Guia Workshop 4

PlanificaSUS
GUIA WORKSHOP 4
Gestão do Cuidado
PlanificaSUS
WORKSHOP 4
Gestão do Cuidado
© 2019 Ministério da Saúde. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein
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ELABORAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES:

MINISTÉRIO DA SAÚDE SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA
Secretaria de Atenção Primária à Saúde ALBERT EINSTEIN
Departamento de Saúde da Família Instituto Israelita de Responsabilidade Social
Esplanada dos Ministérios, bloco G Av. Brigadeiro Faria Lima, 1.188 – 3º andar
Ed. Sede MS – 7º andar CEP: 01451-001 – São Paulo – SP
CEP: 70.058-900 – Brasília DF Fone: (11) 2151-4573
Fone: (61) 3315-9031 Site: www.einstein.br
Site: aps.saude.gov.br
EQUIPE DE TRABALHO
Coordenador e Revisor Final:

Marcio Anderson Cardozo Paresque
Elaboração Técnica:
Aline Teles de Andrade
Evelyn Lima de Souza
Francisco Gilmário Rebouças Júnior
Larissa Karollyne de Oliveira Santos
Apoio Administrativo:
Adriane Reis Arcos
Jonny William de Souza Domingos
Rebeca Correia Cardoso
Taillanny Duarte dos Santos
Verônica Rodrigues Oliveira dos Santos
Revisão Técnica:
Marco Antônio Bragança de Matos
Marco Aurélio Santana da Silva
Rubia Pereira Barra
Priscila Rodrigues Rabelo Lopes
Maria José de Oliveira Evangelista
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein

PLANIFICASUS: Workshop 4 – Gestão do Cuidado. / Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. São
Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein: Ministério da Saúde, 2019.
44 p.: il.
1. Atenção à Saúde 2. Redes de Atenção à Saúde 3. Sistema Único de Saúde I. Sociedade Beneficente Israelita
Brasileira Albert Einstein – SBIBAE.
APRESENTAÇÃO
A Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE) foi fundada em 1955
e tem como missão oferecer excelência de qualidade no âmbito da saúde, da geração
do conhecimento e da responsabilidade social, como forma de evidenciar a contribuição
da comunidade judaica à sociedade brasileira. Apresenta como pilares o Hospital
Israelita Albert Einstein, a Medicina Diagnóstica, o Ensino e Pesquisa, a Consultoria e a
Responsabilidade Social.
A Diretoria de Responsabilidade Social desenvolve várias atividades relacionadas ao Sistema
Único de Saúde (SUS). Dentre elas, estão, por exemplo, projetos ligados ao Programa de Apoio
ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), desenvolvido
pelo Ministério da Saúde para colaborar com o fortalecimento do SUS.
O projeto A Organização da Atenção Ambulatorial Especializada em Rede com a Atenção
Primária à Saúde (PlanificaSUS) via PROADI-SUS, executado pela SBIBAE, tem como
objetivo geral implantar a metodologia de Planificação da Atenção à Saúde (PAS), proposta
pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), em Regiões de Saúde das 27
Unidades Federativas (UF), fortalecendo o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) e a
organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no SUS. A SBIBAE é o executante do projeto,
solicitado pelo CONASS e é acompanhado e monitorado pelo Departamento de Saúde da
Família da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde.
A proposta da PAS tem como objetivo apoiar o corpo técnico-gerencial das Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde, na organização dos macroprocessos da APS e da Atenção
Ambulatorial Especializada (AAE). Permite desenvolver a competência das equipes para o
planejamento e a organização da atenção à saúde, com foco nas necessidades dos usuários
sob sua responsabilidade, baseando-se em diretrizes clínicas, de acordo com o Modelo
de Atenção às Condições Crônicas (MACC). Nesse sentido, as atividades da planificação
podem ser compreendidas como um momento de discussão e mudança no modus operandi
das equipes e dos serviços, buscando a correta operacionalização de uma dada rede de
atenção.
A fundamentação teórica de referência para o diálogo entre a construção social da APS e o
cuidado das condições crônicas perpassa a edificação do MACC proposto por Eugenio Vilaça
Mendes para o SUS, a partir dos modelos da Pirâmide de Riscos da Kaiser Permanente,[1] de
Cuidados Crônicos[2] e sobre os Determinantes Sociais da Saúde.[3] Estes modelos estão
descritos nos livros publicados pelo CONASS e pela Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS), com foco na implantação das RAS, a saber: As Redes de Atenção à Saúde,[4] O
Cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde[5] e A Construção Social da
Atenção Primária à Saúde.[6]
O modelo operacional descrito por Mendes[6] propõe a metáfora da construção de uma
casa (Figura 1), citando vários momentos para organização dos macroprocessos da APS
adaptados para a organização dos macroprocessos na AAE.
WORKSHOP 4 • GESTÃO DO CUIDADO

3
A CONSTRUÇÃO SOCIAL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Macroprocessos e Microprocessos Básicos da

1
Atenção Primária à Saúde
5
2 Macroprocessos de Atenção aos Eventos Agudos
Macroprocessos de Atenção às Condições
4 3 Crônicas não agudizadas, Enfermidades e Pessoas
hiperutilizadoras
4 Macroprocessos de Atenção Preventiva
2 6 3
5 Macroprocessos de Demandas Administrativas
7 8
6 Macroprocessos de Atenção Domiciliar
7 Macroprocessos de Autocuidado Apoiado
1 8 Macroprocessos de Cuidados Paliativos
Figura 1. A construção social da Atenção Primária à Saúde.

Fonte: adaptado com a inclusão dos macroprocessos de cuidados paliativos de Mendes.[6]
O PlanificaSUS será operacionalizado por meio de uma etapa preparatória e por seis etapas
operacionais com ciclos de workshops, oficinas tutoriais, etapa controle e cursos curtos. O
público-alvo serão os profissionais dos serviços de APS e AAE, e os profissionais dos demais
serviços relacionados à linha de cuidado definida como prioritária, além de profissionais
da gestão. A figura 2 apresenta o esquema operacional do PlanificaSUS. Os workshops são
os momentos de alinhamento teórico, que abordam os conceitos centrais do PlanificaSUS.
São utilizados trabalhos em grupo, estudos dirigidos, estudos de caso, dramatizações,
leitura de textos de apoio, debates, com apresentação e sistematização das discussões em
plenária, além de aulas interativas. Os temas abordados nos workshops terão continuidade
nas discussões das oficinas tutoriais.
Nas oficinas tutoriais, acontecem momentos técnicos operacionais de tutoria nos serviços
da RAS. Não se trata de um processo de fiscalização ou de avaliação de desempenho, e nem
mesmo de definição sobre o que os profissionais devem fazer. Pelo contrário, é um “fazer junto”,
sem substituir o profissional em suas funções e responsabilidades, ajudando-o na reflexão
sobre a própria prática, na identificação de fragilidades e nas ações corretivas necessárias. O
objetivo é o de fortalecer as competências de conhecimento, habilidade e atitude.
Além dos workshops e tutorias, será utilizada a estratégia de cursos curtos, que abordarão
o conhecimento de temas específicos e/ou proverão treinamento de habilidades relativas a
processos pertinentes para a organização dos macroprocessos. Os temas dos cursos serão:
estratificação de risco, saúde mental, cuidado farmacêutico e sistemas de informações. Será
disponibilizado o material pela Equipe PlanificaSUS, sendo a execução de responsabilidade
da Secretaria de Saúde do Estado de cada região. Os cursos deverão ser desenvolvidos a
partir da integração entre as equipes da APS e AAE.
O projeto reúne um conjunto de ações educacionais, baseadas em metodologias ativas,
voltadas para o desenvolvimento de competências de conhecimento, habilidade e atitude,
necessárias para a organização e a qualificação dos processos assistenciais. Baseando-se
4 WORKSHOP 4 • GESTÃO DO CUIDADO

ETAPA 1 – A integração da APS e AAE em Rede
Compreensão sobre os conceitos de RAS, APS, AAE e referenciais teóricos (MACC e
Construção Social da APS)
Workshop Oficina Tutorial
Apropriação sobre a situação da atenção primária à saude nos municípios da região
1 1
Apropriação e ajustamento da carteira de serviços do ambulatório de atenção especializada
de referência
Unidades laboratório com Grupos de Trabalhos definidos
ETAPA 2 – Território e Gestão de Base Populacional
Compreensão sobre os conceitos de território e gestão de base populacional Oficina Tutorial
Macroprocessos organizados na APS: territorialização, cadastro familiar, estratificação Workshop 2.1
de risco familiar e identificação das subpopulações alvo
2 Oficina Tutorial
Macroprocessos organizados na AAE: cadastro e vinculação das unidades básicas dos
municípios com o ambulatório de atenção especializada 2.2
Microprocesso organizado: vacinação
ETAPA 3 – O Acesso à RAS
Compreensão sobre os conceitos de acesso, perfis de demanda e oferta e ferramentas
para sua organização
3 3
Macroprocessos organizados: acesso aos serviços da APS e AAE
MIcroprocessos organizados: recepção da unidade e prontuário
ETAPA 4 – Gestão do Cuidado Oficina Tutorial
Compreensão sobre os conceitos de condição de saúde, estratificação de risco e gestão 4.1
da condição de saúde
Macroprocessos organizados: linhas de cuidado para as condições crônicas na APS e AAE
4 4.2
e atenção aos eventos agudos
Oficina Tutorial
MIcroprocessos organizados: esterilização, higiene e limpeza, gerenciamento de resíduos
sólidos em serviços de saúde 4.3
ETAPA 5 – Integração e Comunicação na RAS
Compreensão sobre a importância do conhecimento recíproco, vinculação e apoio entre Workshop Oficina Tutorial
as equipes da APS e AAE
5 5
Macroprocessos organizados: compartilhamento do cuidado, supervisão clínica e
educação permanente
ETAPA 6 – Monitoramento e Avaliação
Compreensão sobre o modelo de melhoria, dashboard e contratualização Workshop Oficina Tutorial
Macroprocessos organizados: dashboard de monitoramento de indicadores, rotina de 6 6
gerenciamento e contratualização de metas com as equipes
Oficina Tutorial
Controle 1
ETAPA CONTROLE
Oficina Tutorial
Controle 2
SEMINÁRIO DE AVALIAÇÃO
Figura 2. Esquema operacional do PlanificaSUS. APS: Atenção Primária à Saúde; AAE: Atenção Ambulatorial
Especializada; RAS: Rede de Atenção à Saúde; MACC: Modelo de Atenção às Condições Crônicas.
no princípio da andragogia, são utilizadas práticas de problematização, que proporcionam

ação reflexiva dos participantes. Propõe-se o desenvolvimento de ações concretas, a partir
de um processo de planejamento estratégico e participativo. Além dos eixos de ensino e
tutoria, o PlanificaSUS também possui os eixos de gestão e saúde populacional de dados,
gestão de evidências e administrativo-financeiro.
Ao final do PlanificaSUS, a Região de Saúde deverá apresentar as unidades da APS e da AAE
com seus macroprocessos organizados e integrados a partir do MACC, permitindo melhor
gestão do cuidado oferecido aos usuários, à família e à comunidade, além da aptidão para que
eles deem continuidade à expansão da metodologia para as demais regiões de seus Estados.

5
SUMÁRIO
◼◼ APRESENTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
◼◼ PROGRAMAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
◼◼ ROTEIRO DE ATIVIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
◼◼ ATIVIDADE 1 – ACOLHIMENTO E ABERTURA DO WORKSHOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
◼◼ ATIVIDADE 2 – APRESENTAÇÃO DA EXPERIÊNCIA DA OFICINA TUTORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
◼◼ ATIVIDADE 3 – ORIENTAÇÕES PARA O TRABALHO EM GRUPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
◼◼ ATIVIDADE 4 – TRABALHO EM GRUPO: GESTÃO DA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
◼◼ TEXTO 1 – GESTÃO DA CLÍNICA: UMA NOVA GESTÃO NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA . . . . 12
◼◼ ATIVIDADE 5 – APRESENTAÇÃO DO VÍDEO: CONDIÇÃO DE SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
◼◼ ATIVIDADE 6 – TRABALHO EM GRUPO: POR QUE ORGANIZAR A ATENÇÃO AOS

EVENTOS AGUDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
◼◼ TEXTO 2 – OS EVENTOS AGUDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
◼◼ ATIVIDADE 7 – DINÂMICA DE AQUECIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
◼◼ ATIVIDADE 8 – TRABALHO EM GRUPO: POR QUE ORGANIZAR A ATENÇÃO ÀS

CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
◼◼ TEXTO 3 – AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
◼◼ ATIVIDADE 9 – TRABALHO EM GRUPO: O AMBULATÓRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA

NO MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
◼◼ TEXTO 4 – O AMBULATÓRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA NO MODELO DE ATENÇÃO ÀS

CONDIÇÕES CRÔNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

7
◼◼ AVALIAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
◼◼ REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
◼◼ RECOMENDAÇÕES DE LEITURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

PROGRAMAÇÃO
MANHÃ
Horário Atividades programadas
8h Atividade 1 – Acolhimento e abertura do workshop
8h20 Atividade 2 – Apresentação da experiência da tutoria na Etapa 3
8h40 Atividade 3 – Orientações para o trabalho em grupos
8h50 Atividade 4 – Trabalho em grupo: Gestão da clínica
10h20 Intervalo
10h30 Atividade 5 – Vídeo de apresentação: Condição de Saúde
11h Atividade 6 – Trabalho em grupo: Por que organizar a atenção aos eventos agudos na Atenção
Primária à Saúde?
12h30 Intervalo para almoço
TARDE
Horário Atividades programadas
14h Atividade 7 – Dinâmica de aquecimento
14h10 Atividade 8 – Trabalho em Grupo: Por que organizar a atenção às condições crônicas na Atenção
Primária à Saúde?
15h30 Intervalo
15h40 Atividade 9 – Trabalho em Grupo: O ambulatório de atenção especializada no modelo de atenção
às condições crônicas
16h50 Avaliação
17h Encerramento
Considerando que cada região tem uma dinâmica de organização, é importante ter
flexibilidade para combinar com os participantes as adequações de horários, de acordo com
a realidade do lugar, ficando mais confortável para garantir um melhor aproveitamento.

9
ROTEIRO DE ATIVIDADES
MANHÃ
ATIVIDADE 1 – ACOLHIMENTO E ABERTURA DO WORKSHOP

Seja bem-vindo ao Workshop 4 do PlanificaSUS!
Hoje, temos como objetivo geral analisar os modelos de atenção e os macroprocessos
relacionados para a organização da atenção aos eventos agudos e às condições crônicas
na Atenção Primária à Saúde e na Atenção ambulatorial Especializada. Vamos também:
• Compreender o conceito de gestão da clínica e suas possibilidades.
• Compreender o conceito de condição de saúde.
• Discutir a organização atual da Atenção Primária à Saúde para atendimento aos eventos
agudos e condições crônicas.
• Compreender o modelo de atenção aos eventos agudos.
• Compreender o modelo de atenção às condições crônicas, proposto para o Sistema
Único de Saúde (SUS).
Responsável pela atividade: facilitador 1.
Tempo da atividade: 20 minutos.
ATIVIDADE 2 – APRESENTAÇÃO DA EXPERIÊNCIA DA OFICINA TUTORIAL

Os responsáveis pela apresentação
Vamos, agora, saber o que acontece na realidade dos serviços de saúde depois da Etapa
da experiência das oficinas tutoriais 3 do PlanificaSUS. Convide um representante da Atenção Primária à Saúde e outro
serão pactuados na etapa anterior da Atenção Ambulatorial Especializada para compartilhar em plenária as atividades
ao workshop, tendo sido validado
pelo grupo condutor. As orientações realizadas nas unidades, por meio das oficinas tutoriais, apontando as primeiras
para organizar essa apresentação impressões do projeto.
estão na matriz de gerenciamento de
cada etapa. Responsável pela atividade: facilitador 2.
ATIVIDADE 3 – ORIENTAÇÕES PARA O TRABALHO EM GRUPO

A partir desse momento, vamos trabalhar em grupos. Cada grupo deve contar com 20
a 30 participantes. Neste workshop, a cada atividade em grupo, vocês devem eleger
um facilitador, um relator e um “guardião do tempo”. A coordenação do grupo é de
responsabilidade do facilitador, que deve ser muito atento se todos estão participando.
Responsável pela atividade: facilitador 3.

ATIVIDADE 4 – TRABALHO EM GRUPO: GESTÃO DA CLÍNICA
Vamos agora trabalhar com o TEXTO 1 – GESTÃO DA CLÍNICA: UMA NOVA GESTÃO NA
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA. Para realizar nossa atividade, cada grupo irá se
dividir em quatro subgrupos menores. O facilitador irá numerar esse subgrupos de 1 à 4,
onde cada um ficará responsável por um tópico descrito abaixo.
Todos os subgrupos devem ler a parte inicial do texto, que define gestão da clínica e, em
seguida, ler um tópico específico referente a uma tecnologia de gestão da clínica, de
acordo com a divisão feita pelo facilitador. Os tópicos são: (1) diretrizes clínicas; (2) gestão
da condição de saúde; (3) gestão do caso; e (4) lista de espera.
Cada subgrupo ficará responsável por realizar uma leitura guiada, de acordo com as
perguntas citadas abaixo, e sintetizar. Lembrando que vocês devem eleger um relator e
um “guardião do tempo” para cada subgrupo.
O tempo para a leitura será de 20 minutos. Após a realização da leitura, o relator de cada
subgrupo fará uma apresentação de 5 minutos sobre o tópico de sua responsabilidade,
para o grupo maior.
Após a apresentação, o facilitador deverá realizar a síntese dos conteúdos apresentados.
Fiquem atentos ao conceito de gestão da clínica, às principais características de cada
tecnologia e como elas podem ser utilizadas. Essas informações serão importantes
paras as próximas atividades.
Responsável pela atividade: facilitador em cada grupo.
Tempo da atividade: 1 hora e 30 minutos.
Seguem as orientações para leitura de cada tópico:
Grupo 1 : As diretrizes clínicas

• O que são diretrizes clínicas?
• Quais seus objetivos e caraterísticas?
• Qual a diferença entre: linhas-guia e protocolo clínico?
Grupo 2: Gestão da condição de saúde

• O que é a gestão da condição de saúde?
• Qual o foco do manejo da condição de saúde nos níveis 3 e 4 do MACC?
• Quais os cinco componente da gestão da condição de saúde?
Grupo 3: A gestão de caso

• O que é a gestão de caso?
• Quem é o gestor de caso e qual sua função?
• Quais as etapas da gestão de caso?
Grupo 4: Lista de espera

• O que é a lista de espera?
• Quais as estratégias para superar os problemas relacionados à lista de espera no SUS?

11
TEXTO 1
GESTÃO DA CLÍNICA: UMA NOVA GESTÃO NA
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA1
A gestão da clínica pode ser conceituada como um conjunto de tecnologias de microgestão
da clínica, construído com base em evidências científicas e destinado a prover uma atenção
à saúde de qualidade, ou seja, centrada nas pessoas; efetiva (estruturada com base em
evidências científicas); segura (não causa danos às pessoas usuárias e nem aos profissionais
de saúde); eficiente (provida com os custos ótimos); oportuna (porque prestada no tempo
certo); equitativa – de forma a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de forma
humanizada. [7]
São tecnologias sanitárias, que partem das tecnologias-mãe, as diretrizes clínicas, para, a
partir delas, desenvolver as tecnologias de gestão da condição de saúde, de gestão de caso,
de auditoria clínica e de listas de espera, conforme se vê na figura 1.
GESTÃO DA CONDIÇÃO
DE SAÚDE
GESTÃO DE CASO
DIRETRIZES
CLÍNICAS
AUDITORIA CLÍNICA
LISTA DE ESPERA
Figura 1. As tecnologias de gestão da clínica.

Fonte: Mendes5.
As tecnologias da gestão da clínica encontram campo privilegiado de aplicação na

Estratégia de Saúde da Família (ESF), por constituem a base de uma ESF efetiva e de
qualidade. A partir da gestão da clínica, estruturam-se as duas tecnologias fundamentais
para o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC): a gestão da condição de saúde e
a gestão de caso, em conformidade com o modelo da Pirâmide de Risco.
1 Texto adaptado de Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde. O imperativo da
consolidação da estratégia de saúde da família [Internet]. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde/
Organização Mundial da Saúde/Conselho nacional de Secretários da Saúde; 2012 [cited 23 Sep 2019]. Available from:
http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf

Conforme se vê na figura 2 do MACC, os níveis 3 e 4 são de cuidados de condições crônicas
simples e/ou fatores de risco biopsicológicos, ou de condições crônicas complexas, por
meio da utilização da tecnologia de gestão da condição de saúde, e o nível 5, relativo à
condição crônica muito complexa, é de cuidado provido pela tecnologia de gestão de caso.
NÍVEL 5:
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO
GESTÃO DE
CRÔNICA MUITO COMPLEXA
CASO DETERMINANTES
SOCIAIS INDIVIDUAIS
NÍVEL 4: COM CONDIÇÃO DE
GESTÃO DA SAÚDE E/OU FATOR DE
CRÔNICA COMPLEXA
CONDIÇÃO DE SAÚDE RISCO BIOPSICOLÓGICO
ESTABELECIDO
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO NÍVEL 3:
CRÔNICA SIMPLES E/OU COM GESTÃO DA RELAÇÃO
FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO CONDIÇÃO DE SAÚDE AUTOCUIDADO/
ATENÇÃO PROFISSIONAL
SUBPOPULAÇÃO COM
FATORES DE RISCO LIGADOS NÍVEL 2: DETERMINANTES SOCIAIS
AOS COMPORTAMENTOS E INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS DA SAÚDE PROXIMAIS
ESTILOS DE VIDA CONDIÇÕES DE SAÚDE
POPULAÇÃO NÍVEL 1: DETERMINANTES SOCIAIS

TOTAL INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE DA SAÚDE INTERMEDIÁRIOS
MODELO DA PIRÂMIDE MODELO DE ATENÇÃO MODELO DE DETERMINAÇÃO

DE RISCOS CRÔNICA SOCIAL DA SAÚDE
Figura 2. Modelo de Atenção às Condições Crônicas.

Fonte: Mendes5.
Por essa razão, as tecnologias que serão aqui desenvolvidas são as diretrizes clínicas, a
gestão da condição de saúde, a gestão de caso e a lista de espera. Não obstante, há que se
reconhecer que a tecnologia de auditoria clínica deve ser utilizada na ESF, especialmente
vinculada a programas de melhoria da qualidade.
1. As diretrizes clínicas
São recomendações preparadas de forma sistemática, com o propósito de influenciar
decisões dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias a respeito da atenção apropriada,
em circunstâncias clínicas específicas. [8] Para alcançar seus objetivos, as diretrizes clínicas
devem combinar medicina baseada em evidência (MBE), avaliação tecnológica em saúde,
avaliação econômica dos serviços de saúde e garantia de qualidade.[9]
O processo de desenvolvimento das diretrizes clínicas deve ser encarado não como linear,
mas como um ciclo de atividades interdependentes, que envolve a elaboração, a implantação,
a avaliação e a revisão das diretrizes clínicas, a educação permanente, a acreditação dos
serviços de saúde, a avaliação tecnológica em saúde e a auditoria clínica. [10]

13
Os objetivos das diretrizes clínicas são melhorar a comunicação entre os profissionais de
saúde; melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde e as pessoas usuárias;
padronizar as condutas clínicas, reduzindo a complexidade da atenção à saúde; melhorar
a qualidade da atenção à saúde, provendo serviços efetivos, eficientes e seguros, segundo
as evidências científicas; diminuir as variações não desejadas na prestação de serviços de
saúde; aumentar a satisfação das pessoas usuárias; definir parâmetros de programação
de base populacional; servir de base para a definição das tecnologias de gestão da
clínica; facilitar o desenho de processos de educação permanente; e identificar áreas de
investigação e de desenvolvimento. [7,11,12]
As diretrizes clínicas apresentam claro enfoque para as pessoas usuárias. São desenvolvidas
por grupos multiprofissionais, estão orientadas para objetivos e resultados, devendo
ser validadas interna e externamente, e incorporando evidências científicas. Ainda, são
monitoradas e têm um tempo determinado para sofrerem revisão.[12]
Ressalta-se que todo o processo de cuidado das condições crônicas na ESF deve ser
sustentado por diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas. Assim, as diretrizes
clínicas devem ser construídas com base na MBE, entendida como o uso consciente,
explícito e prudente da melhor evidência para tomar decisões a respeito da atenção à
saúde.[13]
Há dois tipos principais de diretrizes clínicas: as linhas-guia (guidelines) e os protocolos
clínicos. Alguns autores mencionam um terceiro instrumento, as vias clínicas (clinical
pathways), que são recomendações que se aplicam, geralmente, a pessoas internadas em
hospitais ou hospitais-dia, e que consideram as ações referentes a cada dia de internação
e a critérios de alta.[14] As diretrizes clínicas utilizadas na ESF são as linhas-guia e os
protocolos clínicos.
As linhas-guia: normatizam todo o processo de atenção à saúde, em todos os pontos
de atenção, obedecendo à ação coordenadora da Atenção Primária à Saúde (APS). São
desenvolvidas com o objetivo de prestar a atenção à saúde apropriada em relação a uma
determinada condição de saúde, sendo realizadas de modo a normatizar todo o processo,
ao longo de sua história natural, cobrindo as intervenções promocionais, preventivas,
curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas, feitas em todos os pontos de atenção de
uma Rede de Atenção à Saúde (RAS). As linhas-guia aproximam-se de um conceito muito
utilizado no SUS: as linhas de cuidado.[15]
Exemplo: a normatização da atenção pré-natal, ao parto e ao puerpério, ao longo de todos
os pontos de atenção à saúde.
Protocolos clínicos: são documentos específicos, mais voltados às ações de promoção,
prevenção, cura/cuidado, reabilitação ou paliação, em que os processos são definidos com
maior precisão e menor variabilidade.
Exemplo: o detalhamento do diagnóstico e do tratamento da toxoplasmose – uma parte de
todo o processo –, é feito por um protocolo clínico.

2. A gestão da condição de saúde
As condições de saúde são as
A gestão da condição de saúde pode ser definida como o processo de gerenciamento de um circunstâncias na saúde das pessoas
fator de risco biopsicológico ou de uma determinada condição de saúde estabelecida, por que se apresentam de formas
mais ou menos persistentes e que
meio de um conjunto de intervenções gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo exigem respostas sociais reativas
de alcançar bons resultados clínicos e de reduzir os riscos para os profissionais e para as ou proativas, eventuais ou contínuas
pessoas usuárias, contribuindo para a melhoria da eficiência e da qualidade da atenção à e fragmentadas ou integradas. As
condições de saúde podem ser
saúde. Trata-se da tecnologia de gestão da clínica que se utiliza no manejo das condições divididas em condições agudas, em
crônicas das pessoas atendidas nos níveis 3 e 4 do MACC. condições crônicas e em eventos
agudos (WAGNER, 1998; ORGANIZAÇÃO
Este tipo de tecnologia é utilizada em relação aos fatores de risco biopsicológicos MUNDIAL DA SAÚDE, 2003).
(dislipidemia, hipertensão arterial, depressão, pré-diabetes e outros) e às condições
crônicas estabelecidas (gravidez, puericultura, diabetes, asma, doença coronariana
e outras). A divisão entre condição de saúde de nível 3 e condição de saúde de nível 4,
conforme se mostra no MACC, separa as condições crônicas de baixo e médio riscos das
condições de alto e muito alto riscos, em consonância com o modelo da Pirâmide de Risco.
Isso porque diferentes estratos têm manejos clínicos variados e concentração de trabalho
profissional e de autocuidado apoiado diversa. Na gestão da condição de saúde de nível
3, vai-se privilegiar, relativamente, o autocuidado apoiado, prestado pela ESF; na gestão
da condição de saúde de nível 4, fixa-se, relativamente, na atenção profissional, ainda que
mantendo os procedimentos de autocuidado, com trabalho articulado de generalistas e
especialistas.
A gestão da condição de saúde é um processo intensivo em cognição, para melhorar
continuamente o valor da atenção à saúde, que se move de um modelo de um profissional
de saúde individual e responde a um doente, por procedimentos curativos e reabilitadores,
para uma abordagem baseada em uma população adscrita, em que os fatores de risco
Para saber mais sobre os
biopsicológicos e as condições de saúde já estabelecidas são enfrentados por estratégias componentes da de Gestão da
focadas na estratificação de riscos e na atenção baseada na população. Condição de Saúde consulte:
MENDES, E. V. O cuidado das
Desta forma, a gestão da condição de saúde envolve cinco componentes: plano de cuidado, condições crônicas na atenção
gestão dos riscos da atenção, educação permanente, educação em saúde e programação primária à saúde: o imperativo da
consolidação da estratégia da saúde
da condição de saúde. O componente fundamental para a regulação assistencial é a da família. / Eugênio Vilaça Mendes.
programação da condição de saúde. Isso decorre do fato de que, por meio da programação Brasília: Organização Pan-Americana
da Saúde, 2012.
feita na APS, o acesso regulado a outros pontos de atenção torna-se previsível, o que Disponível em:
dificilmente ocorre no modelo vigente da regulação assistencial do SUS.[6] http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/cuidado_condicoes_
Dada a função coordenadora que a APS tem nas RAS, a programação local deve ser atencao_primaria_saude.pdf
realizada no nível dos cuidados primários, a partir de cada equipe da APS e da população pg. 384 - 403
efetivamente cadastrada em cada equipe de cuidados primários. Essa programação utiliza-
se de parâmetros de necessidades baseados em evidências científicas e parte integrante
das diretrizes clínicas, expressos em planilhas de programação (Figura 3). Além disso, os
parâmetros para se adequarem ao MACC são definidos por estratos de riscos.[6]

15
O QUÊ QUANTO QUEM
Identificar usuários de risco de hipertensão 100% de usuários de risco de hipertensão ACS
na área de abrangência identificados na área de abrangência da
unidade de APS
Realizar consulta de enfermagem para usuários de 100% dos usuários de risco identificados realizam Enfermeiro
risco de hipertensão identificados 1 consulta de enfermagem para avaliação clínica
e solicitação de exames de laboratório
Realizar a primeira consulta médica para 100% dos hipertensos cadastrados realizam a Médico
hipertensos cadastrados primeira consulta médica para avaliação clínica,
estratificação de risco e elaboração de
plano de cuidado
Estratificar risco de hipertensos cadastrados 100% dos hipertensos cadastrados são Médico
estratificados por risco
Realizar consultas de acompanhamento para todos 100% dos hipertensos cadastrados realizam Enfermeiro e
os hipertensos de risco baixo cadastrados 2 consultas por ano, sendo 1 consulta médica e médico
1 consulta de enfermagem
os hipertensos de risco moderado cadastrados 2 consultas por ano, sendo 1 consulta médica e médico
1 consulta de enfermagem
os hipertensos de risco alto cadastrados 4 consultas por ano, sendo 2 consultas médicas e médico
2 consultas de enfermagem
os hipertensos de risco muito alto cadastrados 4 consultas por ano, sendo 2 consultas médicas e médico
2 consultas de enfermagem
Realizar avaliação interdisciplinar dos hipertensos 100% dos hipertensos avaliados e com Equipe
de alto e muito alto risco no centro de atenção plano de cuidados elaborados Multiprofissional
especializada e elaborar plano de cuidado
Realizar consultas de acompanhamento de 100% dos hipertensos com duas consultas com Médico
todos os hipertensos de alto e muito alto risco cardiologistas e/ou nefrologista realizadas especialista
com médicos especialistas
Realizar grupos interativos para todos os hipertensos 100% dos hipertensos participando de Profissionais da
cadastrados que aceitem participar grupos operativos equipe da APS
APS: Atenção Primária à Saúde; ACS: Agente Comunitário de Saúde.

Figura 3. Planilha de programação da hipertensão arterial.[6]
Fonte: Mendes6.
O instrumento básico para o desenvolvimento da gestão da condição de saúde é a linha-guia

que normatiza a condição de saúde na ESF, em seus aspectos promocionais, preventivos,
curativos, cuidadores, reabilitadores e paliativos.
3. Gestão de caso
A gestão de caso (case management) é o processo cooperativo que se desenvolve entre
um profissional gestor de caso e uma pessoa portadora de uma condição de saúde muito
complexa e sua rede de suporte social, para planejar, monitorar e avaliar opções de
cuidados e de coordenação da atenção à saúde, de acordo com as necessidades da pessoa
e com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade, humanizada, capaz de aumentar a
capacidade funcional e de preservar a autonomia individual e familiar.

A gestão de caso cumpre vários objetivos: advogar as necessidades e as expectativas de
pessoas usuárias em situação especial; prover o serviço certo à pessoa certa; aumentar
a qualidade do cuidado; e diminuir a fragmentação da atenção à saúde. No MACC, ela
corresponde ao nível 5 das intervenções sanitárias, destinadas aos portadores de condições de
saúde muito complexas. Corresponde, ademais, ao nível 3 do modelo da Pirâmide de Riscos.
O processo de gestão de caso é conduzido por um gestor de caso que, normalmente, é
um enfermeiro ou um assistente social. Esse é o formato mais comum da proposta,
denominada “hands-off”, em que o gestor de caso exercita a coordenação da atenção, cuida
da mobilização dos recursos e monitora os resultados, sem se envolver diretamente na
prestação de serviços.
O papel principal de um gestor de caso é exercitar a advocacia da pessoa portadora de
uma condição crônica muito complexa, de sua família e de sua rede de suporte social.
Esse papel de advocacia implica, em relação à pessoa e à sua família, em defender seus
interesses; empoderá-las para o autocuidado, a autonomia e a independência; e facilitar a
comunicação.
Em algumas circunstâncias, a gestão de caso pode ser feita por uma pequena equipe
multiprofissional, em um formato hands-on, em que os gestores de caso, além das funções
de coordenação, mobilização de recursos e monitoramento, executam, diretamente, alguns
procedimentos.[16]
Um bom gestor de caso deve conhecer a natureza dos serviços providos em toda a
rede assistencial, ser bom negociador e ser hábil na comunicação. O gestor de caso se
responsabiliza por uma pessoa durante toda a duração da condição crônica de saúde,
fazendo julgamentos sobre a necessidade da atenção à saúde e a propriedade dos serviços
ofertados e recebidos. Esse gestor de caso tem a incumbência de coordenar a atenção,
utilizando-se de todos os serviços e de todas as instituições que compõem uma RAS; de
determinar o nível adequado da prestação dos serviços; e de verificar se o plano de cuidado
está sendo bem prescrito e cumprido. Isso faz da ESF um lugar privilegiado para a gestão
de caso.
O processo da gestão de caso envolve seguintes etapas:[17,18] a seleção do caso, a identificação Estas etapas serão abordadas na
do problema, a elaboração e a implementação do plano de cuidado e o monitoramento do oficina tutorial.
plano de cuidado.
4. A lista de espera 2
A lista de espera é uma tecnologia de gestão da clínica, sustentada por diretrizes clínicas
baseadas em evidência, que objetiva racionalizar o acesso a serviços de saúde, nos quais
existam desequilíbrios de demanda e oferta, normalizando seus usos em determinado
ponto de atenção, por meio de critérios de ordenamento de riscos e da transparência. [7]
2 Texto adaptado de Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde [Internet]. Brasíla, DF: Conselho
Nacional de Secretários de Saúde; 2015 [cited 2019 Sep 23]. Available from: http://www.saude.go.gov.br/wp-content/
uploads/2016/12/a-construcao-social-da-atencao-primaria-a-saude.pdf

17
Geralmente, estão associadas com as filas que ocorrem nos sistemas de atenção à saúde.
As filas são manifestações fenomênicas de uma descoordenação da atenção à saúde,
que refletem desequilíbrio entre a demanda e a oferta dos serviços de saúde. Esses
desequilíbrios podem ser causados por problemas no campo da demanda, no campo da
oferta ou em ambos os campos e, para solucioná-los, o modelo regulatório vigente, em
geral, sobrevaloriza os problemas e as soluções do lado da oferta, o que, no limite, agrava
o problema.
O fenômeno das filas no SUS apresenta certas características: é um problema que se
apresenta, em geral, com dimensão quantitativa exuberante; não há critérios efetivos de
inclusão e exclusão nas filas com base em diretrizes clínicas; exige análise e resposta
multidimensionais; requer, para sua solução, ações concomitantes de racionalização nos
campos da demanda, da oferta e dos sistemas logísticos; e exige, para sua solução, ações
de racionalização e comunicação entre APS, atenção especializada, sistemas de apoio
diagnóstico e terapêutico, e sistemas logísticos.
Os tempos de espera figuram como um dos principais problemas dos sistemas de atenção
à saúde nos países da Europa Ocidental e no Canadá, porque geram insatisfação nas
populações e aumentam os custos da atenção. Enquanto as listas de espera mostram o
estoque de pessoas usuárias em busca de atenção em um ponto determinado do tempo,
o tempo de espera evidencia o diferencial temporal para oferecer o serviço em função da
atual e da futura oferta.
A superação do problema do tempo de espera exige intervenções do lado da oferta e da
demanda. Do lado da oferta, o incremento das intervenções e da produtividade dos serviços
é fundamental. Uma boa política de superação dos tempos de espera inclui a combinação
entre medidas dos lados da demanda e da oferta e definição de metas nacionais, em
relação a tempos de espera máximos.
INTERVALO
ATIVIDADE 5 – APRESENTAÇÃO DO VÍDEO: CONDIÇÃO DE SAÚDE

Vamos agora assistir a um vídeo com o professor Marco Antônio Bragança de Matos,
que nos apresentará o conceito de condição de saúde, as características das condições
de eventos agudos e crônicos, a diferença entre eles, e o macroprocesso de atenção a
cada um deles. O ponto central dessa atividade é compreender o conceito de condição
de saúde.
Acesse o vídeo Condição de Saúde pelo link: https://vimeo.com/343506782/90c521e480
O conteúdo do vídeo será retomando nas próximas atividades, a partir dos textos que
abordam especificamente a atenção aos eventos agudos e às condições crônicas.
Responsável pela atividade: facilitador de cada grupo.

ATIVIDADE 6 – TRABALHO EM GRUPO: POR QUE ORGANIZAR A ATENÇÃO AOS
EVENTOS AGUDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE?
Agora, vamos pensar sobre a atenção aos eventos agudos, a partir da leitura do TEXTO
2 – OS EVENTOS AGUDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE. Utilizem as perguntas
disparadoras para guiar a discussão. É importante compreender o conceito de condição
aguda, a caracterização desse tipo de demanda, e qual a proposta de organização de
macroprocessos para implementar o modelo de atenção a essas condições.
Escolham um relator e um “guardião do tempo”. Vale lembrar que a coordenação do
grupo é de responsabilidade do facilitador, que deve ser muito atento se todos estão
participando. O facilitador deve atentar-se para a atividade ser realizada por completo. O
relator é responsável por sintetizar as ideias e as discussões do grupo, e apresentá-las ao
final da atividade. Já o guardião responsabiliza-se pelo cuidado com o tempo de discussão,
alertando seu grupo, e garantindo a leitura e a reflexão dos conteúdos expostos.
Realizem a leitura coletiva, na qual os participantes alternam parágrafos ou páginas. O
tempo sugerido é de até 20 minutos para cada leitura.
TEXTO 2
OS EVENTOS AGUDOS NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE3
1. A DEMANDA DE EVENTOS AGUDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

As condições agudas são aquelas condições de saúde de curso curto, que se manifestam
de forma pouco previsível, exigindo tempo de resposta oportuno pelo sistema de atenção à
saúde. Envolvem as doenças transmissíveis de curso curto (gripe e dengue, por exemplo),
as doenças inflamatórias e infecciosas agudas (apendicite e amigdalite, por exemplo) e os
traumas.
3 Texto adaptado do livro Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). CONASS Debate. A crise contemporânea
dos modelos de atenção à saúde [Internet]. Brasília, DF: CONASS, 2014 [cited 2019 Sep 23]. Available from:
https://www.conass.org.br/biblioteca/conass-debate-a-crise-contemporanea-dos-modelos-de-atencao-a-saude/; e de Mendes
EV. A construção social da Atenção Primária à Saúde [Internet]. Brasília, DF: Conselho Nacional de Secretários de
Saúde; 2015 [cited 2019 Sep 23]. Available from: http://www.saude.go.gov.br/wp-content/uploads/2016/12/a-construcao-
social-da-atencao-primaria-a-saude.pdf

19
Já as condições crônicas possuem curso mais ou menos longo ou permanente, e devem ser
manejadas de forma proativa, contínua e integrada, pelo sistema de atenção à saúde, pelos
profissionais de saúde e pelas pessoas usuárias para seu controle efetivo, eficiente e com
qualidade. Podem ser divididas em condições crônicas não agudizadas e agudizadas.
Certas condições crônicas podem apresentar momentos de agudização e, nesses
momentos, devem ser enfrentadas na lógica das condições agudas. Por essa razão,
surge uma terceira categoria, a dos eventos agudos, que é um somatório das condições
agudas e das agudizações de condições crônicas (por exemplo: emergência hipertensiva,
descompensação diabética e crise asmática).
Os eventos agudos devem ser respondidos por uma rede de urgência e emergência que
pode se estruturar por meio de respostas sociais reativas, episódicas e integradas.
Uma pesquisa feita em Florianópolis mostrou que 28 condições de saúde respondem
por 50,4% da demanda total na Atenção Primária à Saúde (APS), enquanto 13 condições
agudas respondem por 13,7%.[19] Dentre os principais eventos agudos que se apresentam
na APS, tem-se: infecção do aparelho respiratório superior (3,8%), estado de ansiedade
(1,3%), gastrenterite (1,2%), amigdalite aguda, cistite/outras infecções urinárias (1,1%), dor
abdominal generalizada/colites (0,9%), dores musculares, cefaleia (0,8%), vaginite/vulvite
(0,7%), otite aguda, bursite/tendinite/sinovite, e rinite alérgica (0,6%).[20]
Nas redes de atenção às urgências e emergências, a APS não constitui seu centro de
comunicação, mas desempenha função importante, por ser um de seus pontos de atenção,
sendo responsável pelo atendimento da maior parte dos eventos agudos. Assim, a APS deve
classificar os riscos das pessoas que se apresentam neste ponto de atenção com queixa
de evento agudo, atender às urgências menores (azuis e verdes) e prestar os primeiros
atendimentos às urgências maiores (amarelos, laranjas e vermelhos), encaminhando-
as, por meio da central de regulação, a outros pontos de atenção resolutivos para essas
situações.
Para tanto, é preciso implantar um modelo efetivo de atenção aos eventos agudos, que se
preste à organização das respostas dos sistemas de atenção à saúde, às condições agudas
e às agudizações das condições crônicas, convocando, necessariamente, algum tipo de
classificação de risco na APS.
2. MODELOS DE ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS

Os modelos de atenção aos eventos agudos têm como objetivo identificar, no menor tempo
possível e com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em situação de urgência
ou emergência, e definir o ponto de atenção adequado para aquela situação, considerando-
se, como variável crítica, o tempo de atenção requerido pelo risco classificado, ou seja, o
tempo-resposta do sistema.
Mendes [5] desenvolveu um modelo de atenção aos eventos agudos, que têm como base o
modelo da determinação social da saúde de Dahlgren e Whitehead,[3] utiliza um sistema de
classificação de risco e opera com a tecnologia de gestão da condição de saúde para os
eventos agudos diagnosticados. Esse modelo está representado na figura 1.

NÍVEL
SUBPOPULAÇÃO COM
EVENTO AGUDO
4 A GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE
NÍVEL
3 A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
SUBPOPULAÇÃO COM NÍVEL INTERVENÇÕES DE

FATORES DE RISCO LIGADOS
A COMPORTAMENTOS E
ESTILOS DE VIDA 2 PREVENÇÃO DAS
CONDIÇÕES DE SAÚDE
NÍVEL
INTERVENÇÕES DE
POPULAÇÃO TOTAL
1 PROMOÇÃO DA SAÚDE
Figura 1. Modelo de atenção aos eventos agudos.

Fonte: Mendes5.
O modelo estrutura-se em quatro níveis e em função de algumas variáveis fundamentais,

a saber: a promoção da saúde, a prevenção das condições de saúde, a gravidade (risco), o
tempo resposta e os recursos necessários.
O nível 1 incorpora as intervenções de promoção da saúde, na população total, em relação
aos determinantes sociais intermediários da saúde, segundo a proposta de Dahlgren e
Whitehead.[3] Nesse nível, as intervenções são realizadas por meio de projetos intersetoriais.
Um caso exitoso de promoção da saúde em relação aos traumas é o da Suécia, por meio de
um programa denominado Trauma Zero, que articula políticas de diferentes setores, com o
objetivo de alcançar a meta de trauma zero naquele país em 2017.[21]
O nível 2 incorpora as intervenções de prevenção das condições de saúde, em subpopulações
de riscos, em relação aos determinantes sociais proximais da saúde relativos aos
comportamentos e aos estilos de vida (uso excessivo de álcool, inatividade física,
alimentação inadequada, tabagismo, estresse e outros). As ações nesse nível são muito
efetivas em prevenir eventos agudos muito frequentes, como infarto agudo do miocárdio e
acidente vascular encefálico.
Os níveis 3 e 4 referem-se a eventos agudos ocorridos, que devem ser atendidos por uma
tecnologia de gestão da clínica, denominada “gestão das condições de saúde”. No nível 3,
faz-se a gestão da condição de saúde por meio da classificação de risco. Para isso utiliza-
se um sistema de classificação de risco com o objetivo de estabelecer, rapidamente, a
atenção no lugar certo e no tempo certo.
A organização do sistema de atenção à saúde, para responder às necessidades colocadas
pelos eventos agudos implica na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde (RAS), na
construção de uma linguagem comum, que permeie todo o sistema, estabelecendo o
melhor local para a resposta a uma determinada situação e em um tempo predeterminado.

21
As experiências mundiais mostram que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clínicas,
codificadas em um sistema de classificação de risco, como base de uma rede de atenção
às urgências e às emergências.
Há vários modelos que podem ser utilizados. O Ministério da Saúde preconiza seu Protocolo
de Classificação de Risco, constante no Caderno de Atenção Básica nº 28 - Acolhimento à
Demanda Espontânea: Queixas mais comuns na Atenção Básica, [22] que utiliza o acolhimento
com a escuta qualificada e a classificação de risco, conforme evidencia a figura 2.
Situação Não Aguda

Condutas possíveis:
• Orientação específica e/ou sobre as ofertas da unidade;
• Adiantamento de ações previstas em protocolos (ex: teste de gravidez, imunização);
• Agendamento/programação de intervenções
Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em consideração a história, vulnerabilidade
e o quadro clínico da queixa.
Situação Aguda ou Crônica Agudizada
Condutas possíveis:
• Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de intervenção da equipe no mesmo momento,
obrigatoriamente com a presença do médico. Ex: parada cardiorrespiratória, dificuldade respiratória grave,
convulsão, rebaixamento do nível de consciência, dor severa.
• Atendimento prioritário (risco moderado): necessita de intervenção breve da equipe, podendo ser ofertadas
inicialmente, medidas de conforto pela enfermagem, até a nova avaliação profissional mais indicado para
o caso. Influencia na ordem de atendimento. Ex.: Crise asmática leve e moderada, febre sem complicação,
gestante com dor abdominal, usuários com suspeita de doenças transmissíveis, pessoas com ansiedade
significativa, infecções orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontâneas ou decorrentes de trauma,
suspeita de violência.
• Atendimento no dia (risco baixo ou ausência de risco, com vulnerabilidade importante): situação que precisa ser
manejada no mesmo dia pela equipe, levando em conta a estratificação de risco biológico e a vulnerabilidade
psicossocial. O manejo poderá ser feito pelo enfermeiro e/ou médico e/ou odontólogo ou profissionais do
Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), dependendo da situação e dos protocolos locais. Ex.: disúria, tosse
sem sinais de risco, dor lombar leve, renovação de medicamento de uso contínuo, conflito familiar, usuário que
não conseguirá acessar o serviço em outro momento.
Fonte: Brasil.[22]
Figura 2. Classificação geral dos casos de demanda espontânea na Atenção Primária.
Fonte: Caderno de Atenção Básica nº 28 - Ministério da Saúde, 2013.
Retomando o modelo de atenção aos eventos agudos, o nível 4 opera as intervenções de

gestão da condição de saúde, no manejo dos eventos diagnosticados. Nesse nível, realizam-
se: o atendimento nos pontos de atenção e no tempo estabelecidos pela classificação de
risco; a utilização de protocolos clínicos baseados em evidências; o diagnóstico e seu
manejo, segundo os protocolos clínicos; a educação permanente dos profissionais de
saúde; a gestão dos riscos de atenção, nas unidades de atendimento aos eventos agudos; e
a programação dos eventos agudos.

3. ORGANIZAÇÃO DOS MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO AOS
EVENTOS AGUDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
De acordo com a proposta de construção social da APS, a organização dos macroprocessos
da atenção aos eventos agudos implica em implantar os processos de acolhimento e de
classificação de risco, ou seja, organizar, sob a égide da atenção centrada na pessoa, um
acolhimento eficaz e humanizado. Significa, também, capacitar as equipes de APS para o
atendimento às urgências menores e o primeiro atendimento às urgências maiores. [6] Na
metáfora da casa na construção social da APS, esse momento corresponde à construção
da parede vermelha.
Embora haja resistências à utilização de sistemas de classificação de riscos na APS, na
teoria de redes, é necessária a utilização de uma linguagem comum por todos os nós da
rede. Seja utilizando o Protocolo de Classificação de Risco do Ministério da Saúde [22] ou
outro, o importante é que, na atenção aos eventos agudos, esse sistema deve ser o mesmo,
em todos os pontos de atenção das redes. A classificação de risco vai identificar, no menor
tempo possível, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em situação de
urgência ou emergência e definir o ponto de atenção adequado para aquela situação.
Um estudo realizado no Laboratório de Inovações na Atenção às Condições Crônicas
em Santo Antônio do Monte, em Minas Gerais, mostrou que o atendimento às urgências
e às emergências, após a implantação do sistema de classificação de risco em todas as
Unidades Básicas de Saúde, com capacitação das equipes no manejo dos eventos agudos
azuis e verdes, e vinculação dessas unidades à Unidade de Pronto Atendimento (UPA), teve
redução de 90% de casos brancos e azuis na UPA, de 25% dos atendimentos na UPA, de 30%
nos custos com a UPA e de 50% nos gastos com combustíveis das ambulâncias, além da
abertura de vagas nos hospitais de referência terciária e um índice de 80% de satisfação
dos usuários.[23]
Neste macroprocesso, aparecem também as pessoas hiperutilizadoras que, apesar de
serem normalmente portadoras de condições crônicas, ou seja, situações que requerem
cuidado ao longo do tempo, elas se manifestam e são abordadas segundo a lógica do evento
agudo, com consultas, exames e prescrições, que acabam por não enfrentar a real condição
que leva aquela pessoa em busca de um serviço de saúde. Para saber mais sobre os diferentes
perfis de demanda da APS, trabalhados
O momento de atenção à condição aguda é importante para identificar pessoas com no workshop 3, e como podem ser
agrupados conforme as singularidades
condições crônicas agudizadas e hiperutilizadoras. Conhecer sua situação e oferecer que suscitam na estruturação das
uma resposta adequada de cuidado merecem, portanto, um momento estratégico para respostas sociais a elas pela APS:
captação e vinculação das pessoas com condição crônica agudizada, que, muitas vezes, MENDES, E. A CONSTRUÇÃO SOCIAL
DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.
não alcançam a estabilização clínica ou não são acompanhadas longitudinalmente. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília:
Conselho Nacional de Secretários de
Saúde – CONASS, 2015.
Disponível em:
https://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/A-
CONSTR-SOC-ATEN-PRIM-SAUDE.pdf
Capítulos 2 e 3.

23
Perguntas disparadoras
Qual a definição de eventos agudos?
1 Quais suas características?

Que tipos de eventos agudos chegam
a sua unidade?
2 Qual o objetivo do modelo de atenção aos

eventos agudos?
3 Como podemos organizar a Rede de Atenção à

Saúde para cuidar desse tipo de evento?
Como funciona o fluxo do atendimento para os
4 eventos agudos em seu serviço?

Quais as medidas necessárias para melhorar
atenção as esses eventos em sua unidade?

Registre aqui suas respostas

25
INTERVALO PARA ALMOÇO
TARDE
ATIVIDADE 7 – DINÂMICA DE AQUECIMENTO

Nesse momento, você deve realizar
um exercício de dinâmica de grupo, Agora realizaremos um exercício de dinâmica de grupo para nos preparar para o momento
para ativar os participantes para o da tarde. Segue uma sugestão: “Roda Viva”.
momento da tarde. Aqui você encontra
uma proposta de exercício, mas caso Dinâmica
tenha alguma atividade ou perceba
que alguém no grupo possa realizar O grupo formará dois círculos, ficando um dentro do outro. Os participantes do grupo
um exercício que conheça, sinta-se à
vontade (preferencialmente dinâmicas de dentro ficarão de frente para os participantes do grupo de fora. O facilitador dará o
que estimulem a preparação corporal comando para que as pessoas conversem em duplas. O comando é: “Em 30 segundos,
e cognitiva para o momento da tarde).
conversem sobre o que vocês estão achando dos workshops do PlanificaSUS”. Após 30
segundos, o facilitador pede que as rodas girem, em lados contrários, formando novas
duplas, conversando sobre o mesmo comando. O facilitador deverá repetir o comando
de girar dez vezes, após esse tempo, ele convida o grupo para partilhar quais foram as
opiniões que surgiram, de forma sintética. A socialização deve ser rápida, dentro do
tempo estabelecido para a dinâmica de aquecimento. Após a socialização, o facilitador
convida o grupo para a realização da próxima atividade.
ATIVIDADE 8 – TRABALHO EM GRUPO: POR QUE ORGANIZAR A ATENÇÃO ÀS

CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE?
Vamos agora para nossa última atividade no workshop. Aqui vamos conversar sobre a
organização dos macroprocessoas para atenção às condições crônicas.
A partir da leitura do TEXTO 3 – AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE e das perguntas disparadoras, vamos pensar sobre as características de modelos
que serviram de base para a criação do Modelo de Atenção às Condições Crônicas, os
passos necessários para a implementação dos macroprocessos que cuidam dessas
condições, e quais objetivos da organização desses macroprocessos.
Escolham um relator e um “guardião do tempo”. Vale lembrar que a coordenação do
grupo é de responsabilidade do facilitador, que deve ser muito atento se todos estão
participando. O facilitador deve atentar-se para a atividade ser realizada por completo. O
relator é responsável por sintetizar as ideias e as discussões do grupo, e apresentá-las ao
final da atividade. Já o guardião responsabiliza-se pelo cuidado com o tempo de discussão,
alertando seu grupo, e garantindo a leitura e a reflexão dos conteúdos expostos.
Tempo da atividade: 1 hora e 20 minutos

TEXTO 3
AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE4
1. A DEMANDA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Conforme visto no Workshop 1, as condições crônicas possuem curso mais ou menos longo
ou permanente, podem ser divididas em condições crônicas não agudizadas e agudizadas,
e devem ser manejadas de forma proativa, contínua e integrada pelo sistema de atenção
à saúde, pelos profissionais de saúde e pelas pessoas usuárias, para seu controle efetivo,
eficiente e com qualidade.
Todas as doenças crônicas são condições crônicas, mas também o são as seguintes
condições: fatores de risco individuais biopsicológicos como colesterol elevado, depressão,
hipertensão arterial, pré-diabetes e sobrepeso ou obesidade; doenças transmissíveis de
curso longo, como hanseníase, tuberculose, hepatites B e C e HIV/AIDS; manutenção da
saúde por ciclos de vida, como puericultura, hebicultura e senicultura; distúrbios mentais de
longo prazo; deficiências físicas e estruturais contínuas, como amputações e deficiências
motoras persistentes e doenças bucais. [5]
No Workshop 3, constatou-se que a estrutura da demanda na Atenção Primária à Saúde
(APS) é ampla e diversificada. Contudo, na prática social dos cuidados primários, opera-
se com estrutura de demanda limitada, que desconhece essa diversidade. Em geral,
é reduzida aos cuidados dos eventos agudos (demanda espontânea) e das condições
crônicas (demanda programada); algumas vezes, trabalha-se, além disso, com a demanda
por cuidados preventivos.
Há, ainda, o que os criadores do Chronic Care Model (CCM) denominaram de “tirania do
urgente”, em que a atenção aos eventos agudos sobrepõe-se ao cuidado das condições
crônicas programadas em agendas sobrecarregadas.[24] Diante do crescimento da
prevalência das condições crônicas e, especialmente, das doenças crônicas, faz-se
necessário implantar um modelo efetivo de atenção às condições crônicas.
4 Texto adaptado do livro Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). CONASS Debate. A crise contemporânea
dos modelos de atenção à saúde [Internet]. Brasília, DF: CONASS, 2014 [cited 2019 Sep 23]. Available from:
https://www.conass.org.br/biblioteca/conass-debate-a-crise-contemporanea-dos-modelos-de-atencao-a-saude/; e de Mendes
EV. A construção social da Atenção Primária à Saúde [Internet]. Brasília, DF: Conselho Nacional de Secretários de
Saúde; 2015 [cited 2019 Sep 23]. Available from: http://www.saude.go.gov.br/wp-content/uploads/2016/12/a-construcao-
social-da-atencao-primaria-a-saude.pdf

27
2. OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
2.1.O Modelo de Atenção Crônica

O Modelo de Atenção Crônica, tradução literal de Chronic Care Model, constitui o modelo
mais fundamentado e que deu origem a diversos outros. Foi desenvolvido nos Estados
Unidos, a partir de ampla revisão da literatura internacional sobre a gestão das condições
crônicas. A figura 1 representa o CCM.
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE

Organização da Atenção à Saúde
COMUNIDADE
Desenho do
Sistema de
Recursos da Autocuidado sistema de Suporte às
informação
Comunidade apoiado prestação de decisões
clínica
serviços
Pessoas
Interações Equipe de
usuárias
produtivas saúde proativa
ativas e
e preparada
informadas
RESULTADOS CLÍNICOS E FUNCIONAIS
Figura 1. Modelo de Atenção Crônica.

Fonte: Mendes5.
De acordo com esse modelo, para se obterem bons resultados clínicos e funcionais nas
condições crônicas, devem-se promover mudanças nos sistemas de saúde, que estabeleçam
interações produtivas entre equipes de saúde proativas e preparadas e pessoas usuárias
ativas e informadas. Para isso, são necessárias mudanças em dois campos: no sistema de
saúde e nas relações desses sistemas com a comunidade.
No sistema de saúde, as mudanças devem ser feitas na organização da atenção à saúde,
no desenho do sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de
informação clínica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanças estão centradas
em novas formas de articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade.
Há evidências, na literatura internacional, dos efeitos positivos do CCM na atenção às
condições crônicas, como: os portadores de diabetes tiveram decréscimo significativo de
seu risco cardiovascular; os portadores de insuficiência cardíaca apresentaram melhores
tratamentos e utilizaram menos 35% de internações, medidas por leitos/dia; os portadores
de asma e diabetes receberam tratamentos mais adequados às suas doenças; e as
mudanças produzidas pela implantação do CCM tiveram sustentabilidade em 82% das
organizações estudadas e se difundiram dentro e fora dessas organizações.[25]

2.2 O Modelo da Pirâmide de Riscos
O modelo da Pirâmide de Riscos é conhecido, também, como modelo da Kaiser Permanente,
porque foi essa operadora de planos de saúde dos Estados Unidos que o desenvolveu e o
implantou em sua rotina assistencial.
Assenta-se fortemente na estratificação dos riscos da população, o que, por sua vez, define
as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profissional. Dessa forma, o
cuidado profissional, em razão dos riscos, define a tecnologia de gestão da clínica a ser
utilizada – se gestão da condição de saúde ou se gestão de caso. O modelo da Pirâmide de
Riscos está representado na figura 2.
NÍVEL 3
1-5% de pessoas
com condições
GESTÃO
altamente complexas
DE CASO
NÍVEL 2
GESTÃO DA
20-30% de pessoas
CONDIÇÃO DE SAÚDE
com condições complexas
NÍVEL 1
AUTOCUIDADO 70-80% de pessoas
APOIADO com condições simples
Figura 2. Modelo da Pirâmide de Riscos.

Fonte: Mendes5.
A figura 2 mostra que uma população portadora de condição crônica pode ser estratificada por
níveis de complexidade. Assim, 70% a 80% estão no nível 1 e são pessoas que apresentam
condição simples, possuem capacidade para se autocuidarem e constituem a maioria da
população total portadora da condição crônica. Cerca de 20% a 30% estão no nível 2, sendo
pessoas que apresentam condição complexa porque têm fator de risco biopsicológico
ou condição crônica, ou mais de uma, com certo grau de instabilidade, ou potencial de
deterioração de sua saúde, a menos que tenham o suporte de equipe profissional. A maior
parte do cuidado deve ser provida por equipe de Atenção Primária à Saúde, com apoio de
especialistas. O autocuidado apoiado continua a ser importante para esta subpopulação,
mas a atenção profissional pela equipe de saúde é mais concentrada. Há, nesta população,
importante uso de recursos de atenção à saúde. Finalmente, 1% a 5% estão no nível 3, são
pessoas que apresentam necessidades altamente complexas e/ou usuárias frequentes
de atenção não programada, de emergência, ambulatorial ou hospitalar, e que requerem
gerenciamento ativo por parte de um gestor de caso. Há, nesta subpopulação, uso muito
intensivo de recursos de atenção à saúde.
A lógica do modelo da Pirâmide de Riscos está em promover a saúde de toda a população,
estruturar as ações de autocuidado apoiado para os portadores de condições de saúde

29
mais simples, ofertar a gestão da condição de saúde para as pessoas que tenham condição
estabelecida, e manejar os portadores de condições de saúde altamente complexas, por
meio da tecnologia de gestão de caso.
2.3 O Modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead

O modelo de Dahlgren e Whitehead (DSS) inclui os determinantes sociais da saúde
dispostos em diferentes camadas concêntricas, segundo seu nível de abrangência, desde
uma camada mais próxima aos determinantes individuais até uma camada distal, em que
se situam os macrodeterminantes.[3] A figura 3 representa esse modelo.
, CULTURA
ÔMICAS IS E
IE CON AM
OC BIE
S S NT
E CONDIÇÕES DE VIDA AI
ÇÕ E DE TRABALHO Desemprego
S
I
ND
GE
Ambiente de
RA
trabalho
CO
IAIS E COMUNI Água e esgoto
IS
C
SO TÁ
R
Educação S VIDA DOS IN Serviços sociais
DE DI
DE
de saúde
IA
O
S
RE IDADE, SEXO
TIL
VÍ
DU
E FATORES
ES
OS
Produção HEREDITÁRIOS
agrícola e de Habitação
alimentos
Figura 3. Modelo da determinação social da saúde de Dahlgren e Whitehead.

Fonte: Mendes5.
De acordo com o modelo, os fatores macro da camada 5 (determinantes distais) devem

ser enfrentados por macropolíticas saudáveis, que atuem a fim de reduzir a pobreza e
a desigualdade, de modo a superar as iniquidades em termos de sexo e de etnicidade; a
promover a educação universal e inclusiva; e a atuar na preservação do meio ambiente.
Os determinantes sociais da camada 4 (determinantes intermediários) convocam políticas
de melhoria das condições de vida e de trabalho, incluindo o acesso a serviços essenciais,
como educação, serviços sociais, habitação, saneamento e saúde. Essas intervenções são
fundamentais para promover equidade em saúde. A forma de intervenção mais adequada é
a organização de projetos intersetoriais.
Os determinantes sociais da camada 3 exigem políticas de construção da coesão social e
de redes de suporte social, que permitam a acumulação de capital social. As alternativas
políticas envolvem a implementação de sistemas de seguridade social inclusivos; o
fortalecimento da participação social ampla no processo democrático; o desenho de
equipamentos sociais que facilitem os encontros e as interações sociais nas comunidades;
e a promoção de esquemas que permitam as pessoas trabalharem coletivamente nas
prioridades de saúde que identificaram.

Os determinantes sociais da camada 2 (determinantes proximais) tornam imperativa
a necessidade de afastar barreiras estruturais aos comportamentos saudáveis e de
criação de ambientes de suporte às mudanças comportamentais. Isso significa reforçar a
necessidade de combinar mudanças estruturais ligadas às condições de vida e de trabalho
com ações desenvolvidas, no plano micro, com pequenos grupos ou pessoas, de mudança
de comportamentos não saudáveis.
Por fim, os determinantes individuais da camada 1, em geral considerados determinantes
não modificáveis, são enfrentados pela ação dos serviços de saúde sobre os fatores de
risco biopsicológicos (hipertensão arterial sistêmica, depressão, dislipidemia intolerância
à glicose e outros) e/ou sobre as condições de saúde já estabelecidas e estratificadas por
riscos e gerenciadas por tecnologias de gestão da clínica.
2.4 Um Modelo de Atenção às Condições Crônicas para o Sistema Único de Saúde

O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), proposto por Mendes, [6] baseia-se,
como tantos outros, no CCM, mas agrega àquele modelo seminal o modelo da Pirâmide de
Riscos e o DSS, para ajustá-lo às singularidades do Sistema Único de Saúde (SUS).
2.4.1 A descrição do Modelo de Atenção às Condições Crônicas

O MACC deve ser lido em três colunas: na coluna da esquerda, sob a influência do modelo
da Pirâmide de Riscos, está a população total estratificada em subpopulações por estratos
de riscos. Na coluna da direita, sob a influência do DSS, estão os diferentes níveis de
determinação social da saúde: os determinantes intermediários, proximais e individuais.
É claro que, se tratando de modelo de atenção à saúde, não caberia, aqui, incluir os
macrodeterminantes distais da saúde. Na coluna do meio estão, sob a influência do CCM,
os cinco níveis das intervenções de saúde sobre os determinantes e suas populações:
intervenções promocionais, preventivas e de gestão da clínica (Figura 4).
O lado esquerdo da figura corresponde a diferentes subpopulações de uma população total
sob a responsabilidade da APS: o nível 1, a população total e em relação à qual se intervirá
sobre os determinantes sociais da saúde intermediários; o nível 2, as subpopulações com
diferentes fatores de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de vida (determinantes
sociais da saúde proximais); o nível 3, as subpopulações de pessoas com riscos individuais
biopsicológicos e/ou com condição crônica estabelecida, mas de baixo e médio riscos; o nível
4, as subpopulações de pessoas com condição crônica estabelecida, mas de alto e muito alto
riscos; e o nível 5, as subpopulações de condições de saúde muito complexas.
O lado direito da figura corresponde ao foco das diferentes intervenções de saúde, em razão
dos determinantes sociais da saúde. O meio da figura representa as principais intervenções
de saúde em relação à população/subpopulações e aos focos prioritários das intervenções
sanitárias.
No nível 1, as intervenções são de promoção da saúde, em relação à população total e com
foco nos determinantes sociais intermediários, por meio de projetos intersetoriais, que
articulem ações de serviços de saúde com ações de melhoria habitacional, de geração de
emprego e renda, de ampliação do acesso ao saneamento básico, de melhoria educacional,
melhoria na infraestrutura urbana etc.

31
NÍVEL 5:
GESTÃO DE
CRÔNICA MUITO COMPLEXA
CASO DETERMINANTES
SOCIAIS INDIVIDUAIS
NÍVEL 4: COM CONDIÇÃO DE
GESTÃO DA SAÚDE E/OU FATOR DE
CRÔNICA COMPLEXA
CONDIÇÃO DE SAÚDE RISCO BIOPSICOLÓGICO
ESTABELECIDO
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO NÍVEL 3:
CRÔNICA SIMPLES E/OU COM GESTÃO DA RELAÇÃO
FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO CONDIÇÃO DE SAÚDE AUTOCUIDADO/
ATENÇÃO PROFISSIONAL
SUBPOPULAÇÃO COM
FATORES DE RISCO LIGADOS NÍVEL 2: DETERMINANTES SOCIAIS
AOS COMPORTAMENTOS E INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DAS DA SAÚDE PROXIMAIS
ESTILOS DE VIDA CONDIÇÕES DE SAÚDE
POPULAÇÃO NÍVEL 1: DETERMINANTES SOCIAIS

TOTAL INTERVENÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE DA SAÚDE INTERMEDIÁRIOS
MODELO DA PIRÂMIDE MODELO DE ATENÇÃO MODELO DE DETERMINAÇÃO

DE RISCOS CRÔNICA SOCIAL DA SAÚDE
Figura 4. O Modelo de Atenção às Condições Crônicas.

Fonte: Mendes5.
No nível 2, as intervenções são de prevenção das condições de saúde e com foco nos
determinantes proximais da saúde ligados aos comportamentos e aos estilos de vida,
considerados fatores de risco modificáveis e potenciados pelos determinantes sociais
intermediários e distais. Os mais importantes são o tabagismo, a alimentação inadequada,
a inatividade física, o excesso de peso e o uso excessivo de álcool.
Até o segundo nível não há condição de saúde estabelecida e nem manifestação de fator de
risco biopsicológico, à exceção dos riscos por idade ou sexo. Somente a partir do nível 3 do
MACC é que se vai operar com fator de risco biopsicológico individual e/ou com condição
de saúde cuja gravidade, expressa na complexidade, convoca intervenções diferenciadas
do sistema de atenção à saúde. Por isso, as intervenções relativas às condições de saúde
estabelecidas implicam a estratificação dos riscos, segundo as evidências produzidas pelo
modelo da Pirâmide de Riscos.
Os níveis 3, 4 e 5 do MACC estão vinculados aos indivíduos com suas características de
idade, sexo, fatores hereditários e fatores de risco biopsicológicos – a camada central do
modelo de DSS. As intervenções são predominantemente clínicas, operadas por tecnologias
de gestão da clínica, a partir da gestão com base na população. Aqui é o campo privilegiado
da clínica, em seu sentido mais estrito.
A partir do nível 3, exige-se a definição de subpopulações recortadas, segundo a estratificação
de riscos da condição de saúde, definida pelo modelo da Pirâmide de Riscos. Nesse nível
3, estruturam-se as intervenções sobre os fatores de risco biopsicológicos como idade,
sexo, hereditariedade, hipertensão arterial, dislipidemias, depressão, pré-diabetes e outros.

Ademais, opera-se com subpopulações da população total, que apresentam condição
crônica simples, de baixo ou médio risco, em geral prevalente na maioria dos portadores da
condição de saúde, por meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. A estratificação
dos riscos de cada condição crônica é feita nas diretrizes clínicas respectivas (por exemplo,
hipertensão de baixo, médio, alto e muito alto risco ou gestante de risco habitual, de risco
intermediário e de alto risco).
Ainda que os níveis 3 e 4 sejam enfrentados pela mesma tecnologia de gestão da condição
de saúde, a lógica da divisão em dois níveis explica-se pela linha transversal que cruza
o MACC, representada na figura 4 e que expressa uma divisão na natureza da atenção à
saúde prestada às pessoas usuárias. Isso decorre de evidências do modelo da Pirâmide de
Riscos, que demonstram que 70% a 80% dos portadores de condições crônicas de baixo ou
médio riscos são atendidos, principalmente, por tecnologias de autocuidado apoiado, com
baixa concentração de cuidados profissionais. Assim, no nível 3, opera-se principalmente
por meio das intervenções de autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe da APS,
com ênfase na atenção multiprofissional; já no nível 4, opera-se equilibradamente entre o
autocuidado apoiado e o cuidado profissional, e neste nível é que se necessita de atenção
cooperativa dos generalistas da APS e dos especialistas.
Por fim, o nível 5 destina-se à atenção às condições crônicas muito complexas e que
estão, também, relacionadas nas diretrizes clínicas das respectivas condições de saúde,
convocando uma tecnologia específica de gestão da clínica: a gestão de caso. Há, aqui, alta
concentração de cuidado profissional. Um gestor de caso (um enfermeiro, um assistente
social ou uma pequena equipe de saúde) deve coordenar a atenção recebida por cada
pessoa em todos os pontos de atenção à saúde e nos sistemas de apoio, ao longo do tempo.
3. A ORGANIZAÇÃO DOS MACROPROCESSOS DA ATENÇÃO

ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
De acordo com a proposta de construção social da APS, os macroprocessos da atenção às
condições crônicas não agudizadas, às pessoas hiperutilizadoras e às enfermidades, foram
colocados juntos porque, não obstante incorporarem três diferentes padrões de demanda,
a resposta social pela APS é da mesma natureza, ou seja, uma resposta social articulada de
forma inovadora e que se expressa em um conjunto variado de tecnologias de intervenção.
[6]
Na metáfora da casa da construção social da APS, esses macroprocessos correspondem
à construção da parede verde.
A organização desses macroprocessos exige implantar os seguintes processos: a
elaboração e o monitoramento dos planos de cuidado; a gestão de riscos da atenção com
foco na segurança das pessoas usuárias; a educação permanente dos profissionais de
saúde; a educação em saúde; a gestão de caso; os grupos operativos; o mapa de recursos
comunitários; o autocuidado apoiado; e os novos formatos da clínica (a atenção contínua, a
atenção compartilhada a grupo, a atenção por pares, o matriciamento entre generalistas e
especialistas e a atenção à distância).
Essa lógica de organização tem forte impacto racionalizador na agenda dos profissionais de
saúde. É comum que as equipes da APS que não trabalham com a estratificação de riscos

33
das condições crônicas ofertem excessivamente consultas médicas e de enfermagem,
comprometendo sua agenda com cuidados que não agregam valor às pessoas. Além disso,
não raro, essas pessoas são encaminhadas a especialistas, comprometendo a agenda
desses profissionais desnecessariamente e sem evidências de que a atenção especializada
lhes agregue valor.
A figura 5 representa os objetivos da organização deste macroprocesso, que podem ser
resumidos em três elementos: a estratificação de risco, o manejo da condição de acordo
com estrato de risco com foco na estabilização (dentro da perspectiva integral) e o
autocuidado apoiado.
CONDIÇÕES CRÔNICAS
ISCO
AUT
DE R
O
CUID
ESTABILIZAÇÃO
O
AÇÃ
ADO
IFIC
APO
RAT
IADO
EST
Figura 5. Objetivos do cuidado.

Perguntas disparadoras
1 Qual a definição de condições crônicas?

Quais suas características?
2 De que forma as condições crônicas devem

ser manejadas?
Quais as principais características de cada um

dos modelos (de Atenção Crônica, da Pirâmide
3 de Riscos e da determinação social da saúde),
que serviram de base para a construção do
Modelo de Atenção às Condições Crônicas?
Quais as principais condições crônicas existentes
4 no serviço de saúde? O que você considera

necessário para melhorar a atenção às condições
crônicas na rede de saúde em que trabalha?

35
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ATIVIDADE 9 – TRABALHO EM GRUPO: O AMBULATÓRIO DE ATENÇÃO
ESPECIALIZADA NO MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Vamos, agora, compreender a organização do ambulatório da atenção especializada
para o cuidado com as condições crônicas a partir do Modelo de Atenção às Condições
Crônicas. A partir da leitura do TEXTO 4 – O AMBULATÓRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA
NO MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS, você encontrará as características
da organização desse ambulatório, e a responsabilidade da Atenção Primária à Saúde e
da Atenção Ambulatorial Especializada na gestão do cuidado.
Em seguida, vamos realizar um exercício sobre o cuidado com condição crônica entre
a Atenção Primária à Saúde e a Atenção Ambulatorial Especializada. Você visualizará
uma tabela com descrição de quadros clínicos e deve marcar as opções que apresentam
situações em que deve existir o compartilhamento do cuidado entre a Atenção Primária à
Saúde e a Atenção Ambulatorial Especializada.
Você pode resgatar a responsabilidade da Atenção Primária à Saúde e da Atenção
Ambulatorial Especializada nos níveis de atenção do Modelo de Atenção às Condições
Crônicas para ajudar no preenchimento do exercício.
Em seguida, o facilitador discutirá com o grupo a resposta correta, interpretando as
opções, com base no Modelo de Atenção às Condições Crônicas.
TEXTO 4
O AMBULATÓRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA NO

MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS 5
O ambulatório da AAE é um ponto de atenção implantado em uma região de saúde, sendo
referência para as equipes da APS de todos os municípios. A regionalização da atenção à
saúde delimita o território de abrangência e define a população residente beneficiária.
A resolução 23 da Comissão Intergestores Tripartite (CIT)[26] define que as Redes de Atenção
à Saúde (RAS) são organizadas de maneira resolutiva nos espaços regionais ampliados,
denominados “macrorregiões de saúde”, que congregam regiões de saúde e seus municípios.
No processo de regionalização, o território do ambulatório de atenção especializada deve
ser bem definido, abrangendo uma ou mais regiões de saúde, de acordo com os critérios do
acesso, economia de escala e qualidade dos serviços. A regionalização também implica na
5 Texto adaptado do Guia de Tutoria 01 da AAE, anexo 4 - Carteira de serviços

37
vinculação entre a equipe especializada e as mesmas equipes da Atenção Primária à Saúde
(APS) dos municípios de uma região, mapeando e estabelecendo formas de comunicação
direta, para possibilitar a continuidade do cuidado e a integração entre elas. Ou seja, a
mesma equipe especializada, para as mesmas equipes de APS, para os mesmos usuários
de uma população adscrita.
O público-alvo de um ambulatório de atenção especializada são os usuários com condição
crônica complexa ou muito complexa. O modelo de gestão com base populacional propõe
o dimensionamento das necessidades de saúde de uma população, a partir de parâmetros
epidemiológicos de incidência e prevalência sugeridos nas diretrizes clínicas.
Os serviços ofertados devem ser definidos em função das RAS prioritárias, estar em coerência
com as diretrizes clínicas correspondentes e ser dimensionados a partir da necessidade de
saúde da subpopulação-alvo, considerando os parâmetros epidemiológicos e assistenciais
disponíveis. Desta forma, o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) fundamenta
a organização da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) de uma RAS no PlanificaSUS.
Funções da Atenção Ambulatorial Especializada

O ambulatório de atenção especializada deve cumprir quatro funções essenciais: assistencial,
educacional, supervisional e de pesquisa clínica.
A função assistencial é desempenhada por uma equipe multiprofissional, que atua de maneira
interdisciplinar, aprofundando o manejo clínico dos usuários. As atividades assistenciais
são organizadas principalmente no formato de atenção contínua, caracterizada por ciclos
de atendimentos individuais sequenciais, para avaliação clínica por todos os profissionais
e plano de cuidado. Inclui atendimentos e exames diagnósticos complementares. A vantagem
da atenção contínua para o usuário é que ele recebe um atendimento completo em uma
única ida ao ambulatório, devendo retornar somente nos casos em que a equipe identifique
a necessidade de um novo atendimento ou quando for realizar algum procedimento que
requeira preparo, e termina com um plano de cuidados também completo, com todas as
recomendações, prescrições e orientações para o cuidado. A vantagem para a gestão
municipal é que pode proporcionar um atendimento de qualidade para seus munícipes e
racionaliza o uso de serviços logísticos, como o transporte sanitário.
Assume o caráter de interconsulta dos usuários de alto e muito alto risco, superando o efeito
velcro, que é a propensão a uma vinculação definitiva das pessoas usuárias às unidades
especializadas. A atenção é prestada considerando também o critério de estabilidade
clínica: os usuários com instabilidade clínica requerem uma maior intensidade de cuidado;
uma vez alcançada ou demonstrada tendência clara à estabilidade clínica, este usuário
terá a continuidade do cuidado pela APS, com um suporte à distância para eventuais
necessidades dos profissionais da AAE e atendimento anual para reavaliação clínica e
atualização do plano de cuidados.
Quanto maior for a competência de manejo clínico da APS, a vinculação entre as equipes da
APS e AAE e a aplicação de metodologias de fortalecimento da capacidade de autocuidado
do usuário, maior a possibilidade de a APS assumir o acompanhamento desses usuários,
liberando a agenda da equipe especializada para outros usuários novos identificados.

Do ponto de vista assistencial, mecanismos de compartilhamento do cuidado devem ser
definidos e pactuados, tanto no fluxo de “ida” (acesso regulado pelas equipes da APS, critérios
clínicos para compartilhamento, formulários e modalidades de agendamento), quanto no fluxo
de “volta” (plano de cuidados, monitoramento da estabilização e retornos). A continuidade do
cuidado e a vigilância da situação de saúde dos usuários deve ser garantida pelas equipes.
Tendencialmente, o plano de cuidados deve ser assumido como principal instrumento de
comunicação entre as equipes, sendo inicialmente elaborado pela equipe da APS, revisado
e complementado pela equipe da AAE, e monitorado por ambas as equipes.
As funções educacional e supervisional são fundamentais para a integração entre as
equipes da AAE e da APS. Assim, deve ser garantida uma carga horária protegida para essa
finalidade, presencialmente e à distância.
Para desempenhar a função supervisional, as equipes devem conhecer a tecnologia da
gestão da condição de saúde que o MACC propõe em seus níveis 3 e 4 como resposta às
subpopulações com condições crônicas simples (baixo e médio risco) ou complexas (alto
e muito alto risco). Esta tecnologia é especialmente indicada para o manejo das condições
crônicas que necessitam de atenção por longo tempo e em diferentes pontos de atenção
de uma RAS, e propõe a gestão de determinada condição de saúde já estabelecida, por meio
de um conjunto de ações gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcançar
bons resultados clínicos, reduzir os riscos para os profissionais e para as pessoas usuárias,
e contribuir para a melhoria da eficiência e da qualidade da atenção à saúde.
A função de supervisão não significa ação fiscalizatória, mas remete ao apoio de uma a
outra equipe, com foco na organização dos processos de vigilância e cuidado. Assim,
utiliza de metodologias para desenho da linha de cuidado, organização dos processos, e
monitoramento e avaliação.
A função educacional visa à qualificação do manejo clínico pelos profissionais da APS.
As modalidades são muito diversificadas, mas implicam no conhecimento recíproco, n a
proximidade e na vinculação entre as equipes. Podem ser presenciais ou à distância, e requerem
horário protegido na agenda dos profissionais, tanto da equipe do AAE, como da APS.
Todos os profissionais da equipe devem ser contemplados – não somente os médicos –,
já que o manejo clínico especializado significa uma avaliação clínica mais aprofundada
dos aspectos orgânicos, mas também nutricional, psíquico, sociofamiliar e funcional, com
condutas específicas de cada área. Assim, a educação permanente pode incluir atividades
interpares entre profissionais da mesma categoria ou conjuntas, podendo ser organizados
tanto nas unidades da APS, como no ambulatório especializado.
As atividades educacionais podem incluir momentos para estudo das diretrizes clínicas,
discussão de casos, segunda opinião, atendimento conjunto, monitoramento do plano de
cuidados ou cursos rápidos, para conhecimento de temas específicos ou treinamento de
habilidades.
Da mesma maneira que são elaborados os roteiros de atendimento dos profissionais na
AAE, estes podem apoiar os profissionais da APS na qualificação e na sistematização de
sua prática clínica.

39
Um fator facilitador para a integração entre APS e AAE é a atuação, como membro da
equipe especializada, de um médico de família e comunidade e de um enfermeiro de saúde
da família, com o papel de apoiar os profissionais da APS, por meio de monitoramento dos
processos de cuidado e capacitação no manejo clínico, mobilizando o apoio dos profissionais
especialistas, quando necessário.
As ações de supervisão e educação permanente devem ser monitoradas, integrando o
painel de indicadores de processos, e avaliadas no aspecto de qualidade do manejo clínico
e de impacto na estabilização clínica dos usuários.
A integração entre APS e AAE, por meio do compartilhamento do cuidado e da atuação
integrada das duas equipes, torna os dois níveis ou serviços de saúde, progressivamente, um
único microssistema clínico, garantindo a atenção contínua e integrada. Essa qualificação
progressiva possibilita que a equipe da APS, apoiada pela equipe AAE, assuma, com mais
segurança, o cuidado também dos usuários de alto e muito alto risco com estabilidade clínica.
Uma quarta função, de pesquisa clínica e operacional, pode ser agregada ao ambulatório de
atenção especializada com o objetivo de gerar evidências sobre o manejo de usuários com
condição crônica e seu impacto na estabilização clínica do usuário e nos indicadores finais
de morbimortalidade.
Carteira de serviços
A descrição de uma carteira de serviços tem o objetivo de orientar sobre a organização
de determinado serviço ou sistema, com o foco nos elementos que caracterizam o novo
modelo de AAE, em relação à estrutura física, ao quadro de pessoal, aos equipamentos e
aos exames, incluindo sua descrição e parametrização.
A descrição da carteira de serviços da AAE do PlanificaSUS propõe a sistematização da
carteira em três categorias: básica, ampliada e avançada.
Carteira básica Deve estar disponível no momento de início das atividades do ambulatório
É desejável que esteja disponível no momento de início das atividades do ambulatório.
Entretanto, não sendo possível, deverá ser implantada em curto prazo
Carteira ampliada
Nesse intervalo de tempo, a assistência deve ser garantida por meio de fluxos
pactuados na rede de atenção
Deve ser garantida por meio de fluxos pactuados na rede de atenção
Carteira avançada Quando instalada no próprio ambulatório, indica um padrão alto de qualidade e
resolutividade do serviço
A carteira de serviços deve respeitar alguns princípios propostos nas RAS:

• Dispor de equipe multiprofissional com atuação clínica interdisciplinar, com competência
para o manejo clínico de usuários com condições crônicas complexas ou muito
complexas e com disponibilidade para integração com as equipes da APS.
• Dispor de equipamentos e realizar exames especializados.
• Ser coerente com as evidências apontadas pelas diretrizes clínicas, com relação à
avaliação clínica, ao diagnóstico, à prescrição de cuidados e ao monitoramento clínico.

• Utilizar novas tecnologias de cuidado das condições crônicas.
• Participar, junto das equipes da APS, da gestão da condição de saúde da população do
território de abrangência.
Do ponto de vista quantitativo, o número de profissionais, a distribuição de sua carga horária,
o número de equipamentos e sua capacidade operacional para realização de exames
especializados e o número de espaços de atendimento serão dimensionados em proporção
às subpopulações-alvo e às metas pactuadas.
Exercício de fixação
Considerando as redes de atenção à saúde organizada no Modelo de Atenção às Condições
Crônicas, o usuário certo, no tempo certo, local certo, com o custo certo, com a qualidade
certa, marque com um X nos critérios que configuram a necessidade de compartilhamento
do cuidado da Atenção Primária à Saúde com a Atenção Ambulatorial Especializada.
Usuário com hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus residente em área de risco
Usuário com histórico familiar para hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus
Usuário com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica com lesão de órgão-alvo
Gestante analfabeta desempregada e moradora de área de risco
Usuário apresentando elevação da pressão arterial e em uso de drogas ilícitas
Criança com cardiopatia congênita
Usuário com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1
Usuário gestante com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional
Usuário de 82 anos com diagnóstico de diabetes mellitus
Gestante negra, com 42 anos de idade, baixo peso, analfabeta, moradora da área rural.
Usuário com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus com transtorno
psiquiátrico moderado/grave.
Usuário com hipertensão arterial sistêmica com retinopatia hipertensiva.
Usuário portador de hipertensão arterial sistêmica e ou diabetes mellitus que manifestou três
episódios de agudização de suas condições crônicas nos últimos 12 meses.
Gestante indígena, 15 anos, sobrepeso.
Usuário idoso frágil, acamado, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus
Usuário com diabetes mellitus tipo 2 compensado, com história de diarreia crônica, perda de memória,
formigamento generalizado, disfunção sexual e depressão leve
AVALIAÇÃO
Vamos avaliar o nosso workshop de hoje. Sua opinião é muito importante para melhorarmos
este processo. Conto com sua avaliação! Você pode acessá-la pelo link: http://j.mp/2VwN9YA

41
REFERÊNCIAS
1. Ham C. Developing integrated care in the UK: adapting lessons from Kaiser. Birmingham: Health Services
Management Centre; 2006.
2. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract.
1998;1(1):2-4.
3. Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health [Internet]. Stockholm:
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legis_27629181_RESOLUCAO_N_37_DE_22_DE_MARCO_DE_2018.aspx

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RECOMENDAÇÕES DE LEITURAS
Acesse aqui algumas das portarias citadas neste guia:
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação n. 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas
sobre as redes do Sistema Único de Saúde [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017 [cited 2019 Sep 23].
Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0003_03_10_2017.html
PUBLICAÇÕES MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica, n. 35. Estratégias para o cuidado da pessoa
com doença crônica. [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [cited 2019 Sep 23]. Available from:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica, n. 36: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença
crônica: diabetes mellitus. [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013 [cited 2019 Sep 23]. Available from:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica, n. 37. Estratégias para o cuidado da pessoa com
doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013.
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica, n. 38. Estratégias para o cuidado da pessoa com
doença crônica : obesidade. [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [cited 2019 Sep 23]. Available
from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf
LIVROS
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). CONASS Debate. Inovação na Atenção Ambulatorial
Especializada [Internet]. Brasília, DF: CONASS; 2016 [cited Sep 23]. Available from:
https://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/CONASS-Debate-N-5.pdf
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Para entender a gestão do SUS. A Atenção Primária
e as Redes de Atenção à Saúde [Internet]. Brasília, DF: CONASS; 2015 [cited 2019 Sep 23]. Available from:
https://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/A-Atencao-Primaria-e-as-Redes-de-Atencao-a-Saude.pdf
Mendes EV. A construção social da Atenção Primária à Saúde [Internet]. Brasília, DF: Conselho Nacional de
Secretários de Saúde; 2015 [cited 2019 Sep 23]. Available from:
http://www.saude.go.gov.br/wp-content/uploads/2016/12/a-construcao-social-da-atencao-primaria-a-saude.pdf
Mendes EV. As redes de atenção à saúde [Internet]. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011
[cited 2019 Sep 23]. Available from: https://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/redesAtencao.pdf

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◼◼ ATIVIDADE 3 – ORIENTAÇÕES PARA O TRABALHO EM GRUPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

◼◼ ATIVIDADE 4 – TRABALHO EM GRUPO: GESTÃO DA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

◼◼ TEXTO 1 – GESTÃO DA CLÍNICA: UMA NOVA GESTÃO NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA . . . . 12

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◼◼ ATIVIDADE 6 – TRABALHO EM GRUPO: POR QUE ORGANIZAR A ATENÇÃO AOS

◼◼ TEXTO 2 – OS EVENTOS AGUDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

◼◼ ATIVIDADE 7 – DINÂMICA DE AQUECIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

◼◼ ATIVIDADE 8 – TRABALHO EM GRUPO: POR QUE ORGANIZAR A ATENÇÃO ÀS

◼◼ TEXTO 3 – AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

◼◼ ATIVIDADE 9 – TRABALHO EM GRUPO: O AMBULATÓRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA

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