Sap 209

Sumário
Editorial................................................................................................................................... 03
Los mecanismos de traducción de conocimientos para la formulación de políticas informadas/

Mecanismos de tradução do conhecimento para a formulação de Políticas Informadas
por Evidências
Evelina Chapman...................................................................................................................... 07
Consolidação da Rede para Políticas Informadas por Evidências - EVIPNet Brasil: relato da
experiência nacional de construção de uma plataforma de tradução do conhecimento para o SUS
Roberta Moreira Wichmann, Eliana Carlan, Jorge Otávio Maia Barreto........................................... 18
Rapid response for evidence-informed health policy/

Respostas rápidas para Políticas de Saúde Informadas por Evidências
Michelle M. Haby, Rachel Clark................................................................................................... 32
Métodos na EVIPNet Brasil: Ferramentas SUPPORT para políticas de saúde informadas

por evidências
Jorge Otávio Maia Barreto, Tereza Setsuko Toma......................................................................... 43
Onde encontrar as evidências para informar as políticas de saúde?

Carmen Verônica Mendes Abdala............................................................................................... 50
Revisões sistemáticas de intervenções complexas em saúde pública: o exemplo da

cultura de segurança do paciente
Marcus Tolentino Silva, Taís Freire Galvão................................................................................... 57
Elaboración y Adaptación de guías de práctica informadas por la evidencia

en América Latina y el Caribe/
Elaboração e adaptação de Protocolos Clínicos informados por evidência na
América Latina e Caribe
Ludovic Reveiz, Carlos E. Pinzón, Alonso Carrasco-Labra, Romina Brignardello-Petersen,
Iván D. Florez, Ángela V. Pérez, Janaina Sallas, Francisco Becerra-Posada...................................... 65
Relações entre medicina baseada em evidências e jornalismo

Patrícia Aline dos Santos, Maria Conceição da Costa................................................................... 87
Opções para uma política de controle da diabetes mellitus tipo 2 em Franco da Rocha-SP
Bruna Florença Cardoso, Magna Fraga Vitório, Naiana Fernandes Silva, Taís Rodrigues Tesser,
Tatiane Ribeiro Silveira, Tereza Setsuko Toma, Maritsa Carla de Bortoli......................................... 95
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Síntese de Evidências sobre Estratégias para Redução da Mortalidade Materna
no Município de Franco da Rocha, São Paulo
Carolina Médici de Figueiredo, Inayá da Silva Duarte, Luciana C. Alves dos Santos,
Luciana de Mendonça Freire, Tatiane Aparecida Rocha Marcelo, Sonia Isoyama Venancio............. 105
Opções para uma política de saúde visando à redução de prescrições inadequadas

de antidepressivos
Aline A. V. Ribeiro, Cristina M. S. Gomes, Raquel J. Lima, Ricardo A. Botelho, Ligia R. Pupo,
Maria L. Salum e Morais.......................................................................................................... 113
Síntese de evidências para políticas de saúde: reduzindo a mortalidade perinatal no município

de Porto Feliz - SP
Emiliana Maria Grando Gaiotto, Sonia Isoyama Venancio............................................................ 121
Relato de experiência da implantação de um Grupo de Evidência em um município de médio

porte do estado de São Paulo
Emiliana Maria Grando Gaiotto, Sonia Isoyama Venancio............................................................ 132
Avaliação de Tecnologias de Saúde: Informes científicos
Uma revisão rápida sobre revisões rápidas

Tereza Setsuko Toma, Amanda Cristiane Soares........................................................................ 142
Análise de custo-minimização do uso do Top Maternal e do Berço de Calor Radiante para

manutenção da temperatura de recém-nascidos sadios na primeira hora de vida
Rosemeire Sartori de Albuquerque, Corintio Mariani Neto, Ana Aparecida Sanches Bersusa,
Cátia Alves da Nóbrega, Hanna Souza Queiroz, Elisabete Ozeki.................................................. 152
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Editorial
E
star bem informado é melhor do que estar comunicativos entre pesquisadores, tomadores
mal informado. No que diz respeito à for- de decisão e a sociedade civil.
mulação e implementação de políticas e A premissa de que a tomada de decisão
programas de saúde isso é mais verdadeiro ain- dos governos e a deliberação social estejam ca-
da. O know-do gap (ou lacuna conhecer-fazer) na da vez mais bem informadas pelas evidências
saúde tem sido um desafio que muitas iniciativas científicas constitui o cerne de um esforço global,
têm enfrentado, visando reduzir o distanciamento chancelado pela OMS, para apoiar a construção
entre o conhecimento científico e a tomada de e o fortalecimento das plataformas de tradução
decisão nas práticas políticas e de gestão dos do conhecimentoIII. Nesse contexto, a Rede para
sistemas de saúde, bem como em face da delibe- Políticas Informadas por Evidências (Evidence-In-
ração social e formação da opinião pública sobre formed Policy Network – EVIPNet) é uma iniciativa
temas e problemas de saúde relevantes. formada por países de todas as regiões do glo-
No contexto dos esforços para que o co- bo, cujo objetivo é promover o uso das evidên-
nhecimento científico seja incorporado de for- cias científicas na formulação e implementação
ma equilibrada, sistemática e transparente ao de políticas de saúde, mediante o intercâmbio
processo de tomada de decisão, a tradução do entre gestores, pesquisadores e representantes
conhecimento (no inglês, knowledge translation) da sociedade civil. A EVIPNet, portanto, promove
é definida pela Organização Mundial da Saúde as Políticas Informadas por Evidências (PIE), uma
(OMS) como um processo dinâmico e interativo abordagem para favorecer que a tomada de deci-
de síntese, disseminação, intercâmbio e apli- são na formulação e implementação de políticas
cação ética do conhecimento para melhoria da de saúde seja bem informada pelas melhores evi-
saúde de indivíduos e populações por meio da dências, globais e locais, de forma sistemática
provisão de serviços e produtos efetivos na saú- e transparente. No Brasil, a rede é coordenada
deI. Traduzir é transpor de uma língua a outraII, pelo Ministério da Saúde e conta com grupos de
mas também significa produzir entendimento, ex- trabalho instalados em instituições de ensino e
plicitar, tornar transparente uma ideia, encerran- pesquisa, incluindo o Instituto de Saúde de São
do um processo comunicativo. Por isso, a tradu- Paulo, de gestão e do terceiro setor.
ção do conhecimento constitui um mecanismo Esta edição do Boletim do Instituto de Saú-
de alta relevância para fortalecer os processos de (BIS) é pioneira por atender aos temas da
I
WHO. Bridging the “Know–Do” Gap: Meeting on Knowledge Translation in III
World Health Assembly. Resolution on health research. Disponível em:
Global Health, 10–12 October 2005. World Health Organization, 2006. Con- http://www.who.int/rpc/meetings/58th_WHA_resolution.pdf 2005.
tract No.: WHO/EIP/KMS/2006.2.
II
Houaiss, Antônio; Villar, Mauro. Dicionário Houaiss Eletrônico. v. 3, 2009.
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tradução do conhecimento e das PIE, e apresen- informadas por evidências. Os programas de res-
ta o resultado da virtuosa colaboração existente postas rápidas são propostos para facilitar o uso
na EVIPNet Brasil, cujos atores, grupos e institui- da evidência científica por meio do trabalho com-
ções estão unidos pelo objetivo de apoiar essa partilhado entre pesquisadores e gestores.
iniciativa no país. Barreto e Toma apresentam os principais
Os artigos que integram esta edição do BIS aspectos das ferramentas SUPPORT - Supporting
percorrem duas vertentes complementares. A pri- Policy Relevant Reviews and Trials - para elabora-
meira voltada aos aspectos conceituais e meto- ção de políticas de saúde informadas por evidên-
dológicos das PIE, os quais contribuem para as cias. Essas ferramentas são especialmente úteis
discussões que se instalam e se amplificam cada para equipes que queiram produzir, com o máxi-
vez mais no Brasil em cenários tanto acadêmicos mo rigor, documentos conhecidos como sínteses
quanto da gestão. A segunda vertente apresenta de evidências para lidar com problemas relevan-
resultados da aplicação dos conceitos e métodos tes para a saúde pública.
na produção de sínteses de evidências e estudos Abdala aborda o acesso e uso das evidên-
de avaliação de tecnologias em saúde sobre te- cias para informar os processos de formulação
máticas de alta relevância para a saúde pública, de políticas e tomada de decisões em saúde, e
bem como estudos de caso voltados ao desen- o desafio que se apresenta aos formuladores de
volvimento de plataformas de tradução do conhe- políticas e tomadores de decisão sobre onde bus-
cimento, tanto em nível local como nacional. car estas evidências em um universo de milhões
Chapman (em espanhol e português) aborda de documentos. No artigo são apresentadas as
os principais aspectos relacionados à tradução principais fontes de informação onde essas evi-
do conhecimento para a formulação de políticas dências podem ser encontradas.
e processos de tomada de decisão, desde con- Silva e Galvão apresentam conceitos e mé-
ceitos metodológicos, evolução desses conceitos todos de interpretação de evidências científicas
ao longo do tempo, modelos e estratégias para de intervenções complexas avaliadas em revi-
facilitar estes processos, importância da imple- sões sistemáticas. As intervenções complexas
mentação e das considerações sobre equidade, são uma constante no âmbito das PIE e geral-
e necessidade de monitoramento e avaliação mente envolvem também mudanças de compor-
desses cursos de ação. tamentos entre seus objetivos. As revisões sis-
Wichmann e colaboradores relatam a expe- temáticas são estudos secundários utilizados
riência de implementação do plano de ação da para a proposição de opções para lidar com um
EVIPNet Brasil, descrevendo suas atividades de determinado problema de saúde prioritário. Para
capacitação, suporte ao desenvolvimento da re- contextualizar a localização e avaliação crítica de
de, produtos de tradução do conhecimento e di- revisões sistemáticas sobre intervenções com-
fusão e disseminação. Discutem sua relevância plexas, os autores nos trazem um cenário de for-
para a consolidação da iniciativa como uma plata- talecimento de cultura de segurança do paciente
forma de tradução do conhecimento para o SUS. no ambiente hospitalar.
Haby e Clark (em inglês e português) dis- Reveiz e colaboradores abordam os com-
cutem a relevância e limitações dos programas ponentes, vantagens e desvantagens da adoção
de respostas rápidas para subsidiar políticas dos Protocolos Clínicos, assim como o processo
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de desenvolvimento e seus efeitos nos países da Gaiotto e Venâncio apresentam os principais
América Latina e do Caribe. Os autores nos mos- resultados de uma síntese de evidências desen-
tram que o processo de elaboração de Protocolos volvida no Programa de Mestrado Profissional em
Clínicos fortaleceu-se durante a última década, Saúde Coletiva do Instituto de Saúde, voltada à
a partir da sua institucionalização no setor públi- redução da mortalidade perinatal no município de
co, favorecendo a efetividade da padronização da Porto Feliz. Em outro artigo essas autoras descre-
prestação de serviços de saúde. vem a experiência de implantação de um Núcleo
Santos e Costa analisam as mudanças na de Evidências em um município de médio porte
área da saúde que se inter-relacionam com o no Estado de São Paulo e as etapas de desenvol-
campo do jornalismo, com enfoque na Medici- vimento junto a uma equipe multiprofissional pa-
na Baseada em Evidências. Essas práticas vão ra a definição e caracterização de um problema
além da produção e uso do conhecimento cientí- de saúde prioritário para a elaboração de uma
fico chegando também às atividades de popula- síntese de evidências.
rização do conhecimento sobre saúde, inclusive Na seção “Avaliação de Tecnologias de Saú-
de – Informes Científicos” são apresentados dois
no jornalismo.
artigos. Toma e Soares discutem as revisões rápi-
Cardoso e colaboradores apresentam uma
das empregadas no contexto da tomada de deci-
síntese de evidências elaborada no âmbito do
sões em saúde. Apesar da crescente discussão
Programa de Aprimoramento Profissional em Saú-
em torno das revisões rápidas nos últimos anos,
de Coletiva do Instituto de Saúde, com o objetivo
ainda não há um consenso da comunidade inter-
de apoiar a elaboração de uma política de saúde
nacional quanto à definição desse termo, ao tem-
para o controle da diabetes mellitus tipo 2 em
po de execução desse tipo de estudo, à padro-
Franco da Rocha, um problema de alta relevância
nização de uma metodologia e suas aplicações.
para o sistema de saúde local.
E Albuquerque e colaboradores relatam os resul-
Figueiredo e colaboradores também apre-
tados da análise econômica, custo-minimização,
sentam uma síntese de evidências desenvolvida
sobre a assistência ao recém-nascido na primei-
no Programa de Aprimoramento Profissional em
ra hora de vida com uso do Top maternal em com-
Saúde Coletiva do Instituto de Saúde, com o ob- paração ao berço de calor radiante.
jetivo de apoiar a gestão municipal de saúde de Esta é certamente uma edição especial do
Franco da Rocha na tomada de decisões para BIS, por abordar uma temática cuja discussão ain-
o enfrentamento da mortalidade materna, que da está insuficientemente presente nas práticas
além de ser relevante para o nível local, também acadêmicas e de gestão, e também por trazer um
representa uma problemática nacional de gran- conjunto de resultados da aplicação dos concei-
de complexidade. tos e métodos de tradução do conhecimento para
A síntese de evidências apresentada por Ri- as PIE. Esperamos que nossos leitores se sintam
beiro e colaboradores, também elaborada no Pro- informados, envolvidos e motivados pelas discus-
grama de Aprimoramento Profissional em Saúde sões, resultados e experiências apresentadas.
Coletiva do Instituto de Saúde, tem o intuito de
contribuir para uma política de redução de pres- Tereza Setsuko Toma, Instituto de Saúde
crições de antidepressivos no âmbito local. Jorge Otávio Maia Barreto, Fiocruz, Brasília
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Instituto de Saúde Boletim do Instituto de Saúde – BIS
Rua Santo Antonio, 590 – Bela Vista Volume 17 – No 1 – Junho 2016
São Paulo-SP – CEP: 01314-000 ISSN 1518-1812 / On Line 1809-7529
Tel: (11) 3116-8500 / Fax: (11) 3105-2772 Publicação semestral do Instituto de Saúde
www.isaude.sp.gov.br Tiragem: 2000 exemplares
e-mail: [email protected] Portal de Revistas da SES-SP – http://periodicos.ses.sp.bvs.br
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Editor

Secretário de Estado da Saúde de São Paulo Márcio Derbli
David Everson Uip Editores científicos
Tereza Setsuko Toma
Instituto de Saúde Jorge Otávio Maia Barreto
Diretora do Instituto de Saúde
Luiza Sterman Heimann Núcleo de Comunicação Técnico-Científica
Camila Garcia Tosetti Pejão
Vice-Diretora do Instituto de Saúde Administração
Sônia I. Venâncio Bianca de Mattos Santos
Diretora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento para o SUS-SP Biblioteca
Silvia Regina Dias Médici Saldiva Carmen Campos Arias Paulenas
Diretora do Centro de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP Revisão Ortográfica
Tereza Setsuko Toma Dante Pascoal Corradini
Diretor do Centro de Apoio Técnico-Científico Diagramação
Márcio Derbli Vanessa Merizzi
Diretora do Centro de Gerenciamento Administrativo Editoração, CTP, Impressão e Acabamento
Bianca de Mattos Santos Imprensa Oficial do Estado S/A – IMESP
Conselho editorial
Amanda Cristiane Soares – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Alberto Pellegrini Filho – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz) – Rio de Janeiro-RJ – Brasil
Alexandre Kalache – The New York Academy of Medicine – Nova York – EUA
Benedito Medrado – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Recife-PE – Brasil
Camila Garcia Tosetti Pejão – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Carlos Tato Cortizo – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Carmen Campos Arias Paulenas - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Ernesto Báscolo - Instituto de la Salud Juan Lazarte - Universidad Nacional de Rosario - Rosario - Argentina
Fernando Szklo – Instituto Ciência Hoje (ICH) – Rio de Janeiro-RJ – Brasil
Francisco de Assis Accurcio – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte-MG – Brasil
Ingo Sarlet – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC/RS) – Porto Alegre-RS – Brasil
José da Rocha Carvalheiro – Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro-RJ – Brasil
Katia Cibelle Machado Pirotta – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Lígia Rivero Pupo – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Luiza S. Heimann – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Márcio Derbli - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Marco Meneguzzo – Università di Roma Tor Vergata – Roma – Itália
Marina Ruiz de Matos - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Maria Lúcia Magalhães Bosi – Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza-CE – Brasil
Monique Borba Cerqueira - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Nelson Rodrigues dos Santos – Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo-SP – Brasil
Raul Borges Guimarães – Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Presidente Prudente-SP – Brasil
Samuel Antenor – Laboratório de Estudos Avançados em Jornalismo - Unicamp - Campinas -SP – Brasil
Sílvia Regina Dias Médici Saldiva - Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Sonia I. Venancio – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
Tereza Setsuko Toma – Instituto de Saúde (IS) - São Paulo-SP – Brasil
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Los mecanismos de traducción de conocimientos para la
formulación de políticas informadas
Mecanismos de tradução do conhecimento para a
formulação de Políticas Informadas por Evidências.I
Knowledge translation mechanisms for Evidence-Informed Policies formulation
Evelina ChapmanII
Resumen Resumo
Este articulo discute y propone algunos conceptos metodológicos Este artigo discute e propõe alguns conceitos metodológicos so-
sobre traducción de conocimientos para la formulación de políti- bre tradução do conhecimento para a formulação de políticas e
cas y los procesos decisorios, la evolución en el tiempo de algunos processos de tomada de decisão, a evolução ao longo do tempo
conceptos clave, modelos y estrategias para facilitar los proce- de alguns conceitos-chave, modelos e estratégias para facilitar es-
sos. La importancia de la implementación y las consideraciones tes processos. Aborda também a importância da implementação,
de equidad y la necesidad de monitoreo y evaluación de estos das considerações sobre a equidade e da necessidade de monito-
cursos de acción. ramento e avaliação desses cursos de ação.
Palabras clave: Traducción de Conocimiento, Políticas Informadas Palavras-chave: Tradução de conhecimento, políticas informadas
por Evidencias, implementación, equidad, EVIPNet. por evidência, implementação, equidade, EVIPNet.
Abstract
This paper discusses and proposes some methodological con-
cepts of knowledge translation for policy and decision making pro-
cesses, the evolution over time of key concepts, models and strat-
egies to facilitate these processes. Also discusses the importance
of implementation, considerations of equity and the need for moni-
toring and evaluation of these courses of action.
Keywords: knowledge translation, evidence-informed policymaking,

implementation, equity, EVIPNet.
Introducción: conceptos clave Introdução: conceitos-chave
S E
e encuentran diferentes definiciones sobre xistem diferentes definições de uma políti-
lo que es una política pública. Quizás la ca pública. Talvez a que mais se aproxima
que mas se acerca a lo que pretendemos do que queremos conceituar como Políticas
conceptualizar como Política Informada por Evi- Informadas por Evidências (PIE) seja esta: “inter-
dencias (PIE) es aquella “intervención del Estado, venção do Estado, expressa em uma decisão ou
II
Evelina Chapman ([email protected]) es Doctora en Salud Publica,
Master en Epidemiologia Clínica. Vice ministra de salud de Buenos Aires,
Argentina. I
Tradução: Jorge Otávio Maia Barreto.
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Políticas de Saúde Informadas por Evidências
expresada en una decisión o conjunto de deci- conjunto de decisões tomadas por uma autorida-
siones de una autoridad pública, que considera de pública, que considera uma análise técnica-
un análisis técnico – racional para un tema de- -racional para uma determinada questão e uma
terminado y una finalidad específica, que sigue finalidade específica, que segue um procedimen-
un procedimiento formal, todo lo cual se da en el to formal, no contexto de um processo político
contexto de un intenso proceso político de con- intenso de confronto e articulação dos interes-
frontación y articulación de intereses”5. Incorpo- ses”.5 Esta definição incorpora o reconhecimento
ra a esta definición el reconocimiento el rol que do papel que o debate desempenha no processo
juega el debate en el proceso de política pública de formulação da política pública e leva à com-
y que lleva a comprender los intereses que pro- preensão dos interesses que os atores envolvi-
mueven los actores que participan de el y que se dos promovem e que irão influenciar a decisão
cerrará con la decisión de política pública. Esta dessa política. É claro que estes conceitos não
claro que estos conceptos no mencionan la incor- mencionam a incorporação de evidência para o
seu desenvolvimento, mas é uma definição que
poración de las evidencias para su elaboración
nos leva mais perto disso.
pero es una definición que nos aproxima.
Quando falamos de evidências, em primeiro
Cuando hablamos de evidencia en primer lu-
lugar, estamos nos referindo à ciência e no cam-
gar hablamos de ciencia y en el ámbito de la salud
po da saúde deve-se interpretar esse conceito de
hay que interpretarla con relación a las nociones
forma articulada com as noções de ”prova” e ra-
de “pruebas” y racionalidad. También sabemos
cionalidade. Também sabemos que a ciência não
que la ciencia no es estática ni una simple fórmu-
é estática ou uma fórmula simples. Você pode
la. El rango de contar con evidencia va desde no
ter situações que variam desde não ter nenhuma
disponer de ninguna evidencia hasta contar con
evidência até ter evidências irrefutáveis.7 O ponto
evidencia irrefutable.7 El punto central de todas
central das definições de ”evidência” é que seja
las definiciones de “evidencia” es que mientras
possível garantir a observação e verificação inde-
es construida necesita ser observada y verificada pendentes durante sua produção. Este conceito
de manera independiente. Este concepto no pre- não pressupõe sobrepor um tipo de pesquisa a
supone poner un tipo de investigación por encima outro, mas salienta a importância de que esteja
de otro sino que esta destacando la importancia assegurado que a produção de evidências para in-
de asegurarse que la evidencia utilizada para informar práticas, programas e políticas – no nosso
formar la practica, los programas y las políticas caso – teve um processo de validação.17 Evidência,
–en nuestro caso-, hayan tenido un proceso de então, é muito mais do que apenas a pesquisa,
escrutinio.17 Evidencia entonces, es mucho más que inclui muitas informações contextuais. Não
que la investigación, incluye una gran cantidad de devemos olhar para as evidências como uma for-
información contextual. No debemos ver la evi- ma de pôr fim às discussões de saúde, mas sim
dencia como una forma de poner fin a los deba- como um meio de elevar o nível do diálogo sobre
tes de salud sino más bien como una manera de decisões importantes. Neste sentido, é mais ade-
elevar el nivel de diálogo en torno a decisiones quado falar de políticas ”informadas por evidên-
importantes. En este sentido hablar de políticas cias” do que ”baseadas em evidências”.
‘informadas por evidencias’ es mas adecuado Também é importante saber que as evi-
que hablar de políticas ‘basadas en evidencias’. dências por si mesmas não são suficientes
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También es importante saber que la eviden- para a tomada de decisão, é preciso conciliar
cia por sí sola no es suficiente para la toma las muito bem os resultados da investigação cien-
decisiones, vamos a tener que conciliar muy bien tífica – ”evidência global” – ou seja, a melhor
la evidencia proveniente de investigaciones cien- evidência disponível na literatura mundial, e a
tíficas, la ‘evidencia global’ – es decir, la mejor evidência manejada nos contextos de decisão
evidencia disponible alrededor del mundo– y la pelos decisores – “evidência local” – que, pa-
evidencia proveniente de los decisores –eviden- ra nós, serão considerados como especialistas
cia coloquial - que serán para nosotros los exper- na decisão política. O tomador de decisão co-
tos para la decisión política. El decisor conoce de nhece de maneira mais informal as evidências
manera mas informal las evidencias, combina e locais, combina e interpreta os fatos, assim, a
interpreta hechos, entonces la opinión de exper- opinião destes especialistas pode ser conside-
tos podemos considerarla más que sólo eviden- rada como mais do que apenas ”evidência”, e
cia y es fundamental su inclusión en los procesos sua inclusão nos processos de tomada de deci-
sões é essencial.14
decisorios.14
O processo de tradução do conhecimento para

El proceso de traducción de conocimiento para
políticas de saúde
las políticas sanitarias
O conhecimento produzido pela pesqui-
El conocimiento adquirido gracias a las
sa científica serve pouco se não se traduz em
investigaciones y la experiencia sirve poco si
ações.18 Estas ações implicam a aplicação do co-
no se traduce en acciones.18 Estas acciones
nhecimento (evidências) na prática médica, ges-
implican utilizar ese conocimiento (evidencias)
tão, formulação de políticas e decisões relacio-
en la práctica médica, en la gestión, las polí-
nadas com o sistema de saúde. A tradução do
ticas y las decisiones relacionadas con el sis-
conhecimento tem emergido como um paradigma
tema de salud. La traducción de conocimiento
para responder a muitos dos problemas levanta-
ha surgido como un paradigma para responder
dos pelo descompasso ainda existente entre teo-
a muchos de los problemas planteados por el
ria e prática e para tentar superar esta lacuna.18
desfase que existe todavía entre la teoría y la Para tornar as evidências úteis para os tomado-
práctica, y para tratar de superar esta brecha.18 res de decisão, estas devem ser buscadas e re-
Para que la evidencia sea útil a los tomadores cuperadas, avaliadas e sintetizadas sob a forma
de decisión, la misma debe ser buscada, rede opções de intervenção de políticas dirigidas
cuperada, evaluada y empaquetada a modo de aos sistemas de saúde.1
opciones de intervención en políticas dirigidas Existem vários fatores que determinam o
al sistema de salud.1 uso de evidências pelos tomadores de decisão
Existen diversos factores que determinarían política. Por um lado há fatores relacionados às
el uso de las evidencias por parte de los deciso- características do conhecimento científico, in-
res. Por una parte tenemos factores relacionados cluindo o fato de nem todas as evidências são
con las características del conocimiento desde el igualmente confiáveis, e por outros fatores liga-
momento que no toda la evidencia es igualmente dos às relações entre decisores, pesquisadores
convincente y por otra, factores relacionados con e o contexto.
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las interrelaciones entre decisores, investigado- Geralmente as evidências científicas são

res y el contexto. mais confiáveis do que observações isoladas. Is-
Habitualmente la evidencia de la investiga- to está intimamente relacionado com o tipo de
ción científica es más convincente que las ob- observações feitas (delineamento da pesquisa) e
servaciones aisladas. Esto se relaciona estre- como estas observações foram realizadas (vali-
chamente con la clase de observaciones realiza- dade interna). De acordo com Fafard, a evidên-
das (tipo de diseño de investigación) y cuán bien cia científica é o elemento de maior influência na
fueron realizadas (validez interna). Según Fafard, escolha de alguns programas/políticas em que
la evidencia científica es el elemento que mas os resultados da pesquisa e seus processos de
influencia en la elección de algunos programas/ transferência são críticos, mas não representam
políticas en los cuales los resultados de investi- toda a história e o papel das evidências será va-
gaciones y los procesos de su transferencia son riável, dependendo dos processos de tomada de
críticos, pero no representan la historia completa decisão na qual elas estão incorporadas.3
y el rol de la evidencia será variable, dependiendo É importante também considerar nestes
de los procesos de toma de decisiones en el cual processos o julgamento sobre quanta confiança
la misma es incorporada.3 pode ser depositada nos diferentes tipos de evi-
Es importante también considerar en este dência científica. Esses julgamentos podem ser
proceso los juicios acerca de cuánta confianza feitos de maneira implícita ou explícita. Neste
puede ponerse en diferentes tipos de evidencia. sentido, é melhor fazer esses julgamentos de mo-
Estos juicios pueden ser realizados de manera do sistemático e transparente, a fim de prevenir
implícita o explícita. En tal sentido, es mejor reali- erros, resolver divergências, facilitar a avaliação
zar dichos juicios en forma sistemática y explícita crítica e a comunicação com os interessados.2
con el fin de prevenir errores, resolver desacuer- Esta análise se torna ainda mais complica-
dos, facilitar la evaluación crítica, y comunicar en da porque existem diferentes fases ou etapas do
forma transparente la evidencia.2 processo político. Em primeiro lugar, há necessi-
Lo que complica el análisis aún más es que dade de delinear e, se possível, quantificar mais
hay diferentes etapas o pasos en el proceso de precisamente o problema a ser abordado e sua
políticas. En primer lugar, existe la necesidad de natureza, uma vez que se alcançou sua inserção
delinear y si es posible cuantificar con mayor pre- e priorização na agenda política. Em segundo lu-
cisión la naturaleza del problema, una vez que gar, há necessidade de identificar a gama de op-
se ha puesto en la agenda política. En segundo ções de políticas disponíveis e seus potenciais
lugar, hay una necesidad de identificar la gama efeitos. Finalmente, há necessidade de planejar
de instrumentos u opciones de política que están a implementação, mediante a exploração e iden-
disponibles y su posible efectividad. Por último, tificação dos fatores e recursos necessários, re-
existe la necesidad de trazar el proceso de imple- lacionados com os arranjos organizacionais, de
mentación mediante la exploración de lo que se gestão e financeiros, por exemplo.8
requieren como son los recursos financieros, de Os diferentes tipos de políticas e diferen-
gestión y organización.8 tes fases da tomada de decisão requerem dife-
Los diferentes tipos de políticas y diferentes rentes tipos de evidências, incluindo evidências
etapas del proceso decisorio va a necesitar dife- sobre a aplicabilidade ou aceitabilidade política
rentes tipos de evidencias, incluyendo evidencias de uma intervenção ou conjunto de intervenções.
|10
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sobre la aplicabilidad o la aceptabilidad política Em geral, quando olhamos para o potencial de

de una política. En general, cuando buscamos efeitos de uma intervenção ou opção de políti-
la efectividad de una intervención u opción polí- ca, vamos pensar mais em revisões sistemáti-
tica pensaremos más en revisiones de ensayos cas de ensaios randomizados e controlados. Se
clínicos aleatorizados. Si pensamos en la imple- pensarmos na implementação das intervenções
mentación de opciones de política nos enfocare- e opções de políticas, estaremos mais focados
mos más en estudios cualitativos que permitan em estudos qualitativos, que permitirão o apor-
abordaje de barreras y facilitadores de estos prote de informações relacionadas com as barreiras
cesos. En este punto es importante pensar en e facilitadores dos processos de implementa-
pluralismos metodológicos y no en antagonismos ção. Neste ponto, é importante pensar em plu-
paradigmáticos. ralismo metodológico e não em antagonismos
paradigmáticos.
¿Cómo funciona la evidencia y la toma de

decisiones en el mundo real? Como funcionam as evidências na tomada de
Pongamos un ejemplo de intervenciones decisão real?
efectivas (provenientes además de investigacio- Tomemos um exemplo de intervenções efi-
nes consideradas de alta calidad como son los cazes (a partir de pesquisas, consideradas de
ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas) alta qualidade, tais como ensaios randomizados
pero que ‘fracasaron’ en su implementación –y controlados e revisões sistemáticas), mas que
resultado esperado- por no tener en cuenta la ”fracassaram” em sua implementação – e, por-
‘evidencia’ de contexto. tanto, no resultado esperado – por não conside-
El mismo está relacionado a un programa rarem as“‘evidências” contextuais.
de manejo de malaria (paludismo) en Perú. Los O mesmo está relacionado ao exemplo de
autores de esta investigación refieren que hay es- um programa de enfrentamento da malária, no
casez de literatura científica que describa el éxi- Peru. Os autores desta pesquisa referem es-
to de las políticas sobre los programas de con- cassez de literatura científica descrevendo o su-
trol de paludismo en los cuales el cambio de una cesso de programas de controle de malária, em
droga por otra comprobada científicamente más que a substituição de um medicamento por ou-
efectiva, constituye solo una parte del proceso. tro mais eficaz, cientificamente comprovado, foi
Una investigación cualitativa a través de entre- apenas uma parte do processo. Uma pesquisa
vistas en profundidad, grupos focales y revisión qualitativa, que usou entrevistas em profundida-
de documentos trató de comprender el complejo de, grupos focais e análise documental, abordou
proceso realizado en Perú para intervenir sobre o processo complexo realizado no Peru buscan-
el problema del aumento de la resistencia a las do entender o problema do aumento na resistên-
drogas antimaláricas. Se identificaron los proble- cia às drogas antimaláricas. Foram identificados
mas inherentes al fracaso, se generaron eviden- problemas inerentes ao fracasso do programa e
cias locales para justificar el cambio de política, evidências locais foram produzidas para apoiar
se aprovechó el cambio político favorable y facili- mudanças na política, e a partir daí tudo mudou
tador, y en conjunto todo se trasladó a un mejor para um melhor controle da doença no país.19 A
control de la enfermedad en el país.19 El cambio mudança na política e a melhoria nos resultados
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en la política –y la mejora en resultados- de trata- de controle da malária no Peru ocorreu muito ra-
miento de malaria en el Perú se produjeron muy pidamente, em comparação com outros países,
rápidamente - en comparación con otros países - e a pesquisa qualitativa voltada à compreensão
en donde la investigación cualitativa sobre el con- de elementos contextuais da implementação de-
texto de aplicación jugó un rol muy importante. sempenhou um papel muito importante.
Dijimos también que los procesos de tra- Dissemos que os processos de tradução
ducción de conocimientos también dependerán de conhecimento dependerão também da inter-
de la interface entre investigadores y deciso- face entre pesquisadores e tomadores de deci-
res. Innvaer y col. realizaron una revisión sis- são. Innvaer et al. realizaram uma revisão sis-
temática con el propósito de describir las per- temática a fim de descrever as percepções dos
cepciones de los decisores sobre el uso de la tomadores de decisão sobre o uso de evidência
evidencia científica en los procesos de decisio- científica nos processos de tomada de decisão
nes realizadas en los distintos niveles del sis- em diferentes níveis do sistema de saúde. O
tema de salud. El estudio identifico que entre estudo identificou, entre as barreiras mais co-
las barreras más frecuentes fueron la ausencia muns, a falta de contato pessoal entre deciso-
de contacto personal entre decisores e investi- res e pesquisadores, a falta de relevância ou
gadores, la falta de relevancia u oportunidad de oportunidade da pesquisa científica, a descon-
la investigación, la desconfianza mutua entre fiança recíproca entre pesquisadores e tomado-
investigadores y decisores y los conflictos de res de decisão e conflitos de poder e por recur-
poder y presupuestarios.6 Las conclusiones de sos orçamentários.6 As conclusões desta revi-
esta revisión sistemática contribuyeron de ma- são sistemática contribuíram significativamente
nera importante al diseño de las mejores estra- para definir as melhores estratégias para facili-
tegias para facilitar los procesos de traducción tar os processos de tradução de conhecimento.
de conocimiento. Estas estratégias incluem um modelo para
Entre estas estrategias se puede mencio- a formulação de políticas informadas, liderada
nar la inclusión de un modelo para la formula- por John Lavis, o qual foi publicado pela Orga-
ción de politicas informadas liderado por John nização Mundial da saúde (OMS)9 e que aborda
Lavis y publicada por la Organización Mundial cinco elementos: a) “ambiente” para as PIE, que
de la Salud (OMS)9 en el cual se toman en cuen- implica contar com marcos regulatórios, normas,
ta cinco elementos: a) el “clima” para las PIE, resoluções e mesmo legislação para apoiar o
que implica contar con marcos regulatorios, uso do conhecimento científico produzido pela
normas, resoluciones e incluso legislaciones pesquisa; b) impulsionar as evidências (Push), co-
para apoyar el uso de investigación; b) empuje mo, por exemplo, a produção de sumários execu-
de la evidencia -“Push”- como por ejemplo la tivos de revisões sistemáticas e sua divulgação;
producción de resúmenes de revisiones siste- c) extrair ou adquirir evidências (Pull), por meio do
máticas existentes y su diseminación; c) la cap- acesso a revisões sistemáticas, avaliações eco-
tura de evidencias -“Pull”- a través del acceso nômicas, sínteses de evidência para políticas,
a las revisiones sistemáticas existentes, eva- etc.; d) mecanismos de apoio à incorporação da
luaciones económicas, resúmenes de eviden- evidência (Pull), mediante a formação ou capaci-
cias para política, etc.; d) mecanismos facilita- tação para potenciais usuários do conhecimento
dores de la incorporación de evidencias -“Pull” produzido pela pesquisa científica; e) tradução
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– a través de capacitación y/o formación de los do conhecimento e intercâmbio – uso de diálogos

usuarios de investigaciones; e) traducción de deliberativos, para discutir as sínteses de evidên-
conocimiento e intercambio - uso de diálogos cias para políticas, entre decisores, investigado-
para deliberar los documentos de política ela- res e representantes da sociedade civil interes-
borados entre decisores, investigadores y re- sada nos resultados da implementação dessas
presentantes de la sociedad civil interesados políticas, por meio de uma colaboração mais es-
en los resultados de implementación de estas treita entre eles (Figura 1).
políticas, a modo de colaboración más estre- Das estratégias mencionadas, existem evi-
cha entre ellos (Figura 1). dências empíricas que respaldam fundamental-
De estas estrategias mencionadas, aque- mente as relacionadas com ações para impul-
llas que tienen evidencia empírica que las res- sionar (Push) e facilitar o uso de evidências e
palden son fundamentalmente las enmarca- mecanismos de extração (Pull). Exemplo disto é
das en los mecanismos de empuje (Push), fa- o uso de mensagens específicas e direcionadas
cilitación de uso de evidencias y mecanismos aos grupos interessados e a formação/capacita-
de atracción (Pull). Ejemplos de ello son el uso ção para o uso de evidências, e também a disse-
de mensajes específicos y dirigidos a perso- minação online de informações relevantes, me-
nas interesadas y la capacitación en uso de diante boletins que sintetizem evidências e apre-
evidencias. También la difusión de información sentem opções de intervenções multifacetadas.
Figura 1: Propuesta de modelo para facilitar la Figura 1: Proposta de modelo para facilitar a tra-
traducción de conocimiento (TC) en PIE dução do conhecimento em PIE
Adaptado de Knowledge Translation Framework for Ageing and Adaptado de: Knowledge Translation Framework for Ageing and
Health. Geneva: Department of Ageing and Life-Course, World Health. Geneva: Department of Ageing and Life-Course, World
Health Organization, 2012.9 Health Organization, 2012.9
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(evidencias) relevante a través de Internet co- Outras atividades, como facilitar o ambiente e/
mo por ejemplo el uso de boletines con evi- ou intercâmbio, ainda precisam de mais evidên-
dencia sintetizada y algunas intervenciones cias para que se reconheça sua efetividade. A
multi-facetadas. Actividades como facilitar el maioria destas estratégias foi usada em pro-
clima y/o intercambio todavía necesitan mas cessos de tradução conhecimento no campo de
evidencia de efetividade. La mayor parte de práticas clínicas, mas pouco em processos de
estas estrategias fueron usadas en procesos PIE.2,10,12,13,16
de traducción de conocimientos en el campo
de la practica pero muy poco en procesos de
las PIE. 2,10,12,13,16 Como são implementadas as opções escolhidas
para a política?
O processo de implementação de uma
¿Cómo se implementan las opciones elegidas política deve ser cuidadosamente planejado e
para la política? poderia ser mais bem conduzido ao ser infor-
El proceso de implementación de una po- mado por evidências.4.11 Quase sempre falare-
lítica debería ser planificado cuidadosamente y mos sobre como implementar opções em con-
también podría ser conducido de mejor manera textos complexos, onde se deve levar em con-
si es informado por evidencias.4,11 Casi siempre ta diferentes níveis, organizações e indivíduos
estaremos hablando de implementar opciones envolvidos nos processos, de forma individual
de políticas en un contexto complejo en el cual ou coletiva. A implementação sempre implica
hay que tener en cuenta los distintos niveles, mudanças e não há um método padrão para
organizaciones, y personas involucradas de ma- identificar as barreiras para que estas mudan-
nera individual o colectiva en los procesos. La ças aconteçam. Isto é feito frequentemente de
implementación siempre implica cambios, no maneira informal e assistemática, em que as
existe un método estándar para identificar las barreiras serão identificadas por informantes-
barreras para el cambio. Este proceso se realiza -chave no processo. Faz falta analisar melhor
muchas veces de manera informal y asistemá- as barreiras, a fim de que se possa buscar e
tica en el cual las barreras, serán identificadas encontrar todas as evidências disponíveis que
por informantes clave del proceso. Hace falta apoiem a redução das incertezas da implemen-
analizarlas para poder buscar y encontrar toda tação. As pesquisas qualitativas globais e lo-
la evidencia disponible para no implementar en cais vão ajudar a identificar e lidar com as bar-
contexto de incertidumbre. Las investigaciones reiras à implementação. É possível recorrer à
cualitativas globales y locales ayudaran a iden- chuva de ideias estruturada, sondagens de opi-
tificar y también a abordarlas. Puede recurrirse nião, e também a quadros teóricos de referên-
a lluvias de ideas estructuradas, a encuestas, cia e listas de verificação. Neste aspecto, os
existen también marcos teóricos y listas de especialistas no tema abordado podem orien-
chequeo sobre los cuales, los expertos pueden tar sobre as alternativas disponíveis. Quando
orientar. Cuando hablamos del sistema de salud falamos do sistema de saúde exclusivamente,
exclusivamente tenemos niveles de análisis de haverá níveis de análise de barreiras quanto
barreras en los usuarios, los profesionales, el aos usuários, profissionais, nível organizacio-
nivel organizacional y el propio sistema de salud. nal e do próprio sistema de saúde.
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¿Porque considerar la equidad? Por que considerar a equidade?

Un aspecto importante que merece un pá- Um aspecto importante que merece um
rrafo aparte son las consideraciones de equi- parágrafo separado são as considerações so-
dad. Las desigualdades deben analizarse siem- bre a equidade. As desigualdades devem ser
pre, tanto en el planteamiento del problema, las testadas sempre, tanto na abordagem do pro-
opciones que se consideraran y los aspectos de blema quanto nas intervenções que serão con-
la implementación. Si una política va a generar sideradas e nos aspectos de implementação.
alguna desigualdad debería desestimarse o bus- Se uma política pode produzir desigualdades,
car alternativas que minimicen este efecto. Por deveria ser desencorajada ou substituída por
ejemplo, si voy a pensar en una intervención que alternativas para reduzir ou anular este efeito.
implique uso de mensajes a través de teléfonos Por exemplo, se uma intervenção envolver o uso
celulares debo pensar en la disponibilidad de de mensagens através de telefones celulares,
los mismos en todos los grupos de población é preciso pensar na disponibilidade desta tec-
a intervenir como así también en la capacidad nologia em todos os grupos de população, bem
de comprensión de textos. Existen también mar- como na capacidade de compreensão de tex-
cosIII que nos pueden orientar las evaluaciones tos. Há também quadros de referênciaII que po-
de los posibles impactos que la opción de una dem guiar avaliações dos impactos potenciais
política o un programa puede tener sobre las que a opção de uma política ou um programa
poblaciones más desfavorecidas y la equidad.15 pode ter sobre as populações mais desfavore-
No es tarea fácil encontrar evidencia acer- cidas e equidade.15
ca de los impactos de la mayoría de las políti- Não é fácil encontrar evidências sobre os
cas de salud en las inequidades. Algunas estra- impactos das políticas de saúde nas desigual-
tegias son por ejemplo, los análisis por subgru- dades. Algumas estratégias são, por exemplo,
pos buscando diferencias en las revisiones análises de subgrupo, procurando por diferen-
sistemáticas o en estudios individuales cuando ças nas revisões sistemáticas ou em estudos
no encontramos las primeras. De hecho, mu- individuais quando não encontramos as primei-
chas políticas pueden tener efectos relativos ras. Na verdade, muitas políticas podem ter
similares en lugares más desfavorecidos y en efeitos similares relativos em lugares mais po-
cualquier otro lugar. Una segunda estrategia es bres e em qualquer outro lugar. Outra estraté-
mirar las diferencias de los efectos absolutos gia é olhar para as diferenças dos efeitos ab-
y no solo los efectos relativos. Al saber que es solutos e não só os efeitos relativos. Sabendo
muy probable que la evidencia en este campo que é provável que as evidências neste cam-
será limitada, es importante asegurarse que po sejam limitadas, é importante assegurar
el monitoreo y las evaluaciones de los impac- que as avaliações de impactos sobre a equi-
tos sobre la equidad sean tan estrictos como dade sejam tão rigorosas quanto possível, pa-
sea posible, para garantizar que se logren los ra garantir os efeitos desejados e evitar efei-
efectos deseados y se eviten los efectos adver- tos adversos e indesejados, usando para isso
sos no deseados, usando para ello indicadores
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III II
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adecuados y sus de los gradientes sociales y indicadores apropriados e o monitoramento de

mediciones de cambio.19 seus gradientes sociais e mudanças.19
Consideraciones finales Considerações finais

Como reflexión final se puede decir que Como reflexão final, pode-se dizer que as
las políticas informadas por evidencias (PIE) PIE devem ser processos sistemáticos e trans-
deben ser procesos sistemáticos y transparen- parentes para o acesso, avaliação, adaptação e
tes para acceder, evaluar, adaptar y aplicar la aplicação de evidências científicas. Nestes pro-
evidencia científica. En estos procesos de PIE cessos, um conceito-chave é que não se trata de
un concepto clave es que no estamos pensan- converter pesquisadores em tomadores de deci-
do en convertir a los investigadores en deciso- são ou vice-versa. A produção de conhecimento
res o vice versa. La producción de conocimien- e evidências no âmbito do contexto de cada ator
to y evidencias desde cada actor es bastante é bastante diferente. Pesquisadores usam princi-
diferente. Los investigadores usan el método palmente o método científico, e decisores usam
científico, fundamentalmente y los decisores o conhecimento tácito e a experiência. A ideia é
utilizan el conocimiento tácito y la experiencia. que ambos compõem um conjunto de evidências
La idea es que ambos conforman un cuerpo de que será fundamental para informar a decisão e,
evidencia que será fundamental para la toma definitivamente, tão importante como a decisão
de decisiones y en definitiva, tan importante co- é medir e avaliar o que foi decidido e implemen-
mo ello es medir y evaluar lo que decidimos e tado, para saber se as nossas decisões foram
implementamos para saber si nuestras decisio- apropriadas e justas.
nes fueron adecuadas y justas. Finalmente, é importante mencionar que
Por ultimo mencionar que existen iniciativas existem iniciativas globais que incentivam a tra-
globales que propician los procesos de traduc- dução do conhecimento em processos de políti-
ción de conocimiento en políticas como lo es la ca, tais como a Rede para Políticas Informadas
Red de Políticas Informadas por Evidencias (EVIP- por Evidências (EVIPNet). O componente regional
Net) de la OMS. El capitulo regional de la misma da rede foi lançado nas Américas através da Or-
fue lanzado en las Américas a través de la OPS- ganização Pan-Americana de Saúde, em 2007, e
OMS en 2007 y ha tenido diferentes desarrollosIII. teve vários desenvolvimentosIVII. Um exemplo im-
Un ejemplo importante es el ocurrido en Brasil portante é o que ocorreu no Brasil e parte dela é
y parte del mismo es descrito en este numero descrita nesta edição especial.
especial.
III
http://www.paho.org/portalinvestigacion/EVIPNet IV
http://www.paho.org/portalinvestigacion/EVIPNet
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2012;12:751
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Consolidação da Rede para Políticas Informadas por
Evidências – EVIPNet Brasil: relato da experiência
nacional de construção de uma plataforma de tradução
do conhecimento para o SUS
Consolidation for Evidence-Informed Policy Network - EVIPNet Brazil: report of the national experience
of building a knowledge translation platform for Brazilian Public Healthcare System (SUS)
Roberta Moreira WichmannI, Eliana CarlanII, Jorge Otávio Maia BarretoIII
Resumo Abstract
Esse artigo relata a experiência de implementação do plano de This article examines the implementing of the action plan for Evi-
ação da Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet dence-Informed Policy Network (EVIPNet Brazil), describing its ac-
Brasil), descrevendo suas atividades, de janeiro/2013 a mar- tivities from January/2013 to March/2016 and discussing its rel-
ço/2016, e discutindo sua relevância para a consolidação da ini- evance to the consolidation of the initiative as a knowledge trans-
ciativa como uma plataforma de tradução do conhecimento para o lation platform for the Brazilian Public Healthcare System (SUS).
Sistema Único de Saúde (SUS). Foi realizado um estudo de caso, A case study was written using a descriptive approach. The data
utilizando abordagem descritiva. Os dados foram coletados junto à were collected by the Executive Secretary of EVIPNet Brazil, by ana-
Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, mediante análise dos rela- lyzing the annual reports and directly consulting the coordination
tórios anuais e pela consulta direta à coordenação da rede no Mi- of the Network in the Brazilian Ministry of Health. The study identi-
nistério da Saúde. Foram identificadas atividades em quatro cate- fies activities in four categories: training activities, support to the
gorias: atividades de capacitação, suporte ao desenvolvimento da development of the network, knowledge translation products and
rede, produtos de tradução do conhecimento e difusão e dissemi- diffusion and dissemination activities. The most relevant activities
nação. As atividades de maior relevância incluem capacitações pa- include capacity building for implementation of the SUPPORT tools,
ra aplicação das Ferramentas SUPPORT, cursos de pós-graduação lato-sensu graduate and online courses, public call press-release
lato-sensu e online, lançamento de chamada pública para apoio to support projects, building summaries (Evidence Brief for Policy),
a projetos, elaboração de sínteses de evidências, organizações deliberative dialogues organizations, scientific articles publication,
de diálogos deliberativos, publicação de artigos científicos, ma- website maintenance, performance in virtual social networks and
nutenção de portal na internet, atuação nas redes sociais virtuais participation in scientific and management events. The results
e participação em eventos científicos e de gestão. Os resultados showed sustained growth of the activities of EVIPNet Brazil and
mostraram o crescimento sustentado das atividades da EVIPNet suggest that the network is becoming a robust instrument of knowl-
Brasil e sugerem que a rede está em processo de consolidação edge translation in Brazil.
como plataforma de tradução de conhecimento no Brasil.
Keywords: Evidence-Informed Policy, knowledge translation and
Palavras-chave: Politicas Informadas por Evidências, Tradução do EVIPNet Brazil.
conhecimento, EVIPNet Brasil.
II
Eliana Carlan ([email protected] e [email protected]) é Ba-
charel em Biblioteconomia, mestre em Ciência da Informação, consultora do
I
Roberta Moreira Wichmann ([email protected] e rowich- Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e
[email protected]) é Bacharel em Economia, mestre e doutora em Economia, Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.
consultora do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. Professora visitan- III
Jorge Otávio Maia Barreto ([email protected] e jorgeomaia@hotmail.
te da Universidade de Brasília (UnB), no Departamento de Saúde Coletiva da com) é Bacharel em Direito, mestre e doutor em Políticas Públicas, pesquisa-
Faculdade de Ciências da Saúde. dor em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz – Diretoria de Brasília.
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Coordenação-Geral de Gestão do Conhecimento do

Introdução
Departamento de Ciência e Tecnologia da Secreta-
E
m maio de 2005, a Organização Mundial da ria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Saúde (OMS) exortou seus Estados membros do Ministério da Saúde (CGGC/Decit/SCTIE/MS). A
a estabelecer ou fortalecer mecanismos para EVIPNet atua como uma plataforma de tradução do
apoiar e promover o uso do conhecimento científico conhecimento, um mecanismo facilitador da incor-
no âmbito de sistemas e políticas de saúde.13 poração dos resultados de produção científica pa-
Na prática moderna de saúde pública é am- ra a obtenção de políticas públicas de saúde mais
plamente aceito que as evidências científicas po- efetivas. A EVIPNet Brasil foi reconhecida no âmbi-
dem apoiar políticas mais efetivas, com melhor to do Ministério da Saúde pela Portaria nº 2.636/
custo-benefício e mais resultados, favorecendo GM/MS, de 7 de outubro de 2009,5 que instituiu e
também a transparência na tomada de decisão definiu as atribuições do seu conselho consultivo,
e accountability. 4 como uma resposta concreta à convocatória mun-
As Políticas Informadas por Evidências (PIE) dial da OMS. Em 12 de setembro de 2013, a com-
referem-se ao uso sistemático e transparente da posição do conselho consultivo da EVIPNet Brasil
evidência de pesquisa, juntamente com outros foi atualizada pela Portaria nº 2.001/GM/MS,6 para
elementos importantes, – contexto, aceitabilida- incluir todas as secretarias do Ministério da Saúde
de das partes interessadas, viabilidade da imple- (MS), juntamente às demais entidades integrantes
mentação e equidade.2,11 da rede, a saber: Organização Pan-Americana da
A tradução do conhecimento (knowledge Saúde do Brasil (OPAS/OMS), Centro Latino-Ame-
translation) foi definida pela OMS como a síntese, ricano e do Caribe de Informação em Ciências da
intercâmbio e aplicação ética do conhecimento Saúde (Bireme/OPAS/OMS), Conselho Nacional de
científico para o fortalecimento dos sistemas de Secretários da Saúde (Conass), Conselho Nacional
saúde e para melhorar a saúde das pessoas.3,14 de Secretários Municipais da Saúde (Conasems),
A tradução do conhecimento procura abordar os Comissão Intersetorial de Ciência e Tecnologia/
desafios para o uso de evidências científicas, a Conselho Nacional de Saúde (CICT/CNS), Associa-
fim de reduzir a lacuna entre a evidência gerada ção Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e Funda-
e a tomada de decisão (tradução do conhecimen- ção Oswaldo Cruz (Fiocruz).
to para a ação). O termo “tradução do conheci- A EVIPNet Brasil, desde sua criação em 2007,
mento” tem sido usado para descrever a gama vem contribuindo no âmbito regional com a EVIPNet
de estratégias para abordar as barreiras para as Américas, bem como com a EVIPNet Global, me-
tomadas de decisões baseadas em evidências.1 diante diferentes ações, especialmente para a dis-
A Rede para Políticas Informadas por Evidên- seminação e intercâmbio das lições aprendidas e
cias (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet estratégias desenvolvidas no Brasil, registrando-se
– surgiu a partir de iniciativa da OMS com o ob- para este fim atividades tais como participações
jetivo de promover o uso de evidências científi- em congressos, reuniões e eventos internacionais,
cas na formulação e implementação de políticas, organização de oficinas de capacitação nos méto-
programas e serviços de saúde, mediante o in- dos para apoiar as PIE e de diálogos deliberativos
tercâmbio entre gestores, pesquisadores e repre- de políticas, promoção do uso da evidência cien-
sentantes da sociedade civil. tífica nos processos de formulação e implementa-
A coordenação da EVIPNet no Brasil é rea- ção de políticas de saúde, produção de sínteses de
lizada por sua Secretaria Executiva, sediada na evidências e de diálogos de políticas e articulação
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nacional das instituições-membros que compõem a por representantes das instituições-sede, pesqui-
rede e instituições parceiras. sadores e profissionais especializados na área
A EVIPNet Brasil é atualmente integrada da saúde com a atribuição de replicar os cursos
por 16 Grupos de Trabalho (GT), sendo que 12 de capacitação, produzir sínteses de evidências
destes grupos consistem nos denominados Nú- para políticas e organizar diálogos deliberativos,
cleos de Evidência (NEv), uma configuração ado- utilizando as Ferramentas Supporting Policy Rele-
tada pela rede para garantir maior institucionali- vant Reviews and Trials (Ferramentas SUPPORT),7
dade aos processos de implementação dos gru- principal referencial metodológico da EVIPNet.
pos. Os detalhes sobre os GT da EVIPNet Brasil O objetivo deste artigo é descrever as ativi-
são apresentados na Tabela 1. Os NEv e os GT dades de expansão da EVIPNet Brasil, no período
exercem basicamente as mesmas funções como de janeiro de 2013 a março de 2016, e discutir
membros da rede, diferenciando-se apenas pela sua relevância para a consolidação da iniciativa
forma como foram institucionalizados à EVIPNet como uma plataforma de tradução do conheci-
Brasil. Esses grupos colaboradores são formados mento para o Sistema Único de Saúde (SUS).
Tabela 1 – Grupos de Trabalho e Núcleos de Evidências até Dezembro de 2015
Instituição sede Cidade UF Tipo Ano de criação
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) Piripiri PI NEv* 2010
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) Sobral CE NEv 2013
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) Recife PE NEv 2013
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) Brasília DF NEv 2013
Departamento de Gestão de Incorporação de Tecnologias em Saúde

da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Minis- Brasília DF GT** 2013
tério da Saúde (DGITS/SCTIE/MS)
Escola de Saúde Pública (ESP) Belo Horizonte MG NEv 2013
Instituto Nacional de Cardiologia (INC) Rio de Janeiro RJ NEv 2014
Instituto Nacional do Câncer (INCA) Rio de Janeiro RJ NEv 2014
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte MG NEv 2014
Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

São Paulo SP NEv 2014
(IS/SES-SP)
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Brasília DF NEv 2014
Departamento de Atenção Farmacêutica da Secretaria de Ciência, Tec-

Brasília DF GT 2014
nologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF/SCTIE/MS)
Escola de Saúde Pública Fortaleza CE NEv 2014
Universidade Regional do Cariri Cariri CE NEv 2014
Hospital do Coração (HCor) São Paulo SP GT 2015
Instituto Saúde e Sustentabilidade (ISS) São Paulo SP GT 2015
Fonte: Secretaria Executiva da EVIPNet Brasil, Decit/SCTIE/MS.

* Núcleo de Evidências, ** Grupo de Trabalho.
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como abrangendo diferentes níveis de formação,

Método
do curso de curta duração à pós-graduação.
Trata-se de um estudo de caso, que utiliza
uma abordagem descritiva para apresentar as ati-
Capacitação nas Ferramentas SUPPORT para Po-
vidades desenvolvidas pela rede EVIPNet Brasil
líticas Informadas por Evidências – cursos e ofici-
no período de janeiro de 2013 a março de 2016.
nas de curta duração
Os dados foram coletados junto à Secretaria Exe-
Os cursos e oficinas para produção, avalia-
cutiva da EVIPNet Brasil, por meio da análise do-
ção, disseminação e uso de sínteses de evidên-
cumental dos relatórios anuais de atividades e cias constitui abordagem promissora na integra-
outros relatórios técnicos, bem como consulta di- ção e contextualização de evidências de pesqui-
reta aos envolvidos com as atividades de coorde- sa no processo de tomada de decisão. A meto-
nação da rede no Ministério da Saúde. dologia guia adotada pela EVIPNet é rigorosa e
transparente e segue os seguintes passos: 1) a
definição e caracterização de um problema de al-
Resultados ta prioridade relacionado à política, serviços ou
As atividades desenvolvidas pela EVIPNet aos sistemas de saúde; 2) a definição de opções
Brasil ao longo do período analisado podem ser para seu enfrentamento; 3) a identificação de bar-
classificadas em quatro categorias: atividades de reiras e facilitadores para a implementação das
capacitação, atividades de suporte ao desenvol- opções de enfrentamento. A síntese de evidên-
vimento da rede, desenvolvimento de produtos cias para políticas deve responder à necessidade
de tradução do conhecimento e atividades de di- e ao contexto do tomador de decisão. Os cursos
fusão e disseminação. A seguir são detalhados e oficinas são ministrados por especialistas em
os aspectos mais relevantes destes grupos de tradução do conhecimento.
atividades da rede. No período entre 2013 e 2015 foram capa-
citadas pelo menos 532 pessoas nos métodos
para apoiar as PIE adotados pela EVIPNet Brasil,
Atividades de capacitação mediante 26 oficinas presenciais, com duração
Verificou-se que a EVIPNet Brasil tem atuado de 16 a 32 horas, envolvendo representantes de
em frentes diversificadas, incluindo estratégias 113 instituições locais, estaduais e nacionais,
de capacitação presencial e a distância, bem conforme apresentado na Tabela 2.
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Tabela 2 – Atividades de Capacitação nas Ferramentas SUPPORT, 2013-2015
Instituições Número de Número de Número de

Local Tipo de atividade parceiras na oficinas / instituições participantes
realização (*) reuniões participantes nas atividades
Oficina/Oficina 1ª Chama-
da/Oficina Internacional/ MSa/Mercosulb,
Brasília – DF 10 37 189
Reunião Técnica/oficina Fiocruzc, Fepecsd
estratégica
Belo Horizonte – MG Oficina UFMGe, AMMGf 2 10 46
Fortaleza – CE Oficina ESPg/URCAh 1 8 22
Maputo/Moçambique Oficina Internacional UEMi 1 3 15
Recife – PE Oficina SMSj, IMIPk 2 12 56
INCl, INCAm,
Rio de Janeiro – RJ Oficina/Reunião Técnica 5 15 93
Fiocruzn
HCoro, IS/SES-SPp,
São Paulo – SP Oficina 3 17 64
BIREMEq
Sobral – CE Oficina SMSr, EFSFs 2 11 47
Totais 26 113 532

(*) a Ministério da Saúde; b Mercado Comum do Sul; c Fundação Oswaldo Cruz; d Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde;
e
Universidade Federal de Minas Gerais; f Associação Médica de Minas Gerais; g Escola de Saúde Pública; h Universidade Regional do
Cariri; i Universidade Eduardo Mondlane (Moçambique); j Secretaria Municipal de Saúde de Recife; k Instituto de Medicina Integral Profes-
sor Fernando Figueira; l Instituto de Cardiologia; m Instituto Nacional do Câncer; n Fundação Oswaldo Cruz; o Hospital do Coração; p Instituto
de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo; q Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde;
r
Secretaria Municipal de Saúde de Sobral; s Escola de Formação em Saúde da Família.
Curso de Especialização em Gestão de Políticas Sírio-Libanês, Conselho Nacional de Secretários

Informadas por Evidências de Saúde e Observatório Ibero-americano de Po-
Em 2014, o Ministério da Saúde, por meio líticas e Sistemas de Saúde (OIAPSS), no âmbito
da EVIPNet Brasil, propôs e planejou, em parce- do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Insti-
ria com o Instituto de Ensino e Pesquisa do Hos- tucional do SUS (PROADI-SUS) e teve o objetivo
pital Sírio-Libanês (IEP-HSL), um curso de pós- de apoiar a qualificação dos gestores e outros
-graduação Lato-Sensu (especialização) em Ges- atores envolvidos no processo decisório em saú-
tão de Políticas de Saúde Informadas por Evi- de, mediante uso sistemático e transparente do
dências (ESPIE). Este curso é resultado de uma conhecimento científico. O curso foi lançado em
parceria entre o Ministério da Saúde, Hospital 2015 e está direcionado para os formuladores
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de políticas e tomadores de decisão de alto e científicos nas decisões políticas em saúde. O

médio mando dos governos municipal, estadual curso, com duração de 80 horas, tem o objetivo
e federal, gestores de sistemas locais de saúde, de envolver gestores de sistemas e serviços de
apoiadores da gestão de saúde, pesquisadores saúde, seus apoiadores técnicos pesquisadores
interessados na temática e membros do controle e membros da sociedade civil, interessados em
social da saúde. O curso visa contribuir para su- abordar os processos de tradução do conheci-
perar as barreiras do chamado know-do-gap, ou mento e as PIE. O curso é totalmente online e
o abismo entre a teoria e a prática nas políticas conta com tutoria especializada, sendo estru-
públicas para a saúde, especialmente o conheci- turado em nove módulos que operam de forma
mento científico e os processos de formulação e articulada entre conteúdo, exercícios de fixação,
implementação das políticas. Sua carga horária é estudos de casos reais e sugestões de leitura.
de 360 horas, com apoio de uma plataforma vir- Ao final da primeira edição do curso, 106 partici-
tual interativa e facilitadores de aprendizagem. A pantes foram capacitados nas Ferramentas SUP-
primeira edição do ESPIE incluiu 400 alunos, se- PORT. Nesse mesmo ano, houve a segunda edi-
lecionados localmente e distribuídos em dez tur- ção do curso que contou com 600 inscritos. As
mas, sendo oito no Brasil (Porto Alegre, Curitiba, atividades foram encerradas em janeiro de 2016.
Belo Horizonte, Vitória, Brasília, Goiânia, Fortale-
za e Manaus), uma na Argentina (Córdoba) e uma
no Uruguai (Montevidéu). A escolha das cidades
se deu considerando a distribuição geográfica e Atividades de suporte à rede
o histórico favorável de cursos do Hospital Sírio- Primeira Chamada Pública EVIPNet Brasil para
-Libanês, juntamente com a necessidade de su- apoio a projetos de PIE
porte local para o desenvolvimento do curso e Em agosto de 2014, a EVIPNet Brasil, atra-
foi validada junto aos parceiros institucionais. A vés da sua Secretaria Executiva, sediada no
oferta de turmas do ESPIE em países latino-ame- Decit/SCTIE/MS e em parceria com a OPAS no
ricanos foi possível pela parceria com o OIAPSS, Brasil, publicou a sua primeira Chamada Públi-
representado pelo Conasems. ca para suporte a projetos de PIE, com o ob-
jetivo de selecionar propostas para concessão
Curso Introdutório para Políticas Informadas por de apoio financeiro a projetos de tradução do
Evidências (online) conhecimento para políticas informadas por evi-
Em 2015, foi desenvolvida e lançada pela dências, visando ao fortalecimento do SUS e
EVIPNet Brasil, em parceria com a Bireme/OPAS/ a integração entre a pesquisa e a tomada de
OMS, a primeira edição do curso online introdu- decisão em saúde. O valor global da Chamada
ção às PIE (http://www.aulas.cvspbrasil.fiocruz. foi de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais)
br/), que teve por objetivo promover a cultura do advindos de recursos do Termo de Cooperação
uso de evidências na tomada de decisão em sis- n°47 – MS/OPAS. Foram recomendados dez pro-
temas, programas e serviços de saúde, oferecen- jetos e oito finalizaram o processo de contra-
do subsídios às áreas técnicas para formação de tação, mediante carta acordo (Tabela 3). Cada
políticas informadas pelas melhores evidências projeto foi contemplado com R$ 40.000,00 (qua-
científicas e desenvolvimento de competências renta mil reais), e entre os resultados espera-
para obter, avaliar, adaptar e aplicar os achados dos estavam incluídos quatro produtos: 1) uma
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síntese de evidências para políticas de saúde; sobre políticas de saúde, desenvolvida com ba-
2) organização de um diálogo deliberativo sobre se nas Ferramentas SUPPORT; e 4) realização
políticas de saúde informado pelas sínteses de de uma capacitação no âmbito local para o uso
evidências referidas no item anterior e organizadas Ferramentas SUPPORT para políticas infor-
do com base nas Ferramentas SUPPORT; 3) ela- madas por evidências, incluindo no mínimo vinte
boração de uma síntese de diálogo deliberativo participantes.
Tabela 3 – Projetos da Chamada Pública EVIPNet
Tema do projeto Instituição
Adequação das ações de prevenção e controle da hipertensão

Instituto Nacional de Cardiologia (INC)
arterial para a realidade do município de Angra dos Reis
Diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas através do ultrassom

Instituto Nacional de Cardiologia (INC)
morfológico fetal e da triagem neonatal pelo teste do coraçãozinho
Aperfeiçoamento da atenção à pessoa com doença falciforme

Instituto de Saúde de São Paulo (IS/SES- SP)
na região metropolitana de São Paulo
Desenvolvimento na primeira infância Instituto de Saúde de São Paulo (IS/SES- SP)
Implantação do núcleo de evidências para políticas públicas Fundação para o Desenvolvimento Científico e
de saúde na Fiocruz-BSB Tecnológico em saúde (FIOTEC)
Avaliação do impacto em saúde e sua valorização em gastos públicos

decorrentes da poluição atmosférica no estado de São Paulo no perío-
Instituto Saúde e Sustentabilidade (ISS)
do de 2006 a 2013 e revisão de medidas de mitigação das emissões
de poluentes
Programa de controle da hanseníase informado por evidências

Universidade Regional do Cariri (URCA)
para o fortalecimento do SUS
A efetividade das intervenções voltadas para solucionar o Instituto de Saúde de São Paulo IS/SES-SP e
problema da superlotação dos serviços hospitalares de urgência Hospital do Coração (HCor)
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analisado, abordando os temas da Mortalidade

Desenvolvimento de produtos de tradução do
perinatal (20128 e 20139) e da promoção uso
conhecimento
de evidências científicas na tomada de deci-
Sínteses de Evidências para Políticas de Saúde
são (201410). Atualmente, outras duas sínteses
As sínteses de evidências para políticas
estão sendo desenvolvidas pelos GT sediados
de saúde reúnem evidências de pesquisas glo-
no Ministério da Saúde, abordando a judiciali-
bais e locais para informar deliberações sobre
zação da saúde no Brasil (DGTIS/SCTIE/MS) e
políticas e programas de saúde, incluindo a
adesão ao tratamento medicamentoso por pa-
descrição de um problema relevante de saúde
cientes portadores de doenças crônicas (DAF/
pública, opções informadas por evidências pa- SCTIE/MS). Quatro outras sínteses estão sen-
ra enfrentar o problema, estratégias de imple- do desenvolvidas pelo NEv do Instituto de Saú-
mentação e considerações sobre a equidade. de de São Paulo/SES/SP sobre os temas saú-
Os temas para a produção de sínteses de de mental, diabetes, mortalidade perinatal e
evidências são definidos pela priorização a par- mortalidade materna, além de três sínteses em
tir das necessidades reais dos sistemas locais desenvolvimento pelo NEv do Instituto Nacional
e nacionais de saúde; no entanto, todos os ní- do Câncer (Inca) sobre os temas estratégias de
veis de gestão do sistema de saúde poderiam detecção precoce do câncer de lábio e cavida-
usufruir do acesso às fontes de informações de, estratégias de diagnóstico precoce do cân-
(transparência) e da sistematização do proces- cer de colorretal e avaliação de estratégias de
so de tomada de decisão para favorecer o uso comunicação para detecção precoce do câncer
das evidências em articulação com aspectos de mama. O Instituto Saúde e Sustentabilidade
contextuais, tais como valores sociais, recur- finalizou em março de 2016 uma síntese sobre
sos e demais fatores intrínsecos à tomada de os efeitos da poluição atmosférica sobre a saú-
decisão política. de no estado de São Paulo. Os detalhes sobre
Três sínteses de evidências para políti- esta produção da EVIPNet Brasil são apresen-
cas foram finalizadas e publicadas no período tados na Tabela 4.
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Tabela 4 – Estágio do Desenvolvimento das Sínteses de Evidências para Políticas
Estágio de
Instituição responsável
Tema da síntese de evidências desenvolvimento,
pelo desenvolvimento
mar/2016
Mortalidade perinatal Publicada Decit/SCTIE/MSa
Reduzindo a mortalidade perinatal Publicada Decit/SCTIE/MSa
Estimulando o uso de evidências científicas na tomada

Publicada Decit/SCTIE/MSa
de decisão
Redução da poluição atmosférica e consequente melhoria Em processo editorial

ISSg
da saúde no estado de São Paulo-SP para publicação
Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes

Em revisão DAF/SCTIE/MSb
portadores de doenças crônicas
Adequação das ações de prevenção e controle da hiper-

tensão arterial para a realidade do município de Angra Em revisão INCd
dos Reis-RJ
Diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas através
do ultrassom morfológico fetal e da triagem neonatal Em revisão INCd
pelo teste do coraçãozinho
Estratégias para abordar a judicialização da saúde no

Em desenvolvimento DGTIS/SCTIE/MSc
Brasil
Estratégias de atenção às pessoas portadoras de

Em desenvolvimento Fiocruz-DFe
tuberculose em situação de rua
Aperfeiçoamento da atenção às pessoas portadoras

de doença falciforme na região metropolitana Em desenvolvimento IS/SES-SPf
de São Paulo-SP
Desenvolvimento na primeira infância Em desenvolvimento IS/SES-SPf
A efetividade das intervenções voltadas para solucionar o

problema da superlotação dos serviços hospitalares Em planejamento IS/SES-SPf
de urgência
Programa de hanseníase informado por evidências para o

Em desenvolvimento URCAh
fortalecimento do SUS

a
Departamento de Ciência e Tecnologia/Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/Ministério da Saúde; b Departamento
Atenção Farmacêutica/Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/Ministério da Saúde; c Departamento de Gestão de
Incorporação de Tecnologias em Saúde da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde; d Instituto
Nacional de Cardiologia; e Fundação Oswaldo Cruz; f Instituto de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo; g Instituto Saúde
e Sustentabilidade; e h Universidade Regional do Cariri.
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Diálogos Deliberativos de Políticas de Saúde No plano nacional, a Secretaria Executiva da

A etapa seguinte à produção de sínteses de EVIPNet Brasil organizou e realizou dois diálogos
evidências inclui a organização de diálogos sobre deliberativos nacionais sobre as sínteses “Redu-
políticas de saúde, também chamados de diálogos zindo a mortalidade perinatal” e “Estimulando o
deliberativos, os quais podem ser realizados em di- uso de evidências científicas na tomada de deci-
ferentes níveis – local ou global – e com audiências são”. Em fevereiro de 2016, o Instituto Saúde e
diversas para a disseminação das principais ques- Sustentabilidade em parceria com a Secretaria
tões relacionadas ao tema da síntese previamente Executiva da EVIPNet realizou o diálogo delibera-
desenvolvida. tivo sobre a síntese de evidência “Reduzindo a
O diálogo deliberativo permite uma discussão emissão do poluente atmosférico – material par-
em nível organizacional e social sobre o problema, ticulado – no ambiente urbano em benefício da
opções de políticas e sua implementação incluindo saúde”. A proposta do Instituto foi de desenvolver
representantes da política, academia, gestão e so- um documento-síntese que trouxesse evidências
ciedade. Tem como objetivos subsidiar a tomada de sobre o impacto da poluição atmosférica sobre a
decisão articulando as evidências globais com as vi- saúde da população.
sões, as experiências e o conhecimento tácito dos
interessados pelas decisões relacionadas ao pro- Artigos publicados
blema local e disseminar a melhor evidência para a Em adição às atividades institucionais da
compreensão e enfrentamento do problema. O NEv EVIPNet Brasil, entre 2012 e 2015, foram publica-
de Piripiri foi pioneiro na realização de Diálogos Deli- dos pelo menos cinco artigos abordando a temática
berativos locais no âmbito da EVIPNet, tendo organi- das PIE e desenvolvidos no âmbito da rede, publi-
zado e realizado, em 2011, o diálogo sobre “Preven- cados em quatro diferentes periódicos da área da
ção e controle da Dengue no espaço urbano”.12 saúde (Tabela 5).
Tabela 5 – Artigos Publicados
Título Periódico
Revista Brasileira de Medicina de Família e

Curso Uso de evidências na gestão municipal da saúde: uma experiência
Comunidade, v. 7,
pioneira
n. 23, p. 122-126, 2012.
Avançando no uso de políticas e práticas de saúde informadas por evi- Ciência e Saúde Coletiva, v. 18, n. 1,
dências: a experiência de Piripiri-Piauí p. 25-34, 2013.a
Desenvolvimento atual da Rede de Políticas Informadas por Evidências Revista Panamericana de Salud Pública,
(EVIPNet Brasil): relato de caso v. 36, n. 1, p. 51, 2014.b
Fronteiras da autonomia da gestão local de saúde: inovação, criatividade e Ciência e Saúde Coletiva, v. 19, n. 11,
tomada de decisão informada por evidências p. 4427-4438, 2014.c
Estratégias para estimular o uso de evidências científicas na tomada de Cadernos Saúde Coletiva, v. 23, n. 3,
decisão p. 316-322, 2015.d

Número de acessos ao artigo no portal SciELO: a1.841; b1.226; c819 e d218.
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no Instagram e 5 seguidores, 11 contatos no

Atividades de difusão e disseminação
Linkedin e 90 vídeos disponíveis no canal do
Portal da EVIPNet Brasil e redes sociais virtuais
YouTube com 2.237 visualizações.
A EVIPNet Brasil conta com um portal (ht-
tp://brasil.evipnet.org) para divulgação e comu-
Congressos e conferências
nicação de trabalhos colaborativos juntamente
Diferentes atividades de difusão e dissemi-
com os membros da rede. No portal EVIPNet
nação são desenvolvidas pela EVIPNet Brasil pa-
podemos encontrar conteúdos sobre a descri-
ra promover e divulgar amplamente a rede junto
ção institucional da rede e do Conselho Con-
a diferentes públicos (tomadores de decisão e
sultivo; relatórios anuais; notícias sobre as
seus apoiadores, profissionais de saúde, pes-
atividades desenvolvidas pela rede; links pa-
quisadores e membros da sociedade civil orga-
ra metodologia: versão digital das Ferramen-
nizada), além de contribuírem com os processos
tas SUPPORT, artigos sobre as Ferramentas
SUPPORT na BVS e curso online de políticas de disseminação e tradução do conhecimento.
informadas por evidências; links para as ver- Para isso, a Secretaria Executiva da EVIPNet
sões digitais das sínteses de evidências pu- apoia a participação de seus representantes
blicadas; links para indicadores de saúde de em congressos e conferências nacionais e inter-
diversas fontes (DataSUS, IDSUS, SVS/Aids, nacionais, com o objetivo de proferir palestras,
SAGE e OPAS); links para pesquisa de evidências participar de mesas-redondas e outras formas
de diversas fontes (REBRATS, BVS, Health Evi- de apresentação, incluindo trabalhos orais e
dence, Health Systems Evidence e Rx for Chan- pôsteres (Tabela 6).
ge); agenda das atividades da EVIPNet Brasil; Já em fevereiro de 2016, foi realizado em
conteúdo das oficinas e capacitações; parti- São Paulo um curso avançado para bibliotecá-
cipações em eventos; atas de reuniões; links rios, em parceria com a Bireme/OPAS. Conside-
para os vídeos de entrevistas realizadas pela rando-se o reforço, ampliação e integração entre
EVIPNet Brasil, links para as redes sociais e a EVIPNet e Bireme/OPAS, esta oficina represen-
localização, contato e informações dos Núcle- tou um marco positivo adicional ao capacitar bi-
os de Evidências. Além disso, a rede possui bliotecários que integram os Grupos de Trabalho
outros canais de comunicação no Facebook, e os Núcleos de Evidências da rede, para facili-
YouTube, Linkedin, Twitter, Instagram e Flickr. A tar a busca e acesso às bases de dados, bem
página do Facebook possuía 681 curtidas até como na avaliação crítica para a seleção (inclu-
o momento deste estudo, sendo 71% mulheres são ou exclusão) de estudos para a identificação
e 29% homens em 14 diferentes países com de evidências voltadas ao apoio da tomada de
média de 300 visualizações por postagem e decisão em saúde. Como resultado desta ofici-
2.385 visitas à página nos últimos 30 dias (da- na foi criado no Facebook um grupo de bibliote-
dos de 15/03/2016). O Twitter possui 44 segui- cários da EVIPNet Brasil, para troca de informa-
dores. Existem 1.412 fotos publicadas no Fli- ções e experiências (https://www.facebook.com/
ckr com 461 visualizações, 3 fotos publicadas groups/592797897595029/).
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Tabela 6 – Participação da Rede de Políticas Informadas por Evidências EVIPNet Brasil em Eventos
1. Congressos Nacionais de Secretarias Municipais de Saúde – Conasems – (Gramado/RS, 2010; Brasília/DF, 2011;
Maceió/AL, 2012; Brasília/DF, 2013; Serra/ES, 2014; Brasília/DF, 2015).
2. X Congresso Brasileiro de Saúde, Cultura de Paz e Não Violência através da organização da mesa-redonda “Comuni-
cação para a decisão política em saúde” (Brasília/DF, 2013).
3. 2º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde: Universalidade, Igualdade e Integralidade da
Saúde: Um projeto possível” através da organização da oficina “EVIPNet Brasil: Política informada por evidências”
(Belo Horizonte/MG, 2013).
4. Conferência de comemoração dos 15 anos da Rede SciELO (São Paulo/SP, 2013).
5. 13ª Mostra Nacional de Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e Controle de Doenças (EXPOEPI, Bra-
sília/DF, 2013).
6. Seminário Brasileiro de Prevenção Quaternária em Atenção Primária à Saúde (Curitiba/PR, 2013)
7. Ciência, Tecnologia e Inovação no SUS: Integração entre Conhecimento Científico e Políticas de Saúde através da or-
ganização do painel “Oportunidades para a gestão da saúde: evidências para a tomada de decisão” (Brasília, 2013).
8. Seminário “Evidências Científicas nas políticas de saúde”, promovido pela Escola de Saúde Pública de Minas Gerais
(Belo Horizonte, 2013).
9. Reunião do Conselho Consultivo (Brasília, 2013).
10. 12ª Conferência Mundial de Saúde Rural da WONCA e o 4º Congresso Sul-Brasileiro de Medicina de Família e Comu-
nidade (Gramado/RS, 2014).
11. 13ª Conferência Internacional sobre Comunicação Pública da Ciência e Tecnologia, divulgando a metodologia com a
apresentação do trabalho “Using deliberative dialogue to translate scientific evidence: the Evidence-Informed Policy
Network Brazil’s case” (Salvador/BA, 2014).
12. Organização do seminário internacional “Evidências Científicas para a tomada de decisão em políticas e programas
de saúde” realizado em parceria com a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias (Rebrats) e a Fundação Oswaldo
Cruz (Fiocruz) (Brasília/DF, 2014).
13. Recepção de visita técnica de membros do Centro Nacional de Excelência Tecnológica em Salud (Cenetc) da Cidade do
México (Brasília/DF, 2014).
14. Participação na “Reunião do Comitê Diretivo da EVIPNet Global” e da “Oficina de Trabalho da Organização Mundial de
Saúde” (Genebra/Suíça, 2014).
15. Divulgação e participação da EVIPNet Brasil no evento “Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde: resultados e avanços
de pesquisas estratégicas para o SUS”. Na ocasião, foi lançado o primeiro curso online sobre Políticas Informadas por
Evidências (Brasília/DF, 2014).
16. Encontro Anual da Conferência Internacional de Avaliação de Tecnologias em Saúde (HTAi) com os painéis: “EVIPNet
Brazil and the experience of the Evidence Centers” e “How to enhance the use of evidence in decision-making? Evidence-
-informed options for health policies” (Washington/DC, 2014)
17. Encontro Anual da Conferência Internacional de Avaliação de Tecnologias em Saúde (HTAi) com os painéis: “The know-
ledge translation process and the EVIPNet Brazil”; “Cost effectiveness analysis of TAVI compared to standard treatment
of symptomatic aortic stenosis in patients at high surgical risk” e “Health Economic Assessment in the MERCOSUR:
Strategic Actions and Cooperation to Produce and Exchange Scientific Knowledge” (Oslo/Noruega, 2015).
|29
46042001 miolo.indd 29 04/11/16 16:38

18. I Colóquio de Análise de Redes Aplicadas e Prospecção Tecnológica, Fiocruz (Brasília/DF, 2015).
19. I Congresso Norte e Nordeste de Saúde Baseada em Evidências, Centro de Convenções do Cariri (Crato/CE 2015).
20. I Congresso da Região Norte de Saúde Baseada em Evidências (Sobral/CE, 2015).
21. Participação no PesquisaSUS – 1º Encontro científico de pesquisas aplicadas às políticas públicas em saúde, Fiocruz
(Brasília/DF, 2015).
22. 1º Fórum pernambucano de avaliação de tecnologias em saúde (Recife/PE, 2015).
23. Seminário Avaliação de Tecnologias e Inovação em Saúde no SUS: desafios e propostas para a gestão (São Paulo/SP,
2015).
Próximos passos de sínteses de evidências; publicação de arti-

A continuidade das seguintes atividades gos científicos e pelo menos duas reuniões do
da EVIPNet Brasil está prevista para 2016: ca- Conselho Consultivo.
pacitações presenciais para aplicação das Fer-
ramentas SUPPORT; Curso Introdutório em Po-
líticas Informadas por Evidências online (3ª edi- Considerações finais
ção); Curso Introdutório para o Uso de Estudos Os resultados demostraram o crescimen-
de Avaliação Econômica nas PIE; Curso Avança- to sustentado das atividades da EVIPNet Bra-
do para Bibliotecários, com foco na busca e re- sil e sugerem que a rede está em processo de
cuperação de evidências para subsidiar proces- consolidação como plataforma de tradução de
sos de tomada de decisão em saúde; oficinas conhecimento no Brasil. Chama a atenção o in-
para produção de sínteses de evidências para vestimento em atividade de capacitação, em di-
políticas de saúde; reuniões técnicas para a ferentes níveis de complexidade, bem como a
sensibilização, capacitação e matriciamento de expansão dos grupos colaboradores da rede no
novos grupos de trabalho; Diálogos Deliberati- país, destacando-se os diferentes perfis institu-
vos sobre Políticas de Saúde, com base nas sín- cionais envolvidos.
teses de evidências em desenvolvimento pelos O monitoramento e avaliação dos resulta-
grupos de trabalho da rede; divulgação da EVIP- dos da EVIPNet Brasil serão necessários para
Net em eventos científicos e de gestão da saú- a identificação dos impactos da inciativa sobre
de; lançamento do segundo edital de Chamada o contexto da tomada de decisão na formula-
Pública para apoio a projetos de PIE da EVIP- ção e implementação de políticas de saúde no
Net Brasil; apoio à criação de novos Núcleos Brasil. Sugere-se que a experiência da EVIPNet
de Evidências e Grupos de Trabalho; publicação Brasil seja mais investigada, a fim de que sejam
|30
46042001 miolo.indd 30 04/11/16 16:38

produzidos subsídios para apoiar o avanço das elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências
plataformas de tradução do conhecimento e con- (STP): uma coletânea de artigos publicados na revista ‘Heal-
th Research Policy and Systems’. Brasília (DF); 2010. [aces-
solidação das PIE em todo o mundo.
so em 14 mar 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet.
net/livro/
8. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos. Síntese de Evidências para políticas
Agradecimento
de saúde: mortalidade perinatal. Brasília (DF); 2012. [acesso
Os autores agradecem a colaboração de Ju-
em 14 mar 2016]. Disponível em: http://cms.evipnet.org/wp-
liana Ronconi pela coleta de informações sobre a -content/uploads/2015/10/Si%CC%81ntese-Mortalidade-
EVIPNet Brasil no portal e nas redes sociais. -perinatal_FINAL1.pdf
9. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos. Síntese de Evidências para políticas
de saúde: reduzindo a mortalidade perinatal. Brasília (DF);
2013. [acesso em 14 mar 2016]. Disponível em: http://bra-
sil.evipnet.org/wp-content/uploads/2016/03/Reduzindo-a-
Referências
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1. Armstrong R, Waters E, Dobbins M, Anderson L, Moore L,
10. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia
Petticrew M, et al. Knowledge translation strategies to im-
e Insumos Estratégicos. Síntese de Evidências para políti-
prove the use of evidence in public health decision making
cas de saúde: estimulando o uso de evidências científicas
in local government: intervention design and implementation
na tomada de decisão. Brasília (DF); 2013. [acesso em 14
plan. Implementation Science. 2013; 8; 121.
mar 2016]. Disponível em: http://cms.evipnet.org/wp-con-
2. Carter R, Vos T, Moodie M, Haby M, Magnus A, Mihalo- tent/uploads/2014/12/WEB-S%C3%ADntese-tomada-de-
poulos C. Priority setting in health: origins, description and -Decis%C3%A3o.pdf
application of the Australian Assessing Cost-Effectiveness 11. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools
initiative. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is
Research. 2008; 8: 593-617. evidence-informed policymaking? Health Research Policy and
3. Graham ID, Logan J, Harrison MB, Straus SE, Tetroe J, Cas- Systems. 2009; 7; Suppl 1; S1.
well W, et al. Lost in knowledge translation: time for a map? 12. Secretaria Municipal de Piripiri. Reporte de diálogo deli-
Journal of Continuing Education in the Health Professions. berativo síntese de evidências nº 01/2011: prevenção e con-
2006; 26:13-24. trole da dengue no espaço urbano. 2011. [acesso em 15 mar
4. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools 2016] Disponível em: http://cms.evipnet.org/wp-content/
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search Policy and Systems. 2009;7; Suppl 1; 11. NEv_Piripiri_2012_12_10.pdf
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Consultivo da EVIPNet Brasil. Diário Oficial da União. 8 out PAHO Executive Committee. Genebra; 2005. [acesso em 7
2009; Seção 1:90. mar 2016 ]. Disponível em: http://www.paho.org/english/
6. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.001/GM/MS, de 12 de gov/ce/ce136-25-e.pdf.
setembro de 2013. Institui e define atribuições do Conselho 14. WHO – World Health Organization. Bridging the “Know–
Consultivo da EVIPNet Brasil. Diário Oficial da União. 13 set Do” Gap. In: Meeting on Knowledge Translation in Global
2013; Seção 1:63. Health; 2005 Oct 10–12; Genebra: WHO; 2006. [acesso em
7. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnolo- 7 mar 2016]. Disponível em: http://www.who.int/kms/WHO_
gia e Insumos Estratégicos. Ferramenta SUPPORT para a EIP_KMS_2006_2.pdf
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46042001 miolo.indd 31 04/11/16 16:38

Rapid response for evidence-informed health policy
Respostas rápidas para Políticas de Saúde Informadas
por EvidênciasI
Michelle M. HabyII, Rachel ClarkIII
Abstract Resumo
It is widely accepted that health interventions underpinned by re- É reconhecido amplamente que as intervenções de saúde susten-
search evidence will be more effective than those that are not. tadas pelas evidências de pesquisa serão mais efetivas do que
However, in health policy making, with its non-linear decision aquelas que não são. Entretanto, na formulação de políticas de
making processes and competing political drivers, the use of re- saúde, com seus processos decisórios não lineares e motivações
search evidence to inform decisions is not straightforward. Of- políticas concorrentes, o uso de evidências científicas para infor-
mar a tomada de decisão não é um processo fácil. As barreiras ge-
ten cited barriers include limited access to high quality research
ralmente citadas incluem acesso limitado a pesquisas de alta qua-
and poor relevance and timeliness of research; whilst improved
lidade e baixa relevância e oportunidade de pesquisas, enquanto a
collaboration and relationships between academics and decision
maior colaboração e relação entre pesquisadores e tomadores de
makers have been cited as important facilitators of the use of decisão foram citadas como um importante facilitador para o uso
research evidence. das evidências científicas.
Rapid response programs have been initiated in order to overcome Programas de respostas rápidas foram iniciados para superar es-
these barriers. They seek to facilitate the use of research evidence sas barreiras e facilitar o uso da evidência científica, asseguran-
by ensuring timely and relevant provision of research and through do a provisão do acesso a resultados de pesquisas relevantes e
close working relationships between researchers and decision oportunas e através do trabalho compartilhado entre pesquisado-
makers. A program typically works to provide synthesized research res e gestores. Um programa normalmente funciona para prover
evidence in a short timeframe. Rapid reviews of the literature are sínteses de evidências científicas em um curto período de tempo.
key products. At present there is wide variation in how such prod- Revisões rápidas da literatura são produtos-chave. Atualmente há
ucts are developed and little empirical evidence on how shortcuts uma grande variação em como tais produtos são desenvolvidos e
in the review process might impact on review findings. poucas evidências empíricas sobre como atalhos no método po-
Whilst rapid response programs and their products are potentially dem impactar nos achados das revisões.
Enquanto programas de resposta rápida e seus produtos são po-
an important mechanism for supporting evidence-informed health
tencialmente um mecanismo importante para apoiar as políticas
policy decisions, these strategies need to be tested empirically.
de saúde informadas por evidências, essas estratégias ainda pre-
cisam ser testadas empiricamente.
Keywords: Rapid review; rapid response; evidence-informed policy
Palavras-chave: Revisão rápida, repostas rápidas, políticas infor-
madas por evidências
Michelle M. Haby ([email protected]) is PhD, Professor, Department of

II
Chemical and Biological Sciences, University of Sonora, Hermosillo, Sonora,

Mexico.
III
Rachel Clark ([email protected]) DrPH student, London School of
Hygiene & Tropical Medicine, London, England. I
Tradução: Maritsa Carla de Bortoli. Revisão: Jorge Otávio Maia Barreto.
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Introduction Introdução
H I
ntervenções de saúde sustentadas por evidên-
ealth interventions underpinned by re-
cias de pesquisas terão maior probabilidade de
search evidence are more likely to be ef-
ser efetivas do que aquelas que não são. Tam-
fective than those that are not. They are
bém se espera que ofereçam mais eficiência, maior
also expected to offer better value for money,
transparência em processos decisórios e mais res-
greater transparency in decision making and
ponsabilização na prestação de contas.8 Evidên-
greater accountability.8 Evidence from research
cias de pesquisas podem ajudar a assegurar que
can help to ensure that no harm will come from
nenhum dano ocorrerá pela implantação de uma in-
the implementation of an intervention; that the
tervenção, que as intervenções serão efetivas em
intervention will be effective in achieving its in-
alcançar suas metas almejadas, que as interven-
tended outcomes; that the intervention will not
ções não aumentarão as iniquidades em saúde, e
increase health inequalities; and will maximize
que os recursos disponíveis serão otimizados.8
the use of available resources.8
Em relação aos cuidados clínicos é ampla-
In relation to clinical care it is widely ac-
mente aceito que as decisões de profissionais de
cepted that decisions by health professionals saúde devem ser baseadas na melhor evidência
should be based on the best available research científica disponível, bem como na experiência clíni-
evidence as well as clinical expertise.29 This ca.29 Este conceito tem sido rotulado como “medici-
concept has been labelled evidence-based med- na baseada em evidência” ou “prática baseada em
icine or evidence-based practice and has be- evidência” e se tornou parte importante da capaci-
come an important part of the training of new tação de novos profissionais de saúde. Para deci-
health professionals. For decisions about pa- sões sobre o cuidado com o paciente, as melhores
tient care, the best available evidence is usu- evidências disponíveis são geralmente as revisões
ally systematic reviews of randomized controlled sistemáticas de ensaios randomizados controla-
trials. The Cochrane Collaboration, started by dos. A Cochrane Collaboration, fundada por Archie
Archie Cochrane in 1992 (http://www.cochrane. Cochrane em 1992 (http://www.cochrane.org/), é
org/), is the most well-known producer of these a mais conhecida produtora dessas revisões siste-
systematic reviews, and these are also used as máticas, que também são usadas como base para
a basis for a range of products, including clini- uma gama de produtos, incluindo guias de prática
cal practice guidelines and health technology clínica e avaliações de tecnologias de saúde.
assessments. Quando se trata do uso de evidências nas
When it comes to the use of evidence in decisões relacionadas às políticas de saúde, o
decisions relating to health policy the field has a campo tem uma história mais recente e também
shorter history and is less well-developed. Policy é menos desenvolvido. A tomada de decisões na
decision making is also much more complicated, formulação de políticas é algo muito mais comple-
partly due to the non-linear nature of policy mak- xo, em parte por causa de sua natureza não linear5
ing5 and the need to consider a range of factors e da necessidade de considerar uma variedade de
when making policy decisions – such as con- fatores – como contexto, aceitabilidade das partes
text, acceptability to stakeholders and feasibil- interessadas e viabilidade da implementação.5,7,12
ity of implementation.5,7,12 This field is generally Este campo é geralmente rotulado como Políticas
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labelled evidence-informed policy or evidence- Informadas por Evidências (PIE) ou tomada de deci-
informed decision making. são informada por evidências.
While systematic reviews and related prod- Enquanto as revisões sistemáticas e produtos
ucts (e.g. health technology assessments and relacionados (por exemplo, avaliações de tecnolo-
evidence briefs for policy) are also important gias de saúde e sínteses de evidências para polí-
for decision-making in relation to health policy, ticas) são importantes para a tomada de decisão
attention has recently focused on the need to nas políticas de saúde, a atenção recentemente se
make these products available in a much short- voltou para a necessidade de tornar esses produ-
er period of time. As such, various producers of tos acessíveis em um prazo muito mais curto. Co-
systematic reviews and related products have mo tal, vários produtores de revisões sistemáticas
begun to utilize methods for rapid reviews of the e produtos relacionados começaram a utilizar mé-
research evidence. Further, both producers and todos para revisões rápidas da evidência científica.
users of systematic reviews have begun setting Além disso, tanto produtores quanto usuários das
up rapid response programs to respond to the revisões sistemáticas começaram a montar progra-
needs of decision-makers for rapid access to the mas de respostas rápidas para responder às ne-
best available evidence. One well-known exam- cessidades dos tomadores de decisão para acesso
ple of such a program in the Americas Region rápido à melhor evidência disponível. Uma experi-
is the McMaster Health Forum Rapid Response ência muito conhecida de tais programas nas regi-
Program in Canada (www.mcmasterhealthforum. ões das Américas é o Programa de Respostas Rá-
org/policymakers/rapid-response-program). The pidas do Health Forum da Universidade de McMas-
main product or products of rapid response pro- ter, no Canadá (www.mcmasterhealthforum.org/
grams vary but generally take the form of ‘rapid policymakers/rapid-response-program). O principal
reviews’, which can be thought of as a variation produto, ou produtos, de programas de respostas
of a systematic review and is conducted in a rápidas variam, mas geralmente tomam a forma de
shortened timeframe.13 “revisões rápidas”, que podem ser consideradas
In this paper we explain why decision-mak- como uma variação das revisões sistemáticas, mas
ing in relation to health policy is different to prac- elaboradas num prazo mais curto.13
tice and how the use of research evidence in pol- Neste artigo explicamos por que a tomada de
icy-making can be facilitated. We then present decisão em relação às políticas de saúde é dife-
what is currently known about rapid response rente da prática clínica e como o uso de evidências
programs and rapid reviews. científicas na formulação de políticas pode ser faci-
litado. Apresentamos o que é atualmente conheci-
do por programas de respostas rápidas e métodos
Decision-making in relation to health policy de revisões rápidas.
Policy making is typically messy. While the
health policy literature offers ‘ideal’ models or
theories to explain the policy making process that Tomada de decisão em relação
are usually linear or cyclical,2 these rarely apply in à política de saúde
practice.5 The reality is that policy decisions are A formulação de políticas é normalmente
more likely to be driven by opportunities, relation- confusa. Enquanto a literatura de políticas de saú-
ships and other influences rather than an explicit de oferece modelos ideais ou teorias para explicar
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and logical process.10 One well known theory for o processo de formulação de políticas que são
the policy process is offered by the political scien- normalmente lineares ou cíclicos,2 os mesmos di-
tist John Kingdon5,9,19 According to Kingdon, agen- ficilmente são aplicáveis na prática.5 A realidade
da setting is the first stage in the policy process. é que as decisões de políticas são mais propen-
The policy agenda is the list of issues or problems sas a ser dirigidas por oportunidades, relações e
to which government officials, or those who make outras influências, em vez de processos explícitos
policy decisions (including the voting public), pay e lógicos10. Uma teoria bem conhecida para o pro-
cesso político foi formulada pelo cientista político
serious attention. Moving an idea onto or higher
John Kingdon.5,9,19 De acordo com Kingdon, o esta-
up on that agenda involves three processes (or
belecimento de uma agenda é o primeiro estágio
streams): problems, proposals, and politics. Pol-
no processo político. A agenda de políticas é uma
icy windows or opportunities only open when all
lista de questões ou problemas aos quais agentes
three streams converge.9 Thus, to move an issue
do governo, ou aqueles que tomam as decisões
onto the policy agenda requires, for example, that políticas (inclusive os eleitores), devem seriamen-
when a problem is identified and there is political te prestar atenção. A ascensão ou queda de uma
will to solve the problem, the policy proposal (or ideia dentro da lista da agenda envolve três pro-
solution) can be quickly offered. Timely research cessos (ou fluxos): problema, propostas e política.
evidence is particularly important here to ensure A janela de oportunidades para políticas somente
that the best available evidence is used in the se abrirá quando os três fluxos convergirem.9 As-
policy proposal. If the research evidence is not sim, para mover uma questão dentro da agenda
available when needed it is more likely that the de políticas é necessário, por exemplo, que uma
policy solution will be based on historical experi- vez identificado um problema e mobilizada a von-
ence or lobbying from vested interests. Research tade política para que este seja enfrentado, a pro-
evidence is also important for identifying prob- posta de política (ou solução) possa ser rapida-
lems so that political attention can be focused mente oferecida. Evidências científicas oportunas
on them and solutions (policy proposals) found. são particularmente importantes para garantir que
este subsídio seja usado na formulação da pro-
The likelihood of successful agenda setting sub-
posta de política. Se a evidência científica não
stantially increases if all three elements—prob-
está disponível quando ela é necessária, o mais
lem, proposal, and politics—are linked in a single
provável é que a solução política seja baseada em
package.9
experiências históricas ou pressão de interesses
Policy decisions are also made at various
particulares. A evidência científica é também im-
levels. Some scholars categorize policy as ‘‘big P
portante para identificar problemas, a fim de que
’’ policies (e.g. formal laws, rules, and regulations a atenção política possa estar focada neles e as
enacted by elected officials) and ‘‘small p’’ poli- soluções (propostas de políticas) sejam encontra-
cies (e.g. organizational guidelines, internal agendas. A probabilidade do sucesso do estabeleci-
cy decisions or memoranda, and social norms mento de uma agenda aumenta substancialmente
guiding behavior).3,30 Both types of policy (“big se todos os três elementos – problema, proposta
P” and “little p”) can have a significant impact e política – estão unidos em um pacote único.9
on the health of populations and are important in As decisões de políticas também são tomadas
evidence-informed health policy. em vários níveis. Alguns acadêmicos categorizam
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as políticas como “políticas com Pê maiúsculo” (por

Facilitating the use of research evidence for policy
exemplo, leis formais, regras e regulamentações
There is a growing literature describing
decretadas por pessoas eleitas) e “políticas com
the barriers and facilitators to the use of re-
Pê minúsculo” (por exemplo, guias organizacionais,
search evidence for health policy.20,22,24-26 The
memorandos ou decisões internas das agências, e
most frequently reported barriers to evidence
normas de comportamento social).3,30 Ambos os ti-
uptake are poor access to good quality rele-
pos de políticas (“Pê maiúsculo” e “Pê minúsculo”)
vant research, and lack of timely and relevant
podem ter impacto significante na saúde das popu-
research output.25,37 The most frequently re-
lações e são importantes nas políticas de saúde
ported facilitators are collaboration between re-
informadas por evidências.
searchers and policymakers, improved relation-
ships and skills,25 and research that accords
with the beliefs, values, interests or practical Facilitando o uso de evidências científicas
goals and strategies of decision makers.21 Rap- para políticas
id response programs are a strategy designed Há um crescimento na literatura que des-
to overcome the barriers of timeliness, quality creve as barreiras e facilitadores para o uso
and relevance of the research evidence. They das evidências científicas nas políticas de saú-
can also act as facilitators to research use as de.20,22,24-26 As barreiras mais frequentemente re-
they often include a close working relationship latadas sobre o uso das evidências são o pouco
between researchers and decision makers to acesso a pesquisas relevantes e de boa quali-
ensure that the finished product meets the de- dade, e falta de produção científica relevante e
cision-makers’ needs.17 However, the effective- oportuna.25,37 Os facilitadores mais relatados são
ness of rapid response programs in improving a colaboração entre pesquisadores e tomadores
the use of research evidence in health policy de decisão, incremento de relacionamentos e ca-
decision making has not been tested.14 pacidades,25 e o desenvolvimento de pesquisas
alinhadas com as crenças, valores, interesses ou
metas práticas e estratégias dos tomadores de
Rapid response programs decisão.21 Programas de respostas rápidas são
While there is no formal definition avail- estratégias desenhadas para superar as barrei-
able in the literature, a rapid response pro- ras de oportunidade, qualidade e relevância das
gram can be thought of as an organized effort evidências científicas. Eles também podem ser-
by government, academic and/or independent vir como facilitadores para o uso das pesquisas,
organizations to make the best available re- uma vez que normalmente incluem uma relação
search evidence available to policy decision- de proximidade entre pesquisadores e tomado-
makers in a shortened timeframe. To describe res de decisão, a fim de que trabalhem juntos pa-
rapid response programs consideration needs ra assegurar que o produto final esteja de acordo
to be given to: 1) the product offered; 2) the com as necessidades reais da tomada de deci-
strategies utilized to facilitate the uptake of são.17 Entretanto, a efetividade dos programas de
the product into decision-making; and 3) how respostas rápidas em melhorar o uso de evidên-
the program is operationalized to ensure that cias científicas para a tomada de decisão sobre
it runs smoothly.14 These three things together as políticas de saúde ainda não foi testada.14
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will determine if the rapid response program Programas de resposta rápida

meets its intended purpose, which is to facili- Enquanto não surge uma definição formal
tate the use of high quality research in health disponível na literatura, um programa de res-
decision-making. postas rápidas pode ser visto como um esforço
Current reviews of rapid response pro- organizado de governo, academia e/ou organi-
grams suggest that one of the defining features zações independentes para fazer com que a me-
in the creation of the products offered by rapid lhor evidência científica esteja disponível para
response programs (e.g. rapid reviews) is the os tomadores de decisão em um curto prazo.
close relationship with the end user.16 We hy- Para descrever os programas de resposta rápida
pothesize that this is likely to increase the use é necessário considerar: 1) o produto oferecido;
of the reviews in policy decision making as it is 2) as estratégias utilizadas para facilitar a as-
known that personal contact between research- similação do produto na tomada de decisão; 3)
ers and decision makers is a facilitator of the como o programa é operacionalizado para asse-
uptake of evidence.18,20,25 Further, the process gurar que funcione facilmente14. Esses três pon-
of conducting rapid reviews is also likely to tos em conjunto determinarão se o programa de
build skills and trust between researchers and respostas rápidas atende ao seu propósito, que
decision makers, both of which are facilitators é de facilitar o uso de evidências científicas de
of the uptake of evidence.18,25 alta qualidade na tomada de decisão nas políti-
The number of programs offering rapid cas de saúde.
response services is increasing.16,28 Authors Revisões atuais de programas de respos-
of a recent study surveyed 29 rapid response tas rápidas sugerem que uma das característi-
programs internationally.28 Within, and across, cas determinantes na criação dos produtos ofe-
these programs there was a wide variation in recidos (por exemplo, revisões rápidas) é a rela-
the program objectives, types of questions an- ção mais próxima ao usuário.16 Nossa hipótese
swered, and processes and methods used.28 é que isso possivelmente aumenta o uso das
However, none of the rapid response programs revisões na tomada de decisão política, uma vez
surveyed were from Central or South America. que é sabido que o contato entre pesquisado-
res e tomadores de decisão é um facilitador da
This may have been due to language barriers or
assimilação da evidência.18,20,25 Adicionalmente,
because such programs don’t yet formally exist
o processo de conduzir revisões rápidas é tam-
in this region.
bém capaz de construir capacidades e confiança
entre pesquisadores e tomadores de decisão,
ambos facilitadores da assimilação das evidên-
Rapid reviews cias como subsídio da tomada de decisão.18,25
The types of products produced by rapid O número de programas que oferecem ser-
response programs are widely varied.17,28 We viços de resposta rápida vem crescendo.16,28
focus here on products that include a synthesis Um estudo recente pesquisou internacional-
of the evidence because this is the most widely mente 29 programas de respostas rápidas.28
researched product, most comparable to a stan- Houve uma grande variação dentro, e entre, es-
dard systematic review (the gold standard) and ses programas quanto aos objetivos, tipos de
because we consider it to be the most useful questões respondidas, e métodos e processos
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for increasing the use of the best available re- utilizados.28 Entretanto, nenhum dos programas
search in health decision making. This type of de respostas rápidas pesquisados estava na
rapid product has many names, including rapid América do Sul ou Central. Isso pode ter se da-
review, evidence summary, brief review, rapid do devido à barreira de linguagem ou porque tais
systematic review, and rapid health technology programas ainda não existem formalmente nes-
assessment. In this paper we use the term sas regiões.
‘rapid review’ as it is the most widely used term
in the published literature.32,33
A rapid review can be defined as “a type Revisões rápidas
of systematic review in which components of Os tipos de produtos dos programas de res-
the systematic review process are simplified, postas rápidas variam amplamente.17,28 Nós fo-
omitted or made more efficient in order to pro- camos aqui nos produtos que incluem uma sín-
duce information in a shorter period of time, tese de evidências porque este é o produto mais
preferably with minimal impact on quality. Fur- amplamente pesquisado e comparável ao padrão
ther, rapid reviews involve a close relationship ouro, a revisão sistemática, bem como porque
with the end-user and are conducted with the consideramos que seja a forma mais útil de apri-
needs of the decision-maker in mind”.15 Sys- morar o uso das melhores evidências científicas
tematic reviews of rapid review methods show disponível nas tomadas de decisão das políticas
that there is significant variety in the method- de saúde. Este tipo de produto rápido tem mui-
ological approaches or ‘shortcuts’ used in rapid tos nomes, incluindo revisão rápida, resumo de
reviews to make them faster than a full sys- evidências, revisão resumida, revisão sistemáti-
tematic review.1,11,16,32 Shortcuts taken can al- ca rápida e avaliação rápida de tecnologias de
so vary within programs, which could be partly saúde. Neste artigo utilizaremos o termo “revisão
due to the preferences of the decision makers rápida” já que este é o termo mais amplamente
and their timelines, but can include: limiting utilizado na literatura publicada.32,33
the number of questions; limiting the scope of Uma revisão rápida pode ser definida como
questions; searching fewer databases; limited “um tipo de revisão sistemática em que os com-
use of grey literature; restricting the types of ponentes do processo da revisão sistemática são
studies included (e.g. English only, most recent simplificados, reduzidos ou tornados mais eficien-
5 years); relying on existing systematic reviews; tes com o objetivo de produzir informação em um
eliminating or limiting hand searching of refer- período mais curto de tempo, preferencialmente
ence lists and relevant journals; narrow time com mínimo impacto à qualidade. Ainda, revisões
frame for article retrieval; using non-iterative rápidas envolvem uma relação próxima com o usu-
search strategy; eliminating consultation with ário final e são elaboradas a partir das necessida-
experts; limiting full-text review; limiting dual redes do tomador de decisão.15 Revisões sistemáti-
view for study selection, data extraction and/ cas sobre os métodos usados nas revisões rápi-
or quality assessment; limiting data extraction; das mostraram que há uma significativa variedade
limiting risk of bias assessment or grading; de abordagens metodológicas ou “atalhos” que
minimal evidence synthesis; providing minimal são utilizados nas revisões rápidas para torná-las
conclusions or recommendations; and limiting mais rápidas que uma revisão completa.1,11,16,32
external peer review. 1,11,16,32 Os atalhos utilizados podem variar dentro dos
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While a wide range of ‘shortcuts’ are used programas, podendo ser parciais, devido às pre-
to make rapid reviews faster than a full system- ferências dos tomadores de decisão e seus pra-
atic review, there is little empirical evidence of zos, mas em geral incluem: limitar o número das
the impact of these shortcuts on the conclu- questões; limitar o escopo das questões; buscar
sions of either rapid reviews or systematic re- em menos bases de dados; limitar o uso da litera-
tura cinzenta; restringir o tipo de estudos incluídos
views.15 Further, there are few comparisons of
(por exemplo, somente em inglês, 5 anos mais
full and rapid reviews that are available in the
recentes); usar as revisões sistemáticas disponí-
literature to be able to determine the impact
veis; eliminar ou limitar a busca manual de listas
of the shortcut on the conclusions of the re-
de referências ou revistas relevantes; estreitar o
views.15,34,35 However, producers and users of recorte temporal da recuperação de artigos; usar
rapid reviews need to be aware that the choice estratégias de busca não repetitivas; eliminar a
of ‘shortcuts’ taken for the review will impact consulta a especialistas; limitar a revisão de tex-
on the perceived methodological quality of the tos completos; limitar a análise em duplas na sele-
review, as assessed by the user 33, as well as ção de estudos, extração de dados e/ou avaliação
by available systematic review quality assess- de qualidade; limitar a extração de dados; limitar
ment tools.31 Whatever the methods chosen to a avaliação ou classificação do risco de vieses;
conduct rapid reviews, authors of systematic re- realizar a síntese de evidências mínimas; prover
recomendações ou conclusões mínimas; e limitar
views of rapid review methods have argued for
a revisão externa por pares.1,11,16,32
both users and producers of rapid reviews to
Enquanto uma grande variedade de “ata-
increase the transparency of the methods used
lhos” é utilizada para tornar as revisões rápidas
for each review so that their methodological
mais rápidas do que as revisões sistemáticas
quality can be assessed.6,11,36 completas, há pouca evidência empírica do seu
While there is also potential for evidence impacto nas conclusões, tanto das revisões rá-
briefs for policy to be conducted quickly as part pidas como das revisões sistemáticas.15 Há tam-
of a rapid response program the evidence base bém poucas comparações entre revisões comple-
or practical experience to support this product tas e revisões rápidas disponíveis na literatura,
is limited. However, rapid reviews produced as que sejam capazes de determinar o impacto dos
part of a rapid response program could be used atalhos na conclusão destas revisões.15,34,35 En-
to inform evidence briefs for policy. tretanto, produtores e usuários das revisões rá-
pidas precisam estar atentos que a escolha dos
“atalhos” para a revisão impactará na qualidade
metodológica percebida da revisão, quando ava-
liadas pelos usuários,33 bem como quando ava-
liadas pelas ferramentas de avaliação da qualida-
de das revisões sistemáticas.31 Quaisquer sejam
os métodos escolhidos para conduzir a revisão
rápida, os autores das revisões sistemáticas
sobre métodos de revisões rápidas defendem,
para usuários e produtores, que se aumente a
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transparência dos métodos utilizados, a fim de

Conclusions
que a qualidade metodológica das revisões pos-
Rapid response programs and their prod-
sa ser avaliada.6,11,36
ucts is a rapidly expanding area of interest and
Enquanto ainda há potencial para que as
research27 and there is considerable invest-
sínteses de evidências para políticas sejam con-
ment in their implementation. But there is still duzidas rapidamente, como parte de programas
a great deal of work to be done to ensure (and de respostas rápidas, a base da evidência e a
measure empirically) that they meet their goal, experiência prática para apoiar este produto ain-
which is to increase the use of high quality reda é limitada. No entanto, as revisões rápidas
search evidence in policy making,14 and can produzidas como parte de programas de respos-
therefore be considered a good investment of tas rápidas, também poderiam ser utilizadas pa-
resources. One of their greatest achievements ra informar sínteses de evidências para políticas
is likely to be a closer working relationship be- de saúde.
tween researchers and policy makers and a
small move away from the “two communities”
model of research and policy,4,5 to one where Conclusões
researchers and policy-makers work together to Programas de respostas rápidas e seus produ-
tos integram uma área de interesse e pesquisa em
obtain a better understanding of each other’s
rápida expansão,27 carreando investimentos consi-
world23 and better decision making.
deráveis em sua implantação em todo o mundo. No
entanto, ainda há muito trabalho a ser feito para as-
segurar (e avaliar empiricamente) que atinjam sua
meta, que é aumentar o uso de evidências de alta
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Métodos na EVIPNet Brasil: Ferramentas SUPPORT
para políticas de saúde informadas por evidências
Methodological approach in EVIPNet Brazil: SUPPORT Tools for evidence-informed health policy making
Jorge Otávio Maia BarretoI, Tereza Setsuko TomaII
Abstract
Resumo We present the main points of SUPPORT (Supporting Policy
Aqui apresentamos, de forma breve, os principais aspectos abor- Relevant Reviews and Trials) Tools for evidence-informed health
dados pelas ferramentas SUPPORT (Supporting Policy Relevant Re- policy making. SUPPORT Tools was presented in a series of articles
views and Trials) para elaboração de políticas de saúde informadas published in 2009 in journal Health Research Policy and Systems.
por evidências. As Ferramentas SUPPORT foram apresentadas em The series of 18 articles were translated into Portuguese and is
um conjunto de artigos publicados em 2009 na revista Health Re- available on the Internet. The SUPPORT Tools are very useful for
search Policy and Systems. A série de 18 artigos foi traduzida ao teams in rigorous production of knowledge translation products on
português e está disponível na internet. Essas ferramentas são options to address a particular health problem, known as evidence
muito úteis para equipes que queiram produzir, com o máximo ri- brief for policy. EVIPNet Brazil adopts the SUPPORT Tools as main
gor, documentos sobre opções para lidar com um determinado pro- reference of methods for develop its institutional activities.
blema de saúde, conhecidas como sínteses de evidências. A Rede
para Políticas Informadas por Evidências – EVIPNet Brasil adota as Keywords: Health Policy, Evidence-informed policy making, Evidence
Ferramentas SUPPORT como principal referencial de métodos para brief for policy
o desenvolvimento de suas atividades institucionais.
Palavras-chave: Políticas de Saúde, Políticas Informadas por Evi-

dências, Sínteses de Evidência
A EVIPNet Brasil tem entre os seus valores em geral. As Ferramentas SUPPORT (Supporting
o trabalho eficiente, metodologicamente rigoroso, Policy Relevant Reviews and Trials) para elaboração
transparente, inovador e responsável perante o de políticas de saúde informadas por evidências
SUS desenvolvido por equipes colaborativas com que compõem este escopo constituem o principal
múltiplos atores sociais. A concretização destes referencial metodológico da EVIPNet Brasil.
valores exige a adoção de métodos que promo- Este texto apresenta de forma breve os prin-
vam a inclusão das evidências científicas como cipais elementos das Ferramentas SUPPORT, co-
subsídio da tomada de decisão na formulação mo forma de promover sua disseminação entre
e implementação de políticas públicas, de for- públicos potencialmente interessados em apoiar
ma equilibrada, sistemática, e transparente, em o uso das evidências científicas para a melhoria
face dos decisores, pesquisadores e cidadãos dos resultados de saúde.
II
Tereza Setsuko Toma ([email protected]) é Médica, Doutora em Nu-
I
Jorge Otávio Maia Barreto ([email protected] e jorgeomaia@hotmail. trição em Saúde Pública, Diretora do Centro de Tecnologias de Saúde para
com) é Bacharel em Direito, mestre e doutor em Políticas Públicas, pesquisa- o SUS-SP e coordenadora do Núcleo de Evidências do Instituto de Saúde da
dor em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz – Diretoria de Brasília. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
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O que são as Ferramentas SUPPORT para A série de 18 artigos foi traduzida ao por-
políticas de saúde informadas por evidências? tuguês e está disponível na internet no portal da
As Ferramentas SUPPORT foram apresenta- EVIPNet Brasil (http://sintese.evipnet.net/livro/)
das em um conjunto de artigos publicados em com o título “Ferramentas SUPPORT para a ela-
2009 na revista Health Research Policy and Syste- boração de políticas de saúde baseadas em evi-
ms. Estes papers foram elaborados no âmbito de dências: uma coletânea de artigos publicados na
projeto internacional que agregou pesquisadores revista Health Research Policy and Systems”. No
de instituições líderes no estudo do uso de evi- entanto, hoje se considera mais apropriado falar
dências em políticas de saúde. Estas ferramen- em políticas “informadas” por evidências, uma
tas são endereçadas principalmente aos tomado- vez que as sínteses produzidas têm como finali-
res de decisão, formuladores de políticas e seus dade informar os tomadores de decisão sobre op-
apoiadores, e foram elaboradas para utilização ções para políticas que podem melhor responder
em diferentes cenários, incluindo países de alta, a um determinado problema de saúde, sem fazer
média e baixa renda. recomendações.
Em cada artigo são apresentados méto-
Essas ferramentas são muito úteis para
dos que podem ser usados pelas pessoas en-
equipes que queiram elaborar, com o máximo ri-
volvidas no apoio ao processo de tomada de
gor, produtos de tradução do conhecimento sobre
decisão, para a busca, identificação e aplica-
opções para abordar um determinado problema
ção de resultados apresentados pela pesqui-
de saúde, estes documentos são conhecidos co-
sa científica na formulação e implementação
mo sínteses de evidências para políticas de saú-
de políticas de saúde informadas por evidên-
de (ou Evidence Brief for Health Policy, em inglês).
cias. As ferramentas estão endereçadas a
Uma síntese de evidências tem como característi-
quatro áreas de interesse relacionadas à for-
cas: 1) descrever um problema de saúde definido
mulação de políticas: 1) o apoio institucional
como altamente prioritário e o seu contexto; 2)
à formulação de políticas informadas por evi-
descrever o que se sabe sobre esse problema,
dências; 2) a identificação das necessidades
os custos e consequências das opções para li-
de evidências de pesquisa nas três etapas dos
dar com o problema e os pontos-chave para a processos de formulação de políticas, ou seja,
implementação das opções; 3) informar sobre os esclarecimento de problemas, estruturação de
métodos empregados para identificar, selecionar opções e planejamento da execução; 3) a iden-
e analisar os dados da literatura, que devem ser tificação e avaliação das evidências fornecidas
sistemáticos e transparentes; 4) tecer considera- em cada uma das etapas; e 4) a transição da
ções sobre a qualidade dos estudos seleciona- fase de evidências de pesquisa para a fase de
dos, a aplicabilidade dos resultados ao contexto decisões.5
local, e equidade com relação a cada uma das Aqui serão brevemente apresentados os
opções identificadas para lidar com o problema; conteúdos de cada artigo da série das Ferra-
5) ter um formato de apresentação, tamanho e mentas SUPPORT, que apresenta métodos ende-
linguagem que facilite a leitura pelas partes inte- reçados à qualificação do processo de tomada
ressadas; 6) conter informação sobre uma revi- de decisão em políticas de saúde mediante a in-
são de mérito do ponto de vista da qualidade me- corporação das melhores evidências científicas
todológica e relevância do problema analisado.8 disponíveis.
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Como as Ferramentas SUPPORT ajudam a expli- de esclarecimento do problema pode levar a in-
citar o problema a ser enfrentado? vestimento de tempo e recursos na formulação
As etapas desenvolvidas com apoio desde opções pouco fundamentadas para orientar
sas ferramentas iniciam com a exploração do uma tomada de decisão. Discute-se no artigo 4
problema a ser enfrentado. Antes de tudo, o o uso de indicadores e dados comparativos que
problema deve ser elucidado, a fim de que seus ajudam a enriquecer informações baseadas em
limites sejam explicitamente reconhecidos. Na dados locais.9
primeira etapa, as questões a serem elucida-
das incluem a própria definição do problema,
mas também como esse problema se tornou Como as Ferramentas SUPPORT ajudam a iden-
relevante, que indicadores poderiam ser usa- tificar as opções para enfrentar o problema?
dos para medir sua magnitude e realizar o mo- O objetivo a se alcançar nesta etapa en-
nitoramento da sua evolução e como o proble- volve a identificação de opções para o enfren-
ma poderia ser estruturado de forma a motivar tamento do problema. Estas opções são iden-
diferentes grupos a discuti-lo segundo seus in- tificadas a partir de busca estruturada junto
teresses e valores.5 aos repositórios e bases indexadas, para a
O artigo 1 da série discute que é impor- localização de um tipo específico de estudos,
tante definir o que se entende por evidência, as revisões sistemáticas. As revisões sistemá-
uma vez que isso pode ter diversas implica- ticas apresentam a consolidação de pesquisas
ções. A evidência, em geral, está relacionada quantitativas e qualitativas realizadas em todo
a fatos reais ou declarados, conhecidos por o mundo sobre uma ou mais questões defini-
meio da experiência ou da observação. No en- das a priori sobre um objeto determinado, sen-
tanto, nem todas as evidências são igualmen- do estas pesquisas selecionadas a partir de
te consistentes, e as evidências de pesquisas uma busca abrangente e segundo parâmetros
tendem a ser mais consistentes porque têm de inclusão e exclusão previamente definidos4.
como base o uso de métodos sistemáticos.15 As revisões sistemáticas são amplamente acei-
Proposições para ajudar no aprimoramento do tas como as mais confiáveis fontes de evidên-
processo de apoio institucional ao uso de evi- cia sobre os efeitos das intervenções de saúde
dências de pesquisa como fundamento a deci- e cada vez mais são usadas para identificar,
sões relacionadas às políticas de saúde são avaliar e combinar evidências sobre os efeitos
apresentadas no artigo 2.19 Os critérios e pro- de intervenções, seja em seus aspectos clíni-
cessos para definir as prioridades, a estraté- cos, econômicos ou nos serviços e sistemas
gia de comunicação e o plano de acompanha- de saúde. Sua abordagem sistemática e explíci-
mento são os aspectos abordados no artigo 3. ta reduz o risco de vieses e facilita a avaliação
A atenção a esses aspectos são importantes crítica destas sínteses.
mesmo em locais com recursos limitados, uma A identificação de opções e o julgamento
vez que possibilitam decidir a alocação de re- sobre potencial efetividade para abordar pro-
cursos em políticas geradoras de maior impac- blemas relevantes de saúde pública requer
to.6 A definição do problema é fator decisivo pa- um processo sistemático e transparente de
ra as próximas etapas da elaboração de uma busca e análise de evidências científicas apre-
síntese de evidências. Uma falha no processo sentadas em revisões sistemáticas, as quais
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ajudarão a determinar aspectos essenciais pa- Como as Ferramentas SUPPORT ajudam a consi-
ra o uso deste conhecimento como subsídio da derar a equidade e as barreiras na implementa-
tomada de decisão, especialmente quanto à ção das opções?
viabilidade, adaptabilidade e aceitabilidade das Nesta etapa, as opções são avaliadas quan-
opções, a partir dos efeitos (benefícios, riscos to à sua viabilidade no contexto de implementa-
e incertezas) e custos apontados.10 ção, buscando-se identificar as potenciais barrei-
ras em diferentes níveis, a partir dos usuários e
Uma vez identificadas revisões sistemá-
profissionais de saúde, chegando a aspectos or-
ticas que abordem potenciais opções para o
ganizacionais dos sistemas de saúde. O artigo
enfrentamento do problema em foco, estes es-
6 discute que a identificação das barreiras pode
tudos são avaliados mediante a aplicação de
se utilizar de vários métodos para explorar opi-
instrumento avaliativo da sua qualidade meto-
niões de grupos interessados, tais como “chuva
dológica, a fim de garantir a utilização de revi-
de ideias”, grupo focal, entrevistas. Tal discussão
sões de boa qualidade ou, no caso contrário,
pode-se beneficiar também de resultados de pes-
o reconhecimento de estudos com fragilidades quisas, embasadas especialmente em estudos
metodológicas. Os artigos 7 e 8 tratam da iden- observacionais e estudos qualitativos, mas tam-
tificação de revisões sistemáticas e avaliação bém inclui estudos que avaliaram os efeitos de
da qualidade metodológica dessas revisões.4,12 estratégias de implementação de políticas.1
Após a identificação das opções com po- Além disso, no artigo 10 também se aborda
tencial de efetividade sobre o problema e ava- aspectos de equidade na implementação das op-
liada a qualidade metodológica dos estudos ções. Esse é um exercício necessário a ser feito
selecionados, a etapa seguinte consiste na por quem toma decisão, uma vez que parte da po-
análise dos aspectos relevantes das opções pulação pode ser excluída em algumas opções.16
escolhidas. Nessa etapa são considerados os O processo de investigação, iniciado com a
elementos das opções, tais como a magnitude discussão e elucidação do problema até a formu-
lação de estratégias estruturadas que conside-
dos benefícios e prejuízos potenciais proporcio-
rem benefícios, riscos, custos, sustentabilidade
nados pelas opções àqueles envolvidos e/ou
e a opinião dos envolvidos, bem como as poten-
afetados pela sua implementação; custos lo-
ciais barreiras de implementação em vários ní-
cais de cada opção, sua viabilidade e sustenta-
veis, do individual ao organizacional, é apresenta-
bilidade, bem como a relação custo-benefício;
do em um documento sintético e estruturado, a
adaptações necessárias para que as opções
síntese de evidências para políticas de saúde (a
aumentem os benefícios e reduzam os riscos
exemplo do desenvolvido pela EVIPNet Brasil em
e custos em face do contexto da sua imple- vários temas, http://brasil.evipnet.org/), o qual
mentação e, por fim, as opiniões e experiências pode ser utilizado como subsídio do processo de
das pessoas envolvidas na implementação da tomada de decisão no âmbito da formulação e
opção e como estas podem afetar a sua acei- implementação de políticas de saúde. O artigo
tação e sua efetividade. Os artigos 9, 11 e 12 13 apresenta considerações e propõe um modelo
discutem esses aspectos.7,11,13 para o preparo e uso desse tipo de documento.8
|46
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Como as Ferramentas SUPPORT ajudam a incluir de pesquisas para avaliar os prós e contras das
o conhecimento tácito no julgamento sobre a políticas; 3) como lidar com insuficiente evidência
aplicabilidade das opções de pesquisa, uma vez que os erros costumam ser
A proposta metodológica das ferramentas mais comuns nesta situação; 4) como monitorar
SUPPORT avança ainda para a etapa de dissemi- o planejamento e avaliação de políticas, de forma
nação dos resultados, mediante a realização dos a gerar conhecimentos novos e úteis.2,14,17,18
‘diálogos deliberativos’ ou ‘diálogos políticos’, es-
truturados para a discussão em nível organiza-
cional e social das opções endereçadas aos pro- Considerações finais
blemas escolhidos (discutido no artigo 14).3 Os A EVIPNet Brasil é uma rede que promove o
‘diálogos deliberativos’ incluem sujeitos direta ou uso das evidências científicas para as políticas
indiretamente interessados no problema ou nas de saúde e produz síntese de evidências sobre
opções de políticas selecionadas, tais como, por problemas relevantes de saúde pública. Neste
exemplo, profissionais de saúde, representantes contexto, as Ferramentas SUPPORT constituem
da sociedade civil, pesquisadores e membros do seu principal referencial metodológico.
governo, a fim de maximizar a disseminação das As Ferramentas SUPPORT são um exemplo
informações e benefícios do uso de evidências de métodos voltados para melhorar a utilização
na tomada de decisão e promover a sua incorpo- de evidências de pesquisa, de modo sistemáti-
ração em diversos níveis. O objetivo de sua rea- co e transparente, em benefício da formulação e
lização é permitir que as evidências sejam consi- implementação de políticas de saúde, que pode
deradas junto e articuladamente com as visões, contribuir para a qualificação do processo de to-
experiências e o conhecimento tácito daqueles mada de decisão e para a melhoria dos resulta-
que serão afetados pelas decisões futuras rela- dos de sistemas e serviços, bem como das es-
cionadas a uma questão prioritária. tratégias de implementação mais efetivas, bene-
fícios, riscos potenciais, sustentabilidade, custos
e barreiras envolvidos.
Outros pontos relevantes sobre políticas informa- Por fim, a formulação de políticas informa-
das por evidências das por evidências não as exime do monitora-
Os artigos 15, 16, 17 e 18 abordam outros mento e avaliação de resultados. Ao contrário,
aspectos que são relevantes na elaboração e im- exige que estes integrem necessariamente o seu
plementação das opções para políticas de saú- planejamento, a fim de aumentar a capacidade
de: 1) quais estratégias podem ser utilizadas pa- dos governos de promover ajustes incrementais
ra o envolvimento do público na elaboração de ou reestruturações das políticas sempre que
políticas de saúde; 2) como usar as evidências necessário.
|47
46042001 miolo.indd 47 04/11/16 16:38

Referências 8. Lavis JN, Permanand G, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A.

1. Fretheim A, Munabi-Babigumira S, Oxman AD, Lavis Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas de
JN, Lewin S. Ferramentas SUPPORT para a elaboração de saúde baseadas em evidências (STP). 13. Preparo e uso
políticas de saúde baseadas em evidências (STP). 6. O de resumo de políticas baseadas em evidências. [acesso
uso de evidências de pesquisa para informar como uma em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet.
opção será implementada. [acesso em 6 maio 2016]. net/wp - content/uploads/2010/05/PORT-STP-13 - KO -
Disponível em: http://sintese.evipnet.net/wp-content/ NEW-07.05.10.pdf
uploads/2010/05/PORT-STP-6-KO-040510.pdf 9. Lavis JN, Wilson M, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A.
2. Fretheim A, Oxman AD, Lavis JN, Lewin S. Ferramentas Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas
SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas de saúde baseadas em evidências (STP). 4. Como usar
em evidências (STP). 18. Como monitorar o planejamento evidências de pesquisa para esclarecer um problema?
e avaliação de políticas? [acesso em 6 maio 2016]. [acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.
Disponível em: http://sintese.evipnet.net/wp-content/ evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/PORT-STP-4-
uploads/2010/05/PORT-STP-18-KO-050510.pdf KO-040510.pdf
3. Lavis JN, Boyko J, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. 10. Lavis JN, Wilson MG, Oxman AD, Grimshaw J, Lewin
Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas S, Fretheim A. Ferramentas SUPPORT para a elaboração
de saúde baseadas em evidências (STP). 14. Organizar de políticas de saúde baseadas em evidências (STP). 5.
e utilizar os diálogos da política para apoiar a política de Como usar evidências de pesquisa para estruturar opções
saúde baseadas em evidências. [acesso em 6 maio 2016]. com o objetivo de abordar um problema? [acesso em 6
Disponível em: http://sintese.evipnet.net/wp-content/ maio 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet.net/wp-
uploads/2010/05/PORT-STP-14-KO-060510.pdf content/uploads/2010/05/PORT-STP-5-KO-040510.pdf
4. Lavis JN, Oxman AD, Grimshaw J, Johansen M, Boyko 11. Lewin S, Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, García Martí
JA, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas SUPPORT para a S, Munabi-Babigumira S. Ferramentas SUPPORT para a
elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências
(STP). 7. Localização de revisões sistemáticas. [acesso em (STP). 11. Busca e uso de evidências sobre condições
6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet.net/ locais. [acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: http://
wp-content/uploads/2010/05/PORT-STP-7-KO-040510.pdf sintese.evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/PORT-
5. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas STP-11-KO-050510.pdf
SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas 12. Lewin S, Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A. Ferramentas
em evidências (STP). Introdução. [acesso em 6 maio 2016]. SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde
Disponível em: http://sintese.evipnet.net/wp-content/ baseadas em evidências (STP). 8. Decidindo até que ponto
uploads/2010/05/PORT-STP-0-KO-040510.pdf uma revisão sistemática pode ser considerada confiável.
6. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas [acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.
SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/PORT-STP-8-
baseadas em evidências (STP). 3. Estabelecimento de KO-050510.pdf
prioridades para apoiar a formulação de políticas baseadas 13. Oxman AD, Fretheim A, Lavis JN, Lewin S. Ferramentas
em evidências. [acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas
http://sintese.evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/ em evidências (STP). 12. Busca e uso de evidências de
PORT-STP-3-KO-040510.pdf pesquisa sobre utilização de recursos e custos. [acesso em
7. Lavis JN, Oxman AD, Souza NM, Lewin S, Gruen RL, 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet.net/
Fretheim A. Ferramentas SUPPORT para a elaboração de wp-content/uploads/2010/05/PORT-STP-12-KO-050510.
políticas de saúde baseadas em evidências (STP). 9. Como pdf
avaliar a aplicabilidade dos resultados de uma revisão 14. Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S. Ferramentas
sistemática? [acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas
http://sintese.evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/ em evidências (STP). 17. Como lidar com insuficiente
PORT-STP-9-KO-050510.pdf evidência de pesquisa? [acesso em 6 maio 2016].
|48
46042001 miolo.indd 48 04/11/16 16:38

Disponível em: http://sintese.evipnet.net/wp-content/ para avaliar os prós e contras das políticas. [acesso em 6
uploads/2010/05/PORT-STP-17-KO-050510.pdf maio 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet.net/wp-
15. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas content/uploads/2010/05/PORT-STP-16-KO-050510.pdf
SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas 18. Oxman AD, Lewin S, Lavis JN, Fretheim A. Ferramentas
em evidências (STP). 1. O que é elaboração de políticas SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde
baseadas em evidências? [acesso em 6 maio 2016]. baseadas em evidências (STP). 15. Envolvendo o público
Disponível em: http://sintese.evipnet.net/wp-content/ na elaboração de políticas baseadas em evidências.
uploads/2010/05/PORT-STP-1-KO-040510.pdf [acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.
16. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/PORT-STP-15-
SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas KO-050510.pdf
em evidências (STP). 10. Como considerar a equidade ao 19. Oxman AD, Vandvik PO, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S.
avaliar os resultados de uma revisão sistemática? [acesso Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas de
em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.evipnet. saúde baseadas em evidências (STP). 2. Como fazer com
net/wp - content/uploads/2010/05/PORT-STP-10 - KO - que a sua instituição melhore o apoio ao uso de evidências
060510-New.pdf de pesquisa para fundamentar a elaboração de políticas?
17. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas [acesso em 6 maio 2016]. Disponível em: http://sintese.
SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas evipnet.net/wp-content/uploads/2010/05/PORT-STP-2-
em evidências (STP). 16: O uso de evidências de pesquisa KO-040510.pdf
|49
46042001 miolo.indd 49 04/11/16 16:38

Onde encontrar as evidências para informar
as políticas de saúde?
Where to find the evidence to inform health policy?
Carmen Verônica Mendes AbdalaI
Resumo Abstract
A questão do acesso e uso das evidências para informar os pro- The issue of access and use of evidence to support policy-making
cessos de formulação de políticas e tomada de decisões em saú- and decision-making processes in health is present in important
de está presente em importantes estratégias e recomendações strategies and recommendations of international and national or-
de organismos internacionais e nacionais como elemento que ganizations, as an element that contributes to meet the health
contribui para atender às prioridades sanitárias. O desafio que se priorities. The challenge facing policy and decision makers is where
apresenta aos formuladores de políticas e tomadores de decisão to seek this evidence in a universe of millions of documents, ran-
é onde buscar estas evidências em um universo de milhões de ging from Google to more structured search systems, as are the
documentos, que vai do Google a sistemas mais estruturados de Virtual Health Library and PubMed. This study presents the main
busca, como são as bases de dados da Biblioteca Virtual em Saú- information sources where that evidence could be finding.
de e PubMed. Este estudo apresenta as principais fontes de infor-
mação onde podemos encontrar estas evidências. Keywords: Access to information, Policy making, Public health policy
Palavras-chave: Acesso à informação, Formulação de políticas, Po-

líticas públicas de saúde
Introdução Considerando a região da América Latina
H
e Caribe, destacam-se a Estratégia para Aces-
á algum tempo o tema do acesso à infor-
so Universal à Saúde e a Cobertura Universal de
mação confiável e o intercâmbio de conhe-
Saúde (2014) e o Plano Estratégico da Organiza-
cimentos em saúde tem sido considerado
ção Pan-Americana da Saúde (OPAS) 2014-2019,
como essencial para o desenvolvimento da saú-
que especificam o fortalecimento dos sistemas
de em todas as regiões do mundo. Existe um con- de informação e pesquisa e a integração de evi-
senso que o conhecimento científico atualizado dências nas políticas e na atenção à saúde, as-
contribui para a equidade em saúde, o desenvol- sim como a facilitação da transferência do conhe-
vimento dos sistemas e serviços de saúde, os cimento e desenvolvimento dos recursos huma-
processos de definição de programas e políticas nos para a saúde.2,3
de saúde mais eficientes para o enfrentamento Entretanto, para que estas recomendações
das prioridades sanitárias dos países. sejam realidade para os formuladores de políticas
I
Carmen Verônica Mendes Abdala ([email protected]) é bibliotecária, mes-
trado em ciência da informação pela Universidade de São Paulo, é gerente
de Serviços de Informação e Produção de Fontes de Informação no Centro
Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME/
OPAS/OMS).
|50
46042001 miolo.indd 50 04/11/16 16:38

e tomadores de decisões, é preciso ter acesso a Figura 1

evidências sólidas que possam esclarecer quais
serviços e programas devem ser oferecidos ou
incluídos, como prestar tais serviços, que ações
ou intervenções podem funcionar melhor para en-
frentamento de situações problema, que arranjos
na gestão são necessários para promover uma
mudança, etc.
Além do acesso, é preciso saber como e on-
de acessar estas evidências (ou informação, ou
conhecimento) e como aplicá-las nas decisões
em saúde.
Informação para formulação de políticas

Comparando com outras áreas do conhe-
cimento, a área da saúde é a que tem maior
quantidade de produção científica. Consultando
apenas a base de dados Medline, como exem-
plo, encontramos mais de um milhão de novos
artigos publicados no ano de 2015. Portanto, o
desafio que se apresenta é encontrar a “Infor-
Para cada uma destas etapas há pelo me-
mação/Evidência” que melhor responde às ne-
nos um tipo de evidência mais apropriada para
cessidades do tomador de decisão em saúde. É
atender à necessidade e diferentes fontes de in-
importante salientar que as evidências não são
formação onde buscar.
igualmente qualificadas ou aplicáveis para qual-
quer contexto de saúde, mesmo aquelas publi-
cadas nas melhores revistas científicas ou de
renomados autores. Caracterização dos problemas
De acordo com a metodologia SUPPORT, uti- Esta é a primeira etapa do processo de for-
lizada pela Rede Políticas Informadas por Evidên- mulação de uma política ou da tomada de deci-
cias (EVIPNet), a busca e a aplicação das evidên- são em saúde, e intenta a identificação do proble-
cias são abordadas em três etapas do processo ma e a caracterização de suas particularidades.
de formulação de política.1 Precisamos buscar evidências que respondam às
seguintes perguntas:
Etapa 1 - Caracterização do problema
Etapa 2 - Opções para enfrentamento do problema
1. Qual é o problema?
Etapa 3 - Planejamento para implementação das
2. Como o problema chamou a atenção e
opções
como influenciou a priorização na pers-
pectiva de enfrentar o problema?
|51
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3. Quais indicadores podem ser usados, gestão, de eventos vitais e outros. A

ou coletados, para estabelecer a mag- consulta é individual em cada sistema
nitude do problema e para medir o pro- disponível. Basicamente permite aces-
gresso/impacto do seu enfrentamento? so às informações por localidade e
4. Quais comparações podem ser feitas oferece recursos de exportação de da-
para estabelecer a magnitude do proble- dos. Não oferece ferramenta de busca
ma e para medir o progresso/impacto estruturada.
do seu enfrentamento? •
5. Como o problema pode ser descrito e • IDSUS – Índice de Desempenho do SUS
estruturado de maneira a motivar diver- – idsus.saude.gov.br. Indicadores de saú-
sos grupos que possam estar interessa- de calculados a partir de dados forneci-
dos em enfrentá-lo? dos pelos gestores do SUS aos Sistemas
Nacionais de Informação de Saúde e de
E, considerando que o problema acontece outros sistemas de informações, usa-
em um sistema ou serviço de saúde específi- dos para a avaliação do desempenho do
co, muitas vezes em um determinado município, SUS em 24 indicadores distribuídos en-
são as “evidências locais” que podem explicar e tre a atenção básica, as atenções ambu-
ajudar a entender o problema. Estas evidências latorial e hospitalar e a urgência e emer-
estão nos indicadores e informações extraídas gência. Apresenta os indicadores por lo-
dos próprios sistemas ou serviços de saúde, co- calidade e ano (2010 e 2011). Não ofe-
mo as estatísticas vitais, dados de vigilância e rece ferramenta de busca estruturada.
da gestão da saúde.
No caso das perguntas 4 e 5, onde busca- • Sala de Apoio à Gestão Estratégica
mos evidências para estabelecer comparações (SAGE) – http://189.28.128.178/sage
para a magnitude do problema e diferentes for- Informação para acompanhamento
mas de abordar o problema, recomenda-se bus- das ações das redes prioritárias de
car publicações de pesquisa qualitativa, avalia- saúde do governo; indicadores epide-
ção de processos, avaliação de resultados e de miológicos e operacionais relaciona-
estudos observacionais sobre o mesmo proble- dos a doenças e agravos caracteriza-
ma. Alguns destes tipos de estudos estão em dos como agravos da saúde pública;
publicações não convencionais e, portanto, de e informação sobre execução finan-
acesso mais difícil do que artigos de revistas. ceira do Ministério da Saúde. Permi-
te consulta aos indicadores por loca-
Considerando o contexto brasileiro, sugere- lidades, que são apresentados em
-se a busca destas evidências nas seguintes fon- gráficos com distribuição por ano.
tes de informação:
• LILACS – lilacs.bvsalud.org. Base de
• DATASUS/Ministério da Saúde – da- dados que indexa a Literatura Latino
tasus.saude.gov.br. Sistemas de in- Americana e do Caribe em Saúde, pu-
formações epidemiológicas, ambula- blicados a partir de 1982. Além de ar-
toriais, financeiras, hospitalares, de tigos de revistas, indexa documentos
|52
46042001 miolo.indd 52 04/11/16 16:38

não convencionais, teses e documen- 4. Que adaptações podem ser feitas para
tos governamentais. Apresenta inter- cada opção e que poderão alterar os be-
face de busca livre e avançada. Or- nefícios, danos e/ou custos?
ganiza o resultado da busca por ca- 5. Quais percepções e experiências dos
tegorias, que funcionam como filtros interessados podem influenciar a acei-
para refinamento da busca. A LILACS tação e influenciar benefícios/danos/
está integrada na coleção de fontes custos?
de informação da Biblioteca Virtual
em Saúde (BVS), em www.bvsalud.org Para caracterizar os custos e as consequên-
cias das opções, é preciso buscar e utilizar diver-
• ColecionaSUS – www.bvsalud.org. Ba- sos tipos de evidências científicas. Quando dis-
se de dados que indexa literatura cien- poníveis, as revisões sistemáticas podem aten-
tífica e técnica publicada nas instân- der esta necessidade, mas, ainda assim, os for-
cias do SUS, incluindo publicações do muladores de políticas e tomadores de decisão
Ministério da Saúde. Apresenta interfa- devem levar em conta a qualidade das revisões,
ce de busca livre e avançada. Organiza bem como a aplicabilidade local dos seus resul-
o resultado da busca por categorias, tados, devendo também considerar as questões
que funcionam como filtros para refina- relacionadas à equidade. As revisões de avalia-
mento da busca. A ColecionaSUS está ções econômicas ajudam a caracterizar a relação
integrada na coleção de fontes de infor- custo-benefício das opções. Na ausência de es-
mação da BVS. tudos de revisão, devem ser encontrados estu-
dos individuais.
No caso das perguntas 4 e 5, buscamos evi-
Opções para enfrentamento do problema dências sobre avaliação de processos e de exem-
Esta etapa do processo de formulação de plos de outros sistemas e serviços onde a opção
uma política ou tomada de decisão em saúde vi- foi implementada. Mas, nem sempre esta evidên-
sa identificar opções para enfrentamento de um cia é encontrada nas revisões sistemáticas, mas
problema e avaliar cada opção quanto aos seus sim em estudos observacionais ou de pesquisa
prováveis benefícios, prejuízos ou danos e custos qualitativa.
locais ou relação custo-benefício. Buscam-se evi- As principais fontes de informação onde
dências que respondam às seguintes perguntas: buscar as evidências para esta etapa do proces-
so são:
1. Quais benefícios podem ser alcançados
para cada opção? • Cochrane Library – Biblioteca Cochrane
2. Quais danos podem ocorrer para cada - www.thecochranelibrary.com. Revisões
opção? sistemáticas da Cochrane, Revisões sis-
3. Quais são os custos de cada opção e temáticas avaliadas (DARE), Avaliações
que evidência local/nacional existe so- de tecnologias sanitárias, Avaliações
bre o custo-efetividade econômicas (HTA), Ensaios clínicos con-
trolados (CENTRAL). A busca é feita por
palavras chaves e oferece navegação
|53
46042001 miolo.indd 53 04/11/16 16:38

por tópicos que correspondem aos gru- • Health Systems Evidence - www.heal-
pos de revisão da Cochrane. O acesso thsystemsevidence.org. Contém sínte-
é livre aos resumos estruturados das re- ses de evidências científicas: resumos
visões, em diferentes idiomas. O aces- de políticas, overviews de revisões, re-
so ao texto completo das revisões da sumos de revisões, revisões sistemá-
Cochrane é restrito a assinantes, mas ticas. Inclui também informação sobre
parte deles é de acesso livre. governança, arranjos financeiros e de
provisão dos sistemas de saúde, assim
• Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) - como sobre estratégias de implementa-
www.bvsalud.org. Reúne cerca de 50 ba- ção que podem apoiar mudanças nos
ses de dados organizadas em coleções. sistemas de saúde. Apresenta resumos
Inclui referências bibliográficas de docu- amigáveis, resumos científicos e textos
mentos técnicos e científicos de saúde, completos quando disponíveis gratui-
com link ao texto completo quando dis- tamente. Oferece link para os estudos
ponível. A busca é integrada, e apresen- incluídos nas revisões sistemáticas.
ta o resultado da busca em uma única A navegação é por categorias e busca
lista além de distribuição em categorias aberta. Permite acesso para usuários
que funcionam como filtros para refinar registrados.
a busca. Oferece filtro para o tipo de es-
tudo revisão sistemática. • Rx for change - www.cadth.ca/rx-change
Oferece informação baseada em evi-
• PubMed - www.pubmed.gov. A principal dência: respostas rápidas, sínteses de
base de dados do PubMed é o Medline, evidência sobre eficácia e eficiência das
que indexa artigos de mais de 6 mil re- tecnologias sanitárias, guidelines e ava-
vistas científicas de todo o mundo. Apre- liações de tecnologias sanitárias. Inclui
senta busca livre e avançada e oferece também dados de investigação em cur-
o filtro de revisão sistemática que pode so sobre as estratégias utilizadas pa-
ser aplicado antes ou depois da busca ra modificar as condutas da tecnologia
pelo assunto principal. sanitária que prescrevem a prática e o
uso. As intervenções são organizadas
• Health Services Research PubMed - em categorias: professional, finnancial,
www.nlm.nih.gov/nichsr/hedges/search. consumer, organizational and regulatory.
html. Contém coleção selecionada do Navegação pode ser feita por catego-
PubMed de estudos sobre qualidade e rias, busca livre por intervenção ou por
custos dos serviços de atenção à saú- revisão sistemática. Também oferece
de. Apresenta interface de busca livre busca avançada.
e avançada que permite a aplicação de •
filtros pré-organizados, como: avaliação • Health evidence - www.healtheviden-
de processos, custos, avaliação de rece.org/. Reúne mais de 4 mil revisões
sultados, pesquisa qualitativa, entre sistemáticas avaliadas sobre efetivida-
outros. de de intervenções na saúde pública.
|54
46042001 miolo.indd 54 04/11/16 16:38

Permite busca livre e busca avançada, podem ser buscados nas fontes de informação
podendo aplicar filtros para áreas temá- disponíveis listadas no item anterior, tais quais:
ticas, população, tipo de estratégia de • Health Systems Evidence -
implementação, entre outros. O acesso www.healthsystemsevidence.org
é para usuários registrados. • Rx for Change - www.cadth.ca/rx-change
• Health evidence - www.healthevidence.org/
Planejamento para implementação das
opções
Esta etapa do processo de formulação de Conclusão
uma política ou tomada de decisão em saúde vi- Como se pode observar, não existe uma úni-
sa planejar a implementação da política ou deci- ca fonte de informação onde seja possível buscar
são, o que pode demandar um conjunto complexo e encontrar as evidências para informar todas as
de ações em diversos níveis do sistema ou servi- etapas do processo de formulação de políticas
ço de saúde. As seguintes questões devem mere- ou de tomada de decisões em saúde. E ainda
cer atenção para um planejamento cuidadoso do que exista a sobreposição de evidências entre
processo de implementação das opções: as diferentes fontes de informação, prevalece a
1. Quais são os obstáculos potenciais pa- complementação de evidências.
ra a implementação bem-sucedida da Assim, cabe à equipe que apoia o processo
política ou decisão? de formulação de políticas ou de decisões em
2. Quais estratégias deveriam ser consi- saúde conhecer e usar todas as fontes de infor-
deradas para facilitar as mudanças de mação disponíveis, a fim de selecionar e avaliar
comportamento necessárias para os a evidência mais apropriada para informar as eta-
pacientes/cidadãos? pas deste processo.
3. Quais estratégias deveriam ser consi- A iniciativa EVIPNet da Organização Mundial
deradas para facilitar as mudanças de da Saúde tem como objetivo promover o uso de
comportamento necessárias para os evidências científicas na formulação de políticas
trabalhadores da saúde? de saúde para fortalecer os sistemas de saúde.
4. Quais estratégias deveriam ser con- No Brasil, o Departamento de Ciência e Tec-
sideradas para facilitar as mudanças nologia do Ministério da Saúde (Decit/SCTIE/MS)
institucionais/organizacionais? coordena a EVIPNet Brasil e tem desenvolvido
5. Quais estratégias deveriam ser conside- uma estratégia de promover a formulação de po-
radas para facilitar as mudanças neces- líticas de saúde informadas por evidência em ní-
sárias no sistema? vel dos estados e municípios, especialmente em
parceria com as Secretarias de Saúde.
As evidências que podem embasar esta Um dos principais eixos de trabalho da
etapa do processo poderiam estar nos planos de EVIPNet Brasil tem sido o desenvolvimento de
implementação que, normalmente, são desenvol- capacidades para a busca e uso de evidências de
vidos de maneira improvisada e raramente são acordo com a metodologia SUPPORT apresenta-
fundamentados nas evidências. Ainda assim, es- da neste artigo, com o objetivo de contribuir para
tudos sobre efetividade, pesquisas qualitativas e uma cultura do uso sistemático das evidências
estudos de avaliação de políticas e programas nos sistemas de saúde.
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de setembro a 4 de outubro de 2013; Washington (DC),
Estados Unidos. Washington (DC); 2013 (OD345 (Port))
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Revisões sistemáticas de intervenções complexas em saúde
pública: o exemplo da cultura de segurança do paciente
Systematic review of complex public health interventions: the example of patient safety culture
Marcus Tolentino SilvaI, Taís Freire GalvãoII
RESUMO ABSTRACT
Intervenções complexas são grupos de intervenções que geral- Complex interventions are groups of interventions that usually in-
mente envolvem mudança de comportamentos. Tais intervenções volve changing behaviors. Such interventions are especially rele-
são especialmente importantes para solucionar problemas de vant to solve public health problems that require different strate-
saúde pública que requerem diferentes estratégias para ser en- gies to be solved, as obesity and violence, for example. They of-
frentados, como, por exemplo, obesidade e violência. O presente fer support for decision making process. Present paper discusses
artigo apresenta conceitos e métodos de interpretação de provas concepts and methods to interpret scientific evidence of complex
científicas de intervenções complexas avaliadas em revisões sis- interventions assessed in systematic reviews. To context the pro-
temáticas. Para contextualizar a localização e avaliação crítica de cesses of searching and critical assessment, we illustrated a sce-
tais revisões, ilustrou-se um cenário de fortalecimento de cultura nario of strengthening the culture of patient safety in the hospital
de segurança do paciente no ambiente hospitalar. A problemática setting. The example is discussed from the definition of a well-
é discutida em torno da definição de uma pergunta bem estrutura- structured research question, which consists in defining the target
da, a qual consiste na definição da população-alvo, caracterização population, characterization of intervention, comparison, outcome
da intervenção, comparação, desfecho e contexto. Em seguida, and context. Then we present the data sources to identify sys-
são apresentadas fontes de informação que possibilitam recupe- tematic reviews of complex interventions. We also present criti-
rar revisões sistemáticas de intervenções complexas. Critérios de cal assessment criteria to help certifying the reliability of the sys-
avaliação crítica são apontados com o objetivo de atestar a con- tematic review. Ultimately, the interpretation of findings from weak
fiabilidade da revisão sistemática. Finalmente, a interpretação de evidence is discussed facing other parameters uses in decision
achados com evidências frágeis é contextualizada frente a outros making process. The practice of using systematic reviews about
parâmetros usados no processo de tomada de decisão. A utili- public health interventions is a strategy to allow to the process of
zação de revisões sistemáticas sobre intervenções complexas é policy-making in public health to identify the most effective inter-
estratégica para que o processo de formulação de políticas em vention. This method is prone to contribute to health promotion to
saúde pública identifique as estratégias mais efetivas e que de the population.
fato contribuirão para promoção de saúde da população.
Keywords: systematic review, complex interventions, safety patient
Palavras-chave: revisão sistemática, intervenções complexas, cul- culture
tura de segurança ao paciente
I
Marcus Tolentino Silva ([email protected]) é Farmacêutico, Especialista II
Taís Freire Galvão ([email protected]) é Farmacêutica, Mestre em Efe-
em Epidemiologia, Mestre em Efetividade em Saúde Baseada em Evidências, tividade em Saúde Baseada em Evidências, Doutora em Ciências da Saúde.
Doutor em Ciências da Saúde. Professor Adjunto. Faculdade de Medicina, Docente da Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade Estadual de
Universidade Federal do Amazonas. Campinas.
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Introdução do tipo antes e depois, séries temporais, sorteio
C
uidar da saúde da população é complexo. de conglomerados (clusters), randomização se-
Inúmeros setores que fundamentam uma quencial até a totalidade (stepwise).17 Essa di-
sociedade relacionam-se com a saúde: versidade de métodos exige a realização de pro-
educação, economia individual e coletiva, orga- cedimentos estatísticos complexos que podem
nização política e aspectos culturais. Tais ele- dificultar a interpretação dos resultados dos es-
mentos evidenciam que o processo de tomada tudos. Adicionalmente, algumas particularidades
de decisão em saúde a partir de uma perspectiva normalmente resolvidas em ensaios clínicos ran-
gerencial envolve a resolução de questões que domizados ficam presentes, como história natu-
dificilmente são respondidas de maneira simples ral, efeito Hawthorne, regressão à média e efeito
ou com apenas uma intervenção. placebo.5, 11, 12 Outra limitação da utilização dos
Tomemos o combate ao tabagismo como estudos é a presença de vieses e conflitos de
exemplo. Há pessoas que não se influenciam interesses, que muitas vezes deturpam os resul-
pelas imagens de advertência contidas nas em- tados encontrados.
balagens de cigarro. Por outro lado, podem dimi- Neste sentido, as revisões sistemáticas
nuir o hábito de fumar se o preço do produto for apresentam-se como alternativas factíveis para
maior – pela incidência de impostos – e se bares encontrar evidências de intervenções comple-
e restaurantes não permitirem o fumo. O públi- xas.17 Revisões sistemáticas são estudos que
co jovem pode ser menos influenciado a iniciar o avaliam a qualidade e sintetizam outros estudos
hábito pela proibição da propaganda do cigarro, de modo sistemático, ou seja, com método rigo-
e aqueles que desejam cessar o tabagismo po- roso para permitir identificar todas as pesquisas
dem receber tratamentos de reabilitação. Essas relevantes na área. Desta forma, ao invés de ana-
estratégias não são excludentes entre si, mas se lisar vários estudos, com um só documento pode
complementam para enfrentar um problema de ser encontrada a resposta que se procura.
saúde na sociedade. Considerando que há poten- O objetivo do presente artigo é facilitar a
ciais custos e conflitos de interesses envolvidos, utilização de revisões sistemáticas de interven-
as decisões devem estar baseadas em evidên- ções complexas na tomada de decisão em saúde
cias científicas que suportem a adoção de estra- pública.
tégias em saúde.
Intervenções complexas ou multifacetadas
são compostas de vários elementos, que podem CENÁRIO
ser independentes ou interdependentes entre si.6 Anualmente são realizadas cerca de 11,5
Os componentes geralmente incluem hábitos, pa- milhões internações em hospitais do Sistema
râmetros comportamentais e métodos de organi- Único de Saúde (SUS).1 Vários fatores influen-
zar e ofertar costumes. ciam na melhora dos pacientes internados, como
Avaliar intervenções multifacetadas é um a gravidade do quadro, disponibilidade de tecno-
desafio importante. Os cenários de avaliação são logias de saúde e capacidade da equipe. Além
dinâmicos e as padronizações de procedimen- de fatores ligados à doença e infraestrutura do
tos de pesquisa são inviáveis operacionalmente. local, fatores organizacionais, como a cultura de
Desse modo, variações de delineamentos obser- segurança, afetam diretamente o desfecho dos
vacionais e experimentais são comuns: estudos pacientes.3, 4
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Cultura de segurança é o produto de valo- perguntas estruturadas, que nortearão as de-

res, atitudes, competências e padrões de com- mais etapas.
portamento individuais e coletivos que determi-
nam o estilo e proficiência de uma organização.10
Como formular perguntas em saúde pública
A cultura de segurança é resultante das ações
Recomenda-se evitar perguntas genéricas
e posturas dos funcionários de uma instituição,
e priorizar perguntas estruturadas. Perguntas de
cujo comportamento em conjunto determina quão
pesquisa tornam-se bem estruturadas quando
confiável é uma organização para prestar seus
incluem os elementos: população, intervenção,
serviços.7 Compreendendo a relevância do tema,
comparação e desfecho, sumarizados no acrôni-
em 2013 o Ministério da Saúde lançou o Progra-
ma Nacional de Segurança do Paciente, cuja es- mo PICO.8
tratégia para implantação inclui a promoção da A população é o público-alvo que nem sem-
cultura de segurança.2 pre está inserida em alguma condição clínica
Considerando a necessidade de aumentar a bem definida. A intervenção refere-se a uma me-
cultura de segurança do paciente em hospitais pú- lhor caracterização da medida que pode ser im-
blicos de determinado município, o secretário de plementada. Na perspectiva gerencial pode não
saúde procura estratégias efetivas para que se- estar bem definida, pois ainda é desconhecida,
jam adotadas nos hospitais durante a sua gestão. ou ainda é o objeto que se almeja identificar. Por
vezes, a comparação é a ausência da estraté-
gia em avaliação, mas é possível encontrar com-
BUSCA E AVALIAÇÃO DE REVISÕES SISTEMÁTICAS parações entre diferentes estratégias e, conse-
DE INTERVENÇÕES COMPLEXAS quentemente, priorizar intervenções com melhor
Para utilizar a evidência disponível em re- desempenho. Os desfechos consistem em resul-
visões sistemáticas de intervenções comple- tados almejados para a saúde do público-alvo
xas é necessário localizá-las e avaliá-las criti- ou os impactos que respondam os interesses
camente. E o primeiro passo para tal é formular gerenciais.
Tabela 1. Estruturação da pergunta “quais estratégias são efetivas para aumentar a cultura de segu-
rança em hospitais públicos brasileiros?”
Descrição Abreviação Componentes da pergunta Termo em inglês (MeSH)
População P Hospitais Hospitals

Intervenção I a -
Comparação C a -
Desfecho O Cultura de segurança Culture; Safety
Contexto C Sistema Único de Saúde b
Notas:
MeSH, Medical Subject Headings
a, Intervenção e comparação são desconhecidas no caso desta pergunta.
b, Termo não relevante para realizar a busca.
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O contexto onde a intervenção complexa foi Para encontrar os termos nesse idioma reco-
introduzida é também importante para avaliar se menda-se utilizar o serviço dos Descritores em
a efetividade encontrada pode se dever ao con- Ciências da Saúde (DeCS, http://decs.bvs.br/),
texto e não à intervenção em si.13 Em revisões do Centro Latino-Americano e do Caribe de In-
sistemáticas de intervenções complexas, o acrô- formação em Ciências da Saúde (BIREME). Pes-
nimo PICOC norteia a estruturação da pergunta. quisando-se no DeCS, pode-se inserir a palavra
Na Tabela 1 é apresentada a pergunta estrutura-
em português ou espanhol e obter o descritor
da para responder o cenário acima.
em inglês. O DeCS é a tradução do Medical Sub-
ject Headings (MeSH), o vocabulário controlado
Busca por revisões sistemáticas de intervenções do PubMed.15
complexas A partir dos componentes da pergunta es-
Após definidos os componentes da pergun- truturada chegou-se aos termos em inglês que
ta, pode ser realizada a busca pelas revisões, serão usados para buscar nas bases bibliográfi-
de preferência utilizando o termo em inglês. cas (Tabela 2).
Tabela 2. Bases bibliográficas para buscar por intervenções complexas em saúde pública
Fonte Endereço Acesso Característica
Health Systems Evidence www.healthsystemsevidence.org Gratuito Apresenta avaliação crítica dos estudos
PDQ evidence www.pdq-evidence.org Gratuito Agrupa os estudos de acordo com o tipo
e onde está citado
Health Evidence www.healthevidence.org Gratuitoa Classifica a qualidade do estudo
em forte, moderado ou fraco
The Cochrane Library www.thecochranelibrary.com Pagob Contém mais de 9 mil revisões
sistemáticas de alta qualidade
Notas:
a,
É necessário fazer registro de usuário.
b,
O acesso anteriormente disponibilizado por meio da Biblioteca Virtual de Saúde está suspenso.
Há bases bibliográficas mais especializa- empregada, porém os resultados serão menos

das em intervenções em saúde pública. A bus- específicos, tornando o processo mais traba-
ca em tais fontes de informação retornará re- lhoso ao usuário.
sultados mais aplicáveis à formulação de po- Respondendo o cenário do presente artigo,
líticas baseadas em evidências. Na Tabela 2 foi realizada busca na base Health Systems Evi-
estão apresentadas as principais bases de da- dence utilizando a estratégia “hospitals AND cul-
dos para realizar a busca por intervenções sis- ture AND safety”. Foram recuperados 23 artigos.
temáticas de intervenções complexas. A busca Uma revisão sistemática publicada em 2013 que
em bases bibliográficas mais usuais da saúde incluiu 33 estudos primários foi selecionada por
– como PubMed e Scopus – também pode ser apresentar resposta à pergunta formulada.18
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Na revisão sistemática selecionada os au- fato remete que um roteiro com as informações
tores buscaram por estudos que mensuraram a essenciais para essa apreciação reduz a neces-
cultura de segurança dos hospitais participan- sidade de retornar à leitura do artigo, diminui os
tes antes e depois de aplicar intervenções e erros mais comuns de interpretação, aumenta a
também procuraram por resultados importan- qualidade da análise, detecta potenciais desvios
tes para os pacientes.18 Três tipos principais ou carências de interpretação e evita negligenciar
de intervenções mostraram-se efetivas: 1) trei- itens importantes.
namento: em equipe e em ferramentas de co- A adoção de roteiros para analisar estudos
municação; 2) rondas de visitas: com a partici- possui algumas vantagens que ultrapassam sua
pação de diretores do hospital e visitas inter- função inicial: o uso produz uma visão geral da
disciplinares; e 3) programa abrangente de se- qualidade da evidência por meio de análises fo-
gurança da unidade (Comprehensive Unit-Based calizadas em diversos aspectos relevantes de um
Safety Program, CUSP): uma intervenção multi- delineamento. Os pesquisadores também são
facetada que inclui envolvimento dos diretores beneficiados, pois o roteiro pode servir de orien-
e treinamento da equipe juntamente com estra- tação para o planejamento, execução e relato
tégias para traduzir a evidência para a prática. apropriado dos resultados da pesquisa, conferin-
do maior transparência e reprodutibilidade da evi-
dência gerada. Nesse contexto, outra vantagem
Avaliação crítica de revisões sistemáticas emerge: aumenta-se a confiança dos consumido-
de intervenções complexas res da informação.
Uma vez identificada uma revisão siste- A Tabela 3 apresenta uma relação de itens
mática de interesse, é necessário averiguar se a serem procurados na apreciação crítica de uma
os procedimentos usados na produção de seu revisão sistemática. Em resumo, espera-se que
conteúdo foram os mais adequados. O intuito é a revisão sistemática trabalhe com uma questão
verificar se houve algum desvio de conduta, in- clínica bem fundamentada, realize uma ampla
tencional ou não, que pode ter afetado as suas busca na literatura sensível e reprodutível, sele-
recomendações. cione e extraia informações sem tendenciosida-
Como qualquer processo de avaliação, mui- de, avalie criticamente os artigos incluídos, faça
tas interpretações são subjetivas e dependem do uma síntese apropriada das evidências disponí-
conhecimento prévio do avaliador sobre revisões veis, e explore a ocorrência de vieses e da quali-
sistemáticas e das estratégias em análise. Tal dade geral do trabalho.
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Tabela 3. Avaliação da qualidade metodológica de revisões sistemáticas (baseado em

AMSTAR16 e GRADE9)
Item Descrição Avaliação

1 Protocolo de pesquisa Verificar se os critérios de inclusão e exclusão foram estabelecidos antes da
realização da pesquisa, de preferência por meio da publicação do protocolo
ou projeto de pesquisa.
2 Seleção de estudos e extração Avaliar se a seleção e extração de dados foi realizada por pelo menos duas pes-
de dados soas de forma independente e se foi definido um procedimento para resolver
discordâncias. Também é aceito que uma pessoa extraia o dado e outra confir-
me essa extração.
3 Busca bibliográfica Averiguar se a busca na literatura foi abrangente, pelo menos duas fontes ele-
trônicas devem ser pesquisadas, sendo informado os anos e as bases de da-
dos usadas. As palavras-chave e a estratégia de busca devem ser fornecidas.
Todas as buscas devem ser complementadas por meio de consulta a conteú-
dos, revisões, livros-texto, cadastros especializados atualizados ou especialis-
tas no campo de estudo específico e por meio de revisão das referências dos
estudos encontrados.
4 Literatura cinzenta Avaliar se os autores procuraram por estudos independentemente de sua
situação de publicação ou se excluíram ou não quaisquer estudos com base
em sua situação de publicação, idioma, etc.
5 Lista dos estudos Conferir se foi fornecida a lista de estudos incluídos e excluídos.
6 Características dos estudos Averiguar se as características dos estudos incluídos foram fornecidas de forma
incluídos agregada (como uma tabela), fornecendo dados sobre os participantes, as inter-
venções e os resultados dos estudos originais. Devem ser relatadas as diversas
características em todos os estudos analisados, como idade, raça, sexo, dados
socioeconômicos relevantes, estádio da doença, duração, gravidade ou comorbi-
dades.
7 Qualidade científica avaliada Confirmar se a qualidade científica dos estudos incluídos foi avaliada e documenta-
da. Devem ser fornecidos a priori os métodos de avaliação.
8 Qualidade da evidência Verificar se a qualidade da nova evidência gerada pela revisão sistemática foi
avaliada, de preferência pela ferramenta GRADE (qualidade da evidência de
cada desfecho) e se a qualidade da evidência foi utilizada de forma adequada
na formulação das conclusões.
9 Métodos para combinar o resul- Caso seja feita meta-análise, verificar se foi adequado juntar os dados e se foram
tado dos estudos realizados testes de heterogeneidade (teste de qui-quadrado para homogeneida-
de, I²). Em caso de presença de heterogeneidade, verificar se foi usado um modelo
de efeitos aleatórios e/ou se combinar os resultados era apropriado.
10 Viés de publicação Verificar se o risco de viés de publicação foi avaliado, que pode ser por meio
de um gráfico de funil e/ou testes estatísticos (por exemplo, teste de Egger).
11 Conflito de interesses Conferir se as fontes de financiamento foram claramente informadas, tanto na
revisão sistemática quanto nos estudos incluídos.
Notas:
AMSTAR, a measurement tool to assess systematic reviews
GRADE, grading of recommendations, assessment, developing and evaluation
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Destaca-se que algumas fontes de busca “ausência de efeito”. Essas frases não são inter-
na Tabela 2 também realizam avaliações críticas cambiáveis. A primeira sugere que estudos mais
das revisões sistemáticas que compõem suas bem delineados podem confirmar ou refutar os
bases de dados. A avaliação crítica do artigo achados encontrados. A segunda sugere que a
selecionado apontou que a revisão: 1) partiu de intervenção não funciona. Resultados estatistica-
uma pergunta clara suportada por critérios de in- mente significativos nem sempre estão associados
clusão explícitos; 2) pesquisou em vários bancos a impactos em saúde importantes e vice-versa.
de dados; 3) selecionou apenas estudos realiza- Na ausência de provas científicas confiáveis
dos em países de língua inglesa; 4) relatou o uso que suportem a tomada de decisão, o gestor pre-
de métodos que evitam viés na condução da re- cisa de bons motivos para justificar uma postura
visão, como seleção pareada; 5) avaliou a quali- confiante de julgamento.14 Os mais comuns são:
dade dos estudos incluídos, apesar de não estar redução da mortalidade, redução da morbidade,
explícita; 6) sintetizou narrativamente os resulta- reações adversas, dor/desconforto, sequelas,
dos considerando a elevada heterogeneidade; e custos, relação com as políticas vigentes, aspec-
7) concluiu e teceu recomendações de baixa con- tos de equidade e adesão pelos prestadores/
fiabilidade, uma vez que a evidência original é de usuários. Independentemente do cenário, reco-
baixa qualidade metodológica. menda-se cautela na adoção de intervenções
A maior parte da informação científica dis- que demandam grandes investimentos que não
ponível está em inglês, pois existe tendência de podem ser recuperados.
publicar artigos em idiomas que permitam a leitu- Avaliações seguras de intervenções comple-
ra por diversos cientistas. Tal fato pode ser limita- xas são alcançadas com mais humildade e incer-
dor em um contexto de tomada de decisão, prin- teza e com menor boa intenção e teoria plausível.14
cipalmente em países em desenvolvimento como As boas práticas de interpretação evitam teorias
o Brasil. Algumas iniciativas buscam minimizar a subjacentes, evidências indiretas, resultados se-
inequidade no acesso à informação como a Rede cundários e evidências provenientes de estudos
Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde observacionais. Tal conduta propiciará processos
(http://rebrats.saude.gov.br/) e a EVIPNet Brasil mais responsáveis e éticos de tomada de decisão.
(http://brasil.evipnet.org).
Considerações finais
Como interpretar evidências de intervenções A utilização de revisões sistemáticas sobre
complexas intervenções complexas em saúde pública tem pa-
Geralmente as provas científicas em saúde pel de destaque na tomada de decisão gerencial
são insuficientes para nortear um processo de to- em saúde. A evidência adequada nas mãos dos
mada de decisão gerencial.14 No cenário adotado, que podem implementar medidas que farão a dife-
a melhor evidência disponível é de baixa qualida- rença na saúde de várias de pessoas é uma ferra-
de metodológica e sugere que o treinamento em menta poderosa de aprimoramento da sociedade.
equipe, rondas envolvendo líderes de equipe e a Conhecer e disseminar os princípios básicos de lo-
estratégia CUSP são as mais promissoras. calização e avaliação dessa evidência é estratégi-
É essencial distinguir duas frases relativa- co para que as políticas públicas em saúde sejam
mente comuns: 1) “evidências inconclusivas”; e 2) baseadas na melhor evidência disponível.
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|64
46042001 miolo.indd 64 04/11/16 16:38

Elaboración y Adaptación de guías de práctica informadas
por la evidencia en América Latina y el Caribe
Elaboração e adaptação de Protocolos Clínicos
informados por evidência na América Latina e CaribeI
Development and adaptation of evidence-informed guidelines in Latin America and the Caribbean
Ludovic ReveizII, Carlos E. PinzónIII, Alonso Carrasco-LabraIV, Romina Brignardello-PetersenV,

Iván D. FlorezVI, Ángela V. PérezVII, Janaina SallasVIII, Francisco Becerra-PosadaIX
Resumen Resumo
Objetivo: Identificar y describir los componentes, ventajas y des- Objetivo: Identificar e descrever os componentes, vantagens e des-
ventajas de las guías de práctica (GP), así como el proceso de vantagens dos Protocolos Clínicos, assim como o processo de de-
desarrollo y el efecto de este proceso en los países de América senvolvimento e o efeito deste nos países da América Latina e do
Latina y el Caribe (ALC). Caribe (ALC).
Metodología: Se realizó una revisión narrativa de la literatura con Métodos: Realizou-se uma revisão narrativa da literatura, com aná-
un análisis bibliométrico descriptivo de los procesos de producción lise bibliométrica descritiva dos processos de elaboração dos Pro-
de GP en ALC. tocolos Clínicos na ALC.
Resultados: El proceso de elaboración de GP es sistemático, válido Resultados: O processo de elaboração de Protocolos Clínicos é
y reproducible. GRADE es la estrategia metodológica que se ha sistemático, válido e reprodutível. Grading of Recommendations
estandarizado a nivel mundial para el desarrollo de este tipo de Assessment, Development and. Evaluation (GRADE) é a estratégia
evidencia científica. En ALC el proceso de elaboración de GP se ha metodológica que se definiu como padrão em nível mundial para
fortalecido durante la última década con instauración institucional o desenvolvimento de Protocolos Clínicos, a partir da avaliação da
por parte del sector público, con efectividad en la estandarización qualidade de evidência científica. Na ALC o processo de elabora-
de la prestación de servicios de salud, establecimiento de la go- ção de Protocolos Clínicos fortaleceu-se durante a última década
bernanza del proceso y fuente de información para otras funciones com implantação institucional por parte do setor público, com efe-
del sistema de salud. tividade na padronização da prestação de serviços de saúde, es-
tabelecimento da governança do processo e fonte de informação
para outras funções do sistema de saúde.
II
Ludovic Reveiz ([email protected]) - Organización Panamericana de la Salud
Subdirección de Producción de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evalua-

III
ción Tecnológica en Salud (IETS). Bogotá, Colombia

IV
Unidad de Odontología Basada en Evidencia, Facultad de Odontología, Uni-
versidad de Chile, Santiago, Chile; Department of Clinical Epidemiology and
Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Canada
V
Unidad de Odontología Basada en Evidencia, Facultad de Odontología, Uni-
versidad de Chile, Santiago, Chile; Departamento de Pediatría y Puericultura,
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
VI
Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia, Mede-
llín, Colombia
Subdirección de Producción de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evalua-

VII
ción Tecnológica en Salud (IETS). Bogotá, Colombia

VIII
Organización Panamericana de la Salud
IX
Organización Panamericana de la Salud I
Tradução: Tereza Setsuko Toma. Revisão: Jorge Otávio Maia Barreto.
|65
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Conclusiones: Las GP han tenido un desarrollo metodológico re- Conclusões: Os Protocolos Clínicos tiveram um desenvolvimento
levante que garantiza su validez y reproducibilidad. En ALC se ha metodológico relevante que garantem sua validade e reprodutibili-
tenido un avance en el desarrollo, la implementación y evaluación dade. Na ALC houve avanço no desenvolvimento, implementação
de los posibles desenlaces en salud y en el desempeño del siste- e avaliação dos possíveis desfechos em saúde e no desempenho
ma de salud. do sistema de saúde.
Palabras clave: Guías; Guías de práctica; Revisión Sistemática; Sis- Palavras-chave: Guia de Prática Clínica, Protocolos Clínicos, Re-
temas de salud, Evidencia; América Latina y el Caribe. visão, Prática Clínica Baseada em Evidências, América Latina e
Caribe.
Abstract
Objective: To identify and describe the components, advantages
and disadvantages of guidelines, as well as the development pro-
cess and the effect of this process in Latin America and the Carib-
bean (LAC).
Methods: We mapped the process of development of national
guidelines in selected countries, with descriptive bibliometric anal-
ysis in LAC.
Results: Drafting process of guidelines is systematic, valid and re-
producible. The process of development of guidelines has strength-
ened over the past decade in LAC with institutional implementation
by the public sector, with effectiveness in the standardization of
delivery of health services, process governance establishment and
source of information for other health system functions. Although
the GRADE system is frequently used in the region, important chal-
lenges such as the improvement of the quality of all guidelines and
the need of strengthening capacities remain.
Conclusions: The drafting process of guidelines had an important
methodological development that ensures its validity and reproduc-
ibility. In LAC there has been progress in the development, imple-
mentation and evaluation of possible health outcomes and the per-
formance of the health system.
Keywords: Practice Guideline; Clinical Protocols; review, systemat-

ic; Evidence-Based Practice; Latin America; Caribbean Region
Introdução
O
Introducción
s profissionais de saúde diariamente pre-
L
os profesionales de la salud deben adoptar cisam tomar múltiplas e complexas deci-
diariamente múltiples y complejas decisio- sões que os levam a identificar opções de
nes que conllevan a identificar la opción de prevenção, diagnóstico ou tratamento mais ade-
prevención, diagnóstico o tratamiento más adequados, mediante a avaliação de prováveis resul-
cuada, mediante la evaluación de los probables tados clínicos e de saúde pública, de riscos, cus-
resultados clínicos, de salud pública, los riesgos, tos, impacto social e individual para as diferentes
los costos y el impacto social e individual de las opções disponíveis.18 A complexidade da decisão
diferentes opciones disponibles.18 La compleji- tem aumentado devido ao incremento paulatino
dad de la decisión aumenta debido al incremento do número de opções disponíveis, e do volume
paulatino del número de opciones disponibles, y de evidências científicas, assim como a finitude
del volumen de la evidencia científica, así como de recursos nos sistemas de saúde.4,6,8,23
la presencia de recursos finitos en los sistemas O desenvolvimento de Protocolos Clínicos
de salud.4,6,8,23 tem influência na padronização da prestação de
El desarrollo de guías de práctica (GP) tiene serviços de saúde tanto por profissionais da saú-
influencia en la prestación de servicios de salud de quanto na otimização de recursos humanos e
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46042001 miolo.indd 66 04/11/16 16:38

tanto en la estandarización de la prestación de financeiros no sistema de saúde. Os Protocolos

servicios de salud por parte de los profesionales Clínicos informados por evidência apresentam vá-
de la salud como en la optimización de recursos rias vantagens em relação a outro tipo de docu-
humanos y financieros en el sistema de salud. mento (por exemplo, os consensos com base na
Las GP informadas por la evidencia presentan opinião de especialistas), uma vez que incorpo-
varias ventajas en relación a otro tipo de do- ram de forma sistemática e explícita a efetividade
cumentos (por ejemplo, los consensos basados das intervenções ou a validade de um teste diag-
en opinión de expertos) ya que incorporan de nóstico, a relação custo/benefício de cada inter-
forma sistemática y explícita de la efectividad venção, o uso de recursos e custos, assim como
de las intervenciones o la validez de una prueba as preferências dos pacientes.4,8,23
diagnóstica, el balance costo/beneficio de cada
intervención, el uso de recursos y costes, así co-
mo las preferencias de los pacientes. 4,8,23 Protocolos Clínicos: sua qualidade e o sistema
GRADE
O que é um Protocolo Clínico informado por
Guías de Práctica y su calidad, y sistema evidência?
GRADE A incorporação dos resultados provenientes
¿Qué es una GP informada por la evidencia? de pesquisas científicas, ou seja, de evidências
La incorporación de los resultados prove- no processo de tomada de decisões, tem se fir-
nientes de investigaciones científicas, es decir, mado como uma estratégia-chave para melhorar
de la evidencia, en el proceso de toma de deci- os sistemas de saúde, garantindo o acesso equi-
siones se ha perfilado como una estrategia cla- tativo aos serviços de saúde e o avanço para a
ve para mejorar los sistemas de salud, garan- saúde universal. A tomada de decisões informa-
tizando el acceso equitativo a los servicios de das por evidências científicas refere-se ao uso
salud y el avance hacia la salud universal. La sistemático e transparente dos resultados de
toma de decisiones informadas por la evidencia pesquisas junto à informação proveniente do con-
científica se refiere al uso sistemático y transpa- texto e âmbito de sua aplicação para melhorar a
rente de los resultados de los estudios de inves- saúde da população. A elaboração e implemen-
tigación junto con la información proveniente del tação de um Protocolos Clínicos é um processo
contexto y ámbito de su aplicación, para mejorar sistemático, estruturado e rigoroso que demanda
la salud de las poblaciones. La elaboración e tempo, dedicação e recursos importantes,3,4,8,23 e
implementación de una GP es un proceso sis- que se baseia na elaboração de recomendações
temático, estructurado y riguroso que demanda informadas por evidências.
tiempo, dedicación y recursos importantes,3,4,8,23 O Manual para a Elaboração de Diretrizes
y que se basa en la elaboración de recomendada Organização Mundial da Saúde (OMS)18 define
ciones informadas por evidencia. “diretriz” como qualquer documento que conte-
El Manual para la elaboración de direc- nha “recomendações sobre intervenções sanitá-
trices de la Organización Mundial de la Salud rias de caráter clínico ou sobre políticas de saúde
(OMS)18 define ‘directriz’ como cualquier docu- pública. Uma recomendação traz informação so-
mento que contenga “recomendaciones sobre bre o que o usuário final da diretriz pode ou deve
intervenciones sanitarias de carácter clínico o fazer em situações concretas para alcançar os
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46042001 miolo.indd 67 04/11/16 16:38

sobre políticas de salud pública. Una recomen- melhores resultados sanitários possíveis, indivi-
dación aporta información sobre lo que puede dual ou coletivamente. Permite eleger entre uma
o debe hacer el usuario final de la directriz en série de intervenções ou medidas de impacto
situaciones concretas para lograr los mejores positivo previsto em matéria de saúde e implica-
resultados sanitarios posibles, individual o co- ções no uso de recursos”.
lectivamente. Permite elegir entre una serie de Como se nota na definição, a OMS utiliza
intervenciones o medidas de impacto positivo “diretriz” para se referir aos documentos que for-
previsto en materia de salud e implicaciones en necem recomendações informadas por evidên-
el uso de recursos”. cias. Este termo é a tradução realizada por esta
Como se nota en la definición, la OMS uti- Organização da palavra “Practice Guideline”. Po-
liza el término ‘Directriz’, para referirse a los rém, outros termos utilizados em espanhol são
documentos que brindan recomendaciones in- “Guía de Práctica Clínica” e em português “Proto-
formadas por la evidencia. Este término es la colos Clínicos”. Independentemente do nome, pa-
traducción realizada por esta organización de ra que as recomendações sejam “informadas por
la palabra ‘Guidelines’. Sin embargo, en otros evidências” devem seguir um processo explícito,
términos utilizados en Español son ‘Guías’ y en rigoroso e sistemático de busca, síntese e avalia-
Portugués ‘Diretrizes’. Independiente del nombre ção da qualidade das evidências, e de formula-
utilizado para que las recomendaciones sean ção das recomendações, com o propósito de ga-
“informadas por la evidencia” deben seguir un rantir a transparência e minimizar a presença de
proceso explícito, riguroso y sistemático de bús- vieses e conflitos de interesse. Para isso, devem
queda, síntesis y evaluación de la calidad de la basear sua metodologia em revisões sistemáti-
evidencia y de formulación de las recomendacio- cas da literatura, realizadas por equipes multidis-
nes, tendientes a garantizar la transparencia y ciplinares e idôneas, e incorporar aspectos como
minimizar la presencia de sesgos y conflictos de os valores e preferências dos pacientes, o custo
interés. Para ello, deben basar su metodología e a viabilidade na implementação das recomen-
en revisiones sistemáticas de la literatura reali- dações, entre outros.18 Para efeitos deste artigo,
zadas por equipos multidisciplinarios e idóneos, utilizaremos o termo Protocolos clínicos para nos
e incorporar aspectos como los valores y prefe- referir a estes documentos.
rencias de los pacientes, el costo y la factibili-
dad en la implementación de las recomendacio- O que não é um Protocolo Clínico informado
nes, entre otros.18 Para efectos de este artículo, por evidência?
utilizaremos el término Guía y Guías de Práctica, Há certos tipos de documentos que não são
para referirnos a estos documentos. considerados Protocolos Clínicos de acordo com
a definição da OMS, e que, portanto, não reque-
¿Qué no es una GP informada por la evidencia? rem uma elaboração “informada por evidências”.
Hay ciertos tipos de documentos que no se Estes incluem documentos que especificam prin-
consideran guías de acuerdo a la definición de cípios estabelecidos; “documentos informativos
la OMS, y que por tanto no requieren una elabo- que comunicam dados, descrevem testes, do-
ración ‘informada por la evidencia’. Entre ellos cumentam ou revisam práticas ou intervenções
están documentos que especifican principios existentes, sempre que em tais documentos não
establecidos; “documentos informativos que sejam feitas recomendações ou destinação de
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comunican hechos, describen pruebas, o do- recursos”; documentos que contenham os pa-
cumentan o revisan prácticas o intervenciones drões para a fabricação de tecnologias sanitárias
existentes, siempre que en dichos documentos (produtos farmacêuticos, vacinas); “documentos
no se realicen recomendaciones o se promue- explicativos como os manuais operativos, ferra-
va la asignación de recursos”; documentos que mentas ou guias de implementação ou documen-
contengan los estándares para la fabricación tos que descrevem procedimentos operativos pa-
de tecnologías sanitarias (productos farmacéu- dronizados para organizações ou sistemas”, en-
ticos, vacunas); “documentos explicativos como tre outros.18
los manuales operativos, herramientas o guías
de implementación o documentos que describen O que é o sistema GRADE?
procedimientos operativos estándar para organi- O sistema GRADE – The Grading of Re-
zaciones o sistemas”, entre otros.18 commendations Assessment, Development and
Evaluation (sigla em inglês para a Classifica-
¿Qué es el sistema GRADE? ção da Avaliação, Desenvolvimento e Valora-
El sistema GRADE (siglas en inglés para: ção das Recomendações) desenvolvido pe-
Clasificación de la evaluación, desarrollo y valora- lo grupo de trabalho GRADE XI é um enfoque
ción de las recomendaciones), desarrollado por sistemático e transparente para o processo
el grupo de trabajo GRADEIIX es un enfoque siste- de desenvolvimento de recomendações para
mático y transparente para el proceso de desa- a saúde pública e a prática clínica, que tem
rrollo de recomendaciones para la salud pública dois objetivos: avaliar e classificar a qualida-
y práctica clínica, que tiene dos objetivos: eva- de (ou a certeza) da evidência, e oferecer fer-
luar y clasificar la calidad de (o la certeza en) la ramentas para decidir a direção e força das
evidencia, y brindar herramientas para decidir la recomendações.4,8,23
dirección y fuerza de las recomendaciones.4,8,23 O GRADE considera explicitamente os fato-
GRADE considera explícitamente los factores que determinam a qualidade da evidência e
res que determinan la calidad de la evidencia y a força da recomendação. Embora existam mui-
la fuerza de la recomendación. Si bien existen tos sistemas para cumprir estes objetivos, alguns
muchos sistemas para cumplir estos objetivos, são excessivamente complexos, baseiam grande
algunos son excesivamente complejos, basan parte da avaliação da qualidade da evidência no
gran parte de la evaluación de la calidad de la desenho dos estudos, e não na avaliação do cor-
evidencia en el diseño de los estudios, y no en la po da evidência que existe para cada desfecho; e
evaluación del cuerpo de la evidencia que existe não relacionam adequadamente a evidência com
para cada desenlace; y no relacionan adecuada- a recomendação.
mente la evidencia con la recomendación. O corpo da evidência (todas as evidências
El cuerpo de la evidencia (toda la evidencia que respondem a uma pergunta de pesquisa) po-
respondiendo una de las preguntas de investi- de estar constituído por informes de séries de
gación) puede estar constituido por informes de casos, estudos de coorte ou ensaios clínicos ran-
series de casos, estudios de cohorte o ensayos domizados bem desenhados que minimizam de
IX
http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/index.htm X
http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/index.htm
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46042001 miolo.indd 69 04/11/16 16:38

clínicos aleatorizados bien diseñados que han maneira importante os vieses. Além de conside-
minimizado de manera importante los sesgos. rar o desenho dos estudos, o GRADE utiliza as-
Además de considerar el diseño de los estudios, pectos como o risco de viés, heterogeneidade,
GRADE utiliza aspectos como el riesgo de ses- imprecisão, pertinência da evidência, e viés de
go, heterogeneidad, imprecisión, pertinencia de publicação, entre outros, para determinar a quali-
la evidencia, y sesgo de publicación, entre otros, dade da evidência.
para determinar la calidad de la evidencia. O sistema GRADE também facilita a gradu-
El sistema GRADE facilita además, la gra- ação da força da recomendação. A força de uma
duación de la fuerza de las recomendaciones. recomendação determina suas implicações, por-
La fuerza de una recomendación determina sus tanto, é essencial saber se a recomendação é
implicancias, por lo tanto, es esencial conocer forte (na grande maioria dos casos, a decisão
si una recomendación es fuerte (la gran mayo- deve ser de acordo com esta recomendação) ou
ría de las ocasiones la decisión debería ser de fraca (na maioria dos casos, a decisão pode ser
acuerdo a esta recomendación) o débil (en la de acordo com esta recomendação, mas muitas
mayoría de ocasiones la decisión puede estar de vezes pode ser diferente). Para a formulação de
acuerdo a esta recomendación, pero en muchas recomendações, o sistema GRADE incorpora a
ocasiones puede ser diferente). Para la formula- qualidade das evidências sobre eficácia das in-
ción de las recomendaciones, el sistema GRADE tervenções, o equilíbrio entre risco e benefício
incorpora la calidad de la evidencia respecto a das mesmas, custo, preferências e valores dos
la efectividad de las intervenciones, el balance pacientes (ou usuários), viabilidade e equidade,
del riesgo y beneficio de las mismas, el costo, entre outros aspectos. Assim, considera-se que
las preferencias y valores de los pacientes (o de a recomendação é “informada” por evidências
los usuarios), la factibilidad y la equidad entre quando são considerados outros fatores junto
otros aspectos. De allí que se considera que la com essas evidências.4,8,23
recomendación es “informada” por la evidencia,
habida cuenta de que otros factores deben te- O que é o instrumento AGREE?
nerse en cuenta junto con la evidencia.4,8,23 O instrumento AGREE II – Appraisal of Gui-
delines Research and Evaluation (instrumento pa-
¿Qué es el instrumento AGREE? ra a avaliação de Protocolos Clínicos)XIIIfoi desen-
El instrumento AGREE II (instrumento para volvido para avaliar a qualidade na elaboração e
la evaluación de GP)XIIha sido desarrollado para no relatório dos Protocolos Clínicos. É composto
evaluar la calidad en la elaboración y del infor- por 23 itens organizados em seis dimensões: 1)
me de las GP. Consta de 23 ítems organizados alcance e objetivos; 2) participação dos envolvi-
en seis dimensiones: 1) alcance y objetivos; 2) dos; 3) rigor na elaboração; 4) clareza na apre-
participación de los implicados; 3) rigor en la sentação; 5) aplicabilidade; e 6) independência
elaboración; 4) claridad de la presentación; 5) editorial.3 Para cada um desses, dois ou mais
Aplicabilidad, y 6) Independencia editorial.3 Pa- avaliadores independentes realizam a avaliação,
ra cada una de estas, dos o más evaluadores e é calculada uma pontuação ponderada. Assim,
X
http://www.agreetrust.org/ XI
http://www.agreetrust.org/
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independientes realizan la evaluación, y se cal- o instrumento permite realizar uma avaliação glo-
cula un puntaje ponderado. Luego, el instrumen- bal da qualidade do Protocolo Clínico, e definir
to permite realizar una evaluación Global de la se ele deve ser recomendado; recomendado com
calidad de la Guía, y definir si se recomienda la modificações ou não recomendado. É uma ferra-
guía, se recomienda con modificaciones o no se menta muito útil para elaboradores de Protocolos
recomienda. Es un instrumento muy útil para de- Clínicos, bem como para os usuários destes, já
sarrolladores de GP, así como para usuarios de que permite avaliar a qualidade, antes de definir
las GP, ya que permite evaluar la calidad, antes o uso ou adaptação do mesmo em seu contexto.
de definir la utilización o adaptación de la GP en
su contexto. Como é a qualidade dos Protocolos Clínicos
na Região?
¿Cómo es la calidad de las guías de prácti- Na América Latina e no Caribe se produz um
ca de la región? número significativo de Protocolos Clínicos, tanto
En América Latina y el Caribe se produce por instituições públicas quanto por sociedades
un número importante de GP tanto por institucio- científicas e instituições privadas. Embora não
nes públicas, como por sociedades científicas e haja uma avaliação ampla e contínua desses, vá-
instituciones privadas. A pesar de que no exis- rios estudos têm sido publicados a esse respei-
te una evaluación amplia y continua de las mis- to.1,10,20,21,22 Os resultados destes estudos mos-
mas, diversos estudios han sido publicados al tram de forma consistente que a qualidade dos
respecto.1,10,20,21,22 Los resultados de estos es- Protocolos Clínicos é variável e que é ainda neces-
tudios muestran de manera consistente que la sário melhorar os processos de elaboração e adap-
calidad de las guías es variable y que hace falta tação.1,10,20,21,22 Com base na avaliação dos Proto-
mejorar los procesos de elaboración y adapta- colos Clínicos, utilizando o instrumento AGREE II,
ción.1,10,20,21,22 Basados en la evaluación de las as dimensões que frequentemente mostram pon-
Guías con el instrumento AGREE II, las dimen- tuações mais baixas nestes estudos são o rigor na
siones que frecuentemente muestran los pun- elaboração, a aplicabilidade das recomendações
tajes más bajos en dichos estudios son el rigor (viabilidade e implicações organizacionais, com-
de la elaboración, la aplicabilidad de las reco- portamentais e financeiras para a aplicação do
mendaciones (Implementabilidad e implicancias Protocolos Clínicos) e a participação (grau em que
organizacionales, conductuales y financieras de o Protocolos Clínicos representam as opiniões dos
la aplicación de la guía) y la participación (grado usuários potenciais). No Brasil, Ronsoni et al. ava-
en que la guía representa los puntos de vista de liaram a qualidade dos Protocolos Clínicos elabora-
los potenciales usuarios). En Brasil, Ronsoni et dos no Brasil desde 2009. Foram identificados 59
al, evaluaron la calidad de las guías aplicables Protocolos Clínicos, no período 2009-2012, dos
en Brasil desde el año 2009. Se identificaron 59 quais oito foram selecionados aleatoriamente e
Protocolos clínicos y guías terapéuticas (PCDT) avaliados por três avaliadores independentes. No
2009-2012, de los cuales ocho fueron seleccio- balanço da avaliação final da qualidade global dos
nados al azar y evaluados por tres evaluadores Protocolos Clínicos dois avaliadores recomenda-
independientes. En el balance general de la eva- ram com modificações o uso dos oito Protocolos
luación final de la calidad global de las Guías dos Clínicos, e um avaliador não recomendou nenhum
evaluadores recomendaron con modificaciones deles.21 Os resultados mostraram a necessidade
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el uso de las ocho GP, y uno no recomendó de ajustes dos Protocolos Clínicos. No entanto, de-
ninguna de ellas.21. Los resultados mostraron la vido a limitações do instrumento, são necessários
necesidad de ajustes de los PCDT. Sin embargo, mais estudos que permitam determinar a qualida-
debido a las limitaciones del instrumento, se ne- de das evidências utilizadas na geração de Proto-
cesitan más estudios que permitan determinar colos Clínicos. 21
la calidad de la evidencia utilizada en la genera-
ción de los PCDT.21
Protocolos Clínicos na América Latina e no
Caribe
Guías de Práctica en América Latina y el Caribe O desenvolvimento de Protocolos Clínicos, da
El desarrollo de GP, al igual que la evalua- mesma forma que a avaliação de tecnologias de
ción de tecnologías en salud (ETS) de manera saúde (ATS), tornou-se um elemento-chave para a
general, se ha convertido en un elemento funda- tomada de decisões em saúde pública e para a prá-
mental para la toma de decisiones en salud pú- tica clínica no contexto da Saúde Universal. Na ALC
blica y para la práctica clínica en el contexto de la o processo de desenvolvimento de Protocolos Clíni-
Salud Universal. En ALC el proceso de desarrollo cos informados por evidências começou há quase
de GP informadas por la evidencia inicia hace ca- duas décadas, impulsionada por vários centros uni-
si dos décadas, impulsada por diversos centros versitários com grupos de pesquisadores interes-
académicos de educación superior con grupos sados na produção de evidências científicas secun-
de investigación interesados en el desarrollo de dárias para a tomada de decisão.4 A Colaboração
evidencia científica secundaria para la toma de Cochrane, por meio da divulgação de metodologia
decisiones.4 La Colaboración Cochrane, median- sistemática, rigorosa e explícita para elaborar re-
te la diseminación de una metodología sistemá- visões sistemáticas sobre intervenções de saúde,
tica, rigurosa y explícita para elaborar revisiones facilitou o estabelecimento de aptidões que foram
sistemáticas sobre intervenciones en salud, faci- a base para a geração de Protocolos Clínicos infor-
litó el establecimiento de capacidades que pos- madas por evidências, posteriormente.2,19 Este pro-
teriormente fueron la base para la generación de cesso foi concomitante à criação de unidades para
GP informadas por la evidencia.2,19 Este proceso a geração de evidência científica para a tomada de
fue concomitante a la creación de dependencias decisão em saúde. Na Região surgiram diferentes
para la generación de evidencia científica para la tendências, como a criação de agências indepen-
toma de decisiones en salud. En la región se evidentes de ATS ou departamentos dentro de outros
denciaron diferentes tendencias como la creación setores (Ministério da Saúde), encarregados pela
de agencias independientes de ETS u oficinas del avaliação e garantia da qualidade nos processos
ente rector (Ministerios de Salud) encargadas de de prestação de serviços de saúde.
la evaluación y garantía de la calidad de los pro- A produção de Protocolos Clínicos também
cesos de prestación de servicios de salud. é relevante. A decisão de adaptar, adotar ou pro-
La producción de GP también es relevan- duzir novos Protocolos Clínicos, traçou o compor-
te. La decisión de adaptar, adoptar o hacer GP tamento da produção deste tipo de evidência cien-
de novo, ha delineado el comportamiento de la tífica. Por exemplo, o México tem priorizado a ado-
producción de este tipo de evidencia científica. ção e adaptação de Protocolos Clínicos e é o pa-
Por ejemplo, México ha priorizado la adopción y ís que mais tem desenvolvido Protocolos Clínicos
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adaptación de las GP y es el país que ha desa- (n = 763), seguido pelo Brasil, que inicialmente op-
rrollado más GP (n=763), seguido de Brasil que tou por desenvolver novos Protocolos Clínicos e,
optó al inicio por desarrollar de novo sus GP y posteriormente, foi adaptando produtos elaborados
posteriormente ha ido adoptando GP de otros por outros grupos (n = 127). A produção de Protoco-
grupos desarrolladores (n=127). La producción los Clínicos nacionais por outros países inclui a Ar-
de guías nacionales por parte de otros países gentina (não consolidado), Colômbia (n = 55), Chile
incluye a Argentina (no consolidada), Colom- (n = 75), Equador (n = 38) e Peru (n = 104) (Quadro 1).
bia (n=55), Chile (n=75), Ecuador (n=38) y Perú Outro processo importante é o desenvolvimento de
(n=104) (Tabla 1). Otro proceso relevante es el manuais metodológicos para o desenvolvimento de
desarrollo de manuales metodológicos para el Protocolos Clínicos em vários países. Brasil, Colôm-
desarrollo de GP en varios países. Brasil, Colom- bia, Chile, México e Peru desenvolveram manuais
bia, Chile, México y Perú han desarrollado ma- metodológicos para o processo de elaboração de
nuales metodológicos para el proceso de desa- Protocolos Clínicos, assim como para o processo
rrollo de GP, así como para el proceso de imple- de implementação dos mesmos.XIIIII
mentación de las mismas (Tabla 1). O desenvolvimento de Protocolos Clínicos,
El desarrollo de GP, evaluaciones de tec- a avaliação de tecnologias e a criação de agên-
nologías y la instauración de agencias guberna- cias governamentais especializadas no desen-
mentales expertas en el desarrollo de las mis- volvimento desses produtos levaram a um au-
mas, ha hecho que la investigación en estos mento importante de pesquisas sobre esses
procesos se incremente de manera importante processos nos diferentes países da Região. Pa-
en los diferentes países de la región. Para ilus- ra ilustrar o aumento dessas pesquisas de Pro-
trar la progresión de la publicación de guías en tocolos Clínicos publicadas na Região, realizou-
la región, se realizó una búsqueda bibliométri- -se uma busca bibliométrica nas bases de da-
ca en las bases de datos Medline (PubMed) y dos Medline (PubMed) e EMBASE com a seguin-
EMBASE con la siguiente estrategia de búsque- te estratégia de busca: (“guideline”[Publication
da: (“guideline”[Publication Type] OR “guideli- Type] OR “guidelines as topic” [MeSH Terms] OR
nes as topic” [MeSH Terms] OR “guidelines”[All “guidelines”[All Fields]), no período de 2000 a
Fields]), entre los años 2000 a 2015. Países 2015. Países como México, Argentina e Brasil
como México, Argentina y Brasil han aumenta- aumentaram significativamente a evidência cien-
do de manera importante la evidencia científica tífica relacionada com o desenvolvimento, imple-
relacionada con el desarrollo, implementación mentação e adesão em Protocolos Clínicos. A
y adherencia de las GP en sus países. A par- partir de 2010 e 2011, Colômbia e Chile aumen-
tir del año 2010 y 2011, Colombia y Chile han taram sua produção científica sobre questões
aumentado su producción científica en temas relacionadas com o desenvolvimento de Proto-
relacionados con el desarrollo y el impacto en colos Clínicos e seu impacto sobre a equidade
equidad de las GP (Tabla 2). (Tabela 1).
XII
Nota da tradução: O Ministério da Saúde publicou o livro Diretrizes
metodológicas: ferramentas para adaptação de diretrizes clínicas, disponível
em http://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas
|73
46042001 miolo.indd 73 04/11/16 16:38

Tabla 1. Institucionalización del proceso de desarrollo de GP en algunos países seleccionados de

América Latina y El Caribe
Número
País Nombre del centro Manual metodológico Metodología Link de acceso
de GPC
Unidad Coordinadora Guía de Adaptación

de Evaluación (2008)
Desarrollo de http://www.msal.gob.
Argentina y Ejecución de http://www.msal.gob.ar/ NC
GP ar/pngcam/guias.htm
Tecnologías en Salud pngcam/resoluciones/
(UCEETS) msres850_2008.pdf
Diretrizes metodológicas:
Ministerio de Salud elaboração de diretrizes clínicas
CONITEC –- Comissão (2016) Desarrollo y http://conitec.gov.br/
Brasil Nacional de adaptación de 127 index.php/protocolos-
Incorporação de http://conitec.gov.br/ GP e-diretrizes
Tecnologias no SUS images/Relatorios/2016/
DiretrizMetodologica.pdf
Guía Metodológica de
Instituto de Evaluación Elaboración (2014)
http://gpc.minsalud.
Tecnológica en Salud y
Manual de Implementación Desarrollo de gov.co/gpc/
Colombia Oficina de Calidad del 55
(2014) novo GP SitePages/buscador_
Ministerio de Salud y
gpc.aspx
Protección Social http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/
SitePages/default_gpc.aspx
Departamento
Secretaría AUGE y de
Coordinación Evidencial Manual Metodológico
y Metodológica (2014)
Desarrollo/ http://www.
Chile División de http://www.bibliotecaminsal. Adaptación de 75 bibliotecaminsal.cl/
Prevención y Control cl/wp/wp-content/ guías GP guias-clinicas-auge/
de Enfermedades uploads/2016/04/Manual-
Subsecretaría de Salud metodologico-GPC-151014.pdf
Pública, Ministerio de
Salud
Manual para la elaboración,

implementación y actualización
(IESS) (2011) http://www.salud.
Desarrollo de
Ecuador Ministerio de Salud 38 gob.ec/guias-de-
https://www.iess.gob.ec/ GP
practica-clinica/
documents/10162/51880/
manual_gpc.pdf
|74
46042001 miolo.indd 74 04/11/16 16:38

Número
País Nombre del centro Manual metodológico Metodología Link de acceso
de GPC
Metodología para la integración

en el sistema nacional de salud
http://www.cenetec.salud.
gob.mx/descargas/gpc/
METODOLOGIA_GPC.pdf
Manual Metodológico para la
actualización
gob.mx/descargas/gpc/ http://www.cenetec.
manuales2012/Manual_ salud.gob.mx
actualizacixn_GPC.pdf
Centro nacional de
Manual metodológico GPC de Adaptación y http://www.cenetec.
México Excelencia Tecnológica 763
enfermería adopción de GP salud.gob.mx/
en salud (CENETEC)
contenidos/gpc/
http://www.cenetec. catalogoMaestroGPC.
salud.gob.mx/descargas/ html
gpc/manual2013/
ManualMetodologicoGPC_
Enfermeria.pdf
Manual para elaboración de
protocolos de búsqueda
manuales2012/Manual_
Protocolo_de_Busqueda.pdf
http://www.minsa.
gob.pe/serumsbvs/
SupportFiles/guias.
htm
http://www.essalud.
Ministerio de Salud Norma Técnica para la gob.pe/ietsi/guias_
elaboración y uso (2015) Desarrollo, 97 pract_clini_farmacov_
Perú Instituto de evaluación adaptación y tecnov.html
de tecnologías en http://www.minsa.gob.pe/dgsp/ adopción de GP 5
salud e investigación documentos/Guias/NT-GPC1.pdf http://www.essalud.
gob.pe/ietsi/pdfs/
guias/Documento_
Tecnico_Metodologia_
para_la_elaboracion_
de_guias_de_
practica_clinica.pdf
NC: No consolidada GP: Guías de práctica
|75
46042001 miolo.indd 75 04/11/16 16:38

Quadro 1. Institucionalização do processo de desenvolvimento de Protocolos Clínicos (PC) em países

selecionados da América Latina e do Caribe.
Número
País Nome do centro Manual metodológico Metodologia Link de acesso
de PC
Guía de Adaptación
Unidad Coordinadora
(2008)
de Evaluación Desenvolvimento
http://www.msal.gob.
Argentina y Ejecución de de Protocolos NC
http://www.msal.gob.ar/ ar/pngcam/guias.htm
Tecnologías en Salud Clínicos
pngcam/resoluciones/
(UCEETS)
msres850_2008.pdf
Ministerio de Salud Diretrizes metodológicas:

elaboração de diretrizes Desenvolvimento
clínicas (2016) http://conitec.gov.br/
e adaptação
Brasil CONITEC – Comissão 127 index.php/protocolos-
http://conitec.gov.br/ de Protocolos
Nacional de e-diretrizes
images/Relatorios/2016/ Clínicos
Incorporação de
Tecnologias no SUS DiretrizMetodologica.pdf
Guía Metodológica de
Elaboración (2014)
Instituto de Evaluación
http://gpc.minsalud.
Tecnológica en Salud y Manual de Implementación Desenvolvimento
gov.co/gpc/
Colômbia Oficina de Calidad del (2014) de Protocolos 55
SitePages/buscador_
Ministerio de Salud y Clínicos
gpc.aspx
Protección Social http://gpc.minsalud.gov.co/
gpc/SitePages/default_gpc.
aspx
Departamento
Secretaría AUGE y de
Coordinación Evidencial
Manual Metodológico (2014)
y Metodológica
Desenvolvimento
http://www.
http://www.bibliotecaminsal. e adaptação
Chile División de 75 bibliotecaminsal.cl/
cl/wp/wp-content/ de Protocolos
Prevención y Control guias-clinicas-auge/
uploads/2016/04/Manual- Clínicos
de Enfermedades
metodologico-GPC-151014.pdf
Subsecretaría de Salud
Pública, Ministerio de
Salud
Manual para la elaboración,

implementación y
actualización (IESS) (2011) Desenvolvimento http://www.salud.
Equador Ministerio de Salud de Protocolos 38 gob.ec/guias-de-
https://www.iess.gob.ec/ Clínicos practica-clinica/
documents/10162/51880/
manual_gpc.pdf
|76
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Número
País Nome do centro Manual metodológico Metodologia Link de acesso
de PC
Metodología para la
integración en el sistema
nacional de salud
METODOLOGIA_GPC.pdf
Manual Metodológico para la
actualización
http://www.cenetec.
salud.gob.mx
Adaptação
Centro nacional de actualizacixn_GPC.pdf
e adoção de http://www.cenetec.
México Excelencia Tecnológica Manual metodológico GPC de 763
Protocolos salud.gob.mx/
en salud (CENETEC) enfermería
Clínicos contenidos/gpc/
http://www.cenetec.
catalogoMaestroGPC.
salud.gob.mx/descargas/
html
gpc/manual2013/
ManualMetodologicoGPC_
Enfermeria.pdf
Manual para elaboración de
protocolos de búsqueda
Protocolo_de_Busqueda.pdf
http://www.minsa.
gob.pe/serumsbvs/
SupportFiles/guias.
htm
Norma Técnica para la http://www.essalud.

Ministerio de Salud elaboración y uso Desenvolvimento, gob.pe/ietsi/guias_
(2015) adaptação 97 pract_clini_farmacov_
Peru Instituto de evaluación e adoção de tecnov.html
de tecnologías en http://www.minsa.gob.pe/ Protocolos 5
salud e investigación dgsp/documentos/Guias/NT- Clínicos http://www.essalud.
GPC1.pdf gob.pe/ietsi/pdfs/
guias/Documento_
Tecnico_Metodologia_
para_la_elaboracion_
de_guias_de_
practica_clinica.pdf
NC: Não consolidados.
|77
46042001 miolo.indd 77 04/11/16 16:38

Tabla 2. Investigación de la progresión de la publicación de GP en países de América Latina y El Caribe

(2000-2015) [bases de datos Medline (PubMed) e EMBASE]
País 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
México 23 27 43 34 49 51 73 56 79 86 85 107 114 117 146 199
Argentina 14 11 14 20 19 28 25 28 40 31 48 47 61 72 103 92
Brasil 6 6 9 16 10 10 16 23 27 37 48 45 43 57 54 64
Chile 7 8 7 7 4 19 15 20 21 25 23 29 30 41 57 70
Colombia 2 1 2 2 3 9 13 5 13 13 15 17 35 41 67 59
Granada 3 3 6 4 6 6 11 12 11 17 20 21 20 19 36 59
Perú 3 1 2 2 6 6 8 4 11 7 11 18 24 21 29 24
Cuba 2 2 3 3 3 5 2 6 3 3 6 12 12 13 16 23
Venezuela 1 3 3 1 2 8 9 5 13 2 3 6 8 13 22 13
Uruguay 0 3 4 1 2 3 1 3 4 5 7 9 8 14 20 12
Jamaica 6 3 1 2 5 2 2 9 8 8 9 5 3 4 11 11
Guatemala 1 1 1 1 2 2 2 2 5 7 8 9 11 4 5 5
Haití 0 0 4 0 0 1 0 0 2 3 3 12 7 6 9 9
Ecuador 1 0 0 1 2 5 4 2 3 0 5 4 6 8 7 6
Costa Rica 0 2 2 1 0 1 2 3 2 5 4 2 4 9 5 7
Nicaragua 1 0 1 1 4 5 3 2 3 2 2 3 4 4 3 5
El Salvador 1 0 0 2 2 1 5 1 1 0 1 1 4 3 9 5
Bolivia 1 1 0 1 4 2 2 5 1 1 1 3 1 4 2 6
Panamá 0 1 1 1 1 1 4 0 3 2 1 3 1 3 5 5
Trinidad y
1 1 2 0 3 3 2 1 2 2 2 1 2 2 5 3
Tobago
Honduras 1 0 2 1 1 1 3 3 1 1 2 2 2 0 1 4
Paraguay 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 0 0 1 3 5 4
Barbados 0 0 0 1 0 0 2 0 1 0 3 2 1 0 4 2
Surinam 0 0 0 0 0 1 0 1 2 2 2 1 2 2 0 2
Guyana 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2 3 2 1 0 1 0
Santa Lucía 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
San Vicente y
0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
las Granadinas
Bahamas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
Dominica 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
República
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
Dominicana
Belice 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
San Cristóbal y
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Nieves
Antigua y
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Barbuda
|78
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Tabela 1. Pesquisa sobre a progressão de publicação de Protocolos Clínicos nos países da ALC
(2000-2015). [Fonte: bases de dados Medline (PubMed) e EMBASE]
País 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
México 23 27 43 34 49 51 73 56 79 86 85 107 114 117 146 199
Argentina 14 11 14 20 19 28 25 28 40 31 48 47 61 72 103 92
Brasil 6 6 9 16 10 10 16 23 27 37 48 45 43 57 54 64
Chile 7 8 7 7 4 19 15 20 21 25 23 29 30 41 57 70
Colômbia 2 1 2 2 3 9 13 5 13 13 15 17 35 41 67 59
Granada 3 3 6 4 6 6 11 12 11 17 20 21 20 19 36 59
Peru 3 1 2 2 6 6 8 4 11 7 11 18 24 21 29 24
Cuba 2 2 3 3 3 5 2 6 3 3 6 12 12 13 16 23
Venezuela 1 3 3 1 2 8 9 5 13 2 3 6 8 13 22 13
Uruguai 0 3 4 1 2 3 1 3 4 5 7 9 8 14 20 12
Jamaica 6 3 1 2 5 2 2 9 8 8 9 5 3 4 11 11
Guatemala 1 1 1 1 2 2 2 2 5 7 8 9 11 4 5 5
Haiti 0 0 4 0 0 1 0 0 2 3 3 12 7 6 9 9
Equador 1 0 0 1 2 5 4 2 3 0 5 4 6 8 7 6
Costa Rica 0 2 2 1 0 1 2 3 2 5 4 2 4 9 5 7
Nicarágua 1 0 1 1 4 5 3 2 3 2 2 3 4 4 3 5
El Salvador 1 0 0 2 2 1 5 1 1 0 1 1 4 3 9 5
Bolívia 1 1 0 1 4 2 2 5 1 1 1 3 1 4 2 6
Panamá 0 1 1 1 1 1 4 0 3 2 1 3 1 3 5 5
Trinidad e
1 1 2 0 3 3 2 1 2 2 2 1 2 2 5 3
Tobago
Honduras 1 0 2 1 1 1 3 3 1 1 2 2 2 0 1 4
Paraguai 0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 0 0 1 3 5 4
Barbados 0 0 0 1 0 0 2 0 1 0 3 2 1 0 4 2
Suriname 0 0 0 0 0 1 0 1 2 2 2 1 2 2 0 2
Guiana 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2 3 2 1 0 1 0
Santa Lucia 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
São Vicente e
0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
Granadinas
Bahamas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
Dominica 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
República
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
Dominicana
Belize 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
São Cristóvão
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
e Neves
Antígua e
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Barbuda
|79
46042001 miolo.indd 79 04/11/16 16:38

La incorporación de las GP en la toma de A incorporação de Protocolos Clínicos na

decisiones en la práctica clínica y en la salud tomada de decisão em prática clínica e saúde
pública no ha sido documentada hasta el mo- pública, assim como o impacto sobre os resul-
mento de manera sistemática por los países tados de saúde, ainda não foram documentados
de la región, así mismo tampoco el impacto en de forma sistemática pelos países da Região.
resultados en salud. Sin embargo, los países No entanto, os países da América Latina inicia-
de América Latina han iniciado procesos de in- ram processos de integração e implementação
tegración e implementación de las GP y sus rede Protocolos Clínicos e suas recomendações
comendaciones en la práctica clínica y en los na prática clínica e nos processos de presta-
procesos de prestación de servicios de salud. ção de serviços de saúde. Por exemplo, a Co-
Por ejemplo, Colombia ha desarrollado proce- lômbia desenvolveu processos regulatórios que
sos normativos que garantizan la incorporación garantem a incorporação das recomendações
de las recomendaciones de las GP en la pres- de Protocolos Clínicos na prestação de serviços
tación de servicios de salud, por medio del pro- de saúde, por meio do processo de acreditação
ceso de habilitación de instituciones que pres- das instituições que prestam serviços de saú-
tan servicios de salud a la población asegurada de à população segurada (Resolução 2003, de
(Resolución 2003 del año 2014).12 Esta resolu- 2014).12 Esta resolução estabelece que as insti-
ción reglamenta que las instituciones de salud tuições de saúde devem usar em seus serviços
deben usar GP basadas en evidencia en sus os Protocolos Clínicos baseados em evidências,
servicios, las cuales serán las desarrolladas os quais serão desenvolvidos pelo Ministério
por el Ministerio de Salud, y si este no tiene da Saúde, ou então adotar um guia de alta qua-
una GP disponible, entonces una guía adoptada lidade quando Protocolos Clínicos não estiverem
de alta calidad. Asimismo, México ha desarro- disponíveis. O México também desenvolveu pro-
llado procesos de implementación a nivel na- cessos de implementação de Protocolos Clíni-
cional de las GP en todos los subsistemas de cos em âmbito nacional para todos os subsis-
atención, generando manuales de implementa- temas de atenção, gerando manuais de imple-
ción para los diferentes tipos de profesionales mentação para diferentes tipos de profissionais
de la salud del sistema de salud.24 de saúde.24
¿Por qué se requiere fortalecer la generación Por que é necessário fortalecer a produção
de GP informadas por la evidencia en la región? de Protocolos Clínicos informados por evidências
Las GP se han convertido en un elemento na Região?
fundamental para la toma de decisiones en la sa- Os Protocolos Clínicos tornaram-se um ele-
lud pública y en la práctica clínica por aspectos mento-chave para a tomada de decisões em saú-
como: 1) la estandarización de procesos de atende pública e na prática clínica para aspectos co-
ción en salud de calidad 2) la capacidad de res- mo: 1) padronização do processo de atenção à
puesta, 3) el establecimiento de la gobernanza saúde de qualidade; 2) capacidade de resposta;
en la toma de decisiones en la práctica clínica y 3) estabelecimento da governança na tomada de
en el sistema de salud y 4) como elemento de ge- decisão na prática clínica e no sistema de saúde;
neración de investigación y su uso en elementos e 4) elemento de geração de pesquisa e seu uso
esenciales del sistema.7 em elementos essenciais do sistema.7
|80
46042001 miolo.indd 80 04/11/16 16:38

1) La estandarización del proceso de atención 1) Padronização do processo de atenção

Las GP son estrategias efectivas para la re- Os Protocolos Clínicos são estratégias efe-
ducción de la variabilidad en la práctica clínica de tivas para reduzir a variabilidade na prática clí-
diferentes actividades de prestación de servicios nica de diferentes atividades de prestação de
de salud directos. Este efecto de estandarización serviços de saúde diretos. Este efeito de padro-
de procesos repercute directamente en dos as- nização de processos afeta diretamente dois as-
pectos: a) mejora en los resultados en salud y b) pectos: a) melhora nos resultados em saúde; b)
mejora de la eficiencia de la prestación de servi- melhora da eficiência na prestação de serviços
cios de salud.5,7 En el primer aspecto, existe evi- de saúde.5,7 No primeiro aspecto, há evidências
dencia que establece una reducción de la mortali- de que estabelece uma redução da mortalidade
dad por el establecimiento de políticas y prácticas pelo estabelecimento de políticas e práticas de
de seguridad del paciente enmarcadas en guías segurança do paciente moldadas em Protocolos
de práctica y el segundo aspecto se enmarca en Clínicos e o segundo aspecto destaca-se na pa-
la estandarización de procesos de la prestación de dronização dos processos de prestação de ser-
servicios, que ha dado resultados en la reducción viços onde os resultados de dados reduziram os
de costos y el consumo eficiente de los recursos custos e o uso eficiente de recursos no momen-
en el momento de la atención. Por otra vía las GP to da atenção. Por outro lado, os Protocolos Clí-
permiten generar la cultura del consumo crítico de nicos permitem gerar a cultura de uso crítico de
la evidencia científica que hace mejorar las prácti- evidências científicas, o que melhora as práticas
cas de los profesionales de la salud.7 dos profissionais de saúde.7
2) La capacidad de respuesta 2) Capacidade de resposta

El comportamiento de los individuos, las O comportamento de indivíduos, comunida-
comunidades y las poblaciones es uno de los des e populações é um dos principais determi-
principales determinantes del estado de salud. nantes do estado de saúde. Bunker5 estimou que
Bunker5 estimó que la eliminación de las des- a eliminação das desigualdades na saúde pode-
igualdades en materia de salud podría aumentar ria aumentar a expectativa de vida dos mais po-
la esperanza de vida de los más desfavorecidos bres em até 9 anos e, se fosse possível eliminar
hasta por 9 años, y si fuera posible después de todos os hábitos de vida que prejudicam a saúde
eliminar todos los hábitos de vida que perjudican dos indivíduos haveria outros 2,5 anos de vida
la salud de los individuos daría lugar a otros 2,5 ganhos. Os Protocolos Clínicos fortalecem uma
años de vida ganados. Las GP fortalecen la res- resposta efetiva dos sistemas de saúde, espe-
puesta efectiva de los sistemas de salud en es- cialmente para a função de prestação de serviços
pecial a la función de prestación de servicios de de saúde e para o financiamento eficiente das
salud y al financiamiento eficiente de las activida- próprias atividades do sistema. Exemplos desta
des propias del sistema. Ejemplos de esta carac- característica são as experiências no desenvol-
terística son las experiencias en el desarrollo de vimento de Protocolos Clínicos pela OMS ou do
GP por parte de la OMS o del Instituto Nacional National Institute for Health and Care Excellence
de Salud y Excelencia Clínica (NICE, Reino Unido), (NICE, Reino Unido), tanto nos aspectos clínicos
tanto en los aspectos clínico como en salud públi- quanto de saúde pública, que demonstraram a
ca, los cuáles han demostrado la relevancia de la relevância da evidência na tomada de decisões
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evidencia en la toma de decisiones en el sistema no sistema de saúde, em termos de implemen-

de salud, en términos de la implementación de tação de tecnologias, intervenções e estratégias
tecnologías, intervenciones y estrategias que son que são custo-efetivas.9,15,16,18
costo-efectivas.9,15,16,18 Os Protocolos Clínicos desenvolveram uma
Las GP han desarrollado una cultura de for- cultura de formação no uso crítico da literatura
mación en el consumo crítico de la literatura por pelos tomadores de decisão e profissionais de
parte de los tomadores de decisión y profesiona- saúde. Há evidência significativa de que – ten-
les de la salud. Hay evidencia significativa de que do em conta a abordagem correta e condições
- dado el enfoque correcto y condiciones apropia- adequadas – profissionais de saúde, serviços ou
das - profesionales de la salud, servicios o inclu- mesmo os governos podem prestar serviços e in-
so los gobiernos pueden prestar servicios e in- tervenções a indivíduos, comunidades ou dentro
tervenciones a los individuos, las comunidades o de populações, a fim de mudar comportamentos
dentro de las poblaciones con el fin de cambiar relacionados à saúde, reduzir o risco e reduzir os
los comportamientos relacionados con la salud, níveis de morbidade e mortalidade.15 Há também
reducir el riesgo y reducir los niveles de morbili- um número crescente de programas e estraté-
dad y la mortalidad.15 También hay un creciente gias de saúde pública que adotam a geração de
número de programas de salud y estrategias de evidência científica informada por evidências (en-
salud pública que adoptan la generación de evi- saios clínicos randomizados, revisões sistemáti-
dencia científica informada en evidencia (ensayos cas e Protocolos Clínicos) como um preceito fun-
clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, y damental da sua validade e reprodutibilidade.16
guías de práctica clínica,) como un precepto cla- Nos últimos anos, a Organização Pan-Americana
ve de su validez y reproducibilidad.16 Durante los da Saúde/ Organização Mundial da Saúde forta-
últimos años, la Organización Panamericana de leceu sua capacidade para desenvolver e padro-
la Salud / Organización Mundial de la Salud ha nizar programas de saúde pública informadas por
fortalecido las capacidades para desarrollar y es- evidências científicas.
tandarizar programas de salud pública informa-
dos por la evidencia científica. 3) Governança institucional
Os Protocolos Clínicos são ferramentas para
3) Gobernanza institucional fortalecer as instituições em sua capacidade de
Las GP son herramientas que permiten for- tomada de decisões. Também em sua implemen-
talecer las instituciones en su capacidad de to- tação, os Protocolos Clínicos facilitam o monito-
ma de decisiones. Asimismo, en su implemen- ramento dos processos de prestação de serviços
tación, las GP facilitan la monitorización de los de saúde, e reduzem a assimetria de informação
procesos de prestación de servicios de salud y entre os diferentes atores do sistema de saúde,
reducen la asimetría de información entre los di- o que fortalece os processos de prestação de
ferentes actores del sistema de salud, lo que contas. Os pontos que fortalecem a governança
hace que los procesos de rendición de cuentas das instituições no desenvolvimento, na utiliza-
se fortalezcan. Los puntos que fortalecen la go- ção e na implementação de Protocolos Clínicos
bernanza de las instituciones en el desarrollo, la podem ser resumidos em10:
utilización y la implementación de las GP10 se • Incentivar a inovação e implantar uma
pueden resumir en: prática clínica informada por evidências.
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• Incentivar la innovación e implantar una • Gerar sentido de responsabilidade, trans-

práctica clínica informada por la evidencia. ferência de risco e prestação de contas
• Generar sentido de responsabilidad, transpor meio da proposta de padronização
ferencia de riesgos y rendición de cuentas de desfechos clínicos e sua mensuração
a través de la propuesta de estandariza- adequada.
ción de desenlaces clínicos y su adecua- • Coordenar esforços para melhorar a qua-
da medición. lidade dos serviços de saúde.
• Coordinar los esfuerzos en la consecución • Reduzir as práticas clínicas ruins.
de mejoras en la calidad de los servicios • Estruturar a prestação de serviços de
de salud. saúde e, para tanto, contribuir para a
• Reducir las malas prácticas clínicas. adoção de modelos de atenção em nível
• Estructurar la prestación de los servicios nacional, regional ou local, integrando
de salud y por lo tanto contribuir a la adop- disciplinas e profissionais de saúde.
ción de modelos de atención a nivel na-
cional, regional o local, integrando discipli- 4) Elemento de geração de pesquisa e seu
nas y profesionales de la salud. uso em elementos essenciais do sistema.
Os Protocolos Clínicos tornaram-se uma fer-
4) Elemento de generación de investigación ramenta indispensável para a implementação de
y su uso en elementos esenciales del sistema. modelos de atenção de diferentes países. Alguns
Las GP se han convertido en un elemen- países incorporam, no plano de implementação
to indispensable para la implementación de los do modelo de atenção, processos de gestão de
modelos de atención de diferentes países. Al- riscos informados por evidências científicas que
gunos países incorporan en el plan de imple- garantam a efetividade das intervenções em saú-
mentación del modelo de atención procesos de de.17 Outros países têm proposto modelos de
gestión del riesgo informados por la evidencia atenção com base na integralidade da prestação
científica que garantizan la efectividad de las de serviços de saúde e incorporação de linhas de
intervenciones en salud.17 En otros países se cuidados onde o insumo relevante na definição e
han propuesto modelos de atención basados padronização de práticas de saúde são os Proto-
en la integralidad de la prestación de los servi- colos Clínicos.11,13,14,25
cios de salud y la incorporación de las rutas de Outros processos que têm incorporado os
atención cuyo insumo relevante en la definición Protocolos Clínicos e suas recomendações são
y estandarización de las prácticas en salud son incorporação de novas tecnologias e dispositivos
las guías.11,13,14,25 no âmbito do plano de benefícios de diferentes
Otros procesos en los cuales se han incor- países, bem como os processos de regulamen-
porado las GP y sus recomendaciones han sido tação de preços de entrada e de mercado para
la incorporación de nuevas tecnologías y dis- diferentes tecnologias. Por isso, é relevante con-
positivos dentro del plan de beneficios de los tinuar o processo de elaboração e atualização de
diferentes países, así como en los procesos de Protocolos Clínicos e suas recomendações como
regulación de precios de entrada y de mercado mecanismo de atualização de plano de benefí-
para diferentes tecnologías. Por ello, se hace cios – é necessário esclarecer que não é a única
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relevante continuar con el proceso de desarro- fonte de informação ou mecanismo de tomada

llo y actualización de las GP y sus recomenda- de decisão disponível para este processo.14 Ou-
ciones como mecanismos de actualización del tro aspecto importante, que se deve considerar
plan de beneficios - es necesario aclarar que no é que há pouca evidência sobre o efeito dos Pro-
es la única fuente de información o mecanismo tocolos Clínicos na redução das disparidades no
de toma de decisión disponible para este pro- acesso, utilização e qualidade entre os diferen-
ceso.14 Otro aspecto relevante, para el cuál se tes grupos da população e espera-se que a mé-
cuenta con poca evidencia, es el efecto de las dio e longo prazo sejam elementos geradores de
GP en la reducción de las brechas de acceso, equidade, desde que implementados de maneira
utilización y calidad entre los diferentes grupos efetiva.11,13 Esta área deve ser objeto de futuras
poblacionales, se espera que a mediano y largo pesquisas.
plazo sean elementos de generadores de equi-
dad siempre y cuando se garantice su imple-
mentación de manera efectiva.11,13 Esta área Conclusão
debe ser objeto de futuras investigaciones. O desenvolvimento, validação e implemen-
tação dos Protocolos Clínicos teve um efeito im-
portante sobre a estrutura e organização dos sis-
Conclusión temas e serviços de saúde dos países da ALC. A
El desarrollo, validación e implementación criação de políticas e instituições para garantir
de las GP ha tenido un importante efecto en o seu desenvolvimento, acompanhamento, exe-
la estructura y organización de los sistemas y cução e atualização sugere que os países têm
servicios de salud de los países de ALC. La ge- apostado na produção de evidências científicas
neración de políticas e instituciones que garan- válidas para a tomada de decisão em saúde. É
ticen su desarrollo, seguimiento, implementa- relevante informar que ainda é necessário fomen-
ción y actualización hace pensar que los países tar o desenvolvimento de processos de pesquisa
le han apostado a la generación de evidencia que permitam estabelecer o impacto real desses
científica válida para la toma de decisiones en processos sobre os resultados de saúde da po-
salud. Es relevante enunciar que falta potenciar pulação, a aceitabilidade e a qualidade dos servi-
el desarrollo de procesos de investigación que ços de saúde e o estabelecimento de governança
permitan establecer el real impacto de estos do setor saúde em diferentes países.
procesos en los resultados en salud de las po-
blaciones, en la aceptabilidad y calidad de los
servicios de salud y en el establecimiento de la
gobernanza del sector salud en los diferentes
países.
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Relações entre medicina baseada em evidências e jornalismo
Relationship between evidence based medicine and journalism
Patrícia Aline dos SantosI, Maria Conceição da CostaII
Resumo Abstract
Neste trabalho, analisamos mudanças na área da saúde que se in- In this work we analyze changes in the medical field that interrelate
ter-relacionam com o campo do jornalismo, tendo como referencial with health journalism taking as a reference the Social Studies of
os Estudos Sociais da Ciência e Tecnologia (ESCT). Nosso enfoque Science and Technology (SSST). Our focus is the Evidence-Based
é a Medicina Baseada em Evidências (MBE), conjunto de práticas Medicine (EBM), a set of practices in which clinical studies based
que se utiliza de estudos com base em amostras populacionais pa- on population samples are used for decision making in the medical
ra a tomada de decisão em saúde. A MBE vem sendo incorporada field. EBM has been incorporated globally, including in Brazil, as
globalmente, inclusive no Brasil, na prática clínica, nas políticas part of medical practices, public policies, organizational manage-
públicas, na gestão das organizações e em outros âmbitos da área ment and other health frameworks. EBM practices go beyond the
da saúde. Essas práticas vão além da produção e uso do conheci- production and use of scientific knowledge in medicine. It reaches
mento científico chegando também às atividades de popularização also activities for knowledge popularization about health and that
do conhecimento sobre saúde, inclusive no jornalismo, como foi includes journalism as we could observe in this study. Through in-
possível observar neste estudo. Por meio de entrevistas com jor- terviews, we analyze work processes of journalists to identify rela-
nalistas, analisamos processos de trabalho desses profissionais tions with the changes brought by EBM. In our analyses, journalism
identificando relações com as mudanças trazidas pela MBE. Em contributes to the public acknowledgement of EBM practices, to
nossa análise, o jornalismo contribui para o reconhecimento das comprehend its rationality and also to a critical view on how this
práticas da MBE, para a compreensão dessa racionalidade e tam- knowledge has been built.
bém para uma visão crítica sobre como esse conhecimento vem
sendo construído. Keywords: science journalism. evidence based medicine. medical
journalism.
Palavras-chave: jornalismo científico; medicina baseada em evidên-
cias; jornalismo médico.
II
Maria Conceição da Costa ([email protected]) é cientista social, mes-
tre e doutora em Ciência Política, professora do Programa de Doutorado em
I
Patricia Aline dos Santos ([email protected]) é jornalista, mes- Ciências Sociais e do Programa de Pós-Graduação em Política Cientifica e
tre em Divulgação Científica e Cultural, pesquisadora associada do Laborató- Tecnológica, ambos da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), pes-
rio de Estudos Avançados em Jornalismo (Labjor) da Universidade Estadual quisadora e professora do Programa de Pós-Graduação em Informação e Co-
de Campinas (UNICAMP). municação e Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).
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Introdução norteando desde a gestão das instituições de
N
saúde, às políticas públicas e as condutas com
a Medicina Baseada em Evidências (MBE)
cada um de nós, pacientes nos consultórios mé-
pesquisas com base em amostras popula-
dicos, e usuários de sistemas de saúde. A mu-
cionais são selecionadas a partir de crité-
dança trazida pela MBE impacta na forma de ver
rios metodológicos, em bases de dados de saú-
a saúde. Daí a importância de acompanharmos
de, buscando responder um problema clínico ou
este processo enquanto ele se consolida tam-
de pesquisa. Na MBE levam-se em consideração
bém no Brasil.
as pesquisas disponíveis até o momento privile-
A comunicação tem um papel importante
giando estudos de acordo com uma hierarquia
no estabelecimento da MBE já que é intrínseca
em que as revisões sistemáticas e meta-análises
à ciência, fundamental na relação entre pares,
são os tipos de pesquisa mais importantes, se-
entre comunidades e indivíduos na promoção da
guidos de ensaios clínicos duplo-cegos randomi-
saúde4. Sua relevância se dá, sobretudo, na dinâ-
zados e outros estudosIII. Os trabalhos selecio-
mica de elementos da chamada cultura científica,
nados apontarão sínteses estatísticas que irão
na qual o conhecimento produzido na ciência é
subsidiar a análise e a tomada de decisão para
parte da vida cotidiana, afeta as pessoas e como
a prática clínica, as ações coletivas ou outras si-
elas se relacionam com o mundo20.
tuações. Em princípio, essas medidas devem in-
Aqui, nos voltamos especificamente ao jor-
cluir a participação do paciente ou da população
nalismo, uma das atividades de comunicação mi-
em questão. Assim, como premissa da MBE, a
diática que participa da dinâmica de acumulação
experiência ao longo da carreira do profissional
de conhecimento sobre saúde no senso comum.
de saúde não é o critério inicialmente mais impor-
Levamos em conta rotinas que organizam a pro-
tante para a tomada de decisão1,8.
dução jornalística já que elas têm peso na gera-
O conjunto de práticas que envolvem a MBE
ção das notícias conforme os estudos de produ-
vem sendo adotado em nível global com registros
ção de notícias ou newsmaking21. Essas conven-
na literatura médica desde os anos 1990 a par-
ções são estabelecidas de maneira a definir “o
tir do Canadá, Estados Unidos e Reino Unido. A
que é notícia”, viabilizando desde os processos
MBE surge como um movimento partindo da epi-
que determinam quais fontes serão ouvidas (pes-
demiologia clínica para um programa de interven-
soas ou instituições que originam a informação)
ção na prática médica que associa a pesquisa à
até como será elaborado o conteúdo. São rotinas
tomada de decisão.
que permitem lidar com as questões organizacio-
Se desenvolvendo de forma dinâmica, pro-
nais e produtivas do jornalismo.
cessual e não linear, a MBE firmou sua ideolo-
Dessa forma, este estudo busca analisar
gia a partir de disputas de forças, configurou-se
as inter-relações entre a MBE e o jornalismo. O
como um movimento social no qual surgiram no-
objetivo, portanto, é analisar especificamente a
vos atores, de pacientes, a ativistas incluindo no-
presença de preceitos da MBE na produção jor-
vas profissões e organizações que baseiam suas
nalística com foco em saúde.
práticas em evidências15. Esse movimento vem
Para tanto, adotamos a perspectiva dos
Estudos Sociais da Ciência e Tecnologia (ESCT).
III
Schwitzer G. Medical Research: A guide for reporting on studies. Columbia: Nos ESCT, a ciência é analisada também do pon-
Center For Excellence In Health Care Journalism And The Association Of
Health Care Journalists, 2010, p. 65. to de vista de seus interesses e reveses, os quais
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podem mostrar processos técnicos e sociais que saúde. Conforme Flick5, a proposta foi buscar ca-
normalmente não são apresentados, mas têm sos típicos para estudar o fenômeno.
implicações sociais mais amplasIVII. Dessa for- Foram contatados 11 profissionais por te-
ma, este trabalho permite analisar a construção lefone ou e-mail, repórteres ou editores, sendo
do conhecimento em MBE observando elementos que seis aceitaram participar do estudo. Sob
que fazem parte das relações com a ciência11 e identidades preservadas, os profissionais con-
os caminhos que se cruzam com o jornalismo. cederam as entrevistas nas redações de seus
Desenvolvemos uma pesquisa qualitativa, respectivos veículos ou em suas residências to-
por meio de entrevistas feitas com jornalistas de talizando 7h40min. de gravações realizadas de
veículos representativos de circulação nacional. novembro de 2012 a março de 2013. O interesse
Aqui apresentamos parte dos resultados de uma da pesquisa não foi trazer uma representativida-
pesquisa de mestradoVIIIconcluída em 2013 em de amostral, mas apresentar perspectivas desse
que foram realizadas seis entrevistas individu- perfil de jornalistas.
ais. De maneira geral, observamos que o traba- As respostas obtidas se relacionam com
lho de jornalistas na cobertura de temas em saú- os valores e os sentidos que esses profissionais
de está sendo permeado também pela racionali- atribuem para situações de sua experiência pes-
dade preconizada pela MBE. Há maior influência soal permitindo a análise da presença, ausência
em alguns processos da produção de notícias, e, em diferentes graus, da aplicabilidade de pre-
como na seleção de pautas e menor influência ceitos da MBE na prática jornalística.
em outros, como na seleção das fontes especia- A produção dos dados se norteou pela en-
lizadas para entrevistas. Podemos observar, so- trevista em profundidade a partir de um roteiro de
bretudo, que novas configurações estão se for- perguntas semi-estruturado tendo como referên-
mando no jornalismo em saúde não apenas no cia a literatura em jornalismo e em saúde2,15,16, VIIV.
mesmo sentido das propostas da MBE, mas tam- Com um roteiro das entrevistas, foi possível
bém na formação de uma postura crítica de jor- aprofundar em questões específicas de acordo
nalistas em relação a essas práticas conforme com o caso de cada sujeito, partindo das gran-
analisamos a seguir. des áreas de perguntas: (a) identificação de pre-
ceitos da MBE (embasamento estatístico, confli-
tos de interesses, resultados, risco/benefício);
Pesquisa com jornalistas (b) uso de critérios para definição pauta com ba-
Neste estudo, contatamos jornalistas que se em tipos de estudos da MBE; (c) uso de fontes
atuam na cobertura de pesquisas sobre saúde. de informação ou outros recursos relacionados
Para as entrevistas, os critérios de inclusão fo- à MBE; (d) influência da MBE na rotina jornalísti-
ram profissionais que atuam na cidade de São ca; (e) aspectos da construção do conhecimento
Paulo em jornais e revistas impressos, veículos científico; (f) perfil do profissional; e (g) proposi-
da grande mídia e da mídia especializada em ções para o jornalismo em saúde.
O termo “Medicina Baseada em Evidên-
cias” não foi mencionado aos entrevistados no
IV
Costa MC, Spiess MR. O que as controvérsias científicas podem nos dizer
sobre a proibição do fumo? Jornal da Unicamp 2011 dez;p. 2.
V
Santos PA. A pauta é saúde: uma análise da influência da medicina
baseada em evidências no jornalismo. [dissertação de mestrado]. Campinas: VI
Kaiser Family Foundation / Association of Health Care Journalists. Survey of
Universidade Estadual de Campinas; 2013. AHCJ Members. Menlo Park; 2009, p. 21.
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primeiro contato, nem nas primeiras perguntas. Seguindo o método de interpretação de sen-
A hipótese era de que essa omissão não preju- tidos, agrupamos o material da pesquisa a partir
dicaria a análise e evitaria confusão com outros de questões comuns que se apresentavam entre
conceitos, uma vez que a ideia não era explicar as entrevistas. Nessa etapa, foi possível verificar
nas entrevistas a fundamentação da MBE, mas uma relação entre os depoimentos segundo a vi-
são aprofundada ou não das questões da MBE,
analisar a percepção do tema pelos jornalistas.
a experiência na cobertura do tema saúde e o
Após as entrevistas e transcrições comple-
tempo de carreira. Além disso, observamos um
tas das gravações, teve início o processo de aná-
depoimento desviante, ou seja, que não se rela-
lise do material. O primeiro passo foi a codifica-
cionada com nenhum dos outros pontos comuns
ção aberta de análise linha por linha verificando
entre os demais indivíduos12.
a presença de conceitos previamente definidos Desta maneira, os relatos foram agrupados
para serem observados na pesquisa e outros que a partir da relação entre suas ideias, independen-
apareceram no decorrer da leitura e releitura do temente da idade dos entrevistados, tipo de veí-
material. A partir disso, foi feita a categorização culo e tempos de carreira. Emergiram, portanto,
com o agrupamento de conceitos17. três segmentos conforme a Tabela 1.
Tabela 1. Características das entrevistas realizadas com jornalistas.

Fonte: Elaboração própria
Segmento 1 Segmento 2 Segmento 3

2 entrevistas: B e F 3 entrevistas: A, C, E 1 entrevista: D
Tempo de formação Até 7 anos De 7 a 30 anos Mais de 30 anos
Atuação no jornalismo
Até 7 anos De 3 a 15 anos Mais de 5 anos
em saúde
Discussão das questões
Menor ênfase Maior ênfase Maior ênfase
da MBE
Em Gibbs7 vimos que a pesquisa qualitativa A ideia geral sobre a MBE é conhecida pelos
é interpretação do que os entrevistados dizem, jornalistas entrevistados nesta pesquisa. Profis-
fazem, tentando retratar da forma mais realista sionais mais experientes têm visão mais aprofun-
possível o que foi dito ou feito. Com esse nor- dada e crítica da MBE enquanto entre iniciantes
te, analisamos as propriedades e dimensões das prevalece uma postura menos tensa em relação
categorias apresentadas nos depoimentos, seus ao tema, como se ele fosse parte natural da roti-
significados, pontos em comum, variações e os na jornalística.
desvios que apareceram entre os depoimentos. No momento de selecionar temas para as
A partir de relatos separados por segmentos, ela- pautas jornalísticas, nos três segmentos de en-
boramos eixos de interpretação e a análise a se- trevistados os critérios usados são similares às
guir, como resume a Tabela 2. premissas de melhor grau de evidência segundo
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Tabela 2. Comparativo entre os segmentos e em relação a premissas da MBE.

Fonte: Elaboração própria
Segmento Critérios para pautas Seleção de fontes Terminologia da MBE

Escolhas similares às Seleção de fontes não exclusivamente de Não faz parte do discurso ou é apresentada de
1
premissas da MBE estudos de evidências forma pouco clara nas entrevistas
Aparece com maior clareza nos discursos. Visão de

Seleção de fontes não exclusivamente de
Escolhas similares às que a MBE influencia no jornalismo, não impacta
2 estudos de evidências, mas menciona maior
premissas da MBE na saúde no Brasil ainda. Percepção de aspectos
variedade de fontes
positivos e negativos da MBE
Aparece com clareza no discurso a diferenciação
Seleção de fontes não exclusivamente de de tipos de estudos. Aponta aspectos positivos
Escolhas similares às estudos de evidências, mas menciona maior e lacunas da MBE. Aponta que a MBE influencia
3
premissas da MBE preocupação com critérios de seleção de no jornalismo, mas falta visão crítica sobre essas
fontes práticas. Relata “conviver” com a MBE apesar de
identificar limitações
Segue hierarquia em que
revisões sistemáticas
Segue critérios metodológicos para a busca
Exemplos de e meta-análises Tipos de estudos (revisões sistemáticas, meta-
de estudos que respondam a problema
premissas são pesquisas mais análises, etc.). Graus de evidências de estudos
clínico ou de pesquisa. Resultado responde
da MBE importantes, seguidas de (como padrão ouro para os ensaios clínicos
à pergunta de pesquisa na forma de
observados ensaios clínicos duplo- randomizados duplo-cegos)
estimativas matemáticas
cegos randomizados e
outros estudos
a MBE (meta-análises, ensaios clínicos etc.). Po- Quanto ao uso de terminologias e premis-
rém, nos três agrupamentos, a seleção de fon- sas da MBE, não apareceram ou foram pouco cla-
tes que ajudarão a apurar a pauta não corres- ras no primeiro segmento. O segundo segmento
ponde exclusivamente a estudos de evidências usou terminologias e premissas da MBE, como
podendo ser profissionais da área em questão, observamos na entrevista A:
publicações científicas ou mesmo jornalísticas. “a gente foca nas pesquisas com mais re-
No primeiro, as entrevistas apontam mídia inter-
levância estatística, que tenham maior nú-
nacional, universidades, periódicos de renome e
mero de voluntários no caso de pesquisas
entidades científicas como opções de fontes. No
epidemiológicas ou pesquisa que vai testar
segundo segmento de entrevistas além das fon-
um novo remédio. Quanto mais gente, maior
tes citadas no agrupamento anterior, houve maior
a qualidade da amostra... Duplo cego, ran-
variedade de opções como sites da concorrência,
domizado... a gente procura tudo isso” (en-
dicas do leitor, contatos com instituições como
hospitais e menção à importância de procurar trevista A).
fontes de outras regiões além do sudeste do Bra- O segundo segmento também expressou
sil. No terceiro, além de variedade, há menção que a MBE influencia no jornalismo, a Internet
à cautela para selecionar as fontes verificando contribuiu para o acesso a uma diversidade de
o currículo do especialista, sua área de estudo, fontes e a formação de um senso mais crítico,
entre outras observações. conforme o relato na entrevista E:
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“(...) até bem pouco tempo atrás bastava ser atividades que também motivam a prática médi-
um cara da USP, um bam-bam-bam, que vo- ca e a pesquisa como a medicina integrativa (em
cê tinha total confiança (...) era uma cobertu- referência a práticas de meditação, acupuntura
ra ingênua da saúde, sem considerar o jogo etc.) que são usadas em sistemas de saúde e
de interesses que existe” (entrevista E). também são alvo de pesquisas.
No entanto, o segundo segmento relata que Segundo apontam os estudos sociais da ci-
a MBE ainda não impacta nas políticas de saú- ência, a visão crítica - também presente nessa
de no Brasil, tampouco está presente no discur- entrevista - propõe reconhecer que a ciência é
so das fontes quando consultadas para as ma- uma instituição social, que tem suas normas, va-
térias jornalísticas. Além disso, esse segmento lores, pressões, interesses que se impõem sobre
demonstrou a percepção de aspectos positivos e cientistas, médicos e outros profissionais e suas
negativos da MBE, por exemplo, quanto à partici- decisões. Na medicina especificamente, a “cien-
pação do paciente/população nas decisões em- tifização” e padronização das práticas têm sido
basadas em evidências. Sobre ambas as ques- permanentes ao longo de sua história na busca
tões, são visões que se aproximam da perspecti- pela legitimidade e autonomia da profissão mé-
va dos ESCT quanto à MBE18,19 e, como também dica. São medidas que favorecem a identidade
declararam os entrevistados, os pacientes têm da profissão conforme Freidson6, mas não impac-
sido mais espectadores do que atores e que ape- tam em uma mudança radical de comportamen-
sar da tentativa de enfatizar uma relação mais to. Há um processo contínuo de aprendizado pa-
equitativa, menos autoritária, a objetividade dos ra conhecer, ignorar, adaptar e implementar de
procedimentos na MBE continua limitando o es- diversas formas a ciência e as técnicas, ou se-
paço para a participação do paciente em sua tra- ja, existe uma maleabilidade, tal como discutem
jetória de saúde. Timmermans e Berg18. Ao fim, na clínica médica
Já o terceiro segmento apresenta com cla- recorre-se ao que está à disposição no momento
reza a diferenciação entre tipos de estudos da da decisão, ao que é possível em cada contexto.
MBE, destaca critérios de seleção de pautas co- Em suma, a MBE vem construindo novas
mo estudo populacional, menor relevância de en- formas de produção de informação e conheci-
saios clínicos em fases iniciais. Demonstra que mento que estão permeando a prática jornalísti-
a MBE faz parte de sua rotina de trabalho e que ca. Entrevistados com maior tempo de experiên-
passou a conhecer a respeito dos diferentes ti- cia ressaltam a necessidade de manter no hori-
pos de estudo ao longo da experiência, frequen- zonte a função jornalística da crítica ao mesmo
tando congressos médicos, por exemplo. Afirma tempo em que se utiliza da MBE para informação.
que há influência no jornalismo, mas falta uma Observamos, portanto, visões que vão além da
visão crítica sobre essas práticas. Esse depoi- função da comunicação como promotora de hábi-
mento traz a seguinte reflexão: ao mesmo tempo tos de saúde como propõe Corcoran4. Mostram-
em que a sociedade reconhece a legitimidade da -nos também a possibilidade de ir além do papel
prática médica e da pesquisa, há interesses que do jornalismo como mediador segundo a visão de
demarcam as inúmeras normas que delimitam Kunczik10.
esse campo. Essa legitimidade é reconhecida de No entanto, o sistema de interdependências
forma representativa, não significa um consenso, da atividade jornalística, as pressões práticas,
tanto que a medicina tradicional coexiste com as especificidades de sua narrativa13 impõem
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limitações para possíveis novas produções uti- médica e a pesquisa. São enfoques que devem
lizando a MBE. Também restringe inovações a ser cada vez mais presentes no jornalismo dada
visão ainda predominante de popularização da a complexidade e o acesso cada vez mais facili-
ciência que constantemente reafirma uma auto- tado aos sistemas de informação e comunicação
ridade para o conhecimento científico9 e o colo- em saúde. Da mesma forma, as lacunas presen-
ca fora do alcance do que o trabalho jornalístico tes nas práticas baseadas em evidências são le-
pode fazer. Este, é tido como incapaz, que sim- vadas em conta por parte desses profissionais
plifica, distorce os fatos etc., mas essa visão de na cobertura de saúde. Há uma visão mais crítica
popularização também é simplificada e tampouco por aqueles com mais tempo de carreira.
tem gerado alternativas ou impacto positivo. Na análise aqui apresentada, a ideia não é
apenas validar ou questionar a legitimidade da
MBE, mas multiplicar o olhar sobre o que é essa
Considerações finais racionalidade e o seu papel. Como as decisões
A MBE vem se consolidando como um con- “baseadas em ciência” têm efeito na vida de to-
junto de práticas que fundamentam atividades de do cidadão, também cabe à sociedade participar
saúde com base na sistematização de resulta- da construção desse conhecimento (apesar dis-
dos das pesquisas disponíveis. Direta ou indireta- so ser uma premissa da MBE, não se concretiza
mente somos todos participantes da construção efetivamente segundo observamos) a partir do
desse movimento e nesse panorama, incluem-se reconhecimento e postura crítica em relação a
as atividades de comunicação como o jornalismo. essas práticas. Nesse sentido, o papel do jorna-
Ao observarmos as inter-relações da MBE lismo vai além de informar para promover saúde,
com o jornalismo identificamos preceitos da MBE é mais que a possibilidade de mediar e fazer re-
presentes principalmente no momento da busca lações entre diferentes formas de conhecimento
de pautas para as matérias. O grau de evidência, como a ciência.
incluindo a abrangência populacional e o desenho A tendência é que o jornalista de saúde se
de pesquisa, são alguns dos critérios observados torne um profissional cada vez mais conhecedor
por jornalistas na escolha de estudos que serão das especificidades dessa área, os conceitos
utilizados em suas matérias que contribuem para e as relações que nela se estabelecem. Nessa
o reconhecimento das práticas da MBE. perspectiva, nos parece possível também que
Em tempos de maior facilidade de acesso existam mais oportunidades para abrir as caixas
à informação por meio da Web, vale ressaltar pretas da ciência e da saúde. Cientistas, médi-
que pesquisas podem ser usadas com maior fa- cos, administradores, pacientes, hospitais, insti-
cilidade por jornalistas, mas também faz-se ne- tuições civis, agências internacionais estão em
cessário diferenciar a relevância entre os traba- negociação permanente, são atores em disputa
lhos disponíveis, uma necessidade corroborada de forças e que continuarão se reposicionando
por profissionais mais experientes ouvidos nesta neste emaranhado ao serem definidas condutas
pesquisa. sendo acompanhadas pelo jornalismo.
Ao mesmo tempo, nessas entrevistas, per- Como apontaram os jornalistas com quem
cebemos que na rotina desses jornalistas há re- conversamos, a tendência também é que a MBE
levância para as questões bioéticas, morais, os siga influenciando suas rotinas. Aqueles que
conflitos de interesse que envolvem a prática chegarem depois dessas mudanças devem se
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atentar a essas influências de forma crítica. No- 8. Greenhalph T. Como ler artigos científicos: fundamentos
vas demandas surgem para a cobertura de saú- da medicina baseada em evidências. 3.ed. Porto Alegre:
Artmed; 2008.
de. Como na reflexão de Collins e Pinch3: “(...) a
9. Hilgartner S. The dominant view of popularization:
realidade da natureza acaba sendo estabelecida
conceptual problems, political uses. Soc Stud Sci.
na esfera da argumentação humana”. Por isso, 1990;20(3):519-39.
revisar nossas práticas deve ser uma tarefa cons- 10. Kunczik M. Conceitos de jornalismo, Norte e Sul :
tante, algo que esperamos ter contribuído com manual de comunicação. São Paulo: Edusp; 1997.
este estudo. É possível avançar ainda mais em 11. Latour B. Ciência em ação: como seguir cientistas e
pesquisas futuras sobre essas novas relações. engenheiros sociedade afora. São Paulo: UNESP; 2000.
12. Minayo M, Deslandes S, organizadores. Pesquisa
social: teoria, método e criatividade. 25. ed. Petrópolis:
Vozes; 2007.
13. Neveu E. Sociologia do jornalismo. São Paulo: Loyola;
2006.
Referências 14. Pappas C. Hospital librarians’ perceptions related
1. Atallah A. Medicina Baseada em Evidências: o elo entre to evidence-based health care. J Med Libr Assoc.
a boa ciência e a prática clínica. In: Minayo M, Deslandes 2008;96(3):235-8.
S, organizadores. Caminhos do pensamento: epistemologia 15. Pope C. Resisting evidence: the study of evidence-
e método.. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2008. p.325-343. based medicine as a contemporary social movement.
[acesso em 18 mar 2016]. Disponível em: http://books. Health (Lond.). 2003;7(3):267-282.
scielo.org/id/24sgf 16. Schwitzer G. How do US journalists cover treatments,
2. Carman KL, Maurer M, Mathews Yegian J, Dardess P, tests, products, and procedures?: an evaluation of 500
McGee J, Evers M, Marlo KO. Evidence that consumers are stories. PloS Med. 2008;5(5):700-3.
skeptical about evidence-based health care. Health Aff. 17. Strauss A, Corbin J. Pesquisa qualitativa: técnicas
2010; 29(7):1400–6. e procedimentos para o desenvolvimento de teoria
3. Collins H, Pinch T. O Golem: o que você deveria saber fundamentada. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.
sobre ciência. São Paulo: Unesp; 2003. 18. Timmermans S, Berg M. The gold standard: the
4. Corcoran N, organizador. Comunicação em saúde: challenge of evidence-based medicine and standardization
estratégias para promoção de saúde. São Paulo: Roca; 2010. in health care. Philadelphia: Temple University; 2003.
5. Flick U. Desenho da pesquisa qualitativa. Porto Alegre: 19. Tonelli MR. The philosophical limits of evidence-based
Artmed; 2009. medicine. Acad Med. 1998;73(12):1234-40.
6. Freidson E. Profissão médica: um estudo de sociologia 20. Vogt C. The spiral of scientific culture and cultural well-
do conhecimento aplicado. São Paulo: Unesp; Porto Alegre: being: Brazil and Ibero-America. Public Understanding of
Sindicato Dos Médicos; 2009. Science. 2012;21(1):4-16.
7. Gibbs G. Análise de dados qualitativos. Porto Alegre: 21. Wolf M. Teorias das comunicações de massa. 4. ed.
Artmed; 2009. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2009.
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Opções para uma política de controle da diabetes
mellitus tipo 2 em Franco da Rocha-SP
Policy options for controlling type 2 diabetes mellitus in the city of Franco da Rocha-SP.
Bruna Florença CardosoI, Magna Fraga VitórioII, Naiana Fernandes SilvaIII, Taís Rodrigues TesserIV,
Tatiane Ribeiro SilveiraV, Tereza Setsuko TomaVI, Maritsa Carla de BortoliVII
Resumo Abstract
Estima-se uma prevalência de diabetes mellitus em torno de 8% It is estimated that diabetes mellitus prevalence in Brazilian popu-
na população brasileira, sendo que 85% a 90% dos casos cor- lation is about 8%, and around 85 to 90% of all cases are type
respondem à diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A doença surge de 2 diabetes mellitus (DM2). The disease arises insidiously having
forma insidiosa e são fatores predisponentes a hereditariedade, heredity, obesity, inadequate dietary habits, stress and sedentary
a obesidade, os hábitos alimentares inadequados, o estresse e lifestyle as predisposing factors. Economic and social burden of
o sedentarismo. O impacto econômico e social da doença é con- the disease are substantial due to acute and chronic complica-
siderável por causa de complicações agudas e crônicas, hospita- tions, hospitalizations, disablements and premature deaths. Dia-
lizações, invalidez e morte prematura. A diabetes é considerada betes is considered as a sensitive condition to primary health care,
uma condição sensível à Atenção Primária, cabendo às equipes being health teams in charge of improving patients’ compliance to
de saúde ações para melhorar a adesão dos pacientes aos trata- treatment, including lifestyle changes. In Franco da Rocha, a city
mentos propostos, entre os quais a mudança no estilo de vida. Em in São Paulo State, premature deaths regarding diabetes have in-
Franco da Rocha houve aumento no número de mortes precoces creased in the last years, more frequently amongst men. A Policy
por diabetes nos últimos anos, sendo a maior frequência entre os Brief was elaborated with the aim to support the formulation of a
homens. Uma síntese de evidências foi realizada com o objetivo public policy to control DM2 in that city. Following the proposed
de apoiar a elaboração de uma política de saúde para o controle methodology of Evidence Informed Policy Network (EVIPNet) five
da DM2 naquele município. Por meio da metodologia proposta pela options to manage DM2 were identified, from the search in the
Rede para Políticas Informadas por Evidências foram identificadas main scientific database for systematic reviews. These options,
cinco opções para lidar com a DM2, a partir do levantamento de as well as their barriers to implement actions were discussed with
revisões sistemáticas nas principais bases de dados de literatura the health team.
científica. Essas opções, assim como possíveis barreiras foram
discutidas com a equipe do município. Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus, Evidence brief for policy, Public
health policies
Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 2, Síntese de evidências,
Políticas públicas de saúde
I
Bruna Florença Cardoso ([email protected]) é Psicóloga, com apri-
moramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo.
Magna Fraga Vitório (magna_fraga@hotmail) é Fisioterapeuta, com aprimora-

II
mento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da V

Tatiane Ribeiro Silveira ([email protected]) é Enfermeira, com
Saúde de São Paulo. aprimoramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo.
III
Naiana Fernandes Silva ([email protected]) é Farmacêutica, com aprimo-
ramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Tereza Setsuko Toma ([email protected]) é Médica, Diretora do Centro
VI
Saúde de São Paulo. de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP, Instituto de Saúde da Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo.
IV
Taís Rodrigues Tesser ([email protected]) é Educadora, com aprimo-
ramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da VII
Maritsa Carla de Bortoli ([email protected]) é Nutricionista, Diretora
Saúde de São Paulo. do Núcleo de Fomento e Gestão de Tecnologias de Saúde, Instituto de Saúde.
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Diabetes mellitus: um problema prioritário Análise da mortalidade precoce por diabetes

de saúde em Franco da Rocha (mortes em pessoas com
A
diabetes mellitus é uma doença crônica menos de 60 anos), de 2009 a 2013, mostrou
que se caracteriza por transtorno metabó- que houve redução expressiva nos três primeiros
lico devido à alteração na produção ou na anos do período seguido de um aumento grada-
liberação da insulina pelas células beta, ou pe- tivo a partir de 2012. Em 2013 a proporção de
la incapacidade dos tecidos em utilizar a glico- mortes precoces em Franco da Rocha superou
se. A doença é classificada nos tipos 1 e 2, de os valores do estado de São Paulo, embora ain-
acordo com seus diferentes mecanismos fisiopa- da esteja abaixo dos valores apresentados pela
tológicos. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma região de saúde em que o município está inserido
condição que ocorre apesar da disponibilidade de (Figura 1). Observou-se que a mortalidade preco-
insulina, sendo mais frequente em pessoas mais ce é muito mais frequente entre os homens do
velhas13. que entre as mulheres (Figura 2)VIII.
Estima-se uma prevalência de diabetes Considerando que a diabetes mellitus é
mellitus em torno de 8% na população brasileira. uma condição sensível à Atenção Primária, e que
A DM2 corresponde a aproximadamente 85% a o bom manejo pode evitar hospitalizações e mor-
90% dos casos de diabetes, surge de forma insi- tes por complicações11, discutiu-se que uma sín-
diosa e tem como fatores predisponentes a here- tese de evidências poderia ser útil para orientar
ditariedade, a obesidade, os hábitos alimentares ações a serem adotadas para reduzir a mortali-
inadequados, estresse e sedentarismo. A DM2 dade precoce por diabetes em Franco da Rocha.
gera um importante impacto econômico e social,
por causa das complicações agudas e crônicas, Objetivo
hospitalizações, invalidez e morte prematura7. Realizar uma síntese de evidências com op-
A doença requer cuidados permanentes pa- ções para o controle da diabetes mellitus tipo 2
ra seu controle, principalmente a adoção de hábi- no município de Franco da Rocha, a fim de dar
tos de vida saudáveis – atividade física, alimenta- suporte para a elaboração de políticas públicas
ção adequada, diminuição ou abandono de fumo com base em evidências científicas.
e bebida alcoólica, e o automonitoramento glicê-
mico7,11,16. Para pacientes que não conseguem Métodos
atingir o controle glicêmico através das medidas Para elaborar a sínteseIXIIa equipe utilizou
mencionadas, introduz-se o tratamento medica- como referência a metodologia da Rede para
mentoso7,11. Independentemente do tratamento Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet)8,
proposto é necessário lidar com fatores psico- fundamentada por um conjunto de ferramentas
lógicos, sociais e econômicos dos pacientes, o desenvolvidas pelo projeto SUPPORT (Supporting
que implica a condução do caso por uma equipe
interdisciplinar7,16
Diagnóstico da situação de saúde da po- SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade. Ministério da Saúde.
VIII
Portal da Saúde, DATASUS. Informações de Saúde (TABNET). Estatísticas

pulação de Franco da Rocha, realizado em 2014 Vitais, s/d. Disponível em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.
php?area=0205>. Acessado em maio de 2015.
por aprimorandos do Instituto de Saúde, identifi-
A síntese de evidências traz informações mais detalhadas sobre estratégias
IX
cou as doenças crônicas como um problema de de busca, artigos excluídos e resultados das revisões analisadas. Disponível
em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/instituto-de-saude/homepage/
saúde prioritário, entre elas a diabetes mellitus14. pdfs/sintese_diabetes_2mar2016.pdf
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Figura 1. Proporção de mortalidade precoce (<60 anos) por diabetes mellitus por ano. Franco da
Rocha, RRAS03 e Estado de São Paulo, 2009-2013.
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
Figura 2. Média da mortalidade por faixa etária (20 a 59 anos) e sexo. Franco da Rocha, São Paulo,
2009-2013.
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
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Policy Relevant Reviews and Trials), que intenta o artigos repetidos, 113 após leitura dos títulos e
desenvolvimento de processos sistemáticos e 39 após leitura dos resumos. Os motivos de ex-
transparentes que incluem a definição do proble- clusão foram: seis artigos repetidos, vinte e um
ma/tema, busca de evidências, caracterização estudos não atendiam ao interesse desta síntese
das opções, levantamento e esclarecimento de com relação à população ou desfechos, um artigo
opções sobre implementação das opções e so- em chinês, e onze estudos com resultados incon-
bre equidade, redação do documento e realiza- clusivos. De 27 artigos selecionados para leitura
ção de diálogo deliberativo. completa, dois foram excluídos porque não eram
Buscas foram realizadas nas seguintes ba- revisões sistemáticas, um não estava mais dispo-
ses de dados: Biblioteca Virtual em Saúde, Heal- nível na Cochrane Library por falta de atualização,
th Systems Evidence e PubMed. Os termos utiliza- dois artigos sobre grupos populacionais minoritá-
dos para realizar a busca foram “diabetes melli- rios não eram representativos para a realidade de
tus” e “mortalidade”, em português, espanhol e Franco da Rocha, dois estudos apresentaram re-
inglês, de acordo com a especificidade de cada sultados inconclusivos, três não contemplavam a
base. A busca foi realizada em 8/7/2015, sem população de interesse e três eram de baixa qua-
restrição de data de publicação. lidade metodológica. Desta forma, treze revisões
Identificaram-se 186 artigos nas bases de sistemáticas e uma revisão de revisões sistemá-
dados, além de um por alerta eletrônico e outro ticas foram analisadas para identificar possíveis
por meio do buscador Google. Excluíram-se 9 opções para uma política de saúde (Figura 3).
Figura 3. Fluxograma do processo de seleção das revisões para análise.
186 artigos identificados nas 2 artigos via alerta

bases de dados eletrônico e Google
188 artigos
identificados
122 artigos excluídos:
9 repetidos; 113 pelos títulos.
66 resumos de
artigos para análise
6 repetidos; 21 não atendiam ao interesse
desta síntese com relação à população ou
desfechos; 1 em chinês; 11 com resultados
inconclusivos.
27 artigos completos
para análise
2 não eram revisões sistemáticas; 1 excluído da
Cochrane Library por falta de atualização; 2 sobre
14 artigos incluídos; grupos populacionais minoritários; 2 com resultados
13 revisões inconclusivos; 3 não contemplavam a população de
sistemáticas e interesse; 3 de baixa qualidade metodológica.
1 revisão de revisões
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A qualidade metodológica das revisões sis- Ampliação do papel do farmacêutico na atenção

temáticas foi avaliada pelo instrumento AMSTAR ao paciente; 3) Promoção de consultas comparti-
– Assessing the methodological quality of systema- lhadas; 4) Modificação da assistência ao pacien-
tic reviews (dez revisões já continham o escore te por meio de intervenções combinadas; 5) Pro-
fornecido pela própria base de dados Health Sys- moção do uso de ferramentas online e telefonia
tem Evidence e três foram avaliadas pelas auto- no auxílio do controle glicêmico.
ras da síntese)17. Nessas revisões sistemáticas verificou-se
Considerações sobre equidade e imple- que o desfecho principal de quase todos os es-
mentação das opções, com apresentação de um tudos tem sido a redução da hemoglobina glica-
elenco de possíveis barreiras e possibilidades de da, e não a mortalidade. A hemoglobina glicada,
superação para cada opção, foram elaboradas hemoglobina glicosilada ou glico-hemoglobina
a partir de uma chuva de ideias entre os com- (HbA1C) indica o percentual de hemoglobina que
ponentes da equipe elaboradora da síntese de se encontra ligada à glicose. Ela reflete os níveis
evidências. médios de glicemia ocorridos nos últimos dois a
A síntese com as cinco opções para uma três meses, sendo recomendada como exame de
política de saúde de controle da DM2 e as con- acompanhamento e de estratificação do controle
siderações sobre equidade e implementação fo- metabólico11.
ram apresentadas e discutidas em um encontro A seguir são apresentadas as cinco opções.
de diálogo deliberativo, realizado no município de
Franco da Rocha. O diálogo deliberativo é uma
interação entre pesquisadores, formuladores de Fortalecimento de estratégias para a autogestão
política e de outros atores interessados em um do paciente
determinado assunto. Permite que as evidências Nesta opção são discutidas intervenções
de pesquisa sejam consideradas juntamente de educação em grupo e individual para melho-
com as visões, experiências e o conhecimento rar a adesão ao tratamento medicamentoso, a
tácito daqueles que estarão envolvidos ou serão mudanças da dieta, prática de atividade física e
afetados pelas decisões sobre uma questão alta- automonitoramento contínuo da glicemia. As in-
mente prioritária. Dezoito pessoas participaram tervenções têm como objetivo envolver o pacien-
do diálogo, entre elas gestores e profissionais da te em seu próprio cuidado, promover um maior
Atenção Básica, representantes do Centro For- conhecimento sobre a doença, desenvolver habi-
mador de Pessoal para a Saúde de São Paulo lidades e confiança.
(CEFOR) e do Conselho de Secretários Municipais Em quatro revisões sistemáticas de quali-
de São Paulo (COSEMS-SP), pesquisadoras, apri- dade moderada e alta observou-se que interven-
morandas, e observadoras. ções para promover a autogestão do paciente,
com estratégias de educação em grupo ou indi-
vidual, tiveram efeito na redução da hemoglobina
Resultados: opções para uma política de saúde glicada2,3,12,19. Em duas delas, como efeito secun-
As revisões sistemáticas analisadas possi- dário foi observada redução de peso3,19. Outros
bilitaram a formulação de cinco opções para li- achados foram a redução da glicemia em jejum
dar com pacientes com DM2: 1) Fortalecimento nos grupos com mais de doze meses de inter-
de estratégias para a autogestão do paciente; 2) venção e melhora no estilo de vida com maior
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conhecimento sobre diabetes e habilidades em programas que inserem o profissional farmacêuti-

autogestão19. Também foram relatadas diminui- co, seja com intervenções específicas ou na equi-
ção da pressão arterial, melhora do perfil lipídico pe multiprofissional. Também foram relatadas
e de triglicérides nos estudos que envolveram in- melhoras na autogestão e no automonitoramento
tervenções de ativação de pacientes3. da diabetes pelos pacientes, além de facilitar a
Uma revisão de revisões sistemáticas que comunicação deles com os profissionais de saú-
analisou vinte e um estudos sobre diferentes de. Intervenções em que os farmacêuticos po-
intervenções envolvendo educação e apoio aos diam participar das decisões, em conjunto com o
pacientes apresentou resultados de melhoria no médico, sobre ajustes ou alterações na medica-
controle glicêmico, pressão arterial e colesterol, ção apresentaram melhores resultados9,10,22.
além de redução nas complicações da diabetes21. Duas dessas revisões relataram que a parti-
Uma revisão sistemática de qualidade mo- cipação do farmacêutico no cuidado do paciente
derada, que analisou o monitoramento de glicose diabético resultou também na melhoria da pres-
no sangue e na urina como estratégia de auto- são arterial, do perfil lipídico e redução de compli-
gestão, demonstrou que a realização dos testes cações crônicas10,22.
de monitoramento isoladamente não foi uma es- Em uma das revisões houve o relato da im-
tratégia efetiva no controle da glicemia5. plantação da assistência farmacêutica em quaren-
Algumas incertezas quanto a esta opção ta e dois hospitais na China até o ano de 2009,
foram levantadas devido à força das evidências que se mostrou benéfica no controle do diabe-
que foi considerada moderada para hemoglobi- tes9. Nos EUA, os farmacêuticos auxiliavam médi-
na glicada e baixa para os resultados relaciona- cos em definições de tratamentos medicamento-
dos à redução de peso, redução da pressão arte- sos, bem como realizavam visitas individuais aos
rial, melhora do perfil lipídico e de triglicérides. A pacientes22.
maioria dos estudos analisados contou com pou- Uma revisão de revisões sistemáticas
cos participantes e apresentou pouco tempo de mostrou resultados que corroboram a impor-
intervenção, limitando a capacidade de detectar tância da atuação do farmacêutico e da equipe
clinicamente importantes danos e benefícios em multidisciplinar21.
longo prazo3.
Promoção de consultas compartilhadas

Ampliação do papel do farmacêutico na atenção As consultas compartilhadas possibilitam
ao paciente uma atenção humanizada e integral. Neste tipo
Os farmacêuticos inseridos em equipes mul- de consulta participam diferentes categorias de
tiprofissionais ou atuando como gestores de ca- profissionais de saúde em um mesmo ambien-
so possibilitam intervenções de aconselhamento, te e pode envolver intervenções educacionais e
avaliação e gestão do tratamento medicamento- estratégias para melhora da autogestão, em con-
so, autogestão do paciente, mudanças no estilo junto com a administração de medicamentos e
de vida, entre outros4. esforços para melhorar as condições de saúde
Três revisões sistemáticas de qualidade do paciente.
moderada encontraram resultados positivos na Uma revisão sistemática de qualidade mo-
melhoria da hemoglobina glicada associada a derada verificou que consultas compartilhadas
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melhoraram a hemoglobina glicada e a pressão melhoria de qualidade resultaram em um benefí-

arterial sistólica de pacientes com diabetes melli- cio maior do que intervenções que envolviam ape-
tus tipo 2. Foi constatado que as consultas com- nas uma única estratégia15,18.
partilhadas são mais eficientes quando compara- Uma revisão de revisões sistemáticas que
das aos cuidados habituais6. analisou oito estudos mostrou resultados que
No entanto, os procedimentos dos grupos corroboram a efetividade de múltiplas aborda-
bem-sucedidos não estão claros, tendo em vista gens de intervenção21. A principal incerteza refe-
que a variedade de intervenções utilizadas nas re-se a identificar quais combinações de estraté-
consultas compartilhadas não foi descrita nos gias surtem maior efeito nos níveis de hemoglo-
estudos6. bina glicada15,18.
Modificação da assistência ao paciente por meio Promoção do uso de ferramentas online e tele-
de intervenções combinadas fonia no auxílio do controle glicêmico
Nesta opção sugere-se remodelar a organi- As ferramentas online e de telefonia propi-
zação da assistência à saúde por meio de es- ciam o desenvolvimento de diferentes estratégias
tratégias que utilizam um conjunto de interven- que podem facilitar o acesso à informação e a in-
ções: educativas e lembretes para profissionais teração entre o paciente e o serviço de saúde.
e pacientes, informação sobre dados clínicos aos Duas revisões sistemáticas de qualidade
profissionais de saúde, resumo de feedback e au- moderada relataram maior redução da hemoglo-
ditoria, promoção da autogestão, mudança orga- bina glicada e melhora do perfil lipídico, da auto-
nizacional, e incentivos financeiros, regulatórios e gestão e da relação paciente e equipe de saúde
legislativos. quando usadas combinações de diferentes ferra-
Uma revisão sistemática de qualidade mo- mentas1,20. Somente em uma delas foi relatada
derada relatou que a educação dos profissionais redução da pressão arterial com o uso de redes
de saúde, isoladamente ou em combinação com sociais como estratégia de intervenção20.
outras intervenções, e autogestão da doença re- Uma revisão de revisões sistemáticas que
duziu a hemoglobina glicada. Esta redução foi analisou dez estudos sobre a efetividade da te-
mais acentuada com estratégias que envolviam lemedicina mostrou que a intervenção foi efetiva
a educação dos profissionais. 18. no controle glicêmico21.
Outra revisão sistemática de qualidade mo- Os autores alertam para a possibilidade de
derada observou que intervenções como a edu- redução da efetividade das estratégias ao longo
cação e aconselhamento do paciente, mudanças do tempo de uso dessas ferramentas, com di-
no sistema de prontuário, organização do siste- minuição da motivação e do entusiasmo dos pa-
ma de acompanhamento e revisão de papéis dos cientes1. Também foi relatada a necessidade de
profissionais associadas a medidas do controle mais estudos que avaliem as intervenções reali-
da glicemia, pressão-arterial, peso e lipídios, re- zadas com aparelhos de celular1,20.
sultaram em redução da hemoglobina glicada15. Pacientes e equipes de saúde têm a possi-
Ambas as revisões relataram que inter- bilidade de trocar informações entre si, com con-
venções focadas nos profissionais e nos siste- dições semelhantes, uma vez que as interven-
mas e que envolviam mais de uma estratégia de ções possuem potencial de aplicabilidade global,
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porém relataram dificuldades no manuseio e ad- que trabalham na dispensa de medicamentos o

ministração das ferramentas1,20. que dificulta a realização de algumas atividades
propostas pela síntese.
Considerações sobre a implantação das opções

A definição da atenção ao paciente com Considerações sobre a equidade das opções
DM2 como prioridade da atual gestão do muni- Algumas considerações sobre a promoção
cípio de Franco da Rocha é fator de fundamen- da equidade de acordo com a escolha da opção
tal importância para a implantação das opções a ser implantada são necessárias, haja vista a
propostas. No diálogo deliberativoX,IIIapós a apre- possibilidade de alguns grupos não serem con-
sentação das cinco opções foram discutidas as templados pelas intervenções. A ESF se restrin-
possíveis barreiras e facilitadores para a imple- ge aos residentes e não consideram as áreas
mentação de ações. Verificou-se que é importan- comercial e industrial da região, logo é importan-
te conhecer o perfil da população, respeitando a te pensar na inclusão dessas áreas no território
diversidade entre as pessoas, bem como a carac- atendido. Envolver as empresas é uma forma de
terização dos pacientes com DM2, incluindo uma aproximar a atenção básica da população mas-
visão intersetorial do problema. As condições fa- culina, apontada como distante dos serviços
cilitadoras no município são: equipes da Estraté- de saúde. É importante, também, que as ativi-
gia de Saúde da Família (ESF) nas unidades bási- dades em grupo sejam realizadas em diversos
cas de saúde; Núcleos de Apoio à Saúde da Fa- horários para atender pacientes trabalhadores.
mília (NASF); Programa Academia da Saúde; Pro- Eventualmente, essas atividades poderiam ser
grama Saúde em ação; distribuição de material realizadas em locais mais próximos da comuni-
para automonitoramento da glicemia e estímulo dade e com facilidade de acesso, especialmen-
a realização de orientação em grupo. Em relação te para as pessoas com mobilidade reduzida ou
aos profissionais, discutiu-se que não é suficien- deficiência. A realidade econômica local, onde
te apenas a oferta de cursos, mas que também é
aproximadamente ¼ da população encontra-se
preciso intensificar a educação permanente e os
em situação de pobreza, pode dificultar a parti-
espaços para conversas e discussões sobre os
cipação do usuário nas atividades propostas e o
processos de trabalho. Outro fator relevante é o
acesso aos equipamentos, como computador e
grande número de pessoas que possui telefone
telefone, rede de internet e, consequentemente,
fixo, aparelhos de celular, computador e acesso
ferramentas online.
a internet. Os aparelhos de celular, em especial,
são de uso bastante frequente mesmo nas ca-
madas menos favorecidas da população, sendo Considerações gerais
essa opção vista como mais viável para alcançar A síntese de evidências apresentada nes-
as populações adultos jovens e trabalhadores. O te artigo tem como uma das limitações a busca
município conta com apenas duas farmacêuticas de revisões sistemáticas em apenas três bases
de dados de literatura científica. Além disso, os
X
Relatório do diálogo deliberativo está disponível em: http://www.saude. estudos incluídos foram realizados em países de
sp.gov.br/resources/instituto-de-saude/homepage/pdfs/relatorio_
dialogodeliberativo_2mar2016.pdf renda alta e média alta, o que pode comprometer
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algumas considerações acerca da implantação review, meta-analysis, and meta-regression. J Gen Intern
das opções em locais de baixa renda. Med. 2014[acesso em 17 dez 2015];29(8):1166-76.
Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
O principal contato no município se deu com
PMC4099447/pdf/11606_2014_Article_2855.pdf
gestores e apoiadores da Atenção Básica, e fo-
4. Conselho Regional de Farmácia de Minas Gerais. A
ram poucas as reuniões realizadas, o que pode importância do farmacêutico no SUS: suas competências
ter contribuído para a reduzida compilação de da- e atribuições nas ações de saúde pública. Belo Horizonte:
dos sobre as atividades já exercidas nos servi- CRF/MG; 2011. 28p. [acesso em 17 dez 2015]. Disponível
ços de saúde. Um conhecimento prévio mais de- em: http://www.crfmg.org.br/externo/profissional_
talhado dessas atividades poderia ter servido de empresa/downloads/2.pdf
5. Coster S, Gulliford MC, Seed PT, Powrie JK, Swaminathan
incentivo para melhor aproveitamento da discus-
R. Monitoring blood glucose control in diabetes mellitus: a
são por todas as partes.
systematic review. Health Technol Assess. 2000[acesso
Ainda assim, esse estudo é um primeiro em 17 dez 2015];4(12):i-iv, 1-93. Disponível em: http://
passo importante para apoiar a implantação de w w w.journalslibr ar y.nihr.ac.uk /_ _ dat a/assets/p df_
ações em saúde baseadas em evidências cientí- file/0011/64919/FullReport-hta4120.pdf
ficas no município de Franco da Rocha, associa- 6. Edelman D, Gierisch JM, McDuffie JR, Oddone E, Williams
da ao conhecimento empírico dos trabalhadores, JW Jr. Shared medical appointments for patients with
diabetes mellitus: a systematic review. J Gen Intern Med.
gestores, apoiadores e tomadores de decisão.
2015;30(1):99-106.
7. Guidoni CM, Olivera CMX, Freitas O de, Pereira LRL.
Conflito de interesses: As autoras declaram Assistência ao diabetes no Sistema Único de Saúde:
não haver conflito de interesses na elaboração análise do modelo atual. Braz J Pharm Sci. 2009[acesso
deste estudo. em 17 dez 2015]; 45(1): 37-48. Disponível em: http://www.
scielo.br/pdf/bjps/v45n1/05.pdf
Agradecimentos: a Marli de Fátima Prado, 8. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas
SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas
Carmem Verônica Mendes Abdala, Rosemeire
em evidências (STP). [acesso em 18 dez 2015]. Disponível
Rocha Pinto, Jorge Otávio Maia Barreto e equipe
em: http://sintese.evipnet.net/livro/ferramentas-support-
da Secretaria Municipal de Saúde de Franco da para-a-elaboracao-de-politicas-de-saude-baseadas-em-
Rocha. evidencias-stp/
9. Li X, Mao M, Ping Q. Effect of pharmaceutical care
programs on glycemic control in patients with diabetes
mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. J
Pharm Technol. 2010;26(5):255-63.
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2013;18(6):267-74. 11. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
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interventions for adults with type 2 diabetes: systematic Brasília (DF); 2013. 160 p.: il. (Cadernos de Atenção
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46042001 miolo.indd 103 04/11/16 16:38

Básica, 36). [acesso em 18 dez 2015]. Disponível em: 2015].;7:10. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
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caderno_36.pdf 18. Shojania KG, Ranji SR, Shaw LK, Charo LN, Lai JC,
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Síntese de Evidências sobre Estratégias para Redução
da Mortalidade Materna no Município de Franco da
Rocha, São Paulo
Evidence Brief for Policy about Strategies to Reduce Maternal Mortality
in the Municipality of Franco da Rocha, Sao Paulo.
Carolina Médici de FigueiredoI, Inayá da Silva DuarteII, Luciana C. Alves dos SantosIII,
Luciana de Mendonça FreireIV, Tatiane Aparecida Rocha MarceloV, Sonia Isoyama VenancioVI
Resumo Abstract
O Brasil ainda está longe de atingir uma das Metas do Milênio Brazil is still far from achieving the Millennium Development Goals
assumidas em 1990, de redução da mortalidade materna (MM). undertaken in 1990 to reduce maternal mortality (MM). Currently,
Atualmente, morrem no país cerca de 69 mulheres a cada 100 in the country about 69 women die per 100 thousand live births,
mil nascidos vivos, mas pelas metas da Organização das Na- but by the goals of the United Nations, that number should be a
ções Unidas esse número deveria ser de no máximo 35 mulhe- maximum of 35 women. In this context, it is possible to emphasize
res. Nesse contexto, é possível ressaltar que as principais cau- that the main causes of these deaths are hypertension, hemor-
sas dessas mortes são a hipertensão arterial, hemorragia, com- rhage, complications of abortion in unsafe conditions and post-
plicações de aborto em condições inseguras e infecção pós-parto. partum infections. Moreover, we note high rates of MM in Brazil in
Ademais, notam-se índices elevados de mortalidade materna no remote areas, where access to health networks is almost non-ex-
Brasil em regiões periféricas, onde o acesso às redes de saúde é istent and / or precarious. In the city of Franco da Rocha, the high
quase inexistente e/ou precário. No município de Franco da Rocha, MM rates have been worrying policy makers, especially because it
as altas taxas de MM vêm preocupando os gestores da saúde, is related to causes considered preventable. This article presents
especialmente por estarem relacionadas a causas consideradas some of the results of a Policy Brief prepared by students of the
evitáveis. Este artigo apresenta alguns resultados de uma Síntese Professional Program in Public Health at Instituto de Saúde, with
de Evidências elaborada por alunas do Programa de Aprimoramen- the support of its Evidence Center, which is part of the Evidence
to Profissional em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde, com apoio Informed-Policy Network - EVIPNet Brazil in order to support mu-
do Núcleo de Evidências do Instituto de Saúde, o qual integra a nicipal policy makers in Franco da Rocha in decision making for
Rede para Políticas Informadas por Evidências – EVIPNet Brasil, reducing MM.
com o objetivo de apoiar a gestão municipal de saúde de Franco
da Rocha na tomada de decisões para o enfrentamento da MM. Keywords: Maternal Mortality, Health Policies, Evidence Brief for
Policy.
Palavras-chave: Mortalidade Materna, Políticas de Saúde, Síntese
de Evidências.
Carolina Médici de Figueiredo ([email protected]) é obstetriz for-

I
Luciana de Mendonça Freire ([email protected]) é graduada em
IV
mada pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH-USP), com apri- Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Acre (UFAC), com aprimoramento
moramento em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde – SES/SP. em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde – SES/SP.
II
Inayá da Silva Duarte ([email protected]) é obstetriz formada pela Escola V
Tatiane Aparecida Rocha Marcelo ([email protected]) é obstetriz forma-
de Artes, Ciências e Humanidades (EACH-USP), tem aprimoramento em Saúde da pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH-USP), com aprimora-
Coletiva pelo Instituto de Saúde – SES/SP. mento em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde – SES/SP.
Luciana C. Alves do Santos ([email protected]) é obstetriz forma-

III VI
Sonia Isoyama Venancio ([email protected]) é médica, pesquisadora
da pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH-USP), com aprimora- e vice-diretora do Instituto de Saúde- SES/SP.
mento em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde – SES/SP.
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Introdução e Justificativa Francisco Morato, Franco da Rocha e Mairiporã)
A
Mortalidade Materna (MM) é definida como a apresentou, no ano de 2010, taxa de 71,06 por
morte de uma mulher durante a gestação ou 100.000 NV e em 2013, 46,37 por 100.000 NV.
dentro de um período de 42 dias após o tér- Restringido o olhar para o município de Franco da
mino da gestação, independentemente da duração Rocha, em consulta à Fundação Seade sobre In-
ou da localização da gravidez, devida a qualquer formações dos Municípios Paulistas, nota-se que
causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por esta razão de mortalidade era 47,87 em 2009,
medidas em relação a ela, porém não a causas aci- 90,21 em 2010, e 141,18 em 2011. Ressalta-
dentais ou incidentais25. -se aqui que os dados referentes ao ano de 2012
O número de mortes maternas de um país e 2013 não estavam disponíveis para pesquisa
constitui excelente indicador de sua realidade so- (www.imp.sade.gov.br)
cial, estando inversamente relacionado ao grau de Em Franco da Rocha os dados mostram ain-
desenvolvimento humano. Nesse aspecto, estudos da que a cobertura do pré-natal, com sete ou mais
nacionais confirmam que os desfechos maternos consultas, encontra-se em queda no período ana-
são influenciados pelas condições de assistência lisado (índice de 72% no ano de 2010, 69,7% em
ao pré-natal e segundo recomendações de organis- 2011, 68% em 2012 e 65,5% em 2013); além
mos oficiais de saúde este deve ter início precoce, disso, quando comparando com o Estado de São
ter cobertura universal, ser realizado de forma pe- Paulo e a RS de Franco da Rocha, o município
riódica, estar integrado com as demais ações pre- mostra menor cobertura de pré-natal. Tais dados
ventivas e curativas e deve ter um número mínimo podem sugerir diferentes causas, como: menor
de consultas2. adesão das gestantes, redução das equipes que
Para investigar as causas de MM no Brasil prestam assistência à mulher, ou ainda, estag-
conta-se com os índices calculados a partir das MM nação dos serviços e recursos. Um aspecto que
declaradas, obtidas das declarações de óbitos do merece destaque é que o município não possui
Sistema de Informação sobre Mortalidade e pelo leitos obstétricos, tendo como referência para
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos, am- partos de baixo risco o município de Caieiras.
bos geridos pelo Ministério da Saúde. A partir dos Quando analisadas as causas de óbitos ma-
dados coletados pelos serviços de saúde, é possí- ternos no município percebe-se que essas estão
vel identificar diversos aspectos relevantes para o relacionadas à mortalidade obstétrica direta (em
enfrentamento da MM, ou seja, as principais cau- sua maioria pré-eclâmpsia, eclampsia e hemor-
sas de morte, quando estas ocorrem e se pode- ragias) podendo indicar pré-natal de baixa qua-
riam ser evitadas. lidade, baixa qualidade da atenção ao parto ou
Nesse contexto, o problema da MM no Bra- até mesmo a falta de acesso das gestantes aos
sil tornou-se relevante, pois os dados disponíveis e serviços de saúde.
suas respectivas análises apontam que o país está A evolução da MM e os indicadores relacio-
acima da meta definida pelos Objetivos de Desenvol- nados à cobertura do pré-natal vêm preocupan-
vimento do Milênio para 2015 – o valor desejável se- do os gestores de saúde do município de Franco
ria igual ou inferior a 35 óbitos maternos por grupo de Rocha e motivou a definição deste problema
de 100.000 NV –, estipulada pelas Nações Unidas. para o desenvolvimento de uma Síntese de Evi-
A Região de Saúde (RS) de Franco da Rocha dências para Políticas de Saúde, a qual reúne evi-
(que engloba os municípios de Cajamar, Caieiras, dências de pesquisa global (a partir de revisões
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sistemáticas) e evidências locais para as delibe- no HSE, “mortalidade materna” or “maternal mor-
rações sobre as políticas e programas de saúde. tality” or “mortalidad materna” or “maternal dea-
A Síntese de Evidências foi desenvolvida por ths”, retornando 20 estudos, sendo 14 seleciona-
um grupo de alunas do Programa de Aprimora- das para leitura dos resumos (seis revisões siste-
mento Profissional em Saúde Coletiva do Institu- máticas concluídas, uma avaliação econômica e
to de Saúde, sob supervisão de pesquisadoras sete documentos de política); no PubMed, (“morta-
do Núcleo de Evidências do Instituto de Saúde, o lidade materna” or “maternal mortality” or “morta-
qual integra a Rede para Políticas Informadas por lidad materna” or “maternal deaths”) or ((postpar-
Evidências – EVIPNet Brasil. tum or “posparto” or puerperio) and (mortali$ and
Este artigo tem por objetivo apresentar al- Matern$)) or ((antenatal or “ante natal” or prenatal
guns resultados desta Síntese de Evidências, or “pre natal”) and (mortali$ and Matern$)), apli-
incluindo as opções de políticas identificadas e cando o filtro “Article type” e selecionando “Syste-
alguns aspectos relacionados à sua implementa- matic reviews” e “Meta-analysis”, retornaram 1076
ção, visando apoiar a gestão municipal de saúde estudos; após realizar a leitura dos títulos, 68 fo-
de Franco da Rocha na tomada de decisões para ram selecionados para leitura dos resumos. Após
o enfrentamento da MM. O detalhamento sobre a leitura dos resumos selecionados e identificação
as opções, custo-efetividade e percepção dos su- das questões de interesse, excluíram-se os estu-
jeitos envolvidos poderão ser consultadas no tex- dos duplicados, as revisões sistemáticas voltadas
to completo da Síntese de Evidências.VII a aspectos de manejo clínico e aquelas relacio-
nadas a intervenções hospitalares, pelo fato de o
município não contar com leitos obstétricos sob
Metodologia sua gestão, restando para leitura completa o total
A busca de evidências científicas foi realiza- de 45 artigos, dos quais foram selecionadas seis
da nos repositórios da Biblioteca Virtual em Saúde, revisões sistemáticas sobre efeitos de interven-
Health Systems Evidence e PubMed. A estratégia ções para a redução da mortalidade materna, que
de busca se deu com os seguintes termos e resul- atendiam ao escopo de identificar opções de polí-
tados: na BVS, “mortalidade materna” or “mater- ticas desta síntese. A qualidade das revisões sis-
nal mortality” or “mortalidad materna” or “mater- temáticas foi avaliada utilizando-se o instrumento
nal deaths” e aplicação do filtro “Tipo de Estudo” AMSTAR19.
e seleção de ‘Revisões Sistemáticas’, retornando
68 estudos, dos quais, após a leitura dos títulos,
foram selecionados 20 para leitura dos resumos; Resultados
O Quadro a seguir apresenta um resumo
das seis revisões sistemáticas que apoiaram a
VII
Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/instituto-de-saude/
homepage/acesso-rapido/sintesedeevidencias-mm.pdf. definição das opções de políticas.
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Opção Estudo Elemento da opção Objetivo do estudo Principais achados AMSTAR
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Não foram encontrados ensaios clínicos controlados que avaliassem os 6/11
Benefícios dos Avaliar se os processos efeitos dos processos de auditoria e feedback na MM. Porém, o autor afirma
Pattinson et processos de auditoria de auditoria e feedback que não há dúvidas com relação aos benefícios que tais processos trazem
1
al.15, 2008. e feedback para são efetivos para e que o processo de auditoria por si só não mostra grandes benefícios, é
profissionais de saúde. diminuição da MM. necessário que seja realizado juntamente com o processo de feedback,
onde os profissionais de saúde teriam um retorno sobre seu desempenho.
A revisão incluiu 118 estudos. Na análise primária 88 comparações de 72 9/11

estudos foram incluídas (qualquer intervenção em que auditoria e feedback
fosse um componente em relação a nenhuma intervenção). Para desfechos
Avaliar os efeitos da dicotômicos a diferença de risco ajustado de conformidade com a prática

Influência dos auditoria e feedback desejada variou de - 0,16 (16% de redução absoluta em conformidade) para
Jamtvedt et processos de auditoria sobre a pratica dos 0,70 (um aumento de 70% em conformidade). Para resultados contínuos
1
al.5, 2003. e feedback sobre a profissionais de saúde a variação percentual ajustada relativamente ao controle variou de -0,10
prática profissional. e os resultados sobre (uma diminuição de 10% em conformidade absoluta) para 0,68 (um
os pacientes. aumento de 68% em conformidade). Conformidade baixa com a prática
recomendada na linha de base e maior intensidade de auditoria e feedback
foram associados com taxas de risco ajustado maiores (maior eficácia) em
todos os estudos.
Avaliar o efeito de Foram selecionados sete estudos, com base nos critérios de inclusão e 8/11
Grupos de discussão
grupos de discussão exclusão estabelecidos, em Bangladesh, Índia, Malawi e Nepal. Em Malawi
e ações participativas
com gestantes em foram realizados grupos de mulheres para empoderamento social através de
com gestantes para
Prost et al.17, relação ao cuidado 20 encontros. Os resultados indicam que a intervenção foi fator de proteção
2 empoderar mulheres
2013. habitual para redução para o grupo de mulheres 0,26 (0,10 - 0,70). No Nepal em um estudo onde
quanto ao autocuidado,
da MM e neonatal em foram realizados grupos de mulheres, aconteceram 10 reuniões mensais
reconhecendo quando
locais com poucos com abordagem de aprendizado participativa. A participação dos grupos foi
e onde procurar ajuda.
recursos. um fator de proteção para MM 0,20 (0,04 - 0,91).
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Opção Estudo Elemento da opção Objetivo do estudo Principais achados AMSTAR
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Nyamtema et al.12 buscaram, em uma revisão sistemática de alta qualidade, 10/11
as evidências científicas disponíveis de intervenções para reduzir mortalidade
materna e dos fatores que influenciam sua implementação em países com
Revisão sistemática recursos limitados. Os resultados dos estudos trazem o planejamento
Intervenção em nível para explorar as familiar como intervenção importante na redução da mortalidade materna.
comunitário através de evidências disponíveis Estudo realizado em Bangladesh mostrou o planejamento familiar como
grupos de discussão de intervenções para fator de proteção OR 0,99 (0,66 - 1,50). Os resultados indicaram que
Nyamtema et
2e3 12 para conscientização a reduzir MM e dos o planejamento familiar é uma intervenção eficaz para a redução da
al. , 2011.
respeito dos sinais de fatores que influenciam mortalidade materna, mas deve ser realizada inserida em programas
perigo de complicações sua implementação em de intervenções integrados e baseados em evidências científicas. As
na gravidez. países com recursos conclusões do estudo em relação à redução da MM, através de intervenção
limitados. em nível comunitário, basearam-se em um estudo randomizado controlado
no Nepal, no qual a participação nos grupos na comunidade foi um fator
de proteção para a MM 0,20 (0,04 - 0,91) e em outros estudos quase
experimentais em Bangladesh.
Essa revisão identificou 24 artigos sobre cursos e seus efeitos para 8/11
profissionais de saúde. Estudos sobre cursos de curta duração apontam
Cursos de capacitação que profissionais que participam desses cursos melhoram o atendimento
Van para profissionais Avaliar a eficácia prestado aos pacientes, tendo melhor percepção dos riscos à vida.
Lonkhuijzen de saúde para dos programas Alguns estudos sobre cursos de longa duração que verificaram o impacto
4
et al.27, melhorar na qualidade de capacitação destes cursos e que houve pouca ou nenhuma melhora em relação ao
2010. do atendimento profissional. conhecimento do pré-natal, parto, nascimento, porém, melhoram a
obstétrico. comunicação e o trabalho em equipe. As lacunas nas evidências quanto
aos impactos desses cursos de aperfeiçoamento permanecem, logo devem
ser consideradas ao decidir por sua adoção no sistema de saúde.
Buscar evidências Esta revisão identificou que o acesso aos Cuidados Obstétricos de
Benefícios dos
para a eficácia dos Emergência reduz a MM em até 50% dos casos. Mostra também que quanto 8/11
cuidados obstétricos
Cuidados Obstétricos maior a distância de um centro de referência Obstétrico de Emergência, maior
Paxton et de emergência
5 de Emergência como a probabilidade de ocorrerem mortes maternas. Conclui-se que cuidados
al.16, 2005. para reduzir a MM
estratégia para reduzir obstétricos de emergência têm sido uma boa estratégia para a prevenção
em países em
a MM em países em da MM. Estes resultados fortalecem a justificativa para a implementação e o
desenvolvimento.
desenvolvimento. fortalecimento de redes de atenção à saúde.
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Discussão informações e as reuniões de feedback deman-

Existem muitas opções para enfrentar a dam muito tempo, podendo ocasionar conflitos
MM, mas nem todas apresentam o mesmo ní- entre funcionários, departamentos e instituições;
vel de certezas, efetividade ou são condicionadas e os processos de auditoria e retroalimentação
pelos mesmos fatores de implementação. Além podem ocasionar nos trabalhadores medo de
disso, as opções de política podem incluir des- repressões, impedindo assim, a eficácia de seu
de ações isoladas até intervenções muito com- trabalho6.
plexas, exigindo a consideração sobre a potência Opção 2 - Mobilização da Comunidade e
dos benefícios e riscos, além das barreiras e as- Ações Educativas: Grupos permanentes de em-
pectos facilitadores nos diversos níveis afetados poderamento da comunidade permitem que haja
pela implementação de uma política, do sistema melhor compreensão, confiança e suporte para
de saúde ao indivíduo. Com base nas evidências o autocuidado, tornando seu público mais atento
identificadas, foram formuladas cinco opções de para “quando” e “onde” buscar cuidados em saú-
políticas, descritas a seguir. de, o que pode ajudar a reduzir a MM.
Opção 1 - Auditoria dos óbitos maternos A literatura aponta que a implementação
e feedback para profissionais de saúde: Os es- dessa opção em locais com poucos recursos
tudos mostraram que o processo de auditoria apresentou através de programas de interven-
de todos óbitos maternos, juntamente com um ções integrados, baseados em evidências cien-
feedback para os profissionais de saúde, pode auxi- tíficas, resultados satisfatórios12. Além disso,
liar a redução da MM, uma vez que conhecer a cau- nos países onde a intervenção por meio de gru-
sa da morte é tão ou mais importante quanto ape- pos com as gestantes foi adotada, notou-se que
nas quantificá-la, sendo fundamental que os profis- quando ao menos 30% das gestantes participa-
sionais de saúde possam ter um retorno sobre seu vam, havia redução de 49% da MM17. Com rela-
trabalho15. Além disso, uma parte das mortes ma- ção às incertezas dos benefícios, os autores não
ternas ocorridas no mundo poderia ser evitada se relatam danos potenciais nessa opção, e apon-
os profissionais de saúde estivessem capacitados tam a necessidade, em países com baixos recur-
para atender as necessidades básicas das mulhe- sos, que os governos e as instituições de saúde
res durante o ciclo gravídico puerperal. se unam em seus compromissos e responsabili-
Jamtvedt et. al5, avaliaram, em sua revisão dades na implementação de pacotes de interven-
sistemática de alta qualidade, os efeitos dos pro- ções baseadas em evidências científicas12.
cessos de auditora e feedback sobre a prática Opção 3 - Qualificação das Ações de Plane-
dos profissionais de saúde e os resultados so- jamento Familiar: O planejamento familiar acom-
bre os pacientes, mostrando que essa estratégia panhado de um investimento gradual na qualida-
pode ser efetiva para melhorar a prática dos pro- de dos serviços é capaz de auxiliar na redução da
fissionais. Tem-se assim que a implementação MM, em áreas rurais e urbanas4, dando suporte
dessa opção traz melhora da comunicação en- às escolhas das mulheres de decidir quando ou
tre os profissionais, melhoria nos cuidados com não engravidar e também ofertando contracepti-
a paciente e satisfação profissional6, o que pode vos de barreira na prevenção de doenças sexual-
auxiliar no processo de redução da MM, embora mente transmissíveis.
os efeitos provocados sejam pequenos ou mode- Para essa ação ser efetiva em sua implemen-
rados15. Como incertezas em relação aos bene- tação para redução da MM deve ser realizada por
fícios têm-se que o processo de auditoria por si meio de programas e intervenções integradas, ba-
só não mostra grandes benefícios15, a coleta de seados em evidências científicas12. As incertezas
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dos benefícios referem-se à religião, que pode ser e monitoramento da ação, sujeitos e efeitos no
uma forma de impedimento na utilização dos mé- orçamento27.
todos; e a distribuição de métodos contraceptivos Opção 5 - Referenciamento aos Serviços
para jovens. Essa deve ser realizada de modo com de Emergências Obstétricas: A detecção preco-
que os pais não sejam motivo de constrangimento ce e, consequentemente, o referenciamento a
ou recusa para seus filhos19. serviços de atendimento especializado de emer-
Opção 4 - Capacitação para Profissionais de gência obstétrica são essenciais para evitar e di-
Saúde: A capacitação para profissionais de saú- minuir a MM.
de consiste em um programa de Educação Perma- A literatura aponta que, em áreas onde há
nente em saúde, que visa um processo dinâmico- cobertura de serviços obstétricos de emergên-
-pedagógico de desenvolvimento e qualificação de cias e o acesso é facilitado, a redução da MM é
ações que alberguem conhecimento nas dimen- de até 50% 16. Ressalta-se aqui que, para auxiliar
sões técnico-científica, ético-política e socioedu- nesta redução é necessário que haja boa quali-
cativa da assistência realizada por esses trabalha- dade nos serviços3, criação de normas e proto-
dores. Também preza pela melhora da capacidade colos de transferência rápida entre as unidades
de prestar cuidados à mulher, através de interven- de atendimento11 e formação de equipes multi-
ções que considerem todas as dimensões do ser disciplinares para atuar, dentro de instituição e
humano a fim de melhorar a saúde materna. da comunidade, distribuídos de forma equivalen-
Van Lonkhuijzen et. al (2010)27 em uma re- te em todos os estabelecimentos que oferecem
visão sistemática de alta qualidade, avaliaram a serviços de atenção obstétrica24.
eficácia dos programas de formação que visam Como incertezas em relação aos benefícios
melhorar os cuidados obstétricos de emergência tem-se que a falta de compromisso dos tomado-
em ambientes com poucos recursos. Identificou res de decisão e outros atores chave no finan-
assim que, cursos de capacitação profissional ciamento dos órgãos provedores, que poderiam
contribuem positivamente no aumento do conhe- dar sustento aos programas, podem prejudicar o
cimento e, consequentemente, no comportamen- financiamento desta opção14.
to das habilidades após treinamento; assim, pro-
fissionais que participam desses cursos apresen-
tam maior feedback com a equipe, gerenciamen- Conclusão
to de tarefas e comunicação, competência para Embora as opções apresentadas não tenham
realizar suas tarefas no serviço, consciência da que necessariamente ser implementadas de forma
deficiência no atendimento, melhor identificação conjunta e completa, a aplicação prática deve con-
das condições que ocasionam risco de morte e siderar a viabilidade local, inserindo-se na governa-
maior educação pelos pares quando comparados bilidade da tomada de decisão, independentemente
com aqueles que não participaram de nenhum da dimensão do sistema de saúde (nacional, regio-
curso de treinamento profissional. nal ou local). Nesse sentido as opções de políticas
Como danos potenciais e incertezas em re- com foco na Atenção Básica poderiam ser prioriza-
lação aos benefícios dessa opção tem-se que, o das, uma vez que o município não conta com leitos
controle excessivo do desempenho dos profissio- obstétricos sob sua gestão. Também é importante
nais, no caso da recertificação parece ter efeitos considerar as barreiras de implementação das op-
negativos sobre esses11. Assim, apesar dessa ções, especialmente as localizadas no campo da
opção apresentar inúmeras melhorias, o sucesso cultura e representações sociais dos usuários e tra-
da estratégia está ligado ao método de avaliação balhadores de saúde.
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As opções de políticas foram apresentadas 11. Ministère de la Santé Publique et de la Population. Normes et
procédures cliniques des services de santé de la reproduction en
e discutidas amplamente em um Diálogo Delibe- République Centrafricaine. Haiti; 2003. 84p.
rativo (que consiste em uma discussão estrutura- 12. Nyamtema AS, Urassa DP, Roosmalen JV. Maternal health in-
terventions in resource limited countries: a systematic review of
da centrada em uma síntese de evidências para
packages, impacts and factors for change. BMC Pregnancy and
políticas), com a participação de gestores muni- Childbirth. 2011; 11:30.
cipais, profissionais de saúde que participam do 13. O’rourke K. The effect of hospital staff training on management
of obstetrical patients referred by traditional birth attendants. Int J
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Saúde, do Comitê Estadual de Investigação da din SK, et al. Perinatal mortality audit: counting, accountabil-
ity, and overcoming challenges in scaling up in low-and-mid-
MM e Infantil e pesquisadores. dle-income countries. International Jornal of Gynaecology and
Espera-se que o resultado desse processo Obstetrics.2009;107:113–21,121–2.
15. Pattinson RC, Say L, Makin JD, Bastos MH. Auditoría de acon-
seja a definição de um plano de ação municipal tecimientos críticos y retroalimentación (“feedback”) para dismi-
de enfrentamento à MM no município de Franco nuir la mortalidad y la morbilidad perinatales y maternas (Revisión
da Rocha, construído com base em evidências Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus. 2008;4.
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practise? Copenhagen: WHO; 2008. 2010; 117(7):777-87.
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Opções para uma política de saúde visando à redução
de prescrições inadequadas de antidepressivos
Health policy options aimed at reducing inappropriate prescriptions of antidepressant drugs
Aline A. V. RibeiroI, Cristina M. S. GomesII, Raquel J. LimaIII, Ricardo A. BotelhoIV,

Ligia R. PupoV, Maria L. Salum e MoraisVI
Resumo Abstract
Os transtornos mentais geram alto custo social e econômico, pois Mental disorders generate high social and economic costs, leading
podem causar incapacitações graves e definitivas e acarretar a to decreased quality of life for those people affected by them. Al-
redução da qualidade de vida das pessoas acometidas. Apesar though there are different therapeutically approaches to these dis-
de existirem diferentes abordagens terapêuticas a esses agravos, eases, in the last 10 years, there has been a significant increase
nos últimos 10 anos verificou-se um aumento significativo do con- in consumption and use of psychoactive drugs in the world. Tech-
sumo e utilização de psicofármacos em todo o mundo. A partir de nicians and managers of Franco da Rocha’s municipal Secretary
uma preocupação expressada por técnicos e gestores da Secreta- of Health expressed concern about the medicalization of mental
ria Municipal de Saúde de Franco da Rocha em relação à medica- suffering in their municipality. A data survey was conducted, and
lização do sofrimento mental no município, foi realizado um levan- the results confirmed the existence of high rates of prescribed an-
tamento de dados e verificou-se um alto índice de prescrição de tidepressants and inappropriate prescriptions of those drugs. A
antidepressivos e a existência de prescrições inapropriadas des- synthesis of scientific evidence of health policies was produced
ses medicamentos. Este artigo tem como objetivo apresentar uma to propose options to reduce inappropriate and/or unnecessary
síntese de evidências científicas com o intuito de contribuir para prescription of antidepressants in Franco da Rocha. Evidence-In-
o manejo do problema apontado, identificando opções existentes formed Policy Network (EVIPNet) methodology was used. From the
na literatura científica para a redução da prescrição inadequada reading of systematic reviews, four options were identified to re-
e/ou desnecessária de antidepressivos. Para a identificação das spond to the problem posed. The evidence brief for health policy
opções, foi utilizada a metodologia da Rede para Políticas Informa- will be presented to professionals and managers of the Health De-
das por Evidências (EVIPNet). A partir da leitura das revisões sis- partment of Franco da Rocha’s City by conducting a deliberative
temáticas, foram identificadas quatro opções para responder ao dialogue.
problema colocado. As opções identificadas se concentraram em
duas grandes vertentes: 1) qualificar as prescrições realizadas pe- Keywords: Antidepressants; Psychotropic Drugs; Evidence brief for
los médicos tornando-as mais precisas, apropriadas e pertinentes; policy.
2) oferecer alternativas terapêuticas não medicamentosas efetivas
e que possam substituir ou complementar o tratamento proposto.
Palavras-chave: Antidepressivos; Psicotrópicos; Prescrição; Sínte-

se de Evidências.
I
Aline A. V. Ribeiro ([email protected]) é Socióloga, com aprimora-
mento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da IV
Ricardo A. Botelho ([email protected]) é Sociólogo, com aprimoramento
Saúde de São Paulo. em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo.
Cristina M. S. Gomes ([email protected]) é Psicóloga, com
II
aprimoramento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de V

Ligia R. Pupo ([email protected]) é Psicóloga, pesquisadora do Núcleo
Estado da Saúde de São Paulo. de Práticas em Saúde, Instituto de Saúde.
III
Raquel J. Lima ([email protected]) é Enfermeira, com aprimora- VI
Maria L. Salum e Morais ([email protected]) é Psicóloga, mestre e
mento em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo, pesquisadora do Nú-
Saúde de São Paulo. cleo de Práticas em Saúde, Instituto de Saúde.
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Antidepressivos e prescrição inadequada pelos gestores como no diagnóstico inicial, iden-
O
s transtornos mentais, mesmo repercu- tificou-se repetição ou troca de receitas sem re-
tindo em valores baixos de mortalidade, avaliação do diagnóstico e tratamento, que é um
geram alto custo social e econômico, pois dos itens encontrados na literatura internacional
podem causar incapacitações graves e definiti- associado à prescrição inadequada de medica-
vas, assim como a redução da qualidade de vida mentos6,1,3. Também foi referido pelos técnicos
das pessoas acometidas17. Apesar de existirem e gestores a existência da medicalização de pa-
diferentes abordagens terapêuticas a esses agra- cientes que vivem sofrimentos mentais leves e
vos, farmacológicas e não farmacológicas, nos comuns, que é outro elemento considerado cons-
últimos 10 anos, verificou-se um aumento signifi- tituinte de uma prescrição inadequada na litera-
cativo do consumo e utilização de psicofármacos tura científica6,1,4.
em todo o mundo. Diante dessas constatações, verificou-se
Entre os fatores que afetam a prescrição ra- de fato um alto índice de prescrição de antide-
cional e adequada de psicotrópicos destacam-se pressivos e a existência de prescrições inadequa-
o diagnóstico impreciso, a pressão do paciente, das desses medicamentos. Nesse sentido, é ex-
a falta de acesso ou o desconhecimento de alter- tremamente útil a identificação de opções infor-
nativas terapêuticas, entre outros9,3,18. Segundo madas por evidências científicas para subsidiar
a OMS15, um tratamento bem escolhido ou uma ações que possam reduzir as prescrições inade-
boa prescrição deve conter o menor número de quadas e tornar o cuidado em saúde mental mais
medicamentos, com efeitos colaterais mínimos, integral, múltiplo e adequado à variabilidade das
inexistência de contraindicações, ação rápida, necessidades individuais da população.
posologia simples e em curto espaço de tempo.
Em reunião realizada em 2015, técnicos e
gestores da Secretaria Municipal de Saúde de Objetivo
Franco da Rocha expressaram preocupação em Este artigo tem como objetivo apresentar
relação à medicalização do sofrimento mental os resultados da síntese de evidências científi-
no município. Um diagnóstico inicial para delimi- cas pela qual foram identificadas opções para re-
tação do problema no municípioVII mostrou que duzir a prescrição inadequada ou desnecessária
mais da metade (55%) dos medicamentos con- de antidepressivos no município de Franco da Ro-
trolados dispensados no período de três meses cha, de forma a apoiar os gestores na elaboração
eram antidepressivos. Com base no índice DDD de políticas públicas fundamentadas na literatura
hab/diaVIII observou-se que o indicador de Franco científica.IXIII
da Rocha para a dispensação de antidepressivos
(63,16) é superior àquele encontrado em outros
Métodos
estudos, como é o caso do DRS de Assis (17,0)11,
Para a elaboração desta síntese de evidên-
por exemplo. Tanto nas queixas apresentadas
cias foram utilizadas as ferramentas SUPPORT
da rede de Politicas Baseadas em Evidências
VII
Foram coletados e analisados dados de 3.293 receitas de psicofármacos
dispensados no período de 15 de março a 15 de maio de 2015, na Farmácia
Central do município, com a autorização da Secretaria Municipal de Saúde.
VIII
DDD: dose diária definida por 1.000 habitantes por ano, cuja fórmula está IX
A síntese completa está disponível em http://www.saude.sp.gov.
disponível no portal Essential Medicines and Health Products Information: br/resources/instituto-de-saude/homepage/pdfs/sinteseevidencias_
www.who.int/medicinedocs/en/ saudemental.pdf
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(EVIPNET). Essas ferramentas orientam como lo- utilizado nenhum filtro. Na BVS os filtros foram:
calizar, avaliar e utilizar as evidências científicas texto completo “disponível”, tipo de estudo “revi-
para abordagem de problemas específicos iden- são sistemática”, “overview”, “avaliação de tecno-
tificados pelos gestores e formuladores de polí- logias em saúde”. Na PubMed foram aplicados os
ticas12. Para a identificação de evidências cientí- filtros: “systematic review”, “5 years”, “humans”,
ficas que pudessem responder ao problema de “english”, “portuguese” e “spanish”.
prescrições inadequadas e desnecessárias de No total foram obtidos 748 resultados. Após
antidepressivos foi feita uma seleção de revisões
a leitura dos títulos foram selecionados 62 artigos
sistemáticas que abordassem o assunto. Para a
para leitura dos resumos, sendo então excluídos
seleção dessas revisões, utilizaram-se as bases
38 artigos. Desses, 24 foram selecionados para
de dados Health Systems Evidence, Biblioteca Vir-
leitura completa. A qualidade das revisões siste-
tual em Saúde (BVS) e PubMed,. Os descritores
máticas foi avaliada pelo instrumento AMSTAR
utilizados foram “prescrição”, “dispensação”, “psi-
(Assessing the Methodological Quality of Systematic
cotrópicos”, “medicação”, “psicoativas”, “antide-
pressivos”, “benzodiazepínicos”, “tranquilizantes” Reviews)XIVe não foi utilizada pontuação limite para
e “estabilizadores de humor”, em português e em exclusão de estudos.
inglês, de acordo com a base de dados utilizada.
Na base de dados Health Systems Evidence não foi X
Disponível em http://brasil.evipnet.org/
Figura 2. Fluxograma do processo de seleção dos artigos.
748 Revisões sistemáticas

no total
62 Selecionadas para leitura

686 Excluídas pelo título do resumo
38 Excluídas:
7 não eram revisões sistemáticas;
2 apresentavam documentos semelhantes 24 Selecionadas para leitura
mais recentes e atualizados; completa
2 abordavam intervenções muito
específicas e de pouca viabilidade
financeira; 5 Excluídas
2 não tinham resultados conclusivos;
1 apresentou baixa qualidade
metodológica;
24 estudos com focos diversos, que não 11 Selecionadas para Síntese*
atendiam o objetivo da síntese.
* Duas revisões sistemáticas foram incluídas após pesquisa realizada por meio do buscador Google e a partir das referências bibliográ-
ficas de um dos estudos.
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Resultados dos medicamentos e avaliação das prescrições

Após a leitura integral dos textos, 11 revi- realizadas nos serviços, a fim de utilizar o conhe-
sões sistemáticas foram utilizadas na síntese, cimento desses profissionais para qualificar as
sendo que, dessas, duas revisões sistemáticas prescrições fornecidas pelos médicos. Inclui in-
foram incluídas após pesquisa realizada por meio tervenções que visam a fornecer apoio técnico
do buscador Google e a partir das referências bi-
para melhorar o comportamento de prescrição e
bliográficas de um dos estudos7.
reduzir o uso inadequado de medicamentos psi-
A partir dos achados nas revisões siste-
cotrópicos, enfatizando a presença do farmacêu-
máticas foram identificadas quatro opções que
podem contribuir para a redução de prescrições tico, com ou sem a presença de outros membros
inadequadas ou desnecessárias de antidepressi- da equipe multiprofissional7,6,1,10,14.
vos: 1) ampliar a atuação de profissionais farma- Os principais elementos que compõem essa
cêuticos e de outros membros da equipe multi- opção são visitas educativas regulares desenvol-
disciplinar na qualificação das prescrições de an- vidas principalmente pelos farmacêuticos, mas
tidepressivos realizadas pelos médicos; 2) dispo- também por outros profissionais de saúde, com-
nibilizar apoio técnico e intervenções de natureza binando intervenções de avaliação/revisão de
educativa para reduzir a prescrição inadequada medicação, disponibilização de evidências cientí-
ou desnecessária de antidepressivos; 3) realizar ficas e outros materiais relacionados ao uso apro-
intervenções centradas nos pacientes para rea-
priado de medicações, reuniões de orientação,
valiar, ajustar e readequar a prescrição dos anti-
consultorias, discussões de caso, elaboração de
depressivos; e 4) disponibilizar abordagens tera-
listas de medicamentos com recomendações rea-
pêuticas alternativas aos psicotrópicos, que se
mostrem eficientes na redução de depressão. lizadas pelos farmacêuticos para os profissionais
As revisões sistemáticas apresentaram co- de saúde, de forma individual ou em equipe mul-
mo principais elementos a mudança no compor- tidisciplinar, entre outros procedimentos7,6,1,10,14.
tamento prescritivo dos profissionais de saúde e Essas intervenções permitem que a prescrição
a redução do uso e/ou da prescrição inadequada de medicamentos seja conduzida com base em
dos medicamentos, visando a melhorar a quali- evidências científicas atualizadas, possibilitan-
dade de vida dos pacientes. Em termos percentu- do a criação de diretrizes e protocolos clínicos
ais, a primeira e a terceira opções utilizaram, ca- que sigam critérios para o uso racional de medi-
da uma delas, respectivamente 45% das revisões camentos, reduzindo riscos de efeitos adversos,
sistemáticas. A segunda opção utilizou 36% das
custos e o uso desnecessário em longo prazo.
revisões encontradas e a quarta opção fez uso
Cinco revisões sistemáticas evidenciaram
de 27%. O total ultrapassa 100%, porque algu-
que a presença de um farmacêutico, atuando
mas revisões foram utilizadas para fundamentar
por meio de visitas educativas regulares ao mé-
mais de uma opção.
dico e às equipes de enfermagem para realizar a
avaliação de medicamentos, produziu resultados
Ampliação da atuação de profissionais farmacêu- significativos6,1,10,14. Portanto, a presença desse
ticos e da equipe multidisciplinar profissional é percebida como fundamental pa-
Esta opção se baseia no conhecimento de ra se atingir a redução do uso de medicamen-
alguns profissionais capacitados e atualizados na tos e a modificação do comportamento de pres-
orientação, raciocínio terapêutico, conhecimento crição, promovendo também o estabelecimento
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de relações que influenciam a prática clínica dos positivos na mudança de comportamento dos
profissionais de saúde7,6,1,10,14. prescritores após a distribuição de materiais téc-
Uma revisão sistemática apresentou incer- nicos, da realização de treinamentos e de pales-
tezas sobre a relação entre a existência de pres- tras. Também se obtiveram resultados na mudan-
crições potencialmente inadequadas e a disponi- ça do comportamento prescritivo através de uma
bilidade do farmacêutico no local possibilitando a intervenção combinada de capacitações, uso de
consulta e promoção de melhorias na qualidade material educativo e realização de reuniões com
das prescrições10. Os resultados das interven- psiquiatras4.
ções não se restringem apenas à presença do Uma revisão sugeriu que as intervenções
farmacêutico, mas dependem de múltiplos fato- educativas devem ser realizadas de forma con-
res, tais como a participação dos profissionais tínua, pois quando são realizadas pontualmente
envolvidos, o modo como a intervenção é implan- ou em apenas uma visita demonstram pouca efi-
tada, a duração, frequência e intensidade da in- cácia na alteração do comportamento dos pres-
tervenção, a cultura local, entre outros7,10. critores14. Outra revisão identificou que as inter-
venções, se executadas de forma isolada (sem
a combinação com outros tipos de intervenção),
Disponibilização de materiais técnicos e interven- têm menor probabilidade de gerar mudança no
ções educativas comportamento de prescrição7.
Esta opção baseia-se na capacitação de
profissionais de saúde para realizarem prescri-
ções adequadas às necessidades dos pacientes Intervenções centradas nos pacientes
e baseadas no conhecimento adquirido. A opção O foco desta opção é a participação dos
envolve também a elaboração e distribuição de pacientes na escolha de seu tratamento, na re-
protocolos de atendimento clínico, manuais e/ou visão da medicação e/ou na decisão sobre sua
diretrizes para diferentes situações, com informa- retirada. Os pacientes são considerados como
ções atualizadas a respeito de indicações, riscos essenciais e podem influenciar tanto na prescri-
e consequências do uso de antidepressivos. In- ção excessiva ou desnecessária como contribuir
tervenções educativas variadas foram realizadas para a precisão e adequação dessas prescri-
com médicos e outros profissionais de saúde, ções. Um dos elementos desta opção é a retira-
tais como: reuniões, encontros e cursos de capa- da, de forma processual e centrada no paciente,
citação7; elaboração de políticas regulatórias e/ da medicação identificada como inapropriada ou
ou diretrizes para orientar a prescrição de medi- desnecessáriaXI.V.
camentos10; capacitações para os profissionais Quando o paciente participa do processo
em terapias não farmacológicas14. de determinação sobre a adequação do uso de
Uma revisão identificou que 72% das inter- determinada medicação, ele é capaz de desta-
venções educativas realizadas foram considera- car quais são os medicamentos que valoriza e
das efetivas em gerar mudanças no comporta- quais não são necessários. Além disso, a con-
mento de prescrição em direção ao esperado, sideração e aplicação de fatores a serem leva-
porém os autores não identificaram qual tipo de dos em conta ao determinar a adequação da
intervenção ou combinação de intervenções foi
mais efetivo4. Outra revisão apontou resultados XI
Esse procedimento é denominado deprescribing process16.
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medicação (necessidade, benefício, risco futuro um plano/projeto estruturado de cuidado para ca-
de reações adversas, potenciais interações me- da caso, baseado em evidência; 3) um seguimen-
dicamentosas, adesão, preferências do paciente, to continuado para o paciente (que monitorava
entre outros) permite a identificação dos medi- necessidades, demandas, adesão, efeitos adver-
camentos que antes eram adequados, mas que, sos, melhoras); 4) alguma estratégia de comuni-
com o tempo, tiveram seus riscos ou benefícios cação sobre o cuidado ofertado entre os profis-
sionais envolvidos8.
diminuídos16.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC)
também se mostrou um pouco superior aos anti-
Abordagens terapêuticas e modelos de cuidado depressivos no tratamento da depressão e teve
igual efetividade que a terapia comportamental.
alternativos
Há eficácia em longo prazo desse tipo de psicote-
Esta opção pretende oferecer alternativas
rapia para a depressão, ansiedade generalizada,
não farmacológicas para o cuidado do sofrimento
pânico, fobia social, transtorno obsessivo-com-
mental, mostrando o impacto que essas propos-
pulsivo, entre outras patologias. Nos casos de
tas têm na diminuição do uso desnecessário e
depressão e pânico, há uma evidência grande de
inadequado de antidepressivos, seus benefícios
que a TCC produz resultados mais duradouros,
e eficácia terapêutica. Constatou-se que a inser-
apresentando os indivíduos tratados com essa
ção de profissionais de saúde mental no serviço
terapia metade da taxa de recaída em relação
de atenção primária, trabalhando ao lado de mé-
aos casos tratados com farmacoterapia5.
dicos generalistasXII,VIfazendo usos de variadas
abordagens de cuidado psicossocial, indepen-
dentemente da abordagem terapêutica utilizada,
Considerações sobre a equidade das opções
conseguiu reduzir a prescrição de psicofárma-
A participação de farmacêuticos na qualifi-
cos, as consultas repetidas com os médicos e
cação das prescrições de psicotrópicos depende
os encaminhamentos para profissionais de saú-
da existência no município de farmacêuticos e/ou
de mental fora do serviço. No entanto, também
outros profissionais capacitados para esse fim,
houve evidências de que a presença desses pro-
bem como de espaços nos serviços que possibi-
fissionais não mudou o comportamento dos mé-
litem a discussão continuada dos medicamentos.
dicos em relação à prescrição de psicofármacos
O número reduzido de profissionais farmacêuti-
para outros pacientes do serviço, apenas para
cos no município pode ser uma fragilidade impor-
aqueles que estavam envolvidos em tais aborda-
tante para a implementação dessa opção.
gens terapêuticas não farmacológicas8.
A necessidade de profissionais capacitados
Identificou-se, ainda, que o modelo de cui-
ou de capacitação de profissionais, além da orga-
dado colaborativo foi efetivo para a melhora da
nização e disponibilidade de recursos para a re-
depressão tanto em curto como em médio prazo
alização de treinamentos, oficinas e outras ativi-
e, também, na satisfação com o tratamento e no
dades educativas são determinantes que podem
uso adequado e apropriado de psicotrópicos2. Foi
representar um impacto negativo na aplicabili-
considerado cuidado colaborativo do sofrimento
dade da ampliação da atuação de profissionais
mental quando a atenção prestada oferecia: 1)
farmacêuticos e de outros membros da equipe
uma abordagem de cuidado multiprofissional; 2)
multidisciplinar ou do uso de ações e materiais
educativos na qualificação das prescrições de
XII
Modelo conhecido como replacement model8. antidepressivos.
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Em relação aos pacientes, aqueles com pouca Nota-se a necessidade de elaboração e di-
escolaridade ou pouco acesso à educação podem vulgação de protocolos, manuais e documentos
sentir-se inseguros ou incapazes de se envolverem de diretrizes para o tratamento dos transtornos
com questões relativas à prescrição, deixando ao mentais que possam orientar os médicos em um
médico o manejo de seu tratamento. É importante raciocínio prescritivo bem fundamentado, no uso
que os pacientes tenham acesso a informações e racional de medicamentos e em abordagens tera-
conhecimentos pertinentes ao tratamento, em lin- pêuticas alternativas. Contudo, tanto a produção
guagem acessível, de modo que se sintam seguros de materiais técnicos quanto a execução de inter-
e capazes de participar da tomada de decisões. venções educativas depende da disponibilidade
Para se disponibilizarem abordagens tera- de recursos financeiros. A organização das linhas
pêuticas alternativas aos psicotrópicos faz-se de cuidado em saúde mental e os documentos e
necessário que profissionais capacitados para capacitações que se pretendem produzir nesse
terapias não farmacológicas estejam disponíveis sentido podem ser de grande contribuição para a
e que as abordagens alternativas à medicação qualificação do cuidado oferecido.
possam ser oferecidas antes ou conjuntamente
com o tratamento farmacológico, dependendo da
avaliação conjunta de sua conveniência e perti- Considerações finais
nência diante de cada situação individual. É im- O processo de implantação da Rede de
portante o estabelecimento de uma linha de cui- Atenção Psicossocial no município, a política de
dado em saúde mental desde a Atenção Básica, desinstitucionalização dos portadores de trans-
que possa oferecer abordagens terapêuticas não torno mental e a atual Política de Saúde Mental
farmacológicas em unidades de todas as regiões
brasileira, focada em um atendimento mais inte-
do município, sempre nos serviços próximos da
gral, multiprofissional e intersetorial são fatores
moradia dos pacientes e com opções de atendi-
contextuais importantes para a mudança de pa-
mento em dias e horários variados.
radigma que o manejo do problema apresentado
exige. Entende-se que todas as opções aqui le-
vantadas podem gerar benefícios para o sistema
Considerações sobre a implantação das opções
e/ou para os gestores no que diz respeito à redu-
Um dos fatores que deve ser considerado
ção de custos com medicamentos.
na implantação destas opções no município de
Franco da Rocha é a existência de uma cultura lo- Deve-se ressaltar, entretanto, que cada
cal de medicalização do sofrimento mental. Deve- uma das opções propostas deve ser analisada
-se levar em conta também a história da região, à luz do contexto atual de implantação da Rede
que é marcada pela presença do Hospital Psiqui- de Atenção Psicossocial (RAPS) e da politica de
átrico do Juquery. Os profissionais de saúde po- Saúde Mental no município de Franco da Rocha.
dem apresentar resistência diante das perspecti- A intencionalidade dos gestores e gerentes dos
vas de redução, substituição, retirada ou comple- serviços de revisão e superação da tradicional
mentação do uso de medicamentos antidepres- cultura de medicalização do sofrimento mental,
sivos propostas pelas opções aqui apresentadas a implantação de novas formas de fazer cuidado
e também restrições quanto à participação de e de novos equipamentos de saúde mental no
diferentes categorias profissionais e do próprio município e a construção da linha de cuidado em
paciente na decisão sobre a prescrição e retirada Saúde Mental do estado de São Paulo podem ser
de medicamentos. fatores decisivos na implantação dessas ações.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1562347/ Article_441.pdf.
pdf/bjpg55-755.pdf
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Síntese de evidências para políticas de saúde: reduzindo a
mortalidade perinatal no município de Porto Feliz - SP
Evidence brief for policy: reducing the perinatal mortality in Porto Feliz - SP
Emiliana Maria Grando GaiottoI, Sonia Isoyama VenancioII
Resumo Abstract
Este artigo apresenta alguns dos principais resultados de uma Sín- This article presents some of the main results of an Evidence Brief
tese de Evidências para Políticas de Saúde, desenvolvida no âm- for Health Policy, developed in the Professional Master’s Program
bito do Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva do in Public Health of the Instituto de Saúde , in which four viable op-
Instituto de Saúde, na qual foram identificadas quatro opções viá- tions were identified to address the problem about perinatal mor-
veis para enfrentar o problema da mortalidade perinatal no municí- tality at Porto Feliz city: a) qualification of pre -natal through risk
pio de Porto Feliz: a) qualificação da atenção ao pré-natal por meio rating for pregnant and adequacy of management of examinations;
da classificação de risco da gestante e adequação do manejo dos b) development of prevention and treatment protocol respiratory
exames; b) elaboração do protocolo de prevenção e tratamento distress of newborn; c ) implementation of family planning with
do desconforto respiratório do recém-nascido; c) implementação a focus on prevention of teenage pregnancy and prevention and
do planejamento familiar com foco na prevenção da gravidez na treatment of illicit drug use during pregnancy d) structure and orga-
adolescência e prevenção e tratamento de uso de drogas ilícitas nization of education actions in health and home visits in prenatal
na gestação; e d) estruturação e organização de ações de edu- and puerperium. Each identified option also took up issues related
cação em saúde e visita domiciliar no pré-natal e puerpério. Para to equity and possible barriers to implementation of interventions.
cada opção identificada considerou-se também questões relacio- The analysis of equity related to the implementation of the options,
nadas à equidade e possíveis barreiras para implementações das especially considering access to health services, the identification
intervenções. A análise da equidade relacionada à implementação of the training needs of teams to work on specific themes and the
das opções, em especial considerando o acesso aos serviços de development of health education to the community were included
saúde, o levantamento de necessidades de capacitação das equi- so that options do not produce different results for different groups
pes em trabalhar com temas específicos e o desenvolvimento da in the city.
educação em saúde para a comunidade foram contemplados para
que as opções não produzam resultados distintos para diferentes Key Words: Evidence brief for policy; Perinatal Mortality; Prenatal
grupos no município. Care
Palavras-chave: Síntese de Evidências; Mortalidade Perinatal; Cui-

dados do pré-natal
I
Emiliana Maria Grando Gaiotto ([email protected]) é enfermeira, mes-
tre pelo Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Coordena- Sonia Isoyama Venancio ([email protected]) é médica, pesquisadora
II
doria de Recursos Humanos da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. e vice-diretora do Instituto de Saúde- SES/SP.
|121
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Introdução e etiologia que influenciam o resultado para o fe-
N
os últimos 30 anos o Brasil avançou muito to no final da gestação e para a criança nas pri-
na melhoria da atenção ao parto e ao nas- meiras horas e dias de vida. Os óbitos fetais são
cimento, fruto de uma série de esforços e também, em grande parte, considerados poten-
iniciativas do governo e da sociedade. Apesar do cialmente evitáveis, mas têm sido historicamente
declínio da mortalidade infantil observado no Bra- negligenciados pelos serviços de saúde, que ain-
sil, essa questão permanece como uma grande da não incorporaram na sua rotina de trabalho a
preocupação em saúde pública. Os níveis atuais análise de sua ocorrência e tampouco destinam
são considerados elevados e incompatíveis com investimentos específicos para a sua redução.
o desenvolvimento do País, havendo sérios pro- A mortalidade perinatal (que engloba os óbi-
blemas a superar, como as persistentes e notó- tos fetais e neonatais precoces) tem sido um te-
rias desigualdades regionais e intraurbanas, com ma fortemente debatido pelas equipes de saúde
concentração dos óbitos na população mais po- do município de Porto Feliz. Constatou-se no mu-
bre, além das iniquidades relacionadas a grupos nicípio que a maioria dos óbitos fetais e infantis,
sociais específicos como índios e negros18. No no ano de 2014, era evitável. A Organização das
Brasil, a taxa de mortalidade infantil em 2011 era Nações Unidas definiu uma meta para redução
semelhante àquela dos países desenvolvidos no da taxa de mortalidade infantil (óbitos de crian-
final da década de 60, e cerca de três a seis vezes ças menores de um ano por mil nascidos vivos)
maior do que a de países como o Japão, Canadá, de 15,7 em 2015. O Brasil alcançou a meta pro-
Cuba, Chile e Costa Rica, que apresentam taxas posta, com uma taxa de mortalidade infantil em
entre 3 e 10/1000 nascidos vivos6. Esses países 2013 de 15,3. No estado de São Paulo a taxa foi
conseguiram uma redução simultânea da morta- 11,5 no mesmo ano, inferior à mortalidade infan-
lidade pós-neonatal (óbitos ocorridos em crian- til nacional. Porém, no Departamento Regional de
ças entre 28 dias e um ano) e neonatal (óbitos Saúde de Sorocaba, onde o município de Porto
ocorridos entre 0 e 27 dias), enquanto no Brasil Feliz se insere, a taxa de mortalidade infantil em
não houve mudança significativa do componen- 2013 foi de 13,2 óbitos por mil nascidos vivos,
te neonatal nas últimas décadas11.Essas mortes refletindo as desigualdades regionais existentes
precoces podem ser consideradas evitáveis, em no Estado.
sua maioria, desde que garantido o acesso em No Gráfico 1, a evolução das Taxas de Mor-
tempo oportuno a serviços qualificados de saú- talidade Infantil no município é apresentada
de. Decorrem de uma combinação de fatores bio- utilizando-se a técnica de médias móveis (cal-
lógicos, sociais, culturais e de falhas do sistema culando-se as médias dos coeficientes a cada
de saúde. Por sua vez, a mortalidade fetal (óbitos três anos), com o objetivo de reduzir a flutua-
ocorridos a partir de 22 semanas completas de ção dos coeficientes e facilitar a observação de
gestação, ou 154 dias, ou ainda em fetos com tendências. Por meio dessa análise, observa-se
peso igual e superior a 500g ou estatura a partir tendência de queda da mortalidade infantil no
de 35 cm) partilha com a mortalidade neonatal período de 2001 a 2014, seguida por um pe-
precoce (óbitos ocorridos na primeira semana de ríodo de estabilização e posterior aumento de
vida, entre 0 e 6 dias) as mesmas circunstâncias 2010 a 2013.
|122
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Gráfico 1 - Evolução das taxas de mortalidade infantil (média móvel de 3 anos), no período de 2001
a 2014, município de Porto Feliz, SP.
Fonte: DATASUS. Tecnologia da Informação a Serviço do SUS (TABNET), Ministério da Saúde.
A análise da evolução da mortalidade perina- qual foi elaborada no âmbito do Programa de

tal no município (óbitos que ocorrem entre a 22ª Mestrado Profissional em Saúde Coletiva do
semana de gestação ao 7º dia após o nascimen- Instituto de Saúde. Este artigo tem por objeti-
to) é também preocupante, conforme apresenta- vo apresentar alguns resultados desta Síntese,
do no Gráfico 2. Chama a atenção o aumento dos incluindo as opções de políticas identificadas,
óbitos perinatais entre 2011 e 2012, a estabiliza- barreiras e estratégias para sua implementação
ção do coeficiente em patamares altos em 2013 e algumas considerações relacionadas à equi-
e o novo aumento do mesmo em 2014. Dentre as dade, visando apoiar os gestores e profissionais
causas da mortalidade perinatal, a investigação na redução da mortalidade perinatal no municí-
dos óbitos realizada pelo Comitê Municipal de pio de Porto Feliz.
Mortalidade Infantil aponta que especial atenção
deve ser dada às infecções ocorridas durante a
gestação, prematuridade (com consequente des- Métodos
conforto respiratório) e a gravidez na adolescên- A metodologia proposta para elaborar a Sín-
cia e entre usuárias de drogas. tese de Evidências foi baseada na ferramenta SU-
Com base nas metas nacionais e estadu- PPORT (SUPporting POlicy relevant Reviews and
ais, na piora dos indicadores de mortalidade in- Trials)12 seguindo as diretrizes da EVIPNet (Rede
fantil e perinatal e nas análises dos dados locais de políticas Informadas por Evidências). Essa Re-
pelo Comitê de Mortalidade Infantil, considerou- de tem coordenação no Departamento de Ciên-
-se pertinente priorizar a mortalidade perinatal cia e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Ciência,
como objeto de uma Síntese de Evidências, a Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do
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Gráfico 2 - Evolução de óbitos perinatais, neonatais e fetais por ano de ocorrência no município de
Porto Feliz, 2000-2014.
Fonte: DATASUS. Tecnologia da Informação a Serviço do SUS (TABNET), Ministério da Saúde.
Ministério da Saúde (MS) e tem por objetivo cen- enfrentamento do problema. 5. Definição de
tral fortalecer políticas e sistemas de saúde pú- barreiras para implementação e aspectos rela-
blica mediante o uso sistemático de evidências cionados à equidade das opções: Esta etapa foi
de pesquisa5. realizada com base na busca de evidências e
As seguintes etapas de tradução do conhe- por meio da técnica de chuva de ideias com a
cimento foram desenvolvidas: 1. Prioridades pa- equipe municipal.
ra a definição dos programas/políticas: Forma-
ção de um grupo de evidências na Secretaria
Municipal da Saúde de Porto Feliz para definição Resultados e Discussão
do problema prioritário; 2. Busca das Evidên- A seguir são apresentadas as quatro op-
cias e seleção dos estudos: Foi realizada por ções de políticas apresentadas no documento
meio de busca de revisões sistemáticas em du- da Síntese de Evidências para enfrentamento da
as bases de dados (Biblioteca Virtual em Saúde mortalidade perinatal no município de Porto Feliz
-BVS e Health Systems Evidence - HSE). Foram (Quadro 1). Neste artigo serão apresentados, ini-
utilizadas 14 Revisões Sistemáticas para com- cialmente, os benefícios, danos potenciais e in-
por a Síntese de Evidências; 3. Extração dos certezas em relação a cada uma das opções. As
dados: Foi elaborado um quadro com os princi- questões relacionadas aos principais elementos
pais resultados de cada estudo selecionado e das opções, custo-efetividade e percepção dos
avaliação dos mesmos com o instrumento AMS- sujeitos envolvidos poderão ser consultadas no
TAR¹; 4. Definição das Opções para a Aborda- texto completo da Síntese de Evidências, disponí-
gem Política: Foram definidas 4 opções para o vel em www.isaude.sp.gov.br
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Quadro 1. Opções para enfrentar o problema da mortalidade perinatal no município de Porto Feliz.
Opção 1 - Qualificar a atenção ao pré-natal por meio da classificação de risco da gestante

e adequação do manejo de exames
Em uma revisão sistemática de alta qualidade concluiu-se que, apesar de não estar clara a relação
entre a implantação de um formulário de classificação de risco e a prevenção do parto prematuro, a
implantação do formulário tem o potencial para guiar os profissionais e gestantes a tomarem decisões
sobre o manejo da gestação na presença de intercorrências3. Em outra revisão sistemática sugerem
Benefícios ainda que para uma melhor detecção da restrição do crescimento intrauterino devem estar associadas
medidas do peso corpóreo da gestante, medidas uterinas e realização do ultrassom obstétrico9. Em
uma terceira revisão sistemática de alta qualidade, verificou-se que o teste rápido de sífilis é eficaz para
diagnóstico precoce e início do tratamento, reduzindo a sífilis congênita e promovendo a melhoria do
acesso para o tratamento da mulher e seu parceiro19.
Danos
Não foram relatados riscos ou danos potenciais com a introdução desta opção.
potenciais
Os autores referiram que há necessidade de mais estudos para determinar a efetividade do teste de
Incertezas
sífilis para melhorar os resultados em gestantes e neonatos, especialmente em regiões de alto risco19.
Opção 2 - Elaborar protocolo de prevenção e tratamento do desconforto respiratório do recém-nascido.
Em uma revisão de alta qualidade, avaliou-se administração de progesterona intramuscular e mostrou-
se que seu uso está associado com redução do risco de trabalho de parto prematuro abaixo de 37
semanas de gestação e do parto prematuro abaixo de 34 semanas, redução do risco de crianças
nascerem com peso menor que 2.500 gramas e redução de hemorragia intraventricular no lactente4.
Em outra revisão sistemática de alta qualidade, os autores mostraram que a terapia com esteroides no
Benefícios pré-natal é muito efetiva na prevenção da morbidade e mortalidade neonatal16. Em uma terceira revisão
sistemática de alta qualidade, avaliou-se que a administração de surfactante sintético intratraqueal
para crianças com desconforto respiratório resultou em melhora clínica, com diminuição dos riscos de
pneumotórax, enfisema pulmonar, hemorragia intraventricular, displasia bronco-pulmonar; diminuição
do risco de mortalidade neonatal, de mortalidade após alta e de mortalidade de crianças menores de
um ano8.
Para crianças que recebem surfactante pode haver aumento do risco de apneia prematura, persistência
Danos do canal arterial e hemorragia pulmonar20. A terapia precoce com corticosteroide (7 a 14 dias) pode
potenciais causar efeitos adversos em um curto período de tempo (hipertensão, hipercalcemia, sangramento
gastrointestinal e infecções) 8.
Os resultados de avaliações de longo termo são limitados, pois as crianças foram avaliadas
Incertezas predominantemente antes da idade escolar e não há estudos que detectem importantes resultados
neurológicos. 8
Opção 3 - Implementar o planejamento familiar com foco na prevenção da gravidez na adolescência e na prevenção
e tratamento de uso de drogas ilícitas na gestação.
Em uma revisão de boa qualidade sobre o uso de contraceptivos em intervalos entre partos, os autores
concluíram que o uso de anticoncepcionais foi fator protetor contra curtos intervalos entre nascimentos.
Um dos estudos dessa revisão mostrou forte evidência de chances de sobrevida das crianças se o
Benefícios intervalo entre as gestações for maior que 36 meses21. Em outra revisão sistemática de alta qualidade
sobre a manutenção de tratamento com opiáceos para gestantes dependentes, comparou-se o
tratamento com metadona e buprenorfina e verificou-se que o tratamento com metadona parece superior
em termos de manter o paciente em tratamento15.
Em relação ao tratamento de gestantes usuárias de drogas com opiáceos não foram identificadas
Danos
complicações severas em neonatos monitorados por polissonografias; em contrapartida, uma criança
potenciais
do grupo da metadona teve apneia central e uma criança do grupo de morfinas teve apneia obstrutiva15.
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Mais estudos são necessários sobre o planejamento familiar, pois embora o espaçamento dos
nascimentos seja associado à prática de planejamento familiar e uso de contraceptivos, a maioria das
Incertezas pesquisas disponíveis não aborda explicitamente a contribuição
dos métodos contraceptivos sobre a sobrevivência materna e infantil21. Em relação ao uso de
metadona x buprenorfina não foram encontradas diferenças significantes entre os tratamentos.
4 - Estruturar e organizar ações de educação em saúde e visita domiciliar no pré-natal e puerpério.
Em uma revisão de alta qualidade, comparou-se o efeito do aprendizado e de ações de grupos de

mulheres participantes com mulheres que tiveram os cuidados usuais na gestação e no parto. Avaliou-se
que a realização de grupos de mulheres que utilizando aprendizagem com métodos ativos constituiu
uma importante estratégia para melhorar a sobrevivência materna e neonatal em locais com poucos
recursos17. Em outra revisão de qualidade moderada, os autores avaliaram se a visita domiciliar para
recém-nascidos por profissionais da saúde da comunidade pode reduzir a mortalidade neonatal e
Benefícios natimortalidade. Os autores avaliaram que os pacotes de intervenção constituídos de visitas domiciliares
para o cuidado pré-natal, visitas do puerpério, tratamento de doenças e atividades de mobilização da
comunidade estão associados com a redução da mortalidade neonatal e da natimortalidade7. Em uma
terceira revisão sistemática de alta qualidade, os autores avaliaram escalas de visitas domiciliares
puerperais de diferentes periocidades. Mostraram que as visitas domiciliares podem promover a saúde
infantil e a satisfação materna, no entanto, a frequência, tempo, duração e intensidade de tais visitas
de cuidados pós-natal devem ser baseadas nas necessidades locais22.
Danos
Não foram identificados potenciais riscos nessa opção.
potenciais
Houve alguma evidência de que o cuidado pós-natal em casa pode encorajar mais mulheres a amamentar
Incertezas exclusivamente seus bebês. Houve alguma evidência de que as visitas domiciliares estão associadas
com o aumento da satisfação materna com os cuidados pós-natais. 22
As opções apresentadas não precisam serviços, bem como as localizadas no campo da

necessariamente ser implementadas de forma cultura e representações sociais dos usuários e
conjunta e completa. A aplicação prática deve trabalhadores de saúde. No Quadro 2 estão des-
considerar a viabilidade local, inserindo-se na critas barreiras potenciais e aspectos que po-
governabilidade da tomada de decisão, indepen- dem facilitar a implementação de cada uma das
dentemente da dimensão do sistema de saúde quatro opções, levando em consideração as di-
(nacional, regional ou local). Também é impor- mensões dos pacientes/indivíduos, prestadores
tante considerar as barreiras à implementação de serviços em saúde, organização dos serviços
das opções, especialmente aquelas localiza- e sistema de saúde.
das no campo da organização do sistema e dos
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Quadro 2. Considerações sobre a implementação das opções.

Opção 1 - Qualificar a atenção ao pré-natal por meio da classificação de risco para gestante e
Níveis
manejo de exames.
As gestantes devem ser abordadas sobre sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro e
Paciente/
orientadas a procurar um serviço de saúde quando houver qualquer intercorrência. Especial atenção
Indivíduo
deve ser dada às pacientes usuárias de drogas, que não têm uma boa adesão ao pré-natal.
Trabalhadores Devem-se capacitar os trabalhadores de saúde na utilização do formulário de classificação de risco

da Saúde para parto prematuro e para realização do teste rápido para sífilis em todas as unidades
Deve-se garantir a provisão de corticosteroides para sua administração no pré-natal a todas as

mulheres com risco de parto prematuro em todos os serviços de saúde que atendem gestantes e que
Organização
assistem partos. Ferramentas de auditoria e feedback, poderiam aumentar a adesão a protocolos
clínicos relacionados com essa opção10.
Mecanismos de referência e de contra- referência, assim como garantia de transporte sanitário

Sistema adequado para hospitais de referência de maior complexidade em tempo oportuno devem ser
assegurados.
Opção 2 - Elaborar protocolo de prevenção e tratamento do desconforto respiratório do

Por nível
recém-nascido.
As mulheres devem ser instruídas sobre os fatores de risco e os sinais de alerta de uma ameaça de
Paciente/
parto prematuro que permitam a consulta oportuna ao sistema de saúde. Assim, se antecipam as
Indivíduo
barreiras de comunicação e acesso
Trabalhadores Os trabalhadores de saúde devem ser treinados na utilização do formulário de classificação de risco,
da Saúde protocolos de assistência ao pré-natal para uma melhor qualidade na oferta do serviço. 14
As organizações de Saúde devem estar preparadas para realizar o monitoramento e avaliações

Organização dos resultados obtidos a partir da implementação das opções, usando parâmetros validados de
acompanhamento e diagnóstico da evitabilidade do óbito13.
Devem-se implantar reuniões mensais de coordenação para discutir os resultados das avaliações e
Sistema
monitoramento, propondo melhora das ações.
Opção 3 - Implementar o planejamento familiar com foco na prevenção da gravidez na

Por nível
adolescência e na prevenção e tratamento de uso de drogas ilícitas na gestação.
Paciente/ A dificuldade de adesão da gestante usuária de drogas ao pré-natal e ao tratamento é um dos temas
Indivíduo que deve ser abordado nas capacitações e o trabalho intersetorial deve estar bem articulado.
A articulação com trabalhadores de outras secretarias deve ser aprimorada, pois sua falta pode
Trabalhadores consistir barreira para a efetividade dessa opção.
da Saúde Devem-se capacitar os profissionais de saúde da Atenção Primária para a abordagem do atendimento
ao adolescente, gestante usuária de drogas e para atividades de planejamento familiar.
Os setores envolvidos do município devem estar preparados para realizar o monitoramento e

Organização
avaliações dos resultados obtidos.
O êxito da intervenção parece depender mais do compromisso político e da capacidade organizativa

Sistema do que da disponibilidade de recursos14
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Opção 4 - Estruturar e organizar ações de educação em saúde e visita domiciliar no pré-natal e

Por nível
puerpério.
Os usuários devem ter acesso à informação com uma linguagem clara, em que o grupo de gestantes
Paciente/
resulte em trocas de experiências e no compartilhamento de sentimentos. O grupo é uma maneira
Indivíduo
de criar vínculo, fato que resulta em uma melhor assistência para as gestantes.
Trabalhadores Os profissionais de saúde devem receber capacitações para trabalhar com grupos de gestantes e
da Saúde padronizar os cuidados em visitas domiciliares em relação aos cuidados com o recém-nascido.
A implantação de comunicação entre as diversas UBS, a padronização de protocolos clínicos e a

Organização implantação do monitoramento das ações farão com que todas as UBS desenvolvam atividades
semelhantes no município.
A melhora da comunicação com linguagem acessível através da rádio local e jornais, informando
Sistema as atividades e a importância dos grupos e visitas domiciliares com o enfoque na prevenção da
mortalidade infantil pode auxiliar a implantação destas ações.
Considerações adicionais sobre a equidade A falta de capacitações para a realização do

das opções teste rápido (sífilis, HIV e Hepatite B) em todas
as UBS do município de Porto Feliz está gerando
Opção 1 - Qualificar a atenção ao pré-natal iniquidade, pois as UBS que não têm profissional
por meio da classificação de risco para gestante e capacitado não estão realizando o procedimento.
adequação do manejo de exames.
O município de Porto Feliz ainda está em Opção 2 - Elaborar protocolo de preven-
fase de implantação da Rede Cegonha e esta é ção e tratamento do desconforto respiratório do
uma excelente ferramenta para o monitoramento recém-nascido.
das ações dessa opção. A comunicação da Aten- Todas as gestantes têm o acesso ao pré-
ção Básica com a Central de Vagas para o agen- -natal nas Unidades Básicas de Saúde e ao parto
damento da data correta do exame de ultrasso- de baixa complexidade na Santa Casa de Miseri-
nografia (USG) é de extrema importância, tendo córdia de Porto Feliz. Portanto, todas as gestan-
em vista que o município oferece a todas as ges- tes poderão ser contempladas com essa opção
tantes o acesso ao pré-natal e a todos os exa- de política e terão a mesma disponibilidade do
mes necessários nas Unidades Básicas de Saú- tratamento. Porém, as gestantes de alto risco
de. A dificuldade está no agendamento da data são encaminhadas para Unidades de Referência
adequada do USG e no laudo, que é muitas vezes Regional e poderão não ter acesso ao protocolo.
incompleto. Em virtude desses acontecimentos, Opção 3 - Implementar o planejamento fami-
as mulheres com melhor renda realizam o exame liar com foco na prevenção da gravidez na adoles-
em instituições privadas, fato que denota desi- cência e prevenção e tratamento de uso de drogas
gualdade no atendimento. ilícitas na gestação.
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A transversalidade é uma mesma temática de UBS tradicionais) é muito importante para que
a ser desenvolvida em várias áreas de atuação, a visita do puerpério seja realizada o mais breve
envolve a elaboração de uma matriz que permita possível e o aleitamento materno seja incentiva-
orientar uma nova visão de competências (políti- do para todas as mulheres e famílias.
cas, institucionais e administrativas). Envolveria
igualmente responsabilização dos agentes públi-
cos, favorecendo a integração e consequente au- Considerações finais
mento da eficácia das políticas. Como a opção Acredita-se que as intervenções identifica-
abrange o planejamento familiar com foco na pre- das no estudo, baseadas em evidências e elabo-
venção da gravidez em adolescentes e na preven- radas com auxílio das ferramentas SUPPORT, po-
ção e tratamento da gestante usuária de drogas, dem ser capazes de contribuir com a redução da
as ações deveriam ser realizadas também nas mortalidade perinatal no nível municipal. Embo-
escolas e nos Centros de Referência da Assistên- ra algumas das opções apresentadas já tenham
cia Social, Centros de Referência Especializada sido apontadas como alternativas para redução
da Assistência Social e comunidade (através de da mortalidade perinatal em outros documentos
artesanato, teatro, futebol e etc.) para atingir to- de políticas, o fato de terem sido elaboradas pa-
da a população. Para toda gestante usuária de ra responder às demandas de uma equipe local
drogas deveria ser acionada a equipe para dis- pode potencializar sua aplicabilidade no âmbito
cussão dos cuidados de forma multiprofissional. deste município. É importante ressaltar que as
Os pais que não forem a favor das atividades de opções não têm que necessariamente ser imple-
planejamento familiar realizadas na escola deve- mentadas da forma apresentada e a aplicação
riam assinar documento solicitando que o filho deve levar em conta a viabilidade local. A con-
não participasse das atividades. Essas medidas sideração de aspectos relacionados à equidade,
poderiam ampliar a possibilidade de atingir de apontadas no trabalho, é fundamental para que
forma equânime toda a população. as opções propostas não produzam diferentes re-
sultados para os grupos identificados no mesmo
Opção 4 - Estruturar e organizar ações de município.
educação em saúde e visita domiciliar no pré-na- A Síntese de Evidências sobre a redução
tal e puerpério. da mortalidade perinatal foi realizada o âmbito
A educação em saúde para a comunidade do Programa de Mestrado Profissional em Saúde
deve ter uma linguagem adequada e atender às Coletiva do Instituto de Saúde, mas contou com
necessidades de diferentes grupos da população, o apoio de uma equipe multiprofissional do mu-
incluindo aqueles com baixo nível de escolarida- nicípio de Porto Feliz. A grande receptividade do
de, avaliando suas necessidades e seu estilo de município à proposta possibilitou a identificação
vida, crenças e valores, desejos, opções, vivên- de um problema prioritário para a gestão munici-
cias respeitando o contexto sócio-político-cultural pal, a formulação de opções para enfrentamento
em que vivem. O município não tem uma cober- do problema com base nas evidências disponí-
tura de 100% de Estratégia de Saúde da Família, veis e a discussão sobre as principais barreiras
portanto o desenvolvimento de uma comunica- e implicações da implementação das opções so-
ção sobre os nascimentos entre a Maternidade bre a equidade. Portanto, a Síntese contemplou
e Atenção Básica (principalmente para as áreas as evidências científicas e as evidências locais,
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aumentando as chances de apropriação dos 7. Gogia S, Sachdev HS. Home visits by community
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Relato de experiência da implantação de um
Grupo de Evidência em um município de médio porte
do estado de São Paulo
Experience report of a working group on evidence brief for policy in a medium-sized
municipality of the São Paulo State, Brazil
Emiliana Maria Grando GaiottoI, Sonia Venancio IsoyamaII
Resumo Abstract
A Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet) propõe The Evidence Informed Policy Network (EVIPnet) proposes a fo-
uma metodologia voltada ao planejamento participativo e visa pro- cused approach to participatory planning and aims to promote
mover parcerias sustentáveis entre os formuladores de políticas, sustainable partnerships between policy makers, researchers and
pesquisadores e a sociedade civil para utilização da melhor evi- civil society to use the best scientific evidence, contextualizing
dência científica, contextualizando a realidade do país sobre ques- the reality of the country on public health issues The purpose of
tões de saúde pública. Os objetivos deste trabalho são: 1) descre- this article 1) describe the implementation experience of Evidence
ver a experiência de implantação de um Grupo de Evidência em um Group in a medium-sized city of State of Sao Paulo and 2) describe
município de médio porte no Estado de São Paulo; e 2) descrever the development stages next to a multidisciplinary team for the
as etapas de desenvolvimento junto a uma equipe multiprofissio- definition and characterization of a priority health problem the de-
nal para a definição e caracterização de um problema de saúde velopment of an evidence synthesis. For the initial discussions of
prioritário para a elaboração de uma síntese de evidências. Para the evidence group, we used the technique of brainstorming, hav-
as discussões iniciais do Grupo de Evidência foi utilizada a técnica ing been appointed the main organizational problems of municipal
de chuva de ideias, tendo sido apontados os principais problemas health area. Through this study, we contribute to the production of
organizacionais da área da saúde do município. Por meio da reali- knowledge, in order to overcome some challenges in Public Health
zação deste estudo esperamos contribuir com a produção de co- practices and it may serve as a basis for the use of evidence for de-
nhecimentos, no sentido de superar alguns desafios nas práticas cision-making and preparation of action plans municipalities with
de Saúde Coletiva e servir de incentivo à utilização de evidências similar characteristics.
para a tomada de decisão e elaboração de planos de ação em mu-
nicípios com características semelhantes. Keywords: EVIPNet, SUPPORT tool, Policy Brief
Palavras-chave: EVIPNet, Ferramenta SUPPORT, Síntese de Evidência
I
Emiliana Maria Grando Gaiotto ([email protected]) é enfermeira, mes-
tre pelo Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Coordena- Sonia Isoyama Venancio ([email protected]) é médica, pesquisadora
II
doria de Recursos Humanos da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. e vice-diretora do Instituto de Saúde – SES/SP.
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Introdução facilitar a utilização da produção científica na for-
U
ma avaliação histórica do sistema de saú- mulação e implementação de políticas de saúde.
de no Brasil leva-nos a refletir que desde Atua em nível regional, nacional e global. Existem
a implantação do Sistema Único de Saúde grupos constituídos na Ásia (desde 2005), Áfri-
(SUS) até os dias de hoje houve um grande avan- ca (desde 2006), Américas (desde 2007), região
ço, porém ainda vemos situações epidemiológi- do Mediterrâneo (desde 2009) e Europa (desde
cas inaceitáveis e práticas de saúde desumaniza- 2012). Utiliza uma metodologia voltada ao plane-
das. Desde 1988, o Brasil tem estabelecido um jamento participativo e visa promover parcerias
sistema de saúde dinâmico e complexo, baseado sustentáveis entre os formuladores de políticas,
nos princípios da saúde como um direito do cida- pesquisadores e a sociedade civil para utilização
dão e um dever do Estado. Porém, a implemen- da melhor evidência científica, contextualizando
tação do SUS foi complicada pelo apoio estatal a realidade do país sobre questões de saúde pú-
ao setor privado, pela concentração de serviços blica. Essa iniciativa pioneira foi referendada na
de saúde nas regiões mais desenvolvidas e pelo 58ª Assembleia Mundial da Saúde em Genebra
subfinanciamento crônico5.
e mantém-se na agenda decisória de múltiplos
O Brasil e outros países de baixa e média
organismos internacionais. Nas Américas, a cria-
renda têm recursos escassos para enfrentar os
ção da Rede vem produzindo efeitos positivos na
desafios do sistema de saúde e precisam de evi-
formulação de políticas (WHO – EVIPNet) 6.
dências de alta qualidade para usar seus recur-
No Brasil, visando a estimular o uso de evi-
sos de forma eficiente. A evidência científica é
dências no SUS, o Departamento de Ciência e
um alicerce fundamental para melhorar a situa-
Tecnologia (Decit) da Secretaria de Ciência, Tec-
ção da saúde pública. Se os gestores do setor da
nologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Minis-
saúde e responsáveis políticos ignoram evidên-
tério da Saúde (MS), em 2007, apresentou à Or-
cias sobre as causas dos problemas ou o que
ganização Pan-Americana da Saúde/Organização
funciona melhor para a resolução dos mesmos,
Mundial de Saúde (OPAS/OMS) uma proposta de
correm o risco de desperdiçar recursos preciosos
adesão à EVIPNet Américas, com o intuito de que
em programas e políticas conduzidas inadequa-
damente. A consequência final de ignorar evidên- o país participasse da rede colaborativa mundial
cias científicas no planejamento e avaliação de (EVIPNet Global) para a formulação, implementa-
programas e políticas do setor é a piora da saúde ção, monitoramento e avaliação de políticas infor-
da população². madas por evidências científicas. Um exemplo da
A necessidade de produzir políticas informa- influência da EVIPNet Brasil no desenvolvimento
das por evidências culminou na criação de uma rede políticas locais pode ser identificado no muni-
de denominada Evidence-Informed Policy Network cípio de Piripiri, onde em 2010, entre outras ini-
(EVIPNet), cujo objetivo central é fortalecer políti- ciativas, a gestão do sistema de saúde local for-
cas e sistemas de saúde pública mediante o uso mulou e implementou um conjunto de opções in-
sistemático de evidências de pesquisa. Trata-se formadas por evidências para reduzir a mortalida-
de uma iniciativa da Organização Mundial da Saú- de perinatal. Essa iniciativa produziu importantes
de, lançada em 2004 para promover o uso sis- resultados nos anos subsequentes. O exemplo
temático de evidências nas políticas de saúde e de Piripiri poderia ser seguido no interior paulista
tem como objetivo estabelecer mecanismos para com a implantação de Núcleos de Evidência nas
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Secretarias Municipais da Saúde, com o intuito multiprofissional para a definição e caracteriza-

de fortalecer as políticas de saúde pública4. ção de um problema de saúde prioritário para a
No estado de São Paulo, o Instituto de Saú- elaboração de uma síntese de evidências.
de (IS) vem atuando desde 2014 na difusão das
ferramentas SUPPORT (Supporting Policy Rele-
vant Reviews and Trials), buscando envolver os Metodologia
gestores estaduais e municipais para utilizar as 1) Processo de constituição do GE no município
evidências na tomada de decisões, bem como A experiência de implantação do GE ocor-
incentivar o desenvolvimento de Sínteses de Evi- reu em um município de médio porte do Esta-
dências no contexto de seu Programa de Mes- do de São Paulo, que possui uma população de
trado Profissional em Saúde Coletiva, cujo públi- 51.320 habitantes e está situado a 110 km da
co alvo são trabalhadores das diversas instân- região metropolitana de São Paulo. Sua econo-
cias da gestão e da atenção à saúde do Sistema mia é variada, baseada principalmente na agri-
Único de Saúde (SUS-SP). Como resultado de cultura, além de contar com os setores indus-
um trabalho realizado no âmbito do mestrado no triais, comerciais e de prestação de serviço. A
Instituto de Saúde, a autora propôs a realização Rede de Saúde municipal conta com 10 Unida-
de uma síntese de evidências em um município des Básicas de Saúde, nove equipes de Saúde
de médio porte, o que originou o presente traba- da Família, uma equipe do Programa de Agentes
lho. A motivação para o desenvolvimento do tra- Comunitários de Saúde (PACS) e duas equipes
balho foi a constatação, após a oportunidade de parametrizadas de Atenção Básica. Também
trabalhar em diversas prefeituras, de que as po- possui dois Centros de Especialidades Médicas
líticas públicas são desenvolvidas sem embasa- e um Centro de Especialidades Odontológicas.
mento científico. Essa percepção é corroborada Além disso, o município conta com a Santa Casa
por outros autores que refletem sobre a lacuna de Misericórdia, hospital filantrópico conveniado
existente entre a produção científica e a tomada com o Sistema Único de Saúde (SUS) e sob in-
de decisão. Se por um lado as evidências cien- tervenção municipal desde dezembro de 2007. A
tíficas são consideradas um elemento importan- Santa Casa oferece atendimento de média com-
te para o desenvolvimento de políticas efetivas, plexidade: clínica médica, cirúrgica, obstetrícia e
por outro lado o uso sistemático dos resultados ginecologia, pediatria e apoio diagnóstico e con-
de pesquisa por tomadores de decisão ainda é ta também com uma unidade de Pronto Socor-
incipiente, embora indicadores recentes mos- ro conveniada com a Secretaria de Saúde para
trem que seu valor tem sido percebido¹. prestação de serviços de urgência e emergência
Dessa forma, propôs-se a elaboração de por 24 horas.
uma Síntese de Evidências no município e cria- A primeira etapa para a constituição do GE
ção de um Grupo de Evidência que culminou nos foi a apresentação da proposta da EVIPNet para
dois objetivos desse artigo: 1) descrever a expe- o gestor municipal e como ela poderia beneficiar
riência de implantação de um Grupo de Evidência o município, identificando opções de políticas
(GE) em um município de médio porte do Esta- para o enfrentamento dos problemas prioritários
do de São Paulo, com apoio do Núcleo de Evi- de saúde.
dência do Instituto de Saúde; e 2) descrever as A indicação dos profissionais para compor
etapas de desenvolvimento junto a uma equipe o Grupo foi feita pelo próprio gestor. Para que
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tivéssemos uma visão abrangente do sistema de Como o grupo foi se constituindo ao longo das
saúde local sugerimos que o grupo fosse multi- reuniões, houve necessidade de retomar essa
profissional e com participantes de diferentes se- apresentação em vários momentos. O Grupo
tores da Secretaria Municipal de Saúde. discutiu também a organização do sistema de
O GE foi composto por dez membros, sen- saúde local e os indicadores de saúde. As dis-
do eles coordenadores da Secretaria Municipal cussões seguintes subsidiaram a definição do
da Saúde, funcionários da Atenção Básica, da problema prioritário para elaboração da Sínte-
Vigilância em Saúde, da Maternidade da Santa
se de Evidências e suas principais causas, o
Casa e integrantes do Comitê de Mortalidade
que será apresentado mais detalhadamente a
Infantil.
seguir. As reuniões contemplaram ainda o trei-
A segunda etapa, após a constituição do
namento para busca de evidências na Bibliote-
Grupo, foi a elaboração de uma agenda com reu-
ca Virtual em Saúde e Health Systems Eviden-
niões quinzenais para melhor aproveitamento das
discussões. Foi também acordado que somente ce, seleção das revisões sistemáticas, leitura
seriam componentes do Grupo aqueles que par- e avaliação da qualidade dos estudos, elabora-
ticipassem de todo o processo da elaboração da ção das opções de políticas e discussões sobre
Síntese de Evidências. as barreiras para implementação e equidade.
De forma resumida, as primeiras reuniões No Quadro 1 apresenta-se a agenda de reu-
tiveram o objetivo de apresentação da proposta niões do GE e os principais assuntos discutidos
da Rede EVIPNet e das ferramentas SUPPORT. em cada sessão.
Quadro 1. Agenda de reuniões do GE, 2015.
Data Principais assuntos discutidos
23/01/15 Apresentação da metodologia da EVIPNet/ferramenta SUPPORT.

Discussão sobre a organização dos departamentos de saúde municipais e principais indicadores de saúde.
O grupo destacou o aumento da mortalidade infantil e das doenças cardiovasculares. Acharam que a
28/01/15 mortalidade infantil era um assunto prioritário a ser desenvolvido. Os participantes dessa reunião, em sua
maioria, eram enfermeiras e uma funcionária administrativa. Houve nova solicitação ao gestor municipal
para que o grupo fosse multiprofissional.
Discussão sobre os Objetivos do Milênio e programas da Secretaria da Assistência Social. Realizou-se uma
chuva de ideias sobre os problemas de gestão relacionados à mortalidade infantil. Comparações das taxas
20/02/15
de mortalidade infantil com indicadores municipais, regionais, estaduais e federal. Houve a integração da
Assistente Social no grupo.
Discussão ainda sobre os problemas de gestão relacionados à mortalidade infantil. Houve integração da
26/02/15
nutricionista no grupo.
Discussão sobre a definição do problema e o grupo enfatizou que a principal problemática sobre a
mortalidade infantil estava relacionada à atenção básica. Realizada a discussão da estratégia de busca,
05/03/15
sobre a importância da escolha das palavras-chave e como essa escolha deve ser inserida nas bases de
dados.
Apresentação das bases de dados com ênfase nas bases Health Systems Evidence e Biblioteca Virtual em
12/03/15
Saúde. Houve integração da enfermeira da maternidade no grupo.
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Data Principais assuntos discutidos
Retomada da metodologia da EVIPnet e discussão sobre a interferência política na saúde e judicialização

da saúde. Alguns membros disseram que estavam com dificuldades de trabalhar com evidências. Foi
25/03/15
solicitada a integração de outros membros ao grupo (representantes da atenção básica e maternidade), já
que enfermeiras e representantes da gestão eram maioria.
Foram integrados ao grupo 1 médico generalista (que se apresentou como clínico geral), 1 médico pediatra,
1 enfermeira (todos esses integrantes foram chamados por estarem trabalhando no Atenção Básica e
terem conhecimentos da língua inglesa) e um membro que desempenha as seguintes funções no município:
08/04/15 motorista da saúde, coordenador, vereador, com formação em Direito. Nova apresentação da metodologia
da EVIPNet e do que o grupo já tinha discutido até o momento. Discutiu-se também sobre a organização do
sistema de saúde, estruturada no modelo Médico-Assistencial e referiram que a população pressiona que
a UBS faça pronto atendimento e não os programas básicos.
O Secretário da Saúde aprovou a implantação de um GE municipal. Porém, optou-se por manter o grupo
vinculado ao NEv do Instituto de Saúde até a finalização da Síntese de Evidências e rever a possibilidade de
23/04/15 solicitar o credenciamento de um NEv junto à coordenação da EVIPNet-Brasil após o encerramento desse
trabalho. Realizado treinamento na plataforma da Biblioteca Virtual em Saúde. Foram 3 membros para cada
computador e feita simulação de busca de evidências.
Realizado treinamento nas bases de dados da Health Systems Evidence e Pubmed. Simulação de busca
de evidência, envio dos textos escolhidos via e-mail. Após ter participado de uma Oficina da EVIPNEt a
06/05/15 coordenadora do projeto recebeu sugestões do coordenador da Oficina e de participantes para buscar
dados perinatais, já que é a principal causa de mortalidade infantil. Foram então solicitadas as fichas de
investigação dos óbitos infantis e fetais.
Discussão das fichas de investigação da mortalidade infantil e fetal, constatação que o Comitê necessita
de readequação, pois os profissionais que fazem a investigação são os mesmos que realizaram os
atendimentos às crianças (necessidade de um olhar externo). Discutido que as fichas geralmente estavam
27/05/15
sendo fechadas como problema de atenção básica, porém observamos que a grande maioria estava
ocorrendo por problemas na maternidade. Com essa informação, mudamos nosso enfoque e voltamos
para etapa de definição de problemas.
Apresentação da série histórica de mortalidade infantil do município desde 2000. Discussão dos problemas
10/06/15 pela gerência da maternidade, com destaque para as gestantes de alto risco enviadas pelo município
vizinho e a falta do surfactante na Santa Casa, falta de vagas de UTI no sistema de regulação regional.
23/06/15 Reunião no Instituto de Saúde para definição da estratégia de busca.
24/06/15 Confirmação da estratégia de busca e leitura dos resumos para escolha dos artigos para leitura completa.
Continuação do processo anterior, leitura dos resumos para escolha dos artigos para leitura completa.
15/07/15
Agrupamento dos textos em temas.
29/07/15 Definição das opções e avaliações das revisões sistemáticas.
12/08/15 Continuação das avaliações das revisões sistemáticas.
26/08/15 Caracterização das opções.
09/09/15 Discussão de barreiras de implementação das opções e sobre equidade.
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2) Processo de definição do problema da sín- Após a definição do problema prioritário,

tese e suas causas buscou-se caracterizá-lo por meio dos indica-
As ferramentas SUPPORT foram projetadas dores e identificar determinantes locais desse
para ajudar os formuladores de políticas e aque- problema, relacionados às condições de vida e
les que os apoiam a melhorar um aspecto de seu à organização do sistema de saúde. Portanto, a
trabalho ou torná-lo mais eficiente – ou seja, a escolha se deu pela importância do tema, devido
localização e o uso de evidências de pesquisa à mortalidade perinatal ser um indicador de ava-
para apoiar a formulação de políticas de saúde. liação da gestão municipal e pela percepção do
Estas ferramentas contemplam as seguintes eta- grupo da necessidade de organização do sistema
pas de tradução do conhecimento: (I) Definição de saúde para o enfrentamento do problema.
de Prioridades para a Definição dos Programas/ As etapas seguintes, para a elaboração da
Políticas. (II) Busca das Evidências. (III) Definição Síntese, seguiram a metodologia proposta pelas
das Opções para a Abordagem Política. (IV) Ex- ferramentas SUPPORT.
tração dos Dados e (V) Elaboração da Síntese de
Evidências. A etapa de considerações futuras é
Resultados
constituída pelo: (I) Diálogo deliberativo, (II) Con-
Caracterização da mortalidade infantil e pe-
siderações para a Implementação, (III) Monitora-
rinatal no município
mento e Avaliação.
A análise da tendência da mortalidade in-
Uma etapa fundamental para a elaboração
fantil no município mostrou que o coeficiente
da Síntese é a definição do problema e sua des-
havia apresentado queda de 18 para 11,8 por
crição.³ Essa etapa foi desenvolvida pelo GE por
mil nascidos vivos entre 2001 e 2010. Porém,
meio da técnica da chuva de ideias, na qual os
nos anos subsequentes, verificou-se um aumen-
participantes discutiram os principais problemas to dos óbitos e o coeficiente chegou a 13,8 por
de saúde do município sem um roteiro previamen- mil nascidos vivos em 2013, com predomínio
te elaborado. Também foram analisados dados do componente neonatal, o qual representou
secundários municipais provenientes dos siste- cerca de 50% dos óbitos infantis. Além disso,
mas de informação do SUS (SIM - Sistema de In- após as investigações realizadas pelo Comitê de
formação de Mortalidade e SINASC - Sistema de Mortalidade Infantil, verificou-se que a maioria
Informação de Nascidos Vivos). das mortes era evitável, causando um grande
Ao se discutir os problemas do município, desconforto nos dirigentes. Da mesma forma,
os que mais se destacaram de início foram o au- a análise da evolução da mortalidade perinatal
mento do número de casos de doenças cardio- (óbitos que ocorrem entre a 22ª semana de ges-
vasculares e a mortalidade infantil. O processo tação ao 7º dia após o nascimento) preocupou a
de definição do tema prioritário evoluiu na medi- equipe, pois se constatou aumento de 12 para
da em que o grupo aprofundou a análise dos in- 16/1000 nascidos vivos no mesmo período. Ou-
dicadores de saúde e das fichas de investigação tro fato preocupante é que a investigação dos
dos óbitos infantis e fetais. Após várias discus- óbitos fetais apontou que 50% das mortes eram
sões sobre a definição do problema a ser traba- relacionadas a causas evitáveis.
lhado, o Grupo optou pela mortalidade perinatal Sendo assim, definiu-se como problema
para desenvolver a Síntese de Evidências. prioritário a redução da mortalidade perinatal,
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devido ao número expressivo de óbitos fetais evi- contexto para o desenvolvimento dessas ações,
táveis e da concentração dos óbitos infantis no bem como dos diferentes níveis de atenção, des-
período neonatal precoce. de a Atenção Básica até o encaminhamento para
Determinantes locais da mortalidade perinatal os níveis de maior complexidade. Em todos os se-
As discussões sobre como o município está tores foram detectadas a falta de avaliação e mo-
organizado para o combate à mortalidade peri- nitoramento dos dados pela Secretaria de Saúde
natal foram realizadas considerando questões do do município. O Quadro 2 apresenta um resumo
sistema municipal de saúde, que constituem o dos principais problemas apontados pelo Grupo.
Quadro 2. Principais problemas apontados pelo Grupo de Evidências relacionados à mortalidade

perinatal, 2015.
Nível Problemas
SECRETARIA - Implantação incipiente das diretrizes da Estratégia Saúde da Família.

MUNICIPAL DE - Carência de uma política de Educação Permanente.
SAÚDE - Ausência de propostas de utilização de protocolos de atenção à saúde.
- Ausência de diretrizes para o atendimento e procedimentos administrativos nas Unidades
Básicas de Saúde.
- Vigilância em Saúde focada na prevenção de doenças transmissíveis e no bloqueio das mesmas.
- Sistemas de informação distribuídos em vários setores e dados não discutidos entre os
profissionais envolvidos.
- Comitê de Mortalidade Infantil composto por profissionais envolvidos diretamente na atenção,
sendo que, por vezes, os mesmos profissionais que atendem ao óbito realizam a investigação.
- Utilização de influência política para o atendimento diferenciado de munícipes no sistema público
de saúde desrespeitando os fluxos da regulação.
- Constante mudança dos profissionais da gestão (troca de três Secretários de Saúde no município
desde 2013 com mudança nas coordenações dos programas).
- Fragilidades no processo de apoio por parte dos Articuladores Regionais da Atenção Básica.
ATENÇÃO BÁSICA - Baixa adesão das gestantes ao pré-natal, em especial gestantes usuárias de drogas.
- Dificuldades no manejo de infecções urinárias de repetição.
- Falta de responsabilização dos profissionais e não realização de busca ativa das gestantes
faltosas.
- Falta de interesse das mães em cuidar da saúde da criança.
- Falta de planejamento familiar e alto número de gestantes adolescentes
- As gestantes e crianças têm atendimento somente com o obstetra e pediatra e não com o
médico de família.
- Os Agentes Comunitários de Saúde não realizam o acompanhamento adequado nas visitas
domiciliares à gestante.
- Enfermeiros não realizavam consultas de enfermagem.
- Visitas puerperais realizadas tardiamente, em até 15 dias, levando a altos índices de desmame
precoce.
MATERNIDADE - A instituição recebe muitos casos de pacientes de alta complexidade de um município de
pequeno porte, sendo que o município estudado é referência para partos de baixa complexidade.
- Falta de vagas de Unidade de Terapia Intensiva na região, o que sobrecarrega ainda mais o
serviço.
- Ausência de protocolos assistenciais voltados ao manejo de recém-nascidos prematuros.
- Necessidade de melhor comunicação entre funcionários sobre o dimensionamento e estocagem
de medicamentos essenciais para prevenção da mortalidade neonatal (ex.: surfactante).
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Discussão com apoio do Núcleo de Evidências do Instituto

Vários aspectos positivos podem ser desde Saúde. A próxima etapa consistirá na realiza-
tacados neste relato e experiência. O processo ção do Diálogo Deliberativo. Os principais resulta-
de constituição do GE no município propiciou a dos do diálogo deliberativo também deverão ser
discussão sobre problemas na organização do documentados em um relatório. Os diálogos de
sistema de saúde local e a identificação de um política permitem que as evidências de pesquisa
problema de saúde prioritário para a elaboração sejam consideradas juntamente com as visões,
de uma Síntese de Evidências. A chuva de ideias experiências e o conhecimento tácito daqueles
mostrou-se uma estratégia adequada para a de- que estarão envolvidos com as (ou serão afeta-
finição do problema e suas causas, embora al- dos pelas) decisões futuras relacionadas a uma
gumas dificuldades mereçam ser apontadas. Os questão altamente prioritária³. Caberá também
participantes do grupo foram se integrando na ao Grupo apoiar a implementação das opções de
medida em que as reuniões eram realizadas, o políticas definidas pela gestão municipal e en-
que demandou a apresentação da EVIPNet e da volver os profissionais de base que atuarão no
proposta de trabalho algumas vezes no decorrer projeto, diminuindo assim as resistências para o
do processo; a opção pela chuva de ideias sem sucesso do mesmo. Também deverão ser defini-
um roteiro previamente estabelecido levou por ve- das as estratégias de avaliação e monitoramen-
zes à discussão de outros pontos além do proble- to, pois a criação de parâmetros e indicadores
ma prioritário e suas causas, e esse fato fez com adequados é uma etapa fundamental na elabo-
que muitos assuntos discutidos no GE, ocasio- ração e implementação de políticas públicas. A
nassem intervenções imediatas no processo de avaliação das barreiras antes da implantação da
trabalho no município. Além disso, observou-se proposta e a definição de estratégias de monito-
que o Grupo demonstrava interesse em definir ramento e avaliação dos resultados advindos da
as opções com os pontos principais discutidos, implementação das opções podem resultar na re-
antecipando-se à busca de evidências para a de- dução da mortalidade perinatal e no aumento da
finição das opções de políticas, o que ocasionou qualidade de vida da gestante e da criança.
o retorno de etapas anteriores para a adequação
da metodologia.
Em relação à elaboração da Síntese, houve Considerações finais
grande interesse do Grupo em capacitar-se para Todas as etapas da elaboração de uma sín-
o desenvolvimento de todas as etapas preconi- tese de evidência são importantes, porém a defi-
zadas pela ferramenta SUPPORT, desde a busca nição do problema com sua descrição é a etapa
das evidências até a discussão sobre equidade e fundamental, pois é o momento em que a equipe
barreiras de implementação das opções. As op- multiprofissional tem a percepção do todo o sis-
ções foram elaboradas com base nas evidências tema de saúde municipal, deixando de ter o olhar
identificadas nas buscas e na visão do Grupo res- somente para o setor onde trabalha.
ponderam em grande parte aos problemas levan- A implantação de Grupos de Evidência nas
tados na chuva de ideias. Secretarias Municipais da Saúde é uma impor-
Após a finalização da Síntese de Evidên- tante estratégia para o aprimoramento dos pro-
cias, o Grupo pretende implementar as etapas de cessos de gestão, pois a equipe deixa de reali-
considerações futuras propostas pela EVIPNet, zar os trabalhos imediatistas para realizar uma
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gestão de saúde com planejamento, trazendo Referências

visões importantes para mudanças administrati- 1. Campbell MD, Redman S, Jorm L, Cooke M, Zwi AB,
vas e assistenciais com base em evidências. A Rychetnik L. Increasing the use of evidence in health
policy:pratice and views of policy makers ad researches.
continuidade desses Grupos é um desafio para o
Australian and New Zealand Health Policy. 2009;6:21.
sistema de saúde, pois a rotatividade de profis-
2. Dias RI, Barreto JOM, Souza NM. Desenvolvimento atual
sionais nos cargos de coordenação de um muni-
da Rede de Políticas Informadas por Evidências(EVIPNet
cípio de médio porte é muito grande. Por isso, é Brasil): relato de caso. Rev Panam Salud Publica.
fundamental que os Departamentos Regionais de 2014;36(1):50–6.
Saúde estejam fortalecidos para apoiar os muni- 3. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A: SUPPORT
cípios na continuidade desse processo. Tools for evidence-informed health Policymaking (STP).
Ao organizarmos um grupo que discute deter- Introduction. Health Research Policy and Systems. 2009
minada problemática no município e qual a melhor [acesso em 10 out 2014];7 (Suppl1): I1doi:10.1186/1478-
4505-7-S1-I1.Disponível em: http://www.health-policy-
forma de enfrentá-la, estamos ampliando as per-
systems.com/content/pdf/1478-4505-7-S1-I1.pdf
cepções para situações que antes estavam des-
percebidas ou em que não havia motivação para e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e
mudá-la. Um novo olhar, com respaldo científico, Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde:
pode ser promovido com a construção de novos mortalidade perinatal. Brasília (DF); 2012. 43 p. (Série B.
saberes e com fortalecimento da gestão para que Textos Básicos de Saúde)
os princípios do SUS possam ser garantidos. 5. Pain J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J.
Esperamos por meio da realização deste es- Saúde no Brasil 1: O sistema de saúde brasileiro: história,
avanços e desafios. The Lancet 2011 [acesso em 08 out
tudo, contribuir com a produção de conhecimentos,
2014] DOI:10.1016/S0140-6736(11)60054-8. Disponível
no sentido de superar alguns desafios nas práticas
em :http://www.thelancet.com.br.
de Saúde Coletiva e que o mesmo possa servir de
6. WHO-World Health Organization. Evidence-Informed Policy
base para a utilização de evidências para a tomada Network – EVIPNet [home page]. Geneva [s.d]. [acesso em
de decisão e elaboração de planos de ação em mu- 15 ago 2014]. Disponível em: http://global.evipnet.org/pt/
nicípios com características semelhantes. sobre-o-evipnet-3/
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Avaliação de Tecnologias de saúde –
Informes Científicos
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Uma revisão rápida sobre revisões rápidas
A rapid review on rapid reviews
Tereza Setsuko TomaI, Amanda Cristiane SoaresII
Resumo Abstract
As revisões rápidas empregadas no contexto da tomada de deci- Rapid reviews in the context of health decisions have been widely
sões em saúde têm sido bastante utilizadas e ganharam legitimi- used and gained legitimacy over time. Under various names, rap-
dade ao longo do tempo. Sob várias denominações, as revisões rá- id reviews have been employed as in the process of incorpora-
pidas têm sido empregadas tanto nos processos de incorporação, tion, change and exclusion of health technologies in the macro
alteração e exclusão de tecnologias de saúde nos níveis macro e and meso levels of the health system, as in clinical decisions and
meso do sistema de saúde, quanto nas decisões clínicas e até even in supporting the development of health policies. The pur-
mesmo no apoio à elaboração de políticas de saúde. O objetivo pose of this rapid review was to analyze the scientific literature
desta revisão rápida foi analisar a literatura científica sobre as revi- on rapid reviews, with emphasis on methodological aspects. From
sões rápidas para a tomada de decisão em saúde, com ênfase em a search performed in five scientific literature databases twelve
aspectos metodológicos. A partir de uma busca realizada em cinco studies were selected for analysis. It was found that, despite the
bases de dados de literatura científica foram selecionados doze growing discussion about the rapid reviews in recent years, there
estudos para análise. Identificou-se que, apesar da crescente dis- is still no consensus of the international community regarding their
cussão em torno das revisões rápidas nos últimos anos, ainda não definition, the time of execution of this type of study, the stan-
há um consenso da comunidade internacional quanto à definição dardization of a methodology and its applications. Seminar held
do termo revisão rápida, ao tempo de execução desse tipo de estu- in Canada in 2015 highlighted the growing importance of rapid re-
do, a padronização de uma metodologia e suas aplicações. Evento views, their practices and gaps. Three key areas that emerged in
realizado no Canadá em 2015 destacou a crescente relevância the discussion were: how to conduct a rapid review and understand
das revisões rápidas, suas práticas e lacunas. As três áreas cha- their validity and utility, and how to improve access to them. Given
ves que emergiram nas discussões foram: como conduzir uma re- the nature of rapid reviews they often are not published, so it is im-
visão rápida, como compreender sua validade e utilidade, e como portant to create opportunities to share this information. Brazil, as
melhorar o acesso a elas. Dada a natureza das revisões rápidas example of some countries, developed methodological guidelines
elas frequentemente não são publicadas, sendo importante criar for the preparation of quick review, which is in its fourth edition.
oportunidades para compartilhar essas informações. O Brasil, a
exemplo de alguns países, desenvolveu diretrizes metodológicas Keywords: rapid review, systematic review, health technology
para a elaboração de revisões rápidas, que se encontra em sua assessment
quarta edição.
Palavras-chave: revisão rápida, revisão sistemática, avaliação de

tecnologias de saúde
II
Amanda Cristiane Soares ([email protected]) é Tecnóloga
I
Tereza Setsuko Toma ([email protected]) é Médica, Diretora do Centro em Saúde, Diretora do Núcleo de Análise e Projetos de Avaliação de Tecno-
de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP do Instituto de Saúde. logias de Saúde.
|142
46042001 miolo.indd 142 04/11/16 16:38

Introdução mente dependiam quase que exclusivamente de
A
s revisões rápidas empregadas no contex- opiniões de especialistas. No entanto, alertam
to da tomada de decisões em saúde têm quanto ao cuidado necessário na elaboração das
sido bastante utilizadas e ganharam legiti- recomendações sobre a utilização das tecnolo-
midade ao longo do tempo. Sob várias denomina- gias avaliadas.
ções, as revisões rápidas têm sido empregadas Em 2007, o Ministério da Saúde lançou o
tanto nos processos de incorporação, alteração livro Diretrizes Metodológicas para Elaboração de
e exclusão de tecnologias de saúde nos níveis Pareceres Técnico-científicos, que atualmente se
macro e meso do sistema de saúde, quanto nas encontra na quarta edição. Estas diretrizes têm
decisões clínicas e até mesmo no apoio à elabo- sido divulgadas e utilizadas como referência nos
ração de políticas de saúde. cursos sobre avaliação de tecnologias de saúde,
No Brasil, embora o desenvolvimento da além de serem preconizadas na elaboração de
área de avaliação de tecnologias seja relativa- pareceres pela Rebrats e pela Conitec – Comis-
mente recente, as revisões rápidas também têm são Nacional de Incorporação de Tecnologias no
sido utilizadas para a elaboração de recomenda-
SUS.10,15
ções no processo de incorporação de tecnologias
O público a que se destinam essas diretrizes
de saúde. Novaes e Elias12 analisaram dados
são os profissionais envolvidos nos processos re-
retrospectivos provenientes de registros e docu-
lacionados à avaliação de tecnologias de saúde
mentos produzidos pelo Decit – Departamento
em geral, desde a incorporação, o monitoramen-
de Ciência e Tecnologia e pela CITEC – Comis-
to da efetividade das intervenções e a exclusão.
são de Incorporação de Tecnologias, ambos do
Os requisitos necessários aos profissionais para
Ministério da Saúde, no período de 2008 a 2010.
a elaboração dessas revisões rápidas denomina-
Dois tipos de estudos foram identificados, a No-
das pareceres técnico-científicos incluem capaci-
ta Técnica de Revisão Rápida (NTRR) e o Parecer
dade de leitura em inglês, familiaridade com a
Técnico-científico (PTC). As NTRR, definidas como
internet, conhecimento das principais bases de
documento de síntese que valoriza revisões sis-
dados da literatura e conhecimentos de epide-
temáticas, avaliações de tecnologias de agências
internacionais e ensaios clínicos, foram produzi- miologia clínica, ou seja, desenhos de estudo e
das por equipe interna do Decit, com tempo de estimativas de efeito.10
elaboração médio de dez a vinte dias. Os PTC, Com relação ao uso das evidências para po-
definidos como documento de síntese da litera- líticas de saúde, o país segue as recomendações
tura baseado em busca estruturada, inclusão de da Evidence-Informed Policy Network ou Rede
todos os estudos que atendem a critérios de qua- para Políticas Informadas por Evidências (EVIP-
lidade e a avaliação crítica de evidências, foram Net Brasil), que tem como base as ferramentas
produzidos por equipe interna ou encomendados SUPPORT – Supporting Policy Relevant Reviews
a instituições membros da Rebrats – Rede Brasi- and Trials. A EVIPNet Brasil, coordenada pelo Mi-
leira de Avaliação de Tecnologias de Saúde, com nistério da Saúde, tem incentivado a produção
tempo de elaboração médio de dois a quatro mede sínteses de evidências para orientar políticas
ses. As autoras consideraram positivo o aumen- públicas de saúde por meio de capacitação e
to na produção desses dois tipos de estudos, criação de Núcleos de Evidências nos estados e
por realizarem uma síntese rápida que anterior- municípios.2
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A partir de uma definição ampla do termo re- foram: data de publicação e os termos humans,
visar, entendido como “ver, inspecionar ou exami- systematic reviews, overview of systematic re-
nar uma segunda vez ou novamente”, Grant e Boo- views, revisão sistemática e avaliação de tecno-
th5 identificaram e analisaram quatorze tipos de logias de saúde, conforme as características de
revisão, entre eles a revisão rápida. Alguns pon- cada base de dados.
tos fortes foram identificados por esses autores A busca e a seleção dos artigos foram re-
nas revisões rápidas, tais como a pretensão de alizadas por uma das autoras. De 379 artigos
usar um método rigoroso e explícito à semelhança identificados, 354 foram excluídos após leitura
das revisões sistemáticas, elaborar uma pergun- dos títulos e 9 por serem repetidos. Após leitura
ta de investigação bem delimitada, realizar uma dos resumos, 4 foram excluídos por não atende-
estratégia de busca com foco principalmente em rem aos interesses deste estudo. Portanto, 12
revisões, e relatar o efeito provável das opções artigos foram selecionados para análise, sendo
adotadas na realização do estudo. Entre os pon- 6 revisões sistemáticas, 5 relatos de experiência
tos fracos da revisão rápida foram destacados o e 1 relato de seminário internacional (fluxograma
risco de introdução de viés como consequência anexo).
do tempo limitado para realizar buscas mais am- Cada uma das autoras realizou a leitura e
plas da literatura, assim como falhas no processo a extração de dados relevantes de metade dos
de avaliação da qualidade dos estudos incluídos. artigos selecionados. A avaliação da qualidade
das revisões sistemáticas foi feita de forma inde-
pendente pelas autoras por meio do instrumento
Objetivo
AMSTAR - Assessing the methodological quality of
Analisar a literatura científica sobre as revi-
systematic reviews14. A análise dos dados foi rea-
sões rápidas para a tomada de decisão em saú-
lizada pelas duas autoras.
de, com ênfase em aspectos metodológicos.
O quadro anexo traz uma breve informação
sobre as revisões analisadas.
Método
Realizou-se uma busca de artigos, em
Principais resultados
26 de fevereiro de 2016, nas bases de da-
Esta revisão não incluiu todos os possíveis
dos CRD – Center for Reviews and Dissemina-
termos utilizados para denominar revisões rá-
tionIII, PubMedIV,IITripdatabaseV,IIIBVS Portal de
pidas, assim como não realizou buscas em ou-
evidênciasVI,IVHealth Systems EvidenceVII,Vutilizando
tras bases de dados relevantes e na literatura
os termos “rapid review”, “rapid reviews”, “revisão
cinzenta, o que certamente limitou o número de
rápida” e “revisión rápida”. Os filtros utilizados
artigos que abordam o tema. Ganann et al.4, por
exemplo, utilizando vários outros termos e bases
III
Estratégia de busca: (rapid review) OR (rapid reviews):TI FROM 2011 TO
de dados conseguiu selecionar quarenta e cinco
2016 artigos sobre aspectos metodológicos. Em com-
IV
Estratégia de busca: “rapid review”[All Fields] OR “rapid reviews”[All Fields]
AND (systematic[sb] AND “humans”[MeSH Terms]) paração às exigências de uma revisão sistemáti-
V
Estratégia de busca: “rapid review” or “rapid reviews” from:2011 - Filtro:
systematic reviews ca, outras limitações deste estudo foram a busca
VI
Estratégia de busca: “rapid review” OR “revisão rápida” OR “revisión rápi-
da”- Filtros: ATS e overview e seleção dos artigos terem sido realizadas por
VII
Estratégia de busca: “rapid review” – Filtro: overviews of systematic reviews,
systematic reviews of effects, systematic reviews addressing other questions apenas uma das autoras.
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Figura. Fluxograma de estudos incluídos.
379 artigos identificados
9 artigos em duplicata
354 artigos excluídos baseados no título
16 artigos recuperados para

leitura de resumos
4 artigos excluídos não atenderam

aos interesses deste estudo
12 artigos selecionados:
- 6 revisões sistemáticas;
- 5 relatos de experiência;
- 1 relato de seminário internacional.
Dentre os artigos selecionados, foram localiza- revisões rápidas já possuem diretrizes gerais so-
das seis revisões sistemáticas. De acordo com os bre seus produtos e processos, como o NICE –
critérios do instrumento AMSTAR, cinco foram con- The National Institute for Health and Care Excellen-
sideradas como revisões de qualidade metodológi- ce, e o CADTH – The Canadian Agency for Drugs
ca moderada e uma de baixa qualidade. Contudo, and Technologies in Health.
todos esses estudos se mostraram suficientemen- Como justificativa da crescente produção
te aptos a responder à questão de investigação. de revisões rápidas, os estudos ressaltaram que
Após a análise dos artigos, identificou-se uma revisão sistemática, embora seja o desenho
que, apesar da crescente discussão em torno de estudo com nível de evidência mais elevado,
das revisões rápidas nos últimos anos, ainda consome muito tempo e recurso, aspectos que
não há um consenso da comunidade internacio- em uma situação real são barreiras evidentes pa-
nal quanto à definição do termo revisão rápida, ra sua execução. Por isso, as revisões rápidas
ao tempo de execução desse tipo de estudo, a ganham cada vez mais espaço, principalmente
padronização de uma metodologia e suas aplica- em âmbito governamental, muitas vezes sendo
ções.3,4,6,7,16,18 Porém, alguns avanços podem ser conduzidas para auxiliar um usuário específico a
notados, visto que, assim como no Brasil, impor- tomar uma decisão específica, em um prazo es-
tantes organizações internacionais que realizam pecífico, geralmente curto.7
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Quadro. Breve informação sobre as revisões analisadas.
Estudo Objetivo Método AMSTAR
Watt et al. Avaliar a prática atual na Para a parte da avaliação da disponibilidade, foi feita 4/11
(2008)19 preparação de revisões rápidas uma busca sistemática nas bases de dados: Cochrane
pelas organizações de ATS, tanto Library, EMBASE, MEDLINE and Australian Medical
internacionalmente quanto no Index.
contexto da Austrália, e avaliar
a disponibilidade de literatura Foram selecionados 12 estudos relevantes: 1 resumo
de revisão por pares referente de guideline, 3 avaliações de programas, 2 estudos
à metodologia utilizada na comparativos, 2 estudos de métodos, 3 comentários e
preparação dessas revisões. 1 pesquisa.
Ganann et al. Analisar métodos utilizados em Busca abrangente em várias bases de dados, inclusive 6/11
(2010)4 revisões rápidas e implicações da de literatura cinzenta, limitado a artigos em inglês.
simplificação metodológica com
relação ao rigor, viés e resultados. Termos de busca: ‘realis* review, ‘realis* synthesis’,
‘realis* evaluation’, ‘realis* approach,’ rapid literature
review), rapid systematic review, rapid scoping review,
rapid review, rapid approach, rapid synthesis, rapid
evidence assess*, metamethod, meta method, meta-
evaluation, meta evaluation.
Selecionados 70 artigos, dos quais 45 metodológicos

e 25 exemplos de diversas abordagens
metodológicas.
Harker and Avaliar os métodos utilizados Busca na Cochrane Library, CRD, e bases específicas 6/11
Kleijnen nas RR em comparação com os de alguns países, limitado a publicações em inglês.
(2012)6 processos já estabelecidos para
RS, tais como busca, seleção, Termos utilizados: ‘rapid review’, ‘rapid appraisal’ or
avaliação de qualidade, extração e ‘rapid assessment’, com filtro para health technology
síntese de dados e relacionar com assessment
o tempo necessário para realizar Selecionados 49 artigos.
RR.
Hartling et al. Compreender a gama de produtos Uma combinação de revisão sistemática e entrevista 6/11
(2015)7 que são considerados rápidos, com pessoas chave que fazem RR.
em que contextos que são
demandados, para que fins são Busca em várias bases, incluindo literatura cinzenta.
produzidos, como os seus métodos
e recursos necessários diferem Selecionados 32 artigos e entrevistadas 18 pessoas.
de revisões sistemáticas padrão e Termos utilizados na busca: rapid or mini or pragmatic
entre eles mesmos, e que dados or targeted or focused or brief, systematic or evidence
empíricos estão disponíveis para or data or knowledge, review* or synthes* or HTA or
julgar o impacto das alterações health technology assessment*.
metodológicas específicas
sobre a confiabilidade, validade
e usabilidade destes produtos
rápidos.
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Featherstone Este estudo sumariza os Foi realizada uma busca de literatura sistemática no 6/11
et al. (2015)3 resultados, conclusões e Ovid Medline, Ovid EBM Reviews, Cochrane Methodology
recomendações de artigos de Register e EPC Program’s Scientific Resource Center
revisão publicados, que examinam (SRC) Methods Library em outubro e novembro de
Rapid Reviews. 2013. (Estratégia de busca está no apêndice) “A
Scopus citation reference” e a literatura cinzenta foram
buscadas também. Uma atualização da busca na base
do Ovid Embase foi feita em fevereiro de 2015.
As publicações foram rastreadas por 2 revisores

independentes. 12 artigos de revisão sobre “Revisões
Rápidas” foram identificados. 1 revisor extraiu os
dados sobre os métodos e como eles se comparam
com as revisões sistemáticas.
Tricco et al. Analisar abordagens rápidas de Buscas foram realizadas em Medline, Embase e the 8/11
(2015)16 revisão, orientação, impacto e Cochrane Library e complementada por buscas de
comparações através de uma relatórios de RR postados em websites de produtores
revisão do escopo. de RR.
Foram selecionados 101 estudos, dos quais 47 eram

RR não publicadas, postadas em websites.
Watt et al.19, em estudo comparativo, anali- pesquisa limitada, tempo de elaboração e me-
saram as diferenças metodológicas e as conclu- todologia não definidos, falta de transparência
sões essenciais entre revisões rápidas e revisões quanto ao método utilizado, restrições na busca
sistemáticas completas, pensando no ponto de de literatura, falta de clareza ou limitação dos cri-
vista da validade clínica. Os resultados indicaram térios de inclusão, apenas uma pessoa realizan-
que existem diferenças evidentes entre as duas do o estudo, simplificação ou até mesmo ausên-
abordagens, principalmente no que diz respeito cia de análise de risco de viés e avaliação da qua-
à dimensão do escopo e à transparência da me- lidade, ausência de meta-análise e recomenda-
todologia utilizada, mas que as conclusões não ções em geral limitadas a eficácia e efetividade.
diferem tanto. Os autores consideraram que as Hartling et al.7 relataram alguns itens que
revisões rápidas são relevantes para a prática clí- deveriam ser considerados antes da implementa-
nica e também para o desenvolvimento de novas ção de um programa de revisão rápida: a clareza
tecnologias e técnicas, podendo alcançar conclu- de propósitos, a relação direta com o usuário fi-
sões apropriadas. Contudo, ressaltaram que sua nal, o alcance limitado, a dependência de fontes
metodologia possui limitadores para dar conta de secundárias, a capacidade de mobilizar pessoal
questões mais complexas, mais profundas, que qualificado rapidamente e a transparência do mé-
precisam avaliar as implicações éticas, de segu- todo, essa última citada em vários outros artigos
rança e econômicas. como fundamental para o processo de revisão.
Entre as limitações das revisões rápidas os Featherstone et al.3 enfatizaram a neces-
estudos selecionados elencaram: pergunta de sidade de incorporar uma discussão a respeito
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das limitações na elaboração das revisões rápi- A Canadian Agency for Drugs and Technolo-
das, devendo-se tomar um cuidado especial ao gies in Health (CADTH) dispõe, desde 2005, de
eliminar a avaliação da qualidade dos estudos um serviço de resposta rápida que produz rela-
incluídos. tórios em resposta a questões urgentes com re-
Embora o valor da revisão rápida seja re- lação a fármacos, dispositivos, procedimentos e
conhecido por todos os artigos, nenhum deles testes diagnósticos e de triagem. Os produtos de
apontou que ela é uma alternativa viável à re- resposta rápida do CADTH variam desde uma Lis-
visão sistemática e, portanto, não apoiam sua ta de referências (produzida em 5-10 dias), Sín-
substituição. Muitos autores consideraram como tese de resumos (15 dias), Síntese com análise
prioridade a realização de pesquisas que tratem crítica (30 dias) até uma Revisão sistemática e
da validade das revisões rápidas frente à escas- meta-análise (4-5 meses). De 2005 a 2013 fo-
sez de estudos desse tipo. ram produzidos 2.362 relatórios de revisão rápi-
A discussão sobre a relevância e as limitada, dos quais 1.621 (31%) referiam-se a medica-
ções das revisões rápidas parecem ter se esgo- mentos. O produto Síntese com análise crítica,
tado, uma vez que os estudos são bastante repe- que é produzido em 30 dias, segue o padrão es-
titivos quanto aos resultados apresentados. Nes- tabelecido para a revisão sistemática, porém não
se sentido, vale a pena destacar os resultados envolve um segundo pesquisador independente
mais relevantes do Seminário Rapid review sum- nas fases de seleção dos estudos e extração de
mit: then, now and in the future, realizado no início dados, não é submetido a um avaliador externo e
de 2015, no Canadá.13 O evento contou com a não realiza a meta-análise.8
participação de mais de 150 pessoas, incluindo Ainda no Canadá, no âmbito do Programa
principalmente produtores e usuários de revisões de Pesquisa Conhecimento para Ação (KTA), de
rápidas. O evento destacou a crescente relevân- novembro 2009 a março 2011, foram produzidas
cia das revisões rápidas, suas práticas e lacu- 11 sínteses de evidências. Neste programa os
nas. As três áreas chaves que emergiram nas pesquisadores têm procurado aprimorar a aplica-
discussões foram: como conduzir uma revisão rá- ção do rigor metodológico da revisão sistemáti-
pida, como compreender sua validade e utilidade, ca, porém sem deixar de lado a capacidade de
e como melhorar o acesso a elas. Dada a nature- responder rapidamente (até 5 semanas). A abor-
za das revisões rápidas elas frequentemente não dagem desenvolvida paralelamente à realização
são publicadas, sendo importante criar oportuni- das sínteses inclui oito etapas: levantamento das
dades para compartilhar essas informações. necessidades, elaboração e aperfeiçoamento da
pergunta de investigação, elaboração e aprova-
ção da proposta, busca sistemática da literatu-
Algumas experiências ra, triagem e seleção de estudos, síntese narra-
A busca identificou experiências de algumas tiva dos estudos incluídos, elaboração do rela-
organizações com a produção de revisões rápi- tório, seguimento e diálogo com os usuários da
das, que ajudam a compreender algumas das di- síntese.8
ficuldades de uniformizar esse tipo de estudo. As A Belgian Red Cross-Flanders, em geral, usa
revisões rápidas estão claramente voltadas às a revisão rápida com a finalidade de ter uma ideia
necessidades dos usuários e contextos dos sis- inicial sobre o conteúdo, quantidade e qualida-
temas de saúde e estes são bastante variados. de das evidências disponíveis; é um documento
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para uso interno para preparar um projeto de revi- membros, por meio de seis grupos de trabalho,
são sistemática ou protocolo clínico.1 tem ampliado a possibilidade de capacitar profis-
O Joanna Briggs Institute – JBI, da Univer- sionais de diversas disciplinas e realizar revisões
sidade de Adelaide, Austrália, tem uma grande rápidas como os pareceres técnico-científicos,
experiência na produção de revisões rápidas vol- assim como revisões sistemáticas, meta-análi-
tadas para a prática clínica. Os autores argumen- ses e avaliações econômicas. Em consonância
tam que embora a revisão sistemática seja o tipo com a preocupação internacional, aqui também
ideal de pesquisa para subsidiar a prática, fre- foram desenvolvidas várias diretrizes metodológi-
quentemente ela não responde às necessidades cas relacionadas à ATS com o intuito de aumen-
dos usuários nos serviços que prestam o cuida- tar a qualidade e comparabilidade dos estudos.17
do. Para esses usuários é necessário ter um for- Com relação às revisões rápidas, as Diretrizes
mato simples para leitura que possa orientar a
metodológicas para elaboração de pareceres
prática. Até novembro de 2014, o JBI havia pro-
técnico-científicos recomendam as seguintes eta-
duzido 2.458 sínteses de evidências. A cada mês
pas: formulação da pergunta do parecer, seleção
são produzidas cerca de 60-70 novas sínteses,
da equipe com conhecimento no assunto, plane-
que são atualizadas anualmente. A metodologia
jamento, esboço de um cronograma de ativida-
segue as seguintes diretrizes: elaboração da per-
des, explicitação da metodologia, elaboração da
gunta de investigação, busca estruturada da li-
síntese dos achados, interpretação e recomen-
teratura, seleção e análise crítica dos estudos,
dação. A equipe deve informar o conflito de in-
elaboração da síntese, submissão à revisão por
teresses de seus componentes, a pergunta de
pares, incorporação das sugestões, disponibiliza-
ção do material no site. As sínteses são realiza- investigação deve ser estruturada, a estratégia
das no prazo de uma semana, sendo que a maio- de busca deve ser o mais ampla possível e re-
ria delas tem como foco a efetividade de inter- produtível, os critérios de exclusão de estudos
venções para determinadas condições clínicas.11 devem ser explícitos e relatados os motivos da
A Organização Mundial da Saúde (OMS) exclusão, os estudos incluídos devem ser avalia-
também passou a utilizar as revisões rápidas dos quanto à qualidade metodológica por meio
para atualização da Lista de Medicamentos Es- de instrumentos apropriados a cada tipo de estu-
senciais (LME). Em 1977, a OMS publicou pela do, a qualidade da evidência deve ser ponderada
primeira vez a LME, que tem sido revisada e atu- para cada desfecho com vistas à elaboração das
alizada a cada dois anos. A partir de 2002 o pro- recomendações.10
cesso tornou-se mais transparente e incorporou
especialistas de medicina com base em evidên-
cias. Embora essa mudança no processo seja Conclusão e recomendações
capaz de proporcionar evidências mais abrangen- Apesar da estratégia de busca limitada, es-
tes, entende-se que é necessário continuar seu ta revisão rápida identificou estudos que trouxe-
aprimoramento.9 ram informações extremamente relevantes so-
Nosso país tem caminhado a passos largos bre os potenciais e as limitações deste tipo de
na área de avaliação de tecnologias de saúde. metodologia.
A Rebrats é formada por 86 instituições mem- Observou-se que os resultados dos estu-
bros de 18 estados. A colaboração entre esses dos selecionados foram muito semelhantes,
|149
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mostrando o esgotamento de algumas discus- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4415284/

sões quanto ao papel e limitações das revisões pdf/13643_2015_Article_40.pdf
rápidas. 4. Ganann R, Ciliska D, Thomas H. Expediting systematic

reviews: methods and implications of rapid reviews.
Embora as revisões rápidas não alcancem
Implement Sci. 2010[acesso em 17 mar 2016];5:56.
os padrões de excelência das revisões sistemáti-
[acesso Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
cas quanto ao rigor metodológico, elas são muito articles/PMC2914085/pdf/1748-5908-5-56.pdf
úteis para subsidiar os tomadores de decisão. É 5. Grant MJ, Booth A. A typology of reviews: an analysis
importante que se busque o aprimoramento na of 14 review types and associated methodologies. Health
realização das revisões rápidas e que os relatos Info Libr J. 2009[acesso em 17 mar 2016]; 26(2):91-
sejam transparentes com relação aos métodos 108. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/
aplicados. doi/10.1111/j.1471-1842.2009.00848.x/epdf
No Brasil, à semelhança de alguns países, 6. Harker J, Kleijnen J. What is a rapid review? A

methodological exploration of rapid reviews in Health
foram desenvolvidas diretrizes que orientam a
Technology Assessments. Int J Evid Based Healthc. 2012;
realização de revisões rápidas, com a preocupa-
10(4):397-410.
ção de alcançar a melhor qualidade metodológica
7. Hartling L, Guise JM, Kato E, Anderson J, Belinson S,
possível diante das limitações já descritas para Berliner E, et al. A taxonomy of rapid reviews links report
esse tipo de estudo. types and methods to specific decision-making contexts. J
A avaliação da qualidade metodológica das Clin Epidemiol. 2015[acesso em 17 mar 2016]; 68(12):1451-
revisões rápidas produzidas no país, em particu- 1462.e3. Disponível em: http://www.jclinepi.com/article/
lar dos produtos disponibilizados pela Rebrats, S0895-4356%2815%2900372-8/pdf
poderia contribuir para ofertar leituras de referên- 8. Khangura S, Konnyu1 K, Cushman R, Grimshaw J, Moher
D. Evidence summaries: the evolution of a rapid review
cia cada vez mais próximas da qualidade metodo-
approach. Syst Rev. 2012[acesso em 17 mar 2016]; 1:10.
lógica recomendada.
2016] Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3351736/pdf/2046-4053-1-10.pdf
9. Li Y, Yu J, Du L, Sun X, Kwong JS, Wu B, et al. Exploration
and practice of methods and processes of evidence-based
rapid review on peer review of WHO EML application. J Evid
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Based Med. 2015; 8(4):222-228.
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para elaboração de pareceres técnico-científicos. BIS. Care. 2008; 24(2):133-139.
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ses.sp.bvs.br/pdf/bis/v14n2/v14n2a05.pdf in clinical practice? ANZ J Surg. 2008; 78(11):1037-40.
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46042001 miolo.indd 151 04/11/16 16:38

Análise de custo-minimização do uso do Top Maternal
e do Berço de Calor Radiante para manutenção da
temperatura de recém-nascidos sadios na primeira
hora de vidaI
The cost-minimization analysis of the Top Maternal and infant radiant warmer for temperature
maintenance of healthy newborns in the first hour of life
Rosemeire Sartori de AlbuquerqueII, Corintio Mariani NetoIII, Ana Aparecida Sanches BersusaIV,
Cátia Alves da NóbregaV, Hanna Souza QueirozVI, Elisabete OzekiVII
Resumo Abstract
Introdução: Em revisões sistemáticas e estudo clínico realizado Introduction: Systematic reviews and a clinical study conducted at
no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (HMLMB) ve- the Maternity Hospital Leonor Mendes de Barros (HMLMB) found
rificou-se que recém-nascidos (RN) sadios expostos ao berço de that healthy newborns exposed to infant radiant warmer (IRW) or
calor radiante (BCR), ou ao contato pele a pele favorecido pelo skin to skin contact favored by TOP Maternal (TOP) in the first hour
TOP Maternal (TOP), na primeira hora de vida, têm termorregula- of life, have an equivalent thermoregulation. Objective: To analyze
ção equivalente. Objetivo: Analisar o custo do BCR e do TOP para the cost of the infant radiant warmer and TOP Maternal to serve
atendimento ao RN sadio na primeira hora de vida com vistas à the healthy newborns in the first hour of life in order to maintain
manutenção da sua temperatura. Método: Estudo de análise eco- their temperature. Method: The cost-minimization analysis on as-
nômica, custo-minimização, sobre a assistência ao RN com uso do sistance to newborns with use of TOP Maternal and infant radiant
TOP e em BCR. Resultados: Foi identificado que o custo em média warmer. Results: It was identified that the cost of care on average
do atendimento de um RN em BCR é de R$3,39, enquanto que do to newborns in IRW is R$ 3.39, while the TOP is R$ 0.75. Conclu-
TOP é de R$ 0,75. Conclusão: Pode-se identificar por meio do es- sion: It can be identified by studying the amount spent on the TOP
tudo que o valor gasto com o TOP é mais de quatro vezes menor is more than four times lower when compared to IRW. Both the in-
quando comparado ao BCR. Tanto o BCR, quanto o TOP mantêm fant radiant warmer, as the TOP Maternal keeps the recommended
a temperatura recomendada para termorregulação; porém, o uso temperature for thermoregulation, but the use of TOP can provide
do TOP pode proporcionar outros benefícios como: tranquilidade other benefits such as: calm the baby, breastfeeding success and
ao bebê, favorecimento do aleitamento e vínculo mãe-filho já des- mother-child bond already described in literature. The infant radi-
critos em literatura. O BCR ainda é um equipamento recomendado ant warmer is still recommended equipment for newborns with lim-
para bebês com dificuldade de adaptação de temperatura ao meio, ited temperature adaptation to the environment, such as prema-
mais especificamente prematuros com baixo peso. ture and low-birth-weight infants.
Palavras-chave: recém-nascido, regulação da temperatura corpo- Keywords: newborns, body temperature regulation, cost analysis
ral, análise de custo em saúde. in health.
I
Trabalho final de alunos do Programa de Aprimoramento Profissional em En-
fermagem Materno-Infantil do HMLMB.
Rosemeire Sartori de Albuquerque ([email protected]) é Profª do Curso

II
de Obstetrícia da Escola de Artes Ciências e Humanidades Universidade de

São Paulo – Doutora em Ciências da Saúde.
III
Corintio Mariani Neto é ([email protected]) é Prof. Dr. Diretor Técnico
de Saúde III do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros. Hanna Souza Queiroz ([email protected]) é Enfermeira forma-
VI
da pela Universidade Nove de Julho, pós-graduada em Saúde Coletiva com

Ana Aparecida Sanches Bersusa ([email protected]) é Mestre em Fun-
IV ênfase em ESF e pós-graduada em Enfermagem Materno-Infantil pelo progra-
damentos de Enfermagem pela EEUSP e pesquisadora científica V prestando ma de Aprimoramento Profissional do Hospital Maternidade Leonor Mendes
serviços no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros. de Barros.
V
Cátia Alves da Nóbrega ([email protected]) é Enfermeira formada VII
Elisabete Ozeki ([email protected]) é Enfermeira da
pela Universidade de Mogi das Cruzes e pós-graduanda em Enfermagem Educação Continuada do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros e
Materno-Infantil pelo Programa de Aprimoramento Profissional do Hospital supervisora de enfermagem do Programa de Aprimoramento Profissional l.
Maternidade Leonor Mendes de Barros. Pós-graduanda em Vigilância Sanitária e Epidemiológica.
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Introdução incubadora e vem sendo largamente utilizado pa-
N
os dias atuais, mesmo em países desen- ra promover suporte térmico para os bebês em
volvidos, os problemas com a termorregu- sala de parto, com vistas a promover estabilida-
lação dos recém-nascidos (RN) ainda rede térmica durante procedimentos rotineiros de
presentam ponto de difícil assistência.12 cuidado e higiene principalmente para RN com
Durante a gestação, mecanismos maternos problemas de saúde, e que devam permanecer
mantêm a temperatura intrauterina em torno de por um período maior de tempo em ambientes
37,5° C, proporcionando ambiente térmico ade- resfriados. O equipamento tem em sua estrutura
quado ao feto. Após o nascimento, os RN pre- básica um sistema de calor irradiante criado pa-
cisam adaptar-se ao meio relativamente frio. A ra ser utilizado em RN nos primeiros momentos
manutenção da temperatura se dá pela produção de vida ou durante atendimento prolongado, com
metabólica de calor, uma vez que são incapazes fácil visualização e acesso ao bebê sem que haja
de gerar uma resposta adequada mesmo com o interrupção de aquecimento.3
recurso fisiológico de calafrios.8 Dentre os cuidados recomendados para fa-
A termorregulação é uma função fisiológica vorecer a termorregulação do RN após o nasci-
intimamente relacionada à transição e à sobrevi- mento, além do controle da temperatura ambien-
vência dos RN. Eles têm capacidade de controlar te, estudos recentes analisam as evidências dos
a temperatura corpórea, porém em condições ex- benefícios com o contato pele a pele (CPP) preco-
tremas de temperatura (muito baixas ou muito al- ce entre mãe e bebê, tais como: a manutenção
tas) há dificuldade física em manter a homeostase. da temperatura corporal, aumento dos níveis de
Dessa forma, os cuidados relacionados ao controle glicemia capilar, diminuição da dor, redução do
e à manutenção da temperatura corporal dos RN choro, promoção de conforto e sono, além de pro-
são essenciais para sua sobrevida, uma vez que se mover o aleitamento materno e vínculo afetivo.7
resfriam e se superaquecem com facilidade, acom- Os RN prematuros, que têm menor quan-
panhando as alterações do ambiente térmico.5 tidade de gordura marrom, também são benefi-
O RN perde calor de quatro maneiras: eva- ciados com o CPP. Estudos têm mostrado que a
poração (ao nascer); condução (contato direto aproximação do bebê ao corpo da mãe cria um
com superfícies frias); radiação (perda para su- efeito benéfico na manutenção da sua tempera-
perfícies frias mais distantes); e convecção (por tura corporal. A intervenção denominada Método
corrente de ar frio). Outros fatores predisponen- Mãe Canguru ou contato pele a pele, foi idealiza-
tes no bebê também podem influenciar a perda do e implantado de forma pioneira por Edgar Rey
de calor: maior superfície corporal relacionada ao Sanabria e Hector Martinez em 1979, no Instituto
peso, cabeça maior em relação ao corpo, pele Materno Infantil de Bogotá, Colômbia. A nomea-
fina e, no caso do RN prematuro, por possuir me- ção foi dada devido à maneira pela qual as mães
nos gordura marrom, que tem função precípua no carregavam seus bebês após o nascimento, de
equilíbrio da temperatura corporal por ser mais forma semelhante aos masurpiais.11
vascularizada e rica em inervação simpática.6 No Brasil, os primeiros serviços que apli-
Convencionalmente, há anos o manejo do caram o CPP foram o Hospital Guilherme Álvaro,
cuidado logo após o nascimento prestado ao RN em Santos (SP) em 1992, o Instituto Materno-
tem sido realizado na unidade de berço de ca- -Infantil de Pernambuco (IMIP) em 1993 e no
lor radiante (BCR), que tem o mesmo princípio da HMLMB pesquisadores estudaram a viabilização
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de 1993 a 1997, no âmbito do método canguru mudanças significativas quanto à manutenção da

para atenção a recém-nascidos prematuros.10,11 temperatura corporal para nenhum dos dois mé-
Após a implantação no HMLMB o método vem todos empregados, somente alguns benefícios a
sendo aprimorado para garantia do CPP imedia- mais foram identificados no CPP sendo um deles
tamente após o nascimento para recém-nasci- a amamentação precoce. Entre os estudos ana-
dos a termo. lisados, quando a avaliação da temperatura foi
Com o objetivo de atender a preocupação verificada por tecnologia mais avançada como a
da equipe do HMLMB na segurança do bebê jun- de termografia infravermelha obteve-se os mes-
to ao corpo da mãe evitando o escorregamento, mos resultados em bebês no cuidado pele a pele
em preservar o constrangimento da mulher no e no calor assistido. No HMLMB foi realizado es-
momento do pré-parto e parto encobrindo as ma- tudo clínico semelhante, com verificação de tem-
mas, além de favorecer o contato pele a pele logo peratura axilar de 60 RN sadios nos primeiros 5,
após o nascimento, foi idealizado o TOP Mater- 10 e 30 minutos de vida, e se obteve resultados
nal (TOP). Trata-se de um dispositivo constituído semelhantes, não sendo identificada diferença
com malha de algodão em forma circular com 90 estatística significativa quanto à termorregulação
cm de largura e 90 cm de altura, colocado no para os bebês colocados em BCR ou no TOP co-
momento anterior ao parto ao redor do tórax da mo podemos verificar no gráfico de área a seguir.
mãe, onde será disposto o RN que nascer em bo- Estudos como observados na análise da Co-
as condições.1,2 chrane7 e também no HMLMB apresentam des-
A revisão da Cochrane7, que analisou 34 es- fechos de termorregulação idênticos nos bebês
tudos sobre o CPP precoce em bebês, em que um sadios para as duas tecnologias, porém ainda
dos desfechos ponderado foi mudança da tempe- não existem trabalhos determinando qual delas
ratura corporal no CPP comparado com o padrão pode ser uma opção melhor sob a lógica de cus-
(berço de calor assistido), revelou que não houve tos monetários.
Gráfico. Temperatura dos recém-nascidos submetidos ao calor radiante e ao dispositivo Top Maternal.
Fonte: Albuquerque R S, Mariani Neto, C, Bersusa AAS Dias, V, Silva MI. Temperatura dos recém-nascidos submetidos ao calor radiante
e ao dispositivo Top Maternal. ID is RLAE-2014-0305. (no prelo).
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O custo representa o valor monetário dos necessários para cada tecnologia estudada, bem
insumos como, por exemplo, capital, trabalho, como o tempo dispensado.
materiais, dispositivos, medicamentos, dentre Dentre os itens foram relacionados os in-
outros, e que são usados na produção ou distri- sumos e equipamentos, além dos profissionais
buição de bens e serviços.4,9 envolvidos para a utilização das tecnologias es-
Com vistas a investigar aspectos econômi- tudadas. Para o cálculo utilizaram-se os dados
cos relacionados às duas estratégias tecnológi- disponibilizados pelo setor de compras do local
cas de cuidado, desenvolveu-se este estudo de onde foi realizada a coleta dos dados, cuja aqui-
custo-minimização do cuidado do RN colocado sição segue a legislação do Governo do Estado
no BCR e sob o TOP em contato com corpo de de São Paulo efetuada por meio de pregões ele-
sua mãe. trônicos oficiais. A partir dos valores disponibiliza-
dos foi calculada média dos custos para cada um
dos equipamentos utilizados no procedimento de
Método BCR.
Optou-se pelo estudo de custo-minimização A referência para o tempo que cada tecno-
por entender estar à frente de duas tecnologias logia é utilizada de forma efetiva e útil foi de um
que têm como desfecho final resultados equiva- ano. Esse cálculo teve como subsídio a avaliação
lentes e do qual se quer identificar a estratégia do setor de lavanderia para o TOP, até que apa-
com menor custo. reça esgarçamento e rompimento do tecido, e do
Com vistas à construção do instrumento de mesmo tempo para o BCR, em que os técnicos
coleta de dados foram colhidas informações de do setor de manutenção de equipamento da ins-
39 prontuários, selecionados ao acaso, de bebês tituição observam e registram em seus relatórios,
nascidos entre fevereiro de 2013 e janeiro de e após esse tempo há sempre necessidade de
2016. Os seguintes dados foram extraídos: idade reparos de monta ou desativação do equipamen-
gestacional igual ou maior de 37 semanas; Apgar to. Somente foram considerados os itens: fusível,
de 1º e 5º minutos de vida maior ou igual a 7; con- cabo de força e resistência, que segundo avalia-
trole de temperaturas axilares no primeiro, quinto ção da equipe são trocados pelo menos duas ve-
e trigésimo minuto de vida e filhos de mães com zes no primeiro ano de uso.
idade superior a 18 anos. Esta coleta permitiu a Como base para cálculo do dispêndio do
confecção de uma primeira lista de itens destina- uso das tecnologias para cada parto foi conside-
da a verificação de custos relacionados as duas rado o número histórico de partos ao mês (400),
tecnologias. A coleta destas informações só se assim como o número de BCR disponíveis (8) pa-
iniciou após a aprovação do Comitê de Ética e ra atendimento em sala de parto, o que permitiu
Pesquisa do Hospital Maternidade Leonor Men- conhecer que cada BCR atende 1,6 RN /dia. Em
des de Barros, sob o número 1097515. relação à tecnologia TOP, o grupo de Voluntárias
Essa análise retrospectiva em prontuá- da Casa Maternal (VOMAT), antigo nome do Hos-
rios permitiu o protótipo do instrumento que foi pital Maternidade Leonor Mendes de Barros, con-
aprimorado pela técnica de observação direta fecciona 1600 TOP por ano, sendo utilizado por
do procedimento, sendo complementados to- 36 vezes após processo de higienização entre
dos os itens, materiais e de recursos humanos um uso e outro.
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A confecção do TOP no HMLMB é isenta de resultando em média de 15 minutos de utilização

custos reais relacionadas ao tecido, às linhas de para esta atividade que foi somada ao custo da
coser e ao serviço de costura, somente sendo solução desinfetante (15ml/berço).
paga a impressão do logotipo da instituição em
cada um deles. Assim para ser possível um com-
Resultados e discussão
parativo entre as tecnologias foi utilizado levanta-
A maioria (56,0%) dos RN que participou do
mento do preço destes itens pela internet, consi-
estudo nasceu de parto normal, com prevalência
derando o maior e o menor preço, e trabalhado
no Centro Obstétrico em 54%, e foram expostas
com o custo médio.
ao BCR 59% e 38% no CPP. A maioria (15) dos
A higienização do TOP é realizada em lavan-
bebês manteve temperatura axilar entre 36,50C e
deria externa cujo preço é pago por quilo de rou-
37,40 C. A variação da idade gestacional foi de 38
pa lavada e secada. Para obtenção do cálculo do
a 39 semanas em 69% dos casos.
custo de um TOP foram pesadas 20 peças e em
O equipamento BCR tem tempo médio de
média obteve-se peso de 0,086kg por dispositivo. um ano de uso útil, sem necessidade de manu-
Com relação ao BCR, foram relacionados os tenção de monta, conforme os registros de acom-
custos de operacionalização: limpeza, serviços panhamento do serviço de manutenção e equipa-
de manutenção e outros materiais indispensá- mento do HMLMB. No primeiro ano verificou-se
veis ao funcionamento do equipamento em sua nos relatórios que houve em média duas trocas
vida útil. O cálculo de consumo elétrico foi con- de fusível, cabo de força e resistência por ano,
siderado a partir do preço do quilowatts/hora, inclusive no primeiro ano de uso. O berço é utili-
sendo o consumo do aparelho aproximadamente zado mais que uma vez e meia (1,6 vez) ao dia,
1 KWh por 1 hora de uso, e o tempo médio de o que pode exigir até duas higienizações diárias.
uso que cada bebê ficou no berço, média de 40 Pode-se identificar, conforme os dados do
minutos. Já a limpeza do berço foi cronometrada Quadro 1, que o valor dispendido para utilização
Quadro 1 - Equipamentos e processo utilizados para o uso do BCR na manutenção da temperatura

do recém-nascido na 1ª hora da vida, segundo custos. São Paulo, 2015.
Tecnologia
Custos (R$) Custo mensal Custo por parto
Berço de Calor
Maior Menor Médio (R$) (R$)
Radiante
Equipamento
7.268,00 4.500,00 5.884,00 490,33 1,22
completo
Fusível 0,60 0,10 0,35 0,053 0,00013
Cabo de força 16,90 12,00 14,45 2,40 0,006
Resistência 350,00 120,00 235,00 39,16 0,09
Profissional 13,59/15minutos + solução
815,40 2,04
(higienização) desinfetante
Consumo elétrico 0,54/40minutos de uso 32,40 0,081

Total 3,43
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do BCR gera um custo de R$ 3,43. Se considerar metro com a medida de 90 cm x 90 cm. Três me-
que o mesmo berço é utilizado mais que uma vez tros do tecido são suficientes para confeccionar
e meia (1,6 vez) no mesmo dia somado a mais 12 TOP, a um preço de 2,25 cada. A linha para a
um processo de higienização e ao gasto elétrico, costura de um TOP custa 0,008 e a estampa com
o valor total é de R$ 5,53. o logo da instituição e o serviço de costura sairá
É importante notar que, além dos itens por 2,75. O preço total de um TOP é de 5,008.
apresentados para a tecnologia BCR, há vari- No Quadro 2 pode-se verificar o custo relati-
áveis complexas que não foram apresentadas vo a confecção e a higienização para reutilização
neste estudo por ocorrerem de forma esporádi- do dispositivo. A tecnologia dispositivo TOP Ma-
ca, como o uso de gerador para eventuais fal- ternal é mais simples uma vez que envolve pra-
ta de fornecimento de energia elétrica ou a falta ticamente dois procedimentos para estar pronta
do aparelho em sala, quando é encaminhado à para o uso, a confecção e a higienização.
manutenção para a troca de resistência, fio ou O tempo disponibilizado pela equipe de as-
fusível. Desconsiderou-se também o treinamento sistência ao parto (médicos, obstetrizes e enfer-
da equipe para higienização, que é sempre reali- meiras obstétricas) na utilização das duas tecno-
zada quando há mudança do fabricantes ou de logias é semelhante, não interferindo nos custos
procedimentos. da sua aplicação.
A outra tecnologia avaliada neste estudo é o
dispositivo TOP,o qual é confeccionado na institui-
ção Leonor Mendes de Barros pelo serviço de vo- Conclusão
luntárias do hospital, tendo apenas como gastos Estudos mostram que as duas tecnologias
externos o serviço de lavanderia para higienização. BCR e TOP têm semelhante desempenho com re-
Para a confecção do TOP é necessário tecido de lação à manutenção de temperatura corporal pa-
algodão com elastano para que facilite a aproxima- ra bebês sadios na primeira hora após o parto.4,6
ção do bebê ao corpo da mãe. No comércio esse O estudo de custo-minimização permitiu
tecido é vendido a um preço médio de R$9,00 o concluir que o valor gasto com o TOP é mais de
Quadro 2 - Insumos utilizados para confecção e manutenção do dispositivo TOP Maternal para manter
temperatura de RN sadios na primeira hora de vida, segundo custos. São Paulo, 2016.
Tecnologia Custo
Custo Mensal (R$) Custo por parto (R$)
Top Maternal (R$)
5,008X1600 1,66/TOP
Confecção do Top 667,73
8 012,8 (custo anual) 0,55/ 3 TOP mês
Higienização do Top
Serviço de lavanderia para lavagem e 0,20 80,00 0,20
secagem do Top cujo peso é de 0,086kg
Total 0,75
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quatro vezes inferior ao BCR e que essa diferen- 2. Albuquerque RS, Mariani Neto C, Natal DAM, Kuzuhara
ça se dá principalmente por ser esse dispositivo JSW, Mattar MJG. Percepção de mulheres atendidas no
Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros e equipe
utilizado por até 3 vezes ao mês, com despesas
de trabalho sobre o uso do TOP MATERNAL: um olhar
apenas para sua higienização. O BCR exige mais
para o conforto e para a amamentação. [Apresentação
serviços de manutenção, possui valor de aquisi- de pôster no VII Congresso Brasileiro de Enfermagem
ção maior, além do consumo de energia elétrica Obstétrica e II Congresso Internacional de Enfermagem
e higienização, que elevam seu valor final quando Obstétrica e Neonatal 2011, Out 30 - Nov 1, Florianópolis,
comparamos as duas tecnologias. Santa Catarina]. (Relatora).
Ao comparar o custo das duas tecnolo- 3. FANEM. Manual do usuário. Unidade de aquecimento de
parede multisystem 2051. São Paulo;2003. [acesso em
gias durante um ano, pode-se identificar que pa-
22 jun 2015]. Disponível em: http://www4.anvisa.gov.br/
ra os bebês atendidos no BCR o valor foi de R$ base/visadoc/REL/REL[6086-1-2].PDF
26.544,00 enquanto que para o uso do TOP foi 4. Ministério da Saúde. Estudos de Avaliação Econômica
de R$3.600,00. No caso do HMLMB esse valor de Tecnologias em Saúde. Diretrizes Metodológicas.
caiu para R$2.400,00, uma vez que o custo da Brasília(DF); 2009. [acesso em 17 mar 2016]. Dispo-
confecção é doado pelo VOMAT. nível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
avaliacao_economica_tecnologias_saude_2009.pdf
Assim, os resultados levam ao entendi-
5. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
mento de que para prestar cuidados ao RN, com
Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas.
boas condições de nascimento e sem necessi- Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os
dade de cuidados especiais na primeira hora de profissionais de saúde. Brasília (DF): 2011. 4 v.: il.
vida, pode-se utilizar tanto o TOP quanto o BCR, (Série A. Normas e Manuais Técnicos). [acesso em 9
porém com relação a custos, comparativamente mai 2016]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.
o TOP é quatro vezes mais barato do que o BCR, b r/bvs/p u blic a c o es/aten c ao _ r e c em _ nas cid o _ % 20
guia_profissionais_saude_v4.pdf
somado a outros benefícios consagrados e des-
6. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
tacados na literatura, como a amamentação pre-
Saúde. Departamento de Ações Programáticas
coce, e o aumento do vínculo mãe-filho. Dessa Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido:
maneira, entende-se que o uso do BCR possa ser guia para os profissionais de saúde. 2.ed. Brasília
direcionado aos RN com necessidades especiais (DF); 2012. 4 v.: il. [acesso em 9 maio 2016]. Dispo-
detectadas pela equipe que o assiste imediata- nível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
atencao_saude_recem_nascido_profissionais_v1.pdf
mente após o parto, tornando-se, nesse cenário,
7. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, DowswellT. Early
indispensável para favorecer o prognóstico do
skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn
RN, tal qual nos casos de prematuros ou nascitu- infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012,
ros com deficiências. Issue 5. Art. No.: CD003519. DOI:10.1002/14651858.
CD003519.pub3. [acesso em 9 mai 2016]. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3979156/
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RLAE-2014-0305. (no prelo). revistarene.ufc.br/vol11n2_pdf/a05v11n2.pdf
|158
46042001 miolo.indd 158 04/11/16 16:38

9. Santos ME, Leal EA, Silva DA. Produção científica em 11. Venâncio SI. Almeida H. Método Mãe Canguru:
gestão de custos em hospitais: uma análise nos principais aplicação no Brasil, evidências científicas e impacto
eventos acadêmicos na área contábil. Rev Admin sobre o aleitamento materno. Jornal de Pediatria;
Hospitalar. 2014 [acesso em 9 maio 2016];11(1):42-57. 2004 [acesso em 3 maio 2016];80(5 Supl):S173-S180.
Disponível em: http://revistas.face.ufmg.br/index.php/ Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n5s0/
rahis/article/view/1770/1310 v80n5s0a09
10. Toma TS. Da intuição às políticas públicas: a jornada 12. Ventura CMU, Alves JGB, Meneses JA. Eventos
para incorporação do Método Canguru no cuidado ao recém- adversos em unidade de terapia intensiva neonatal.
nascido de baixo peso. BIS, Bol. Inst. Saúde. 2012[acesso Rev Bras Enf. 2012[acesso em 3 maio 2016];65(1):49-
em 3 maio 2016];13(3):231-8. Disponível em: http:// 55. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/
periodicos.ses.sp.bvs.br/pdf/bis/v13n3/v13n3a05.pdf v65n1/07.pdf
Conflito de interesses: Os autores declaram não haver conflitos de interesse que possam ter
influído na realização deste estudo.
Agradecimentos: À equipe da Diretoria de Grupo Técnico de Administração Hospitalar, setor de

compras do HMLM e o VOMAT, pela dedicação e empenho na disponibilização de dados necessá-
rios à realização deste estudo e por contribuir para a manutenção da proposta de efetivar o CPP ao
confeccionar o TOP Maternal.
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Orientação aos autores - Notas técnicas de Avaliação de obedecer a seguinte estrutura: Introdução que aborde
Tecnologias de Saúde o contexto de realização do parecer ou informe, o pro-
blema estudado, e a tecnologia avaliada; Método com
Notas Técnicas de Avaliação de Tecnologias de Saúde pergunta de investigação estruturada, bases de dados
incluem pareceres técnico-científicos e outros tipos de de literatura, estratégias de busca de informações cien-
informes rápidos de avaliação de tecnologias de saúde tíficas, critérios para seleção e análise dos estudos in-
(ATS), que possam contribuir para subsidiar a tomada de cluídos; Resultados e Discussão que inclua uma apre-
decisão sobre incorporação e ou exclusão de tecnologias ciação sobre as limitações do estudo, a interpretação
no sistema de saúde. Ensaios e reflexões sobre aspectos dos autores sobre os resultados obtidos e sobre suas
metodológicos e sobre políticas relacionadas à ATS tam- principais implicações e a eventual indicação de cami-
bém são bem-vindos. nhos para novas pesquisas. Recomendação que pos-
sa subsidiar uma tomada de decisão por gestores nos
Tamanho do texto diferentes âmbitos do sistema de saúde.
• Deve ter até 2.000 palavras (excluindo resumo, tabela, • Fontes de financiamento: devem ser declaradas todas
figura e referências), no máximo uma tabela ou figura e as fontes de financiamento ou suporte, institucional ou
até 10 referências. Sugere-se a seguinte distribuição privado, para a realização do estudo.
das partes do texto: Introdução (até 600 palavras);
Método (até 300 palavras); Resultados e Discussão • Conflito de interesses: deve ser informado qualquer
(até 1000 palavras); Recomendação (até 100 palavras). potencial conflito de interesse.
• O resumo não precisa ser estruturado e deve ter até 150 • Aspectos éticos: informar sobre avaliação por um comi-
palavras, e ser apresentado em português e inglês. tê de ética em pesquisa, quando pertinente.
Estrutura do texto • Colaboradores: devem ser especificadas as contribui-

ções individuais de cada autor na elaboração do artigo.
• Não há uma estrutura para apresentação de Notas Téc-
nicas no formato ensaios e reflexões.
• Agradecimentos: incluem instituições que de alguma
forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou
• As Notas Técnicas relativas a pareceres técnico-cientí- pessoas que colaboraram com o estudo, mas que não
ficos e outros tipos de informes rápidos de ATS, devem preencheram os critérios para serem coautores.
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Sumário

Los mecanismos de traducción de conocimientos para la formulación de políticas informadas/

Rapid response for evidence-informed health policy/

Métodos na EVIPNet Brasil: Ferramentas SUPPORT para políticas de saúde informadas

Onde encontrar as evidências para informar as políticas de saúde?

Revisões sistemáticas de intervenções complexas em saúde pública: o exemplo da

Elaboración y Adaptación de guías de práctica informadas por la evidencia

Relações entre medicina baseada em evidências e jornalismo

46042001 miolo.indd 1 04/11/16 16:38

Opções para uma política de saúde visando à redução de prescrições inadequadas

Síntese de evidências para políticas de saúde: reduzindo a mortalidade perinatal no município

Relato de experiência da implantação de um Grupo de Evidência em um município de médio

Avaliação de Tecnologias de Saúde: Informes científicos

Uma revisão rápida sobre revisões rápidas

Análise de custo-minimização do uso do Top Maternal e do Berço de Calor Radiante para

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Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Editor

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Keywords: knowledge translation, evidence-informed policymaking,

Introducción: conceptos clave Introdução: conceitos-chave

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O processo de tradução do conhecimento para

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las interrelaciones entre decisores, investigado- Geralmente as evidências científicas são

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sobre la aplicabilidad o la aceptabilidad política Em geral, quando olhamos para o potencial de

¿Cómo funciona la evidencia y la toma de

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– a través de capacitación y/o formación de los do conhecimento e intercâmbio – uso de diálogos

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¿Porque considerar la equidad? Por que considerar a equidade?

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adecuados y sus de los gradientes sociales y indicadores apropriados e o monitoramento de

Consideraciones finales Considerações finais

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Roberta Moreira WichmannI, Eliana CarlanII, Jorge Otávio Maia BarretoIII

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Coordenação-Geral de Gestão do Conhecimento do

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Tabela 1 – Grupos de Trabalho e Núcleos de Evidências até Dezembro de 2015

Instituição sede Cidade UF Tipo Ano de criação

Secretaria Municipal de Saúde (SMS) Piripiri PI NEv* 2010

Secretaria Municipal de Saúde (SMS) Sobral CE NEv 2013

Secretaria Municipal de Saúde (SMS) Recife PE NEv 2013

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) Brasília DF NEv 2013

Departamento de Gestão de Incorporação de Tecnologias em Saúde

Escola de Saúde Pública (ESP) Belo Horizonte MG NEv 2013

Instituto Nacional de Cardiologia (INC) Rio de Janeiro RJ NEv 2014

Instituto Nacional do Câncer (INCA) Rio de Janeiro RJ NEv 2014

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte MG NEv 2014

Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Brasília DF NEv 2014

4. Conferência de comemoração dos 15 anos da Rede SciELO (São Paulo/SP, 2013).

6. Seminário Brasileiro de Prevenção Quaternária em Atenção Primária à Saúde (Curitiba/PR, 2013)

9. Reunião do Conselho Consultivo (Brasília, 2013).

22. 1º Fórum pernambucano de avaliação de tecnologias em saúde (Recife/PE, 2015).