Manual de Elaboração de Documentos Normativos

HOSPITAL DA MULHER MARISKA RIBEIRO
Regras de Elaboração de Documentos Normativos

Art. 1.º A presente Norma Operacional regulamenta o processo de elaboração, aprovação e publicação
de documentos normativos para as áreas administrativas e assistenciais do HMMR.
Parágrafo único. Os documentos normativos a que se refere esta Norma são:

I - procedimento operacional padrão (POP);
II - regimento interno;
III - regulamento das unidades organizacionais;
IV - norma operacional;
V - protocolo assistencial.

Art. 2.º Para fins desta Norma, entende-se por:
I – processo: palavra de origem latina procedere que significa método, sistema, maneira de agir ou
conjunto de medidas tomadas para atingir algum objetivo;
II - procedimento operacional padrão (POP): documento que expressa o planejamento e orienta a
prescrição das operações, mediante um padrão de conduta, buscando sistematizar uma
tarefa/atividade administrativa ou assistencial com o intuito de alcançar determinado
resultado esperado, livre de variações, oferecendo maior segurança na execução das atividades
diárias;
III - regimento interno estabelece a organização, competências, composição, atribuições e
funcionamento de grupos de trabalho, comissões e comitês, constituídos formalmente na Instituição.
IV - regulamento estabelece e detalha a estrutura organizacional interna de cada serviço mediante a
descrição de seus níveis hierárquicos, as competências, as atribuições, responsabilidades, áreas de
atuação, forma de gestão, funcionamento, obedecendo ou não ao organograma oficial da Instituição;
V - norma operacional representa um conjunto de instruções formais como padrão, visando à
execução dos processos organizacionais, em atividades específicas, estabelecendo-se regras e
procedimentos a serem seguidos;
VI - protocolo assistencial deve atender aos princípios legais e éticos da profissão, aos preceitos da
prática baseada em evidências, às normas e regulamentos do sistema de saúde nacional, estadual e
municipal e da instituição onde será utilizado, proporcionando maior segurança aos usuários e
profissionais, redução da variabilidade de ações de cuidado, melhora na qualificação dos profissionais
para a tomada de decisão assistencial, facilidade para a incorporação de novas tecnologias, inovação
do cuidado, uso mais racional dos recursos disponíveis, maior transparência e controle de custos,
disseminação do conhecimento, comunicação profissional e a coordenação do cuidado.
VII - organograma é um quadro geométrico representativo de uma organização ou de um serviço, que
demonstra as inter-relações de suas unidades constitutivas, evidenciando o limite das atribuições de
cada uma delas, assim como seu nível hierárquico e respectiva vinculação;
VIII - unidade organizacional é o serviço, instituído por autoridade competente, que reúne pessoas
sob uma gestão, a fim de assumir, em caráter permanente ou não, uma função determinada.
IX - Boletim de Serviço é um documento editado pela Comunicação do HMMR que tem finalidade de
garantir a publicidade dos atos administrativos praticados pelas Gerências e pela Direção do HMMR.

Art. 3.º É de competência de cada serviço manter-se atualizado quanto:
I - ao acompanhamento da legislação técnica de sua área;
II - aos avanços tecnológicos dos processos de trabalho e da ciência;
III - à identificação de oportunidades de melhorias para um processo tratado nos documentos
normativos;
IV - às alterações na estrutura, composição, competências, atribuições e funcionamento dos grupos,
núcleos de trabalho, comissões e comitês, bem como das unidades organizacionais.
1.º A revisão e a atualização dos POPs devem ser providenciadas a cada seis meses ou antes deste
prazo, se necessário, pelo serviço que o elaborou.
2.º A revisão dos regimentos, regulamentos, normas e protocolos assistenciais deve ser providenciada
em atendimento ao disposto no artigo 3.º desta Norma.
Art. 4.º Compete ao Centro de Estudos Alkindar Soares e à Direção de Qualidade do HMMR, em
conjunto com cada serviço específico, controlar todos os documentos normativos de que trata o
parágrafo único do artigo 1.º desta Norma, após a elaboração, bem como nas revisões e atualizações.
Art. 5.º Compete ao Setor Jurídico do CEP28 a análise dos princípios da administração pública e
verificação da legislação aplicável aos documentos normativos, com exceção dos POPs e dos
protocolos assistenciais.

Art. 6.º Compete ao Centro de Estudos Alkindar Soares a aprovação dos documentos normativos por
meio de resolução, após a liberação final da Unidade de Planejamento.
Art. 7.º Compete à Comunicação a publicação dos documentos normativos na Extranet do CEP28.

Art. 8.º A estrutura básica do POP deve seguir o manual de padronização de POPs disponível na
Extranet do CEP28.
Parágrafo único. Por não haver um manual de padronização de protocolos assistenciais, a estrutura
básica dos mesmos também deve seguir o manual de padronização de POPs.
Art. 9.º Os regulamentos, regimentos e normas operacionais possuem força normativa, devendo ser
seguido, quando da elaboração, o formato de lei.
Parágrafo único. Os princípios das técnicas de elaboração, nas suas regras de redação e numeração,
estão estabelecidos pela Lei Federal Complementar n.º 95 de 26/2/1998, obrigatória em todo o País,
com alteração pela Lei complementar n.º 107 de 26/4/2001 e atualização pelo Decreto n.º 4.176/2002.
(Anexos I, II e III).
Art. 10. Os procedimentos para elaboração, análise e publicação de documentos normativos são:
I - a elaboração de um documento normativo pode ser gerada por iniciativa de qualquer profissional do
setor interessado, a partir de revisão de processos ou rotinas já existentes no serviço e da
necessidade de normatização de novos processos de trabalho, com o apoio e anuência da chefia
responsável, que verificará a pertinência e aplicabilidade do documento;
II - o documento normativo deverá ser protocolado no Centro de Estudos para verificação da
necessidade de ajustes técnicos de elaboração e para o processo de controle;
III - na fase anterior, o documento normativo poderá ser encaminhado a um revisor técnico para
análise, escolhido em função de seu conhecimento ou experiência na área de atuação do documento;
IV – O Centro de Estudos Alkindar Soares deverá enviar o documento normativo, com exceção dos
POPs e protocolos assistenciais, à Direção de Qualidade do HMMR, ao Setor Jurídico e ao setor de
Compliance para verificação dos princípios de qualidade, da administração pública, da legislação
aplicável, e das normas de Compliance do CEP28;
V - após parecer favorável da Direção de Qualidade do HMMR, do Setor Jurídico e do Compliance, o
Centro de Estudos deverá processar a avaliação final e aprová-lo em resolução.
VI – A Direção-Geral, após emissão de resolução que aprova o documento normativo, encaminhará o
mesmo à Comunicação para publicação na EXTRANET do CEP28;
VII - a Comunicação publicará os documentos normativos, a partir do recebimento da resolução da
Direção-Geral que o aprovou;
Parágrafo único. Em caso de restrições, em qualquer fase do processo, deve-se formalizar as devidas
considerações e devolver documento normativo para a Unidade de Planejamento que solicitará os
ajustes necessários ao interessado.

Art. 11. Os casos omissos serão resolvidos pela Direção-Geral do HMMR.

Art. 12. Esta Norma entra em vigor na data de sua publicação em 5 de janeiro de 2017.
conforme estabelecido pela Lei Federal Complementar n.º 95, de 26/2/1998, obrigatória em todo o
País, com alteração pela Lei complementar n.º 107, de 26/4/2001 e atualização pelo Decreto n.º
4.176/2002.

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