Câncer de pulmão e

Tromboembolismo
Pulmonar
Relevância: Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Câncer de pulmão e Tromboembolismo Pulmonar

Assuntos importantes, que podem cair em clínica médica, cirurgia geral e até mesmo em medicina
preventiva. Direcione seu estudo com nossos materiais e garanta quase todos os pontos sobre os temas!

O que você precisa saber?

Câncer de pulmão
Câncer que mais mata no Brasil e no mundo. Possui relação muito íntima com o tabagismo e por isso vem
aumentando sua incidência entre as mulheres (aumento do tabagismo no sexo feminino). Para as provas
de residência, a parte mais importante são as comparações entre seus principais tipos histológicos.

Quadro clínico
O quadro clínico típico é a tosse, acompanhada ou não por hemoptise, dispneia, dor torácica e perda
ponderal. Muitas vezes pode ser confundido com outras doenças pulmonares, como o DPOC (também
relacionada ao tabaco) e tuberculose.
Além desse quadro clássico, o câncer (CA) de pulmão pode aparecer inicialmente de outras formas
importantíssimas: disseminação local, metástases à distância e síndromes paraneoplásicas.

Disseminação local:
Este é um dos tópicos mais abordados nas questões, por isso fique atento às peculiaridades de
cada síndrome.

• Síndrome de Pancoast
Invasão de plexo braquial, causando sinais e sintomas neurológicos em membro superior, como dor
no ombro com irradiação ulnar.

• Síndrome de Horner
Invasão de cadeia simpática cervicotorácica, causando ptose, miose, enoftalmia e anidrose unilateral.
Ambas são causados por tumores de sulco superior, normalmente do subtipo epidermoide.

Paciente com Síndrome de Horner (ptose palpebral e miose à esquerda)

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• Síndrome da Veia Cava Superior

É causada por compressão ou invasão da veia cava superior. Segundo o Cecil, o tumor que mais
frequentemente causa a síndrome é o tumor pulmonar de pequenas células. Outro tumor pulmonar muito
relacionado é o carcinoma epidermóide. A clínica é por obstrução parcial do fluxo, gerando dispneia,
dilatação das veias, edema e pletora facial. Também pode haver sintomas devido a edema cerebral.

Paciente com Síndrome da Veia Cava Superior.

Metástases à distância:
Locais mais comuns são o osso, fígado, adrenais e sistema nervoso central.

Síndromes paraneoplásicas:
A mais cobrada nas provas é a SIADH (secreção inapropriada de ADH), que causa hiponatremia
normovolêmica e é típica do tumor oat cell (pequenas células). Além da SIADH, este subtipo também
pode causar a Síndrome de Cushing (produção de glicocorticóides). Veja abaixo os principais links
mentais envolvendo o assunto:

Síndromes Paraneoplásicas - Câncer de Pulmão

Tipo histológico mais relacionado Síndrome

SIADH

Síndrome de Cushing

Tumor oat cell (pequenas células) Hiponatremia

Neurológicas: Eaton-Lambert

Encefalopatia límbica

Tumor epidermóide (células escamosas) Hipercalcemia

Adenocarcinoma Osteoartropatia hipertrófica

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Vamos agora treinar com uma questão e ver como as bancas podem abordar o tema: :

Questão 1

(INCA-RJ - 2019) A neoplasia do pulmão é a principal causa de mortalidade por câncer nos homens
e a segunda nas mulheres no Brasil. Frequentemente apresenta manifestações clínicas a distância
não relacionadas a metástases. Assinale a alternativa que NÃO apresenta uma manifestação
paraneoplásica do câncer de pulmão.

(A) Síndrome de Horner.

(B) Hiponatremia
(C) Encefalite límbica
(D) Osteoartropatia hipertrófica.

CCQ (Conteúdo chave da questão)

Saber que a Síndrome de Horner não é uma síndrome paraneoplásica!

Gabarito: Letra A

Tipos histológicos
Assunto mais importante sobre neoplasias pulmonares, inclusive com alguns pontos já falados
anteriormente no texto (decore!). Concentre-se nas diferenças entre os 3 principais subtipos.

Adenocarcinoma:
Subtipo mais comum (40-45%), com incidência crescente, sendo ainda mais predominante entre
mulheres, adultos jovens (<45 anos) e não-tabagistas. Possui localização periférica. Existe um
subtipo do adenocarcinoma chamado carcinoma bronquiolo-alveolar, que é o tumor de pulmão com
melhor prognóstico e aquele que tem menor relação com o tabagismo.

Epidermoide:
Segundo mais comum (30-35%), tendo sido ultrapassado em incidência pelo adenocarcinoma há
alguns anos. Possui localização central, tendo grande tendência à cavitação e à hemoptise. Está
relacionado às síndromes de Pancoast e Horner,além da hipercalcemia.

Pequenas células (oat cell):

Terceiro mais comum (15-20%), e conhecido por ter o pior prognóstico e maior taxa de metástases
já no momento do diagnóstico. O estadiamento e tratamento deste tipo histológico é diferenciado,
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o que faz muitos autores dividirem o câncer de pulmão entre pequenas células e não pequenas
células. A localização é central e ele é um tumor com marcadores neuroendócrinos positivos,
estando relacionado principalmente à SIADH e à síndrome de Cushing. Além dos sítios genéricos de
metástase citados, cerca de 30% dos pacientes com o tipo histológicos pequenas células possuem
metástase na medula óssea.

Grandes células:
Bem menos importante do que os outros, mas possui localização periférico e representa 10% dos
tumores não pequenas células.

IMPORTANTE: a localização típica de cada tumor é importante, pois vai influenciar diretamente no
método para biópsia e confirmação do diagnóstico do câncer. Em tumores centrais, a broncoscopia ou
até mesmo o exame de escarro podem fechar o diagnóstico. Já em tumores periféricos, tais exames
tornam-se inúteis, obrigando a utilização de outros como a biópsia percutânea por agulha fina ou a
toracoscopia.

Conduta
Feito o diagnóstico, é necessário estadiar para iniciar o tratamento. Os exames de imagem básicos
são a TC de tórax e abdome, além de um exame de Sistema Nervoso Central (de preferência, a
ressonância). O PET vem ganhando cada mais espaço no estadiamento do câncer de pulmão, estando
indicado quando houver disponibilidade. Se suspeita de metástase, também pode ser solicitada
cintilografia óssea.
Caso nenhum dos exames acima aponte metástases ou doença irressecável, está indicada uma
mediastinoscopia antes da cirurgia curativa.
De qualquer forma, para indicarmos o tratamento correto a informação fundamental é sabermos se
trata-se de um carcinoma de pequenas células (oat cell) ou não, como veremos a seguir.

Tratamento do tumor de pequenas células:

Doença confinada a um hemitórax (pulmão e seus linfonodos):
QT + RT potencialmente curativos (15-20% dos casos curados). Nesses casos, normalmente é feita
irradiação profilática em crânio também. Em raros casos de tumor pequeno e periférico, pode-se
tentar o tratamento cirúrgico.

Doença não confinada a um hemitórax:

QT paliativa.

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Tratamento do tumor não pequenas células:

1) Possui metástases, incluindo tumor satélite no pulmão contralateral ou derrame pleural

neoplásico (M1)?

R: QT paliativa.

2) Invade linfonodos contralaterais, supraclaviculares ou escalenos (N3) OU traqueia,

carina, esôfago, grandes vasos (T4), etc?

R: QT + RT potencialmente curativos. Nesses casos o tratamento cirúrgico está

contraindicado, mas ainda existe a chance de cura.

3) É um tumor de Pancoast ou um tumor localmente avançado com possibilidade cirúrgica

(T3), mas que não preenche os critérios acima?

R: Atualmente está sendo tentado nesses casos (e cobrado nas provas!) QT + RT

neoadjuvantes, seguida de cirurgia potencialmente curativa.

4) É um tumor precoce, que não preenche nenhum dos critérios acima?

R: Na grande maioria das vezes, é feita a cirurgia curativa e QT adjuvantes. Se o tumor

for menor que 3 cm (T1), longe da carina, sem causar qualquer complicação local
(ex: atelectasia, pneumonite) e sem invadir linfonodos (N0), a QT adjuvante não é
necessária.

OBS: quando se fala em cirurgia curativa, as duas principais são a lobectomia e a pneumectomia.
A decisão de qual será usada depende da localização do tumor (massas centrais provavelmente
necessitarão de pneumectomia, por exemplo) e também da reserva funcional pulmonar do
paciente (lobectomias são mais bem toleradas). Por isso, antes da cirurgia é necessária realização
de espirometria.

Está indicado rastreamento para o câncer de pulmão?

Tópico bastante controverso, mas importante e que vem sendo cobrado em provas de residência.
No Brasil, o Ministério da Saúde ainda não formalizou as recomendações, mas a US Preventive
Services Task Force (USPSTF) já possui um protocolo estabelecido:

Tomografia computadorizada com baixa dose de radiação anualmente para pessoas

de 55 a 80 anos, com carga tabágica de pelo menos 30 maços-ano.

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Devemos interromper o rastreamento caso a pessoa possua uma expectativa de vida reduzida OU
tenha interrompido o tabagismo há pelo menos 15 anos.

Nódulo pulmonar solitário

Para finalizar câncer de pulmão, discutiremos a conduta frente ao achado incidental de um nódulo
pulmonar solitário, normalmente em uma radiografia de tórax. Infelizmente não existe um protocolo
único que possamos seguir, mas é perfeitamente possível acertarmos quase todas as questões com
os conceitos abaixo.
A maioria dos nódulos pulmonares é benigna, destacando-se as cicatrizes de infecções
granulomatosas (tuberculose) e os hamartomas (“calcificação em pipoca”, imagem 3).
Porém, algumas características do nódulo e do paciente podem tornar a hipótese de câncer de
pulmão mais - ou menos - provável, alterando nossa conduta diagnóstica.
Lembrando que, se houver qualquer dúvida sobre a necessidade de indicação de biópsia do nódulo,
está indicada uma tomografia de tórax para estudo mais detalhada da lesão.

Nódulo pulmonar com calcificação “em pipoca”, provável hamartoma.

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Nódulo pulmonar solitário: benigno ou maligno?

Benigno Maligno

Evolução Tamanho estável em 24 meses Crescimento progressivo (>2 mm)

Tamanho ≤8 mm ou <2cm >8 mm ou >2cm

Características do paciente <35 anos, não-tabagista >35 anos, alta carga tabágica

Contorno Regular Irregular, espiculado

Calcificação Central, em alvo, “em pipoca” Excêntrica

Se o tamanho do nódulo for comprovadamente estável (variação inferior a 2 mm), podemos

encerrar a investigação. Caso tenhamos um crescimento da lesão, devemos indicar a biópsia.
Por fim, se não tivermos exames radiológicos antigos para comparação, devemos olhar para
outras características - especialmente o tamanho do nódulo e padrão de calcificação.
Para determinar a necessidade de biópsia, devemos avaliar o risco de malignidade através de
todos os aspectos citados na tabela acima. Se houver dúvida, use o bom senso, lembrando que o
câncer de pulmão é uma doença grave e por isso precisamos de muita segurança para interromper
a investigação. Casos duvidosos (suspeita leve) podem ser acompanhados com tomografia de
tórax após 3-6 meses para confirmar tamanho estável.

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Doença importantíssima, tanto na prática quanto nas provas de residência. Caracterizada pela
obstrução de vasos na circulação pulmonar por êmbolos originados normalmente de trombos em
membros inferiores (TVP, especialmente de territórios femorais e ilíacos). Pode ser oligossintomática,
causar dispneia aguda (distúrbio de ventilação/perfusão) ou até mesmo quadros gravíssimos, com
falência aguda de ventrículo direito e choque obstrutivo.
Para os concursos, você precisa entender perfeitamente o processo do diagnóstico dessa doença,
relacionando com alguns conceitos de medicina preventiva (sensibilidade, especificidade,
valores preditivos).

Questão 2
(SES-RJ - 2015) O sítio de trombose venosa que mais comumente leva ao tromboembolismo
pulmonar grave é o:

(A) Tibial
(B) Poplíteo
(C) Iliofemoral
(D) Fêmoro poplíteo
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CCQ (Conteúdo chave da questão)

Trombose de sítio iliofemoral é mais prevalente para embolização pulmonar!
Questão sem muita enrolação e que você mata apenas sabendo o CCQ! Gabarito: letra C.

Fatores de risco:
Imobilização prolongada, cirurgias recentes (especialmente oncológicas ou ortopédicas), câncer,
trombofilias, trauma recente, anticoncepcionais hormonais combinados, viagens prolongadas de
avião, neoplasias malignas e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF).

Quadro clínico:
Dispneia é o sintoma mais comum e taquipneia o sinal mais frequente. Além deles, são relativamente
comuns a taquicardia, dor pleurítica, tosse e os sinais de trombose venosa profunda (TVP) de
membros inferiores (edema, dor e outros sinais flogísticos unilateralmente). O sinal de Homans pode
estar presente nos casos de TVP e é positivo se houver dor a dorsiflexão do pé.
A ausculta respiratória pode ser limpa ou ter estertores inespecíficos. Lembre-se que o TEP é uma
doença de difícil diagnóstico e que caracteriza-se por ter ausculta respiratória e radiografia de tórax
inespecíficos. Como já falado, a embolia pulmonar pode ser gravíssima, predominando o colapso
circulatório, que pode levar à morte.

OBS: o choque no contexto de uma TEP é causado pela obstrução de ramos calibrosos da circulação
pulmonar, o que gera uma hipertensão pulmonar aguda e falência de ventrículo direito (cor pulmonale
agudo), quadro conhecido como embolia maciça. Exatamente por isso, o ecocardiograma é um ótimo
exame para avaliação prognóstica no TEP, identificando precocemente sinais de sobrecarga de VD.

Conduta diagnóstica
Esse é o tópico mais importante sobre TEP e que você precisa entender perfeitamente. Antes de
partir para qualquer exame complementar, você precisa responder a pergunta:

“Existe um risco elevado do paciente ter uma embolia pulmonar?”

Essa é a pergunta fundamental que irá nortear sua conduta diagnóstica. E para respondê-la, é
necessário focar sua atenção exatamente nos 2 itens citados anteriormente - os fatores de risco e o
quadro clínico.
Caso o paciente possua fatores de risco e quadro clínico compatível, significa que ele possui alto risco
para TEP. Do contrário, não. Mas com certeza isso é algo muitas vezes subjetivo, de difícil avaliação.
A boa notícia é que, na grande maioria das questões, basta você ter bom senso e conhecer os fatores
de risco e quadro clínico da doença para saber se é ou não um paciente com alto risco.
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De qualquer jeito, é claro que existe um escore (Escore de Wells), que pode ser cobrado em provas
de residência, baseado no que falamos até aqui. Ele é baseado em 7 itens, sendo três fatores de risco
e quatro clínicos.

Escore de Wells Pontuação

Sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP) 3

Diagnóstico alternativo menos provável que embolia pulmonar (EP) 3

EP prévia ou TVP 1,5

Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5

Cirurgia ou imobilização nas últimas 4 semanas 1,5

Hemoptise 1

Câncer ativo 1

Pontuação modificada > 4: embolia pulmonar provável

Pontuação modificada ≤ 4: embolia pulmonar improvável

Exames:
D-dímero:
Este exame de sangue só deve ser utilizado em pacientes ambulatoriais e que NÃO possuam alto
risco de TEP. É um exame usado para triagem, com o objetivo de excluir o diagnóstico de embolia
pulmonar, possuindo boa sensibilidade, porém baixa especificidade.
O D-dímero não deve ser usado em pacientes internados, pois diversas outras condições nesse tipo
de paciente podem alterar seu valor, tornando o resultado muito pouco confiável. Além disso, em
pacientes com alto risco de TEP, a probabilidade pré-teste da doença é alta e nesses casos uma
dosagem normal de D-dímero não consegue excluir completamente a embolia pulmonar. Portanto,
ele perde sua única utilidade.

IMPORTANTE
Sensibilidade e especificidade são características intrínsecas a um exame, não alterando com
o quadro clínico. Por isso, a sensibilidade do D-dímero é alta e a especificidade é baixa para TEP,
independentemente do quadro. Por outro lado, os valores preditivos podem variar enormemente de
acordo com as circunstâncias clínicas. Nesse caso, quando um paciente possui baixo risco pré-teste
de TEP, o valor preditivo negativo do D-dímero é alto, o que significa que se o exame vier normal, a
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chance de haver uma embolia é muito pequena. Porém, se o paciente tem alto risco para TEP, o valor
preditivo negativo do D-dímero reduz muito, significando um grande risco de um resultado falso-
negativo (paciente com embolia, mas D-dímero normal).

OBS: releia os parágrafos acima até entender tudo!!!

Angio-TC:
Atualmente é o principal exame para fechar o diagnóstico de TEP, devendo ser utilizado inicialmente
em pacientes com alto risco ou após o D-dímero naqueles com baixo risco e valores alterados.

Angiografia pulmonar:
É o exame padrão-ouro para diagnóstico de embolia pulmonar, envolvendo cateterização e injeção
local de contraste. Por ser muito mais invasivo, só é utilizado nos raros casos em que há dúvida no
diagnóstico após outros exames.

Angiotomografia de tórax demonstrando embolia pulmonar.

Cintilografia pulmonar:
Exame que foi superado pela angio-TC, atualmente usado somente quando há alergia ou
contraindicação ao contraste ou indisponibilidade da tomografia.

Doppler de membros inferiores:

Exame rápido, feito à beira do leito, que pode diagnosticar uma TVP, o que já justifica início de
tratamento com anticoagulante. Não consegue diagnosticar a embolia pulmonar, mas já permite
início da terapêutica, além de aumentar a probabilidade da doença.

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Outros:
O eletrocardiograma é inespecífico, sendo a alteração mais comum a taquicardia sinusal (memorize!),
mas pode haver sinais de sobrecarga de VD (inversão T em V1-V4). Em caso de embolia maciça, pode
haver o clássico S1Q3T3. O ecocardiograma tem como função fundamental a avaliação prognóstica,
através do exame de ventrículo direito.

Taquicardia Sinusal.

Padrão S1Q3T3.

Já a radiografia de tórax tem como utilidade principal a exclusão de outras patologias, como o edema
agudo de pulmão e a pneumonia. Ao contrário dessas doenças, o TEP normalmente cursa com
radiografia normal ou quase normal. De qualquer forma, existem algumas alterações clássicas como
a Corcova de Hampton (sinal de infarto pulmonar em cunha):

Radiografia de tórax demonstrando a Corcova de Hampton (sinal de infarto pulmonar em cunha).

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Tratamento
O principal medicamento da embolia pulmonar é o anticoagulante, especialmente a heparina de
baixo peso molecular (Clexane) ou a heparina não-fracionada (insuficiência renal ou instabilidade
hemodinâmica).
O objetivo do tratamento do TEP é evitar a recorrência da embolização, que é a grande responsável
pelo agravamento do quadro. Portanto, a terapêutica da embolia funciona como uma “profilaxia
secundária”, mas é considerada tratamento e reduz significativamente a mortalidade da doença.

• Dose terapêutica do Clexane: 1 mg/kg de 12 em 12 horas.

• Dose profilática do Clexane: 40 mg 1 vez ao dia.

• Dose profilática da Heparina não fracionada: 5000UI de 12/12h.

Quando devo parar a anticoagulação?

Caso o paciente tenha desenvolvido a doença na presença de fatores de risco temporários (ex:
imobilização prolongada por cirurgia), a anticoagulação (via oral, com Warfarin ou Rivaroxabana
ou outros anticoagulantes novos) deve ser mantida somente por 3-6 meses. Porém, se o paciente
desenvolveu a embolia na ausência de fatores de risco identificáveis ou com fatores permanentes
(ex: trombofilias), a maioria dos autores recomenda manter uma anticoagulação de baixa intensidade
indefinidamente.

Quando está indicado o filtro de veia cava?

Casos em que a anticoagulação está contraindicada (basicamente hemorragia importante ativa) ou
quando há trombose venosa mesmo com anticoagulação adequada.

Filtro de veia cava inferior.

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E os trombolíticos?
Os trombolíticos (estreptoquinase ou alteplase) estão indicados quando há instabilidade
hemodinâmica, devendo adiar a anticoagulação nesses casos. Quando existe disfunção de VD, mas
o paciente está hemodinamicamente estável, a indicação do trombolítico é controversa. Lembre-se
dessas indicações!

E as técnicas invasivas, como embolectomia seccional ou por fragmentação?

São medidas usadas em último caso, quando não há mais nada a ser feito, especialmente quando
existe alguma contraindicação ao uso dos trombolíticos. Não costumam ser cobradas nas provas.

Referências:
Medicina Interna de Harrison - 18ª edição.
Goldman Cecil medicina 24ª edição
Uptodate.

#JJTop3

Comparações clínicas e epidemiológicas entre os 3 principais tipos histológicos do

câncer de pulmão.

Fluxo diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.

Tratamento do tromboembolismo pulmonar.

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