Avaliação Subjetiva Global

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
A. ANAMNESE
1. Peso corpóreo
(1) Mudou nos últimos 6 meses ( ) sim ( ) não
(1) Continua perdendo atualmente ( ) sim ( ) não
(1) Perda até 10%
(2) Perda maior que 10%
Total parcial de pontos: __________
2. Dieta
(1) Mudança da dieta ( ) sim ( ) não
A mudança foi para:
(1) ( ) dieta hipocalórica
(1) ( ) dieta pastosa hipocalórica
(2) ( ) dieta líquida 15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5 dias
(3) ( ) jejum > 5 dias
(2) ( ) mudança persistente > 30 dias
3. Sintoma gastrointestinal (persistem por mais de 2 semanas em dias consecutivos)
(1) ( ) disfagia e/ou odinofagia
(1) ( ) náuseas
(1) ( ) vômitos
(1) ( ) diarréia
(2) ( ) anorexia (distensão abdominal, dor abdominal)
4. Capacidade funcional física (por mais de 2 semanas)
(1) ( ) abaixo do normal
(2) ( ) acamado
1. Diagnóstico
(1) ( ) baixo stress (ex: pneumonia simples)
(2) ( ) moderado stress (ex: gastrectomia sem complicações)
(3) ( ) alto stress (ex: AIDS, politrauma, câncer)
B. EXAME FÍSICO
(0) Normal
(+1) Levemente depletado ou moderadamente
(+2) Gravemente depletado
Desnutrido moderado: 17 a <22 pontos Desnutrido grave: 22 pontos e +
( ) perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ( ) músculo estriado
( ) edema sacral
( ) ascite
( ) edema tornozelo
Categoria da ANSG
Estado Nutricional Aceitável < 17 pontos, onde:
Bem nutrido: 1 a 7 pontos
Risco nutricional: 8 a 16 pontos
Somatória do total parcial de pontos: __________

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(1) Mudou nos últimos 6 meses ( ) sim ( ) não

(1) Continua perdendo atualmente ( ) sim ( ) não

(1) Perda até 10%

(2) Perda maior que 10%

Total parcial de pontos: __________

(1) Mudança da dieta ( ) sim ( ) não

A mudança foi para:

(1) ( ) dieta hipocalórica

(1) ( ) dieta pastosa hipocalórica

(2) ( ) dieta líquida 15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5 dias

(3) ( ) jejum > 5 dias

(2) ( ) mudança persistente > 30 dias

Total parcial de pontos: __________

3. Sintoma gastrointestinal (persistem por mais de 2 semanas em dias consecutivos)

(1) ( ) disfagia e/ou odinofagia

(2) ( ) anorexia (distensão abdominal, dor abdominal)

Total parcial de pontos: __________

4. Capacidade funcional física (por mais de 2 semanas)

(1) ( ) abaixo do normal

(1) ( ) baixo stress (ex: pneumonia simples)

(2) ( ) moderado stress (ex: gastrectomia sem complicações)

(3) ( ) alto stress (ex: AIDS, politrauma, câncer)

Total parcial de pontos: __________

(+1) Levemente depletado ou moderadamente

(+2) Gravemente depletado

Desnutrido moderado: 17 a <22 pontos Desnutrido grave: 22 pontos e +

( ) perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ( ) músculo estriado

Total parcial de pontos: __________

Estado Nutricional Aceitável < 17 pontos, onde:

Bem nutrido: 1 a 7 pontos

Risco nutricional: 8 a 16 pontos

Somatória do total parcial de pontos: __________

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