ECTOPARASITOSES

1. Ácaros
A ESCABIOSE ou sarna é uma dermatose produzida pelo ácaro Sarcoptes scabiei,
var hominis. É transmitida por contato pessoal, sem preferência por idade, sexo ou raça. A
possibilidade de transmissão por roupas é excepcional.
Patogenia: O parasita completa todo o ciclo biológico no homem. O macho não
invade a pele e morre após a cópula, enquanto a fêmea fecundada penetra na camada
córnea e escava um túnel, particularmente à noite, depositando 2-3 ovos por dia, durante
algumas semanas, então morre. Os ovos, em alguns dias, originam larvas hexápodes, que vêm
à superfície e mudam para ninfas octópodes, as quais originam ácaros adultos. O prurido
ocorre por dois mecanismos: (1) alérgico (eosinofilia sanguínea, às vezes elevada, sobretudo
na escabiose crostosa), e (2) mecânico – progressão do parasital, a qual se faz especialmente à
noite, como consequência do calor do leito.
Manifestações clínicas: o principal sintoma clínico da escabiose é o prurido, em
geral intenso, durante a noite. Três elementos devem ser considerados na escabiose: (1)
sulco – pode ser reconhecido como uma pequena saliência linear, não maior que 1cm,
apresentando em uma das extremidades, uma vesicopápula, perlácea, do tamanho da cabeça
de um alfinete, onde se encontra a fêmea do ácaro; (2) distribuição – afeta principalmente
espaços interdigitais das mãos, axilas, cintura, nádegas, mamas, pênis, face e pés, sendo
que, em crianças, também ocorrem lesões nas palmas, plantas, couro cabeludo e pescoço;
(3) lesões secundárias – são escoriações e piodermites como impetigo, foliculite,
furúnculo, ectima, urticas, sendo que, no idoso, as lesões são pouco visíveis e o quadro é
manifesto por prurido e escoriações.
Diagnóstico clínico: sugerido, principalmente, por prurido noturno, especialmente
quando vários familiares ou pessoas na mesma habitação apresentam a mesma
sintomatologia. O exame objetivo, pelo encontro de sulcos ou pela distribuição confirma o
diagnóstico. Os principais grupos a serem considerados são: (1) higiene excessiva (lesões
mínimas), (2) crianças (especialmente lactentes -lesões urticadas ou eczematosas, palmas,
plantas e couro cabeludo), (3) idosos (raros sulcos são vistos, atentar-se ao prurido), (4)
iatrogenia (quadros tratados com corticoides e anti-histamínicos podem apresentar-se de
forma atípica com lesões eritematosas, urticadas ou eczematosas), (5) contaminação de
familiares, (6) escabiose nodular (lesões nodulares/papulonodulares, pruriginosas, em região
genital, inguinal e axilar – homens!), (7) hiperinfestação (extensão e diversidade de lesões,
especialmente em imunodeprimidos) e (8) sarna crostosa (hiperinfestação em
imunodeprimidos com formação de crostas).
 Diagnóstico laboratorial: a pesquisa de ácaros, ovos ou cíbalos do ácaro deve ser
feita rotineiramente. Escarifica-se o sulco ou pápula suspeita com lâmina de bisturi ou cureta
molhada com óleo mineral e coloca-se uma lâmina com óleo. Devem ser escarificadas várias
lesões, podendo ocorrer sangramento mínimo. O exame negativo não invalida o diagnóstico.
Na dermatoscopia, podem ser visualizadas estruturas acastanhadas em forma de asa delta
(porção anterior do ácaro) na extremidade de lesões lineares correspondentes aos sulcos. PCR
é uma opção, porém pouco usada na prática clínica.
Diagnóstico diferencial: farmacodermia, dermatite atópica, dermatite de contato,
prurido metabólico. Casos de hiperinfestação – psoríase, dermatite eczematosa, dermatite
seborreica, eritrodermia.
Tratamento: Antes de se iniciar o tratamento da escabiose, é preciso fazer um
levantamento de todos os habitantes da casa e avaliar os que estão de fato acometidos. Nos
casos de dúvida, é melhor tratar todos, pois, do contrário, novo ciclo epidemiológico familiar
pode ocorrer. A permetrina é usada como tratamento eletivo – creme ou loção a 5%, não
sendo irritante na forma natural e podendo ser usada em adultos, crianças, gestantes e
mulheres em aleitamento (controverso! Azulay traz que o enxofre seria preferível). Deve se
passar o medicamento em todo o corpo, sem banho prévio, deixando agir por 10-12 horas.
Após, o paciente deve tomar banho e repetir a aplicação após 24 horas. Após duas aplicações,
se houver prurido, devem-se usar cremes de corticoides e anti-histamínicos. Após cada
aplicação do medicamento, toda a roupa de uso pessoal ou de cama deve ser lavada, porém
não necessita ser fervida. A ivermectina é uma opção eletiva para terapia sistêmica –
200mcg/kg para adultos e crianças acima de 5 anos, VO, dose única, que pode ser repetida
após uma semana. Em imunocomprometidos são necessárias duas doses ou até associação
com terapia tópica. Terapias alternativas incluem: (1) enxofre precipitado (5% em vaselina
ou pasta d’água por 3 dias, pouco irritante, 2ª escolha para crianças), (2) monossulfiram
(pouco efetivo), (3) benzoato de benzila (loção a 25% em todo o corpo, deixando agir por 24
horas – pouco usado por causar muita dermatite irritativa), (4) tiabendazol (50mg/kg/dia por
10 dias) e (5) ivermectina tópica.

2. Epidemiologia
A acne vulgar é comum na população, afetando aproximadamente 85% dos jovens.
Seu início geralmente ocorre na puberdade, porém pode surgir aos 25 anos ou mais.
Usualmente os quadros mais graves acontecem no sexo masculino. Sabe-se que existe um
componente genético associado, podendo relacionar-se à predisposição familiar.

3. Patogênese

Os fatores-chave na patogênese da acne incluem a queratinização folicular, a

presença de androgênios e o patógeno Propionibacterium acnes.
O processo inicia-se com a hipersecreção do sebo, por efeito hormonal. O
tamponamento dos folículos (comedão) impede a drenagem do sebo, sendo decorrente de
ceratose do canal folicular com consequente estreitamento do mesmo. Com a retenção do
sebo, há multiplicação de microrganismos (estafilococos, leveduras do gênero Malassezia e,
sobretudo, P. acnes). Os androgênios (quantitativa e qualitativamente normais no soro)
estimulam as glândulas sebáceas a produzirem mais sebo. A lipase bacteriana (produzida
pelo P. acnes) converte triglicerídeos em ácidos graxos livres (com capacidade irritativa) e
produz mediadores pró-inflamatórios (especialmente a IL-1 e o TNF-alfa) que induzem
reação inflamatória. As paredes distendidas dos folículos pilosos rompem-se, e sebo, lipídeos,
ácidos graxos, queratina e bactérias penetram na derme, produzindo uma resposta inflamatória
de tipo corpo estranho. A inflamação intensa deixa cicatrizes.
Alguns fatores contribuintes incluem: óleos minerais acnogênicos, fármacos (lítio,
hidantoína, isoniazida, glicocorticoides, contraceptivos orais, brometos, iodetos, androgênios
etc), estresse emocional e obstrução e pressão na pele (como apoiar o rosto na mão – fator
agravante muito importante). A acne não é causada por qualquer tipo de alimento
(Fitzpatrick) (controverso, alguns alimentos, como o chocolate, podem estar associados –
Azulay).

4. Manifestações clínicas
As lesões costumam durar de semanas a meses, sendo mais graves no outono ou no
inverno. A dor local, especialmente no tipo nódulocístico, pode estar presente. A acne, em
toda a sua plenitude, é uma erupção polimorfa caracterizada por comedões (cravos), pápulas,
pústulas e lesões nodulocísticas, com grau variável de inflamação e cicatrizes. Pode ser
classificada em: acne não-inflamatória – acne comedoniana (grau I) ou acne inflamatória –
papulopustulosa (grau II), nodulocística (grau III), conglobata (grau IV) e fulminans (grau V).
Comedões: podem ser abertos
(pontos pretos) ou fechados (pontos
brancos), caracterizando a acne
comedônica. Os comedões são tampões
de queratina que se formam no interior
do óstio folicular, frequentemente
associados a eritema e formação de
pústula. Aqueles com óstios pequenos
são denominados fechados e os com
óstios maiores são denominados abertos.

Existem ainda os microcomedões, não visíveis

clinicamente.
Pápulas e papulopústulas: trata-se de uma pápula encimada por uma pústula,
caracterizando a acne papulopustulosa. Algumas pápulas inflamadas podem tornar-se
nodosas, representando a fase inicial de uma acne nódulo-cística.
Nódulos/cistos: apresentam diâmetro variando entre 1 e 4cm. Caracteriza a acne
nódulo-cística. Nódulos macios são
causados por rupturas e
reencapsulamentos repetidos de folículos
com inflamação, formação de abscesso
(cistos) e reação tipo corpo estranho.
Nódulos e cistos únicos, isolados e
arredondados coalescem, formando
pápulas lineares e tratos fistulosos. A
acne nódulo-cística inicia-se com comedões, que, então, transformam-se em lesões
papulopustulosas, que finalmente crescem e coalescem para formar a acne nódulo-cística.
Acne conglobata: é a forma grave da acne, tratando-se de acne cística grave com
maior envolvimento do tronco do que do rosto. Nódulos coalescentes, cistos, abscessos e
úlcera constituem o quadro, sendo observados diversos abscessos e fleimões que se
intercomunicam por fístulas. Também ocorre nas nádegas.
Acne fulminante: ocorre
em adolescentes masculinos e
caracteriza-se por instalação
aguda de acne cística grave com
supuração, ulceração, mal-estar
geral, fadiga, febre, artralgia
generalizada, leucocitose e
elevação de VHS. Podem ocorrer,
ainda, lesões osteolíticas
caracterizadas por pontos
dolorosos na superfície dos ossos.
As lesões são dolorosas, ulceram-se e deixam grandes cicatrizes.
Cicatrizes: podem ser atróficas (deprimidas, frequentemente escavadas) ou
hipertróficas (algumas vezes, queloides).
Seborreia da face e do couro cabeludo é frequente e, algumas vezes, intensa. Os
principais locais acometidos pela acne são a face, pescoço, tronco, região proximal do
braço e nádegas.
Algumas formas especiais incluem:
(1) Acne neonatal: presente em nariz e bochechas de neonatos ou lactentes, relacionada
ao desenvolvimento glandular; transitória e autolimitada.
(2) Acne escoriada: ocorre em mulheres jovens, associada a escoriações e cicatrizes
extensas em razão de problemas emocionais e psicológicos (ex: TOC).
(3) Acne mecânica: exacerbações em bochechas, queixo ou fronte causadas por apoiar o
rosto nas mãos ou pela pressão causada.
(4) Acne tropical: presença de foliculite grave, nódulos inflamatórios, cistos com
supuração no tronco e nádegas em países tropicais, infecção secundária por S. aureus.
(5) Acne ocupacional: exposição aos derivados do alcatrão, óleo de corto,
hidrocarbonetos clorados. Não restrita às regiões de predileção.
(6) Cloracne: causada por exposição a hidrocarbonetos aromáticos clorados em
condutores elétricos, inseticidas e herbicidas. Pode ser muito grave em alguns casos.
(7) Acne cosmética: causada por cosméticos comedogênicos. Localizada principalmente
em região frontal da cabeça.
(8) Síndrome SAPHO: Sinovite, acne fulminante, pustulose palmoplandar, hidradenite
supurativa, hiperceratose e osteíne.
(9) Síndrome PAPA: artrite piogênica estéril, pioderma gangrenoso e acne. Distúrbio
hereditário raro.
Existem ainda algumas condições acneiformes mas que não são acnes, como: (1) acne
associada ao uso de glicocorticoides (não há comedões, geralmente associada a
glicocorticoides, presença de pequenas pápulas eritematosas e pústulas em tórax e dorso), (2)
acne induzida por fármacos (não há comedões, erupção monomórfica causada por fenitoína,
lítio, isoniazida, etc), (3) acne estival (não há comedões, erupção papulosa após exposição ao
sol) e (4) foliculite por gram-negativos (múltiplas pequenas pústulas amarelas que cobrem
lesões de acne vulgar em indivíduos submetidos à antibioticoterapia de longa duração.
 5. Diagnóstico
A presença de comedões é necessária para o diagnóstico de acne de qualquer tipo. Não
há indicação de exames laboratoriais. Na maioria dos pacientes os níveis hormonais estão
normais. Se houver suspeita de distúrbio endócrino, deve-se solicitar a dosagem de
testosterona livre, FSH, LH e sulfato de DHEA para afastar hiperandrogenismo de
síndrome de ovário policístico.
Diagnósticos diferenciais: face (foliculite por S. aureus, pseudofoliculite da barba,
rosácea, dermatite perioral), tronco (foliculite por Malassezia, foliculite por
pseudomonas, foliculites por S. aureus e quadros acneiformes). Nessas condições não há
comedões.

6. Tratamento e prognóstico
Com frequência, as lesões regridem no início da terceira década de vida, mas podem
persistir até a quarta década ou mais. Há exacerbações no inverno e no período menstrual. As
sequelas da acne são as cicatrizes.
O objetivo do tratamento é remover os tampões que obstruem a drenagem dos
folículos, reduzir a produção de sebo e tratar a colonização bacteriana.
Loções e sabões desengordurantes podem ser usados, ainda que sua ação tenha curta
duração e pouca evidência na modificação da acne, devendo ser usados de 2 a 3 vezes/dia. Os
sabões mais comumente indicados são os que possuem enxofre e ácido salicílico.
Acne branda: antibióticos tópicos (clindamicina e eritromicina) e peróxido de
benzoíla em gel. O uso de retinoides tópicos (ácido retinóico, adapaleno, tazaroteno) requer
instruções detalhadas acerca do aumento gradual na concentração, iniciando-se com 0,01 e
aumentando-se para 0,025 e 0,05. Tratamento combinado com gel de peróxido de benzoíla e
de eritromicina é mais eficaz.
Acne moderada: ao esquema anterior, deve-se acrescentar antibioticoterapia oral,
sendo o esquema mais efetivo minociclina 50-100mg/dia ou doxiciclina 50-100mg 2x/dia. O
uso de isotretinoína VO para prevenção de cicatrize nos casos de acne moderada tem sido
mais comum e é efetivo.
Acne grave: além do tratamento tópico, há indicação de terapia com isotretinoína nos
casos de acne cística ou conglobata ou qualquer outro refratário ao tratamento inicial. Esse
retinoide inibe a função das glândulas sebáceas e a queratinização e é muito efetivo. As
contraindicações incluem: gestação (teratogênica, obrigatório uso de contracepção efetiva),
uso concomitante com tetraciclina (quadro de edema intracraniano benigno). As advertências
incluem: dosar AST/ALT e lipídeos antes do tratamento (risco de hipertrigliceridemia e
aumento de transaminases), pode causar cegueira noturna, exantema eczematoso. Secura
dos lábios, queilite, afinamento do cabelo, secura e sangramento nasal, depressão,
cefaleia, artrite, dor muscular e pancreatite. A isotretinoína é prescrita na dose de 0,5-
1mg/kg em dose fracionada administrada junto às refeições.
Outras medidas incluem: extração mecânica dos comedões, logo no início do
tratamento da acne, semanalmente ou de 2 em 2 semanas; a crioterapia pode provocar
excelente descamação, sendo usada a cada 1 ou 2 semanas; dieta (redução de alimentos como
chocolate, amendoim etc; geralmente só recomendada em pacientes que demonstrem grande
convicção de que esses alimentos agravam o processo); psicoterapia