Ferrão ACF, Neves MGC Síndrome de Munchausen por Procuração: quando a mãe adoece o filho

RELATO DE CASO

Síndrome de Munchausen por Procuração: quando a

mãe adoece o filho
Munchaunsen Syndrome by Proxy: when the mother makes the child sick

Ana Carolina Fernandes Ferrão1 RESUMO

Maria da Graça Camargo Neves1, 2
A síndrome de Munchausen por procuração é um tipo de abuso in-
1
Programa de Residência em Enfermagem fantil, em que um dos pais, geralmente a mãe, simula sinais e sin-
Pediátrica da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal, Hospital Materno Infantil de tomas na criança, com a intenção de chamar atenção pra si. Como
Brasília, Brasília-DF,Brasil. consequência, a vítima é submetida a repetidas internações e ex-
2
Escola Superior de Ciências da Saúde/FEPECS
da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
posição a exames e tratamentos potencialmente perigosos e desne-
Federal, Brasília-DF, Brasil. cessários, gerando sequelas psicológicas e físicas, podendo levar a
morte. O presente artigo teve por objetivo relatar e relacionar com a
Correspondência
Ana Carolina Fernandes Ferrão assistência de enfermagem participante e atuante no cuidado mul-
SQSW 504 Bloco I Apartamento 112, Setor tiprofissional, por meio de um plano de cuidados, um caso ocorrido
Sudoeste, Brasília – DF. 70673-509, Brasil. entre 2011 e 2012 em um hospital público do Distrito Federal, Brasil,
[email protected]
em que a criança tinha como sintomatologia central sonolência e
Recebido em 11/dezembro/2012 sangramentos.
Aprovado em 08/outubro/2013
Palavras-chave: Síndrome de Munchausen Causada por Terceiro;
Maus-Tratos Infantis; Munchausen; Cuidados de Enfermagem.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 179-186 179

 Ferrão ACF, Neves MGC

ABSTRACT

Munchausen syndrome by proxy is a form of child abuse in which

a parent, usually the mother, simulates signs and symptoms on the
child, with the intention of attract attention to her. As a result, the
victim is subjected to repeated hospitalizations and exposure to po-
tentially dangerous and unnecessary tests and treatments, which
leads to psychological and physical consequences and possibly
death. This article aims to report and relate to nursing active par-
ticipant in multidisciplinary care through a care plan, a case that
occurred between 2011 and 2012 in a public hospital of Distrito
Federal, Brazil, where the child had symptoms like sleepiness and
bleeding.

Keywords: Munchausen Syndrome by Proxy; Child Abuse; Mun-

chausen; Nursing Care.

INTRODUÇÃO

O termo síndrome de Munchausen foi utiliza- um plano de cuidados, um caso de Síndrome

do pela primeira vez por Asher1 em 1951, onde de Munchausen por Procuração ocorrido entre
descrevia pacientes que contavam consisten- 2011 e 2012 em um Hospital Público do Distrito
temente histórias falsas, com sintomatologia Federal (DF).
dramática e recorrente e, como consequência
eram submetidos à investigação diagnóstica e
tratamentos desnecessários. MÉTODO

Este artigo foi realizado por meio de busca em

Em 1977, esta síndrome foi introduzida na pe-
prontuário eletrônico da paciente, com nome
diatria quando Meadow2, por meio do relato de
fictício de Jasmim, a fim de garantir a confi-
dois casos, usou o termo Síndrome de Munchau-
dencialidade da identidade da mesma, entre
sen por Procuração (by proxy) para demons-
julho de 2011 e setembro de 2012, com devida
trar situações em que um dos pais, geralmente
assinatura do responsável para autorização da
a mãe, simulava sinais e sintomas na criança,
publicação e coleta de dados mediante Termo
levando-a repetidas internações e exposição a
de Consentimento Livre e Esclarecido.
exames e tratamentos perigosos e desnecessá-
rios, com o objetivo de chamar atenção para si.
DESCRIÇÃO DO CASO
Esta doença é muitas vezes subnotificada de-
vido a pouca relevância ou mesmo ausência de Jasmim é uma pré-escolar de cinco anos de ida-
conhecimento acerca do assunto pelos profis- de e do sexo feminino. Em Julho de 2011, deu
sionais de saúde. A Literatura manifesta pou- entrada no Pronto Socorro Infantil (PSI) de um
cos relatos sobre esta síndrome no Brasil, sendo Hospital Público do DF devido à ingestão de
a maioria realizados em países Europeus ou de 100mg de clonazepam, em que a mãe queixava
língua Inglesa3. que a criança apresentava febre, dor abdomi-
nal, disúria, tosse, vômitos e sonolência. Perma-
O objetivo deste trabalho foi relatar e relacionar neceu cinco horas em observação, sem intercor-
com a Assistência de Enfermagem, mediante rências, tendo alta hospitalar logo em seguida.

180 Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 179-186

 Síndrome de Munchausen por Procuração: quando a mãe adoece o filho

A primeira internação foi cerca de quatro meses ção do Trato Urinário. A mãe descrevia sono-
após, onde apresentou queixa principal de sono- lência, porém todos os exames físicos na crian-
lência, vômitos, febre, hiporexia e diurese dimi- ça encontravam-se com esta ativa e reativa.
nuída. Segundo a mãe, no dia anterior a criança
estava aos cuidados de uma babá que fazia uso Aproximadamente um mês após, deu entrada
de antidepressivo, mas não sabia informar se no PSI com relatos de dor em membros inferio-
Jasmim havia ingerido esta medicação. res, fala arrastada e enrolada e febre, quando
ocorreu a terceira internação. Manteve picos
Durante a internação, a criança permaneceu febris quase diários associados a períodos de so-
com sonolência que a impediam de deambular nolência esporádicos.
ou ficar em pé, taquicardia, hiporexia, oligúria,
picos febris e relatos de irritabilidade e tristeza. A queixa principal da mãe nesta internação es-
tava relacionada com a diurese, em que a crian-
Seis dias após a admissão, a mãe alertou a equi- ça urinava pouco. Foi realizado cateterismo ve-
pe que Jasmim apresentava rigidez de membros sical de demora para monitorização do volume
superiores, suspeitando-se de uma possível urinário, que permaneceu quase sempre abaixo
convulsão. Após o episódio, passou a apresen- de 1,5 ml/Kg/h, ratificando a queixa da genito-
tar estados de confusão mental e alucinações, ra, alcançando 0,4ml/Kg/h, o que representa
relatados pela mãe. Durante os períodos de so- oligúria, mesmo com a hidratação venosa. Um
nolências, a criança teve 5 quedas da própria al- mês depois a criança teve alta hospitalar.
tura enquanto estava com a genitora, batendo a
cabeça em todas elas. Na consulta ambulatorial seguinte, a mãe re-
feriu que há cerca de três dias atrás a criança
Foram elaboradas então as seguintes hipóteses apresentava sonolência, febre, vômitos e oligú-
diagnósticas: intoxicação exógena, meningoen- ria. Foi encaminhada de imediato ao PSI com
cefalite, encefalomielite aguda disseminada, quadro de desidratação e um possível início de
febre de origem central e ataxia intermitente, infecção, com consequente internação, perma-
quando realizou diversos exames e fez uso de necendo com os sintomas anteriores e evoluin-
inúmeras medicações, inclusive corticóides. do com taquicardia, diarréia, algias em mem-
Devido ao uso prolongado deste último, apre- bros inferiores e região abdominal, cefaléia e
sentou picos hipertensivos e leve paralisia fa- desvio de comissura labial.
cial, e consequente uso de antihipertensivo.
Durante um parecer da psicologia, a mãe reve-
Durante este período, houve sugestões de pre- lou que o pai biológico não era o que registrou a
paro para a alta hospitalar, porém a mãe re- criança, e sim um namorado da época. Referiu
cusava referindo estar insegura, adicionado também que já havia sido diagnosticada com
a consequente piora do quadro da criança, ge- depressão e transtorno de personalidade bor-
rando pela primeira vez a suspeita de Síndro- derline, e por isso fazia uso de clonazepam, mas
me de Munchausen por Procuração, mas sem com baixa adesão ao tratamento, e acompanha-
continuidade da investigação para esta doença. mento em um hospital público psiquiátrico do
Enfim, a alta foi definida para o início de 2012, DF.
iniciando acompanhamento ambulatorial com
a genética e neurologia. Nesta internação iniciaram-se os sinais de san-
gramentos, identificado primeiramente na fral-
Em março de 2012 internou novamente, por da, com hematúria em dias alternados e com
sete dias, com história de disúria, polaciúria, in- subsequentes epistaxes, otorragias, gengivorra-
continência urinária, dor em baixo ventre, fezes gias e equimoses em membros. Após esses epi-
acolóricas e picos febris intermitentes. Trouxe sódios, eram colhidos exames de coagulograma
consigo resultado de urocultura realizada em com resultados na maioria normais. A criança
hospital particular positiva para Escherichia necessitou fazer uso de vitamina K, hidratação
coli, portanto sendo diagnosticada com Infec- venosa e plasma.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 179-186 181

 Ferrão ACF, Neves MGC

Em acompanhamento com a genética e neuro- tilações e história de abuso em sua infância e

logia, e então com a hematologia, teve novas hi- adolescência, além de múltiplas tentativas de
póteses diagnósticas: nefrolitiase, mitocondro- suicídio em seu passado. O caso foi então no-
patia, defeito na glicolisação e deficiência do tificado para resolução judicial, com relatos de
fatores XIII e VII, sendo submetida a realização suspeitas de intoxicações exógenas da criança
de novos exames laboratoriais. realizadas pela mãe, simulando as sonolências,
uma vez que Jasmim tinha histórico de inge-
No mês de julho de 2012, um médico especia- rir clonazepam um ano antes. Foram colhidos
lista em Erro Inato do Metabolismo avaliou o exames toxicológicos para clonazepam, lítio e
caso de Jasmim. Nesta avaliação, elaborou mais levomepromazina, revelando-se positivos para
algumas hipóteses diagnósticas e dentre elas, o primeiro e o segundo, ratificando-se o diag-
novamente, a Síndrome de Munchausen por nóstico.
Procuração. A partir deste momento, a equipe
alertou para o fato de nunca ter presenciado um Em Setembro de 2012 a mãe perdeu a guarda de
sangramento ativo da criança, somente após re- Jasmim e foi confrontada por equipe multipro-
lato da mãe; para as características do sangra- fissional, mas negou que estivesse simulando os
mento; e para o comportamento da mãe, que sintomas na filha. A guarda provisória é então
era discrepante da maioria por não demonstrar passada para o pai biológico. Após a decisão
a preocupação que a situação exigia e incenti- judicial, a criança recebeu alta em bom estado
var a realização de novos exames, mesmo que geral, seguindo em acompanhamento ambula-
fossem danosos. torial semanal com equipe multidisciplinar.

A suspeita se deu de que os sangramentos pu-

dessem não ser reais, e que a mãe estaria mani- DISCUSSÃO
pulando o acesso venoso para retirada de san-
A síndrome de Munchausen por Procuração
gue. Suspendeu-se portanto a hidratação e o
é uma doença de difícil controle e que se não
acesso venoso, quando a mãe reagiu de maneira
diagnosticada e tratada a tempo, pode levar ao
exacerbada, solicitando insistentemente nova
óbito, revelando uma taxa de mortalidade de
punção venosa, porém não obtendo sucesso.
9%4.
Em consulta com a psicologia a mãe referiu
Um estudo realizado por Rosenberg4 reuniu
estar incomodada com equipe profissional,
117 casos em que foi possível traçar os perfis do
solicitando transferência para outra unidade,
perpetrador e da vítima. No caso de Jasmim foi
onde poderia permanecer mais a vontade. Em
possível verificar diversas semelhanças com
oportunidade onde a criança realizou atividade
as encontradas neste estudo: 1) a maioria dos
lúdica com a psicologia, foi questionada sobre
casos são provocados pela mãe, 2) a mãe é afe-
qual a sensação que sentia quando sangrava, e
tuosa, cuidadosa e permanece quase todo tem-
esta revelou que era de “geladinho”. Com a che-
po com a criança hospitalizada, 3) a mãe nega
gada da mãe neste mesmo dia, a criança mudou
simular os sintomas nos filhos, mesmo quando
o padrão comportamental, ficando retraída e
confrontada, 4) a mãe apresenta tratamento
com fáscias de choro, negando-se a brincar ou
psicoterápico prévio, 5) a aparente devoção da
conversar.
mãe sensibiliza e engana a equipe de saúde, 6) a
A equipe de psicologia e a psiquiatra realizaram mãe aprecia e estimula procedimentos médicos
várias outras sessões de terapia com Jasmim e sofisticados, ainda que potencialmente perigo-
a mãe, até quando enfim foi confirmada a sín- sos, 7) a preocupação do perpetrador não parece
drome de Munchausen por procuração. A mãe proporcional à aparente gravidade da doença,
revelou a existência de transtornos de automu- 8) várias visitas ao médico, estudos e interna-

182 Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 179-186

 Síndrome de Munchausen por Procuração: quando a mãe adoece o filho

ções hospitalares, 9) doença da vítima é inco- O modelo teórico de Wanda Horta5 é baseado
mum e de difícil diagnóstico, 10) várias recaí- nas necessidades Humanas Básicas, que são es-
das da vítima e má resposta ao tratamento, 11) tados de tensões, conscientes ou inconscientes
elaboração de várias hipóteses diagnósticas in- resultantes dos desequilíbrios hemodinâmi-
cos dos fenômenos vitais. Quando estamos em
consistentes, 12) exames complementares não
equilíbrio dinâmico, as necessidades não se ma-
concordam com estado físico da criança, 13)
nifestam, porém estão latentes5. Maslow define
44% dos sintomas encontrados nesta síndrome
que estas necessidades estão hierarquizadas em
são de sangramentos e 42% são depressão do cinco níveis: 1) necessidades fisiológicas, 2) se-
sistema nervoso central. gurança, 3) amor, 4) estima e 5) autorrealização.
Um indivíduo só passa a procurar satisfazer as
O papel do enfermeiro em um caso deste deve do nível seguinte após um mínimo de satisfa-
ser o de aplicar o processo de enfermagem ga- ção das anteriores5.
rantindo a segurança à vítima e o apoio e supor-
te ao perpetrador, além de facilitar o processo Foi então utilizado este modelo como referen-
de interação inter e multiprofissional para de- cial teórico para elaborar um plano de cuidados
para o caso descrito, como mostram os quadros
bates aprofundados e efetivação do diagnóstico
1 e 2.
diferencial.

Quadro 1
Plano de Cuidados para Perpetradora*

Diagnósticos de Enfermagem Resultados Esperados Intervenções de Enfermagem

Falta de adesão ao tratamento evidenciado por -Comportamento de adesão ao -Encorajar a adesão ao tratamento;
comportamento indicativo de falta de aderência, tratamento; -Mostrar as desvantagens e riscos da
falha em progredir ao tratamento e evidências de -Comportamento de Promoção não adesão ao tratamento;
complicação, relacionado com a baixa adesão ao da saúde;
tratamento de Transtorno de Personalidade Boder- -Ajudar a paciente a elaborar plano
line e evolução para Síndrome de Munchausen por -Ajuste psicossocial. sistemático para mudança de compor-
Procuração. tamento.

Maternidade prejudicada evidenciada por doenças -Melhora da relação mãe e filha; -Encorajar o tratamento como um todo;
frequentes da filha, abuso infantil, cuidado incon- -Cessar abuso infantil. -Orientar mudanças de comportamento
sistente da criança e habilidades impróprias para o para cessar o abuso;
cuidado, relacionada com Síndrome de Munchausen
por Procuração. -Apoiar a mãe a identificar a insu-
ficiência em seu papel.

Risco de automutilação relacionado com transtorno -Autocontrole de Comporta- -Retirar objetos perigosos do ambiente
de Personalidade Boderline, história de compor- mento impulsivo e pensamento do paciente;
tamento autolesivo e abuso sexual na infância em distorcido; -Orientar a paciente sobre estratégias
relação a mãe. -Controle de riscos; de enfrentamento;
Risco de suicídio da mãe relacionado com com- -Apoio social. -Ajudar a paciente a identificar situ-
portamento de armazenar medicamentos, história ações e/ou sentimentos que possam
de tentativa de suicídio anterior, impulsividade e incitar a autoagressão;
transtorno psiquiátrico.
-Usar abordagem calma e não punitiva
ao lidar com comportamentos de auto
agressão.

*Diagnósticos, resultados e intervenções baseados na Nanda6, NOC7 e NIC8.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 179-186 183

 Ferrão ACF, Neves MGC

Quadro 2
Plano de Cuidados para vítima*

Diagnósticos de Enfermagem Resultados Esperados Intervenções de Enfermagem

Risco de lesão física e trauma vascular da criança -Cessar abuso infantil; -Observar e/ou restringir o acesso
relacionado a Síndrome de Munchausen por Pro- -Segurança física da criança; da mãe à criança, junto a justiça, até
curação e manipulação indevida do acesso venoso tratamento, recuperação e autocon-
periférico da criança pela mãe. -Impedir que a mãe manipule o trole da mãe;
acesso venoso da criança.
-Supervisionar visitas da mãe.

Risco de envenenamento relacionado a ingestão -Cessar abuso infantil; -Restringir o acesso da mãe à cri-
indevida de medicamentos oferecidos pela mãe. -Evitar que a mãe continue ofer- ança, junto a justiça, até tratamento,
ecendo medicamentos a filha. recuperação e autocontrole da mãe;
-Informar a mãe os riscos para a
criança do uso das medicações;
-Supervisionar visitas da mãe.

Risco de síndrome pós-trauma relacionado com a -Cessar abuso infantil; -Usar linguagem adequada ao
Síndrome de Munchausen por procuração. -Apoio social após o trauma; desenvolvimento para fazer perguntas
sobre o trauma;
-Autocontrole da criança após o
trauma. -Usar arte e brinquedo para promover
a expressão;
-Envolver o pai na terapia, conforme
apropriado;
-Investigar e corrigir atributos incor-
retos sobre o trauma;
-Ajudar a criança a restabelecer uma
sensação de proteção em sua vida.
*Diagnósticos, resultados e intervenções baseados na Nanda6, NOC7 e NIC8.

CONCLUSÃO do paciente, por receberem preparo focado em

ações biologicistas, deliberando menos atenção
Esta é uma forma extrema de abuso infantil
ao ambiente em que o paciente vive, história fa-
associada à alta morbidade e mortalidade, que
miliar e nas relações interpessoais.
levam a sequelas psicológicas irreparáveis. A
equipe de saúde quando se depara com um caso Ao se dedicar a avaliações holísticas e a atua-
como o acima descrito, deve garantir a perpe- ções multiprofissionais, a equipe tende a diag-
tuação dos debates e ação conjunta para que o nosticar mais precisamente, indica tratamento
diagnóstico e a comprovação da fraude sejam mais eficaz, evitando internações frequentes e
efetivados o mais breve possível, e a segurança investigações diagnósticas com exames desne-
seja garantida. cessários. A atuação do profissional enfermeiro
é estabelecer a prática do processo de enfer-
Nesse caso, apesar de ter sido possível chegar a
magem, com ênfase no histórico e exame físi-
um fim sem que hovesse o homicídio da criança
co, onde se detecta sinais que possam indicar
e nem o suicídio da mãe, delongou-se em torno
inconformidades nas relações da criança com
de um ano para que fosse diagnosticada a sín-
familiares e amigos, analisando o usuário do
drome. Muitas vezes os profissionais da saúde
sistema de saúde em todo o seu ser.
focam o seu trabalho apenas na sintomatologia

184 Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 179-186

 Síndrome de Munchausen por Procuração: quando a mãe adoece o filho

REFERÊNCIAS

1. Asher R. Munchausen’s syndrome. The

Lancet. 1951 feb: 339-341.

2. Meadow R. Munchausen Syndrome by

Proxy the Hinterland of Child Abuse. The
Lancet. 1977 aug: 343-345.

3. Feldman MD, Brown RMA. Munchausen

by proxy in an international context. Child
Abuse Negl. 2002; 26: 509-524.

4. Rosenberg DA. Web of Deceit: A Literature

Review Munchausen Syndrome by Proxy.
Child Abuse Negl. 1987; 11: 547-563.

5. Horta WA. Processo de enfermagem. São

Paulo: EPU; 1979.

6. NANDA Internacional. Diagnósticos de

Enfermagem da NANDA: definições e clas-
sificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed;
2010.

7. Moorhead S, Johnson M, Mass M. NOC

Classificação dos Resultados de Enferma-
gem. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.

8. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman

JM. NIC Classificação das intervenções de
enfermagem. 5.ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2010.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 179-186 185