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    Este extrato fornece informações sobre reembolsos de despesas médicas e odontológicas pagos em 2016 para dois beneficiários cobertos por um plano de saúde da Sul América. Fornece detalhes como nome do prestador, valor solicitado, valor reembolsado e não reembolsado para cada solicitação. O total geral reembolsado para a unidade familiar foi de R$2.407,84 dos R$2.580,00 solicitados.

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    SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE EXTRATO DE UTILIZAÇÃO

    RUA PEDRO AVANCINI 73 - MORUMBI PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA


    CNPJ:01.685.053/0001-56 ANO BASE: 2016

    SR(A) ELCIO CUENCA SALGUEIRO


    CPF: 17015605856 DATA DE NASCIMENTO: 22/06/1973
    ESTIPULANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
    MATRÍCULA: 59581000042600

    INFORMAMOS PARA EFEITO DA SUA DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA, PESSOA FÍSICA, ANO BASE 2016, OS
    VALORES PAGOS A V. SA., RELATIVOS ÀS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSOS DE DESPESAS MÉDICAS/HOSPITALARES
    E/OU ODONTOLÓGICAS

    VL. SOLICITADO VL. REEMB. VL. NÃO REEMB.


    CNPJ/CPF NOME DO PRESTADOR
    (EM REAIS) (EM REAIS) (EM REAIS)

    BENEFICIÁRIO 02 - VERONICA CHRISTINA ROEMER CPF: 15131350824 DATA DE NASCIMENTO: 19/09/1973

    13574639000122 FERNANDA KIHARA DERMATOLOGIA SS DM 535,00 448,92 86,08


    55150205000145 SERV DE PREV DE DETECCAO DO CANCER DM 350,00 350,00 0,00
    TOTAL DO BENEFICIÁRIO...... 885,00 798,92 86,08

    BENEFICIÁRIO 10 - TOMAS ROEMER CUENCA CPF: 49750824890 DATA DE NASCIMENTO: 18/04/2010

    00032595975811 CLAUDIA TEIXEIRA CABIDO PINHEIRO DM 580,00 580,00 0,00


    13574639000122 FERNANDA KIHARA DERMATOLOGIA SS DM 535,00 448,92 86,08
    22859930000138 CL PEDIATRICA E ORTOPEDICA CAVINATT DM 580,00 580,00 0,00
    TOTAL DO BENEFICIÁRIO...... 1.695,00 1.608,92 86,08

    TOTAL GERAL DA
    2.580,00 2.407,84 172,16
    UNIDADE FAMILIAR

    IMPORTANTE:

    1-) NA SUA DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS, OBSERVAR OS LANÇAMENTOS DESTES VALORES DE ACORDO COM AS
    INSTRUÇÕES DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL.
    2-) AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESSE EXTRATO ESTARÃO A DISPOSIÇÃO DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL.

    Legenda: (DM) Despesas médicas / (DO) Despesas odontológicas

    ASSINATURA DISPENSADA - EMISSÃO ATRAVÉS DE PROCESSAMENTO ELETRÔNICO DE DADOS.

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