Tratamento de fístula bucosinusal através de retalho palatino

Treatment of Oroantral Fistula by Palatal Rotation Flap

Roger Lanes Silveira 1

Marconi Eduardo Sousa Maciel Santos 2

André Takahashi 3

Recebido em 10/04/2007 Aguimar de Matos Bourguignon Filho 4

Aprovado em 11/09/2007 Cláiton Heitz 5

RESUMO
A extração dentária é o fator mais comumente associado à comunicação entre a cavidade bucal e o seio
maxilar - comunicação bucosinusal ou oroantral. Esse tipo de complicação normalmente ocorre devido à falha
no diagnóstico e à execução técnica durante exodontias de dentes com raízes intimamente relacionadas ao
assoalho do seio maxilar. O tratamento imediato, sempre que possível, deve ser instituído. Entretanto, o trata-
mento tardio de comunicações antigas e suas seqüelas requer habilidade e experiência na escolha da técnica
a ser empregada. Objetiva-se demonstrar a técnica de fechamento de fístulas bucosinusais por meio de
rotação de retalho palatino que foi utilizada em dois casos de diferentes origens e tempos de evolução. Em
vista do exposto, pode-se considerar que esta técnica apresenta as vantagens de boa irrigação do retalho sem
tensão tecidual, preservação do fundo de sulco vestibular, sendo eficaz e com resultados satisfatórios em
comunicações tardias de tamanhos variados.
Descritores: cirurgia Bucal. Seio Maxilar; Fístula Buco-Antral/cirurgia.

ABSTRACT
Tooth extraction is the factor most often associated with oroantral communication. This type of complication
normally occurs due to failure in diagnosis and/or surgical extraction of teeth with roots very close to the floor
of the maxillary sinus. Whenever possible, immediate treatment should be instituted. However, the delayed
repair of oroantral communications and its sequelae depends on the dentist’s skill and experience in choosing
the appropriate technique. The purpose of this study is to present the palatal rotation flap technique used to
treat oroantral fistula in two different cases. This technique is recommended for the late repair of oroantral
communications because it allows a good flap vascularization, excellent tissue thickness and the maintenance
of the depth of the vestibular sulcus.
Descriptors: Surgery, Oral. Maxillary Sinus; Oroantral Fistula/surgery.

INTRODUÇÃO nhecida como oroantral, com possível formação de

A exodontia de dentes superiores posteriores fístula bucosinusal, é uma complicação clínica encon-
pode gerar acidentes e complicações, envolvendo o trada freqüentemente em cirurgias para remoção de
seio maxilar. A comunicação bucosinusal, também co- dentes superiores posteriores1. Dessa forma, o termo

1. Especialista e Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF); Doutorando em CTBMF pela PUCRS; Professor da
Residência em Cirurgia CTBMF da PUCMG.
2. Especialista e Mestre em CTBMF pela PUCRS; Doutorando em CTBMF pela FOP/UPE.
3. Especialista e Mestre em CTBMF; Doutorando em CTBMF pela PUCRS.
4. Especialista e Mestre em CTBMF pela PUCRS.
5. Professor de CTBMF do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da PUCRS.
ISSN 1679-5458 (versão impressa) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe
ISSN 1808-5210 (versão online) v.8, n.1, p. 29 - 34, jan./mar. 2008
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comunicação bucosinusal pode ser definido como sen- RELATO DO CASO 1
do o espaço criado entre o seio maxilar e a cavidade (Remoção de fragmento dentário do interior do
bucal2, sendo denominada fístula as comunicações em seio maxilar com tratamento concomitante de
que há infecção e secreção ou drenagem associada3. fístula bucosinusal)
Este tipo de complicação apresenta uma incidên-
cia de 0,31% relacionada às exodontias simples de den- Paciente do gênero masculino, 25 anos de ida-
tes que variaram desde caninos a molares superiores, de, compareceu ao ambulatório de Cirurgia e
especialmente de primeiros e terceiros molares3. A inci- Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Cristo Re-
dência de comunicação bucosinusal, após remoção de dentor (Porto Alegre - RS) com história de retenção de
terceiros molares, é de 5,1% e tem seu risco aumenta- fragmento dentário em seio maxilar após tentativa de
do com o grau da inclusão dentária, a complexidade da exodontia do dente 26, ocorrido há um mês e meio.
técnica cirúrgica e a realização de osteotomias4. Completou seu relato, informando sintomatologia do-
Para esse tipo de comunicação, tanto o trata- lorosa na cabeça e na face no lado esquerdo, além de
mento imediato quanto o tardio são descritos na lite- secreção purulenta espontânea através de narina es-
ratura, sendo o primeiro realizado, sempre que querda e local da extração. Ao exame intrabucal, havia
possível, no momento em que ocorre a comunica- presença de comunicação bucosinusal (fístula) em re-
ção, enquanto o tardio é estabelecido em situações gião correspondente ao dente 26 e nos cortes
na qual o paciente comparece com uma fístula tomográficos do terço médio da face pôde-se observar
bucosinusal já estabelecida e/ou na falha de um fe- o velamento do seio maxilar do lado esquerdo (sinusi-
chamento primário . 5,6
te), com a presença de fragmento dentário retido in-
Segundo Peterson7, a conduta instituída no tra- ternamente a esse (Figuras 1a, 1b, 1c e 1d). Uma vez
tamento imediato varia desde a manutenção do coá- estabelecido o diagnóstico, foi instituída
gulo sangüíneo no local, seguido de antibioticoterapia, antibioticoterapia com Amoxicilina + Ácido Clavulânico
uso de descongestionante nasal e cuidados por parte 500mg de 8/8h, durante sete dias e agendada cirurgia
do paciente até a confecção de retalhos sob anestesia geral.
mucoperiosteais vestibulares e/ou palatinos que pos-
sibilitem o fechamento completo da comunicação.
Outras técnicas para o fechamento da comunicação
oroantral são descritos na literatura, como a confec-
ção de suturas, a colocação de gordura da bochecha,
a colocação de enxerto ósseo e o transplante
dentário1,2,8,9.
O presente artigo discute a técnica de trata-
mento da comunicação bucosinusal com fístula as-
sociada através da rotação de retalho palatino
utilizada em dois casos clínicos, ocasionados através
de diferentes situações de exodontia: 1 - desloca- Figura 1 - (a) Tomografia computadorizada com
incidências em terço médio da face; (b) corte axial; (c)
mento de fragmento dentário para o interior do seio corte coronal; (d) corte sagital.

maxilar; 2 - comunicação direta de raiz dentária com

o seio maxilar.

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Procedimento Cirúrgico
Realizou-se incisão linear em fundo de vestíbu-
lo superior do lado esquerdo, com aproximadamente
2cm de extensão e, após deslocamento de tecidos
moles e visualização de parede anterior da maxila, foi
realizada osteotomia com broca esférica de baixa ro-
tação (Carbide 4) sob irrigação abundante até a en-
trada em seio maxilar - acesso de Caldwell-Luc (Figuras
2a e 2b). O conteúdo líquido constituído de secreção
purulenta foi aspirado, o remanescente dentário, re-
Figura 3 - (a) Fístula bucosinusal; (b) remoção da
movido, os cistos de retenção, curetados, e o seio
fístula após incisão circular; (c) delimitação do
maxilar, irrigado com solução fisiológica até sua lim- retalho palatino; (d) rotação do retalho palatino (e
curativo com gaze vaselinada) com fechamento da
peza e remoção de todas as impurezas visíveis (Figu- comunicação bucosinusal.
ra 2c). A mucosa vestibular foi suturada com fio
reabsorvível - vicryl 4,0 (Figura 2d). Pós-operatório
O paciente recebeu alta hospitalar um dia após
o procedimento, permanecendo com antibioticoterapia
(via oral) por mais 9 dias. O primeiro retorno aconte-
ceu aos 7 dias de pós-operatório (PO) e, no segundo
retorno, aos quinze dias de PO, a região se apresen-
tava com boa cicatrização, sendo removidas as sutu-
ras remanescentes. Em retornos de um e dois meses
de PO, todos os locais se apresentavam bem cicatri-
zados e sem a presença de nova comunicação. As
queixas relacionadas às dores e à produção de secre-
ção purulenta não estavam presentes.
Figura 2 - (a) Delimitação do local da incisão; (b) acesso
ao seio maxilar esquerdo através de osteotomia da
parede óssea anterior; (c) material removido do seio
maxilar; (d) sutura. RELATO DE CASO 2
(Tratamento de fístula bucosinusal)
Para fechamento da comunicação bucosinusal,
a fístula foi removida através de uma incisão circular, Paciente do gênero feminino, 42 anos de ida-
o retalho palatino foi delimitado, girado e suturado de, compareceu ao ambulatório de Cirurgia e
com fios reabsorvíveis (vicryl 4,0) e não-reabsorvíveis Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odon-
(nylon 4,0) sobre a região correspondente ao dente tologia da PUCRS com queixas de dor e secreção es-
26 (Figuras 3a, 3b, 3c e 3d). Um curativo com gaze pontânea em área correspondente ao primeiro molar
vaselinada foi mantido na região doadora através de superior direito, extraído há aproximadamente três
sutura com fio não-reabsorvível (nylon 3,0). meses. Ao exame intrabucal, evidenciou-se fístula
bucosinusal com secreção purulenta ativa, e cuja ima-
gem radiográfica evidenciava cicatrização incompleta
pós-exodontia (Figura 4a). Com esse diagnóstico, foi
administrado Amoxicilina + Ácido Clavulânico 500mg
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de 8/8h, durante sete dias e agendada a cirurgia para Pós-operatório
fechamento da comunicação sob anestesia local. A antibioticoterapia foi mantida por mais sete
dias após a cirurgia, e, ao retorno PO de 7 dias, não
havia sinais de infecção ou secreção purulenta, com
boa cicatrização do local. A sutura e o cimento cirúrgi-
co permaneceram até os 14 dias de PO e, aos 21 dias,
não foram observados indícios de remanescentes da
comunicação (Figura 4f). Nos demais controles pós-
operatórios não foram observadas complicações.

DISCUSSÃO
A relação anatômica muito próxima das raízes
dentárias e o assoalho do seio maxilar e fossas nasais
aumenta o risco de acidentes e complicações durante as
exodontias. Assim, as comunicações bucosinusais e
buconasais apresentam como fator etiológico mais co-
mum as extrações dentárias2. As fraturas radiculares, o
Figura 4 - (a) Radiografia panorâmica aproximada; (b)
incisão circular da fístula bucosinusal e delimitação do
maior grau de inclusão dentária e a maior idade do paci-
retalho palatino; (c) fechamento primário da fístula; (d) ente são os principais fatores relacionados à comunica-
rotação do retalho palatino com fechamento da
comunicação bucosinusal; (e) curativo imediato com ção bucosinusal durante remoção de dentes impactados10.
cimento cirúrgico; (f) aspecto clínico com 21 dias de PO.
O fechamento da comunicação bucosinusal é
importante, porque o ar, a água, os alimentos e as
bactérias migram da cavidade bucal para o seio maxi-
Procedimento Cirúrgico
lar, causando freqüentemente sinusite crônica7. Nos
Uma incisão elíptica ao redor do orifício foi re-
casos relatados, as comunicações bucosinusais tam-
alizada com o intuito de remoção da fístula, seguida
bém foram complicações oriundas de exodontias mal
de incisões relaxantes, distantes aproximadamente
sucedidas e não tratadas imediata e/ou adequadamente
3mm da primeira, com descolamento mucoperiosteal
as quais resultaram em seqüelas, como infecções e
de uma faixa de gengiva, possibilitando o fechamen-
fístulas ativas.
to primário da comunicação através suturas interna
Diversas técnicas cirúrgicas são demonstradas
reabsorvíveis - vicryl 4,0 (Figuras 4b e 4c). Optou-se
para o tratamento das comunicações bucosinusais tanto
por esse procedimento após a visualização do real
imediatas quanto tardias1,2,6,7. A escolha de uma técnica
tamanho da comunicação. Um retalho palatino em
em detrimento à outra se deve tanto a fatores clínicos
forma de raquete, abrangendo a artéria palatina mai-
como também à experiência do cirurgião. Dentre esses
or, foi feito e posicionado sobre o fechamento primá-
fatores clínicos, o tamanho da comunicação é um
rio já estabelecido, permitindo o fechamento total
parâmetro importante para a decisão da terapêutica e
da região (Figura 4d). Na região doadora (cruenta)
técnica a ser empregada. Segundo Peterson7, se esta
foram realizados pontos com fio não-reabsorvível
comunicação for de 2mm ou menos, não haverá neces-
(nylon 4,0) com o intuito de promover a retenção do
sidade de tratamento; de 2mm a 6mm deve-se realizar
cimento cirúrgico, colocado para proteger a área
sutura em forma de "oito", manutenção do coágulo
(Figura 4e).
sangüíneo, descongestionante nasal, antibioticoterapia e
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orientações ao paciente (espirrar de boca aberta, não tante utilizados .
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assoar o nariz e evitar sucção de líquidos por canudos); O tratamento através de retalhos palatinos é con-
se a abertura for de 7mm ou mais, realizar o fechamen- siderado eficaz, com pequenos índices de complicações
to com retalhos vestibular e/ou palatino. em longo prazo13. Esta técnica é recomendada para o
De acordo com Abuabara et al.2, dos 101 casos fechamento tardio de fístulas bucosinusais, especialmen-
de comunicações oroantrais imediatas, 60% dos casos te nos casos em que o fechamento com retalho vestibu-
foram tratados com suturas, 28% com gordura da bo- lar tenha falhado. Como vantagens, são citadas a boa
checha, 9% com retalho vestibular, 2% com retalho vascularização do retalho, a espessura e o volume
palatino e 1% com transplante dentário. Os autores des- tecidual, o fácil acesso, além da manutenção da profun-
crevem que os casos de comunicações entre 3 a 5mm didade do fundo de sulco vestibular, que é reduzido quan-
e os casos acima de 5mm possuem melhores resulta- do se utiliza o retalho vestibular. Suas desvantagens e
dos, quando tratados com suturas e gordura, respecti- limitações, entretanto, podem advir da dificuldade de
vamente. O transplante de terceiros molares, para o rotação de retalho palatino, possibilidade de necrose
fechamento imediato de comunicações bucosinusais, tecidual, hemorragia da artéria palatina maior e até
também é descrito por Kitagawa et al.1. Além de cons- desconforto aos pacientes devido à área cruenta.
tatarem o completo fechamento da comunicação, com A técnica de rotação de retalho palatino tem-
bons resultados funcionais, não observaram a se demonstrado eficaz no fechamento de fístulas
reabsorção radicular do dente transplantado. bucosinusais, conforme esquema da Figura 5. Suas
O tamanho, a localização e a presença de den- vantagens são: a boa irrigação do retalho, a preser-
tes adjacentes à comunicação tornam-se parâmetros vação do fundo de sulco vestibular, a ausência de ten-
importantes para escolha da técnica a ser empregada são na sutura dos tecidos e a eficácia no fechamento
principalmente em casos de comunicações imediatas, de comunicações amplas. Em ambos os casos de-
entretanto, nos casos tardios, além desses fatores, a monstrados nesse artigo, o tratamento da fístula
presença de fístulas torna-se um parâmetro decisivo bucosinusal, através da rotação de retalho palatino,
na opção de tratamento a ser instituída. obteve sucesso, sem quaisquer complicações.
A utilização de enxertos ósseos monocorticais
é citada na literatura como uma boa opção de trata-
mento de fistulas bucosinusais crônicas8. A utilização
de enxertos monocorticais em bloco, removidos das
áreas de mento e região retromolar mandibulares,
apresenta ótimos resultados para o fechamento de
fístulas bucosinusais9. A utilização de enxerto ósseo
particulado de tíbia, após levantamento parcial de seio
maxilar, associado ao enxerto em bloco, também é
demonstrada positivamente11.
Apesar de diversas técnicas utilizarem com su-
cesso os enxertos autógenos ou transplantes dentários
para o tratamento das comunicações bucosinusais, o Figura 5 - Desenho esquemático de tratamento de
fístula bucossinusal com rotação de retalho palatino.
fechamento imediato ou tardio com retalhos vestibu- (a) Delimitação da incisão circular em torno da fístula
lares e/ou palatinos são bastante eficazes e estão e do retalho palatino; (b) perspectiva demonstrando
as camadas; (c) fechamento primário da fístula; (d)
mais ao alcance dos clínicos razão por que são bas- rotação de retalho palatino e suturas.

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