Transtorno Borderline Historia e Atualidade
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Transtorno Borderline Historia e Atualidade
LATINOAMERICANA
DE PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L
Transtorno borderline:
história e atualidade
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Introdução
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O conceito atual de borderline foi aquele formulado inicialmente para a
classificação norte-americana das doenças mentais de 1980, o DMS-III2. Neste
sistema diagnóstico, a síndrome borderline deixa de ser uma acepção relativamente
vaga de estados intermediários neurose-psicose, para ser um distúrbio específico
de personalidade, no qual comportamentos impulsivos, autolesivos, sentimentos de
vazio interno e defesas egóicas muito primitivas seriam predominantes.
Este trabalho tem fundamentalmente dois objetivos. De um lado, descrever
em linhas gerais a evolução do conceito de borderline e ressaltar a necessidade de
uma definição mais precisa desta entidade; de outro, apresentar o quadro
psicopatológico e alguns mecanismos mentais propostos para esses pacientes.
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mentais dos jovens, Kahlbaum fala de quadros menos graves, comuns a adolescentes,
nos quais predominam alterações do comportamento ético e social. É, entretanto,
no trabalho intitulado “Sobre a heboidofrenia”, de 1890, que Kahlbaum8 irá descrever
com detalhes essa forma frusta e curiosa de alienação juvenil.
Na heboidofrenia as alterações seriam principalmente na esfera das relações
sociais e de personalidade. Surgiriam nesses adolescentes alterações na esfera
instintiva, distúrbios da compreensão das regras morais e dos hábitos culturais. Nos
casos extremos poderiam surgir também tendências ou evidentes comportamentos
delinqüentes. Para Kahlbaum haveria dois tipos básicos de transtornos mentais
específicos dos adolescentes que ele delimitou no grupo dos transtornos hebéticos.
Em primeiro lugar a hebefrenia, com sintomas evidentes de loucura e, em segundo,
a heboidofrenia, aparentada com a hebefrenia, mas diferindo dela por não evidenciar
sintomas claros de alienação. A heboidofrenia seria menos desastrosa que a
hebefrenia; o doente não perderia as capacidades cognitivas básicas e o quadro não
evoluiriam para estados terminais confusionais ou deficitários. O adolescente hebóide
poderia se apresentar aos olhos menos atentos simplesmente como um jovem mal-
educado, com tendências a flutuações abruptas do humor e do comportamento.
Oscilam rapidamente de um estado melancólico para um expansivo, ficando
facilmente irados. São jovens que, embora pensem e raciocinem corretamente,
discutindo os mais variados assuntos com facilidade têm, de fato, uma certa
dificuldade em apreender de forma precisa a realidade. Entretanto, apesar desta forma
de pensar dispersa e pouco útil, os hebóides, ao contrário dos hebefrênicos, não
apresentam idéias delirantes verdadeiras.
No começo do século, os trabalhos de Eugen Bleuler9 sobre a esquizofrenia
vão trazer novas contribuições para este tema. Na sua monumental monografia de
1911, “Dementia praecox, ou o grupo das esquizofrenias”, o psiquiatra suíço relata
a existência de um grupo de pacientes que, apesar de apresentarem um
comportamento social convencional, trariam consigo, de modo subjacente, elementos
de esquizofrenia. Este quadro ele denomina, “esquizofrenia latente”, reconhecendo,
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entretanto, sua dívida para com a heboidofrenia de Kahlbaum. Bleuler (1911)
descreve esse tipo de paciente da seguinte forma10:
Kahlbaum cunhou o termo “heboidofrenia” ou “hebóide” para aqueles casos
que mostram apenas transtorno dos sentimentos sociais, do tato social e do
comportamento. (...) entretanto, os casos que ele descreveu nesse grupo tomam um
curso que não difere de outros casos leves de esquizofrenia.
(...) outro tipo, com uma pronunciada irritabilidade: uma jovem normal e
inteligente se casa aos vinte anos e vive feliz por mais de cinco anos. Muito
gradualmente torna-se irritável, gesticula enquanto fala, suas peculiaridades aumentam
continuamente; contudo, nenhuma empregada pára em casa. Briga constantemente
com seus vizinhos. Dentro de seu próprio grupo familiar converteu-se numa tirana
doméstica insuportável que não reconhece seus deveres, apenas seus direitos. (...)
provoca transtornos constantemente com suas reclamações e caprichos. (...) não
obstante, mostra-se completamente indiferente para coisas importantes, como as
relações com seus familiares próximos. Não gosta dos filhos, é incapaz de comportar-
se. (...) não se notou qualquer pista de sintomas paranóides ou catatônicos.
9. E. Bleuler. Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig und Wien,
Franz Deuticke, 1911.
10. Idem.
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caracterizada pela combinação de “pan-neurose”, “pan-ansiedade” e transtornos
pervasivos da esfera sexual, sintomas esses associados às formas brandas de
sintomas propriamente esquizofrênicos.
Nesse período, houve certa hesitação na nomeação dos quadros tidos como
intermediários entre neurose e psicose. Vários termos foram sugeridos, tais como:
pré-esquizofrenia, caráter esquizofrênico, esquizofrenia abortiva, esquizofrenia
pseudopsicopática, caráter psicótico, esquizofrenia subclínica, síndrome borderland
e esquizofrenia oculta.
É porém apenas em 1953, através do trabalho de Robert Knight16 “Estados
Borderline”, que o termo borderline começa a se firmar e a ganhar mais espaço na
literatura psiquiátrica e psicanalítica. Knight utilizava o termo borderline para
pacientes, geralmente encontrados no contexto da internação psiquiátrica, que não
poderiam ser classificados nem como psicóticos, nem como neuróticos.
11. Cf. E. Brenas & F. Ladame. “Les adolescents borderline: diagnose et traitement”.
Psychiatrie de l’enfant, 28 (2): 485-512, 1985.
12. Idem.
13. Cf. G.E. Vaillant & J.C. Perry. “Personality disorders”, in Kaplan, H.I. & Sadock,
B.J. Comprehensive Texbook of Psychiatry IV. Baltimore, William & Wilkins, 1985.
14. Idem.
15. Idem.
16. Idem.
ARTIGOS
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Bleuler, 1911 Esquizofrenia latente
3. Doenças físicas;
4. Estressores psicossociais;
5. Nível de adaptação social antes da eclusão do distúrbio.
Além dessa concepção penta-axial, o DSM-III foi concebido para ser um
sistema diagnóstico ateórico no que se refere à etiologia dos diversos distúrbios
mentais. Tal princípio facilitaria, segundo seus defensores, uma maior concordância
(reability) entre clínicos e pesquisadores no uso das categorias diagnósticas do
sistema. Finalmente, o DSM-III exige, para a realização de determinado diagnóstico,
critérios específicos e explícitos de inclusão e exclusão.
É inegável que o DSM-III norte-americano significou um grande avanço no
sentido de tornar as categorias diagnósticas e seu uso reprodutíveis, apostando na
estabilidade e clareza de um modo de comunicação que hipervaloriza os
comportamentos explícitos e os sintomas inequívocos. Busca, sobretudo, afastar-
se das possíveis ambigüidades das expressões clínicas subjetivas, daquilo que o
clínico percebe como implícito e de difícil definição no quadro clínico dos doentes.
Rejeita, desta forma, a intuição do entrevistador como elemento diagnóstico
fundamental, o feeling, o praecox Gefuehl dos psicopatólogos clássicos. Assim, o
DSM-III é, de certa forma, o turning point de uma psiquiatria baseada em grandes
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mestres e escolas para uma psiquiatria sustentada em métodos epidemiológicos e
no consenso de grupos de trabalho. O triunfo da psiquiatria pragmática sobre a
doutrinária, da empiricista sobre a teorizante.
Por outro lado, deve-se ressaltar que apesar das qualidades desse tipo de
sistema diagnóstico, alguns autores apontaram críticas que devem aqui ser
mencionadas. Por exemplo, Lefèvre e cols.21 salientaram que apenas explicitamente
o DSM-III é ateórico; implicitamente, porém, trata-se de um modelo comportamental,
objetivista e naturalista da doença mental, que se fundamenta quase que
exclusivamente sobre os comportamentos manifestos e as ocorrências externas,
em detrimento do mundo interno das vivências mais íntimas e subjetivas do sujeito
acometido pelo transtorno mental. Seria também ingênuo, do ponto de vista
epistemológico, postular que é possível a observação e classificação inequívoca de
fenômenos humanos, de forma neutra e ateórica, livre de qualquer a piori teórico
ou conceitual. Os fenômenos psicopatológicos são de fato, na maioria das vezes,
prenhes de significações simbólicas cambiantes, e freqüentemente “contaminados”
por uma subjetividade tal, que torna a sua objetivação, operacionalização,
universalização e quantificação empírica, no mínimo, problemática.
Tal mudança não ocorreu de modo gratuito ou aleatório. Para tal contribuiu
de modo decisivo o artigo de Spitzer, Endicott e Gibbon22, de 1979, intitulado
“Crossing the border into borderline personality and borderline schizofrenia”. Os
autores partiram da constatação de que o termo borderline era utilizado pelos
psiquiatras em duas linhas diferentes. A primeira referia-se a uma constelação de
pacientes, nos quais havia importantes traços de personalidade de instabilidade e
vulnerabilidade à frustração, que eram significativos para a evolução e o tratamento.
Exemplos desse uso do conceito são os trabalhos de Gunderson e cols.23 (1975)
sobre “pacientes borderline” e os de Kernberg 24, sobre a “organização de
personalidade de borderline”.
A segunda linha de trabalhos referia-se ao uso do termo para descrever certas
características psicopatológicas que são usualmente estáveis ao longo do tempo,
como comportamento bizarro, idéias deliróides, de auto-referência, às quais se
22. R. Spitzer; J. Endicott & M. Gibbon. “Crossing the border into borderline
personality and borderline schizophrenia”. Arch. Gen. Psychiatry, 36, 1979.
23. J.G. Gunderson; W.T. Carpenter & J.S. Strauss. “Borderline and schizophrenic
patients: a comparative study”. Am. J. Psychiatry, 132 (12), 1975.
24. Cf. E. Brenas & F. Ladame. Op. cit.
ARTIGOS
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de “personalidade borderline”28. Tal grupo teria talvez (e pesquisas posteriores
reforçam tal hipótese) um certo “parentesco” genético, portanto, nosológico, com
transtornos afetivos.
O segundo grupo seria o de pacientes nos quais se encontravam com maior
freqüência: comunicação bizarra, idéias de referência, ideação paranóide, sensação
de presença de força ou pessoa estranha, pensamento mágico, rapport inadequado
com certa inadequação afetiva, hipersensibilidade à crítica e isolamento social. Tal
grupo foi denominado de “personalidade esquizotípica”, sendo então sugerido,
baseado em algumas constatações, que havia uma relação genética e nosológica entre
esse quadro e a esquizofrenia29.
Assim, o grupo de Spitzer30 conclui que o que era anteriormente denominado
“esquizofrenia borderline ou latente” deveria receber a rubrica de “transtorno
esquizotípico de personalidade”, e aquelas pessoas denominadas por vários autores
como “pacientes borderline”, deveriam ser classificadas como portadores de um
62 Epidemiologia
31. DSM-IV (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.. American
Psychiatric Association, Washington, DC,1994.
32. ICD-10 (WHO). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic
Criteria for Research. World Health Organization, Geneve, 1993.
33. J.G. Gunderson & K.A. Phillips. “Personality disorder”, in Kaplan, H.I. & Sadock, B.J.
Comprehensive Textbook of Psychiatry VI. Baltimore, Willians & Wilkins, 1995.
34. P. Casey. “The epidemiology of personality disorder”, in Personality Disorder: Diagnosis,
Management and Care, P. Tyrer (ed.). Londres, Wright, 1988, pp. 74-81.
ARTIGOS
63
- Comportamento suicida recorrente, gestos,
ameaças, ou comportamentos de automutilação.
- Impulsividade em pelo menos duas áreas que
são potencialmente autolesivas (p. ex. gasto de
dinheiro, sexo, abuso de drogas, dirigir sem
cuidado, bulimia etc.).
Sintomas e vivências internas Sintomas e vivências internas
- Distúrbios da identidade: auto-imagem e/ou - Idéias de referência (excluindo delírio
senso de si mesmo instável de forma intensa de referência).
e persistente. - Desconfiança e ideação paranóide.
- Ideação paranóide transitória e relacionada a - Experiências senso-perceptivas
stress ou sintomas dissociativos graves. incomuns, incluindo ilusões referentes
ao corpo.
- Crenças incomuns, pensamento mágico
que influencia o comportamento e é
inconsistente com as formas
subculturais.
Não satisfaz os critérios para o diagnóstico Não satisfaz os critérios para o
de esquizofrenia, distúrbio de personalidade. diagnóstico de esquizofrenia, distúrbio
do humor com sintomas psicóticos,
outro distúrbio psicótico ou distúrbio
difuso do desenvolvimento.
Tabela 2: Transtornos de personalidade borderline e esquizotípico, segundo o DSM-IV
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Psicopatologia
35. E. Bleuler & M. Bleuler. Psiquiatria. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1985.
36. G.E. Vaillant & J.C. Perry. Op. cit.
37. K.E. Garnet; K.N Levy; J.J.F. Mattanah; W.S. Edell & T.H. McGlashan. “Borderline personality
disorder in adolescents: ubiquitous or specific?” Am. J. Psychiatry, 151(9): 1380-1382, 1994.
38. P.S. Links; M.J.E. Mitton; M. Steiner. “Stability of borderline personality disorder”. Can. J.
Psychiatry, 38: 255-259, 1993.
39. J.M.S. Zaimes. “Adolescent borderline personality disorder”. Am. J. Psychiatry, 152:
1537-1538, 1995.
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afetividade, comportamentos e sintomas psicóticos42,43
Afetividade
. Raiva e ira: são muito comuns, dirigidas a uma variedade de pessoas e/ou objetos.
Elas parecem, muitas vezes, constituir os principais ou únicos afetos que o paciente
experimenta;
. mas
Depressão e ansiedade: geralmente não se trata de uma depressão do tipo culposa,
muito mais relacionada a sentimentos de profunda solidão e rejeição. Há uma
vivência predominante de sentir-se fútil, só, isolado e rejeitado pelas pessoas de
seu convívio44. Neste sentido, a depressão do indivíduo borderline se assemelha,
40. J. Kroll. “Borderline personality disorder: Construct validity of the concept”. Arch.
Gen. Psychiastry, 38, 1981.
41. S.M. Southwick; R. Yehuda & E.L. Giller. “Psychological dimensions of depression
in borderline personality disorder”. Am. J. Psychiatry, 152(5): 789-781, 1995.
42. J.H. Nelson. “Comparison of three system for diagnosing borderline personality
disorder”. Am. J. Psychiatry, 142(7), 1985.
43. E.R. Shapiro. “The psychodynamics and developmental psychology of the border-
line patient: a review of the literature”. Am. J. Psychiatry, 135(11), 1978.
44. J.C. Perry. “Depression in borderline personality disorder: Life-time prevalence at
interview and longitudinal course of symptoms”. Am. J. Psychiatry, 142(1), 1985.
ARTIGOS
Comportamento 67
A característica mais freqüente e saliente do comportamento dos pacientes
borderline é o caráter impulsivo e autodestrutivo de seus atos 46. O termo
autodestrutivo é usado para indicar um largo espectro de comportamentos que re-
sultam ser autodestrutivos, embora seu objetivo inicial, às vezes, não seja esse.
Exemplos incluem a promiscuidade sexual e perversões na busca de afeto, a
automutilação com o objetivo de manipulação dos outros, de chamar a atenção e
envolvimento com drogas, na tentativa de obter uma entidade provisória (de “vicia-
do”) ou, simplesmente, como forma de fuga e evitação de sentimentos de abandono.
É comum, também, uma certa confusão básica e dificuldade em relação à
identidade sexual.
Sintomas psicóticos
Aspectos intrapsíquicos48,49
68
sofisticada, incluindo uma avaliação de funções pré-frontais que cobrem dimensões
como a flexibilidade cognitiva, as funções executivas e de controle, revelou uma
performance prejudicada no grupo de pacientes borderline.
Em testes projetivos, como o teste de Rorschach, os pacientes borderline
tendem a apresentar conexão ilógica de percepções não relacionadas, elaboração
excessiva do sentido afetivo das percepções, produções e associações mentais que,
embora sejam criativas, são muito desprazerosas e circunstancias.
Funções egóicas51,52
69
relações mais significativas e íntimas é que se nota como elas são instáveis, intensas,
tendendo à manipulação e a dependência. São as relações interpessoais intensas que
diferenciam claramente os borderlines dos indivíduos com personalidades esquizóde.
Já a ausência de sintomas psicóticos estáveis (como ideação bizarra ou paranóide,
percepção alterada, comportamento e atitudes extravagantes), os diferencia das
personalidades esquizotípica e dos esquizofrênicos.
Finalmente, através das relações entre pacientes borderline e psicoterapeutas,
revelam-se traços importantes do funcionamento mental desses pacientes. Tendem
também a formar relações intensas e dependentes que, entretanto, logo descambam
para relações manipulativas e desvalorizadoras (Masterson, 1972; Shapiro, 1978)57, 58.
Vários autores59,60 têm ressaltado a importância do setting no qual esses pacientes
são observados. Tais pacientes teriam grande probabilidade de se desestruturarem
em settings pouco protetores, pouco estruturados.
70
61. D.F. Dawson. “Treatment of the borderline patient, relationship management”. Can.
J. Psychiatry, 33: 370-374, 1988.
62. A.B. Eppel. “Inpatient day hospital treatment of the borderline: an integrated
approach”. Can. J. Psychiatry, 33: 360-363,1988.
63. P.S. Links & M. Steiner. “Psychopharmacologic management of patients with bor-
derline personality disorder”. Can. J. Psychiatry, 33: 355-359, 1988.
64. P.S. Links; M. Steiner; D.R. Offord & A. Eppel. “Characteristics of borderline
personality disorder: a Canadian study”. Can. J. Psychiatry, 33: 336-340, 1988.
65. Cf. G.E. Vaillant & J.C. Perry. Op. cit.
66. Cf. M. Steiner; P.S. Links & M. Korzekwa.
67. Cf. K.E. Garnet; K.N Levy; J.J.F. Mattanah; W.S. Edell & T.H. McGlashan.
68. Cf. P.S. Links & M. Steiner. Op. cit.
69. Cf. M. Baron. “Familial transmission of schizotypal and borderline personality
disorders”. Am. J. Psychiatry, 142(8), 1985.
ARTIGOS
Resumos
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bouleversement de personnalité: borderline et schizotypique. Quelques-uns aspects
psychopathologiques de le Bouleversement de la Personnalité borderline sont revues,
avec spécial emphase sur les symptômes affectifs et les changements dans le plan de les
attaches interpersonnelles.
Mots-clef: Bouleversement de la personnalité borderline, schizophrénie latent, histoire
de la psychopathologie.