08/11/2019 Árvore de Causas - Metodologia de Investigação de Acidentes

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Blog Segurança do Trabalho

Árvore de Causas
Índice
1. O que é a árvore de causas?
2. Quando devo investigar um Acidentes de trabalho?
3. Porque construir uma arvore de causas?
4. Quais as etapas da construção da arvore de causa?
5. Como coletar dados para uma investigação de Acidentes?
6. Como analisar os dados?
7. Como construir uma arvore de causas
Leia também: Investigação de Acidente de trabalho

O que é a árvore de causas?

O método da árvore de causas baseia-se na Teoria de Sistemas, a qual aborda o acidente de trabalho como um
fenômeno complexo, com diversas causas e que revela as variações e desvios ocorridos em uma organização,
considerada como um sistema aberto. Sua aplicação exige reconstrução detalhada e com a maior precisão
possível da história do acidente, registrando-se apenas fatos, também denominados fatores de acidente, sem
emissão de juízos de valor e sem interpretações, para, retrospectivamente, a partir da lesão sofrida pelo
acidentado, identificar a rede de fatores que levaram ao acidente do trabalho.

O método utiliza o conceito de variação, entendida como mudança ocorrida em relação ao funcionamento habitual
do sistema de trabalho, considerada indispensável à ocorrência do evento indesejado. Se bem aplicada, deve
apontar todas a falhas que antecederam ao evento final (lesão ou não).

Quando devo investigar um Acidentes de trabalho?

Acidentes ocorrem pelos mais diversos motivos já estudados por engenheiros de segurança do trabalho. O
profissional de segurança do trabalho deve ter sempre como meta o índice de acidente zero. Na busca do numero
perfeito de acidentes, ZERO ACIDENTES, os incidentes também devem ser investigados, para se tomar medidas
de controle assertivas afim de evitar acidentes futuros. Lembra daquela história que seu colega de trabalho contou
pra você na semana passada? ‘Acidente’ é um assunto delicado, e sempre precisa ser tratado com seriedade.

Porque construir uma arvore de causas?

A árvore de causas foi criada para ajudar equipes de segurança a identificar o problema ou variação que causou
um acidente de trabalho.

A aplicação da árvore de causas envolve apontar os erros de processo que aconteceram um pouco antes de um
evento trágico, independente se o mesmo causou ou não a lesão de alguém. A ideia é identificar onde ocorreu a
fuga do padrão que devia ser seguido naquele processo de trabalho.

Quais as etapas da construção da arvore de causa?

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O método
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constituído por quatro
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1. Coletar dados (buscar informações);
2. Analisar os dados (entender o problema);
3. Analisar as causas (construir a Árvore de Causas);
4. Adotar Medidas de Controle (plano de Ação).

Todo processo de análise precisa ser metódico. Só assim se poderá coletas os dados de forma assertiva,
interpretar corretamente as informações buscadas, e construir correntemente a arvore de causas. Por fim devemos
implementar medidas de controle eficazes e condizentes com a causa raiz do problema.

Como coletar dados para uma investigação de Acidentes?

A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contribuíram para o desencadeamento do
evento.

Registra-se todos os dados disponíveis, incluindo opiniões, observações, medições, fotografias, check lists,
permissões de trabalho, detalhes sobre as condições ambientais no momento do evento, dentre outros dados
julgados relevantes.

Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rápido possível, no próprio local, entrevistando os
acidentados e os demais envolvidos, assim como os detentores de informações acerca de fatos que, de forma
direta ou indireta, possam ter contribuído para seu desencadeamento.

É essencial que haja o envolvimento dos vários níveis hierárquicos da empresa, valorizando a participação dos
trabalhadores da base do sistema produtivo; São eles que detêm conhecimentos fundamentais para a prevenção
de qualquer tipo de acidente.

Um cuidado que deve ser observado é que a Investigação de Acidentes não tem como objetivo buscar culpados,
mas sim chegar à causa raiz que leva ao acidente para então se tomar medidas de controle assertivas.

Não podemos nos esquecer de que o indivíduo deve ser considerado em toda sua complexidade humana que há
motivos que podem levar o mesmo a omitir algumas informações.

Existem várias metodologias para a coleta de dados, em nosso curso Investigação de Acidentes do trabalho
ensinamos formas simples e eficazes de se coletar dados.

Como analisar os dados?

Com o dados coletados na etapa anterior deve-se classificar cada fator que pode ter influenciado no acidente em
seis diferentes elementos possíveis: indivíduo, tarefa, matéria prima, equipamento, local de trabalho e
gerenciamento.

Indivíduos executam tarefas, com o auxílio de máquinas, fazendo uso de certos materiais, de acordo com
determinados métodos, inseridos em determinadas condições ambientais e submetidos a um dado grau de
gerenciamento.

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Ocorrência Indesejada

Indivíduo Método Equipamento Material Local de Trabalho Gerenciamento

Pessoas Máquina Matéria Prima Estrutura Física Relações de

Tarefa
Envolvidas Trabalho

Outra classificação que deve ser realizada é quanto a diferenciação de antecedente estado e antecedente variação
de cada acontecimento.

• Antecedentes-estado: são condições permanentes na situação de trabalho, tais como: ausência de

proteção em uma máquina, ambiente continuamente quente e/ou barulhento, postura de trabalho penosa, etc.
○ Representado por um Quadrado
• Antecedentes-variações: são condições não habituais que sobrevêm durante o desenvolvimento do
trabalho, tais como: modificação de um processo, mudança de matéria-prima, troca de colaborador, etc.
○ Representado por um circulo

É importante ressaltar que o acidente só pode ser explicado se houver, pelo menos, um elemento da situação
habitual que tenha sido modificado.

Como construir uma arvore de causas?

Utilizando as informações analisadas na etapa anterior, inicia-se a construção do diagrama de árvore de causas
fazendo as ligações dos fatores separados por elementos e seguindo a representação gráfica quanto ao tipo de
antecedente (estado/variação). É importante observar a cronologia dos fatos para representar a sequência das

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ligações e respeitá-la, fazendo a pergunta: qual fator contribuiu efetivamente ou aumentou a probabilidade de
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Deve-se utilizar duas formas distintas para representar as diferentes ligações:

1. Ligação que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Linha sólida

2. Ligação que aumenta a probabilidade da ocorrência do fato seguinte. Linha pontilhada

Para proporcionar a análise do diagrama acima, este deve ser construído envolvendo toda a equipe de
investigação para realizar a separação dos fatos nos respectivos elementos, fazer a classificação quanto ao tipo de
antecedente e assim chegar na identificação da causa raiz.

Um dos fatores essenciais para uma boa identificação da causa raiz dos acidentes e incidentes do trabalho não é a
capacidade de de identificar os fatores imediatos mas sim os subjacentes, latentes e contribuinte.

Depois de se chegar a causa raiz é hora de se implementar as medidas de controle

Quer saber mais sobre como identificar os diferentes fatores que contribuem para os incidentes e acidentes de
trabalho?

• Artigo: Investigação de Acidente de trabalho

• Artigo: Acidente do Trabalho com Ator de The Walking Dead
• E-book: 4 Passos eficazes para Investigação de Acidentes de Trabalho
• Curso: Investigação de Acidente de Trabalho

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