NISTAGMO PATOLÓGICO

Introdução e Definição de Nistagmo:

Fisiologicamente, o nistagmo é o movimento que os olhos realizam para compensar o
movimento da cabeça. Sendo assim, quando os olhos estão fixos em algum ponto ao girar a
cabeça para a direita, os olhos usam o movimento lento (tem origem em fibras que
atravessam o fascículo longitudinal medial e a formação reticular) para se mover para a
esquerda no mesmo ritmo para compensar essa movimentação lateral. Ao par que, se os
olhos atingem o limite extremo do campo visual o movimento rápido (tem origem com a
formação reticular) faz com que eles voltem à posição inicial. Esses movimentos são
contínuos até o momento que cesse a rotação da cabeça.
Porém esse processo pode ser patológico quando ocorre involuntariamente, mesmo sem o
deslocamento da cabeça. Assim, o nistagmo patológico constitui uma oscilação rítmica e
não controlada dos olhos, com o movimento em uma direção claramente mais rápido que o
movimento na outra direção. Pode ser um sinal de doenças do labirinto vestibular e suas
conexões centrais. Resulta da desarmonia do sistema vestibular, transmutando o tônus dos
neurônios motores extra-oculares. E nesse caso , normalmente, o paciente que apresenta
nistagmo também vai relatar vertigens.
Há mais de um tipo de nistagmo, por isso a identificação do tipo específico pode orientar o
clínico quanto à área da disfunção. Ele é composto, como dito, por dois movimentos : um
lento e um rápido. Essa movimentação rítmica pode ser simétrica ou assimétrica entre os
olhos. Outrossim, pode ser diferenciada através dos sentido e direções dos movimentos,
sendo mais comumente horizontais, porém se apresentam também verticais, rotatórios ou
mistos (combinando movimentos). Lembrando que , além disso pode ser unilateral ou
bilateral.

Mecanismo do Nistagmo:
> O nistagmo pode ser causado por uma anormalidade em qualquer um dos três
mecanismos básicos de regulagem da posição e movimento ocular: Reflexo de fixação,
sistema nervoso integrador ou o mecanismo vestibular.
É importante destacar que esse labirinto vestibular é formado por três ductos
semicirculares, sendo que cada um se posiciona de maneira que um ducto faça par com
outro de mesma orientação do lado oposto da cabeça, porém ambos no mesmo plano de
orientação de seu correspondente e responde à rotação no mesmo eixo. Isso possibilita que
enquanto a rotação excita as células ciliadas de um ducto, ela inibe as células ciliadas do
ducto correspondente contralateral.Esse sistema de “liga-desliga” permite que cada rotação
cause uma excitação de um lado e uma inibição do outro otimizando a habilidade do
encéfalo de detectar movimentos rotacionais.
Com o uso do sistema vestibular o cérebro sempre sabe a posição da cabeça e para não
confundir a visão os movimentos do nistagmo entram em ação e movem os olhos de acordo
com a movimentação dela. Dessa forma ,pode-se dizer que o sistema vestibular esta
intimamente ligado com sistema oculomotor, visto que essa integração é responsável pelo
Reflexo vestíbulo-ocular(RVO), expressando-se no comando de um movimento
compensatório dos olhos na direção oposta, ou seja , ajuda a manter a linha de visão fixa
em um alvo.Para realizar estes movimentos os nervos oculares são acionados.
O sistema nervoso integrador é responsável pela análise e armazenamento de informações
sensoriais. Através dele, as ordens do cérebro são enviadas para os músculos oculares,
que realizam os movimentos necessários. Ou seja, em uma posição extrema da órbita, a
fáscia e os ligamentos exercem força para retornar a posição de origem dos olhos, sendo
necessária, assim, uma contração tônica dos músculos extraoculares.
Por fim, o reflexo de fixação mantém os olhos na posição correta para captar a imagem do
que se deseja focar e envia-la para a interpretação do cérebro. Isto posto, esses efetores
estão envolvidos em manter os raios luminosos no foco da fóvea, que é responsável para
ter-se uma melhor acuidade visual. Através destes mecanismos o cérebro é capaz de

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captar imagens mesmo quando a cabeça se move, evitando que a visão se torne um
borrão.

Divisão de acordo com a manifestação clínica:

Nistagmo Espontâneo: ocorre após lesões vestibulares agudas promovendo um
desequilíbrio dos estímulos vestibulares que transmitem para nervos oculomotores. Assim,
desloca-se constantemente os olhos em uma direção, sucedido por um movimento breve na
direção oposta.
NistagmoSemiespontâneo ocorre quando os pacientes desviam os olhos de uma posição
central primária para uma segunda localização. Ele é causado pela incapacidade de manter
uma posição estável do olhar e os olhos voltam ao centro ou à posição primária.
Geralmente indicativo de um problema do SNC, o nistagmo semiespontâneo é comum na
esclerose múltipla, em lesões cerebrais e em lesões congênitas.
Nistagmo Posicional : ocorre com as lesões do sistema otolítico , através das conexões
nos núcleos vestibulares e no cerebelo. Ele é provocado por mudanças na posição da
cabeça em relação à gravidade e continua enquanto a posição for mantida, embora possa
apresentar flutuações na frequência e na amplitude. O nistagmo de posição pode ser
suprimido à fixação visual. Normalmente está correlacionado com a vertigem posicional
paroxística benigna (VPPB) nvolve o desalojamento da otoconia da mácula devido ao otolito
utricular que entra nos canais semicirculares, sendo assim uma das principais causas de
vertigem.

Observação;
Lesões periféricas(do labirinto ou no nervo vestíbulo-coclear ) versus centrais(do tronco
encefálico ou do cerebelo):
Podem ser distinguidas pedindo-se ao paciente para fixar seu olhar num alvo estável. O
nistagmo causado por lesões vestibulares periféricas é facilmente inibido pela fixação
visual, ao contrário do causado por lesões centrais.Pode-se destacar também , em
uma manobra de rotações rápidas da cabeça, para cada lado, até cerca de 30 graus ,
sendo que quando há presença de nistagmo horizontal sugere-se patologia vestibular,
enquanto um padrão com nistagmo central faz pensar em patologia central.

Divisão etimológica e faixa etária e da doença:

Nistagmo Congênito ou Pediátrico : raramente é relatado ao nascimento, sendo mais
freqüente entre 8 e 12 semanas de vida. Se o nistagmo não está presente nos três
primeiros meses de vida, é, então, classificado como adquirido. A apresentação inicial é
simplificada pelo fato de a maioria das crianças manifestá-lo como resultado de um distúrbio
visual primário na retina ou no nervo óptico. É comum a disfunção visual ser secundária à
presença de reconhecíveis atrofia ou hipoplasia óptica.
Spasmus Nutans: oscilações presentes na criança onde se destaca pela freqüência e por
associar-se com balanço da cabeça e torcicolo. Usualmente se inicia entre quatro e 14
meses de idade sendo a mais freqüente causa de nistagmo pendular unilateral na infância.
Raramente há resolução antes de um mês, mas diminui ao redor dos 18 meses e
usualmente desaparece aos cinco anos de vida. Muitos casos, a condição é benigna e
autolimitante, com duração de alguns meses, por vezes anos. A causa desse tipo clássico
de spasmus nutans que em geral se resolve espontaneamente é desconhecida. Algumas
crianças que exibem sinais sugestivos de spasmus nutans possuem tumores encefálicos
subjacentes, particularmente gliomas hipotalâmicos e do quiasma óptico. Recomenda-se,
portanto, a avaliação neurológica e neurorradiológica adequadas, bem como o
monitoramento cuidadoso de lactentes e crianças com nistagmo.
Nistagmo Adquirido: na fase adulta é usualmente associado à lesão neurológica aguda
nas vias motoras oculares situadas no tronco cerebral e/ou cerebelo . Com base nos sinais
neurológicos, e de acordo com as características das oscilações, a lesão causadora pode
ser inferida, identificada radio logicamente e tratada.

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Divisão causal do Nistagmo Patológico :
Nistagmo Vestibular: é causado por lesões ou desordens do sistema vestibular, a parte do
ouvido interno que regula o equilíbrio e o movimento dos olhos. Ele pode ser:
- O nistagmo vestibular periférico possui movimentos unidirecionais e horizontais
realizados na direção da lesão. Isso significa que se o sistema vestibular do ouvido
esquerdo estiver lesionado o olho irá realizar o movimento lento para a esquerda e então
irá corrigir com o movimento rápido para a direita. Se a lesão for no lado direito o oposto
acontece.Pode estar acompanhado de zumbidos
- O nistagmo vestibular central pode ser unidirecional ou bidirecional. Costuma ser vertical,
podendo ser torsional. Usualmente é causado por lesões do sistema vestibular central, na
parte interna do cérebro.
Nistagmo Óptocinético : está relacionado com a fixação ocular sendo induzido por
estímulos visuais repetidos que se movimentam no campo visual. Portanto , se caracteriza
por ser uma alteração no reflexo de fixação mantém os olhos na posição correta para captar
a imagem do que se deseja focar e envia-la para a interpretação do cérebro

Modos de expressão da doença relacionados aos tipos de movimento oculares:

Horizontal: costuma ter amplitude baixa e causa movimentos horizontais dos olhos.
Vertical: se apresenta por movimentos para cima e para baixo, também de baixa amplitude.
Downbeat: movimento para rápido para baixo realizado pelos olhos. Sugere uma lesão na
junção cranio cervical como a síndrome de Arnold-Chiari, uma doença congênita causada
pela invasão de tecido cerebral no canal espinhal.
Upbeat: da mesma forma que o downbeat, este tipo de nistagmo realiza movimentos
rápidos como uma batida, mas para cima. Pode sugerir lesões na medula.
Torsional: o nistagmo torsional ou rotatório se apresenta como um movimento rotacional do
olho em seu próprio eixo. Este movimento, na maioria dos casos, não pode ser realizado
voluntariamente.Na maior parte dos casos de nistagmo vestibular o movimento horizontal
ou vertical é acompanhado por um movimento torsional. O movimento torsional acontece
quando há lesões nos canais vestibulares anterior e posterior do mesmo lado.
Pendular é caracterizado por uma soma de movimentos oculares horizontais, verticais,
elípticos e rotatórios. Ocorrendo quando a velocidade dos movimentos dos olhos são
aproximadamente igual em ambas as direções Isso pode ser sinal de disfunções do tronco
encefálico ou do cerebelo.
Sacádico : caracteriza-se por apresentar duas fases com velocidade distintas, isto é, com o
movimento em um sentido reconhecidamente mais rápido que aquele no sentido inverso. O
movimento lento é o movimento patológico e o rápido é o corretivo. Deste modo, o nistagmo
em sacudida " jerk nystagmus" é denominado de acordo com a fase rápida ou movimento
corretivo.
Gangorra: o movimento de gangorra no nistagmo acontece quando um dos olhos se move
para cima e para fora enquanto o outro se move para baixo e para fora, frequentemente
acompanhando o ritmo cardíaco. É um tipo raro de nistagmo que pode ser observado em
pacientes com lesão no quiasma ocular, o ponto de encontro dos nervos oculares.

Influência na Acuidade Visual :

A fóvea é uma pequena região que forma boa parte da visão. Lá ficam as
células fundamentais para a acuidade visual que é a capacidade do olho de distinguir entre
dois pontos próximos pois, a fóvea é uma porção mais delgada da retina, no centro da mácula.
Portanto a fóvea é a área com a maior concentração de cones da retina, sendo assim
responsável pela resolução da imagem. Sendo assim, pode-se atentar para a seguinte
análise: de acordo com o Dr. Luis Eduardo Morato Rebouças de Carvalho, médico
oftalmologista, ”Para ocorrer visão foveal é necessário que o movimento dos olhos seja menor
que 5 °/seg. Os movimentos oculares com velocidade maior que 4 a 5 º/seg interferem na

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fixação da imagem” (CARVALHO,1998,p.474). Dessa maneira, conclui-se que o paciente
portador de nistagmo tem menor eficiência no processo de acuidade visual.

Causas:
Diversas condições podem causar o nistagmo e existem vários casos da condição cuja
causa é desconhecida, mas muitas podem ser encontradas. Algumas delas são:
Labirintite: uma inflamação do labirinto, nome dado ao ouvido interno que é composto pela
cóclea e o sistema vestibular. Ela pode ser causada por infecções e levar a perda de
equilíbrio e a vertigens.
Lesão no sistema vestibular: Ferimentos e lesões no sistema vestibular podem ser
causadas pelo uso inadequado de hastes flexíveis (cotonetes) ou outros objetos inseridos
indevidamente no ouvido.
Lesões cerebrais: lesões no mesencéfalo, no vestibulocerebelo e em outras partes do
cérebro ligadas ao controle do movimento da visão.
Tumores cerebrais: em regiões que estão relacionadas ao controle do movimento ocular.
Perda de visão: perda parcial da visão pode confundir o cérebro, levando-o a realizar
correções desnecessárias. A perda de visão pode ser causada por catarata, glaucoma,
lesões, desordens de retina ou outras condições.
Lesões medulares: lesões e alterações da medula podem levar ao nistagmo. É o caso de
doenças como a síndrome de Arnold-Chiari, a esclerose múltipla e desmielinização. Outras
lesões na medula podem ocorrer devido a traumas. Este é o principal motivo pelo qual não
se deve movimentar alguém que sofreu um acidente grave e o correto é esperar pelo
socorro especializado, que saiba como movimentar o paciente com riscos reduzidos a
coluna e a medula.
Doenças microvasculares que afetam o sistema vascular cerebral.
Infecções que afetam o cérebro, a medula, o sistema nervoso e o ouvido interno.
Trauma: cranioencefálicos podem causar problemas com o controle motor dos olhos.
Drogas:o uso de drogas como álcool, lítio e antiepiléticos. Alguns sedativos como a
lidocaína e a epinefrina também podem levar a condição.
Deficiência em nutrientes: a deficiência de vitamina B12, por exemplo.
Sífilis: é uma doença sexualmente transmissível (DST) causada por uma bactéria
chamada Treponema palidum. Se não tratada devidamente, a bactéria pode alcançar o
cérebro, causando uma condição conhecida como neurossífilis. Na neurossífilis, a bactéria
atinge o cérebro e a medula, causando uma série de sintomas como dor de cabeça,
confusão mental, paralisia e o nistagmo.
Acidente vascular cerebral
Um acidente vascular cerebral (AVC) : dependendo da parte afetada, eles podem causar
sérios problemas, assim como o nistagmo.

Sintomas que acompanham o nistagmo:

Surdez e tinnitus: nistagmo vestibular periférico frequentemente é acompanhado por
surdez e tinnitus, um zumbido que não é causado por um estímulo exterior.
Tontura: lesões que afetam o sistema vestibular também podem causar tontura.
Vertigem: uma sensação de movimento giratório e de tontura.
Sensibilidade à luz: os olhos podem ficar mais sensíveis à luz.
Problemas com percepção de profundidade: pode ficar alterada, especialmente quando
as imagens enviadas ao cérebro pelos olhos não são interpretadas com uma só.
Dificuldade de visão no escuro
Sensação de “terremoto”: devido aos movimentos repetidos e involuntários dos olhos
Desequilíbrio: uma das principais funções do sistema vestibular é manter o corpo
equilibrado. Lesões nessa área podem acometer essa função.
Diplopia: é a visão dupla. Ela pode aparecer em casos de nistagmo, especialmente em
posições específicas. Isso pode acontecer quando existe lesão no quiasma óptico, o ponto
de encontro dos nervos oculares

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Grupos de risco:
Algumas pessoas são mais propensas a sofrer de nistagmo. São elas:
Síndrome de down;
Albinismo;
Esclerose múltipla.

Diagnóstico:
Apesar da facilidade de diagnóstico do próprio nistagmo, sua causa deve ser investigada.
Para isso o médico pode precisar de informações específicas sobre a condição como
histórico do paciente, quando a condição surgiu, se é constante ou intermitente, se existem
posições em que a condição se agrava ou ameniza, se tontura, desequilíbrio ou surdez
acompanham o nistagmo entre outros sintomas.
Para medições específicas do nistagmo alguns métodos pode ser utilizados. São eles:
Eletronistagmografia
Avalia os movimentos dos olhos através de gravações, além de testes do sistema
vestibular. Serve para diagnosticar, além do nistagmo, problemas com tontura, vertigem e
desequilíbrio.
Videonistagmografia
Com a mesma função da eletronistagmografia, este exame utiliza pequenas câmeras de
vídeo para análise do nistagmo.
Tomografia computadorizada (TC)
Este exame pode ser usado para identificar outras causas para o nistagmo no cérebro,
como tumores e lesões cerebrais quando os exames anteriores não bastam para identificar
as causas da condição.
Ressonância magnética (RM)
Assim como a TC, a ressonância magnética é usada para buscar causas do nistagmo
quando os outros exames não são bastam para encontrá-las .
Tratamento:
- tratamento medicamentoso emprega substâncias estimuladoras do sistema
neurotransmissor inibitório (ácido gamma-amino-butírico / GABA) ou depressoras do
sistema neurotransmissor excitatório (glutamato)
- utilização da toxina botulínica
- o uso de prismas com objetivo de corrigir o mau posicionamento da cabeça, resultante de
uma posição de bloqueio distinta da posição primária (bases primáticas colocadas para o
mesmo lado) e estimulação da convergência (bases deslocadas temporalmente).
- A substituição dos óculos por lentes de contato é outra Nistagmo alternativa terapêutica
para a melhora da acuidade visual .Que pode ser explicado pelo permanente e correto
posicionamento do centro óptico
- Procedimento de Kestenbaum-Anderson :por meio de processo cirúrgicos nos quatro
músculos retos horizontais transferindo a zona de bloqueio para a posição primária do
olhar.
- Tenotomia e reinserção (experimental)
Um artigo publicado em 2007 pelo Journal of AAPOS(Associação Americana de
Oftalmologia e Estrabismo Pediátrico, Volume 11, Edição 2, Páginas 135-141) teve como
objetivo relatar uma investigação sobre os efeitos do procedimento de tenotomia e recessão
, em um paciente portador de nistagmo downbeat adquirido (do inglês “batida para
baixo”) e outro de nistagmo cogênito. "A combinação de recessões (nistagmo e estrabismo)
com tenotomia melhorou a função visual e diminuiu a oscilopsia e a diplopia (é a percepção
de duas imagens de um único objeto),adquirido e na síndrome do nistagmo horizontal
infantil. O paciente 1 apresentava nistagmo downbeat (do inglês “batida para baixo”)com

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posição de queixo para baixo (upgaze), oscilopsia, estrabismo e diplopia. As recessões do
reto superior assimétricas e tenotomias do reto inferior reduziram a hipertropia direita e
giraram ambos os olhos para baixo. O paciente 2 apresentava nistagmo horizontal
congênito, uma exotropia de olho esquerdo a 20 ° e fixação alternada (olho de abelha).
Recessões do reto lateral e tenotomia medial do reto foram realizadas. Movimentos
oculares horizontais e verticais foram registrados pré e pós-cirurgicamente usando vídeo
digital de alta velocidade. A função de acuidade visual do nistagmo expandido (NAFX) e as
amplitudes e frequências do nistagmo foram medidas".

Paciente 1: "O pico do NAFX passou de 10 ° para a posição primária, onde os valores de
NAFX melhoraram 17% e a acuidade visual aumentou 25%. O NAFX vertical aumentou na
faixa “.

Paciente 2: "Duas regiões laterais altas e estreitas do NAFX (devido à fixação alternada)
tornaram-se uma região ampla com um aumento de 43% na posição primária (a acuidade
aumentou ∼92,3%)".

Referências:

- Leslie K. Allison, Kenda Fuller. Reabilitação Neurológica. Brasil: Elsevier, n 5, p. 654-697,

2009

- http://www.scielo.br/pdf/abo/v61n4/0004-2749-abo-61-04-0473.pdf - Dr. Luis Eduardo

Morato Rebouças de Carvalho, Oftalmologista e médico chefe do setor de estrabismo na
Santa Casa de Misericordia de São Paulo.

- https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S1091853106005787 - Journal of Jo-

urnal of AAPOS, 2007-04-01, Volume 11, Edição 2, Páginas 135-141 AAPOS, 2007-04-01,
Volume 11, Edição 2, Páginas 135-141, - Combining recessions (nystagmus and
strabismus) with tenotomy improved visual function and decreased oscillopsia and diplopia
in acquired downbeat nystagmus and in horizontal infantile nystagmus syndrome

- http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v15n4/02.pdf

- https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_33.pdf

- Tratado de Fisiologia Médica, Arthur C. Guyton, John E. Hall, 11 ed , cápitulo 52 (pág. 651
- 660)

- https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_19.pdf