Rev Bras Otorrinolaringol.

V.67, n.6, 755-61, nov./dez. 2001 ARTIGO ORIGINAL ««««

ORIGINAL ARTICLE

Tratamento da Treatment of
miíase humana human cavitary
cavitária com myiasis with
ivermectina oral oral ivermectin
Fernando A. Q. Ribeiro1,
Celina S. B. Pereira2,
Palavras-chave: miíase, tratamento, ivermectina.
Adriana Alves3, Key words: myiasis, treatment, ivermectin.
Manuel A. Marcon4

Resumo / Summary

I ntrodução: Miíase humana é uma ocorrência

relativamente comum e, no mínimo, constrangedora, quer
I ntroduction: Human myiasis is relatively common. It
is unpleasant not only for the patients affected by this
seja para os pacientes ou para o médico que o atende. É parasitical disease, but also for the doctors that must treat
bem mais freqüente nos países subdesenvolvidos e them. It is more common in undeveloped and tropical
tropicais, mas há casos descritos em todas as regiões do countries, although there have been reports of myiasis all
Planeta. Normalmente, afeta pacientes doentes, idosos e over the Planet. It usually affects the elderly, the ill and
deficientes mentais, mas pode ocorrer em pacientes the mentally disabled, but there have also been reports in
tróficos e saudáveis. As larvas depositam seus ovos em healthy patients. The larvae usually lay their eggs in
tecidos doentes e necróticos, mas podem fazê-lo em zonas necrotic or infected tissues, however they may also lay
do corpo aparentemente sãs. Seu tratamento consiste na eggs in areas of the body that are apparently healthy.
catação das larvas, um processo desagradável e doloroso, Treatment of this parasitic infection is basically through
muitas vezes impossÍvel em regiões cavitárias. Alguns removal of the larvae, a painful and cumbersome task,
produtos foram usados no sentido de facilitar esse sometimes made impossible in smaller cavities. There have
procedimento, sem grandes resultados. Forma de estudo: also been reports of drugs used topically to facilitate the
Prospectivo randomizado. Método: Neste trabalho, foi removal, but with frustrating results. Study design:
feito, em sete pacientes, o tratamento da miíase cavitária Prospective randomized. Methods: This study used oral
humana com ivermectina oral (até 300 µg/kg), ivermectin (until 300 µg/Kg). This drug has already been
medicamento já usado para o tratamento de outras reported for the treatment of other diseases. The patients
doenças. Os pacientes foram submetidos a provas de were submitted to hepatic and renal function tests before
função hepática e renal pré e pós-tratamento, e and after treatment, and followed as out patients. Results:
acompanhados clinicamente. Resultados: Todos os The larvae were eliminated in all patients and there were
pacientes tiveram as larvas eliminadas; e nenhuma anorma- no abnormalities in the blood tests.
lidade, nos exames.

1
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
2
Doutoranda da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
3
Mestranda da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
4
Residente do 3º. Ano da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Endereço para correspondência: Rua Itapeva Nº. 500, 01332000 São Paulo /SP Telefone-fax 2885414 - E-mail [email protected]
Trabalho apresentado no II Congresso Triológico de ORL, em Goiânia /GO, em agosto de 2001.
Artigo recebido em 17 de abril de 2001. Artigo aceito em 4 de junho de 2001.

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 INTRODUÇÃO terceiro mundo, como os da América Latina, África, Oriente
Médio e Ásia, mas podem ocorrer em países desenvolvidos
Quanto às miíases ou em turistas em viagem a países tropicais23,6. Podem
Definição: Afecção causada pela presença de larvas apresentar-se de vários tipos. A obrigatória (primária),
de moscas em órgãos e tecidos do homem ou de outros causada por larvas biontófogas (que se alimentam de
animais vertebrados, onde se nutrem e evoluem como tecidos vivos), são comuns no gado (bicheiras no cordão
parasitos21. Infestação de vertebrados vivos por larvas de umbilical de bezerros), mas raras no ser humano; e, quando
dípteros que, pelo menos durante certo período, se ocorrem, são normalmente graves e provocadas por larvas
alimentam dos tecidos vivos ou mortos do hospedeiro, de de Cochliomyia homivorax (mosca varejeira), que deposita
suas substâncias corporais líquidas ou do alimento por de 20 a 400 ovos nas bordas de arranhões e feridas. As
ele ingerido11. larvas que eclodem em 24 horas são vorazes e destroem
Classificação: Quanto ao local de ocorrência, elas tecidos sãos, podendo acarretar hemorragias graves,
podem ser cutâneas, subcutâneas ou cavitárias (nariz, seios quando se proliferam em cavidades.
da face, ouvido, boca, ânus, vagina etc.) Eventualmente, podem atravessar tecidos íntegros,
Quanto às características biológicas da mosca: causando uma miíase furunculosa (como veremos adiante).
Na Europa, América do Norte, Austrália, Ásia e África, o
a) Obrigatórias (primárias ou biontófagas), causadas por ser humano pode ser contaminado principalmente na con-
larvas de dípteros, que naturalmente se desenvolvem juntiva ocular e mucosa nasal por larvas de Oestrus ovis,
sobre ou dentro de vertebrados, alimentando-se de que normalmente se desenvolve em seios frontais de
tecidos vivos. ovinos18,13. Um tipo peculiar de miíase primária (furuncu-
• Oestridae - desenvolvem-se nas cavidades naso- losa ou berne) é muito comum, atingindo pessoas
faríngeas de vários mamíferos. saudáveis, principalmente em áreas rurais. A mosca que
• Calliphoridae (gênero Cochliomyia e Chrysomya). produz o berne, normalmente, é a Dermatobia hominnis,
• Cuterebridae. da família Cuterebridae, e tem um ciclo biológico muito
• Muscidae (gênero Philornis). curioso. A mosca adulta fecundada coloca seus ovos em
Essas três famílias de moscas desenvolvem-se em pleno vôo, sob o abdome de outra mosca, normalmente
tecido cutâneo e subcutâneo de mamíferos e aves. hematófoga. Quando esta mosca está picando uma pessoa,
• Gasterophilidae - em aparelhos digestivos de cavalos e uma larva se desprende e entra pelo tecido são ou com
outros mamíferos. pequenas lesões da pele do hospedeiro, onde se
desenvolve como um furúnculo, até se soltar e cair ao
b) Facultativas (secundárias ou necrobiontófogas), chão, continuando seu ciclo biológico7,9.
causadas por larvas de dípteros que usualmente se O mais comum é o aparecimento de miíases em
desenvolvem em matéria orgânica em decomposição, pacientes com lesões necróticas cavitárias, como
mas eventualmente podem atingir tecidos necrosados colesteatomas na orelha média, tumores ou doenças úlcero-
em um hospedeiro vivo. granulomatosas nasais (leishmaniose, hanseníase etc.)
• Calliphoridae (gênero Cochliomyia, Chrysomya e tumores orais, anais ou vaginais e oftálmicos, assim como
Phaenicia). lesões da pele7,9,20,19,15,10. Essas miíases (facultativas ou
• Sarcophagidae. secundárias) são provocadas por larvas de moscas
• Muscidae (Fannia). necrobiontófogas (se alimentam de tecido morto), sendo
a mais comum em nosso meio a Cochliomya macellaria e
c) Pseudomiíase (acidental). Causadas por larvas de a Phaenicia cuprina (Lucilia). Podem também provocar
dípteros ingeridas com alimentos, podendo ocasionar miíase secundária as larvas de alguns Sarcophagidae e
distúrbios mais ou menos graves. espécies dos gêneros Chrysomyia, Fannia, Musca e
• Stratyomidae (Hermetia illuscens). Muscina.
• Syrphidae. As Pseudomiíases ou miíases acidentais, quando
• Muscidae. da ingestão maciça de larvas de moscas, ocorrem com
• Tephritidae (bicho de goiaba). freqüência em outros animais, mas não é comum no ser
As miíases ocorrem com freqüência no meio rural humano1. Outros tipos de moscas podem mais raramente
entre animais de criação, como bovinos, caprinos, ca- provocar miíases no ser humano, e sua identificação é
melídeos, suínos etc., e mesmo em animais domésticos, feita por detalhes anatômicos das larvas. As espécies de
como cães e gatos, causando grandes danos aos rebanhos dípteros variam ao redor do mundo, e podemos citar como
e prejuízos econômicos. Podem também ocorrer em seres causadoras de miíase a Wohlfahrtia magnifica, na Europa,
humanos, normalmente em pessoas idosas, doentes e Rússia, África e Oriente médio, e a Chrysomya bezziana,
debilitadas. As miíases são mais comuns em países do no Oriente e África tropical. A Cordylobia arthropophaga,

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também na África, causa a miíase furunculosa ( berne). As em mamíferos não é afetada pela ivermectina.
miíases controladas (Lucilia) foram, muitas vezes, usadas A ivermectina não penetra com facilidade através
como tratamento de limpeza de tecidos necrosados em da barreira do sistema nervoso central de mamíferos, onde
feridas infectadas (gangrena etc.), e o estágio das larvas o GABA atua como neuro-transmissor, mantendo, portanto,
necrobiontófagas em cadáveres ajudam a medicina legal ampla margem de segurança na dose recomendada.
a datar a época da morte.
Uso em seres humanos:
Quanto à ivermectina A ivermectina tem sido usada como profilático no
A ivermectina pertence ao grupo químico das aver- tratamento das filarioses provocadas por Onchocerca
mectinas, um antibiótico macrolídeo semi-sintético, isolado volvulus, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e Brugia
do Streptomyces avermitilis. É amplamente utilizado em timori (oncocercose, loiasis, loa-loa, elefantíase), demons-
animais de grande porte, como bovinos, eqüinos, ovinos, trando ser um método seguro nas dosagens recomendadas
caprinos e camelídeos, como tratamento e controle das de 200 µg/kg. Mesmo nas dosagens de 300 ou 400 µg/kg,
parasitoses causadas por nematódeos gastrointestinais e os pacientes submetidos ao tratamento não apresentaram
pulmonares, nas infestações por bernes (miíase), piolhos, qualquer efeito colateral clínico importante, a não ser leve
e auxiliar no tratamento de sarnas (escarbiose) e carrapatos. prurido. Foram feitos exames hematológicos, de provas
de função renal e hepática, tendo sido todos normais,
Atua em: com exceção de leve eosinofilia. Esse tratamento tem sido
Vermes redondos gastrointestinais: Haemonchus recomendado por ser muito menos tóxico que o anterior,
ssp, Ostertagia ssp, Trichostrongylus axei, Cooperia ssp, com DEC (dietilcarbamazine), que apresentava freqüentes
Bunostomum phlebotomum, Oessophagostomum casos de encefalites 16. Tem sido usada também como
radiatum, Strongyloides pappilosus e Nematodirus ssp. tratamento profilático, com doses repetidas a cada três
Vermes pulmonares: Dictyocaulus viviparus. meses, durante dois anos, de 200 µg/kg em populações
Bernes e miíases: larvas de Dermatobia hominis. de áreas endêmicas, onde mais de seiscentas pessoas se
(e várias larvas de outras moscas). submeteram ao tratamento, não apresentando efeitos
Piolhos: Linognathus vituli, Haematopinus colaterais importantes e demonstrando assim tratar-se de
eurysternus. um método excelente para se erradicar a filariose5.
Sarnas: Psoroptes communis var. bovis, Sarcoptes A ivermectina tem sido ultimamente usada para o
scabiei e Chorioptes bovis. tratamento de escabiose (sarna), com dose única oral de
Carrapatos: Boophilus microplus. 100 a 200 µg/kg, com resultados muito melhores em
Bicheiras (miíase por larvas biontófagas) do umbigo relação aos obtidos com benzyl benzoato tópico. Normal-
de bezerros: como prevenção, usado na primeira semana mente, esses quadros são benignos e causados pelo
do nascimento, preferencialmente dentro de 24 horas. Sarcoptes scabiei; mas, principalmente em pacientes
Pode também ser usado como prevenção de imunodeprimidos, como os portadores de AIDS, a
bicheiras em feridas de castração, logo após o ato cirúrgico. escarbiose pode se apresentar numa forma grave conhecida
como crostosa ou norueguesa. Em ambos os casos, o
Dosagem: resultado do tratamento com ivermectina é surpreendente,
Deve ser administrado por via subcutânea, na dose e não apresentou efeitos colaterais.
de 200 µg de ivermectina por kg de massa corporal, equiva- Trabalhos também demonstraram os excelentes
lente a 1 ml do produto para cada 50 kg de massa corporal. resultados conseguidos no tratamento da estrongiloidíase
com a ivermectina, que apresenta menos toxicidade que
Modo de ação: o tiabendazol. Para esse tipo de tratamento, a droga está
Interfere na transmissão de impulsos nervosos, junto aprovada nos Estados Unidos pelo FDA.
às terminações nervosas, por estímulo à liberação do ácido
gama amino butírico (GABA). Em vermes redondos Quanto ao tratamento da miíase humana:
(nematódeos), a ivermectina estimula a liberação do GABA O quadro de miíase no ser humano espelha as
nas terminações nervosas, favorecendo sua fixação no nível péssimas condições de higiene e cuidados de nossos
dos receptores, interrompendo dessa forma os impulsos doentes. Normalmente, ocorre nos pacientes acometidos
nervosos, determinando a eliminação dos parasitos. Nos de doenças necrosantes como as ulcero-granulomatosas
ectoparasitas como ácaros, piolhos e artrópodes, seu efeito (leishmaniose, hanseníase etc) ou tumorais. Essas pessoas,
é semelhante ao que ocorre com os nematódeos; entretan- sem os devidos cuidados, podem ficar expostas à postura
to, o impulso nervoso é interrompido entre a terminação de moscas, vendo-se acometidas de uma miíase, que é
nervosa e o músculo, produzindo paralisia e morte. um quadro no mínimo degradante. Freqüentemente, ocorre
A acetilcolina, principal neurotransmissor periférico em pacientes idosos ou com transtornos mentais,

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esquecidos em hospitais geriátricos ou manicômios – ou, - clorofórmio
o que é pior, em total abandono. Pessoas sãs podem ser - éter
acometidas quando a miíase é provocada por uma larva - fenol
biontófoga (que se alimenta de tecidos vivos) e apresentar - cloretila
quadro grave e às vezes mortal, por hemorragias ou - óleo fenicado
comprometimento do sistema nervoso central. Nesses - azeite de oliva
pacientes sadios também pode ocorrer a chamada miíase - calomelano (pó)
furunculosa (berne), muito comum no meio rural. - iodofórmio (pó)
O tratamento é mecânico, ou seja, a catação das
larvas uma por uma, processo dolorido, incômodo e De uso sistêmico:
constrangedor, quer para o paciente ou para o médico. a - Medicações endovenosas:
Esses pacientes, por suas características, normalmente não Oxicianureto de mercúrio (pelo Processo Prado
são muito cooperantes, dificultando ou impossibilitando Moreira, descrito em 1933, foi a primeira medicação
o processo de cura. Foram feitas várias tentativas de forçar endovenosa usada para tratamento da miíase
a saída das larvas com uma série enorme de medicamentos humana). Tal método preconizava o uso de 1 a 2
tópicos asfixiantes – entre eles, ainda usado, o iodofórmio cc, EV, diariamente, até a cura. Durante anos, foi
em pó. Muitas vezes, em miíases cavitárias, como na orelha utilizado com entusiasmo por muitos autores;
média ou nas cavidades nasais e sinusais, a identificação porém, posteriormente, sua eficácia passou a ser
de todas as larvas torna-se impossível, e o uso desses questionada, pois sempre era usado em associação
medicamentos podem torná-las agitadas e migrarem para a uma medicação tópica, podendo dever-se a esta
regiões ainda mais inabordáveis. Medicamentos sistêmicos última a cura descrita pelos autores.
como o óleo canforado, o oxicianureto de mercúrio, o
sulfureto de mercúrio, entre outros, foram tentados, sempre b- Medicações intra-musculares:
no sentido de expulsar as larvas, mas com resultados pouco Thiozol (sulfureto de mercúrio)
eficazes. Na miíase furunculosa (berne) é hábito,
principalmente nas áreas rurais, forçar a saída da larva c- Medicações subcutâneas:
através de asfixia, com um pedaço de toucinho ou mesmo Óleo canforado a 25%, 2cc, subcutâneo, de 12/12
de esparadrapo. Esse procedimento é demorado e nem horas. Tal método foi descrito por Mazza, em 196517.
sempre funciona, necessitando-se ás vezes de uma
pequena intervenção cirúrgica sob anestesia. Alguns trabalhos novos apresentam o uso
Vários métodos já foram descritos para o tratamento experimental da ivermectina para o tratamento da míiase
clínico da miíase humana; porém, nenhum deles com total humana cutânea, topicamente24 ou via oral3,14,8. Um dos
eficácia2,4,12,17. trabalhos cita que o paciente também apresentava miíase
Historicamente, encontramos descrição do uso de cavitária (nasal) 14. E outro 22 trata miíase oral com
vários antissépticos, asfixiantes e mercuriais. Tais ivermectina subcutânea.
substâncias eram utilizadas na forma de lavagens nasais, A proposta deste trabalho, portanto, é estudar a
inalações, instilações em orelha externa; e, em um menor possibilidade do tratamento da miíase humana cavitária
número de vezes, de forma sistêmica. com a ivermectina oral, uma droga bem conhecida no
A título de curiosidade, podemos mencionar di- tratamento da miíase animal apresentando resultados
versas substâncias citadas na literatura, e amplamente excelentes na erradicação das larvas, e que não apresenta
utilizadas em nosso meio: efeitos colaterais no tratamento de outras doenças no ser
humano16.
De uso tópico:
- hipoclorito de sódio
MATERIAL E MÉTODO
- água clorada
- água cloroformada Sete pacientes consecutivos que se apresentaram
- infusão de folha de beladona no Ambulatório de O. R. L. da Santa Casa de São Paulo
- álcool a 96% com quadro de miíase cavitária foram tratados (após
- acridina aprovação pelo Conselho de Ética Médica da Faculdade
- creosoto de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo) com
- creolina dois comprimidos de ivermectina (12 mg); e, 24 horas
- permanganato de potássio 1:4000 após, seu quadro clínico reavaliado quanto à presença ou
- água boricada a 4% estado das larvas na lesão. Eles foram submetidos à coleta
- benzina de sangue, para se fazer hemograma e avaliação de função

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hepática e renal, pré e após uma semana da ingestão dos quantidade, secreção purulenta e larvas vivas. Odor fétido
comprimidos. proveniente de fossas nasais.
Exame laboratorial inicial: Normal.
Exames realizados: Dose utilizada: dois comprimidos (12 mg) via oral
Hemograma: hemoglobina, hematócrito, neutrófi- de ivermectina; reavaliação após 24 h: paciente permane-
los, linfócitos, monócitos, eosinófilos, plaquetas. ceu com saída de larvas vivas. Utilização de mais um
Provas renais: uréia, creatinina comprimido de ivermectina (6 mg) e a permanência do
Provas Hepáticas: bilirrubina total, bilirrubina direta uso da amoxicilina que a paciente já vinha utilizando.
e indireta, TGO e TGP, tempo de coagulação, tempo de Paciente orientada no sentido de proceder à lavagem nasal
protrombina, tempo de sangramento, tempo de com soro fisiológico; reavaliação após 48 h: não houve
tromboplastina e tempo de tromboplastina parcial ativada. saída de larvas e não foram identificadas larvas na cavidade
nasal; paciente refere que apresentou edema de face,
prurido e petéquias; optado pela suspensão da amoxicilina,
RESULTADOS
havendo regressão do quadro nos dias subseqüentes.
Paciente 1: Exame laboratorial após sete dias: Normal.
Identificação: F.C.S., com 25 anos de idade, do sexo Reavaliação após sete dias: ausência de larvas e
masculino. Há um dia com larva em cavidade oral, após presença de pequena quantidade de secreção purulenta.
viagem de três dias de ônibus (paciente veio do Nordeste). Paciente orientada a fazer lavagem nasal freqüente.
Exame oral: cavidade oral com presença de duas Solicitada tomografia computadorizada de seios da face;
larvas em amígdala direita, ausência de necrose ou e, após resultado, reencaminhamento ao hospital de origem
qualquer outra alteração. Paciente em bom estado geral e para continuidade do tratamento.
hígido.
Exame laboratorial inicial: Normal. Paciente 3:
Utilização de 2 comprimidos (12 mg) de ivermectina Identificação: J.C.S., com 37 anos de idade, do sexo
oral; reavaliação 24 h após: ausência de larvas. Paciente masculino. Paciente refere sensação de “bichos” se
refere saída de uma larva “morta”, após aproximadamente mexendo dentro de orelha direita há três dias. Refere
12 h da ingestão da medicação, durante o ato de escovar história de otorréia crônica há 30 anos.
os dentes (sic). O exame físico não mostrou alterações, Exame ORL: Orelha direita: presença de grande
nem larvas. Paciente recebeu alta nesta data. quantidade de larvas vivas no terço interno do meato acústi-
co externo. Membrana timpânica não visualizada.
Paciente 2: Exame laboratorial Inicial: Normal.
Identificação: D.R.S., com 65 anos de idade, do sexo Utilização de dois comprimidos de ivermectina oral
feminino. (12 mg).
Paciente com história de exérese tumoral (menin- Reavaliação após 24 h: presença de algumas larvas
geoma) com ressecção parcial da hemiface esquerda vivas e outras completamente mortas (realizada filmagem
(craniectomia frontal esquerda + lobotomia parcial + para documentação), sendo todas em terço externo do
exérese de órbita + parede anterior e superior de seio meato acústico externo. Realizada lavagem, foi optado
maxilar esquerdo), com reconstrução através de enxerto pela utilização de mais um comprimido de ivermectina
de pele + gordura. Refere rinorréia purulenta bilateral, oral; reavaliação 48 h: meato acústico externo levemente
principalmente em fossa nasal esquerda, há sete dias, hiperemiado. Membrana timpânica com perfuração central
evoluindo há aproximadamente três dias, com saída de e tecido de granulação. Não foi visualizada mais qualquer
grande quantidade de “larvas” (“mais ou menos 200” (sic), larva; realizada lavagem otológica sem visualização de
bilateralmente, pelas fossas nasais. Em uso de amoxicilina larvas.
há 24 horas. Paciente não realizou exame laboratorial de sete
Exame ORL: Deformidade parcial de hemiface dias, conforme o orientado.
esquerda, com cicatriz extensa vertical desde fronte até
margem lateral da pirâmide nasal esquerda, ausência de Paciente 4:
globo ocular esquerdo, sendo sua loja recoberta pelo Identificação: C.V., com 36 anos de idade, do sexo
enxerto de pele. Pirâmide nasal centrada, diminuição do masculino. Paciente portador de deficiência mental, não
diâmetro do vestíbulo nasal esquerdo. Fossa nasal esquerda contatante, apresentando agitação intensa há 24 horas,
com ausência da parede lateral nasal, com a formação de associada à observação de saída de secreção serossangui-
grande cavidade, preenchida por secreção purulenta e nolenta pela orelha esquerda.
larvas vivas. Fossa nasal direita com preservação das Exame ORL: Meato acústico externo com secreção
estruturas; porém, também apresentando, em menor serossanguinolenta e evidência de larvas vivas em grande

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quantidade. Paciente muito agitado e de difícil contenção. Evolução: paciente obesa (aproximadamente 130
Utilização de dois comprimidos de ivermectina oral kg), foi medicada com três comprimidos de ivermectina
(12 mg). (18 mg). Retornou com 12 h de medicação, apresentando
Exame laboratorial inicial: Normal. ainda larvas vivas no meato acústico externo e dor local.
Reavaliação após 24 horas: retirada de grande Foram prescritos mais dois comprimidos. Paciente
quantidade de larvas mortas; reavaliação após 48 horas: retornou com 36 horas de evolução, mantendo quadro de
membrana timpânica com perfuração central sem presença otalgia intensa e ainda com larvas vivas no fundo do meato
de larvas. acústico externo. Após 48 horas, já apresentava melhora
Exame laboratorial após sete dias: Normal. da otalgia, e foram retiradas as ultimas três larvas, ainda
vivas, mas com movimentação diminuída. À otoscopia,
Paciente 5: observaram-se perfuração da membrana timpânica e restos
Identificação: E.R.L., 30 anos de idade, do sexo do corpo da mosca, que foram retirados. Não foram
feminino, com sem antecedente de doença otológica, refere observadas outras larvas.
há 12 horas entrada de mosca na orelha esquerda, onde Exames laboratoriais após sete dias: Normais.
permaneceu por 15 minutos e depois saiu espontanea-
mente. Permaneceu sem queixas por 12 horas, quando Paciente 7:
iniciou quadro de zumbido e otalgia à esquerda. Nome: I.M.S., com 19 anos de idade, do sexo mas-
Exame ORL.: Meato acústico externo preenchido culino. Paciente refere otalgia na orelha esquerda há dois
por grande quantidade de larvas de tamanho pequeno dias, que evoluiu com sensação de corpo estranho animado
(5mm). Realizada lavagem com soro fisiológico, com saída e otorréia. Paciente refere cirurgia otológica nessa orelha
de +/- 100 larvas. Após este procedimento, observou-se há quatro anos.
membrana timpânica íntegra, mas com várias escarifica- Exame Físico: cavidade radical com grande quanti-
ções. Notou-se também “orifício” de entrada das larvas, dade de secreção serossanguinolenta e muitas larvas vivas
no possível local de inoculação dos ovos, onde não foi e móveis.
possível removê-las totalmente, pois as mesmas se Conduta: administrados dois comprimidos de
“escondiam”, uma vez que fizeram um pertuito sob a pele ivermectina oral (12 mg).
íntegra do meato, até o anel timpânico. Uma delas era Exames laboratoriais iniciais: Normais.
vista por transparência, parcialmente, dentro da caixa do Avaliação após 24 horas: Paciente retorna referindo
tímpano. permanência da otalgia. Ao exame, foi visualizada ampla
Utilização de ivermectina dois comprimidos, via oral cavidade radical recoberta por secreção serossanguinolen-
(12 mg). ta, com aproximadamente seis larvas em seu interior; vivas,
Exames laboratoriais iniciais: Normais. porém, com pouca mobilidade. Retiradas facilmente todas
Após 24 horas, paciente apresentava à otoscopia as larvas, inclusive duas que estavam no interior da tuba
inúmeras larvas ainda vivas, que em sua maioria estavam auditiva.
“saindo” pelo orifício na pele do meato acústico externo Reavaliação sete dias: Paciente sem queixas. Ao
(como já descrito acima). Nova lavagem foi realizada, com exame, cavidade de bom aspecto, epitelizada, com
remoção de +/- 50 larvas, agora com o dobro do tamanho resquícios de pomada e sem larvas.
do dia anterior; porém, com mobilidade diminuída. No Exames após sete dias: Normais.
terceiro dia, paciente retornou sem larvas e sem queixa
de otalgia ou zumbido. Otoscopia normal. DISCUSSÃO
Exames laboratoriais após sete dias: Normais.
Sete pacientes com miíase cavitária foram tratados
Paciente 6: no ambulatório de ORL da Santa Casa de São Paulo com
Identificação: M.L.C.P.,com 40 anos de idade, do ivermectina oral na dosagem inicial dois comprimidos, ou
sexo feminino. seja, 12 mg (aproximadamente 200 µg/kg). A localização
Dor de ouvido e vazamento há quatro dias. Paciente das miíases foi variada e coincidente com a da litera-
refere otalgia com otorréia na orelha esquerda há quatro tura19,15,9:
dias, com piora nas últimas 48 horas, quando notou a Um na cavidade oral - amígdala sem lesão aparente;
saída de “larvas” vivas. Refere história de otorréia há dois um na cavidade nasal - pós-exérese de tumor;
anos, tratada e controlada. quatro na orelha média - otites médias crônicas; e
Exame ORL: Meato acústico externo da orelha um no meato acústico externo - sem lesão aparente.
esquerda com hiperemia, secreção mucopurulenta e larvas Desses pacientes três conseguiram a erradicação
vivas em seu interior. Membrana timpânica não visualizada. das larvas com essa dosagem inicial, e dois tiveram de
Exames Laboratoriais iniciais: Normais. tomar mais um comprimido de 6 mg, após 24 horas. A

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paciente de número 5, por ser obesa (130 kg), tomou 3. CABRERA, H.; PIETRO PAOLO, N.; ARTO, G. Tratamiento de miasis
dose inicial insuficiente (18 mg, ou seja, menos que os superficial con Ivermectina, Act. Tera. Dermatol. 21:370-2, 1998.
4. CAMPOS, P.A. A cura radical e rápida da miíase pelo oxicianureto de
26 mg que seriam a dose inicial recomendada), e só teve mercúrio (Processo Prado Moreira), Rev. Oto-Laringológica de S. Paulo,
as larvas erradicadas após três dias. Todos tiveram, após o 2 (4):275-78, 1934.
tratamento, a totalidade das larvas erradicadas, a maioria 5. CHIPPAUX, J.P.; BOUCHITÉ, M.; BOUSSINESQ, M.; RANQUE, S.;
após simples lavagem com soro fisiológico e outras espon- BALDET, S.; DEMANOU, M. Impact of repeated large scale ivermectin
treatments on the transmission of Loa-loa, Royal Society of Trop Med
taneamente (possivelmente deglutidas ou eliminadas para Hyg 92:454-8,1998.
o meio externo). Os pacientes 1 e 5 não tinham lesão 6. DESRUELLES, F.; DELAUNAY, P.; MARTY, P.; DEL GIUDICE, P.;
pregressa, o que nos leva a pensar que foram contami- MANTOUX, F.; LE FICHOUX, Y.; ORTONNE, J.P. Myiasis caused by
nados por larvas de Cochliomyia homivorax (mosca Dermatoba hominis after an organized tours in Amazonia, Presse
Med, 28:2223-5, 1999.
varejeira), sendo o caso 5 bem característico, dada a 7. GOODMAN, R.L.; MONTALVO, M.A.; REED, J.B.; SCRIBBICK, F.W.;
agressividade local (esse paciente era de condição sócio- MCHUGH, C.P.; BEATTY, R.L.; AVILES, R. Photo essay: anterior orbital
econômica muito boa). Os outros quatro casos foram em myiasis caused by human botfly (Dermatobia hominis), Arch
tecidos doentes, com supuração e necrose, e possivelmente Ophthalmol 118 (7):1002-3, 2000
8. JELINEK, T; NOTHDURFT, H.D.; RIEDER, N.; LOSCHER, T. Cutaneous
causada por espécies chamadas facultativas ou secundárias. myiasis: review of 13 cases in travelers returning from tropical
Quatro dos pacientes (2, 4, 5 e 6) fizeram todos os exames countries. Int J Dermatol. 34 (9):624-6, 1995.
(hemograma e provas de função renal e hepática) pré e 9. KAHN D.G. Myiasis secondary to Dermatobia hominis (human botfly)
pós-tratamento, sendo todos normais. Dois deles não presenting as a long-standing breast mass, Arch Pathol Lab Med,
123(9):829-31, 1999.
voltaram após sete dias para os exames. O tempo de uma 10. KALAN, A.; TARIQ, M. Foreign bodies in the nasal cavities: a
semana foi usado, visto que esse período já seria suficiente comprehensive review of the etiology, diagnostic pointers, and
para ocorrer alguma alteração nos exames, caso a droga therapeutic measures, Postgrad Med J, 76(898):484-7, 2000.
fosse tóxica. Exames laboratoriais com o uso dessa droga, 11. LINHARES, A.X. Miíases. In: NEVES, D.P., São Paulo, Atheneu, 1995.
12. LOPES, O.C. As localizações oto-rino-laringológicas das miíases, Rev.
nessa concentração, em outras doenças (filariose, sarna Med. Cir. São Paulo, 16(3):17-58, 1956.
crostosa, estrongiloidíase) também demonstraram a 13. LUCIENTES J.; CLAVEL, A.; FERRER-DUFOL, M.; VALLES, H.;
inocuidade do medicamento5. Notamos, portanto, que o PERIBANEZ, M.A.; GRACIA-SALINAS, M.J.; CASTILLO, J.A. Short
uso da ivermectina via oral na dosagem de até 300 µg/kg Report: One Case Of Nasal Human Myiasis Caused by Third Stage
Instar Larvae of Oestrus ovis, Am. J. Trop. Med. Hyg. 56(6):608-9,
não causa qualquer intercorrência ao paciente, e elimina 1997.
a totalidade das larvas nas miíases cavitárias. Mesmo sendo 14. MACDONALD, P.J.; CHAN, C.; DICKSON, J.; JEAN-LOUIS, F.; HEATH, A.
em locais de difícil abordagem, as larvas foram eliminadas Ophthalmomyiasis and nasal myiasis in New Zealand: a case series.
espontaneamente ou por meio de lavagens, não causando N Z Med J. 122:445-7, 1999.
15. MAGLIULO, G.; GAGLIARDI, M.; DAMICO - Human aural myiasis,
qualquer inconveniente, quer local ou sistêmico. Como a Otolaryngol Head Neck Surg, 122(5):777, 2000.
dosagem inicial de + ou - 200 µg/kg nem sempre erradicou 16. MARTIN-PREVEL, Y.; COSNEFROY, J.I.; TSHIPAMBA, P.; NGARI, P.;
as larvas, havendo necessidade de complementação, CHODAKEWITZ, J.A.; PINDER, M. Tolerance and efficacy of single
sugerimos o início do tratamento com dose de até high-dose ivermectin for the treatment of loiasis, Am. J. Trop. Med.
Hyg. 48(2):186-92, 1993.
300 µg/kg. Ou seja, para pacientes com de 40 a 60 quilos, 17. MAZZA, A. Tratamento das miíases pelo óleo canforado, Rev. Brasil.
dois comprimidos (12 mg); e pacientes entre 60 e 90 quilos, Oto-Rino-Laringológica, 33(1):41, 1965.
três comprimidos (18 mg). 18. NACAPUNCHAI, D.; LAMOM, C.; SUKPRASERT, N. A first record
from thailand of human external ophthalmomyiasis due to Oestrus
ovis, Southeast Asian Trop Med Public Health, 29:133-35, 1998.
CONCLUSÕES 19. PANU, F.; CABRAS, G.; CONTINI, C.; ONNIS, D. Human auricular
myiasis caused by Wohlfartia magnifica (Schiner) (Diptera:
A ivermectina na dosagem de 300 µg/kg erradica Sarcophagidae): first case found in Sardinia, J Laryngol Otol,
114(6):450-2, 2000.
as larvas de miíases cavitárias sem causar toxicidade ao
20. PEREZ EID, C.; MOUFFOK, N. Human urinary myiasis caused by
paciente. As larvas morrem e são eliminadas espontanea- Fannia canicularis (Diptera, Muscidae) larvae in Algeria, Presse Med,
mente ou através de lavagem, sem os incômodos da 28(11):580-1, 1999.
catação unitária. 21. REY, L. Dípteros Braquíceros: Moscas e Motucas. In:_______
Parasitologia. 2 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991.
22. SERNA, F.L.D.; HERNANDEZ, R.V.; ROBLEDO0 J.A.G. Tratamiento
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS de miasis oral con ivermectina -notificacion de três casos causados
por Cochiomya hominivorax (coquerel). Rev. Fac. Odontol. Univ. A.
1. ABKARI, A.; JOUHADI, Z.; HAMDANI, A.; MIKOU, N.; GUESSOUS, 10(1):41-7, 1998.
N.; KHALIFA, H.H. Gastrointestinal myiasis. Apropos of 1 Moroccan 23. SHERMAN, R.A. Wound myiasis in urban and suburban United States,
case. Bull Soc Pathol Exot, 92(1):20-2, 1999. Arch Intern Med, 160:2004-14, 2000.
2. ALBERNAZ, P.M. De algumas localizações raras das miíases, Rev. 24. VICTORIA, J.; TRUJILLO, R.; BARRETO, M. Myiasis: a successful
Oto-Laringológica de S. Paulo, 1(4):275-80, 1933. treatment with topical ivermectin, Int J Dermatol. 38(2):142-4, 1999.

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