Endopróteses

Pierre Galvagni Silveira

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l' (I') "I I' "

.
.. MATERIAISBIOCOMPATíVEIS
FADIGADE MATERIAIS
ENDOPRÓTESES
t:. CONCLUSÕES
. REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS

A evolução tecnológica permitiu um rápido desenvolvi- foram realizados 53 implantes de endopróteses construí-
mento da engenharia de materiais, principalmente daque- das a partir de "l" stents e poliéster, modelo patenteado
les utilizados na área cardiovascular. Esses avanços foram por Volodos em 1984.7,8
fundamentais para dar suporte à inspiração de mentes pri- Apesar de serem estudos inéditos, esses não tiveram
vilegiadas da cirurgia cardiovascular, como Thomas muita repercussão no ocidente e somente a partir dos traba-
Fogarty, Charles Dotter, Júlio Palmaz, Andréas Grüntzig, lhos de Juan Carlos Parodi é que o conceito da endoprótese
Juan Carlos Parodi, entre outros. ganhou força e despertou interesse da comunidade médica.
Com isso, novas alternativas terapêuticas endovascu- Em 1990, Parodi, em um modelo experimental de
lares foram disponibilizadas, que ao longo do tempo vêm-se aneurisma em cães, aplicou com sucesso enxertos endo-
mostrando seguras, eficazes, duráveis, minimamente invasi- luminais compostos de Dacron@ e stent de Palmaz, de-
vas e muito versáteis. monstrando que era factível o tratamento dos aneuris-
mas de aorta abdominal com esse tipo de dispositivo,9 A
O conceito de endoprótese surgiu com o desenvolvi-
partir dessa data, a cirurgia vascular sofreu uma grande
mento do primeiro stent por Dotter1 em 1969. Esse autor
transformação. A real possibilidade de transformar uma
descreveu a implantação de espirais tubulares em artérias
cirurgia de grande porte em um procedimento minima-
poplíteas de cães. As limitações técnicas da época retarda-
mente invasivo seduziu os especialistas, produzindo pro-
ram a utilização até a década de 1980, quando Cragg e
fundas mudanças no campo da cirurgia vascular.
Dotter et al.2,3publicaram novos estudos em que demons-
A técnica descrita por Parodi baseia-se no mesmo prin-
travam a aplicação desse tipo de dispositivo como ferra-
menta auxiliar das angioplastias. Tratava-se de um stent cípio da operação clássica, ou seja, a inclusão de uma próte-
se dentro do aneurisma. A diferença é que, em vez de aces-
fabricado a partir de uma liga metálica de níquel - titânio
sar a aorta através do abdome, a pró tese é introduzida por
(nitinol) com memória térmica, ou seja, capacidade de
uma das artérias femorais ou ilíacasforientada por radiosco-
alterar a forma em uma determinada temperatura.
pia. Para tanto, foi idealizado um sistema no qual a pró tese é
Em 1985, um ano após os estudos de Dotter, Julio Pal- montada sobre 2 stents, localizados nas suas extremidades.
maz et aL apresentaram o primeiro stent expandido por
Esse co~unto é montado dentro de uma bainha de material
balão.3.4 Esse foi o primeiro dispositivo endoluminal a ser
flexível que conduz a endoprótese até a posição do segmen-
aprovado pela FDA (Foodand Drug AdministmtÍlm) para co-
to arterial dilatado para a sua liberação. Os stents são expan-
mercialização e utilização em angioplastias coronárias. Desde
dido~ com a utilização de um cateter balão e fixam a prótese
então, foram descritos inúmeros modelos de stents, fabrica-
às paredes da artéria pela força radial (Fig. 9-1).
dos com diferentes ligas metálicas e sua utilização passou a
Atualmente, o termo endoprótese ou pró tese endolu-
fazer parte do dia-a-diadas intervenções endovasculares.
minal refere-se, portanto, à combinação de um esqueleto
A idéia da associação de um stent a uma pró tese metálico construído a partir da combinação de vários
(stent-graft = endoprótese revestida) para o tratamento de stents recobertos ou forrados por uma prótese de Dacron@
uma lesão arterial é creditada a Cragg. Porém, foi o Dr. ou PTFE. Em alguns modelos os stents somente estão pre-
Alexander Balko quem utilizou pela primeira vez a com- sentes nas extremidades do dispositivo, enquanto em
binação de um stent com uma pró tese para o tratamento outros os stents sustentam toda a extensão da prótese.
de um aneurisma em um modelo experimental em 1982. Estes stents são os responsáveis pela fixação do dispositi-
Nesse estudo foram utilizados esqueletos construídos vo à parede do vaso e, desta forma, atuam como um subs-
com "l" stent de nitinol recobertos com uma pró tese de tituto das anastomoses.
poliuretano implantados em um modelo de aneurisma St~nt-recoberto (stent-graft) refere-se a um único stent,
aórtico em carneiros.5 Esse trabalho demonstrou que era expandido por balão ou auto-expansível, recoberto inter-
possível a implantação do dispositivo via femoral, porém
não foi realizado sob controle radiológico mas mediante
a palpação direta da aorta do animal.
A primeira implantação de uma endoprótese aórtica re-
vestida guiada por radioscopia foi realizada por Lawrence
et al.6 que utilizaram uma endoprótese composta de "l"
stent e um tubo de woven poliéster (Dacron@). Tal disposi-
tivo foi implantado na aorta abdominal e na aorta toráci-
ca de 9 cães.
O Dr. Nicholas Volodos (Ucrânia) foi o primeiro a
tratar um paciente portador de aneurisma com uma Fig. 9.1. Sistema
de Parodio
endoprótese. Desse primeiro implante em 1986 até 1991,
 Capítulo9
ENDOPRÓTESES

na ou externamente por uma pró tese sintética, veia autó-

gena ou outro material biológico. Sua configuração é . -" ,'
simples, quase sempre curta e cilíndrica. Esse dispositivo
foi construído inicialmente a partir da sutura de um seg-
mento de PTFE de parede fina sobre um stent de Palmaz
para o tratamento de um falso aneurisma de artéria peri-
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Fig.9.2. Fotografia de
um stent de níquel -
titânio (NiTi)e do
férica. Estão indicadas, principalmente, para o tratamen-
to das lesões arteriais traumáticas, fístulas arteriovenosas fJjfF
- ..
,
. cilindro no qual foi
usinado.
ou falsos aneurismas, aneurismas periféricos e, mais
recentemente, para o tratamento da doença vascular obs-
compatibilidade, resistência à corrosão e baixo custo. Po-
trutiva do setor aortoilíaco e femoropoplíteo.
rém, apresenta menor radiopacidade e resistência que o
Existem vários tipos de endopróteses e stents-reco- cromo - cobalto.
bertos, alguns modelos ainda são de fabricação caseira O níquel - titânio é a única liga metálica com caracterís-
(home-made), porém, a maioria deles é dispositivo fabri- ticas de superelasticidade e memória de forma que lhe con-
cado por multinacionais e alguns deles estão sob investi- fere uma vantagem tecnológica se comparado a outras ligas.
gação na Europa e nos Estados Unidos. Apresenta ótima biocompatibilidade, resistência à corrosão
e baixa trombogenicidade. Sua baixa radiopacidade dificulta
MATERIAIS BIOCOMPATíVEIS10,11 a utilização com controle fluoroscópico (Fig. 9-2). Possui
propriedades que permitem sua ativação termicamente,
Biocompatibilidade é definida como a habilidade de um dispensando a utilização de balões para expansão dos
material atuar respondendo apropriadamente a uma apli- stents.
cação específica. Existem 2 fatores que determinam a bio- Embora não exista nenhum" material 100% seguro,
compatibilidade de um material: o grande número de rea- alguns problemas podem ocorrer durante e após o im-
ções induzidas pelo material e a degradação deste no plante desses dispositivos. A maior parte deles está rela-
organismo in vivo. Um material biocompatível pode ser cionada com o desempenho e as conseqüências da corro-
natural ou fabricado pelo homem. Seu principal objetivo são prematura da sua estrutura. Problemas relacionados
é substituir uma estrutura viva ou compor um dispositivo com reações alérgicas são raros mas podem ser observa-
que vai melhorar o desempenho de uma função natural. dos -principalmente na presença de substâncias como ní-
A moderna metalurgia e os avanços das pesquisas quel, molibdênio e cromo.
com polímeros permitiram que os fabricantes de disposi- Literalmente, polímero significa muitas partes. Os po-
tivos médicos diversificassem o portfólio de produtos límeros são cadeias longas de monômeros unidos através
construídos com materiais biocompatíveis. No segmento de ligações covalentes de alto peso molecular. Na indús-
endovascular, esses progressos foram observados princi- tria, as formas mais importantes são os plásticos e os elas-
palmente a partir das duas últimas décadas. Os avanços tômeros. Os elastômeros quando deformados voltam à
resultaram em produtos com melhor desempenho, mais forma original, enquanto os plásticos não (Fig. 9-3).
resistentes, menor perfil e memória de forma. Dentro do grupo dos plásticos, o náilon, o polietile-
As ligas metálicas e os polímeros são as principais no, as poliamidas e os poliésteres são os mais utilizados
matérias-primas utilizadas na fabricação dos stents, stent- na fabricação de cateteres e balões.
grafts e endopróteses. As ligas metálicas são misturas ho- Na construção de alguns dispositivos, como as endo-
mogêneas ou soluções sólidas de 2 ou mais metais. Os próteses, ainda são utilizados tecidos fabricados a partir de
átomos de um metal substituem ou ocupam posições in- polímeros que têm a função de recobrir, interna ou externa-
tersticiais entre os átomos de outro. Atualmente, as ligas
mais utilizadas na fabricação de stents são cromo - cobal-
to, cromo - cobalto e níquel (Phynox ou Elgiloy), níquel-
titânio (nitinol), aço inoxidável 316L, e o tântalo.
O cromo - cobalto tem como principais característi-
cas solidez, boa resistência à corrosão e radiopacidade
que permite uma construção de baixo perfil, característi-
ca muito importante na fabricação de pequenos disposi-
tivos como stents coronários.
O aço inoxidável 316L é indiscutivelmente a liga me-
tálica mais utilizada, principalmente, pela excelente bio- Fig. 9-3. Polímero.
 Seção I
CAPíTULOS
BÁsICOS

mente, as estruturas metálicas. Os tecidos mais utilizados tes, podem afetar as reações de corrosão. Os diferentes
são o polietilenoteraftalato (Dacron@), obtido a partir do tratamentos térmicos e processos de conformação do
etileno glicol e ácido tereftálico, e o PTFEe (politetrafluoro- material mudam o tamanho do grão e o estado de ener-
etileno expandido). Ambos são utilizados há várias décadas gia do metal e causam heterogeneidade na superfície.14
na cirurgia convencional, o que de certa forma garante sua O corpo humano é um ambiente agressivo porque
utilização em dispositivos endovasculares. contém muitos sais. Quando os íons metálicos são dissol-
vidos de pontos onde a camada de óxido não está com-
pletamente desenvolvida, é formado um hidróxido metá-
FADIGA DE MATERIAIS
lico. Este é imediatamente envolvido por moléculas de
água e então atacam a camada passiva. Quando existem
Apesar de todos os avanços no desenvolvimento desses
íons cloreto, como no plasma humano, esses substituem
dispositivos, alguns problemas relacionados com o de-
as moléculas de água da camada passiva. Se a camada
sempenho comprometem os objetivos propostos. Dentre
passiva não está completamente desenvolvida, os íons
os mais comuns, a fadiga dos materiais é o problema de
maior relevância. metálicos dissolvidos formam um complexo com cloreto,
o qual é dissolvido nos fluidos do corpo.30 Quando o fil-
Entende-se por fadiga a diminuição progressiva da me passivo quebra localmente, a área anódica formada é
resistência de um material devido a solicitações repeti-
muito pequena e é cercada por uma área catódica muito
das. Se considerarmos que o sistema vascular arterial em grande. Isto pode causar uma corrosão local muito rápi-
10 anos vai pulsar aproximadamente 400 milhões de ve- da e uma inesperada destruição do materia1.15
zes fica fácil concluir que qualquer dispositivo utilizado Pites são a forma mais comum de corrosão em stents
dentro de uma artéria deverá apresentar comprovada re- intraluminais de NiTi. A velocidade de penetração de
sistência para trabalhar com eficácia e segurança no mí-
nimo durante 10 anos. um pite é aproximadamente 0,0046 cm/ano, sendo a
causa mais comum de fratura em stents (Figs. 94 a 9-6).16
Fraturas secundárias à fadiga poderão ocorrer tanto Atualmente todo e qualquer dispositivo que será uti-
nas ligas metálicas como nos polímeros. Quando relacio- lizado como implante permanente dentro da circulação
nada com metais, elas ocorrerão a partir de um defeito deve passar por uma série de ensaios mecânicos e eletro-
na superfície (porosidades ou rugosidades) ou em um químicos in vivo e in vitro, que comprovarão a segurança
ponto concentrador de tensão, evoluindo para uma fissu- do material a ser implantado. Estas recomendações fo-
ra e, conseqüentemente, para a fratura do materia1.12 ram. sugeri das em reuniões realizadas por técnicos de
O fenômeno que freqüentemente desencadeia uma FDA, engenheiros e médicos especialistas (Food Workshop
fratura é a corrosão galvânica, que ocorre com a presença
de um metal em um meio hidroeletrolítico, no caso o san-
gue. Quase todos os processos de corrosão metálica envol-
vem transferência de cargas eletrônicas em soluções aquo-
sas. As reações eletroquímicas envolvem reações anódicas
e catódicas. Nas reações anódicas, ocorre a liberação de
Fig. 94. Microscopia
elétrons, enquanto nas reações catódicas os elétrons são eletrônica de
consumidos. O processo de fadiga, neste caso, inicia-se a varredura de um
partir de uma pequena fissura que pode estar localizada segmento de arame
em um ponto de solda ou na união entre 2 arames. Esse de NiTicom uma
fenômeno pode ser acelerado por algum defeito no acaba- fissura. (labMat -
UFSC)
mento do material, principalmente quando a superfície do
dispositivo apresenta irregularidades e ou microfissuras.
É importante lembrar que todo e qualquer tipo de li-
ga metálica quando em contato com o oxigênio formará
em sua superfície um filme óxido, chamado de filme pas-
sivo, que oferece resistência à corrosão.13 .
Numerosos fatores que afetam a corrosão metálica,
porosidade e rugosidades aumentam a área superficial Fig.9-5. Fractografia
eletrônica de um
do implante passível de reagir. A estrutura, composição e segmento de arame
espessura da camada passiva são largamente dependen- de NiTirompido por
tes do metal e do ambiente. Metais contendo vários ele- fadiga. (labMat -
mentos, com defeitos de rede, impurezas e contaminan- UFSC)
 Capítulo 9
ENDOPRÓTESES

ENDOPRÓTESES (BOX 9-1)

TALENT ENDOLUMINAL STENT-GRAFT SYSTEM

Em 1982, o Dr. Alexander Balko fez o primeiro implante
de uma endoprótese para tratamento de aneurisma em
Fig. 9-6. Microscopia
eletrônica de um modelo animal. 5 A patente de seu dispositivo foi
varredura de um adquirida pela World Medical Manufacturing Corporation.
segmento de arame Baseado nesse sistema. esta empresa desenvolveu um pro-
de NiTi com pites. duto específico para o tratamento da doença aneurismá-
(LabMat - UFSc.) tica da aorta.
O Talent Endoluminal Stent-Graft System está dispo-
on Pre-ClinicalTestingfor Endovascular Grafts, U.S. Food and nível em modelos tubulares ou bifurcados. Trata-se de
Drug Administration - Centerfor Devicesand Radiological um dispositivo auto-expansível modular, composto de
Health.luly 31 - August 1 2001). Os controles sugeridos "Z" stents de nitinol unidos por uma barra estabilizadora.
começam a partir da certificação da matéria-prima utili- Este esqueleto é revestido por uma malha de poliéster
zada, com análise química e microscopia eletrônica de ultrafino. As extremidades do dispositivo podem estar
varredura, testes de propriedades mecânicas (resistência, configuradas de duas formas, open-web@,como a superfí-
tensão e elongação), análise de resistência à corrosão, tes- cie de uma serra, e bareware ou freeflo@, na qual o primei-
te de força radial e recoi4teste de expansão do stent, de- ro stent do corpo principal ou o último dos ramos não
formação plástica e testes de fadiga. possuem cobertura de poliéster, possibilitando o posicio-
Os testes de fadiga mais utilizados são a análise de namento sobre as artérias renais, mesentérica, subc1ávia
elementos finitos (FEA) e os testes acelerados in vitro. A esquerda, ilíacas internas ou outros ramos arteriais que
FEA foi desenvolvida por engenheiros aeronáuticos na devam ser preservados,17 e permitindo diferentes combi-
década de 1950 com o objetivo de analisar grandes siste- nações modulares para tratamento de aneurismas muito
mas estruturais em aviões. São basicamente algoritmos grandes.
matemáticos que quebram grandes continuidades em O sistema de introdução está disponível em introduto-
pequenos elementos estudando-os um a um. Os testes res que variam de 22 a 25 Fr para o corpo principal e de 18
aceleradosin vitro são executados por máquinas projeta- Fr para a perna contralateral. É um dos poucos dispositi-
das para simular os batimentos cardíacos de forma acele- vos que está disponível em diâmetros até 46 mm, utiliza-
rada em um meio salino e que em breve período de tem- dos no tratamento de aneurismas de aorta torácica.
po é capaz de reproduzir as solicitações equivalentes a World Medical foi adquirida pela Medtronic e passou
aproximadamente 10 anos (Figs. 9-7 e 9-8). a comercializar uma nova geração dos dispositivos da
família Talent, incorporando melhorias em sua constru-
ção e no sistema de liberação. Esta endoprótese vem sen-
do utilizada há mais de 11 anos. Recentemente, o sistema
de disparo sofreu modificações. O novo sistema de libera-
ção chamado Xcelerant permite um disparo suave e muito
Fig..9-7.
preciso. O diâmetro do cateter introdutor também dimi-
Representação
esquemática da
nuiu permitindo sua navegação em artérias de menor cali-
bre. I
análise por elementos
finitos em um stent. A endoprótese para tratamento de aneurisma toráci-
co, agora chamada Valiant, apresenta novas configura-
ções, com longitudes maiores que as anteriormente dis-
ponibilizadas (Fig. 9-9).
.
MEDTRONIC ANEURX STENT GRAFT
Em 1997 o Medtronic AneuRx System foi introduzido no
mercado europeu e somente em setembro de 1999 nos
Fig. 9-8. Dispositivo Estados Unidos, sendo atualmente a endoprótese mais
utilizado para testar
stents capaz de
utilizada naquele país.
simular 400 milhôes Trata-se de uma endoprótese modular auto-expansí-
de ciclos em 90 dias. vel. A estrutura metálica está construída com um arame
 '" Relação de dispositivos e características principais

Dispositivo Fabricante Tipo Estrutura Revestimento Delivery System Diâmetro Link Mercado
Evita Jotec Torácica Niti Poliéster (Dacronoo) Disp. tração axial 24-27 Fr http://www.jotec.netjdeutschjprodukt-stentprot.pml BR
Le Maitre
EndofitThoracic Stent Torácicaj
Vascular NiTi Ptfe (sanduiche) Êmbolo http://www.lemaitre.comjmedicaUaa.asp BR
Graft Ao Uniilíaca
(endomed)
Relay Bolton Torácica NiTI Poliéster(Dacron@) Disp.tração axial http://www.boltonmedical.comjhome.asp; BR
Tag Gore Torácica NiTi Ptfe Auto-expannsível 18-20 Fr http://www.goremedical.comjEnglishjProductsfTAGjlndex.htm BR
Excluder Gore Abdominal NiTi Ptfe Auto-expansível 18-20 Fr http://www.goremedical.comjEnglishjProductsjEXCLUDERAAAjlndex.htm BR
fi
Zenith AAA
Cook Abdominal
»"
Endovascular Graft Aço inoxidável Poliéster(Dacron@) Tração axial 18-22 Fr http://www.zenithstentgraft.comj BR
=r
Zenith TX2 TAA .- m
Cook Torácica Aço inoxidável Poliéster(Dacron@) Tração axial 18-22 Fr http://www.zenithstentgraft.comj BR O '"'
EndovascularGraft V1 Q).
CI
OJ o
Nano Torácicaj NiTi Ptfe 18-20 Fr BR »,
Easy(Apoio) Abdominal Tração axial http://www.nano.com.brf-br/?secao=ProdutosCaracteristicas; V1
ri
Sistema Endovascular O
Torácicaj , V1
Auto-Expansível Braile Aço inoxidável Poliéster (Dacron@) Êmbolo 17-20 Fr http://www.braile.com.br/portugue/Menustent.htm BR
Abdominal
Stent-Graft Abdominal

Talent Medtronic Torácicaj NiTi Êmbolo 20-24 Fr BR

Abdominal Poliéster (Dacron@) http://www.medtronic.com

EUa EUa Torácicaj Êmbolo 20-24 Fr

Abdominal Aço inoxidável Poliéster (Dacron@) BR

Aorfix Lombard Abdominal NiTi Poliéster(Dacron@) Disp.tração axial 20-22 Fr http://www.lombardmedical.co.uk BR

Powerlink Endologix Abdominal Cromocobalto Ptfe Êmbolo 21-22 Fr http://www.endologix.comjproducts.php BR
AneuRx$ AAAStent
Medtronic Abdominal Poliéster(Dacron@) Êmbolo 20-22 Fr http://www.medtronic.com/physician/aneurx/index.html USA-CE
Graft System

...
 Capítulo 9
ENDOPRÓTESES

Fig. 9-9. Talent Stent-Graft,

A B modelos bifurcado e reto.

de nitinol, conformado em ziguezague, que possui me- dução idêntico ao da endoprótese bifurcada. Em setem-
mória térmica e fixada através de um monofilamento de bro de 1999 recebeu a aprovação do FDA.18.19
poliéster. A estrutura metálica recobre externamente Esse dispositivo utiliza o mesmo sistema de disparo
uma pró tese de woven de parede fina. Não possui hook.s da Talent, Xcelerant, o que o torna, muito seguro, leve e
nem barbs,portanto, a fixação ocorre através da força ra- preciso durante o implante (Fig. 9-10).
dial da estrutura metálica sobre as paredes dos colos pro-
ximal e dista!.
SISTEMA ENDOVASCULAR AUTO-EXPANSíVEL -
O sistema de introdução apresenta um diâmetro ex- STENT
terno de 22 Fr e a perna contralateral de 16 Fr. Este siste-
ma apresenta características especiais que diminuem o A Braile Biomédica do Brasil é uma empresa pioneira
atrito da estrutura metálica sobre as paredes internas do em nosso país no desenvolvimento de endopróteses para
cateter introdutor, visto que a prótese está fixada interna- tratamento de aneurismas torácicos. O sistema endovas-
mente. Os tamanhos disponíveis estão padronizados e cular é composto de um endoesqueleto de aço inoxidável
variam de 20 a 28 mm na aorta e 12 a 16 mm nas ilíacas. recoberto externamente por uma malha de dácron. Co-
É aconselhável, para que haja uma boa fixação, um dife- mercializado somente em modelos retos, está disponível
rencial de 10% a 20% a mais do diâmetro do colo da aor- em diâmetros que variam de 22 a 32 mm e comprimen-
ta a ser tratada. As extensões são variáveis e podem ser tos que variam entre 75 e 90 mm. É montado em um sis-
utilizadas nas distorções de tamanho. tema introdutor coaxial composto de teflon e nitino!.
Recentemente, a Medtronic passou a disponibilizar Esse dispositivo está sendo utilizado clinicamente
na Europa e na Austrália o sistema AneuRx Descending desde 1996, apresentando uma das séries mais expressi-
Thoracic Aorta (DTA), montado em um sistema de intro- vas no tratamento das dissecções tipo 111.20.21

Fig. 9-10. Desenho da AneuRx Stent-Graft e

fotografia da estrutura de nitinol.
 Seção I
,lI
CAPíTULOSBÁsICOS

A B c
'19.9-11. Sistema endovascular auto-expansível. (A e B) Endopróteses bifurcadas. (C) Endoprótese reta.

Recentemente, a mesma empresa apresentou seu dis- A estrutura é formada por Gianturco "Z" stents modifica-
positivo bifurcado modular composto por um esqueleto dos, separados entre si e fixos à parede da pró tese que re-
de nitinol fixado externamente a uma prótese de woven cobre internamente toda a estrutura, exceto nas extremi-
poliéster ultrafina (Fig. 9-11). dades. Possui farpas no primeiro stent não recoberto que
auxiliam na fixação da endoprótese. O sistema de intro-
,POLO - NANO ENDOLUMINAL
dução tem um calibre de 20 Fr (externo 22 Fr).25.26
Trata-se de um sistema modular, bifurcado e reto, com- Em maio de 2003 recebeu aprovação da FDA e pas-
posto de um endoesqueleto de "Z" stents de nitinol e sou a ser comercializado nos EUA. Atualmente, é comer-
PTFEe (politetrafluoroetileno expandido) ultrafino e cializado em vários países e continentes, inclusive no
resistente fornecido pela Impra-Bard Inc. Japão. Com mais de 10.000 implantes no mundo todo,
Foi o primeiro dispositivo bifurcado fabricado no apresenta resultados surpreendentes no que se refere à
Brasil e apresenta como principal característica o intro- migração e vazamentos.
dutor que possui um sistema de tração axial. Este meca- No final de 2003, o modelo desenvolvido para trata-
nismo distribui o atrito da endoprótese dentro do cateter mento de aneurismas torácicos começou a ser utilizado
facilitando o posicionamento junto às artérias renais no comercialmente na Europa. Tem como principal caracte-
momento da liberação da endoprótese. Ao mesmo tem- rística a ausência de stent proximal descoberto e a presen-
po permite que o cateter tenha baixo perfil (18-20 Fr) ça do mesmo distalmente.
facilitando a navegação em trajetos bastante tortuosos. Também está disponível em modelos fenestrados e
O primeiro implante foi realizado em junho de 1998, em modelos com ramos para as artérias viscerais utiliza-
quando foi iniciado um estudo clínico multicêntrico. Em dos no tratamento de aneurismas toracoabdominais. Es-
abril de 2000 a prótese recebeu o registro do Ministério ses dispositivos são sempre feitos sob medida e somente
da Saúde, sendo então comercializada e utilizada fora de utilizados com autorização especial e monitorização do
protocolos clínicos. fabricante (Fig. 9-13).27
Até o fInal do ano de 2005 haviam sido implantados
mais de 800 endopróteses ApoIo no Brasil, com resultados
comparáveis aos estudos com outros dispositivos.22.23.24 ' .. '"\. -'I
Em meados de 2006, a empresa lançou no mercado
uma nova geração, Easy (Endovascular Aortic System), basi-
~ ""'.,' ./
'

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camente a evolução do sistema anterior com algumas me-
lho rias na sua construção e acabamento (Fig. 9-12). ~ Jt
1...,.;1
ENITH fNOOVASCULAR GR~FT
Comercializado pela Cook, esse dispositivo foi original-
mente desenvolvido por Lawrence-Brown. Também co-
nhecido como Perth HLB System, vem sendo utilizado
na Austrália desde 1994.
flg 0.1' Easy
Trata-se de um dispositivo modular, auto-expansível (Endovascular Aortic
e construído a partir de aço inoxidável e woven poliéster. System).
 Capítulo 9
ENDOPRÓTESES

Fig. 9-13. Desenho esquemático da

endoprótese reta e bifurcada Zenith
Endovascular Graft.

'RE BIFURCATED EXCLUDER E TAG ma evidência de vazamentos. Esse fenômeno foi atribuí-
do à porosidade do PTFEe utilizado.
Um dos mais modernos dispositivos endoluminais de- Em 1998 recebeu a marca CE e começou a ser utilizado
senvolvidos é o sistema Exc1uder da W.L. Gore and
na Europa o modelo para tratamento de aneurismas de
Associates.
aorta torácica, TAG, disponível em diâmetros de até 40 mm
Disponível nos modelos reto e bifurcado, essesistema é e comprimento de 200 mm. Esseera o dispositivo de maior
composto de um exoesqueleto de nitinol revestido interna- comprimento disponível no mercado. Apresentava uma
mente com PTFEe ultrafino. A construção é bastante com- barra longitudinal de nitinol que apresentou fraturas, resul-
plexa, porém o resultado final é surpreendente no que se tando na retirada do mercado do dispositivo em 2001.
refere à fixação e à integração da estrutura metálica junto Em março de 2004 foi lançada na Europa uma nova
ao PTFEe. Essa tecnologia confere grande flexibilidade ao versão, sem a barra de sustentação longitudinal. Esse
dispositivo aliado a um baixo perfil quando fechado. modelo recebeu a aprovação da FDA em março de 2005
Trata-se de um dispositivo modular, auto-expansível e (Fig.9-14).
que contém farpas na extremidade proximal, porém não
apresenta stent proximal descoberto. Apresenta algumas POWERLlNK SYSTEM
particularidades no sistema de introdução e liberação, Desenvolvido no Arizona Heart Institute em Phoenix e
sendo diferente de todos os outros dispositivos existentes.
fabricado pela companhia chamada Endologix, foi lança-
A endoprótese é liberada somente com o puxar de um fio da há mais de 7 anos.
de PTFEe, tomando a liberação muito rápida e precisa.
O modelo bifurcado é constituído de uma única pe-
Em 1997 recebeu a marca CE e até maio de 1999
ça, construída com um esqueleto de um único arame de
haviam sido realizados mais de 450 casos em todo o mun-
cromo - cobalto recoberto por PTFEe ultrafino muito
do. No outono de 1998, nos EUA, foi iniciada a fase I do
resistente, fabricado pela Impra-Bard. Não possui farpas
estudo clínico e que recebeu a aprovação da FDA para ou ganchos e sua fixação depende somente da força radial
sua comercialização em 2001.
exercida pelo stent e da força colunar resultante de um
Após a aprovação, sofreu uma modificação na cons- corpo principal bastante longo.
trução do PTFEe utilizado, recebendo um filme adicio- Esse dispositivo permite a implantação de uma endo-
nal para garantir maior impermeabilidade ao tecido, pró tese bifurcada não modular com relativa facilidade
pois havia uma freqüência bastante importante de cresci- através da inserção de uma guia rígida por punção con-
mento do diâmetro dos aneurismas tratados sem nenhu- tralateral. Por outro lado, a conformação em uma única

Fig. 9-14. Fotografia dos modelos de

endopróteses da Gore: Excluder e TAG.
 Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS

D E F

AAÀ Fig. 9-15. Fotografia da endoprótese

(PowerLink System) e desenho esquemático
dos passos para seu implante.

poliéster. Testes de bancada e recentes estudos clínicos

peça oferece restrições quanto às medidas, limitando sua
aplicação.28 Segundo o fabricante esse dispositivo está sugerem bom desempenho em anatomias desfavoráveis,
indicado em somente 5% a 10% dos casos devido a limi- principalmente com relação às tortuosidades do colo pro-
tações anatômicas. ximal, dado que a geometria de construção favorece uma
Em 29 de outubro de 2004 recebeu aprovação da perfeita adaptação do dispositivo às paredes da aorta.
FDA para ser comercializada nos Estados Unidos. Aguar- Trata-se de um dispositivo modular com um sistema
da aprovação da Anvisa para ser comercializado no Bra- de disparo semelhante ao utilizado pela Medtronic, po-
sil (Fig. 9-15). rém com um sistema interno qUt~permite correções no
eixo longitudinal e lateral do dispositivo durante seu im-
ELLA - CS plante.
O dispositivo tem aprovação da Comunidade Euro-
Fabricada na República Tcheca, esse dispositivo é forma-
péia e atualmente está em processo de liberação pela An-
do por uma estrutura de aço inoxidável 316L, auto-ex-
visa para a sua comercialização em nosso país (Fig. 9-17).
pansível, segmentado, posicionada internamente a um
revestimento de Dacron@. Essa estrutura está fixada ao
tecido através de suturas na parte proximal e distal da ENDOFIT, ENDOMED-LEMAITRE
endoprótese. O stent proximal é descoberto, o que permi- Esse dispositivo possui uma estrutura auto-expansível de
te uma fixação sobre os óstios das artérias renais. Possui nitinol encapsulada dentro de uma camada dupla de
também 2 fileiras de barbsjunto ao colo proximal, onde PTFEe muito resistente e de baixo perfil. Apresenta um
começa o revestimento de Dacron@. O sistema é modular primeiro stent descoberto e é uma endoprótese que possi-
e está disponível em modelos retos, bifurcados e cônicos bilita uma construção customizada minimizando a neces-
com oclusor contralateral (Fig. 9-16). sidade de extensões. Está disponível somente em mode-
los retos ou cônicos, neste último é acompanhado de um
AORFIX LOMBARD dispositivo oclusor construído com os mesmos materiais.
De origem inglesa, esse dispositivo tem como principal Está disponível comercialmente na Europa e atual-
característica a construção que combina uma espiral de ment~ já possui registro nos órgãos sanitários brasileiros
nitinol suturada externamente a uma prótese tubular de (Fig. ~-18).

Marcas
radiopacas
Ganchosde
estabilizacão/fixacã

Fig. 9-16. Desenho esquemático dos modelos

disponíveise fotografia do colo proximalcom
barbs.
 Capítulo9
ENDOPRÓTESES

"
\ '-
\ \.
"

.'"

Fig. 9-17. Fotografia da endoprótese bifurcada

Aorfix com detalhe da bifurcação.

~ELAY, BOLTON MEDICAL em alguns tipos de trauma de grandes artérias. Para o tra-
tamento dos traumas vasculares, aneurismas ej ou pseu-
Esse dispositivo foi especialmente configurado para o
tratamento de aneurismas de aorta torácica. A constru- do-aneurismas de vasos periféricos existem dispositivos
ção tem como principal objetivo adaptar-se à geometria específicos, disponíveis em diversos tamanhos e materia-
tridimensional das tortuosidades do arco aórtico. O siste- is. Dentre eles, os mais conhecidos em nosso meio são o
Jostent Peripheral Stent Graft, Viabahn Endoprosthesis,
ma de disparo, chamado Transport, prioriza a navegabili-
dade em aortas tortuosas. Está construído a partir de um Atrium V12 e o Fluency da Bard.,.
cateter introdutor relativamente curto que deverá ser po- O Jostent Peripheral Stent Graft possui um esqueleto
sicionado ao nível das artérias renais. A partir deste nível, de aço inoxidável flexível em sandwich. Entre as 2 cama-
das encontra-se uma fina camada de PTFE expansível.
a endoprótese é conduzida dentro de um compartimen-
to de poliéster maleável, permitindo perfeita adaptação Esse sistema é expandido por balão e apresenta baixo
em tr<yetos excessivamente tortuosos. perfil e diâmetro variável, permitindo que um stent sirva
a 6 diferentes tamanhos. Está indicado principalmente
O implante é realizado em 4 passos, possibilitando o
reposicionamento da endoprótese junto ao colo proxi- no tratamento de pequenos traumas arteriais.
O Stent Graft Atrium V12 fabricado pela empresa
mal d~rante a implantação.
Atrium combina aço inoxidável e PTFE e o Fluency da
A endoprótese Relay possui uma estrutura de stents
independentes de nitinol fixada com sutura cirúrgica a Bard é construído a partir de uma estrutura de nitinol e
uma prótese tubular de poliéster. PTFE. O V12 é expandido por balão, enquanto o Fluency
Recebeu a aprovação da CE em abril de 2005 e tam- é auto-expansível.
bém está disponível no Brasil. Atualmente, está em anda- O Viabhan Endoprosthesis da Gore tem uma constru-
mento o estudo fase II nos Estados Unidos (Fig. 9-19). ção bastante complexa que combina uma malha de níquel
Os dispositivos descritos anteriormente estão indica- - titânio auto-expansível com PTFEe ultrafino. O sistema
dos no tratamento das dissecções, aneurismas da aorta e de disparo é semelhante ao da endoprótese Excluder. Está
disponível em diversos diâmetros e comprimentos o que
possibilita sua indicação nos casos de oclusões arteriais por
doença obstrutiva crônica principalmente no setor iliofe-
moral e femoropoplíteo.

Fig. 9-18. Fotografia

da Endofit, Fig. 9-19. Fotografia
Endomed-LeMaitre. da endoprótese Relay.
 ."~
Seção I
CAPíTULOSBÁsICOS

Harris P. With non-modular prosthesis, less leakages: powerlink model.

CONCLUSÕES
Syllabus - 11I Vascular Monographies - Endovascular Surgery for
AAA. Barcelona, 2000 novo2-3.
As 2 últimas décadas foram um período repleto de transfor- Kruger J. Fundamental aspects of the corrosion of metallic implants.
mações para o cirurgião vasrular. Os sucessivos avanços tec- In: Rubin LR.Biomaterialsin reconstructivesurgery. St. Louis:
nológicos, iniciahnente relacionados com métodos de diag- Mosby, 1983. p. 145-57.
Lawrence DD, CharnsangavejC, Wright KC, Gianturco C, Wallace S.
nóstico seguidos dos progressos na cirurgia endovasrular, Percutaneousendovascular graft: experimental evaluation.
possibilitaram o desenvolvimento de centenas de novas téc- Radiology 1987;163:357-60.
nicas e dispositivos, minimamente invasivos, tão eficazes Lawrence-Brown M, Sieunarine K, et aI. The Perth HLBbifurcated
quanto os tratamentos convencionais até então utilizados. endoluminal graft: a review of the experience and intermediate
results. CardiovascSurg 1998;6:220-5.
Esses progressos deram início a uma corrida na busca
Lawrence-Brown M, Sieunarine K,et aI.The Perth HLBbifurcated
de conhecimento acarretando uma revolução na forma- endoluminal graft: a review of the experience and intermediate
ção do especialista. Atuahnente, ainda vivemos um perío- results. Cardiovasc Surg 1998;6:220-225.
do de profundas transformações e incertezas. A utilização Palma JH, Almeida D, CarvalhoAC,GeisthovelN, et aI. Utilizaçãode
de endopróteses e stents recobertos é cada dia mais fre- endopróteseexpansível("stent") introduzidaatravésda artéria
femoral para tratamento da dissecção da aorta descendente. Rev
qüente. Mesmo assim, em algumas situações, a utilização
Bras Cir Cardiovascular 1997;12(4):376-61.
desses dispositivos apresenta restrições e complicações se- Palma JH, Souza JAM, Alves CMR, Carvalho AC, Buffolo E.
cundárias a problemas relacionados com o desempenho. Self-expandableaortic stent-grafts for treatment of descending
Hoje, dispomos de endopróteses de segunda gera- àortic dissections. Ann ThoracSurg2002;73:1138-42.
ção, em que os sistemas de introdução são mais finos e Palmaz JC, Sibbitt RR,Reuter SR,Tio FO, RiceWJ. Expandable
intraluminallygraft: a preliminary study. Radiology 1985;156:73-7.
maleáveis, as endopróteses são mais resistentes e com Parodi JC, PalmazJC, Barone D.Transfemoralintraluminalgraft
diferentes métodos de fixação e selamento. Apesar de implantation for abdominalaortic aneurysms.Ann VascSurg
todas essas evoluções, ainda existem problemas técnicos 1991;5:491-9. '
derivados das características mecânicas dos dispositivos. Pértile LB.Caracterização mecânica e eletroquímica da liga NiTi.
Dissertação de Mestrado: Engenharia de materiais. Curso de
Portanto, é de fundamental importância que o co- Pós-Graduação em Ciência e Engenharia de Materiais,
nhecimento sobre esses dispositivos, seu desempenho e Florianópolis, UFSC,2005.
seus resultados esteja ao alcance do cirurgião vascular, Poehler OEM. Degradation of metallic orthopedic implants. In: Rubin
uma vez que o uso indiscriminado nem sempre é acom- LR.Biomaterialsin reconstructivesurgery. St. Louis:Mosby, 1983.
panhado dos resultados esperados. p. 158-228.
Silveira PG, Galego GN, Mandelli MB, et aI. Tratamento endovascular
da doença aneurismática com prótese autoexpansível de NiTi.
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