CASOS CLÍNICOS – PRÁTICA MÉDICA II – ROZANE DOS REIS QUEIROZ 4507861

– UNIGRANRIO CAIXIAS 44

CASOS CLÍNICOS CARDIO

Homem de 45 anos procura consultório de infectologia porque foi doar sangue
e o exame para doença de Chagas veio positivo: hemoglutinação 1:1024.
Sempre morou no Rio de Janeiro, mas sua família é do interior de Minas
Gerias, e relata viagens recentes. Refere cansaço que correlaciona ao
sedentarismo e por vezes episódios de disfagia que alivia com uso de
domperidona 10mg. Após avaliação clínica e cardiológica identificou presença
de cardiomiopatia dilatada (cardiomiomegalia) em exame de teleradiografia de
tórax confirmada com ecocardiograma.
Quais achados poderíamos esperar no exame físico cardiológico desse
paciente?
- Exame cardiológico: Ictus visível ou não;
Turgencia Jugular presente acima de 45º;
Palpação: palpável no 4º ou 5º espaço intercostal, globoso, extenso, pouco
móvel e ocupando mais de dois espaços intercostais.
Ausculta: RCR 2T BNF (desdobramento paradoxal de B2) e sopro sistólico em
foco aórtico 4+ sem frêmito. Podemos também encontrar o exame normal

INSPEÇÃO: Sem presença de abaulamentos, deslocamento de Ictus

Cordis e Intolerância aos esforços.
PALPAÇÃO: Ictus cordis difuso, aumento da extensão do Ictus Cordis
maior que 2 polpas digitais (> 3 cm), diminuição da intensidade do Ictus
Cordis, diminuição da mobilidade, ritmo e frequência do Ictus Cordis.
Frêmito cardíaco normal, convergência cardíaca (↓ PAS e ↑ PAD) e
alternância cardíaca (palpação de pulso radial mostra alternância de
pulsos, caracterizado por uma onda de pulso forte e uma fraca).
Manobra: Decúbito semilateral esquerdo.
AUSCULTA: Taquicardia, ritmo cardíaco irregular apresentando arritmia
do tipo bloqueio de ramo, 2ª bulha apresentando-se hiperfonética em foco
pulmonar com presença de sopro sistólico.

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Paciente de 48 anos, sexo masculino, pardo. Sua queixa principal era "falta de
ar". Paciente relatou que começou a notar dispnéia aos grandes esforços há
um ano. Não fazia acompanhamento clínico. A dispnéia aumentava
progressivamente e, atualmente, apresentava dispnéia aos médios esforços,
acompanhada de dor torácica não característica. Essa dor chamou atenção de
familiares, que optaram por orientação médica. História de promiscuidade,
tendo um caso de gonorréia de difícil tratamento há 30 anos. Nega cardiopatias
familiares ou outras comorbidades; sem uso medicamentoso.
Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral. Normocorado,
hidratado, eupnêico, anictérico e acianótico. Pressão arterial de 160x60 mmHg.
À radiografia de tórax apresentava aumento de área cardíaca e ectasia da
aorta. O eletrocardiograma apresentava ritmo sinusal, sem alterações
significativas. Ao ecodopplercardiograma, havia evidências de alargamento da
raiz da aorta (47 mm de diâmetro), aumento importante do ventrículo esquerdo,
com fração de ejeção de 55%. Valva aórtica com importante refluxo.

Qual tipo de lesão valvar? Insuficiência aórtica.

Qual uma possível causa? Aortite Sifilítica (sífilis terciária).
Descreva o exame físico cardiovascular, incluindo manobras que podemos
utilizar. Hipertrofia e dilatação do VE, podendo irradiar para mitral.
- Sopro aspirativo, suave de alta frequência (diafragma), decrescente;
Audível em foco aórtico e aórtico acessório;
Leve a hipertrofia e dilatação do VE (ictus globoso e propulsivo);
Irradia para foco mitral;
Sopro de Cole-Cecil: Sopro de IA mais audível em foco mitral por aumento do
diâmetro antero-posterior do tórax);
Mais audível na manobra de handgrip e diminui com valsava.

INSPEÇÃO: Abaulamento da caixa torácica devido a possível hipertrofia,

secundariamente à hipertrofia há dilatação do VE devido ao musculo
cardíaco ter que vencer a resistência do refluxo da onda sanguínea.
PALPAÇÃO: Ictus Cordis com desvio pronunciado para baixo e para
esquerda, frêmito no foco aórtico (FA).

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AUSCULTA: Sopro diastólico audível logo após a 2ª bulha e que ocupa

toda a diástole (proto, meso e tele), costumar estar aumentada de
intensidade. Localiza-se na área aórtica ou no 3º espaço intercostal, junto
à borda esternal esquerda, e se irradia para baixo, na direção da área
tricúspide e por vezes até a área mitral. Sopro de alta frequência de
intensidade decrescente, aspirativo (varia de + a ++++). É mais audível na
posição sentada (com flexão de tórax) e durante a apnéia expiratória.
- Manobra de Handgrip – aumenta sopro por RVP – maior refluxo.
-Manobra de Valsava – diminui sopro

Cite o tipo de pulso característico desses pacientes e mais dois achados

periféricos.
- Pulso célere ou em martelo d’água (pulso mais característico de
insuficiência aórtica).
- Pressão arterial divergente (PAS 160 mmHg e PAD 60mmHg)
- Dança das artérias (pulsação visível das artérias carótidas);
- Oscilação da cabeça para frente: Sinal de Musset;
- Oscilação da cabeça para trás: Sina de Muller;
- Pulso capilar de Quincke.
- SOPRO DE AUSTIM-FLINT: nos casos severos de IA temos um grande
fluxo regurgitante que causa o fechamento parcial do folheto anterior da
valva mitral na diástole. Com isso, temos um sopro de estenose mitral
(funcional), sem hiperfonese de B1 e sem estalido de abertura.

CASOS CLÍNICOS CARDIO

José Maurício, 74 anos, portador de HAS e dislipidemia com acompanhamento
médico regular, refere queixa de dor precordial relacionada com esforço há 4
meses, sendo excluída, na ocasião, doença coronariana. Hoje pela manhã,
apresentou um episódio sincopal, sendo levado à emergência.
Ao exame do aparelho cardiovascular, nota-se: ictus de VE propulsivo, pulsos
arteriais com baixa amplitude e longa duração, desdobramento de 2ª bulha
cardíaca que desaparece com a inspiração e sopro sistólico de regugitação em

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foco mitral 5+/6+ e sopro sistólico com click de abertura no foco aórtico
acessório com 3+/4+.

Quais lesões orovalavares?

Estenose Aórtica e insuficiência mitral.
Que manobras podemos utilizar para alterar o som desse sopro?
FENÔMENO DE GALLAVARDIN: vibração da estrutura aórtica faz vibrar
também a valva mitral normal. Como diferenciar de uma patologia da
própria valva mitral (insuficiência mitral)?:
- Manobra de Handgrip (↑ RVP = ↑ IM), na EA – há redução do sopro e
desaparece a sua repercussão no foco mitral.
- Manobra de Rivero – Carvalho (↑ RV = ↓ EM).

O que seria o sopro de Miguel couto?

No sopro regurgitativo – Holossitólico (que ocorre em toda a sístole),
possui ruído de alta frequência, melhor audível em foco mitral (FM). Se o
acometimento ocorre no folheto anterior, a irradiação será para a região
axilar esquerda – CIRCULAR DE MIGUEL COUTO. Caso ocorra no folheto
posterior, a irradiação será para a base do coração.

Realize a técnica de ausculta cardíaca.

- Estenose aórtica (EA): Estetoacústico- turbilhonamento do sangue ao
passar pela valva estreitada.
* À ausculta, percebe-se um sopro sistólico de ejeção com máxima
intensidade na área aórtica. Este sopro irradia-se para o pescoço,
acompanhando a direção da corrente sanguínea, e varia de intensidade +
a ++++ em função da importância do estreitamento. Quase semre, sua
qualidade é rude, e, muitas vezes, passa a ter característica granular. Mais
audível quando o paciente está sentado. A 2ª bulha no foco aórtico
costuma estar diminuída.
- Insuficiência mitral (IM): 1ª bulha fica mascarada (recoberta) pelo sopro,
e se houver aumento da pressão no território pulmonar, a 2ª bulha torna-
se hiperfonética no foco pulmonar. Há sopro sistólico de regurgitação
(indicativo de refluxo sanguíneo). Localiza-se na área mitral e se irradia na

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direção da axila. Sua intensidade varia de acordo com a magnitude do

refluxo, indo de + até ++++. Características de timbre e tom são variáveis,
por vezes suaves e por outras rude, podendo em alguns pacientes ter
caráter musical.
- Sopro de regurgitação decrescente;
Fechamento incompleto da valva mitral;
Inicia junto com a B1 e podem ultrapassar B2 (regurgitação ocorre enquanto a
pressão do ventrículo estiver maior que a do átrio)
B3 e B4 (contração atrial vigorosa)
Irradia para região axilar, borda esternais de baixo para cima e interescapular
(folheto posterior).

CASOS CLÍNICOS PNEUMOLOGIA

Paciente masculino, 17 anos dando entrada ao pronto socorro com quadro de
dispneia, intenso esforço respiratório, não conseguindo falar frases completas.
Trazidos pelos amigos, que relatam que o mesmo faz uso de medicação para
asma, tais como Seretide®.

Descreva o exame físico esperado do aparelho pulmonar?

Inspeção: dispneia (e taquipneia), utilização de músculos acessórios,
tórax em posição de inspiração profunda e tiragem intercostal.
Palpação: frêmito toracovocal (FTV) diminuído ou normal.
Percussão: Normal ou hipersonoridade.
Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada,
sibilos em ambos os campos pulmonares.
Quais são os fatores desencadeadores de uma crise como essa, cite pelo
menos dois.
Fatores desencadeantes: exposição ou contato com alérgenos (partículas
que causam alergia) como a poeira, mofo e pêlo de animais, assim como,
irritantes (odores fortes de perfumes, materiais de limpeza, etc.) e
poluentes intradomiciliares (cigarro, fumaça de fogão, etc.) e de fora da
casa (resíduos industriais e de queima de combustível), infecções
(resfriados), exercícios, mudanças de clima, etc.

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A piora da crise com evolução da ausculta respiratória para ausência de ruídos

adventícios implicaria numa piora clínica?
Sim, pode haver uma condição de piora clínica com queda da saturação e
ausência de sibilos pelo intenso brocoespasmo que impede muito a
entrada de ar.
Achados localizados desses ruídos adventícios, poderia surgir outra
possiblidade diagnostica?
ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO OU NEOPLASIA.

CASOS CLÍNICOS PNEUMOLOGIA

Paciente feminino, 8 anos trazido pela mãe com quadro de tosse com
expectoração esverdeada, astenia, mialgia, febre de 38ºC que melhora com
uso de dipirona 1g há 8 dias. No entanto, desde ontem evolui com cansaço,
dispneia aos médios esforços e dor em região infra escapular direita.
Qual a sua hipótese diagnostica? Síndrome de consolidação pulmonar
(pneumonia)- bacteriana típica por pneumococo.
Qual o exame físico do aparelho pulmonar esperado? Execute parte do exame
físico.
Inspeção: sem anormalidades ou presença de tiragem.
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado.
Percussão: submacicez e macicez.
Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (sopro
tubário), broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores finos.
Que exames pedir para auxiliar no diagnóstico?
Radiografia de tórax (PA e Perfil), PCR e Hemograma.

Após 72hs o paciente retornou a emergência, pois a febre que havia cedido
retornou associado a piora da dispneia. Após exame físico a médica de plantão
solicitou outra radiografia que confirmou a presença de uma complicação da
patologia.
Que complicação?
Derrame Pleural.

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Qual incidência solicitada para confirmar melhor essa complicação?

Qual as alterações no exame físico nesse momento?
Inspeção: expansibilidade diminuída.
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido.
Percussão: macicez, ressonância skódica acima do derrame.
Ausculta: murmúrio vesicular abolido e egofonia na parte mais alta do
derrame.

CASOS CLÍNICOS PNEUMOLOGIA

Paciente com 38 anos, masculino, relata que há 1 mês iniciou quadro de tosse
seca que evoluiu com tosse produtiva de secreção esverdeada na última
semana, tendo usado xaropes caseiros, sem melhora. Há 2 semanas, relata
febre não mensurada sempre no final da tarde e início da noite (vespertina),
fazendo uso de antitérmicos, apresentando melhora temporária. Paciente
também relata que durante esse período houve perda de 2 kg sem mudança da
dieta ou exercícios físicos. Realizou teleradiografia do tórax que ajudou a
confirmar a principal hipótese diagnóstica.

Qual hipótese diagnostica?

Síndrome de condensação pulmonar - Tuberculose.
Dx diferencial - Neoplasia
Cite um achado possível na radiografia.
Condensação de lobo edema intersticial
Os sinais radiológicos de infecção tuberculosa prévia são os achados de
imagens cicatriciais. Trata-se das calcificações periféricas, estrias de
fibrose parenquimatosa, pleurite residual ou calcificações linfonodais.
Indicam, muitas vezes, que a primo-infeção por tuberculose passou
despercebida e deixou resíduos radiológicos. – TUBERCULOSE
PRIMÁRIA.
Que alterações no exame físico, pensando na sua principal hipótese,
poderemos achar?
Inspeção: sem anormalidades.

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Palpação: expansibilidade diminuída ou sem alteração e frêmito

toracovocal aumentado em pequena região do hemitórax.
Percussão: submacicez e macicez.
Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular
(SOPRO CAVITÁRIO OU ANFÓRICO), broncofonia ou egofonia,
pectorilóquia e estertores finos.

CASOS CLÍNICOS PNEUMOLOGIA

Paciente referindo dispneia aos grandes esforços (subir ladeiras e carregar
cimento), não limitante, de início há aproximadamente 4 anos, sendo
diagnosticado com doença obstrutiva pulmonar crônica. Há dois dias iniciou
quadro de dor súbita em HTD, de forte intensidade, constante, em fisgadas,
que piorava com a inspiração profunda. Procurou atendimento médico sendo
medicado com inalação de broncodilatadores e corticoide intravenoso sem
melhora do quadro. Sendo solicitado radiografia de tórax com sinais de fibrose
pulmonar apresentou desvio da traqueia para o lado contrário da lesão.

Qual complicação ocorreu com o paciente?

Paciente apresenta DOR PLEURÍTICA.
Enfisema pulmonar complicado com Pneumotórax Espontâneo.
Qual o exame semiológico esperado do aparelho pulmonar desse paciente?
Inspeção: taquipneia, expiração prolongada, tórax em tonel,
baqueteamento digital, dispneia, cianose e tiragem intercostal.
Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos.
Percussão: hipersonoridade ou som timpânico, sendo este o dado que
mais chama a atenção.
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído, prolongamento da expiração,
ocasionalmente roncos, sibilos e estertores. Ausente na região do
pneumotórax.

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