Urologia

Fundamental

CAPÍTULO Infertilidade
8 Masculina

Marcelo Vieira
Sidney Glina
 UROLOGIA FUNDAMENTAL

INTRODUÇÃO ser causas de simples resolução. Descontinuidade de

Fator masculino tem a mesma importância do contatos sexuais por problemas sociais ou disfun-
feminino, uma vez que a incidência desses fatores é ção erétil; masturbação entre as relações e práticas
igual nos casais com infertilidade conjugal. Cabe ao sexuais alternativas podem explicar a infertilidade
urologista avaliar o homem desde o início do processo do casal.
para evitar retardo no diagnóstico. Nosso papel é
diagnosticar as causas tratáveis, fazer o diagnóstico
de causas genéticas e orientar o melhor método de Antecedentes
reprodução assistida (TRA) nos casos idiopáticos, Mesmo unilateral, criptorquidia pode provocar
com impossibilidade de tratamento específico ou na diminuição da qualidade global do sêmen em rela-
falha deste. ção ao homem normal. Aproximadamente 50% dos
Introdução da técnica de injeção intracitoplasmá- homens com criptorquidia unilateral e 75% com bi-
tica de espermatozoides (ICSI) trouxe nova opção de lateral têm concentração espermática com menos de
tratamento ao fator masculino grave da infertilidade 20 milhões/ml, mesmo tratados em fase adequada.
conjugal e gerou duas consequências: a primeira foi a Orquite pós-caxumba no pós-púbere destrói o
reaproximação do urologista ao tratamento devido a epitélio germinativo e é reconhecida como causa de
necessidade de utilização de técnicas de recuperação infertilidade.
de espermatozoides; a segunda, a desconsideração do Doenças venéreas, como gonorreia, podem obs-
tratamento específico de doenças prevalentes e impor- truir o sistema ductal.
tantes para infertilidade masculina, como varicocele. Antecedentes cirúrgicos podem explicar alguns
O urologista tem como objetivo, avaliar: casos de infertilidade, como lesão dos ductos de-
- o histórico sexual e reprodutivo do casal; ferentes em crianças submetidas a herniorrafia.
- antecedentes que prejudiquem a espermatogênese, Meninos submetidos a plástica Y-V do colo vesical
como obstrução das vias eferentes ou alterações concomitante à correção de refluxo vesicureteral
na fisiologia da ejaculação; geralmente têm ejaculação retrógrada.
- fatores gonadotóxicos; Sobreviventes de tratamento para neoplasia de
- a qualidade seminal com diagnóstico de azoosper- testículo apresentam sequelas da quimioterapia, da
mia e oligozoospermia severa; radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal
- a necessidade de investigação com exames com- que podem resultar em infertilidade. Além disso,
plementares; 60% dos pacientes com câncer testicular e 30%
- diagnosticar alterações perceptíveis ao exame dos meninos com linfoma de Hodgkin apresentam
físico e; espermogramas alterados pré-tratamento, indican-
- definir o tratamento. do que a própria neoplasia condiciona alteração da
Este capítulo terá enfoque mais prático, com o ob- espermatogênese.
jetivo de padronizar a investigação do fator masculino
da infertilidade conjugal, definindo a propedêutica
básica e a necessidade de exames específicos e orien- Fatores gonadotóxicos
tando as formas de tratamento. Agentes inalados, ingeridos ou injetados que alte-
rem a produção dos espermatozoides são chamados
de fatores gonadotóxicos e podem estar presentes
PROPEDÊUTICA BÁSICA na rotina por contaminação ambiental, prescritos
como tratamento médico, envolvidos na atividade
Avaliar o histórico sexual e profissional ou utilizados como drogas ilícitas.
reprodutivo do casal São exemplos de agentes gonadotóxicos: pestici-
Classificar a infertilidade em primária, sem ocor- das, sulfasalazina, nitrofurantoína, cimetidina, cafeí-
rência de gravidez, ou secundária, quando o casal já na, nicotina, álcool, maconha, tabaco, anabolizantes,
tiver filhos. As alterações no hábito sexual podem quimioterápicos, radioterapia e fontes de calor.

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 Infertilidade Masculina

Diagnóstico das alterações Avaliação da qualidade seminal

perceptíveis ao exame físico com diagnóstico de azoospermia e
oligozoospermia severa
Exame Físico Análise seminal deve ser coletada preferencialmente
por masturbação após um período de abstinência sexual
Escroto de 48 a 72 horas, e analisado por laboratório com expe-
Pênis
Tamanho riência, seguindo os parâmetros propostos pela Organi-
Posição do meato uretral
Cordão inguinal/ Veias
Curvatura/calcificação zação Mundial de Saúde (OMS 1999 – Tabela 1). São
(varicocele)
Tamanho
Presença de deferente necessárias no mínimo duas amostras com intervalo de
Fimose
(agenesia) 15 dias entre as coletas para minimizar as chances de
erros por variações sazonais ou alterações momentâneas
Testículos Toque retal da espermatogênese.
Dimensões (déficit hormonal) Consistência da próstata
Consistência (tumores) (infecção)
Posição (criptorquidia) Cisto mediano (obstrução) Tabela 1 – Parâmetros normais na análise seminal
Epidídimos/consistência Aumento das vesículas semi-
(agenesia, infecção) nais (obstrução)
Volume ejaculado 2-5 ml

pH 7,2-8,0
Face, atitude e virilização: identificar sinais de Concentração de
20 milhões/ml
deficiência androgênica. espermatozoides
Bolsa testicular: traz informações indiretas sobre Motilidade A+B >50%
presença e dimensão dos testículos e alterações de >14% (Kruger)b >
seu conteúdo, como nas grandes varicoceles. Morfologia
30% (OMS)
Cordão inguinal: com o paciente em posição Concentração de leucócitos <1 milhão/ml
ortostática auxiliada pela manobra de Valsalva,
permite o diagnóstico de pequenas e médias vari-
coceles, verifica a presença do ducto deferente e de A avaliação deve ser completa, em todos os seus
alterações, como granulomas ou falhas decorrentes parâmetros, com atenção especial ao volume ejaculado,
da vasectomia. pH, concentração de leucócitos, motilidade e à morfo-
Testículos: avaliar seu posicionamento, volume, logia e concentração dos espermatozoides.
e consistência. Diminuição no volume testicular Volume seminal: volume abaixo de 1,0 ml sugere
traduz-se em menor quantidade de ductos seminí- perda de ejaculado durante a coleta, ejaculação retró-
feros e pode ser consequência de deficiência hor- grada ou obstrução dos ductos ejaculatórios.
monal durante a puberdade ou de alterações locais. pH: quando ácido, sugere obstrução dos ductos
Tumores testiculares podem causar alterações da ejaculatórios; quando alcalino, infecção.
espermatogênese. Leucócitos: concentração superior a 1 milhão/ml a
Epidídimos: verificar sua presença e alterações suspeita é infecção.
de forma ou de consistência que sugiram processo Concentração, motilidade e morfologia dos esper-
inflamatório. matozoides: alterações nesses parâmetros são comuns
Pênis: verificar anomalias que impeçam o ato a todas as causas de infertilidade. É importante a clas-
sexual ou a deposição adequada do sêmen no fundo sificação de oligozoospermia severa quando a concen-
vaginal. Deve-se verificar tamanho da haste peniana, tração for inferior a 5 milhões/ml e houver diagnóstico
posição do meato uretral, curvatura e calcificação de azoospermia, uma vez que nesses pacientes existe
nos corpos cavernosos. a necessidade de investigação com perfil hormonal e
Toque retal: avaliar consistência e existência de pesquisa genética.
dor ou de cistos na linha mediana da próstata que Azoospermia: quando não se encontram esper-
possam indicar obstrução dos ductos ejaculadores. matozoides no líquido seminal. A amostra deve ser

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 UROLOGIA FUNDAMENTAL

centrifugada e novamente analisada. Encontro de es- como microlitíase testicular, criptorquidia e tumor
permatozoides no centrifugado estabelece o diagnóstico de testículo. Pela via transretal, visualiza-se vesículas
de criptozoospermia e essa informação deve vir expressa seminais e cistos prostáticos, que podem estar associa-
no laudo do resultado, uma vez que tem valor prog- dos a quadros de obstrução do ducto ejaculatório. Au-
nóstico para realização de ICSI. Azoospermia pode ser sência da vesícula seminal pode acompanhar os casos
classificada como obstrutiva (espermatogênese normal de ausência congênita bilateral dos vasos deferentes.
com obstrução das vias eferentes) ou não obstrutiva Exame de todo o abdome é útil para diagnóstico de
(alteração da espermatogênese). outras malformações congênitas das vias urinárias
que acompanham as do trato genital. Em pacientes
com varicocele unilateral à direita, há a suspeita de
EXAMES COMPLEMENTARES tumores de testículo. O diagnóstico de varicocele por
A propedêutica básica determina a necessidade ultrassonografia associada ao Doppler é controversa
de complementação da investigação com exames e carece de padronização.
adicionais com o objetivo de diagnosticar a etiologia Deferentografia: utilizada na suspeita de obstru-
do fator masculino. ção do ducto ejaculatório ou do deferente, é realizada
em centro cirúrgico imediatamente antes da desobs-
trução, caso se confirme o diagnóstico.
Exames laboratoriais e avaliação genética
Urina emitida pós-masturbação: confirma a
hipótese de ejaculação retrógrada, caso sejam achados
DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO
espermatozoides.
Cultura de sêmen: solicitada nos casos em que Tratamento clínico
houver aumento de leucócitos no ejaculado. Hipogonadismo hipogonadotrófico: adminis-
Dosagem de FSH, LH, Testosterona e Pro- tração de FSH 75 U três vezes por semana, associado
lactina: nos casos com oligozoospermia grave ou
a HCG 2000 U uma vez por semana com reavaliação,
azoospermia não obstrutiva para diagnóstico de hi-
da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testos-
pogonadismo hipogonadotrófico (dosagens de FSH,
terona aumente, mantém-se o tratamento por mais
LH e testosteroma baixa), falência testicular (FSH
dois meses e reavalia-se o espermograma.
elevado) e hiperprolactinemia.
Infecção: para bactérias gram-negativas utilizam-
Cariótipo de banda G: para diagnosticar altera-
se trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para
ções cromossômicas responsáveis pela infertilidade
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum
e que incidem em até 25% dos pacientes com oli-
preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados.
gozoospermia grave ou azoospermia não obstrutiva.
Em todos os casos, a duração do tratamento deve ser,
Isoladamente, a mais prevalente é o Klinefelter.
Pesquisa sobre microdeleções do cromossomo no mínimo, por 4 semanas, devido ao difícil acesso
Y: nos casos com oligozoospermia grave ou azoosper- dos antibióticos ao ambiente prostático.
mia não obstrutiva para determinar a causa genética, Terapia antioxidante: clinicamente, antioxidan-
e na azoospermia não obstrutiva como fator prognós- tes não foram efetivos, uma vez que os resultados in
tico de recuperação de espermatozoides. vitro não se repetiram nos estudos clínicos realizados
Pesquisa sobre mutações da fibrose cística: nos em pequenas casuísticas que mostraram taxa de gra-
casais em que o homem tenha ausência congênita videz variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos
bilateral do vaso deferente (ACBVD). parâmetros seminais.
Ejaculação retrógrada: tratamento com me-
dicamentos simpaticomiméticos, alfaestimulantes
Exames de imagem (efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina.
Ultrassonografia: utilizada para medir o testículo Na ausência de ejaculação anterógrada, indicam-se
e diagnosticar situações associadas à infertilidade, recuperação de espermatozoides da urina e ICSI.

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Tratamento cirúrgico Figura 1 – Resultados de 1.469 reversões de vasectomia

Na presença de alterações tratáveis, o tratamento microcirúrgicas do grupo de estudo da vasovasostomia.

cirúrgico é a primeira opção porque trata a causa, devolve

autonomia reprodutiva ao casal e tem menor custo em
relação ao uso de TRA.
Varicocele: sua correção cirúrgica visa a ligadura das
veias espermáticas e suas tributárias. O acesso pode ser
retroperitoneal, inguinal ou subinguinal. É sempre im-
portante a preservação da artéria testicular e da drenagem
linfática. A técnica microcirúrgica subinguinal supera
as anteriores por não abrir aponeurose ou musculatura,
permitindo a identificação e preservação de linfáticos e
da artéria, evitando-se assim atrofia testicular e alterações
da espermatogênese (Tabela 2). Figura 2 – Reversão de vasectomia realizada após 15 anos ou
Reversão de vasectomia: reanastomose do defe- mais de vasectomia: correlação de taxa de gravidez com a idade
da parceira e de taxa de gravidez após ICSI na azoospermia
rente deve ser realizada com magnificação de imagem. obstrutiva.
As chances de sucesso dessa operação em termos de
patência da anastomose e de taxa de gestação são
inversamente proporcionais ao tempo da vasectomia
(Figuras 1 e 2).
Obstrução do ducto ejaculador: o tratamento
recomendado é a ressecção endoscópica para criar
uma fístula entre ele e a uretra posterior, mas os re-
sultados são incertos em virtude de possível recidiva
por fibrose cicatricial.

Técnicas de reprodução assistida

Na impossibilidade, falha de tratamento ou asso-
ciação de fator feminino indica-se o tratamento com
técnicas de reprodução assistida (TRA). A escolha da
técnica a ser utilizada depende da avaliação conjunta
dos fatores masculino e feminino. O fator determinante
para escolha no fator masculino são concentração,
motilidade e morfologia dos espermatozoides obtidos
após processamento seminal.

Tabela 2 – Frequência de complicações pós-operatórias nas diferentes técnicas de varicocelectomia

Alto risco de
Técnica Preservação da artéria Hidrocele (%) Recidiva (%)
complicações graves
Retroperitoneal não 7 15-25 não
Inguinal não 3-30 5-15 não
Laparoscópica sim 12 5-15 sim
Inguinal microcirúrgica sim 0 1 não
Fretz e Sandlow, Urol Clin N Am. 2002;29:930.

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Inseminação intrauterina (IIU): concentração testiculares, também se pode realizar a técnica de

mínima de 5 milhões de espermatozoides/ml de sêmen, ICSI. Nessas situações, será necessária a recuperação
motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%. de espermatozoides, que são procedimentos cirúrgi-
Fertilização in vitro (FIV): concentração mínima cos sob o epidídimo ou os testículos na dependência
entre 1,5 e 5 milhões de espermatozoides/ml de sêmen, da causa da azoospermia. De acordo com o padrão
motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%. histológico testicular, pode-se prognosticar o achado
ICSI: qualidade inferior ao mínimo indicado nas de espermatozoides na biópsia. Assim, na hiposperma-
técnicas anteriores e azoospermia. togênese a chance é de 80%, na parada de maturação,
de 50% e na celularidade única de Sertoli, de 20%.

Técnicas de recuperação de
espermatozoides LEITURA RECOMENDADA
ICSI trouxe a possibilidade de homens com 1. Glina S, Vieira M, Soares JB. Infertilidade masculina. In:
Lopes AC, editor. Tratado de clínica médica. São Paulo: São
azoospermia obstrutiva que não tenham tratamento Paulo; 2006. p.2950-72.
(ACBVD), que tiveram falha reversão ou que não 2. Cedenho AP, Bortoluzzo CE, Vieira M. O que é importante
na propedêutica do homem infértil. In: Glina S, Damião R,
desejam reverter a vasectomia. Na azoospermia não editors. I Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina.
obstrutiva, desde que encontrados espermatozoides São Paulo: BG Cultural; 1999. p.17-26.

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