PROGRAMA

NACIONAL para as
Doenças Respiratórias

CRITÉRIOS DA QUALIDADE PARA A REALIZAÇÃO

DE UMA ESPIROMETRIA
Programa Nacional para as Doenças Respiratórias

Autores

Hermínia Brites Dias

Ana Sofia Oliveira

Cristina Bárbara

João Cardoso

Elisabete Melo Gomes

Lisboa

29 de dezembro de 2014

Direção-Geral da Saúde

Alameda D. Afonso Henriques, 45

1049-005 Lisboa

Tel.: 218 430 050

Fax: 218 430 530/1

E-mail: [email protected]
http://www.dgs.pt
CRITÉRIOS DA QUALIDADE PARA A REALIZAÇÃO
DE UMA ESPIROMETRIA

ASSUNTO: Critérios da qualidade para a realização de

uma espirometria
PALAVRAS-CHAVE: Espirometria em adultos
PARA: Profissionais do Sistema Nacional de Saúde
CONTATOS: Programa Nacional para as Doenças
Respiratórias ([email protected])

I - DEFINIÇÃO

A espirometria é um método de estudo da função respiratória que permite avaliar

o volume de ar que pode ser mobilizado, quer em valor absoluto, quer em função
do tempo (volumes e débitos das vias aéreas).

A espirometria diz-se forçada, quando após uma inspiração máxima, mediante a

realização de uma manobra máxima de expiração forçada, o ar é mobilizado o
mais rapidamente possível.
Os volumes e débitos avaliados com uma espirometria encontram-se
discriminados respetivamente nos Quadros 1 e 2.

Quadro 1. Volumes avaliados por uma espirometria

Nome Definição Acrónimo

Capacidade vital forçada Volume máximo de ar que pode ser FVC

mobilizado entre uma inspiração máxima

(até capacidade pulmonar total) e uma

expiração máxima (até volume residual)

durante uma manobra expiratória

forçada. Mede-se em litros

Volume expiratório Volume máximo de ar que pode ser FEV1

máximo no 1º segundo expirado no 1º segundo de uma expiração

forçada. Mede-se em litros.

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 Volume expiratório Volume máximo de ar que pode ser FEV6

máximo aos 6 segundos expirado nos primeiros 6 segundos de

uma expiração forçada. Mede-se em

litros.

Quadro 2. Débitos avaliados por uma espirometria

Nome Definição Acrónimo

Débito expiratório Débito máximo de ar que pode ser PEF

máximo atingido com a manobra de expiração

forçada. Mede-se em litros por segundo

ou em litro por minuto.

Débito expiratório Débito aéreo entre 25 e 75% de uma FEF 25-75%

máximo intermédio, ou capacidade vital forçada. Mede-se em

meso-expiratório, entre litros por segundo.

25 e 75% da FVC

Débito expiratório Débito instantâneo a 25% da Capacidade FEF25%

máximo a 25% da FVC Vital Forçada. Mede-se em litros por

segundo.

Débito expiratório Débito instantâneo a 50% da Capacidade FEF50%

máximo a 50% da FVC Vital Forçada. Mede-se em litros por

segundo.

Débito expiratório Débito instantâneo a 75% da Capacidade FEF75%

máximo a 25% da FVC Vital Forçada. Mede-se em litros por

segundo.

A representação gráfica das manobras ventilatórias faz-se mediante o recurso a

dois tipos de registo:

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 a) curva de volume-tempo (figura 1)

Figura 1. Curva de volume-tempo

b) curva de débito-volume (figura 2)

Figura 2. Curva de débito-volume

A curva de volume-tempo é útil na realização das manobras lentas e no controlo

da qualidade da espirometria forçada (determinação da capacidade vital forçada),

pois permite uma melhor identificação dos nível inspiratório e expiratório máximo.

A curva de débito-volume fornece informação necessária na realização da

espirometria forçada, pois permite identificar alguns fenómenos associados à

alteração ventilatória obstrutiva e assegurar que o início da expiração foi rápido e

abrupto.

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II - INDICAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DE UMA ESPIROMETRIA

Uma espirometria pode ser efetuada com objetivos de diagnóstico, de

monitorização, de avaliação de incapacidade/deficiência e de investigação,

constituindo mesmo um critério obrigatório para o diagnóstico de Doença

Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). As indicações constam do Quadro 3:

Quadro 3. Indicações para a realização de uma espirometria

Com objetivo de diagnóstico, para:

 diagnosticar a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)
 diagnosticar alterações na função quando perante sintomas respiratórios
 avaliar o impacto da doença na função respiratória
 rastrear indivíduos em risco de terem patologia pulmonar
 avaliar o risco pré-operatório
 avaliar o prognóstico em patologia pulmonar
 avaliar o estado de saúde antes de ser iniciado um programa de actividade física
intensa

Com objetivo de monitorização, para:

 avaliar intervenções terapêuticas
 avaliar a evolução de patologias que afetam a função respiratória
 monitorizar indivíduos com exposição a agentes nocivos para o pulmão
 vigiar reacções adversas de fármacos com toxicidade pulmonar conhecida

Com objetivo de avaliação de incapacidade/deficiência, para:

 avaliar a função respiratória, no contexto de um programa de reabilitação
 avaliar o risco para efeitos de cálculo de seguro
 avaliar de incapacidade de doença ocupacional
xx
Com objetivo de investigação:
 estudos epidemiológicos
 determinação de equações de referência
 investigação clínica

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A única contra-indicação absoluta para a realização de uma espirometria, é a

ocorrência de um enfarte agudo do miocárdio, há menos de 1 mês.

Contudo, são contra-indicações relativas à sua realização, a existência de algumas

condições:

- perturbações do foro cognitivo/psiquiátrico que sejam impeditivas de garantir

um grau de colaboração eficaz;

- presença de dor torácica ou abdominal que impeça a realização das manobras

ventilatórias forçadas;

- presença de sintomas como vómitos, hemoptises, diarreia;

- incapacidade de utilização adequada de peça bocal devido a dor ou paralisia

facial;

- infeção respiratória em curso;

- durante a gravidez.

III – PROCEDIMENTOS TÉCNICOS

1. Procedimentos prévios à realização das manobras espirométricas

 receção do utente, (estabelecendo relação de empatia e procedendo a

avaliação global da sua condição física e psicológica) ;

 recolha de dados biográficos:

 idade;

 profissão actual e anteriores com registo do nº de anos em que

tenha ocorrido exposição ocupacional potencialmente danosa;

 exposição a agentes potencialmente patogénicos decorrente de

hobbies (ex: criadores de pombos);

 determinação dos hábitos tabágicos (nº de cigarros que fuma actualmente

ou nº de anos de abstenção tabágica) e da carga tabágica (em UMA). No caso de

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 charutos e tabaco de cachimbo, registar o número fumado por dia e o nº de

anos de exposição;

 registo da terapêutica em curso e da hora a que foi feito pela última vez um

broncodilatador inalado;

 confirmação se foi seguida a instrução de suspensão dos broncodilatadores

de curta e longa ação respetivamente nas 6 e 12 horas prévias;

 confirmação se foi seguida a indicação de não fumar, não beber alcool e

não fazer exercício intenso antes do exame;

 determinação de medidas antropométricas: altura, envergadura (quando se

verifiquem deformações da caixa torácica e/ou da coluna vertebral) e peso

(Quadros 4, 5 e 6).

Quadro 4. Determinação da altura

Determinação da Altura

Material - estadiómetro

Procedimento:

 utente descalço, em pé na plataforma do estadiómetro, com o peso

igualmente distribuído pelos dois pés, os calcanhares juntos e os membros
superiores ao longo do corpo;
 calcanhares, nádegas e omoplatas devem estar em contato com o bordo
longo do estadiómetro ;utente a olhar em frente com a cabeça posicionada
no plano horizontal de Frankfort;
 com o utente em inspiração profunda, o técnico coloca o bordo móvel do
estadiómetro no topo da cabeça, comprimindo o cabelo mas com uma
pressão confortável;
 os olhos do técnico devem estar à altura do bordo móvel do estadiómetro
para garantir um bom posicionamento no topo da cabeça;
 a altura é registada ao centímetro mais próximo.

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Quadro 5. Determinação da envergadura

Determinação da Envergadura

Material – fita antropométrica

Procedimento:
 utente em pé, encostado a uma parede, com os calcanhares juntos, a olhar
em frente e com os braços esticados, paralelos ao chão e as palmas das
das mãos viradas para o técnico;
 medir a distância entre os dois dedos médios ou a distância de um dedo
médio ao meio do externo e multiplicar por dois;
 aplicar os seguinte fatores de correção: homens- envergadura/ 1.03;
 mulheres- envergadura/1.01;
 substituir o valor da altura pelo da envergadura (esta última será assim a
medida utilizada nas equações de referência) ;
 na impressão da espirometria, substituir o termo “altura” por
“envergadura” e escrever também o valor da altura do utente.

Quadro 6. Determinação do peso

Determinação do Peso (em Kg)

Material – balança

Procedimento:

 balança colocada numa superfície direita e firme (se for alcatifa, colocar por
baixo uma tábua de madeira ou uma folha de plástico rijo;

 utente retira sapatos, chapéu, casaco e itens mais pesados dos bolsos;

 utente em pé no centro da plataforma da balança, o peso do corpo

igualmente distribuído nos dois pés, os membros superiores ao longo do
corpo e a olhar em frente;

 peso registado ao 0,1 Kg mais próximo.

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2. Procedimentos durante as manobras espirométricas
 Colocar o bocal na presença do utente;

 Assegurar a posição correta do utente, sentado com costas direitas e

pescoço em ligeira hiperextensão;

 Assegurar que o utente não tem peças de roupa a restringir os movimentos

respiratórios;

 Manter as próteses dentárias, salvo situações em que estas prejudiquem o

desempenho;

 Colocar o bocal, na altura adequada, respeitando os procedimentos de

higiene e de segurança;

 Ensinar o utente a colocar o bocal na boca e a pinça nasal;

 Explicar correctamente os procedimentos do exame. É fundamental

adequar a linguagem aos diferentes contextos socioculturais;

 Demonstrar correctamente as manobras após a explicação (enfatizando os

pontos críticos da manobra), utilizando expressões e gestos que ajudem à

compreensão do tipo de esforço a realizar;

 Assegurar a inspiração até capacidade pulmonar total;

 Mandar expirar com esforço máximo, sem hesitação, não demorando mais

do que 1 s em TLC;

 Dar a ordem para o sopro de forma enfática (“Sopre!!!”) ;

 Acompanhar a expiração com expressões que ajudem o utente a continuar

o esforço (“continue a deitar, muito bem, não pare”, “está quase, não pare,

só mais um bocadinho”);

 Assegurar a expiração até volume residual (sem prolongar

desnecessariamente);

 Estar atento a movimentos paradoxais da caixa torácica;

 Identificar as falhas em cada manobra (ao nível: do esforço realizado pelo

utente, da morfologia das curvas e da coerência dos resultados);

 Reforçar adequadamente as explicações e demonstrar, sempre, após a

explicação;

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  Motivar para a colaboração (ênfase e assertividade);

 Ir perguntando ao utente se precisa de descansar;

 No fim de cada manobra expiratória realizar uma capacidade vital lenta

inspiratória;

 Realizar pelo menos uma capacidade vital forçada inspiratória, bem

colaborada, para despistar uma obstrução alta variável extratorácica;

 Realizar um número adequado de testes aceitáveis e reprodutíveis.

3. Procedimentos após a realização das manobras espirométricas

 Elaborar relatório técnico onde conste: o padrão ventilatório, a gravidade

da alteração ventilatória com base no FEV1;

 Do relatório deve constar o grau de colaboração do utente e a qualidade do

exame, com referência a parâmetros menos bem colaborados que possam

prejudicar a interpretação.

4. Teste de reversibilidade ou broncodilatação

Sempre que se detetar um padrão ventilatório do tipo obstrutivo, deve ser

efetuado um teste de reversibilidade brônquica que consiste realização de uma

segunda espirometria após a administração de um broncodilatador de curta ação,

subsequente à realização da espirometria basal. O broncodilatador deve ser

administrado através de uma câmara expansora. O mais utilizado é o salbutamol

na dose de 400 µg, mas pode também utilizar-se um anticolinérgico de curta ação

na dose de 160 µg (brometo de ipratrópio). Após a sua administração deve

respeitar-se um intervalo de 15 minutos, no caso de se ter utilizado salbutamol ou

30-35 minutos no caso do anticolinérgico. Considera-se que o teste de

reversibilidade brônquica ou broncodilatação é positivo se: se detetar um

aumento no FEV1 ou na FVC> 12% e > 200 mL. A realização de um teste de

broncodilatação é um requisito obrigatório para o diagnóstico de DPOC.

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IV – CRITÉRIOS DA QUALIDADE

Para que uma espirometria apresente uma qualidade adequada para ser

interpretada devem ser respeitados critérios de aceitabilidade e de

reprodutibilidade. Na impressão do exame devem constar as curvas de volume-

tempo e débito-volume, consideradas imprescindíveis à realização de um exame

com boa qualidade.

1. Critérios de aceitabilidade para a FVC

As curvas não podem apresentar artefactos, designadamente:

 tosse durante o primeiro segundo da expiração;

 encerramento da glote;

 término abrupto;

 fugas de ar por má adaptação ao bocal;

 bocal obstruído.

- As curvas devem ter início correto, rápido e abrupto, sem hesitação e com

volume de extrapolação inferior a 5% da FVC ou 150 mL (o que for maior).

- A expiração deve ser satisfatória, com uma duração mínima, no adulto, de 6

segundos:

 visualização de plateau na curva volume-tempo (quando disponível),

definido como ausência de variação de volume (<0.025 L) durante 0,1

segundos;

 o teste deve ser terminado se o utente não quiser ou não puder continuar.

Nesses casos, se o FEV1 tiver sido obtido, deve ser relatado pois pode ser

clinicamente útil.

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Após a obtenção de um mínimo de 3 testes aceitáveis, então passa-se a aplicar os

critérios de reprodutibilidade.

2. Critérios de reprodutibilidade e seleção do melhor teste

Para que seja possível seleccionar os testes aceitáveis que apresentem maiores

valores de FVC e FEV1, é necessário verificar se cumprem as seguintes condições de

reprodutibilidade:

 os dois maiores valores de FVC não devem variar mais do que 150 ml;

 os dois maiores valores de FEV1 não devem variar mais do que 150 ml;

 a variação deverá ser inferior a 100 ml, caso a FVC seja ≤ 1 L.

Estando verificados os critérios de aceitabilidade e de reprodutibilidade é feita a

seleção do melhor teste a partir dos testes reprodutíveis. Desejavelmente o

melhor teste é o que apresenta valores mais elevados de FVC e de FEV 1. Se isso

não se verificar, podem ser escolhidos os valores mais elevados de FVC e de FEV1,

mesmo que não pertençam ao mesmo teste.

Caso não se verifique reprodutibilidade continuar o teste, desde que o utente não

esteja demasiado cansado ou não deva continuar.

3. Principais erros visualizáveis nas curvas débito-volume

Os principais erros e artefactos da curva débito-volume encontram-se

discriminados na figura 3.

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 Figura 3. Principais erros e artefactos da curva débito-volume
a) curva normal; b) tosse no 1º segundo; c) término abrupto; d) pouco esforço,

manobra sub-máxima com início lento e) sopro pouco rápido (volume de

extrapolação).

4. Outros erros frequentes

 Inspiração incompleta, que condiciona valores submáximas;

 Saliva no pneumotacógrafo;

 Registar a altura sem medição direta;

 Fraco investimento no ensino e demonstração;

 Temperatura da sala não controlada (pode afetar a correção para BTPS).

V – INTERPRETAÇÃO

Depois de seleccionado o melhor teste procede-se à interpretação do exame, ou

seja à identificação do padrão ventilatório e à classificação da sua gravidade. Se

todos os parâmetros estiverem dentro dos limites da normalidade relata-se: sem

alterações significativas.

A interpretação da espirometria pressupõe a comparação dos valores medidos

com os valores de referência baseados na idade, sexo, altura e raça. Esta

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comparação permite identificar se se encontram acima ou abaixo do limite da

normalidade.

Relativamente aos limites inferiores da normalidade (LLN), está amplamente

generalizada a utilização de uma percentagem fixa da referência, designadamente

80%, para a FVC e para o FEV1.

O critério diagnóstico de DPOC assenta na deteção de uma razão FEV1/FVC < 0,70

no teste de pós-broncodilatação.

O padrão ventilatório pode ser nomal, obstrutivo, restritivo ou misto (Quadro 7).

Quadro 7. Tipos de alterações ventilatórias.

OBSTRUTIVA RESTRITIVA MISTA

REDUZIDA OU
FEV1
REDUZIDA NORMAL REDUZIDA

FVC REDUZIDA OU

NORMAL REDUZIDA REDUZIDA

FEV1/FVC NORMAL OU
REDUZIDA
AUMENTADA REDUZIDA

Sempre que se detete uma alteração restritiva ou mista é necessária a realização

de uma pletismografia corporal total para confirmar a restrição ou no caso da

alteração espirométrica mista diferenciar um verdadeiro padrão misto (associação

de uma restrição com uma obstrução) de uma alteração ventilatória obstrutiva

com insuflação.

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No caso do padrão ventilatório obstrutivo deve ser avaliada a gravidade da

obstrução em função da percentagem do valor de referência do FEV1.

No Quadro 8 apresentam-se os critérios GOLD (Global Initiative for Chronic

Obstrctive Lung Disease) de avaliação da gravidade da obstrução da DPOC.

Quadro 8. Critérios espirométricos GOLD, para avaliação da gravidade da obstrução

Classificação da gravidade da alteração espirométrica com base na

presença de FEV1/FVC< 0,70

Grau de gravidade FEV1 em % do valor de referência

Ligeira: GOLD 1 FEV1 > 80 % do predito

Moderada: GOLD 2 50% < FEV1< 80 % do predito

Grave: GOLD 3 30% < FEV1< 50 % do predito

Muito Grave: GOLD 4 FEV1 < 30 % do predito

Bibliografia
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
(Updated 2014).http://www.goldcopd.org.
2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic obstructive
pulmonary disease:national clinical guideline on management of chronic obstructive
pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2003, 59 (Suppl
1); 1-232.
3. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. ATS-ERS taskforce : Standardisation of Lung
Function Testing. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319–38.
4. R. Pellegrino, G. Viegi, et al, Interpretative strategies for lung function tests. .ERJ
November 1, 2005 vol. 26 no. 5 948-968.

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