Global Initiative for Asthma (GINA)

What’s new in GINA 2019?

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention
This slide set is restricted for academic and educational purposes only. No
additions or changes may be made to slides. Use of the slide set or of individual
slides for commercial or promotional purposes requires approval from GINA.

© Global Initiative for Asthma

About the GINA strategy

• O relatório de GINA não é uma diretriz, mas uma estratégia integrada baseada
em evidências focalizando a tradução na prática clínica
• As recomendações são moldadas, não como respostas às perguntas de PICOT
isoladas, mas como parte de uma estratégia integrada, em relação a:
● Os objetivos de GINA de prevenir mortes de asma e exacerbações, bem como
melhorar o controle dos sintomas
● Compreensão atual dos processos subjacentes da doença
● Comportamento humano (profissionais de saúde e pacientes/encarregados de
educação)
● Implementação na prática clínica
● Variação global em populações, sistemas de saúde e medicação acesso
• Para novas terapias, 2 estudos de boa qualidade + indicação por EMA/FDA é
necessária
● Para medicamentos existentes com perfil de segurança estabelecido, GINA pode às
vezes fazer recomendações de rotulagem para novas© Global
indicações
Initiative for(e.g. macrolides
Asthma, for
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Fundo a mudanças em 2019 - os riscos de asma 'suave'

• Pacientes com asma leve aparentemente correm o risco de eventos adversos

graves
● 30–37% of adults with aguda asthma tinha sintomas menos semanalmente nos últimos
3 meses (Dusser, Allergy 2007)
● 16% of patients with quase fatal asthma
● 15–20% de adultos morrendo de asma
• Gatilhos de exacerbação são variáveis (viruses, pollens, pollution, poor
adherence)
• SABA inalado tem sido a primeira linha de tratam para a asma durante 50
anos
● Isso remonta a uma época quando a asma foi pensada para ser uma doença de
broncoconstrição
● Satisfação do paciente com e a dependência, tratamento de SABA é reforçado pelo
seu alívio rápido dos sintomas, a sua proeminência no gerenciamento de ED e
hospital de exacerbações e baixo custo
● Os pacientes comumente acreditam que "meu apaziguador me dá
© Global Initiative controle
for Asthma, sobre
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Fundo a mudanças em 2019 - os riscos do tratamento somente
SABA
• Regular or frequent use of SABA is associated with adverse effects
● b-receptor downregulation, diminuição da bronchoprotection, rebote
hyperresponsiveness, broncodilatador de diminuição da resposta (Hancox, Respir Med
2000)
● Aumento da resposta alérgica e aumentou eosinophilic inflamação das vias
respiratórias (Aldridge, AJRCCM 2000)
• Maior uso de SABA está associado a desfechos clínicos adversos
● Distribuição de canister de ≥3 por ano (média de 1.7 sopros/dia) é associado com
maior risco de apresentações do departamento de emergência (Stanford, AAAI 2012)
● Dispensação de ≥12 botijões por ano é associado com maior risco de morte
(Suissa, AJRCCM 1994)

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A história de 12 anos atrás de mudanças na GINA
2019
• Desde 2007, GINA tem sido ativamente buscando intervenções para asma leve
● para reduzir o risco de exacerbações da asma e morte
● para fornecer consistente de mensagens sobre os objetivos do tratamento da asma,
incluindo prevenção de exacerbações, todo o espectro de gravidade da asma
● evitar o estabelecimento de dependência de paciente SABA cedo no curso da doença
• GINA enfatizou aderência pobre como um fator de risco modificável para
exacerbações
● Quando o analgésico é SABA, pobre aderência com controlador de manutenção
expõe o paciente a riscos de tratamento somente SABA
• Membros de GINA repetidamente buscou financiamento para ECRs de ICS-
formoterol conforme necessário para redução de risco na asma leve
● Eventualmente, culminando em 2014 com a iniciação dos estudos SYGMA, published
in 2018 (O’Byrne NEJMed 2018; Bateman NEJMed 2018)

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The 12-year history behind changes in GINA 2019
• Entretanto, GINA desafiou critérios convencionais para a iniciação de ICS
● Durante a preparação para 2014 revisão de GINA, não identificamos nenhuma
evidência para a recomendação de reter ICS até que os sintomas foram mais do que
duas vezes por semana
● Isto foi investigado em uma análise post-hoc de dados iniciar (Pauwels, Lancet 2003).
Isto encontrado que o ICS para metade o risco de exacerbações graves, mesmo em
pacientes com sintomas 0-1 dias da semana na entrada (Reddel, Lancet 2017)
• GINA não encontrou nenhuma evidência para apoiar uma etapa 1
recomendação somente SABA
● A falta de evidências para tratamento somente SABA, em contraste com a evidência
forte para a segurança, eficácia e efetividade dos tratamentos recomendados no
Steps 2-5
● Em 2014, como uma medida de segurança provisória, GINA restrita somente SABA
tratamento para pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês e sem
fatores de risco para as exacerbações
• 2018: revisão de provas para a asma leve, incluindo© Global
estudosInitiative for Asthma, www.ginasthma.org
SYGMA
 GINA 2018 – main treatment figure

Step 1 treatment is for

patients with symptoms
<twice/month and no risk
factors for exacerbations

Previously, no controller was

recommended for
Step 1, i.e. SABA-only
treatment was ‘preferred’

GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part) © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
GINA 2019 – alterações do Marco na gestão de asma

• Para segurança, GINA já não recomenda tratamento SABA-somente para

Step 1
● Esta decisão foi baseada em provas que somente SABA tratamento aumenta o
risco de exacerbações graves, e que a adição qualquer ICS significativamente
reduz o risco
• GINA agora recomenda que todos os adultos e adolescentes com asma
devem receber tratamento de controlador de sintoma-driven ou regular baixa
dose contendo ICS, para reduzir o risco de exacerbações graves
● Esta é uma estratégia de redução de risco de nível populacional, por exemplo,
estatinas, anti-hypertensives

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 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Adults & adolescents 12+ years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
Personalized asthma management: REVIEW
ASSESS goals
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Symptoms
Exacerbations ADJUST
Side-effects Lung
function
Patient satisfaction Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: Adjust Asthma medications ICS-LABA
treatment up and down for STEP 4 Refer for
individual patient needs phenotypic
STEP 3 Medium dose assessment
STEP 2 ICS-LABA ± add-on
PREFERRED Low dose therapy,
STEP 1 e.g.tiotropium
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), ICS-
, anti-IgE,
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol * LABA anti-IL5/5R,
and control symptoms dose anti-IL4R
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options add-on OCS, but
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low
tiotropium, or consider
SABA is taken † dose add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org rhinitis and FEV >70%1 predicted
 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Adults & adolescents 12+ years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
Personalized asthma management: REVIEW
ASSESS goals
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Symptoms
Exacerbations ADJUST
Side-effects Lung
function
Patient satisfaction Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: Adjust Asthma medications ICS-LABA
treatment up and down for STEP 4 Refer for
individual patient needs phenotypic
STEP 3 Medium dose assessment
STEP 2 ICS-LABA ± add-on
PREFERRED Low dose therapy,
STEP 1 e.g.tiotropium
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), ICS-
, anti-IgE,
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol * LABA anti-IL5/5R,
and control symptoms dose anti-IL4R
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options add-on OCS, but
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low
tiotropium, or consider
SABA is taken † dose add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org rhinitis and FEV >70%1 predicted
 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Adults & adolescents 12+ years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
Personalized asthma management: REVIEW
ASSESS goals
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Symptoms
Exacerbations ADJUST
‘Controller’ treatment Side-effects Lung
means the treatment taken function
Patient satisfaction Treatment of modifiable risk
to prevent exacerbations factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: Adjust Asthma medications ICS-LABA
treatment up and down for STEP 4 Refer for
individual patient needs phenotypic
STEP 3 Medium dose assessment
STEP 2 ICS-LABA ± add-on
PREFERRED Low dose therapy,
STEP 1 e.g.tiotropium
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), ICS-
, anti-IgE,
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol * LABA anti-IL5/5R,
and control symptoms dose anti-IL4R
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options add-on OCS, but
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low
tiotropium, or consider
SABA is taken † dose add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org rhinitis and FEV >70%1 predicted
Step 2 – justificativa para mudanças na
GINA 2019

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

© Global Initiative for Asthma

 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Adults & adolescents 12+ years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
Personalized asthma management: REVIEW
ASSESS goals
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Symptoms
Exacerbations ADJUST
Side-effects Lung
function
Patient satisfaction Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: Adjust Asthma medications ICS-LABA
treatment up and down for STEP 4 Refer for
individual patient needs phenotypic
STEP 3 Medium dose assessment
STEP 2 ICS-LABA ± add-on
PREFERRED Low dose therapy,
STEP 1 e.g.tiotropium
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), ICS- , anti-IgE,
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol * LABA anti-IL5/5R,
and control symptoms dose anti-IL4R
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options add-on OCS, but
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low
tiotropium, or consider
SABA is taken † dose add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org rhinitis and FEV >70%1 predicted
Etapa 2 – há duas opções de controlador 'preferido'

Dose baixa regular ICS com SABA conforme necessário

• Evidence
● Um grande corpo de evidências de ECRs e estudos observacionais que baixa dose
ICS substancialmente reduz riscos de exacerbações graves, hospitalizações e morte
e.g. Suissa, NEJMed 2000; Suissa, Thorax 2002; Pauwels, Lancet 2003; O’Byrne, AJRCCM 2001
● Exacerbações graves pela metade, mesmo em pacientes com sintomas 0-1 dias por
semana (Reddel, Lancet 2017)
● Controle dos sintomas melhorado e reduzida broncoconstrição induzida por exercício
• Valores e preferências
● Grande importância foi dada para prevenir mortes de asma e exacerbações graves
● No entanto, estávamos cientes de que a adesão pobre é comum em asma leve na
Comunidade, e que isso iria expor os pacientes aos riscos de tratamento somente
SABA

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Passo 2 – duas opções de controlador 'preferido'

ICS de dose baixa conforme necessário-formoterol (off-label; all evidence with

budesonide-formoterol)
• Evidence
● Evidência direta de dois grandes estudos de não inferioridade de exacerbações
graves vs diária baixa dose ICS + SABA conforme necessário (O’Byrne, NEJMed 2018,
Bateman, NEJMed 2018)
● Evidência direta de um grande estudo de redução de 64% em exacerbações graves
vs SABA-only treatment (O’Byrne, NEJMed 2018)
● Sintomas reduzidos; um estudo mostrou redução broncoconstrição induzida por
exercício
• Values and preferences
● Alta importância foi dada à prevenção de exacerbações graves, evitando a
necessidade de ICS diária em pacientes com sintomas leves ou pouco frequentes e a
segurança dos conforme necessário ICS-formoterol in terapia de manutenção e
apaziguador, com nenhum novos sinais de segurança
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● Menor importância dada às pequenas diferenças não-cumulativo no controle dos
 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Adults & adolescents 12+ years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
Personalized asthma management: REVIEW
ASSESS goals
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Symptoms
Exacerbations ADJUST
Side-effects Lung
function
Patient satisfaction Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: Adjust Asthma medications ICS-LABA
treatment up and down for STEP 4 Refer for
individual patient needs phenotypic
STEP 3 Medium dose assessment
STEP 2 ICS-LABA ± add-on
PREFERRED STEP 1
Low dose therapy,
ICS- e.g.tiotropium
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), , anti-IgE,
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol * LABA anti-IL5/5R,
and control symptoms dose anti-IL4R
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options add-on OCS, but
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low
tiotropium, or consider
SABA is taken † dose add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
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Passo 2 - outras opções de controlador

Baixa dose ICS tomadas sempre que SABA tomada (off-label, separate or combination
inhalers)
• Evidence
● Dois ECR mostrou exacerbações reduzidas em comparação com o tratamento
somente SABA
• MELHOR, em adultos, com combinação ICS-SABA (Papi, NEJMed 2007)
• TREXA, em crianças/adolescentes, com inaladores separados (Martinez, Lancet 2011)
● Três ECRs mostraram semelhantes ou menos exacerbações comparadas com
manutenção ICS
• TREXA, BEST
• BASALT em adultos, inaladores separados, vs tratamento médico-ajustado(Calhoun, JAMA
2012)
• Values and preferences
● Alta importância dada à prevenção de exacerbações graves
● Menor importância dada às pequenas diferenças no controle dos sintomas e a
inconveniência da necessidade de transportar dois inaladores
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Step 1 – justificativa para mudanças na
GINA 2019

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

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 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Adults & adolescents 12+ years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
Personalized asthma management: REVIEW
ASSESS goals
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Symptoms
Exacerbations ADJUST
Side-effects Lung
function
Patient satisfaction Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: Adjust Asthma medications ICS-LABA
treatment up and down for STEP 4 Refer for
individual patient needs phenotypic
STEP 3 Medium dose assessment
STEP 2 ICS-LABA ± add-on
PREFERRED STEP 1
Low dose therapy,
e.g.tiotropium
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), ICS- , anti-IgE,
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol * LABA anti-IL5/5R,
and control symptoms dose anti-IL4R
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options add-on OCS, but
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low
tiotropium, or consider
SABA is taken † dose add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
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Step 1 – ‘preferred’ controller option

• Etapa 1 é para pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês e sem
fatores de risco de exacerbação
ICS de dose baixa conforme necessário-formoterol (off-label)
• Evidence
● Evidências indiretas de SYGMA 1 da grande redução em exacerbações graves vs
somente SABA tratamento em pacientes elegíveis para a terapia da etapa 2
(O’Byrne, NEJMed 2018)
• Values and preferences
● Alta importância dada ao reduzir as exacerbações
● Alta importância dada para evitar mensagens contraditórias sobre os objetivos do
tratamento da asma entre a etapa 1 e etapa 2
● Alta importância dada à pobre aderência com ICS regular em pacientes com
sintomas frequentes, que iria expô-las a riscos de tratamento somente SABA

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Step 1 - other controller option

Baixa dose ICS tomadas sempre que SABA é tomada (off-label)

• Evidence
● Evidências indiretas de estudos em pacientes elegíveis para o tratamento da etapa
2 (BEST, TREXA, BASALT)
• Values and preferences
● Alta importância dada à prevenção de exacerbações graves
● Menor importância dada às pequenas diferenças no controle dos sintomas e a
inconveniência da necessidade de transportar dois inaladores
● Inaladores de ICS-SABA combinação estão disponíveis em alguns países, mas
aprovado apenas para uso de manutenção
ICS diária já não é listado como uma opção de etapa 1
● Isto foi incluído em 2014 GINA-18, mas com alta probabilidade de aderência pobre
● Agora substituído pelo mais viáveis opções de controlador conforme necessário
para a etapa 1
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Outras mudanças na GINA 2019 - passos
3-5 para adultos e adolescentes

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

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 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Adults & adolescents 12+ years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
Personalized asthma management: REVIEW
ASSESS goals
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Step 4 treatment is
Symptoms
ADJUST
medium dose ICS-LABA;
Exacerbations
Side-effects Lung high dose now in Step 5
function
Patient satisfaction Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: Adjust Asthma medications ICS-LABA
treatment up and down for STEP 4 Refer for
individual patient needs phenotypic
STEP 3 Medium dose assessment
STEP 2 ICS-LABA ± add-on
PREFERRED STEP 1
Low dose therapy,
e.g.tiotropium
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), ICS- , anti-IgE,
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol * LABA anti-IL5/5R,
and control symptoms dose anti-IL4R
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options add-on OCS, but
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low
tiotropium, or consider
SABA is taken † dose add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org rhinitis and FEV >70%1 predicted
 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Adults & adolescents 12+ years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
Personalized asthma management: REVIEW goals
ASSESS See severe asthma Pocket
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Symptoms Guide for
Exacerbations ADJUST
Side-effects Lung
details about Step 5
function
Patient satisfaction Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: Adjust Asthma medications ICS-LABA
treatment up and down for STEP 4 Refer for
individual patient needs phenotypic
STEP 3 Medium dose assessment
STEP 2 ICS-LABA ± add-on
PREFERRED STEP 1
Low dose therapy,
e.g.tiotropium
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), ICS- , anti-IgE,
to prevent exacerbations As-needed low or as-needed low dose ICS-formoterol * LABA anti-IL5/5R,
and control symptoms dose anti-IL4R
ICS-formoterol *
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options add-on OCS, but
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low
tiotropium, or consider
SABA is taken † dose add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
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Alterações na GINA 2019 – crianças de 6
a 11 anos

GINA Global Strategy for Asthma

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Box 3-5B Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
Children 6-11 years risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Child and
parent goals
Personalized asthma management: REVIEW
ASSESS
Assess, Adjust, Review response RESPONSE
Symptoms
Exacerbations ADJUST
Side-effects
Lung function
Child and parent
satisfaction Treatment of modifiable risk factors &
comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training Refer for
phenotypic
Asthma medication options: Adjust Asthma medications STEP 4 assessment
treatment up and down for individual ± add-on
child’s needs therapy,
STEP 3 Medium dose
e.g. anti-IgE
STEP 2 ICS-LABA
Low dose Refer for
PREFERRED STEP 1 ICS-LABA, or expert advice
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS)
to prevent exacerbations (see table of ICS dose ranges for children) medium dose ICS
and control symptoms

Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or low Low dose High dose ICS- Add-on anti-IL5,
controller options taken whenever dose ICS taken whenever SABA taken* ICS+LTRA LABA, or add- or add-on low
SABA taken*; or on tiotropium, or dose OCS,
daily low dose ICS add-on LTRA but consider
side-effects

RELIEVER As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)

* Off-label; separate ICS and SABA inhalers; only one study in children
Children 6-11 years
• Step 4
● Dose média ICS-LABA, mas consulte o conselho perito
• Step 3
● ICS-LABA de dose baixa e dose média ICS são tratamentos 'preferido' controlador
● Nenhum sinal de segurança com ICS-LABA em crianças 4-11 anos (Stempel,
NEJMed 2017)
• Step 2
● Controlador de preferencial é dose diária baixa ICS
● Outras opções de controlador incluem conforme necessário baixa dose ICS
tomadas sempre que SABA é tirada, mas apenas um estudo em crianças (Martinez,
Lancet 2011)
● Estudos de ICS conforme need-formoterol are needed; manutenção e apaziguador
de terapia com baixa dose budesonide-formoterol em crianças 4-11 anos reduziu a
exacerbações de 70-79% em comparação com ICS e ICS-LABA (Bisgaard, Chest
2006)
• Step 1 © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
Outras mudanças na GINA 2019

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

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Outras mudanças na GINA 2019 – asma grave

• Guia de bolso sobre asma grave e de difícil de tratar

● Um guia prático para os cuidados primários e especialista
● Inclui uma árvore de decisão sobre avaliação e gestão de
adultos e adolescentes com asma não controlada ou
exacerbações apesar do tratamento da etapa 4-5
● Inclui estratégias para configurações clínicas em que
terapia biológica não está disponível ou acessível
● Publicado pela primeira vez em novembro 2018
• Guia de bolso v 2.0 publicado abril de 2018
● Também incluído no relatório completo da GINA 2019
● Inclui anti-IL4 receptor alfa (dupilumab)
● Extensão do tratamento biológico experimental de 6-12
meses, se a resposta à terapia inicial é clara

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Outras mudanças na GINA 2019

• Atualizado estratégias para 'zona amarela', de planos de ação, com novas

provas
● 4 x aumento dose ICS diminuiu exacerbações graves em estudo pragmático em
adultos (McKeever, NEJMed 2018)
● 5 x aumento dose ICS não diminuiu as exacerbações graves em crianças com
controle dos sintomas de boa e alta aderência (Jackson, NEJMed 2018)
• Asma pré-escolar
● Sugestões adicionais para investigar a história de episódios de chiado
● Encaminhamento precoce recomenda-se criança não responder ao tratamento de
controlador
● Para exacerbações, OCS geralmente não recomendado exceto em ED
configuração
● Seguimento após ED ou hospital: dentro de 1-2 dias úteis e 3-4 semanas depois
● Guia de bolso sobre gestão de asma nas crianças 5 anos e mais novo vai ser
atualizado em 2019 © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
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