Crescimento e Desenvolvimento em Pediatria

Endocrinologia e Pediatria

Feito por João Otávio Penteado Bzuneck – turma 61 FEMPAR

O crescimento é um assunto clássico da pediatria, uma vez que engloba tanto o comprimento, peso e perímetro
cefálico que são símbolos do desenvolvimento e condições de saúde da criança. O sucesso do desenvolvimento da
criança passa por fatores gestacionais (ausência de TORCHS, complicações obstétricas, exposição a drogas lícitas e
ilícitas e saúde materna prévia), anomalias cromossomais, malformações, fatores biopsicossociais como violência,
abuso infantil, alimentação (desnutrição) e genética. Doenças crônicas de caráter inflamatório ou neoplásicos
também são causas frequentes de distúrbios do crescimento em crianças, e geralmente são diagnosticados quando
os pais levam a criança por baixo peso ou estatura ao pediatra – podem cursar simultaneamente com anemia
normocítica normocrômica.

Embora os fenômenos de hipertrofia e hiperplasia celular ocorram em todas as fases do ciclo vital, é durante o
período da infância e adolescência que o crescimento somático ocorre, determinando a estatura e o peso do
indivíduo – por isso o combate à obesidade na infância é fundamental, uma vez que existe uma tendência desses
indivíduos se perpetuarem obesos.

Fisiologia do Crescimento

O período mais intenso de crescimento da vida da criança é entre a nidação (implantação do embrião do
endométrio) até o primeiro ano de vida. A partir de uma única célula, o RN a termo nasce geralmente com 3,5kg e
50cm. O primeiro trimestre é o mais susceptível a sequelas para o desenvolvimento global da criança porque é o
período que ocorre a organogênese – desnutrição materna, uso de álcool, ingesta de anticonvulsivantes (em
especial o valproato e carbamazepina – para pacientes epilépticas e gestantes o fármaco mais indicado é o
Levotiracetam e a Lamotrigina), medicamentos que inibem a proliferação celular como MTX ou comprovadamente
teratogênicos como o ácido retinóico e tabagismo são causas maternas que podem cursar com transtornos de
crescimento. Gestações que foram restritas por intercorrências no terceiro trimestre tendem a alcançar a meta

O desenvolvimento neurológico se inicia com a formação do tubo neural na 3ª semana, atingindo um máximo da
formação de sinapses neuronais durante os 12-25 anos, estabelecendo sinapses e circuitarias complexas que vão ser
responsáveis pelas funções mentais superiores. A função tireoidiana da criança só é bem estabelecida a partir da 35-
40 semana, embora esteja formada desde as 12 semanas. A ausência
da tireoide com nos casos de agenesia ainda assim a criança pode
nascer sem sintomas por conta da compensação materna.

O hormônio do crescimento (GH) é produzido por células basófilas na

hipófise, cujo estímulo é proveniente do GHRF (Growth hormony
releasing factor) proveniente do hipotálamo. Os hormônios TRH, CRH,
GnRH e GHRH também são produzidos na placenta e junto do IGF-1
(antigamente chamada de somatomedina) e IGF-2 são responsáveis
pelo efeito trófico do GH. O IGF é responsável pelo efeito trófico e
ação nas metáfises de crescimento, e ele circula na corrente sanguínea
ligada ao IGFBP (proteína cuja dosagem é útil na investigação da baixa
estatura ou gigantismo). Pacientes com problemas no IGF podem não
crescer mesmo com níveis adequados de GH. Recentemente, a Grelina
que é um hormônio ligado a estimulação do apetite produzido no
estômago foi veiculada ao estímulo da liberação de GH, assim como a
liberação de cortisol.
Quanto à glicemia, o RN tem uma tendência a manter a glicemia mais ou menos constante uma vez que ela é
derivada da glicemia materna. A gliconeogênese e glicogenólise são poucos desenvolvidos no RN porque eles têm
pouca necessidade de fazer o controle. À medida que existe uma exposição crônica a níveis maiores de glicemia
materna, existe um processo de hiperplasia e hipertrofia das células beta-pancreáticas que podem aumentar
significativamente a liberação de insulina do RN ao nascer. Isso é a justificativa fisiopatológica do RN filho de mãe
diabética sofrer de hipoglicemia. Os GIGs tendem a se deslocar para baixo nas curvas de crescimento.

Após o nascimento, o meio externo que a criança será inserida é determinante no processo de crescimento. Crianças
inseridas em meios violentos e sem afetividade fazendo com que a criança tenha uma baixa estatura mesmo sem
uma causa essencialmente orgânica por trás. O mesmo vale para a vida urbana e cada vez mais industrializada com
alimentos mais calóricos, melhores conservados e ricos em hormônios que fizeram uma elevação considerável na
estatura da população nos últimos 60 anos.

A prática de atividade física também é importante para a criança porque promove velocidade, flexibilidade,
equilíbrio, contração e relaxamento muscular, coordenação, além de estimular a interação com outras crianças.
Existem também uma promoção da idade óssea em relação à cronológica.

Potencial de crescimento

O fator genético é decisivo no crescimento, uma vez que determina o potencial do crescimento com base na
estatura do pai e da mãe, além da presença ou não de anomalias estruturais ou cromossômicas.

O eixo neuroendócrino também deve ser funcionante uma vez que a importância do hipotálamo para o crescimento
é ratificada pela identificação de inúmeras condições patológicas associadas a lesões na glândula, como:
hipotireoidismo hipotalâmico, a puberdade precoce, puberdade atrasada, o hipogonadismo hipogonadotrófico, a
baixa estatura por déficit ou resistência ao hormônio do crescimento. O hipotireoidismo é a causa mais importante
a ser buscada depois do ponto de vista endócrino diante de uma criança com queixa de baixa estatura.

Os esteroides – androgênios e estrogênios – tem ação dupla: inibem a liberação de GH pela hipófise (inibitória no
crescimento) mas atuam estimulando a cartilagem de crescimento na metáfise (estimuladora do crescimento). Isso
explica porque os homens têm uma tendência a serem mais altos que as mulheres. Como o desenvolvimento sexual
da mulher ocorre antes em comparação aos homens, existe uma exposição mais precoce ao estrogênio que irá levar
a inibição da liberação de GH, fazendo com que o estirão de crescimento seja menos duradouro do que o dos
homens.

Fases do crescimento
Ao contrário do que se pensa, não são todas as fases do crescimento da
criança que são determinados pelo GH.

Vida intrauterina até os 2 anos da idade: determinada pela nutrição.

2 anos de idade até a puberdade: potencial genético + GH.

Puberdade: Se for homem até cerca dos 16 anos | mulher 2-3 anos após
a menarca.

Ganho de peso
A criança dobra o peso de nascimento aos 4-5 meses e triplica com 12
meses. Até 16kg ou 2 anos os bebês devem ser pesados em balanças
próprias em decúbito dorsal. O RN triplica do peso nascer com 1 ano e 2
meses. No 2º ano ele ganha cerca de 2kg
 Estatura, comprimento e altura
O termo comprimento refere-se à aferição com a criança deitada,
geralmente utilizada até os 2 anos de idade. Estatura e altura são sinônimos.

O período de maior crescimento da vida de uma criança

ocorre no primeiro ano – ocorre um aumento de cerca
de 50% da altura ao nascer (cerca de 25cm). A faixa de
altura normal ao nascer é uma estatura entre 46 (Z=-2)
-55cm (Z=+2). No primeiro ano de vida o RN ganha 24-
25cm, o que da cerca de 50% da altura de nascimento.

Uma criança que nasceu com 3350g e 50cm ao final do

primeiro ano de vida é esperado um peso de 10,05kg e
75cm.

É esperado que a criança atinja 1m de altura com 4

anos.
O cálculo do alvo genético pode ser feito pela fórmula
de Tanner. Por convenção, cada desvio padrão
corresponde a 5cm. É considerado aceito uma margem
de ±2DP, ou seja, 10cm.

a) Meninos: (Altura do Pai + Altura da mãe + 13)/2

b) Meninas: (Altura do pai + altura da mãe -13)/2

Classicamente, a criança atinge 100cm (1m) com 4 anos de idade. No segundo ano de vida o RN ganha 10-12cm. Dos
2 aos 11 anos o crescimento é na faixa de 6cm/ano.

Perímetro cefálico
O crescimento do cérebro depende do adequado desenvolvimento da calota craniana, por isso é uma medida
bastante útil na prática da pediatria clínica. É aferido por uma fita que passa da protuberância occiptal externa até a
incisura supraorbital. Não basta olhar em qual percentil pertence o paciente, mas perceber a evolução ao longo do
tempo para poder sugerir e guiar uma investigação para detectar alguma alteração como hidrocefalia ou
craniossinostose.

O RN ganha 2 cm por mês nos primeiros 3 meses; 1cm dos 3 aos 6 meses; 0,5cm dos 6 aos 12 meses – totalizando
12cm no primeiro ano de vida.

Auxogramas
Consistem em gráficos padronizados que correlacionam o peso, altura e
perímetro cefálico (IMC para crianças está em desuso) com base em dados
estatísticos populacionais. O gráfico adotado no Brasil é o da OMS 2006, o qual
é composto por 5 percentis: 3, 15, 50,85 e 97.

Crianças prematuras ou com crescimento intrauterino restrito devem ter sua

idade cronológica adequada à idade gestacional -ex.: um RN que nasceu com 33
semanas só completará 1 ano de idade 7 semanas após o nascimento
quando atingir 40 semanas. Essa correção geralmente é necessária até
os dois anos para que ocorra o fenômeno chamado “catch up” que nada
mais é que a criança alcançar as crianças que não nasceram prematuras.
Crianças abaixo do percentil 3 ou score Z=-2 possuem baixa estatura e
crianças com Z=-3 são consideradas portadores de nanismo.

Crianças com mais de 5 anos com Z+1 chama-se sobrepeso, com menos
chama-se risco de sobrepeso.
 Investigação da baixa estatura
A criança deve ser investigada para baixa estatura quando se localizar 2DP abaixo da altura estipulada pela fórmula
de Tanner. Junto do diabetes mellitus, a baixa estatura corresponde a principal causa de busca de atendimento na
área de endocrinologia pediátrica. Assim, diante de um caso de baixa estatura são necessárias a avaliação da
Velocidade de Crescimento (VC), proporções corporais (relação entre segmento superior/inferior, envergadura),
presença ou não de estigmas sindrômicos, cálculo do alvo genético, outros sinais e sintomas, e idade óssea a fim de
distinguir suas causas fisiológicas (variações da normalidade) das suas causas patológicas.

Como causas mais óbvias de baixa estatura, devemos excluir logo na primeira consulta causas como desnutrição,
síndrome de Turner (45, X0) e solicitar laboratoriais para averiguar se há hipotireoidismo, deficiência de GH ou
síndrome de Cushing em vigor.

A baixa estatura familiar ocorre nas crianças que se localizam abaixo do 3º percentil, mas ainda dentro do alvo
esperado na família. Não existe evidência de baixo GH (provas estimuladoras com clonidina ou insulina normais),
idade óssea compatível. Esses pacientes não têm indicação formal de uso de GH.

Os grupos que podem se beneficiar do GH são: crianças com pais pequenos e com previsão de estatura alvo muito
abaixo da média ou crianças dentro do alvo muito abaixo da população.

Retardo constitucional de crescimento e puberdade (RCCP) mais frequente no sexo masculino, leva a um atraso na
idade óssea e inicio tardio da puberdade. O paciente não possui evidência de doença sistêmica que justifique o
atraso.

Baixa estatura psicossocial decorre de crianças vítimas de lares com problemas estruturais graves. Quando
corrigido, a tendência é a volta ao crescimento normal.

Baixa estatura idiopática inclui um grupo heterogêneo de condições que cursam com deficiência parcial de GH,
algum grau de insensibilidade ao GH e não apresentam critérios para baixa estatura familiar ou retardo
constitucional e puberdade. O uso de GH está autorizado nesses pacientes.

Distúrbios genéticos ligados a baixa estatura

Nanismo de Russel-Silver – Caracterizada por baixa estatura, atraso de fechamento das fontanelas, assimetria no
comprimento dos membros, clinodactilia do 5º dedo (dedo com curvatura para dentro), fácies triangular e pequena,
fronte proeminente e micrognatia. Pele apresenta manchas café com leite e há tendência a sudorese intensa.

Síndrome de Turner – 45,X0. Inicialmente não afeta o crescimento. Baixa estatura (estatura final sem
tratamento é de 143 cm, e com a reposição do hormônio de crescimento com GH e oxandrolona é de
150 cm) e tendência à obesidade. Essas pacientes apresentam disgenesia gonadal e por isso acabam
procurando o ginecologista por amenorreia primária.

A síndrome de Noonan possui os mesmos estigmas da síndrome de Turner mas com cariótipo normal.
Síndrome de Down – A causa é desconhecida, mas esses pacientes tem uma tendência a se
posicionarem mais embaixo nas curvas de crescimento.

Síndrome de Laurence-Moon-Bield: Caracteriza-se por obesidade, retardo mental, baixa estatura, hipogonadismo,
polidactilia e pigmentação retiniana.

Síndrome de Prader-Willi: 75% dos indivíduos com a síndrome apresentam deleção do braço longo
do cromossoma 15. As principais características são: obesidade iniciada aos seis meses, falta de
saciedade, obsessão alimentar, diâmetro bifrontal estreito, cabelos, pele e olhos claros, retardo
mental, hipotonia, pés e mãos pequenos, micropênis e hipogonadismo. Cursa com deficiência de
GH e aumento da grelina, o que pode explicar a obesidade grave nesses pacientes. O uso de GH
está aprovado pelo FDA.
Progéria – Síndrome rara causada pelo envelhecimento prematuro por alguma falha na conservação
do DNA.

Síndrome de Cockayne também tem um aspecto envelhecido precoce assim como a Progeria.

Deficiência de GH congênita
Mais prevalente no sexo masculino, é uma condição infrequente. Raramente se encontra uma causa
anatômica hipofisária que justifique a pouca secreção, mas esses pacientes podem cursar com baixa
de outros hormônios hipofisários também. A causa mais provável que desses pacientes é a
deficiência de GHRH – uma mutação nesse receptor explica o caso dos anões de Itabaianinha, cidade no interior do
Sergipe.

Quando a deficiência de GH é isolada, existem 4 formas dela se manifestar: tipo 1A – forma mais grave, o individuo
desenvolve um anticorpo contra o GH (GHAb). O tipo 1B é autossômica recessiva a forma mais comum, em que não
existem anticorpos e o indivíduo possuem níveis séricos de GH baixos e que respondem a reposição de GH.

Já a tipo II é de caráter autossômico dominante, não apresenta anticorpos contra o GH e também responde bem a
reposição de GH. A deficiência de GH do tipo III é rara e ligada ao cromossomo X, portanto é mais frequente em
homens.

Deficiência de GH adquirida
Ocorre em crianças que possuem patologias hipotalâmicas ou hipofisárias, que foram submetidas à radiação,
sofreram traumatismo cranioencefálico ou possuem doenças infiltrativas como sarcoidose. Uma característica
desses RN é o nascimento com micropenis (<2cm). A tendencia a hipoglicemia nesses pacientes tende a ser mais
expressiva se houver deficiência de ACTH concomitantemente.

Avaliação clínica do GH – teste da clonidina e insulina. Dosagem de IGF-1 e IGFBP, lembrando que valores normais de
IGF-1 e IGFBP3 não excluem a possibilidade de doença. A RM pode ter valor se estivermos buscando patologias da
região selar como craniofaringiomas como causa de baixo crescimento.

É VITAL AVALIAR A FUNÇÃO TIREOIDIANA, uma vez que a principal causa endocrinológica de baixo crescimento é
o hipotireoidismo.

Síndrome da insensibilidade ao GH ou nanismo de Laron

Existe um quadro de insensibilidade ou resistência ao GH endógeno ou exógeno, fazendo com que não haja
produção e funcionamento adequado do IGF.

Laboratório
GH aumentado
IGF-1 diminuído
IGFBP3 diminuido
IGFBP1 aumetado
GHBP muito diminuído.

O tratamento é a reposição de IGF-1 recombinante 80-120ug/kg em duas tomadas diárias.

 Desenvolvimento Puberal
A puberdade é uma fase biológica de crescimento e desenvolvimento físico e psicológico, que culmina com a
maturidade sexual-reprodutiva e estabelecimento da estatura final. Inicia-se com o aparecimento do broto mamário
nas meninas e aumento do volume testicular nos meninos e termina com a fusão das epífises e crescimento final do
indivíduo. A sequência de eventos biológicos da puberdade é provocada pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal-gônadas. A genética e o ambiente que o indivíduo está inserido também é determinante para a maturação
sexual.

Adrenarca – aumento da secreção hormonal da

glândula adrenal. Por volta dos 6-8 anos inicia-se a
adrenarca, com a produção de andrógenos (DHEA e
SDHEA) da glândula suprarrenal. Estes parecem
contribuir para a desinibição do hipotálamo, permitindo
assim, pulsos noturnos cada vez mais frequentes de
LHRH e posteriormente de LH.

Aumento da atividade das gonadotrofinas hipofisárias

que vai culminar no aumento de esteroides sexuais
produzidos pelas gônadas. Os esteroides estimulam a
produção de GH e IGF-1, participando de modo indireto
no crescimento do indivíduo.

A classificação de Tanner coloca que todos os

indivíduos com caracteres. A genitália infantil é o
número 1, não existindo um “estágio 0”.

Puberdade feminina: O primeiro sinal de puberdade

feminina é o surgimento do broto mamário, indicando a
transição de M1 para M2. É esperado que isso ocorra
entre os 8-12 anos de idade. A pubarca vem logo em
seguida e é dependente de andrógenos produzidos na
suprarrenal. A menarca ocorre cerca de 2 anos após a
telarca. Os primeiros ciclos anovulatórios da mulher
tendem a ser irregulares e anovulatórios, uma vez que o
eixo hipotálamo-hipófise-ovário não está amadurecido.

A puberdade precoce nas meninas é caracterizada quando a telarca ou pubarca ocorre antes dos 8 anos. Logo, a
transformação de M1G1 para M2G1 com 7 anos é considerada precoce.

Puberdade masculina: Nos meninos o primeiro sinal de puberdade é o aumento testicular aos 9½ anos, definindo
assim o estágio G2 de Tanner. Após o desenvolvimento dos túbulos seminíferos, ocorre a maturação das células de
Leydig e a produção de andrógenos testiculares. Esta é a razão dos pelos pubianos (ação dos androgênios)
aparecerem depois do crescimento dos testículos. Os pelos axilares surgem 2 anos após a pubarca. Na puberdade, o
menino cresce cerca de 8,5 cm por ano. É considerado puberdade precoce masculina a transformação de G1P1
para G2P1 antes dos 9 anos de idade.
 Puberdade precoce verdadeira
Como visto anteriormente, a definição de entrada na puberdade precoce leva em conta para o meninos a
transformação G1P1 para G2P1 antes dos 9 anos e nas meninas a transformação M1P1 para M2P1 antes dos 8.

A partir da “queixa” que o familiar do paciente trará para o médico, as causas de puberadade precoce são divididas
em gonadotrofinas dependentes e não gonadotrofinas dependentes baseada nas relações hormonais do FSH, LH,
andrógenos e estrógenos.

Gonadotrofina dependente – aumento da liberação de FSH/LH pelo eixo hipotálamo-hipófise-gonadal

• Idiopática
• Lesão no SNC – hidrocefalia, cisto ou hemartoma hipotalâmico (cursa com crise epiléptica gelástica)
• Granulomas
• Tumores do SNC
• Inflamação – meningite, abscesso
• Trauma
• Síndromes como neurofibromatose, hipotireoidismo, síndrome de Albright, Silver, sequela de tratamento
de hiperplasia adrenal
 Gonadotrofina independente isosexual – liberação de hormônios na periferia que leva a virilização nos homens e
desenvolvimento dos caracteres femininos nas mulheres

• Tumores secretores – corioepitelioma, teratoma e hepatoblastoma

• Tumores gonadais – testiculares e ovarianos
• Adrenal – Hiperplasia adrenal congênita – mais comum é a deficiência de 21-OH é a principal causa: nos
meninos leva a virilização precoce lá pelos 6 anos e nas meninas pode levar a alterações já no período
embrionário levando a fusão da intumescência labioescrotal e se apresentar fenotipicamente como
menino. Quando a deficiência é de 17-OH, o paciente se apresenta fenotipicamente como menino.
• Administração exógena de hormônios ou vaginites (sempre suspeitar de abuso sexual)

Gonadotrofina independente heterossexual feminina – leva a virilização nas meninas

• Arrenoblastoma (tumor raro das células de Leydig e Sertoli do ovário)

• Hiperplasia adrenal congênita
• Teratoma produtor de andrógenos
• Administração de andrógenos

Gonadotrofina independente heterossexual masculina – leva a caracteres sexuais secundários nos meninos

• Adenomas ou carcinomas de adrenal

• Teratomas produtores de estrogênio
• Administração de estrogênio

Tratamento da puberdade precoce

Visa suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, regredir os caracteres sexuais secundários para preservar a saúde
mental e psicossociais da criança, desacelerar a idade óssea para que o crescimento possa ser mantido em seu ritmo
pré-pubere (5cm/ano).

Fármacos

Ciproterona – bloqueia a ação do GnRH sobre o LH;

Agonistas do GnRH – causam um feedback negativo nesse receptor, diminuindo a liberação de GnRH – é o mais
utilizado hoje e o nome comercial é Lupron. Ele é ineficaz quando a causa é periférica por exemplo quando há um
tumor de ovário ou testículo secretando hormônios, mas pra puberdade a nível central é muito utilizado
principalmente pela sua capacidade de reverter sem grandes efeitos colaterais os caracteres sexuais da puberdade.

Cetoconazol – é um inibidor da esteroidogênese utilizado na testitoxicose e na síndrome de Albright na dose de 200-

600mg/dia.

Testolactona – inibe a aromatase

Espironolactona – diurético poupador de potássio que age como antagonista dos receptores para o
diidrotestosterona, fazendo com que não haja ação periférica dos andrógenos