Nº 2, Xxxxxx de 2017

Documento Científico
Departamento Científico de Terapia Intensiva

Insuficiência Respiratória Aguda

Departamento Científico de Terapia Intensiva
Presidente: Werther Brunow de Carvalho
Secretário: Ricardo Maria Nobre Othon Sidou
Conselho Científico: Helena Müller, Lara de Araújo Torreão, Marcelo Barciela Brandão,
Michelle Luiza Cortez Gonin, Norma Suely de Oliveira

As emergências respiratórias pediátricas es- Considera-se outra definição com base na

tão entre as causas mais frequentes de internação avaliação da gasometria arterial, a saber: PaO2 <
hospitalar e óbitos em crianças menores de 1 ano 60mmHg, PaCO2 >55mmHg e SatO2 <90%.1
de idade.1,2 Desta forma, é essencial o reconheci-
A população pediátrica é particularmente
mento precoce e ações imediatas de tratamento
suscetível a desenvolver distúrbio respiratório
para prevenir a parada cardiorrespiratória.
de maior gravidade, em decorrência de diversos
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é a in- fatores inter-relacionados que favorecem essa
capacidade do sistema respiratório em manter a oxi- evolução, que vão desde peculiaridades anatô-
genação e/ou ventilação ocasionando falha no su- micas a características fisiológicas e imunológi-
primento das demandas metabólicas do organismo. cas (Quadro 1)

Quadro 1 - Particularidades na criança que predispõem à Insuficiência respiratória3,4

• Maior metabolismo e maior consumo de O2; • Musculatura respiratória menos desenvolvida e

frequência respiratória mais elevada;
• Língua grande, próxima ao palato mole facili-
tando a obstrução da via aérea; • Pequeno diâmetro das vias aéreas com tendên-
cia à obstrução;
• Ventilação colateral (canais de Lambert e Poros
• Tórax em barril diminuindo os movimentos com-
de Kohn) pobremente desenvolvidos, favore-
pensatórios para aumentar o volume corrente;
cendo a formação de atelectasias;
• Pulmões com menos elastina nas crianças pe-
• Diafragma perpendicular ao tórax e caixa torá- quenas, ocasionando diminuição na proprieda-
cica mais complacente ocasionando a incoorde- de de recolhimento elástico, com consequente
nação toracoabdominal no sono REM; diminuição na complacência pulmonar;

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Insuficiência Respiratória Aguda

Classificações da Insuficiência respiratória aguda (IRpA)

• Pela gasometria arterial – Tipo I (hipoxêmica – o Hipóxia anêmica: diminuição da taxa de hemo-
PaO2 baixa com PaCO2 normal) ou Tipo II (hiper- globina comprometendo o transporte de O2. Ex.
cápnica – PaO2 baixa e PaCO2 elevada) anemia grave

• Pela localização anatômica – via aérea: Alta (su- o Hipóxia circulatória: diminuição da perfusão
perior) ou baixa (inferior) tissular. Ex. choque

• Pelo tipo de hipóxia o Hipóxia histotóxica: incapacidade da célula

metabolizar o O2 disponibilizado. Ex.: Intoxica-
o Hipóxia hipoxêmica: diminuição da PaO2 no san-
ção por cianeto
gue arterial. Ex. alteração da relação V/Q (pneu-
monia), alteração da difusão (pneumonia intersti- • Pelo tempo: Aguda (horas ou dias) ou crônica
cial), presença de shunt intrapulmonar (síndrome (tempo suficiente para compensação fisiológi-
do desconforto respiratório agudo – SDRA). ca gasométrica e/ou polictemia) (tabela 1)

Tabela 1 - Diferenças entre insuficiência respiratória aguda e crônica4

Insuficiência PaCO2 PaO2 HCO3
pH
Respiratória (mmHg) (mmHg) mEq/L
Aguda ↓ ↑ ↓ ↓
Normal ou
Crônica ↑ ↓ ↑
levemente ↓
Crônica agudizada ↓ ↑ ↓ ↑ ou normal

Causas da Insuficiência Respiratória

A tabela 2 reúne as principais causas de insuficiência respiratória

Tabela 2 - Causas da Insuficiência respiratória5

Sistema nervoso central (SNC)
medicamentos (sedativos, anestésicos), epilepsia, Encefalopatia hipóxico-
isquêmica, Trauma crânio-encefálico, Infecções (meningites, encefalites)
Afecções Neurológicas
Sistema nervoso periférico
- Síndrome de Guillian-Barré, miastenia gravis, Infecções (miosites, botulismo),
Intoxicação por organofosforado, Bloqueio neuromuscular por medicamentos
Patologias obstrutivas de vias aéreas
• Obstrução de vias aéreas superiores
Laringite, Epiglotite, Corpo estranho
• Obstrução de vias aéreas inferiores
Afecções Pulmonares Asma aguda, Bronquiolite aguda, Compressão extrínseca
Patologias restritivas do parênquima pulmonar
Edema pulmonar, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo,
doença da membrana hialina, fibrose pulmonar
Torácicas
Derrame pleural, pneumotórax, trauma torácico, hérnia diafragmática
Esqueléticas
Afecções que alteram a
Cifoescoliose, malformações torácicas, escoliose congênita
mecânica ventilatória
Abdominais
Ascites volumosas, Tumores abdominais, Hemorragia intra-abdominal, Ob-
strução do trato gastrintestinal
Alteração no transporte
Choque, Insuficiência cardíaca, alterações metabólicas, Intoxicação por cianeto
dos gases aos tecidos
Distúrbios metabólicos Hipofosfatemia, Hipomagnesemia, Hipopotassemia, Alcalose metabólica grave

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Quadro clínico

O quadro clínico da insuficiência respira- to do volume minuto (Vol Min) como mecanismo
tória pode variar de acordo com a etiologia e a compensatório. Sabe-se que o Vol Min = Volume
faixa etária da criança. No lactente os sinais e corrente (VC) X frequência respiratória (FR). No
sintomas são mais exuberantes do que no ado- VC inclui-se também o espaço morto (EM) onde

lescente. No entanto, há um ponto em comum: a não ocorre a troca gasosa. Vol min = (VC-EM)X

TAQUIPNEIA. Este é o sinal clínico mais precoce FR. A BRADIPNEIA e a APNEIA são sinais de maior

em qualquer idade, uma vez que para manter a gravidade e mais tardios.3,4,6

oxigenação próxima ao normal ocorre o aumen- Seguem abaixo os valores normais da FR (tabela 3)

Tabela 3 - Valores normais da frequência respiratória de acordo com a faixa etária4

Idade Respirações/ minuto

<1 ano 30 a 60
1 a 3 anos 24 a 40
4 a 5 anos 22 a 34
6 a 12 anos 18 a 30
13 a 18 anos 12 a 16

Outros sinais e sintomas respiratórios: disp- um sinal de alerta importante de fadiga. Cianose
neia, tiragens intercostais e subdiafragmáticas, é um sinal tardio, principalmente em pacientes
tiragens de fúrcula, batimento de asa de nariz, di- com anemia.
minuição ou ausência dos sons respiratórios são
Sinais cardiovasculares como taquicardia ou
comuns no desconforto respiratório de qualquer
bradicardia, hipotensão, hipertensão, má perfu-
etiologia. O estridor está presente em obstruções
são periférica e pulso paradoxal indicam maior
da via aérea superior, sibilos nas obstruções de
gravidade.
via aérea inferior e crepitações nas doenças do
parênquima pulmonar. O gemido (fechamento Sinais gerais como irritação, sonolência, fadi-

da glote para aumentar a capacidade residual) é ga e sudorese também podem estar presentes.

Monitorização e Exames complementares

Os exames complementares devem ser orien- A gasometria arterial é muito útil na avalia-
tados de acordo com a suspeita diagnóstica da ção da oxigenação, ventilação e metabolismo
doença que ocasionou a IRpA. O Raio-X de tórax celular. Auxilia também na diferenciação do pro-
pode auxiliar na confirmação dos achados clínicos cesso agudo ou crônico. A oximetria de pulso é
de uma pneumonia, atelectasias, derrame pleural um bom parâmetro para a monitorização con-
e avaliar complicações das intervenções/procedi- tínua e para avaliação da resposta imediata da
mentos, como o pneumotórax. oxigenoterapia.

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Insuficiência Respiratória Aguda

Monitorização da oxigenação

Dados coletados Objetivos

Saturação de O2 Forma indireta para avaliar oxigenação
(avaliar com critério Pode-se usar a relação SatO2/FiO2 (normal > 264)
em pacientes com má
perfusão periférica)8,9
Mensurar o índice de saturação (IS) = 100 x MAP x FiO2/SatO2
O IS pode ser usado
• Hipoxemia leve 5 ≤ IS < 7,5
em locais onde não
• Hipoxemia moderada 7,5 ≤ IS <12,3
há disponibilidade de
gasometria arterial11,12 • Hipoxemia grave IS ≥12,3
Relação PaO2/FiO2 para seguimento das intervenções e definir grau de
hipoxemia10
• Hipoxemia leve → Rel PaO2/FiO2 = 201 a 300
• Hipoxemia moderada → Rel PaO2/FiO2 =100 a 200
• Hipoxemia grave → Rel PaO2/FiO2 <100
Gasometria arterial
Em pacientes em VM monitorar o índice de oxigenação (IO) como preditor
de gravidade11, 12
• Hipoxemia leve 4 ≤ IO < 8
• Hipoxemia moderada 8 ≤ IO <16
• Hipoxemia grave IO ≥16

Tratamento

Metas terapêuticas dirigidas (enfoque estru- inclinação da cabeça.

turado em relação à via aérea, respiração e circu-
d. Pode-se utilizar dispositivos como a câ-
lação): 1) garantir a patência e a manutenção da
nula orofaríngea (Guedel) quando o paciente está
via aérea superior; 2) oferecer suporte respirató-
inconsciente ou a cânula nasofaríngea que pode
rio (oxigenação e ventilação); 3) otimizar suporte
ser usada em crianças conscientes, com reflexo de
cardiovascular e 4) tratamento da doença de base.
tosse intacto.
1) Garantir a patência e a manutenção da via aé-
2) Oferecer suporte respiratório (oxigenação e
rea superior3, 4
ventilação)
a. Promover posição de conforto ou abertura
OXIGENOTERAPIA
da via aérea superior → posicione corretamente
a cabeça da criança, de forma a alinhar os eixos A oferta de O2 é mandatória na IRpA, mesmo
oral, traqueal e faríngeo. com SatO2 >92%, para otimizar o transporte de
O2 aos tecidos e diminuir o trabalho respiratório
b. Se necessário, aspiração das vias aéreas
(Vol Min). Se a criança estiver mantendo ventila-
com remoção de secreções, muco ou sangue.
ção espontânea efetiva, pode-se administrar O2
c. Realiza-se a abertura das vias aéreas com por meio de numerosos dispositivos. A escolha
manobra manual de inclinação da cabeça e ele- do sistema de oferta de O2 é determinada pela
vação do queixo. Se houver suspeita de lesão de condição clínica da criança e pela concentração
coluna cervical, deve-se elevar a mandíbula, sem desejada de oxigênio (tabela 4)

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Tabela 4 - Dispositivos utilizados para oferta suplementar de O24

Dispositivo de baixo fluxo FiO2 (%) Fluxos de O2 (L/min)

Cânula nasal 25 a 40 1a4
Máscara simples 35 a 50 5 a 10
Máscara com reinalação parcial 50 a 60 10 a 12
Máscara não reinalante 80 até 95 10 a 15 (média 5-10)
Dispositivo de alto fluxo
Máscara de Venturi 25 a 60 12 a 15
Capacete de Oxigênio (hood) 25 a 90 10 a 15

Se o paciente apresenta ventilação espontâ- (VM) no qual se fornece pressão positiva contínua
nea não efetiva ou estiver inconsciente deve-se (CPAP) ou dois níveis de pressão (BIPAP) através
proceder à ventilação assistida com o dispositivo de uma interface (máscara ou pronga). Melhora o
bolsa valva-máscara com reservatório. A FiO2 per- desconforto respiratório, com incremento na oxi-
manece próxima de 100% se a máscara estiver genação e na ventilação. Existem vários estudos
bem acoplada na face. Os pacientes com doença mostrando benefício do uso em IRpA e parece uma
pulmonar crônica e retenção crônica de CO2 per- boa alternativa para evitar a VM. O sucesso da apli-
dem o estímulo hipercapinico do centro respi- cação da VNI depende da seleção adequada do pa-
ratório. São pacientes dependentes do estímulo ciente e o momento “ideal” para o seu início.
hipóxico e necessitam de titulação da oxigenote-
VENTILAÇÃO MECÂNICA
rapia e, portanto, não se pode utilizar os disposi-
tivos de alto fluxo nestes pacientes. Está indicada quando há falhas nas tentativas
anteriores de fornecer oxigenação e ventilação
CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO
adequadas.
É um sistema que oferece oxigênio aquecido
3) Otimizar o suporte cardiovascular
(37°C) e umidificado (100% de umidade relativa)
com um sistema que emprega altas taxas de fluxo Há uma relação direta entre o sistema respi-
e gera uma pressão positiva na via aérea. Vários ratório e o cardiovascular. Na insuficiência respi-
estudos indicam bons resultados do suporte ven- ratória aguda moderada a grave qualquer dispo-
tilatório com as cânulas de alto fluxo, especial- sitivo pressórico utilizado (VNI ou VM) diminui o
mente, em crianças com bronquiolite aguda, im- retorno venoso, podendo diminuir o débito cardí-
pedindo a evolução para a ventilação mecânica. aco. As patologias pulmonares podem determinar
Com o alto fluxo ocorre uma redução do espaço- a secreção inapropriada de hormônio antidiuréti-
-morto, com aumento da oferta de oxigênio e di- co. Um dos desafios é manter o equilíbrio na flui-
minuição do PCO2 no alvéolo. Parece uma alterna- doterapia, pois o excesso de fluidos pode acarre-
tiva promissora em pediatria.13-15 tar em pior prognóstico na evolução da IRpA.16

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) 4) Tratamento da doença de base

É uma alternativa de suporte respiratório que O tratamento será direcionado para o evento
se utiliza antes de optar pela ventilação mecânica que determinou a IRpA.

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Insuficiência Respiratória Aguda

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

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Diretoria
Triênio 2016/2018

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