AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-21991

ROTEIRO DE ANAMNESE PEDIÁTRICA

N° do Pront.: _____________
Nome Criança: ____________________________________________________________________
DN: ____/____/___ Idade: ________________
Nome do Responsável: ___________________________ Grau de Parentesco:_____________
Telefone do Responsável: ( ) ______________________________________________________
Nome da mãe: ______________________________________________ Idade: _____________
Escolaridade da mãe: ______________________________________________________________
Nome do pai: _______________________________________________ Idade: _____________
Escolaridade do pai: _______________________________________________________________
Diagnóstico de Clínico: _____________________________________________________________
Data da Aplicação: ____/____/____
Avaliador (a): _____________________________________________________________________
Supervisor Responsável: ____________________________________________________________

1.INFORMAÇÕES GERAIS  Já procurou outros especialistas?

 Você sabe por que seu filho(a) foi ( ) sim ( ) não
encaminhado(a) para esse serviço? Quais?_____________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
 Você sabe o que o(a) seu(sua) filho(a) tem? ___________________________________
_____________________________________  Já fez ou está fazendo algum tratamento?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
_____________________________________ Qual(is)?____________________________
_____________________________________ ___________________________________
 Você recebeu a informação de qual ___________________________________
especialista? Quando? ___________________________________
_____________________________________  Grau de parentesco entre pai e mãe?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
_____________________________________ Qual?
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________  A criança foi planejada?
( ) sim ( ) não

1
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-21992

 Gestações anteriores? ___________________________________

( ) sim ( ) não ___________________________________
Quantas? ___________________________________
__________________________________

2. GESTAÇÃO 2.1 Condições do nascimento

 Idade materna quando engravidou?  Qual o tipo de parto realizado?
_________________________________ ___________________________________
 Acidentes durante a gravidez? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
Quais?  Utilizou-se de instrumentos (Fórceps)?
___________________________________ ___________________________________
 Doenças durante a gestação? ___________________________________
( ) sim ( ) não  Nasceu de quantos meses/semanas?
 Realizou transfusão de sangue? ___________________________________
( ) sim ( ) não  Quantos quilos:
 Fez uso de medicamentos durante a _________________________________
gestação?  Comprimento:
( ) sim ( ) não _________________________________
Quais?  Aprentou-se cianótico (azul), vermelho ou
_____________________________________ ictérico (amarelado, esverdeado)?
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
 Houve abortos anteriores? Por quanto tempo?
( ) sim ( ) não ___________________________________
Quantos? ___________________________________
_____________________________________  Precisou de incubadora?
 Realizou o pré-natal? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não Por quanto tempo?____________________
 Quando sentiu a criança se mexer?  Precisou de oxigênio?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
 Condições emocionais da mãe durante a Por quanto tempo?____________________
gravidez:  Apresentou problemas cardíacos,
_____________________________________ respiratórios ou outros?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
 Houve algum episódio marcante? Quais?_____________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________

2
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-21993

_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
 Qual foi o período de permanência ___________________________________
hospitalar: __________________________________
Da mãe?  Apresenta problemas de visão ou
_________________________________ audição?
Da criança? ( ) sim ( ) não
_______________________________ Quais?_____________________________
 Fez exame do pezinho? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
Teve alteração?  Convulsões?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
_____________________________________ Quando?
_____________________________________ _________________________________
Medicação
3. DESENVOLVIMENTO ___________________________________
3.1 Saúde ___________________________________
 Sofreu algum acidente ou submeteu-se a ___________________________________
alguma cirurgia?  Alguém da família apresenta algum tipo
( ) sim ( ) não de problema semelhante ao seu(sua)
Quais? filho(a)?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
_____________________________________ Qual?______________________________
_____________________________________ ___________________________________
 Apresenta problemas respiratórios? ___________________________________
( ) sim ( ) não
Quais?_______________________________ 3.2 Alimentação
_____________________________________  Foi amamentado(a) pela mãe?
_____________________________________ ( ) sim ( ) não
 Quais as doenças infecto-contagiosas que  Até quando?
o(a) seu (sua) filho(a) teve ? (Ex: Sarampo, ____________________________
catapora, meningite).  Usou ou usa mamadeira?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
Quais?_______________________________ Até quando?
_____________________________________ ______________________________
Em caso afirmativo, qual foi a  Qual a via de alimentação?
conduta?_____________________________ ( )oral ( )enteral ( )parenteral

3
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-21994

 Qual o tipo de alimento ingerido? 

Arrastou? ______________________
( ) Líquido ( ) Pastoso ( ) Sólido Por quanto tempo? _______________
 É forçada a se alimentar? Como? ________________________
( ) sim ( ) não 
Engatinhou? ____________________

 Come com ajuda? Por quanto tempo?_______________

( ) sim ( ) não Como? ________________________

 Quando começou a comer sem 

Ficou em pé com apoio? __________

ajuda?_______________________________ 
Ficou em pé sem apoio?___________

_____________________________________ 
Andou com apoio? _______________

_____________________________________ 
Andou sem apoio? _______________

3.3 Sono  Quando apresentou controle dos

 A criança trocava o dia pela noite? esfíncteres:

( ) sim ( ) não 
Urinário _________________________

E atualmente?_________________________ 
Anal ____________________________

 Acordava muitas vezes durante a noite?  Tem preferência para o uso das mãos e

( ) sim ( ) não dos pés?

E atualmente?_________________________ ( ) sim ( ) não

Qual? Mão: Direita ( ) Esquerda ( )
 A criança dormia bem?
Pé: Direito ( ) Esquerdo ( )
( ) sim ( ) não
Motivo:  Teve interesse por objetos colocados em

_____________________________________ sua mão?

_____________________________________ ( ) sim ( ) não

 Dorme em quarto separado dos pais?  Agarrou objetos levando-os a boca?

( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

 Dorme sozinho?  Permaneceu com as mãos fechadas?

( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Com quem?__________________________ Por quanto tempo?____________________

 Acorda e vai para o quarto dos pais?  Teve costume de bater um objeto no

( ) sim ( ) não outro? ( ) sim ( ) não

 Apresentou ou apresenta mímica pobre

3.4 Desenvolvimento psicomotor (caretas, sorrisos, bicos).

 Em que idade (meses): ( ) sim ( ) não

Firmou a cabeça?__________________  Permanecia por muito tempo em carrinho,



Rolou?__________________________ chiqueirinho ou andador?



Sentou com apoio? ______________ ( ) sim ( ) não




Sentou sem apoio? ______________

4
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-21995

Qual? _______________________________  Quando falou?

____________________________________ _____________________________
 É lento(a) para realizar alguma tarefa?  Teve algum problema com a fala?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
 Veste-se sozinho? Qual? ______________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
 Calça-se sozinho? ___________________________________
( ) sim ( ) não  A criança sabe o seu nome?
 Toma banho sozinho? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não  Atende quando é chamada?
 Sabe amarrar sapatos? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não  É capaz de nomear objetos e pessoas?
 Fez uso de chupeta ou chupou o dedo? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não  Quando usou as primeiras palavras com
Qual e até quando? ___________________ significado?
___________________________________ _________________________________
 Cai com freqüência?  Gagueja?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
 Se cansa muito rápido?  Troca letras quando fala?
( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não
 Como é o comportamento da criança em  Relata fatos vivenciados?
casa? ( ) sim ( ) não
_____________________________________
_____________________________________ 3.6 Escolaridade
_____________________________________  Freqüentou ou freqüenta alguma creche?
 Realiza alguma atividade doméstica? ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não  Com que idade começou a freqüentar?
Qual? _______________________________ ___________________________________
_____________________________________  Se parou com que idade? ____________
_____________________________________ Porque? ____________________________
___________________________________
3.5 Linguagem ___________________________________
 A criança sorri em resposta as pessoas? ___________________________________
( ) sim ( ) não  Como foi o seu comportamento na
 Reagia a sons e ruídos? creche? ____________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
___________________________________

5
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-21996

 A criança vai à escola? 3.7 Sociabilidade

( ) sim ( ) não  A criança tem amigos?
Em que ano? ( ) sim ( ) não
______________________________ De que idade?
 Gosta de ir à escola? ___________________________________
( ) sim ( ) não  Prefere brincar com amigos ou isolada?
 Teve problemas para se adaptar? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________
 Se distrai com facilidade?  Prefere brincar com crianças maiores ou
( ) sim ( ) não menores que ela? ____________________
 Tem interesse pelas atividades escolares? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________

 Já repetiu a série alguma vez?  Que brincadeiras ou atividades prefere?

( ) sim ( ) não ___________________________________
Por que? _____________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________  Você brinca com seu(sua) filho(a) ?
 Tem hábito de leitura? ___________________________________
( ) sim ( ) não ___________________________________

 Os pais estudam com a criança? ___________________________________

( ) sim ( ) não ___________________________________

 Realiza escrita?  Adapta-se facilmente ao meio?

( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Obs:  Como é o relacionamento da criança com

_____________________________________ os pais?

 Realiza cálculos? ___________________________________

( ) sim ( ) não ___________________________________

 O que os professores da escola acham da ___________________________________

criança? ___________________________________

_____________________________________ E com os irmãos?

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________
___________________________________
 Quais as principais dificuldades encontradas
___________________________________
na escola? ___________________________
_____________________________________  Como é o estado emocional da criança?

_____________________________________ ___________________________________

6
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-21997

_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
 Gostaria de acrescentar mais alguma coisa? ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
 Medicações em uso: ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
_____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
___________________________________

 Observações: ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

7
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-21998

Bibliografia básica:

FLEHMIG, I. Desenvolvimento normal e seus desvios no lactente: diagnóstico e tratamento

precoce do nascimento até o 18º mês. São Paulo: Atheneu, 1987.

MATTOS, V; KABARITE, A. Perfil psicomotor – um olhar para além do desempenho. 3. Ed. Rio

de Janeiro: Ed. Rio, 2005.

OLIVEIRA, G.C. D Avaliação psicomotora à luz da psicologia e psicopedagogia. Rio Janeiro.

Ed. Vozes, 2002.

SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em pediatria. 3. Ed. São Paulo: Santos, 1995.