Termo de Consentimento Atualizado Micropigmentacao

FICHA DE CLIENTE
Informações Pessoais Data / /

Nome
Email/Site
Endereço
CEP:
Telefones:
RG: CPF: Nasc. / /
Profissão:
ANAMNESE
Alergia ( ) sim ( ) não
Aspirina-(5 dias) ( ) sim ( ) não
Cardiopatia ( ) sim ( ) não
Circulatório ( ) sim ( ) não
Depressão ( ) sim ( ) não
Epilepsia ( ) sim ( ) não
Hipertensão
Fumante ( ) sim ( ) não
Menstruada ( ) sim ( ) não
Problema Renal ( ) sim ( ) não
Problemas Respiratório ( ) sim ( ) não
Tatuagem ( ) sim ( ) não
Próteses Metálicas ( ) sim ( ) não
Pílula Anticoncepcional ( ) sim ( )
não Lúpus*( ) sim ( ) não
Anemia* ( ) sim ( ) não
Hemofilia* ( ) sim ( )
não Câncer* ( ) sim ( )
não HIV+* ( ) sim ( )
não
MAmaracmaePnatsasnod*o(
* )( s)ismim( )( n)ãnoão
Diabetes* ( ) sim ( ) não
Grávida* ( ) sim ( ) não
Hepatite* ( ) sim ( ) não
Roacutam* ( ) sim ( ) não
Reumatismo Infeccioso* ( ) sim ( ) não
Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser
micropigmentada?
( ) sim ( ) não
Já teve Herpes Zoster? Se sim ha quanto tempo?

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao
micropigmentador, antes do procedimento? Se houver relatar
abaixo:
As informações com asteriscos impedem o (a) cliente de submeter-

se ao procedimento sem autorização médica.
AUTORIZAÇÃ
O
1- Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das
minhas informações serem positivas ou negativas, confirmo o meu
desejo de executar o trabalho de MicropIgmentação com a profissional -
2- O procedimento e todas as implicações relativas ao.mesmo me foram

esclarecidas e estou ciente dasminhas condições psicológicas e físicas,
ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos dequalquer
responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha
apresentar.
3- Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma
doença infectocontagiosa, nãoapresento nenhum sintoma de debilidade
imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
4- Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação,
pois afirmo que seguirei asinstruções.
5- Ao iniciar o procedimento, a(o) (nome do (a) profissional) assume o
compromisso de informar ou mostrar os produtos e os pigmentos que
foram selecionados para o procedimento.
6- Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste
de sensibilidade. Estou ciente que, por este ato, assumo total
responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a
sofrer.
7- Autorizo gratuitamente a exibição da imagem do procedimento (a foto
erorá onrdtadeam) dqeuamlqauneerirvaeqícuuelo
par mdeeucormosutnoicnaãçoãsoe.rá reconhecido, para
8- Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou
nenhuma dúvida quanto ao seuconteúdo e objetivo, Assim sendo, firmo
a presente autorização.
9- Os itens, com os quais eu não concordei, risquei com caneta e eles
perdem o valor neste documento.
Assinatura do
Cliente:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
DADOS
PESSOAIS Nome do
l ie nt e :
a ta d e Nascime /G /G
nto:G
(RG) CPF:
Endereço:
Nome do Responsável Legal em caso de menor:

CPF:
Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações

decorrentes da prática de maquiagem definitiva, tatuagem e
colocação de Piercing sobre:
1 – As dificuldades de remoção de tatuagem;
2 – As possíveis seqüelas remanescentes à colocação e/ou retirada
de Piercing
3 – Às reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a
rejeição orgânica dos mesmos ,comocorpoestranho
4 – A inserção de Piercing e tatuagens em locais do corpo como
áreas cartilaginosas, articulações,genitália e mucosas
5 - As aplicações de maquiagens definitivas, tatuagens e colocação
de Piercing em pacientes portadores de doenças infecto-
contagiosas (hepatites, hanseníase, dentre outras), diabetes
mellitus, AIDS ou outra imunodeficiência; coagulopatias; doenças
cardíacas de qualquer natureza, alérgicas, portadores de prótese em
qualquer local e válvulas cardíacas;convalescentes de doenças,
cirurgias recentes, predisposição a quelóide;Bem como, aplicação
dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras
ou doençasagudas ou crônicas da pele. Nestes casos necessitam de
avaliação e liberação médica.
PROCEDIMENTO DE MICROBLADING
Data do Procedimento / / . Harário : .
No caso de o CONTRATANTE não comparecer no dia e hora marcados, e não avisar

com, pelo menos, vinte e quatro horas de antecedência a sua ausência, a CONTRATADA
fica liberada de ressarcir o valor pago pelo CONTRATANTE de
100,00 de sinal, assim como de prestar o serviço em outra data, rescindindo-se o presente
contrato, sendo possível nova marcação desvinculada da marcação anterior. Assim
também para os atrasos acima de 10 minutos.
RETOQUE DE 30 DIAS
O retoque só será realizado após 30 dias da data do procedimento, tendo

entrado em comum acordo a contratada e a contratantede que há a necessidade
de retoque tendo mais 45 dias corridos, para a realização do mesmo. Após
90dias da data do 1° procedimento, não tendo sido realizado o retoque por
motivos qualquer que seja da
parte do CONTRATANTE o mesmo perderá o retoque, e o valor será
proporcional ao valor normal com 30% de desconto.
A contratante tem até 24 horas antes do procedimento de retoque para
reagendamento de nova data, caso não ocorra e a mesma venha a faltar a data e horário
agendado, perde o retoque. E o novo valor a ser pago será de R$
para a realização do retoque com sinal prévio de 50% para agendamento.
Em caso de urgência medica, levar atestado de comparecimento da unidade

hospitalar.
Em casos de roubo ou furto ou acidente veicular levar Boletim de ocorrência.
O procedimento só se dá como resultado final após a conclusão do retoque e prazo de

cicatrização do mesmo totalizando 90 dias corridos da data que foi realizado o primeiro
procedimento (exceto em casos de conserto sendo necessário mais quantidade de
retoques), caso haja reclamações quanto ao procedimento só será considerado após o
retoque de 30 dias ter sido realizado e estando cicatrizado,
previsto em contrato assinado anteriormente. Se houver a necessidade de um
segundo (2º) retoque no prazo de até noventa (90) dias após o 1º
procedimento, será cobrado o equivalente a R$ . Após 90 dias o valor
será cobrado normal com desc.
De 30%.
Li e concordo (assinatura
cliente).
Procedimento
Nome:
Cor da pele Cor dos olhos
Cor do cabelo Cor dos pelos
Trabalho composto
Descrição do procedimento realizado

1°
sessão
Cor utilizada -
Marca
Lote
Agulha utilizada Técnica aplicada
2°
sessão
Cor utilizada Agulha utilizada
Marca
Lote
Técnica aplicada
Cor utilizada 3° sesAsãguolha utilizada

Marca
Lote
Técnica aplicada
Termo de Responsabilidade Microblading Fio a Fio
EU
Portadora do RG. n° e CPF. n ° ,

O processo trata se de uma técnica de implantação de pigmentos artificiais na
camada superficial da derme, que reproduz fios hiper realistas.
Para que essa técnica terá um resultado 100% satisfatório, se faz necessário
que a pele
NÂO tenha as seguintes características
abaixo:
Pele oleosa na região das sobrancelhas.

Pele ressecada.
Fumante
Pele com poros abertos
Pele acneíca
Pele com descamação involuntária.
Que tenha menos de 50% dos pelos.
Que já possua micropigmentação
Faz uso de acido
Afirmo que fui devidamente informada pela ,

com respeito ao processo que realizarei de livre e espontânea vontade, que
tenho todos ou somente algumas das características citadas acima, assim
comprometendo o resultado final.
Não está incluso no valor do procedimento o retoque de 30 dias, havendo
necessidade
do mesmo pagarei o valor de
R$70,00.
Fui também devidamente informada que em caso de haver a necessidade
ou EU
desejar trocar de técnica será cobrado novo procedimento no valor
integral.
Li e concordo (assinatura cliente

CUIDADOS ESPECIAIS
Abaixo cuidados especiais, que tornarão seu procedimento

muito mais seguro e eficaz: (serve para retoque de 30 dias).
Não coçar
Não comer carne de porco nem camarão
Não remover as crostas de forma alguma
Não utilizar qualquer tipo de cremes cicatrizantes
Dormir de barriga para cima durante 3 dias.
Não lavar a cabeça no banho durante 7 dias
É fundamental que NÃO LAVE a sobrancelha por 24 horas .
Evitar expor a área pigmentada: água quente, sol, praia, piscina e

sauna nos
15 primeiros dias.Quanto mais tempo a crosta estiver sobre a
área pigmentada, maior será a durabilidade e menor chance de
retoque.
É normal ao cair a casquinha que fique com a cor indefinida e com
falhas, após o vigésimo dia a cor vai escurecendo, resultado final
com 30dias.
Também é normal que no segundo dia as sobrancelhas fiquem muito escuras

e encolham, ficando assim com a simetria irregular. Ex: uma
mfmfreanisteailrtareqgu ao, duima etetoaa
elara. oSuetrn adomparioscfeidniamqe osuimtreat,ricauretsatasvoaurecgou
un mlaar
ao cair as casquinhas elas voltem ao norma.l
Após a casquinha cair usar filtro solar diariamente, o uso

freqüente é essencial para que a cor permaneça nítida.
Em caso de ocorrer alguma reação alérgica ou inflamatória procurar uma

emergência.
Telefone para contado com o profissional .

Termo de Consentimento Atualizado Micropigmentacao

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Termo de Consentimento Atualizado Micropigmentacao

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Termo de Consentimento Atualizado Micropigmentacao

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

FICHA DE CLIENTE

Informações Pessoais Data / /

RG: CPF: Nasc. / /

Já teve Herpes Zoster? Se sim ha quanto tempo?

As informações com asteriscos impedem o (a) cliente de submeter-

2- O procedimento e todas as implicações relativas ao.mesmo me foram

Nome do Responsável Legal em caso de menor:

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações

No caso de o CONTRATANTE não comparecer no dia e hora marcados, e não avisar

O retoque só será realizado após 30 dias da data do procedimento, tendo

Em caso de urgência medica, levar atestado de comparecimento da unidade

O procedimento só se dá como resultado final após a conclusão do retoque e prazo de

Descrição do procedimento realizado

Agulha utilizada Técnica aplicada

Cor utilizada 3° sesAsãguolha utilizada

Portadora do RG. n° e CPF. n ° ,

Pele oleosa na região das sobrancelhas.

Afirmo que fui devidamente informada pela ,

Li e concordo (assinatura cliente

Abaixo cuidados especiais, que tornarão seu procedimento

Evitar expor a área pigmentada: água quente, sol, praia, piscina e

Também é normal que no segundo dia as sobrancelhas fiquem muito escuras

ao cair as casquinhas elas voltem ao norma.l

Após a casquinha cair usar filtro solar diariamente, o uso

Em caso de ocorrer alguma reação alérgica ou inflamatória procurar uma

Telefone para contado com o profissional .

Você também pode gostar