Ficha de Anamnese em Auriculoterapia Francesa

FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA FRANCESA
Terapeuta __________________________________________Data___/___/_____
Paciente _____________________________________________________________________
Endereço_____________________________________________________________________
Telefone Res. __________________ Cel _________________
E-mail _______________________________________________________________________
Nascimento ______/______/___________ Idade _______
Profissão _________________________________________
Queixa Principal:_____________________________________________________________
HMA:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros

Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________
É diabético(a)? _____ Está grávida? ____ É cardíaco(a)? ______
Sofre de pressão alta? _____ Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____
Fuma? _____ É Epilético______Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? _______

Com que frequência___________
Doença crônica? (há muito tempo)_________________________________________________

Doenças na família? ____________________________________________________________
Dor de cabeça forte e constante? __________________ Com que frequência_______________
Dor no corpo_______________ Onde?______________________________________________
Fígado () Tendão ()
Vesícula Biliar () Olhos ()
Coração () Vasos ()
Estomago () Músculos ()
Baço/Pâncreas () Boca ()
Pulmão () Pele ()
Intestino Grosso () Nariz ()
Rim () Ossos
()
Bexiga () Ouvido ()
Emoções mais frequentes no Último mês Emoção no Momento
Raiva () Raiva ()
Euforia/Ansioso () Euforia/Ansioso ()
Preocupação () Preocupação ()
Tristeza () Tristeza ()
Medo () Medo ()
Faz exercícios físicos? ____ Vida estressada? ______ Ingere quantidade ideal de água?____
Como se alimenta? ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria
Que tipo de remédio esta usando agora? ___________ Por receita do médico? ______
________________________ _________________________
RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE

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Telefone Res. __ Cel _

Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros

É diabético(a)? _ Está grávida? É cardíaco(a)? __

Fuma? _ É EpiléticoUsa analgésicos fortes? _ Bebidas alcoólicas? _____

Doença crônica? (há muito tempo)_________________________________________________

Dor no corpo_ Onde?________________________________

Vesícula Biliar () Olhos ()

Intestino Grosso () Nariz ()

Emoções mais frequentes no Último mês Emoção no Momento

Como se alimenta? ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria

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