Estudo Caso Matheus

RESUMO
Paciente M. 12 anos, diagnóstico de TDAH e TEA,. A responsével legal (mãe) procura psicoterapia
para auxiliar o processo de autonomia, assertividade, desempenho escolar, socialização,
comportamentos atípicos, disturbuos do sono, e outras pertubações neuro-sensoriais. Objetivo é
melhorar a interação familiar e minimizar estresses cotidiano. O adolescente apresenta sintomas de
ansiedade acentuada, insegurança e fobias diversa. O presente estudo, constará relatos relevantes
das sessões do paciente, no qual foram observados ao longo do tratamento psicoterápico, bem como
análise teórica a respeito desses conteúdos. Para que pudéssemos descrever este caso clínico, por
questões éticas mantivemos em sigilo seu nome, usando então a sigla “M”. A abordagem utilizada
na execução das sessões psicoterápicas, corresponde a Teóricos e Técnicos da Psicoterapia
Cognitivo Comportamental, com Enfase em Esquemas e Ludoterapia.
1. INTRODUÇÃO
Este estudo de caso tem por objetivo relatar um atendimento com diagnóstico tardio de TEA e
TDAH, encaminhado pelo plano de saúde para Terapia Cognitivo Comportamental. O paciente
escolhido tem 12 anos e reside em Belo Horizonte. Foi encaminhado pela UNIMED e para o
tratamento psicoterápico mediante as queixas da mãe elatadas na Anamnese: fala sozinho (com
bonequinhos e objetos construidos por ele, dificuldades para se alimentar adequadamente, fobia
generalizada, não dorme sozinho, não realiza tarefas basicas com facilidade e autonomia,
dificuldades motoras (muito desastrado), baixa socialização, inquietações constantes, sono agitado,
sensibilidade a certos barulhos e dificuldades em certas dificuldades na grafia.
O desenvolvimento pós natal da criança foi normal : sorriu, firmou a cabeça, engatinhou, andou
(precoce 9 meses), iniciou a fala 7 meses (boa), controle esfincter (urina e fezes com 2 anos) e
AVDs ( normal).
No inicio da idade escolar, revelou certa hiperatividade e déficite de atenção, sendo encaminahdo
para o serviço de neurologia e passou a fazer uso de Dogmatil (sulpiride - antipsicótico atípico),
Neuleptil (Periciazina) e posteriormente a Ritalina. Atualmente não faz uso de nenhuma medicação.
A Ritalina LA causou toxidade oftálmica, foi interrompida desde então.
VIDA ESCOLAR
M. esta cursando o sétimo ano do ensino fundamental II em uma escola particular, sem incidência
de repetição ou recuperação. Não tem monitor. O relatório Escolar alega que M. tem bom
desempenho escolar nas disciplinas em geral, com boa interpretação e argumentação, apenas com
dificuldades gráficas, que segundo a criança “Escrever em caixa alta é mais comodo” (disgrafia -
garatuja - descarta dislexia?); bom raciocínio em matemática (descarta a descalculia). Participa
bem oralmente das aulas ( dificuldade em copiar no tempo dos demais).
É participativo nas atividades de educação física, cumpre todas as tarefas propostas, realciona-se
com todos, mas tem mais intimidade com apenas um amigo (mas se socializa). Em algumas
brincadeira em sala demonstra-se agitado e com deficiencias de auto-controle sem traços de
agressividade ou violência. Conversa excessivamente em alguns momentos e apresenta dispersão
em ocasiões que interferem na concentração. Aceita as regras, mas demonstra dificuldades para
cumpri-las ( não especificaram quais).
HOBIES
Brinca com super heróis, constrói muitos dos seus brinquedos, celular e filmes.
HISTÓRICO FAMILIAR
Mãe foi abandonada pelo pai da criança quando esta era ainda bebê. Ao que consta, desejava muito
um filho e a mãe tinha dificuldades para engravidar. Após tratamento, teve parto muito dificultoso
pois não conseguia acompanhar o marido na vida social. Durante a gravidez presenciou e foi vítima
de cinco assaltos no ambiente de trabalho. Em um desses episódios, caiu e teve oligoidrâmnio
(perda líquido aminiótico e deslocamento placenta) no sexto mes de gestação. Fez uso de aerolim
para segurar o bebe até 31 semana. Nasceu parto Cesariano sem maiores complicações. Foi
amamentado até quinto mes. A mãe alega ter tido uma relação abusiva, com muito stress e violencia
psicológica Ela retornou ao trabalho quando a criança estava com cinco meses e este foi cuidado
pelos avós e tios. O pai rejeitou o filho desde cedo e não tem contato com o filho até hoje. É criado
desde pequeno pelo padrastro, a qual mantém laços estreitos e respeitosos.
M. é uma criança bastante depenpendente, muito dispersa e inquieta em casa. Os passam passam a
maior parte do dia em casa, e quando não esta na escola, está com eles vendo TV. Quando não está
com os pais gosta de andar pelo quintal repetidas vezes no mesmo lugar. Apresenta solilóquio (fala
sozinho) constantemente, principalmente enquanto anda, brinca e/ou joga no celular. Em entrevista
clínica M. Percebe e cita suas falas e andanças, alegando que “conversa consigo mesmo posi se
sente sozinho, e anda porque a brisa lhe dá a sensação de liberdade”. A mãe relata que ele tem
“amigos imaginários”, mas não sabe precisar se o filho “ouve vozes”, apenas que fala. Confirma o
argumento de “ Falar com ele mesmo”.
ASPECTOS CLINICOS DA PSIQUIATRIA E NEUROLOGIA DE M.
O diagnóstico oral foi dado pela psiquiatra que acompanha M. neste momento: TEA (leve), TDAH
e Dislexia ( dislexia é transtorno? - Distúrbio de aprendizagem cunho neurológico, que pode estar
associado ao TDAH). No caso M. Disgrafia é mais presente, A disgrafia é uma dificuldade em
coordenar os músculos da mão e do braço que ocorre em crianças consideradas normais do ponto de
vista intelectual e que não sofrem de deficiências neurológicas severas. Esta dificuldade impede de
controlar e dirigir o lápis ou a caneta para escrever de forma legível e ordenada. Já a Dislexia,
Dificuldade na aprendizagem das letras. A criança dislexa possui inteligência normal ou muitas
vezes acima da média. Sua dificuldade consiste em não conseguir identificar símbolos gráficos
(letras e/ou números) tendo como conseqüência disso a dificuldade na leitura e escrita.
A dislexia normalmente é hereditária.
CORMOBIDADES
TDAH?
TEA (LEVE)
PSICOSE (ESQUIZOFRENIA),
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE?

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