artigo de revisão

Transtorno de déficit de atenção

e hiperatividade (TDAH)
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
Cristiane Ruth Mendonça de Andrade1, Wagner Augusto Parreiras da Silva 2, José Ferreira Belizário Filho3,
José Carlos Cavalheiro da Silveira4

RESUMO

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é uma desordem neurobiológica ca- 1

Pediatra – Hospital Nossa Senhora das Dores de Itabira e
Centro Médico de Itabira. Itabira, MG – Brasil.
racterizada pela falta manutenção da atenção, pela hiperatividade e impulsividade. Possui 2
Médico psiquiatra, membro do Ambulatório de Déficit
prevalência, morbidade e taxa de comorbidades altas, podendo persistir até a vida adulta. de Atenção da Universidade Federal de Minas Gerais –
UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
Apesar disso, o desconhecimento dos vários aspectos desse transtorno é alto, estando 3
Psiquiatra, Coordenador do Ambulatório de Déficit de
rodeado de mitos e conceitos errôneos mesmo entre profissionais que lidam diretamente Atenção da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
4
Professor Associado do Departamento de Saúde Mental
com ele. Existem três tipos de TDAH, segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV: predo- da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenador Geral
minantemente hiperativo; predominantemente desatento ou combinado. A anamnese deve do Ambulatório de Déficit de Atenção e do Ambulatório
de Trauma da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
ser cuidadosa e os sintomas, contextualizados. O tratamento farmacológico é feito com
metilfenidato, dexanfetaminas e atomoxetine. A American Heart Association (2008) reco-
mendou obter anamnese e exame físico cardiológicos completos e realizar rotineiramente
o ECG. Entender melhor o TDAH possibilitará a sua detecção e a prevenção de seus efeitos
deletérios nas crianças e nos adultos por meio de diagnóstico e tratamento mais efetivos.
Palavras-chave: Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade/Epidemilogia;
Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade/Classificação; Transtorno do De-
ficit de Atenção com Hiperatividade/Complicações; Transtorno do Deficit de Atenção
com Hiperatividade/Diagnóstico; Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperativida-
de/ Terapia; Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade/Genética/ Transtor-
no do Deficit de Atenção com Hiperatividade/Prevenção e Controle; Comorbidade.

ABSTRACT

Attention deficit hyperactivity disorder is a neurobiological disorder characterized by lack

of attention focus, hyperactivity and impulsiveness. Prevalence, morbidity, and comorbid-
ity are high, and they can persist until adult life. Nevertheless, the unawareness of several
aspects of this disorder is common and ADAH is surrounded with myths and wrong ideas
also among professionals dealing with it directly. There are three types of ADAH accord-
ing to DSM-IV diagnosis criteria, namely: predominantly hyperactive; predominantly
inattentive, or both. Anamnesis should be careful and the symptoms should be contex-
tualized. Drug treatment involves methylphenidate, dexamphetamine, and atomoxetine.
The American Heart Association (2008) recommendations are to perform complete Recebido em: 02/05/2010
Aprovado em: 16/02/2011
anamnesis and physical/cardiologic exams as well as to perform ECG routinely. The bet-
ter understanding of ADAH contributes to detect and prevent its deleterious effects in both Instituição:
Ambulatório de Déficit de Atenção do Hospital das Clínicas da
children and adults by means of more effective diagnosis and treatment. Universidade Federal de Minas Gerais (AMBDA – HC/UFMG)

Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder/Epidemiology; Attention Deficit Hyper- Endereço para correspondência:
activity Disorder/Classification; Attention Deficit Hyperactivity Disorder/Complications; At- Cristiane Ruth M. Andrade
Rua Brás Martins, 48
tention Deficit Hyperactivity Disorder/Diagnosis; Attention Deficit Hyperactivity Disorder/ Bairro: Pará
Therapy; Attention Deficit Hyperactivity Disorder/Genetics; Attention Deficit Hyperactivity Itabira, MG – Brasil
CEP: 35900-032
Disorder/Prevention e Control. Comorbidity. Email: [email protected]

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 Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

INtrodução Esta revisão tem como objetivo apresentar uma

síntese atualizada do conhecimento disponível sobre
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade TDAH, enfatizando a sua abordagem clínica, diag-
(TDAH) é uma desordem neurobiológica caracteriza- nóstico e estratégias terapêuticas.
da por dificuldade em privilegiar um foco e sustentá- O conhecimento do TDAH no Brasil ainda é insufi-
-lo com nível suficiente de atenção, modular níveis ciente. Na população geral apenas 9% disseram ter ouvi-
de atividade cognitiva e, em alguns casos, controlar do falar no distúrbio. Entre profissionais, 59% dos educa-
comportamentos impulsivos. Como consequência, dores, 43% dos psicólogos, 55% dos pediatras, 53% dos
evidencia-se prejuízo global nos indivíduos, resultan- neurologistas e 42% dos psiquiatras acreditavam que o
te de comportamentos mal-adaptados inconsistentes TDAH era devido a pais ausentes. Entretanto, há ampla
para a idade cronológica e o estágio de desenvolvi- literatura sobre prevalência, perfil de comorbidades, ge-
mento esperado.1 Acredita-se que seja uma desordem nética e achados neuropsicológicos e de neuroimagem
no sistema executivo, e não um comprometimento sustentando que o TDAH é um transtorno neurobiológi-
primário na inteligência ou no conhecimento.2 co com forte influência genética.6,14, 17
A prevalência estimada na população geral para o Em conformidade com a literatura atual, este tra-
TDAH é de 4 a 12%, na faixa etária de seis a 12 anos.3 Em balho se justifica pela necessidade urgente de capaci-
revisão sistemática, os resultados indicam que em todo tar profissionais que lidam com crianças, adolescen-
o mundo essa prevalência ocorre na razão de 5,29%4 tes e adultos na rotina da vida diária, tendo em vista
em menores de 18 anos: 6,48% em crianças e 2,74% em que o TDAH ainda é mal-abordado em decorrência
adolescentes.5 A proporção meninos/meninas varia de da desinformação e da ausência de uniformidade de
9:1 a 2,5:1, todavia, vem sendo identificado aumento na critérios entre médicos, psicólogos e educadores.
incidência de casos de meninas.6 Estudos realizados na
Argentina e no Brasil encontraram proporções equiva-
lentes de TDAH entre meninos e meninas7 e entre ado- Origem e fatores de risco
lescentes de ambos os sexos; já para mulheres na fase
adulta a proporção é de 2:18. Provavelmente, a diferença Investigações quanto à origem do TDAH focam o
entre essas proporções seja porque as meninas apresen- envolvimento do sistema nervoso central, fatores ge-
tam TDAH do tipo com predomínio de desatenção e com néticos e fatores ambientais. Evidências na neuropsi-
menos sintomas de conduta como comorbidade. Isso faz cologia, neuroimagem, neurofarmacologia e genética
com que a família e a escola observem com menos inten- sugerem o envolvimento do circuito frontoestriatal do-
sidade o impacto do TDAH, o que resulta em baixa taxa paminérgico no cérebro. Estudos realizados em famílias
de encaminhamento para avaliação e tratamento. revelam alta incidência entre membros parentais de pri-
Independentemente de intervenções e devido à meiro grau, com herdabilidade de 0,76%. Os fatores am-
melhora de alguns sintomas com a idade9, entre 40 e bientais consistentemente associados ao TDAH incluem
80% dos portadores de TDAH ainda preencherão os mãe fumante durante a gravidez, estresse emocional ou
critérios diagnósticos na adolescência inicial e entre adversidade familiar durante a gravidez e início da vida,
8 e 66% na adolescência tardia e na vida adulta.10 Em baixo peso ao nascimento (<1.500 g), hipoxemia, ence-
pessoas com TDAH não tratadas, os sintomas de de- falite, trauma, exposição ao chumbo e injúrias cerebrais
satenção, hiperatividade e impulsividade podem levar causadas por distúrbios metabólicos.18
a insatisfatório desempenho nas atividades escolares
e laborativas, gerando baixa autoestima e comprome-
timento importante nas relações interpessoais, com Diagnóstico
elevado número de separações e divórcios. São bai-
xos a chance e o grau de satisfação em várias áreas Deve-se aventar a possibilidade da vigência do
do desenvolvimento humano, alto o risco de abuso de TDAH quando a hiperatividade, o aumento do poten-
tabaco, álcool e substâncias ilícitas, ocasionando ou- cial de distração, a baixa concentração ou a impulsivi-
tros transtornos psiquiátricos e mais envolvimento em dade começam a afetar o desempenho escolar, os re-
infrações e acidentes de trânsito.11-14 Crianças e adoles- lacionamentos sociais ou o comportamento em casa.19
centes com TDAH têm duas vezes mais chances de se O diagnóstico é baseado na história clínica,
tornar usuários de drogas do que a população geral.15,16 com sintomas definidos. Avalia-se o contexto em

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que tais sintomas ocorrem, a sua duração (vários Tabela 1 - Critérios diagnósticos para o TDAH
meses de intensa sintomatologia), a persistência pelo DSM-IV-R
em vários locais (escola, casa, trabalho) e ao lon- ... continuação

go do tempo (flutuações na sintomatologia não Critérios Gerais

são característicos de TDAH), o grau de compro- Presença de seis (ou mais) sintomas de desatenção e/ou seis (ou mais) sintomas
de hiperatividade-impulsividade, que persistiram por pelo menos seis meses, em
metimento no desenvolvimento do indivíduo e as grau mal adaptativo, e inconsistente com seu nível de desenvolvimento
consequências (deficiências e/ou prejuízos clini- Os sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam
camente significativos resultantes), além do enten- presentes antes dos sete anos de idade
dimento do significado do sintoma (a criança não Os sintomas que causam prejuízo devem estar presente
em dois ou mais contextos (escola, trabalho, casa, vida social)
segue instruções por falta de atenção ou por com-
portamento desafiador?).6 (Tabela 1). Deve haver clara evidência de prejuízo clinicamente
significativo no funcionamento social, acadêmico ou profissional

TAbela 1 - Critérios diagnósticos para o TDAH Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o transcurso
de outros transtornos (Transtorno Invasivo do Desenvolvimento,
pelo DSM-IV-R
Esquizofrenia, Transtorno do Humor, etc.); nem são mais bem
Critérios de Desatenção explicados por esses outros transtornos mentais

Seis ou mais dos sintomas de desatenção abaixo, com persistência de no Adaptado do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.
ed., texto de revisão, 2000. 20
mínimo 6 meses levando a má adaptação e que seja inconsistente para o
nível de desenvolvimento
Frequentemente falha em prestar atenção em detalhes e comete erros
por puro descuido Considerando-se esses critérios, três tipos de
Frequentemente mostra dificuldade para sustentar a atenção em tarefas TDAH são identificados:
ou atividades lúdicas
■■ TDAH predominantemente desatento: se, por
Com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra;
um período de seis meses, os critérios de desaten-
Frequentemente não segue instruções e não completa os deveres escola-
ção forem encontrados, mas não os de hiperativi-
res, tarefas domésticas ou profissionais (não por causa de um comporta-
mento de oposição ou por uma incapacidade de entender as instruções) dade/impulsividade.
Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades ■■ TDAH predominantemente hiperativo/impulsi-

Frequentemente evita, antipatiza ou reluta se envolver em tarefas que vo: se, por um período de seis meses, os critérios
vão exigir um esforço mental prolongado de hiperatividade/impulsividade forem encontra-
Frequentemente perde objetos necessários para suas tarefas e atividades; dos, mas não os de desatenção.
Facilmente se distrai por estímulos alheios à sua tarefa ■■ TDAH combinado: se, por um período de seis me-
Frequentemente mostra esquecimento nas atividades do dia-a-dia ses, forem encontrados os critérios tanto de distúrbio
Critérios de Hiperatividade de atenção quanto de hiperatividade/impulsividade.
Seis ou mais dos sintomas abaixo de hiperatividade e impulsividade que
tenham persistido por no mínimo seis meses levando um grau que é mal- A frequência observada em alguns trabalhos é de
-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento
10 a 15% do tipo predominantemente desatento, 5%
Frequentemente está agitando as mãos e os pés e se remexendo na
cadeira (mexendo e inquieto) do tipo predominantemente hiperativo e até 80% do
Frequentemente levanta-se do lugar (da cadeira em sala de aula ou em tipo combinado com desatenção, hiperatividade e
outras situações em que deveria permanecer sentado) impulsividade.1 Nas escolas de Porto Alegre-RS, entre
Frequentemente está correndo ou subindo, em situações em que isso adolescentes portadores de TDAH, observou-se pre-
não é adequado (em adolescentes e adultos, pode se limitar a sensações
subjetivas de inquietação)
valência de 34,8% para o tipo desatento, 52,2% para o
Com frequência tem dificuldade de brincar ou se envolver silenciosamen-
tipo combinado e 13% para o tipo hiperativo.21
te em atividades de lazer A história clínica, atual e pregressa do paciente
Está frequentemente acelerado, ou como se estivesse “a todo vapor” deve ser amplamente avaliada, incluindo desenvolvi-
Frequentemente fala em demasia mento motor, social, habilidades de linguagem, bem
Critérios de Impulsividade como temperamento, hábitos de sono, atividades
Frequentemente dá respostas precipitadas antes de ouvir a pergunta por escolares, modos, preocupações e relacionamentos.
completo Devem ser sistematicamente abordados tanto a histó-
Com frequência tem dificuldade de aguardar sua vez; ria pregressa materna quanto o período gestacional e
Frequentemente interrompe ou se intromete em assuntos das outras o parto quanto à exposição do feto às substâncias far-
pessoas
macologicamente ativas, como tabaco, álcool, dro-
Continua...
gas ilícitas e medicamentos. A história familiar tam-

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bém deverá ser abordada para se avaliar a presença entre zero (not at all, rarely) e 1 ( just a little). Tes-
e a distribuição de doenças orgânicas e psiquiátricas, tes para avaliar o desempenho, a inteligência e os
como TDAH, ansiedade, depressão, transtorno bipo- déficits de aprendizagem podem auxiliar quanto
lar e tiques, entre outras. A história e a inserção so- aos diagnósticos diferenciais e ajudar a planejar o
ciais do paciente também não devem ser ignoradas. tratamento. Entretanto, o desempenho nos testes
A história clínica deve ser colhida com a criança, de atenção e impulsividade computadorizados ou
pais, cuidadores e professores. Sabe-se que as crian- manuais não é diagnóstico de TDAH.1
ças tendem a subestimar os sintomas, os pais são con- Vale lembrar que crianças com TDAH são fre-
siderados bons informantes e os professores tendem quentemente capazes de controlar os sintomas com
a superestimar os sintomas.22 Mesmo assim, as obser- esforço voluntário ou em atividades de grande inte-
vações e percepções dos professores são essenciais, resse. Por isso, são capazes de manter a atenção fo-
já que no DSM-IV a falta de atenção é definida, em cada por horas diante do computador ou videogame,
grande parte, com base em atividades acadêmicas. mas não mais do que alguns minutos na frente de um
O exame físico deve ser completo, não para livro, em sala de aula ou em casa.26
diagnóstico de TDAH, mas para exclusão dos diag-
nósticos diferenciais e na vigência de comorbida-
des orgânicas. A audição e a visão devem ser ava- Comorbidades
liadas, entretanto, não necessitam de laboratório
especial, exceto nos casos de hipotireoidismo.9 Os Os sintomas de TDAH podem se sobrepor ou coe-
exames complementares serão dirigidos às suspei- xistir com outras doenças psiquiátricas, por exemplo,
tas clínicas evidenciadas ao final da anamnese e desordens de aprendizagem e linguagem, transtorno
exame físico. Apesar da associação entre TDAH e opositor desafiante, transtorno de conduta, distúr-
a rara resistência generalizada ao hormônio tireoi- bios de ansiedade e depressão, transtornos de adap-
diano ter sido reportada, os testes hormonais são tação27 e distúrbios de sono.
normalmente negativos.23 A comorbidade é significativa (chega a 93%) em
Para um diagnóstico clínico tal como exigido pacientes com TDAH e sugere a necessidade de
em ambiente de pesquisa, emprega-se o módulo entrevistas diagnósticas que abordem outros sinto-
de TDAH do questionário K-SADS, uma entrevista mas psíquicos e comportamentais além daqueles
diagnóstica semiestruturada baseada nos crité- específicos do TDAH.28 Uma importante distinção
rios do DSM-IV e capaz de diagnosticar aproxi- entre TDAH e essas comorbidades é a precocida-
madamente 32 desordens psiquiátricas infantis, de dos sintomas, curso contínuo e sem remissões
atuais ou anteriores à entrevista.2 Existem vários e a piora deles em ambientes de maior demanda,
questionários que utilizam os critérios da DSM-IV como a escola (Tabela 2).
utilizados para rastreio, avaliação da gravidade e Algumas condições clínicas que podem mime-
frequência de sintomas bem como acompanha- tizar o TDAH são as crises de ausência (podem ser
mento evolutivo do tratamento. Eles podem ser muito frequentes), os distúrbios de sono29 (causando
respondidos por pais, cuidadores e/ou professo- irritabilidade), a síndrome das pernas inquietas e a
res, entre os quais se destacam o ADHD Rating narcolepsia. Na narcolepsia, a criança parece desa-
Scale, o questionário de Conners e o SNAP-III e IV tenta por tirar cochilos no decorrer do dia. Porém,
(o SNAP-IV possui versão em português, validada sabe-se que os distúrbios de sono acometem reduzi-
no Brasil24). O questionário de Conners mostrou-se do subgrupo de pacientes com TDAH.30
útil não só como auxílio diagnóstico, mas também Em maio de 2000, a American Academy of Pediatrics
como um instrumento de avaliação da eficácia do (AAP)31 publicou diretrizes para o diagnóstico e trata-
tratamento do TDAH.25. Todos os questionários têm mento do TDAH. Nelas se estabelece o TDAH como
em comum a utilização de escores quantitativos uma condição crônica. Determina também que o pe-
(também chamados de quantificadores), isto é, diatra, em conjunto com a criança, pais e escola, deve
escores de gravidade para cada um dos sintomas estipular metas para guiar seu manejo e recomendar
arrolados, em vez do simples cômputo dos sinto- uso de estimulantes e/ou tratamento comportamen-
mas. Em geral, quando é utilizada escala de quatro tal. Menciona ainda que quando não se alcançarem
pontos, a média obtida para a população geral cai as metas determinadas, deve-se avaliar o tratamento, a

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adesão e a presença de comorbidades, além de recon- Tratamento

siderar o diagnóstico.32 Entretanto, a implantação des-
sas diretrizes no atendimento primário indicou falhas O tratamento do TDAH deve ser focado no con-
e dificuldades, entre as quais se destacam: a limitada trole dos sintomas, na educação em classe, na me-
informação no manual a respeito de escalas de avalia- lhoria do relacionamento interpessoal e na transi-
ção de TDAH; a necessidade de informação e suporte ção para a vida adulta34, a fim de propiciar “alívio do
para a família; a limitação na cobertura de planos de sofrimento causado pelos sintomas”10, e não apenas
saúde para TDAH33; o conhecimento e/ou uso restrito melhora das notas escolares.35
dos recursos da comunidade. (Tabela 3).

Tabela 2 - Transtornos mentais que podem mimetizar ou coexistir com TDAH1

Sintomas
Transtorno/Desordem Características distintas Problemas diagnósticos
sobrepostos ao TDAH
Baixo rendimento escolar
Comportamento indisciplinado Baixo rendimento e comportamen-
Pode ser difícil saber qual
durante atividades to indisciplinado durante trabalhos
Distúrbio de aprendizagem investigar inicialmente – guiar-se
Recusa em dedicar-se as ativida- acadêmicos, mas, não em outros
pela preponderância dos sintomas.
des acadêmicas e usar os materiais locais e atividades
didáticos
O comportamento desafiante está
frequentemente associado a alto
Comportamento indisciplinado nível de atividade.
especialmente quanto a seguir Mais comportamento desafiante É difícil determinar se o esforço
Transtorno oposicional desafiante
regras do que falha em tentar cooperar da criança em cumprir tarefas nas
Falha em seguir instruções situações em que há um
relacionamento negativo entre
pais-filhos e professores-alunos.
Falta de remorso
Comportamento indisciplinado Intenção de causar dano ou Brigas e fugas podem refletir
Distúrbios de conduta Problemas com a polícia e sistema transgredir reações razoáveis a circunstancias
legal Agressão e hostilidade sociais adversas
Comportamento antissocial
Preocupações excessivas
Baixa atenção
Ansiedade, distúrbio obsessivo Destemido
Inquietação A ansiedade pode ser fonte da alta
compulsivo ou estresse pós- Obsessões e compulsões
Dificuldade de adaptação atividade e desatenção
-traumático Pesadelos
Reatividade física aos estímulos
Traumas repetitivos
Irritabilidade Indisciplina Pode ser difícil distinguir a
Depressão Impulsividade reativa Sentimentos persistentes de triste- depressão da reação a repetidas
Desmoralização za e irritabilidade falhas associadas ao TDAH
Baixa atenção
Humor expansivo É difícil distinguir TDAH severo
Hiperatividade
Transtorno bipolar Grandiosidade de um tardio inicio de Transtorno
Impulsividade
Mania Bipolar
Irritabilidade
Baixa atenção
Tiques podem não ser aparentes
Ações motoras e verbais Movimentos motores e verbais
Tiques para a família ou a um observador
impulsivas repetitivos
casual
Atividades indisciplinadas
Baixa atenção Fatores estressantes crônicos como
Hiperatividade irmãos com problemas
Início recente
Distúrbio de adaptação Comportamento indisciplinado mentais e questões de
Fator desencadeante
Impulsividade ganho-perda que podem produzir
Baixo rendimento escolar sintomas de ansiedade e depressão
Adaptação de Rappley MD. Attention Deficit-Hiperactivity Disorder, NEJM January 13, 2005.1

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Tabela 3 - Diretrizes para tratamento do TDAH gem, visitas em intervalos de três ou quatro meses
Diagnóstico são suficientes para se monitorar a efetividade do
História do desenvolvimento da criança, história familiar e social tratamento e a ocorrência de efeitos colaterais.36
Lista de itens de verificação (check-list) para investigar o comportamento Entre os resultados com o tratamento à base de
Investigar a coexistência de outras desordens mentais estimulantes, pode-se esperar a melhora da hipera-
Exame físico completo (não para diagnóstico, mas para investigar condi- tividade, atenção, autocontrole e impulsividade, a
ções genéticas entre outras) redução de queixas, diminuição de agressões ver-
Tratamento bais e físicas. Espera-se ainda melhora na interação
Considerar o TDAH como uma patologia crônica com professores e colegas, na produtividade acadê-
Estabelecer objetivos para o tratamento de comum acordo com a criança, mica e sua acurácia. Não se espera, contudo, melho-
pais e professores
ra na habilidade de leitura, habilidades de convívio
Medicar com estimulantes para redução de sintomas (monoterapia)
social, aprendizagem ou notas acadêmicas. Isso
Indicar terapia comportamental para crianças com distúrbio de conduta e
oposicional desafiante
porque 20 a 30% dos pacientes com TDAH possuem
também distúrbios de aprendizagem como dislexia,
Resultados do tratamento desejáveis
distúrbios de escrita, leitura e aritmética. A baixa in-
Melhorar o relacionamento com a família, professores e colegas
teligência está associada a piores respostas ao uso
Diminuir a frequência de comportamentos indisciplinados
da medicação8 (Tabelas 4 e 5).
Melhorar a qualidade, o número de trabalhos escolares concluídos e
eficiência em completar trabalhos escolares Estudos comparando as diferentes formula-
Aumentar a independência em cuidados pessoais e perseverança para ções de uma mesma droga não revelaram dife-
concluir atividades apropriadas à idade rença na eficiência39. As formulações de liberação
Aumentar a autoestima lenta são consideradas, além de mais práticas,
Melhorar a segurança (atravessar rua, andar de bicicleta, ficar com mais seguras porque diminuem o risco do efeito
adultos em áreas públicas e reduzir comportamentos de risco)
de reforço causado por súbitos aumentos do nível
Dados extraídos do Guidelines of American Academy of Pediatrics para TDAH.
plasmático de metilfenidato, reduzindo o poten-
cial de abuso, ao mesmo tempo em que mantêm a
O pediatra ou clínico não deve tratar o paciente ação terapêutica.40
sozinho. É necessário envolver pais, professores e A indicação para a suspensão parece ocorrer
profissionais relacionados ao ensino; portanto, a pri- quando o paciente encontra-se assintomático há cer-
meira ação deve focar a educação do paciente, sua ca de um ano ou quando há melhora importante da
família ou cuidadores e professores. Deve-se oferecer sintomatologia. Quando a medicação for interrom-
informações sobre a condição, discutir as opções de pida, deve-se fazer acompanhamento cuidadoso e
tratamentos e os efeitos colaterais da medicação pres- prudente, monitorar o comportamento na escola e o
crita e monitorar o paciente, bem como aconselhar a desempenho nas atividades acadêmicas.26
família quanto às formas de atuação junto à criança, Em maio de 2008, a American Heart Association
ajudá-la a estabelecer metas e acompanhamentos pe- recomendou que todas as medicações em uso (in-
riódicos, estar disponível para eliminar dúvidas. Po- clusive para outras doenças) sejam verificadas e que
dem ser utilizados materiais educacionais, palestras, um histórico familiar completo para sintomas e do-
reuniões e encaminhamento a grupos de apoio.36, 37 enças cardíacas seja obtido. Em caso de sintomas ou
O uso de fármacos é fundamental para o tra- doenças cardíacas, uma avaliação cardiopediátrica
tamento do TDAH, proporcionando 68 a 80% de deve ser realizada antes do início das medicações.
melhora dos sintomas.38 Existem basicamente três Sugere também a realização rotineira de um eletro-
tipos de medicação: metilfenidato, dexanfetaminas cardiograma. Se o ECG for obtido antes dos 12 anos,
e atomoxetine. Os estimulantes são a medicação de deve-se repeti-lo após os 12 anos. Deve-se reavaliar
primeira linha para pacientes sem comorbidades. continuamente o tratamento, perguntar sobre ocor-
Inicialmente, a medicação deve ser tomada sete rência de sintomas cardíacos, medir a pressão arte-
dias/semana. Deve-se iniciar com dose mínima e ir rial nos três primeiros meses de tratamento e depois
aumentando progressivamente, até a dose com má- a cada seis a 12 meses. Utilizando-se α-agonistas, as
ximo efeito possível e mínimos efeitos adversos. Na medições devem ser mais frequentes. Caso ocorram
maioria das medicações, a dosagem não é baseada sintomas cardíacos, uma avaliação especializada e
no peso. Em geral, uma vez estabelecida a dosa- exames devem ser realizados.16 (Tabela 6).

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Tabela 4 - Medicações recomendadas para o TDAH8,26, 41, 42

Medicação Duração Efeito Dose inicial Dose usual Doses/dia Efeitos adversos Contra-indicações
Metilfenidato ◊ Mg mg
Ritalina **
1–4 5–10 10–20 2–3
(> 6 anos)
Perda de apetite, dor
Concerta **
18–27 27–54 1 de estômago, cefaleia,
(> 6 anos)
irritabilidade, perda de
Ansiedade severa, tensão e
*Metadate ER peso, desaceleração
10 10–20 1 agitação, glaucoma, uso de
(> 6 anos) do crescimento, exa-
IMAO, convulsões, tiques
cerbação de psicoses,
Ritalina LA **
3–9 20 20–40 1 tiques, aumentos leves
(> 6 anos)
na PA e pulso
Focalin
2,5–5 2,5–5 2–3
(> 6 anos)
Dextroanfetaminas
Dexedrine Perda de apetite e pon-
5 5–20 2–3
(> 3 anos) deral, dor de estômago,
cefaleia, irritabilidade, Doença cardiovascular, hi-
Aderall
1–8 5–10 5–30 1–2 possível inibição de pertensão, hipertireoidismo,
(> 3 anos)
crescimento, exacerba- glaucoma, dependência de
ção de psicoses, tiques drogas, uso de IMAO
Aderall XR
8–9 5–10 10–30 1 e leve aumento da PA
(> 6 anos)
e pulso
Atomoxetine
Perda de apetite,
náuseas e vômitos, Icterícia ou outras altera-
fatiga, perda de peso, ções laboratoriais de dano
Strattera 10–25 18–60 1*
desaceleração do cres- hepático, uso de IMAO,
cimento, leve aumento glaucoma de ângulo estreito
da PA e pulso
Bupropion

Convulsões, bulimia, anore-

Wellbutrin SR 100–150 150 1–2
Perda de peso, insônia, xia nervosa, parada abrupta
agitação, ansiedade, de álcool ou benzodiazepíni-
boca seca, cos, uso de IMAO e outros
convulsões... produtos com bupropion
Wellbutrin XL 150 150–300 1
(Zyban)

◊ Alguns estudos dão suporte ao uso de estimulantes em crianças com convulsões que estejam estáveis com anticonvulsivantes e em crianças
com S. de Tourette. 43, 44, 45 Quando em uso da formulação com liberação lenta, uma dose de curta ação pode ser utilizada as 16 às 18hs para tarefas
escolares e atividades especiais, monitorizando o apetite e o sono.
** Apresentações disponíveis no Brasil
* Crianças menores podem precisar fracionar em 2 vez diárias.

Tabela 5 - Formulações de metilfenidato disponíveis no Brasil

Nome comercial Método de liberação Duração da ação Número de tomadas Doses disponíveis
Ritalina ®
Imediata 3 a 4 horas 3a5 10 mg
Ritalina LA® Prolongada (SODAS) 8 horas 1a2 20, 30, 40 mg
Concerta® Prolongada (OROS) 12 horas 1 18, 36, 54 mg
Fonte: DEF 2008.

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 Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

Tabela 6 - Recomendações da AAP para tratamento medicamentoso do TDAH

Medicamentos Efeitos cardíacos Recomendações para monitorização cardíaca
Metilfenidato
Aumentos na FC e PA, sem alterações ECG PA, FC , ECG na primeira consulta
(Ritalina, Concerta, Focalin...)
Anfetaminas (Adderall...) Aumento na FC, PA; sem alterações no ECG PA, FC, ECG na primeira consulta
Aumento da FC, PA; palpitações em adultos, sem
Atomoxetine (Strattera) FC, PA e ECG na primeira consulta
alterações no ECG
Redução de FC e PA, sem alterações no ECG,
Clonidina PA no início e na suspensão; FC e ECG na primeira visita
rebote de PA quando suspenso
Prolongamento de QT, PR, QRS, taquicardia e raras
Imipramina PA, FC, ECG de base e a cada aumento da dose
mortes súbitas
Bupropiona (Zyban, Wellbutrin) Aumento da PA e cardiotoxicidade de overdose PA, FC, ECG na primeira visita
Fonte: Adaptado do AHA, 2008.

A incidência de morte súbita associada ao metil- bretes nos celulares. Deve-se manter pequena porção
fenidato é de 0,2 por 100.000 e a de anfetaminas 0,3 de medicação de reserva em algum lugar (carro ou
por 100.000.46 As taxas de morte súbita são considera- bolsa) para casos de esquecimento50,51,52. Apenas bai-
das baixas e similares às taxas nacionais gerais ame- xo número de pacientes não tolera a medicação.
ricanas.47 Porém, os estimulantes estão associados a
aumento de visitas a serviços de atendimento médico
devido a sintomas cardíacos.48 TDAH na vida adulta
As terapias comportamentais têm apenas reduzido
efeito nos sintomas ou desempenho da criança com Embora se acreditasse que o TDAH persistisse so-
TDAH, mas, ao se combinar terapia comportamental e mente até a adolescência, atualmente há um corpo só-
medicação, o seu desempenho melhora e a quantida- lido de conhecimento científico evidenciando que ele
de necessária de medicação estimulante diminui.39,49 persiste até a fase adulta dos pacientes diagnosticados
As técnicas de modificação de comportamento na infância.50 A prevalência em adultos foi de 1-6%5, com
incluem recados, relatórios diários e reforço positi- incidência de 4,4% em adultos americanos.12 Estudos re-
vo para crianças em idade escolar. Interações que velam que 30-60% das crianças com TDAH continuam
afetem a autoestima da criança devem ser evitadas. a ter sintomas clinicamente significativos na fase adul-
Existe uma infinidade de intervenções na escola e ta53, independentemente de preencher os critérios para
acomodação para crianças com distúrbios de apren- TDAH em adultos. Existem críticas quanto aos critérios
dizagem possíveis, desde a troca para assentos prefe- do DSM-IV não valorizarem adequadamente os prejuízos
renciais na sala de aula e alterações na dinâmica das na função executiva (problemas de decodificação, difi-
atividades pedagógicas, até acomodações especiais culdades de organização e gerenciamento do tempo).
para crianças com distúrbios mais limitantes. Porém, Entre os fatores de risco para persistência estão
vasta maioria dos pacientes com TDAH podem ser gravidade dos sintomas na infância, sintomas combi-
educados sem essas intervenções. O treinamento de nados de desatenção e hiperatividade/impulsivida-
habilidades sociais é direcionado para melhorar a in- de, mais amplitude de prejuízo na infância, deficiên-
teração com colegas. Apesar de não ter alcance nos cias acadêmicas, comportamentais e sociais. Adultos
sintomas de hiperatividade, desatenção e impulsivi- com persistência dos sintomas têm baixa escolarida-
dade, o aconselhamento individual pode aliviar os de, empregos de menos status e/ou alto nível de de-
sintomas secundários de baixa autoestima, compor- semprego e elevada incidência de comportamentos
tamento opositor desafiante e problemas de conduta. antissociais, entre outros.9
A falha no tratamento pode ser atribuída à não A qualidade de vida dos adultos com TDAH foi
adesão ao uso correto da medicação, superestima avaliada utilizando-se o Adult ADHD Quality of Life
dos efeitos adversos e à tentativa de tratar os sintomas, Questionnaire. Esse estudo evidenciou o compro-
e não todo o espectro do TDAH. Sugere-se estabele- metimento mais acentuado na produtividade e nos
cer rotinas (deixar o remédio no mesmo lugar onde relacionamentos, que se traduz em discrepâncias cli-
o paciente pegará água de manhã ou algum objeto), nicamente significativas em taxas de emprego, casa-
uso de alarmes, avisos em geladeira ou espelho, lem- mento e rendimento (salário) médio nos indivíduos

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 Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

6. Rohde LA, Halpern R. Transtorno de déficit de atenção/hipera-

não tratados. Os portadores tratados tinham escores tividade: atualização. J Pediatr (Rio J). 2004; 80 (2 supl): S61-S70.
mais altos de qualidade de vida.54 7. Michanie C, Kunst G, Margulies D S,Yakhkind A. Symptom Preva-
Diagnosticar TDAH em adultos é mais difícil, por lence of ADHD and ODD in pediatric population in Argentina. J
não existir uma lista definitiva de sintomas que possa Atten Disord. 2007; 11(3):363-7.
ser aplicada para quem tem essa condição. Devem-se 8. Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport J. Treatment of attention Deficit/
acrescentar na anamnese perguntas referentes ao uso Hyperactivity disorder – Drug Terapy – Review article. N Engl J
de tabaco, álcool e drogas55, infrações e acidentes no Med. 1999; 340(10):780-8.

trânsito. A Adult Self-Report Scale (ASRS), já validada 9. Biederman J, Mick E, Faraone. Age-dependent decline of symp-
toms of attention deficit disorder: impact of remission definition
no Brasil, foi desenvolvida pela Organização Mundial
and symptom type. Am J Psychiatry. 2000; 157:816-8.
de Saúde, já é de domínio público e pode ser usada
10. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-
livremente. Devido à alta prevalência de comorbida-
deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med. 1999; 340(1):40-6.
des em adultos, aconselha-se o uso dessa escala em
11. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention defi-
conjunto com outras, para diagnóstico de distúrbios cit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety and
de humor, ansiedade e de abuso de drogas.56 other disorders. Am J Psychiatry. 1997;36 (Supl 10): 85S-121S.
Em adultos o tratamento geralmente é feito com 12. Okie S. ADHD in adults. N Engl J Med. 2006; 354(25):2637-41.
psicoestimulantes (primeira escolha), antidepressivos 13. Harpin VA.The effect of ADHD on life of an individual, their fam-
e atomoxetina. Alterações no ambiente de trabalho, ily and community from preschool to adult life. Arc Dis Child.
treinamento das habilidades organizacionais, terapia 2005; 90(supl 1):i2-i7.
de grupo ou individual podem ser úteis para ajudar os 14. Barkley RA, Murphy KR, Dupal GJ, Bush T. Driving in young adults
adultos a desenvolverem formas de compensar o TDAH. with attention deficit/hyperactivity disorder: knowledge, perfor-
Psicoterapias suplementares e psicofármacos podem mance, adverse outcomes, and the role of executive functioning.
J Int Neuropsychol Soc. 2002; 8: 655-75.
ser essenciais para o tratamento de comorbidades.
15. Wolraich ML, Wibbelsman CJ, Brown TE, et al. Attention-Deficit/Hy-
Concluindo, enfatiza-se a necessidade de capacitar
peractivity Disorder Among Adolescents: a review of the diagnosis,
e educar os profissionais que lidam com crianças, espe-
treatment, and clinical implications. Pediatrics. 2005;115:1734-46.
cialmente clínicos, pediatras, educadores, psicólogos,
16. Ernst M, Luckenbaugh DA, Moolchan ET, et al. Behavioral predic-
além de criar efetivo programa de informação para pais tors of substance-use initiation in adolescents with and without
e escola. Entender as diferentes formas clínicas de mani- attention-deficit/hyeractivity disorder. Pediatrics. 2006; 117:2030-9.
festações do TDAH, sua etiologia, prevalência, curso de 17. Gomes M, Palmini A, Barbirato F, Rohde LA, Mattos P. Conheci-
sua evolução, buscando a promoção de adequada es- mento sobre o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
tratégia de abordagem e tratamento, possibilitará com- no Brasil. J Bras Psiquiatr. 2007; 56(2):94-101.
bater os mitos e conceitos errôneos que cercam esse 18. Vetter VL, Elia J, Erickson C, Berger S, Blum N, Uzark K, Webb CL.
distúrbio e prevenir seus efeitos deletérios no desenvol- Cardiovascular Monitoring of Children and Adolescents with
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