Livro Sepse Um Problema de Saude Publica CFM Ilas
Livro Sepse Um Problema de Saude Publica CFM Ilas
Livro Sepse Um Problema de Saude Publica CFM Ilas
ISBN 978-85-87077-40-0
Sepse:
um problema de
saúde pública
Brasília, 2016
SUMÁRIO
Apresentação da primeira edição...........................................................................7
Prefácio da primeira edição...................................................................................... 9
1. Introdução ........................................................................................................... 13
2. Conceitos .............................................................................................................. 14
3. Fisiopatologia ...................................................................................................... 19
4. Dados epidemiológicos relevantes ............................................................. 20
5. Quadro clínico...................................................................................................... 26
5.1. Disfunção cardiovascular.......................................................................... 27
5.2. Disfunção respiratória................................................................................ 28
5.3. Disfunção neurológica.............................................................................. 29
5.4. Disfunção renal............................................................................................ 29
5.5. Disfunção hematológica........................................................................... 29
5.6. Disfunção gastrointestinal....................................................................... 30
5.7. Disfunção endocrinológica...................................................................... 31
6. Importância do diagnóstico e tratamento precoce................................ 32
7. Principais aspectos do tratamento............................................................... 35
7. 1. A importância da coleta de lactato...................................................... 35
7. 2. Coleta de culturas....................................................................................... 36
7. 3. Antibióticos e controle do foco............................................................. 37
7. 4. Tratamento inicial da hipoperfusão..................................................... 40
7. 5. Otimização hemodinâmica guiada por metas................................ 43
8. A implementação de protocolos gerenciados......................................... 45
9. Estruturação do processo de implementação.......................................... 50
9.1. Fase 1 – Adequação de infraestrutura e processos......................... 52
9. 2. Fase 2 – Intervenção.................................................................................. 63
10. Referências............................................................................................................ 67
Anexo.............................................................................................................................. 75
Apresentação da primeira edição
Com a aprovação da Recomendação no 6/2014, o Conselho
Federal de Medicina (CFM) lança luz sobre um tema que tem
sido negligenciado no País. O aumento da incidência da sepse
exige a adoção de urgentes medidas para seu enfrentamento em
decorrências das implicações que traz para os pacientes, de forma
individual, e para a saúde pública, do ponto de vista coletivo.
1. Professor titular da disciplina de Infectologia da Escola Paulista de Medicina (Hospital São Paulo, Universidade Federal
de São Paulo), supervisor do Serviço de Infectologia do Hospital Santa Marcelina, membro do Comitê de Sepse da Socie-
dade Brasileira de Infectologia.
2. Professora livre-docente da disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina (Hos-
pital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo), membro do conselho do International Sepsis Forum, membro do
comitê executivo da Global Sepsis Alliance, membro do comitê da Campanha de Sobrevivência a Sepse.
2. Conceitos
Por anos, a pluralidade de definições para caracterizar o paciente
com infecção grave constituiu importante limitação para o
seu melhor conhecimento. As nomenclaturas anteriormente
utilizadas, como septicemia, síndrome séptica ou infecção
generalizada, causavam inconvenientes tanto do ponto de
3. Fisiopatologia
Embora a discussão detalhada da fisiopatogenia da sepse fuja
do escopo desse texto, é importante ressaltar alguns aspectos. O
desencadeamento de resposta do hospedeiro à presença de um
agente agressor infeccioso constitui um mecanismo básico de
defesa. Dentro do contexto dessa resposta, ocorrem fenômenos
inflamatórios, que incluem ativação de citocinas, produção de
óxido nítrico, radicais livres de oxigênio e expressão de moléculas
de adesão no endotélio. Há também alterações importantes dos
processos de coagulação e fibrinólise. Deve-se entender que
todas essas ações têm o intuito fisiológico de combater a agressão
infecciosa e restringir o agente ao local onde ele se encontra. Ao
mesmo tempo, o organismo contrarregula essa resposta com
desencadeamento de resposta anti-inflamatória. O equilíbrio
entre essas duas respostas é fundamental para que o paciente se
recupere [13]. O desequilíbrio entre essas duas forças, inflamatória
e anti-inflamatória, é o responsável pela geração de fenômenos
que culminam em disfunções orgânicas.
5. Quadro clínico
As manifestações clínicas da sepse incluem aquelas associadas ao
foco infeccioso em questão. Entretanto, a discussão desses sinais
e sintomas foge do escopo desse texto.
6. Importância do diagnóstico e
tratamento precoce
Face ao problema representado pela elevada incidência, altos
custos e mortalidade, o principal desafio dos prestadores de
serviço à saúde é implementar, de forma institucionalmente
gerenciada, programas que levem à beira do leito as melhores
evidências científicas disponíveis, visando garantir a melhor
prática assistencial. Na sepse, as diretrizes para tratamento
são bem estabelecidas, o que teoricamente dá sustentação à
implementação de processos adequados de assistência.
Início de antibióticos, de largo espectro, por via endovenosa, nas primeiras horas do
tratamento.
7. 2. Coleta de culturas
Juntamente com os exames iniciais em pacientes com suspeita
de sepse devem ser colhidas culturas. Como existe indicação de
antimicrobianos de amplo espectro, é fundamental que todos os
esforços sejam feitos para a identificação do agente causador, de
forma a permitir que o desescalonamento dos antimicrobianos
seja feito de maneira adequada. A coleta deve ser idealmente
feita antes da administração da primeira dose de antimicrobianos,
visando aumentar a sensibilidade. Em todos os pacientes,
independente do foco infeccioso suspeito, devem ser colhidas
hemoculturas. Entre 30% e 50% dos pacientes têm hemoculturas
positivas, principalmente os acometidos de pneumonia e infecção
intra-abdominal. Devem ser colhidos pelo menos dois pares
de hemoculturas de sítios diferentes, com volume de sangue
suficiente, de sorte a garantir maior sensibilidade. Trata-se de
urgência, pois os antimicrobianos devem ser administrados na
primeira hora após o diagnóstico. Embora a coleta durante o pico
Recomenda-se que o espectro da terapia antimicrobiana empírica seja reduzido assim que o
patógeno seja identificado e a sensibilidade for estabelecida e/ou que seja percebida melhora
clínica – boa prática clínica.
Sugere-se o uso de terapia empírica combinada (com pelo menos dois antibióticos de classes
diferentes) no manejo inicial de pacientes com choque séptico, tendo como alvo as bactérias
mais prováveis – recomendação fraca.
Sugere-se não usar terapia combinada de rotina para o tratamento da maioria das demais
infecções graves, incluindo bacteremia e sepse sem choque – recomendação fraca.
Sugere-se duração de tratamento de 7-10 dias para a maioria das infecções graves associadas a
sepse e choque séptico – recomendação fraca.
Sugere-se terapias mais prolongadas em pacientes com resposta clínica lenta, focos não
drenados, bacteremia por S. aureus, infecções fúngicas ou virais ou deficiências imunológicas,
incluindo neutropenia – recomendação fraca.
Sugere-se terapias mais curtas em alguns pacientes, particularmente aqueles com resolução
clínica rápida após adequado controle de foco intra-abdominal ou sepse de foco urinário –
recomendação fraca.
Sugere-se que os níveis de procalcitonina possam ser usados para auxiliar na descontinuação
de antibióticos empíricos em pacientes que inicialmente pareciam estar sépticos, mas que,
subsequentemente, tinham evidência limitada de infecção – recomendação fraca.
Recomenda-se cristaloides como fluidos de escola para a ressuscitação inicial e para a reposição
volêmica subsequente em pacientes com sepse ou choque séptico – recomendação forte.
Recomenda-se contra o uso de doses baixas de dopamina para proteção renal – recomendação
forte.
8. A implementação de protocolos
gerenciados
As novas diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse
recomendam fortemente que todas as instituições tenham
estratégias para a detecção de pacientes com sepse e tentem
instituir programas de melhoria da qualidade de atendimento
baseados em indicadores bem definidos. Diversos estudos já
demonstraram a eficácia de protocolos gerenciados para redução
da mortalidade. Uma casuística espanhola com 2.319 pacientes
indicou discreta redução de letalidade (44% versus 39,7%)
associada à melhora da aderência aos pacotes da campanha. De
Fase 1b Estabelecimento
Coleta de dados basais de aderência e
da aderência e 3 meses
(opcional) mortalidade.
letalidade basais.
CONDUTA MÉDICA:
( ) coletar exames do kit sepse E Data e hora da coleta: ___/___/____ às __:___
( ) prescrever antimicrobiano OU Data e hora da primeira dose: ___/___/____ às __:___
( ) encerrar o atendimento Data e hora do atendimento médico: __/__/____ às __:___
Figura 3 – Modelo de ficha de triagem baseada em dois critérios de síndrome de resposta inflamatória
sistêmica
Checklist de ações
Sugere-se fortemente que, além da ficha de triagem, sejam
disponibilizados, em todos os setores, checklists, de forma que
os diversos passos do tratamento sejam seguidos pela equipe
que atende ao paciente. Sugestões de checklist do atendimento
podem ser encontradas no ícone ferramentas no site do ILAS
(www.ilas.org.br).
9. 2. Fase 2 – Intervenção
A fase de intervenção se baseia na instituição de programas de
capacitação profissional e no processo de coleta de dados, com
feedback institucional dos dados de desempenho obtidos por cada
um dos setores e também feedback individual de performance.
Coleta de dados
A coleta de dados deve ser mantida durante todo o processo.
Idealmente, todos os pacientes com sepse/choque séptico das
unidades de urgência, internação e terapia intensiva devem ser
incluídos. Todos os indicadores utilizados são coletados somente
dentro das 24 primeiras horas do diagnóstico da sepse, com
exceção dos dados de letalidade. O principal indicador de desfecho
é a letalidade hospitalar. O ILAS disponibiliza para as instituições
interessadas o acesso ao software para coleta de dados. A critério
da instituição, a ficha de coleta online pode ser impressa para
facilitar a coleta em áreas onde terminais de computadores não
estejam disponíveis. A versão da ficha para impressão pode ser
encontrada no ícone ferramentas no site do ILAS (www.ilas.org.br).
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