SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Sivisa – SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

FORMULÁRIO
ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2017

I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO

3. Nº PROCESSO DE ORIGEM

II – SOLICITAÇÃO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

4. OBJETO DA SOLICITAÇÃO

ESTABELECIMENTO EQUIPAMENTO ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO

5. Nº CEVS

6. TIPO DE SOLICITAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo:

LICENÇA DE FUNCIONAMENTO INICIAL CANCELAMENTO DE LICENÇA DE FUNCIONAMENTO

RENOVAÇÃO DE LICENÇA DE FUNCIONAMENTO ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale no item 7,

as alterações correspondentes à esta solicitação.

7. TIPO DE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale uma das opções abaixo:

7.a. ENDEREÇO 7.g. Nº E OU TIPO DE EQUIPAMENTO

7.b. ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA 7.h. Nº DE LEITOS

7.c. BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA 7.i. AMPLIAÇÃO/REDUÇÃO DE ATIVIDADE,

CLASSE E OU CATEGORIA DE PRODUTO
7.d. RESPONSABILIDADE LEGAL

7.e. RAZÃO SOCIAL

7.f.1. FUSÃO ou 7.f.2. INCORPORAÇÃO ou 7.f.3. CISÃO ou 7.f.4. SUCESSÃO

REGISTRE O CNPJ ANTERIOR:

III – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

8. NATUREZA JURÍDICA – Assinale uma das opções abaixo:

PESSOA JURÍDICA PESSOA FÍSICA

9. CNPJ / CPF

10. RAZÃO SOCIAL / NOME

11. NOME FANTASIA

12. INSCRIÇÃO MUNICIPAL

13. INSCRIÇÃO ESTADUAL

14. INSCRIÇÃO PRODUTOR RURAL

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IV – LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

15. CEP 16. TIPO LOGRADOURO

17. LOGRADOURO

18. Nº 19. COMPLEMENTO

20. BAIRRO

21. MUNICÍPIO

UF: SP 22. DISTRITO

23. COORDENADAS GEOGRÁFICAS: LONGITUDE: __º __’ __. __” O __º __’ __. __” S

24. TELEFONE 25. FAX

26. ENDEREÇO ELETRÔNICO ( e-mail )

27. ENDEREÇO PÁGINA WEB

V – CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

28. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA CÓDIGO DA ATIVIDADE:

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: ______________________________________________________________________________________

29. SITUAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo:

ALBERGANTE ALBERGADO – Se terceirizado, informe CNPJ do Albergante:

30. TIPO – Assinale uma das opções abaixo:

MATRIZ / MANTENEDORA FILIAL / MANTIDO: Informe CNPJ da Matriz/Mantenedora:

31. ESFERA ADMINISTRATIVA – Assinale uma das opções abaixo:

PRIVADO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL

32. NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO – Assinale uma das opções:

PESSOA FÍSICA EMPRESA PRIVADA EMPRESA DE ECONOMIA MISTA

COOPERATIVA SINDICATO FUNDAÇÃO PRIVADA

ENTIDADE BENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO

ADMINISTRAÇÃO DIRETA – SAÚDE ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – ORGAN. SOCIAL PÚBLICA

ADMINISTRAÇÃO DIRETA – OUTRO ÓRGÃO ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – EMPRESA PÚBLICA

ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – AUTARQUIA ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – FUNDAÇÃO PÚBLICA

33. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA – Assinale uma das opções:

UNIVERSITÁRIA ESCOLA SUPERIOR ISOLADA AUXILIAR DE ENSINO NÃO SE APLICA

34. TOTAL DE FUNCIONÁRIOS OU PROFISSIONAIS - Registre o número total de funcionários com formação superior, técnico, médio e
elementar, segundo as condições apresentadas:
PRÓPRIOS COM VÍNCULO: ________ PRÓPRIOS AUTÔNOMOS: ________ TERCEIRIZADOS: ________

35. SERVIÇO DE RADIOMETRIA/TESTE DE QUALIDADE – Refere-se somente ao CNAE SIM NÃO NÃO SE APLICA
8640-2/99 - Assinale uma das opções ao lado, se houver serviço de radiometria / teste de qualidade:

36. PISCINA DE USO COLETIVO – Assinale uma das opções: SIM NÃO NÃO SE APLICA
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37. TRANSPORTE DE ÁGUA – Refere-se somente ao CNAE 3600-6/02: CONSUMO HUMANO REUSO NÃO SE APLICA

38. TRANSPORTADORA – Refere-se somente aos CNAE 4930-2/01 e 4930-2/02 do Agrupamento 50, Subgrupo D, Grupo I

a. PRODUTOS TRANSPORTADOS – Assinale uma das alternativas referentes ao tipo de produto objeto de transporte
ALIMENTO E ÁGUA PARA TRABALHADORES MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO NÃO SE APLICA

SANGUE E HEMOCOMPONENTES AMOSTRA DE SANGUE DE DOADORES, BOLSAS DE SANGUE E HEMOCMPONENTES

PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE - Assinale um ou mais códigos referentes à Classe de Produtos objeto de transporte (Consulte
Quadro 1).

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 12 14 15 20

b. ARMAZENAR - Haverá armazenamento em área própria? SIM NÃO NÃO SE APLICA

VI – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

39. RESPONSÁVEL LEGAL:

CPF:

CBO – Registre código e descrição: -

40. RESPONSÁVEL TÉCNICO PRINCIPAL:

CPF:

CONSELHO PROFISSIONAL: UF: Nº INSCRIÇÃO:

CBO – Registre código e descrição: -

41. RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 01:

CPF:

CONSELHO PROFISSIONAL: UF: Nº INSCRIÇÃO:

CBO – Registre código e descrição: -

42. RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 02:

CPF:

CONSELHO PROFISSIONAL: UF: Nº INSCRIÇÃO:

CBO – Registre código e descrição: -

VII – ANEXOS
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

43. TOTAL DE PÁGINAS – Registre o número total de páginas dos Subanexos utilizados para complementação deste formulário:
Subanexo V.1. ATIVIDADES Subanexo V.2. FONTES DE RADIAÇÃO Subanexo V.3. ATIVIDADES
RELACIONADAS A PRESTAÇÃO DE IONIZANTE E EQUIPAMENTOS DE RELACIONADAS A PRODUTOS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE: INTERESSE DA SAÚDE: INTERESSE DA SAÚDE:

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
PREENCHIMENTO PELOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS
DECLARAMOS CUMPRIR A LEGISLAÇÃO VIGENTE E ASSUMIMOS, CIVIL E CRIMINALMENTE, INTEIRA
RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E SEUS ANEXOS.

________________________________________
LOCAL DATA ASSINATURA RESPONSÁVEL LEGAL
_____________________________ _________________________________ _________________________________________
ASSIN. RESP. TÉCNICO PRINCIPAL ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO 01 ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO 02
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SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

ANEXO V – FORMULÁRIO
INSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO

O preenchimento deste formulário tem por finalidade dar entrada a algum tipo de solicitação de atos
para o Serviço de Vigilância Sanitária competente, tais como:
• Licença de Funcionamento de estabelecimentos e de equipamentos de interesse da saúde;
• Renovação ou cancelamento da Licença de Funcionamento;
• Alteração de dados cadastrais, como: número de leitos hospitalares, número e tipo de
equipamentos de saúde, ampliação ou redução de atividade, classe ou categoria de produto;
responsabilidade legal e técnica (assunção e baixa) e, razão social (fusão, incorporação, cisão ou
sucessão).
O responsável pelo estabelecimento e ou equipamento, pode dar entrada a uma ou mais solicitações,
concomitantemente, porém, para cada tipo de peticionamento é necessário preencher um formulário
de “Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária”, podendo, conforme o objeto da solicitação, estar
acompanhado de um ou mais de seus Subanexos.
Em todos os casos, o formulário e seus Subanexos devem ser preenchidos, datados e assinados pelo
responsável legal e pelos responsáveis técnicos pelo estabelecimento de interesse da saúde e pelos
equipamentos de saúde, quando for o caso.

CRITÉRIOS PARA USO DO FORMULÁRIO E SEUS SUBANEXOS:

Existem quatro formulários, que devem ser utilizados, conforme os critérios correspondentes:
Anexo V. SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - Preenchimento
obrigatório para todos os tipos de estabelecimentos e equipamentos relacionados nos Anexos I e II
da presente Portaria, seguido de um ou mais Subanexos específicos, conforme disposto:
Subanexo V.1. ATIVIDADE RELACIONADA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE -
Preenchimento obrigatório para qualquer estabelecimento que presta serviço de atendimento,
internação e diagnóstico de saúde, entre outros constantes no Grupo II do Anexo I desta portaria.
Subanexo V.2. EQUIPAMENTOS DE INTERESSE DA SAÚDE - Preenchimento obrigatório para
todo equipamento gerador de radiação ionizante, com fonte selada, com radiação ionizante de uso
veterinário e, as fontes seladas, sujeitos à Licença de Funcionamento (Anexo II). Assim como para
os equipamentos de interesse da saúde desobrigados de licenciamento relacionados nas Tabelas de 5
a 12 (Instruções de preenchimento do Subanexo V.2).
Subanexo V.3. ATIVIDADE RELACIONADA AOS PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE
- Preenchimento obrigatório para os estabelecimentos industriais, comerciais atacadistas,
distribuidoras, importadoras, depósitos fechados e de prestação de serviços, que exerçam atividades
relacionadas com produtos de interesse à saúde. Estes estabelecimentos compõem o Grupo I do
Anexo I desta portaria.
NOTA: Estão dispensados de preenchimento deste formulário, os estabelecimentos comerciais varejistas (Grupo I,
Subgrupo C do Anexo I da presente Portaria) e, os estabelecimentos no qual se exercem atividades de controle de
vetores e pragas urbanas.
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PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO E SEUS SUBANEXOS:

Seu preenchimento varia de acordo com as características do objeto da solicitação e segundo alguns
conceitos pré-estabelecidos para uso da vigilância sanitária, entre eles:
Estabelecimento de interesse da saúde – Para cada estabelecimento corresponde um Número
CEVS e, conseqüentemente, o preenchimento deste formulário de “Solicitação de Atos de Vigilância
Sanitária”. A depender de suas características, seus dados serão complementados no Subanexo
correspondente à atividade nele exercida.
De acordo com as legislações vigentes, alguns estabelecimentos podem abrigar atividades que
também são passíveis de licenciamento, ou não. Neste caso, à estrutura que as abriga denomina-se
“ALBERGANTE”, e às atividades abrigadas, “ALBERGADO”.
Para cada estabelecimento “ALBERGANTE” e para cada tipo de atividade “ALBERGADO”
obrigada à Licença de Funcionamento, corresponde um N.º CEVS e, conseqüentemente, para cada
um deles é necessário o preenchimento de um formulário Anexo V e de um Subanexo V.1 ou V.2,
quando pertinente.
Nota - No caso da solicitação referir-se a:
Estrutura Albergante - o Subanexo V.1 Atividade de Prestação de Serviço de Saúde prevê o
registro de todos os serviços albergados, sejam eles próprios – com ou sem licença de
funcionamento - e terceirizados. Esse fato não dispensa a entrada de solicitação específica para cada
um dos serviços albergados, próprios e terceirizados, sujeitos à licença de funcionamento.
Estabelecimento (albergante ou albergado) que possui um ou mais equipamentos de saúde - o
Subanexo V.2 Equipamentos de Saúde também deve ser utilizado, pois prevê o registro de todos os
tipos de equipamentos, sujeitos ou não ao Número CEVS. Esse fato não isenta a entrada de
solicitação específica para cada um dos equipamentos sujeitos ao cadastramento ou à licença de
funcionamento.
Demais Atividades de Interesse da Saúde – São aquelas desenvolvidas em estabelecimentos
industriais, comerciais ou de prestação de serviços, geralmente destinadas à coletividade, cujo cunho
social é de interesse da saúde. Encontram-se relacionadas no Grupo III do Anexo I desta portaria.
Para cada estabelecimento corresponde um Número CEVS e, conseqüentemente, o preenchimento de
um formulário (Anexo V) para as solicitações pertinentes. Essas atividades estão dispensadas de
preencherem quaisquer dos Subanexos desse formulário.
Equipamentos de saúde – São os equipamentos de interesse à saúde utilizados nos diversos
serviços de saúde e que atualmente são objetos de ação e de licenciamento pela vigilância sanitária.
Para cada equipamento sujeito a licença de funcionamento, corresponde um Número CEVS.
Quando a solicitação referir-se somente ao equipamento de saúde é preciso preencher um único
Anexo V e quantas folhas forem necessárias para a totalidade das informações solicitadas no
Subanexo V.2.
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I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

1. Nº DO PROTOCOLO – Informe o número do protocolo do serviço competente ao qual se

refere à entrada da solicitação do presente documento.

2. DATA DO PROTOCOLO – Informe o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa) do protocolo do serviço

competente ao qual se refere à entrada da solicitação do presente documento.

3. Nº PROCESSO DE ORIGEM – Registre o número do processo de origem do estabelecimento,

reconhecido pelo serviço de vigilância sanitária competente.

II – SOLICITAÇÃO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

4. OBJETO DA SOLICITAÇÃO – Assinale a alternativa correspondente à identificação do

objeto de solicitação de atos da vigilância sanitária, considerando:
• ESTABELECIMENTO - Assinale no caso da solicitação referir-se a um estabelecimento
de interesse à saúde sujeito ao Nº CEVS de licença de funcionamento – consulte o Anexo I
desta Portaria.
• EQUIPAMENTO - Assinale no caso da solicitação referir-se a um ou mais equipamento de
saúde sujeito ao Nº CEVS (cadastro ou licença de funcionamento) – consulte as Tabelas na
instrução de preenchimento do Subanexo V.2.
• ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO - Assinale no caso da solicitação referir-
se a um estabelecimento de interesse à saúde com um ou mais equipamento de saúde, todos
sujeitos ao Nº CEVS de licença de funcionamento.

5. Nº CEVS – Informe o Número CEVS somente no caso de solicitação de renovação de licença de

funcionamento ou de alteração de dados cadastrais de estabelecimento já licenciado. No caso de
solicitação inicial preencher com “000” (zeros).

6. TIPO DE SOLICITAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo:

• LICENÇA DE FUNCIONAMENTO INICIAL - Assinale no caso de primeira solicitação
de licença de funcionamento.
• RENOVAÇÃO DE LICENÇA DE FUNCIONAMENTO - Assinale no caso da solicitação
referir-se a renovação da licença de funcionamento, desde que prevista em legislação
sanitária vigente (federal, estadual ou municipal).
• CANCELAMENTO DE LICENÇA DE FUNCIONAMENTO - Assinale no caso da
solicitação referir-se ao encerramento definitivo das atividades do estabelecimento ou do
uso de equipamento de saúde, conforme previsto no artigo 15 da presente Portaria.
• ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale obrigatoriamente no item 7, as
alterações correspondentes à esta solicitação.
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7. TIPO DE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale uma das opções abaixo:

7.a. Assinale no caso de mudança de endereço do estabelecimento ou do equipamento. Esta
opção implica no cancelamento da LF vigente e em nova solicitação de licenciamento
para o atual endereço, conforme §1º e §3º do artigo 13.
7.b. ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - Utilize um formulário por
profissional que estiver informando a assunção de responsabilidade. Não utilize o mesmo
formulário para informar a assunção de responsabilidade do profissional de um
estabelecimento ou equipamento e sua baixa em outro estabelecimento ou equipamento.
7.c. BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - Utilize um formulário por profissional
que estiver informando a baixa de responsabilidade. Não utilize o mesmo formulário para
informar a baixa de responsabilidade do profissional de um estabelecimento ou
equipamento e sua assunção em outro estabelecimento ou equipamento.
7.d. RESPONSABILIDADE LEGAL - Assinale no caso de mudança de responsável legal,
desde que essa alteração conste no contrato social da empresa.
7.e. RAZÃO SOCIAL - Assinale no caso de alteração do nome comercial da pessoa jurídica
e ou da razão social.
7.f.1. FUSÃO - Operação pela qual se unem duas ou mais pessoas jurídicas para formar uma
terceira, que lhes sucederá em todos os direitos e obrigações, extinguindo-se as
originárias. Utilizar um formulário para a referida situação, fornecendo somente os dados
cadastrais da solicitante (sucessora), de forma a registrar a nova configuração da empresa.
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa originária que está sendo extinta.
7.f.2. INCORPORAÇÃO - Operação pela qual uma ou mais pessoas jurídicas são absorvidas
por outra, que lhes sucede em todos os direitos e obrigações, extinguindo-se as
incorporadas. Utilizar um formulário para a referida situação, fornecendo somente os
dados cadastrais da solicitante (sucessora), de forma a registrar a nova configuração da
empresa.
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que está sendo incorporada pela
solicitante.
7.f.3. CISÃO - Operação pela qual uma pessoa jurídica transfere seu patrimônio para uma ou
mais pessoas jurídicas, constituídas para esse fim ou já existentes, extinguindo-se a
companhia cindida. Utilizar um formulário para a referida situação, fornecendo somente
os dados cadastrais da solicitante (sucessora), de forma a registrar a nova configuração da
empresa.
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que está sendo absorvida pela
solicitante.
7.f.4. SUCESSÃO - Operação pela qual uma pessoa jurídica é adquirida por outra, assumindo o
adquirente seu ativo e passivo, extinguindo-se a empresa sucedida. Utilizar um formulário
para a referida situação, fornecendo somente os dados cadastrais da solicitante
(sucessora), de forma a registrar a nova configuração da empresa.
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR - da empresa que está sendo adquirida pela
solicitante.
7.g. Nº E OU TIPO DE EQUIPAMENTO - Assinale no caso de aumento ou diminuição de
equipamentos de saúde, dispensados de licença de funcionamento (Ver relação deles nas
instruções do Subanexo V.2). Para os equipamentos sujeitos à LF, solicitar o
licenciamento ou seu cancelamento, conforme o caso.
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7.h. Nº DE LEITOS - Assinale no caso de aumento ou diminuição de leitos de internação e de

cuidados intensivos (UTI).
7.i. AMPLIAÇÃO/REDUÇÃO DE ATIVIDADE, CLASSE E OU CATEGORIA DE
PRODUTO - Assinale nos casos de: ampliação de atividade ou, ampliação de classe e ou
categoria de produto ou, redução de atividade ou, redução de classe e ou categoria de
produto.

III – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

8. NATUREZA JURÍDICA – Assinale uma das opções abaixo:

• PESSOA JURÍDICA - No caso de tratar-se de empresa jurídica (CNPJ).
• PESSOA FÍSICA - No caso de tratar-se de pessoa física (CPF)

9. CNPJ / CPF – Informe o número do CNPJ - Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica ou o número
do CPF – Cadastro de Pessoa Física, do solicitante.

10. RAZÃO SOCIAL / NOME – Informe a razão social, no caso de pessoa jurídica, ou o nome do
responsável legal, no caso de pessoa física, correspondente ao número de cadastro informado
anteriormente.

11. NOME FANTASIA – Informe o nome fantasia da empresa correspondente à razão social e ao
número de CNPJ informados anteriormente.

12. INSCRIÇÃO MUNICIPAL – Informe o número da inscrição municipal emitida pela Secretaria
Municipal da Fazenda, quando houver.

13. INSCRIÇÃO ESTADUAL – Informe o número da inscrição estadual emitida pela Secretaria de
Estado da Fazenda de São Paulo, quando houver.
Nota: Informação obrigatória nos casos de renovação e alteração de Licença de
Funcionamento, quando o estabelecimento estiver sujeito à fiscalização fazendária
estadual.

14. INSCRIÇÃO PRODUTOR RURAL – Informe o número da inscrição de produtor rural emitida
pela Secretaria de Estado da Fazenda de São Paulo, quando houver.

IV – LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

15. CEP – Registre o código de endereçamento postal do local sede do objeto da solicitação.

16. TIPO DE LOGRADOURO – Registre o tipo do logradouro no qual se situa o objeto da

solicitação informado no campo 4. Exemplos: Rua, Avenida, Praça, Estrada, Rodovia, etc.
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17. LOGRADOURO – Registre o nome do logradouro no qual se situa o referido objeto da

solicitação. Exemplos: Presidente Wilsom, Dona Veridiana, Doutor Arnaldo, etc.

18. Nº – Registre o número do respectivo logradouro no qual se situa o objeto da solicitação.

19. COMPLEMENTO – Registre, se pertinente, o complemento do respectivo logradouro.

Exemplos: Sala 121, Mezzanino, Anexo III, Fundos, Sobreloja, Bloco B, etc.

20. BAIRRO – Registre o nome do bairro referente ao logradouro informado. Exemplos: Jardim das
Flores, Vila Celeste, Pacaembu, etc.

21. MUNICÍPIO – Registre o nome do município no qual se situa o referido objeto da solicitação.

22. DISTRITO – Registre, quando couber, o nome do respectivo distrito municipal.

23. COORDENADAS GEOGRÁFICAS – Registre a coordenada geográfica referente ao endereço

do objeto da solicitação. Exemplo: 46 0 40’ 8.413” O 23 0 33’ 21.354” S

24. TELEFONE – Registre o número do telefone de contato do solicitante precedido pelo código de
discagem direta do objeto da solicitação. Exemplo: (011) 98765.4321.

25. FAX – Registre o número do fac-símile do estabelecimento solicitante precedido pelo código de
discagem direta do objeto da solicitação. Exemplo: (011) 3210.4567.

26. ENDEREÇO ELETRÔNICO (E-MAIL) – Registre o endereço eletrônico de contato do

solicitante ou do estabelecimento referido no objeto da solicitação.

27. ENDEREÇO PÁGINA WEB – Registre, quando couber, o endereço do sítio eletrônico do
estabelecimento objeto da solicitação.

V – CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

28. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA – Informe a classificação nacional de

atividade econômica (CNAE) correspondente ao estabelecimento objeto da solicitação,
conforme Anexo I da Portaria CVS 1, de 5 de agosto de 2017.
• CÓDIGO DA ATIVIDADE - Registre o código da classificação nacional de atividade
econômica (CNAE).
• DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE - Registre a descrição correspondente ao código CNAE
informado.

29. SITUAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo:

• ALBERGANTE – Assinale esta alternativa quando o estabelecimento objeto de solicitação
abrigar atividades que prestam um ou mais tipos de serviços de saúde ou de interesse da
saúde, próprias e ou terceirizadas, numa mesma estrutura. Exemplos: hospital, clínica
especializada, policlínica, indústria, escola, etc..
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• ALBERGADO - Assinale esta alternativa quando a atividade objeto de solicitação situar-se

dentro de uma estrutura albergante e ou estiver vinculada a ela pelo mesmo CNPJ.
o CNPJ – No caso de “ALBERGADO TERCEIRIZADO” registre o número do CNPJ do
estabelecimento que o alberga.

30. TIPO – Assinale uma das opções abaixo:

• MATRIZ / MANTENEDORA – Assinale quando referir-se a um estabelecimento matriz da
empresa ou a uma mantenedora do estabelecimento.
• FILIAL / MANTIDO – Assinale quando referir-se a um estabelecimento filial de empresa
ou mantido por uma mantenedora.
o CNPJ – No caso de “Filial / Mantido” registre o número do CNPJ da sua Matriz ou
Mantenedora.

31. ESFERA ADMINISTRATIVA – Assinale uma das opções abaixo:

• PRIVADO - Quando o estabelecimento for da esfera privada.
• FEDERAL - Quando o estabelecimento pertencer à esfera pública e for vinculado à
Administração Pública Federal
• ESTADUAL - Quando o estabelecimento pertencer à esfera pública e for vinculado à
Administração Pública Estadual.
• MUNICIPAL - Quando o estabelecimento pertencer à esfera pública e for vinculado à
Administração Pública Municipal.

32. NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO – Assinale uma das seguintes opções, referente ao

registrado no campo 10 deste formulário: PESSOA FÍSICA / EMPRESA PRIVADA / EMPRESA DE
ECONOMIA MISTA / COOPERATIVA / SINDICATO / FUNDAÇÃO PRIVADA / ENTIDADE BENEFICENTE
SEM FINS LUCRATIVOS / SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO / ADMINISTRAÇÃO DIRETA - SAÚDE /
ADMINISTRAÇÃO DIRETA – OUTRO ÓRGÃO / ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - AUTARQUIA /
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – ORGAN. SOCIAL PÚBLICA / ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – EMPRESA
PÚBLICA / ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – FUNDAÇÃO PÚBLICA.
Nota: No caso de pessoa jurídica, consulte o contrato social para informar corretamente.

33. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA – Assinale uma das opções abaixo:

Notas:
a. Estabelecimento de Ensino é a denominação aplicável ao conjunto dos estabelecimentos universitários
ou que se destinam a ser campos de estágio tipo hospitais escola e assemelhados; e,
b. Estabelecimento Auxiliar de Ensino é a denominação aplicável aos hospitais auxiliares de ensino e
assemelhados.
• UNIVERSITÁRIA - Estabelecimento que se caracteriza como hospital universitário e
assemelhado, de propriedade ou gestão de universidade pública ou privada, ou a elas
vinculado por regime de comodato ou cessão de uso, devidamente formalizados
• ESCOLA SUPERIOR ISOLADA - Estabelecimento que se caracteriza como hospital-
escola e assemelhado, de propriedade ou gestão das Escolas Isoladas, públicas ou privadas,
ou a elas vinculado por regime de comodato ou cessão de uso, devidamente formalizados.
• AUXILIAR DE ENSINO - Estabelecimento que se caracteriza como hospital auxiliar de
ensino e assemelhado que, não sendo de propriedade ou gestão de Universidade ou Escola
Isolada, nele são desenvolvidos programas de treinamento em serviço de curso de graduação
ou pós-graduação da área de saúde, ou não, devidamente conveniado com uma instituição
de Ensino Superior.
• NÃO SE APLICA - Assinale essa alternativa quando não se tratar de unidade de ensino e
pesquisa.
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34. TOTAL DE FUNCIONÁRIOS OU PROFISSIONAIS – Registre o número de funcionários,

independente do grau de formação - superior, técnico, médio ou elementar – segundo a condição:
• PRÓPRIOS COM VÍNCULO – Registre aqui o número de profissionais que possuem
vínculo trabalhista com o estabelecimento, que compõem o total informado.
• PRÓPRIOS AUTÔNOMOS - Registre aqui o número de profissionais autônomos que
trabalham no estabelecimento e compõem o total informado.
• TERCEIRIZADOS - Registre aqui o número de profissionais contratados como terceiros
que trabalham no estabelecimento e compõem o total informado.
Nota: O total informado deve ser o resultado da somatória de profissionais ou profissionais
com vínculo, autônomos e terceirizados.

35. SERVIÇO DE RADIOMETRIA / TESTE DE QUALIDADE – Refere-se somente ao CNAE

8640-2/99. Assinale uma das seguintes opções:
• SIM – Assinale esta alternativa caso haja a prestação de serviço de radiometria, ou se
realize teste de qualidade, no estabelecimento objeto da solicitação de atos da vigilância
sanitária.
• NÃO – Assinale esta alternativa, caso não se realize nem serviço de radiometria e nem teste
de qualidade no estabelecimento objeto da solicitação de atos da vigilância sanitária.

36. PISCINA DE USO COLETIVO – Assinale uma das opções abaixo:

• SIM – Assinale esta alternativa se no local sede do estabelecimento houver piscina de uso
coletivo.
• NÃO – Assinale esta alternativa se no local sede do estabelecimento não houver piscina de
uso coletivo.

37. TRANSPORTE DE ÁGUA – Refere-se somente ao CNAE 3600-6/02 do Agrupamento 81,

Grupo III. Assinale uma das alternativas, observando:
a. CONSUMO HUMANO – Assinale esta alternativas quando houver distribuição de água para
consumo humano por caminhão-pipa ou outro veículo similar de transporte.
b. REUSO – Assinale esta alternativas quando houver distribuição de água não potável de
reuso de Estação de Tratamento de Esgoto (ETE) por caminhão-pipa ou outro veículo similar de
transporte.

38. TRANSPORTADORA – Refere-se somente aos CNAE 4930-2/01 ou 4930-2/02 do

Agrupamento 50, Subgrupo D, Grupo I.
a. PRODUTOS TRANSPORTADOS – Assinale uma das alternativas referentes ao tipo de
produto, objeto de transporte.
• ALIMENTO E ÁGUA PARA TRABALHADORES – TRANSPORTADOS POR MEIO DE
VEÍCULOS ADAPTADOS (ÔNIBUS, CARRETAS, ENTRE OUTROS), DOTADOS DE RESERVATÓRIOS
ESPECÍFICOS PARA ARMAZENAMENTO.
• MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO
• SANGUE E HEMOCOMPONENTES - AMOSTRA DE SANGUE DE DOADORES, BOLSAS
DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES
• PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE – Assinale um ou mais códigos referentes
à Classe de Produtos, objetos de transporte, conforme Quadro 1:
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Quadro 1 - CLASSE DE PRODUTOS

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

ADITIVO PARA ALIMENTO E 03 INSUMO FAR M AC ÊUTICO

10
COADJUVANTES DE TECNOLOGIA 01 MEDIC AM ENTO
09 ALIMENTO MEDIC AM ENTO SUJ EITO AO CONTR OLE
02
05 COSMÉTICO ESPECIAL

12 EM BALAGENS PAR A ALIM ENTOS 07 PERFUME

20 GASES MEDICINAIS 06 PRODUTO DE HIGIENE
04 PRODUTO PAR A SAÚDE
INSUMO FAR M AC ÊUTICO SUJ EITO AO
15 08 SANEANTE DOMISSANITÁR IO
CONTROLE ESPECIAL
14 VERNIZ SANITÁR IO

b. ARMAZENAR – Assinale uma das opções abaixo:

• SIM – Assinale esta alternativa se no local sede do estabelecimento houver área de
armazenamento própria.
• NÃO – Assinale esta alternativa se no local sede do estabelecimento não houver área de
armazenamento própria.

VI – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS

PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

39. RESPONSÁVEL LEGAL – Registre o nome completo do responsável legal pelo

estabelecimento ou equipamento, objeto da solicitação.
• CPF – Registre o respectivo número do Cadastro de Pessoa Física.
• CBO – Registre, quando for o caso, o código e a descrição da categoria profissional do
referido responsável, segundo a Classificação Brasileira de Ocupações do Ministério do
Trabalho e Emprego.
Notas:

1 – A Tabela CBO abaixo corresponde a versão resumida da atual Classificação Brasileira de Ocupações do
Ministério do Trabalho e Emprego publicada em 2002 (CBO-2002). Caso sua ocupação não esteja aqui
representada, registre-a na forma como é reconhecida no campo “descrição” dos formulários (Anexos V; V.1; V.2
ou V.3), deixando em branco o campo referente ao “código”.

2 - O Sivisa - Sistema de Informação em Vigilância Sanitária disponibiliza a tabela completa da CBO 2002.

TABELA CBO - CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÃO

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

848510 AÇOUGUEIRO 225235 MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO

322105 ACUPUNTURISTA 225125 MÉDICO CLÍNICO

252105 ADMINISTRADOR 225135 MÉDICO DERMATOLOGISTA

241015 ADVOGADO (DIREITO CIVIL) 225140 MÉDICO DO TRABALHO

241035 ADVOGADO (DIREITO DO TRABALHO) 225310 MÉDICO EM ENDOSCOPIA

MÉDICO EM RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR

241005 ADVOGADO 225320
IMAGEM

MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA E
352205 AGENTE DE DEFESA AMBIENTAL 225155
METABOLOGISTA
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TABELA CBO - CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÃO (cont.)

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

352210 AGENTE DE SANEAMENTO 225160 MÉDICO FISIATRA

352210 AGENTE DE SAÚDE PÚBLICA 225165 MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA

516505 AGENTE FUNERÁRIO 225170 MÉDICO GENERALISTA

212405 ANALISTA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMA 225250 MÉDICO GINECOLOGISTA E OBSTETRA

212420 ANALISTA DE SUPORTE COMPUTACIONAL 225190 MÉDICO HEMOTERAPEUTA

251105 ANTROPÓLOGO 225195 MÉDICO HOMEOPATA

251110 ARQUEÓLOGO 225103 MÉDICO INFECTOLOGISTA

214105 ARQUITETO 225106 MÉDICO LEGISTA

214125 URBANISTA 225109 MÉDICO NEFROLOGISTA

818105 OPERADOR DE LABORATÓRIO 225112 MÉDICO NEUROLOGISTA

251605 ASSISTENTE SOCIAL 225265 MÉDICO OFTALMOLOGISTA

515110 ATENDENTE DE ENFERMAGEM 225270 MÉDICO ORTOPEDISTA E TRAUMATOLOGISTA

515205 AUXILIAR DE BANCO DE SANGUE 225275 MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA

322235 AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO TRABALHO 225124 MÉDICO PEDIATRA

322230 AUXILIAR DE ENFERMAGEM 225127 MÉDICO PNEUMOLOGISTA

AUXILIAR DE LABORATÓRIO DE ANÁLISES 225280 MÉDICO PROCTOLOGISTA

515215
CLÍNICAS 225153 MÉDICO PSIQUIATRA

AUXILIAR DE LABORATÓRIO DE ANÁLISES 225330 MÉDICO RADIOTERAPEUTA

818110
FÍSICO-QUÍMICAS 225139 MÉDICO SANITARISTA

203015 BACTERIOLOGISTA 225285 MÉDICO UROLOGISTA

516105 BARBEIRO 223305 MÉDICO VETERINÁRIO

261205 BIBLIOTECÁRIO 223710 NUTRICIONISTA

221105 BIÓLOGO 239410 ORIENTADOR EDUCACIONAL

221205 BIOMÉDICO 223910 ORTOPTISTA

203025 BOTÂNICO 239415 PEDAGOGO

516110 CABELEIREIRO 516140 PEDICURE

322110 CALISTA PESQUISADOR DE ENGENHARIA E TECNOLOGIA,

203210
251115 CIENTISTA POLÍTICO OUTRA ÁREAS

223208 CIRURGIÃO DENTISTA - CLÍNICO GERAL PESQUISADOR DE MICRORGANISMO E

203015
223212 CIRURGIÃO DENTISTA - ENDODONTISTA PARASITAS

223236 CIRURGIÃO DENTISTA - ODONTOPEDIATRA 203005 PESQUISADOR EM BIOLOGIA AMBIENTAL

CIRURGIÃO DENTISTA - ORTOPEDISTA E 203010 PESQUISADOR EM BIOLOGIA ANIMAL

223240
ORTODONTISTA 203520 PESQUISADOR EM HISTÓRIA

223244 CIRURGIÃO DENTISTA - PATOLOSITA BUCAL 224120 PREPARADOR FÍSICO

223248 CIRURGIÃO DENTISTA - PERIODONTISTA 612005 PRODUTOR AGRÍCOLA POLIVALENTE

223256 CIRURGIÃO DENTISTA - PROTESISTA 611005 PRODUTOR AGROPECUÁRIO, EM GERAL

223260 CIRURGIÃO DENTISTA - RADIOLOGISTA 262105 PRODUTOR CULTURAL

CIRURGIÃO DENTISTA - TRAUMATOLOGISTA PROFESSOR DE ALUNOS COM DEFICIÊNCIA

223268 239205
BUCOMAXILOFACIAL AUDITIVA E SURDOS

223272 CIRURGIÃO DENTISTA DE SAÚDE COLETIVA PROFESSOR DE ALUNOS COM DEFICIÊNCIA

239215
241040 CONSULTOR JURÍDICO MENTAL
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TABELA CBO - CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÃO (cont.)

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

DESENHISTA INDUSTRIAL GRÁFICO (DESIGNER PROFESSOR DE ALUNOS COM DEFICIÊNCIA

262410 239225
GRÁFICO) VISUAL

318005 DESENHISTA TÉCNICO PROFESSOR DE TÉCNICAS E RECURSOS

239420
342210 DESPACHANTE ADUANEIRO AUDIOVISUAIS

223705 DIETISTA 317110 PROGRAMADOR DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

412110 DIGITADOR 251510 PSICÓLOGO CLÍNICO

811810 DRAGEADOR (MEDICAMENTOS) 251540 PSICÓLOGO DO TRABALHO

251205 ECONOMISTA 251505 PSICÓLOGO EDUCACIONAL

251610 ECONOMISTA DOMÉSTICO 251530 PSICÓLOGO SOCIAL

313105 ELETROTÉCNICO 213205 QUÍMICO

328105 EMBALSAMADOR 213210 QUÍMICO INDUSTRIAL

223505 ENFERMEIRO 261135 REPÓRTER (EXCLUSIVE RÁDIO E TELEVISÃO)

223520 ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO 261730 REPÓRTER DE RÁDIO E TELEVISÃO

223525 ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA 251120 SOCIÓLOGO

223530 ENFERMEIRO DO TRABALHO SOCORRISTA (EXCETO MÉDICOS E

515135
223545 ENFERMEIRO OBSTÉTRICO ENFERMEIROS)

223550 ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO 312305 TÉCNICO DE AGRIMENSURA

223555 ENFERMEIRO PUERICULTOR E PEDIÁTRICO 325205 TÉCNICO DE ALIMENTOS

223560 ENFERMEIRO SANITARISTA 322205 TÉCNICO DE ENFERMAGEM

222110 ENGENHEIRO AGRÔNOMO TECNICO DE ENFERMAGEM DE TERAPIA

322210
214205 ENGENHEIRO CIVIL INTENSIVA

214215 ENGENHEIRO CIVIL (EDIFICAÇÕES) 322215 TECNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO

214260 ENGENHEIRO CIVIL (SANEAMENTO) 322220 TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA

214910 ENGENHEIRO DE CONTROLE DE QUALIDADE TÉCNICO DE LABORATÓRIO DE ANÁLISES FÍSICO-

301110
214705 ENGENHEIRO DE MINAS QUÍMICAS (MATERIAIS DE CONSTRUÇÃO)

214905 ENGENHEIRO DE PRODUÇÃO 301105 TÉCNICO DE LABORATÓRIO INDUSTRIAL

222115 ENGENHEIRO DE PESCA 313120 TÉCNICO DE MANUTENÇÃO ELÉTRICA

214915 ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO 313205 TÉCNICO DE MANUTENÇÃO ELETRÔNICA

222120 ENGENHEIRO FLORESTAL 316305 TÉCNICO DE MINERAÇÃO

214405 ENGENHEIRO MECÂNICO 312105 TÉCNICO DE OBRAS CIVIS

214415 ENGENHEIRO MECÂNICO (ENERGIA NUCLEAR) 322505 TECNICO DE ORTOPEDIA

214505 ENGENHEIRO QUÍMICO 312210 TECNICO DE SANEAMENTO

211205 ESTATÍSTICO 300305 TÉCNICO EM ELETROMECÂNICA

516115 ESTETICISTA 313215 TÉCNICO ELETRÔNICO

223405 FARMACÊUTICO 325115 TÉCNICO EM FARMÁCIA

223410 BIOQUÍMICO 313505 TÉCNICO EM FOTÔNICA

524205 FEIRANTE 316110 TÉCNICO EM GEOLOGIA

213150 FÍSICO (MEDICINA) 322315 TÉCNICO EM HIDROGRAFIA

213155 FÍSICO (NUCLEAR E REATORES) TÉCNICO EM MÉTODOS ELETROGRÁFICOS EM

324105
213105 FÍSICO ENCEFALOGRAFIA
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TABELA CBO - CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÃO (cont.)

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

223605 FISIOTERAPEUTA TÉCNICO EM MÉTODOS GRÁFICOS EM

324110
223810 FONOAUDIÓLOGO CARDIOLOGIA

213415 GEOFÍSICO 322305 TÉCNICO EM ÓPTICA E OPTOMETRIA

251305 GEÓGRAFO 324205 TÉCNICO EM PATOLOGIA CLÍNICA

213405 GEÓLOGO 323105 TÉCNICO EM PECUÁRIA

322225 INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO 322115 TÉCNICO EM QUIROPRAXIA

261125 JORNALISTA 324115 TÉCNICO EM RADIOLOGIA e IMAGENOLOGIA

516120 MANICURO 322405 TÉCNICO EM SAÚDE BUCAL

322120 MASSOTERAPEUTA 351605 TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

211115 MATEMÁTICO 7234 TECNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

225105 MÉDICO ACUPUNTURISTA 311105 TÉCNICO QUÍMICO

225110 MÉDICO ALERGISTA e IMUNOLOGISTA 214365 TECNÓLOGO EM ELETRÔNICA

223103 MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA 223905 TERAPEUTA OCUPACIONAL

225151 MÉDICO ANESTESIOLOGISTA 312320 TOPÓGRAFO

225115 MÉDICO ANGIOLOGISTA 524305 VENDEDOR AMBULANTE

225120 MÉDICO CARDIOLOGISTA 515120 VISITADOR SANITÁRIO

225225 MÉDICO CIRURGIÃO GERAL 223310 ZOOTECNISTA

40. a 42. – Estes campos são padronizados e referem-se aos dados de identificação dos responsáveis
técnicos pelas atividades exercidas ou pelos equipamentos utilizados no estabelecimento objeto
da solicitação.
• RESPONSÁVEL TÉCNICO PRINCIPAL / SUBSTITUTO – Registre o nome completo
do responsável técnico principal no campo 40 e dos substitutos nos campos 41 e 42.
• CPF – Registre o respectivo número do Cadastro de Pessoa Física.
• CONSELHO PROFISSIONAL - Registre a sigla do Conselho Profissional onde está
inscrito o referido responsável.
• UF - Registre a sigla da unidade federada do respectivo conselho profissional. Para São
Paulo, informe “SP”.
• Nº INSCRIÇÃO - Registre o número da inscrição do referido responsável no respectivo
conselho profissional.
• CBO - Registre, quando for o caso, o código e a descrição da categoria profissional do
referido responsável, segundo a Classificação Brasileira de Ocupações do Ministério do
Trabalho e Emprego.
Notas:
1 – A Tabela CBO acima corresponde a versão resumida da atual Classificação Brasileira de Ocupações do
Ministério do Trabalho e Emprego publicada em 2002 (CBO-2002). Caso sua ocupação não esteja aqui
representada, registre-a na forma como é reconhecida no campo “descrição” dos formulários (Anexos V; V.1; V.2
ou V.3), deixando em branco o campo referente ao “código”.
2 - O Sivisa - Sistema de Informação em Vigilância Sanitária disponibiliza a tabela completa da CBO 2002.
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VII – ANEXOS
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE

43. TOTAL DE PÁGINAS – Registre o número total de páginas dos Subanexos utilizados para
complementação deste formulário:
• Subanexo V.1. ATIVIDADE RELACIONADA À PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE
INTERESSE DA SAÚDE – Registre o número total de folhas preenchidas que integram o
referido Subanexo e que acompanham este formulário.
• Subanexo V.2. FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE E EQUIPAMENTOS DE
INTERESSE DA SAÚDE – Registre o número total de folhas preenchidas que integram o
referido Subanexo e que acompanham este formulário.
• Subanexo V.3. ATIVIDADE RELACIONADA À PRODUTOS DE INTERESSE DA
SAÚDE – Registre o número total de folhas preenchidas que integram o referido Subanexo
e que acompanham este formulário.

VIII – DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

PREENCHIMENTO PELOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS

Esta declaração tem preenchimento obrigatório e deve ser assinada pelo solicitante - responsável
legal e, quando for o caso, em conjunto com os responsáveis técnicos.
LOCAL - Registre o nome do município onde o objeto da solicitação está sediado.
DATA - Registre a data (DD/MM/AAAA) em que está sendo efetuada a solicitação.
ASSINATURA RESP. LEGAL - Após ler e concordar com o declarado, o responsável legal que
teve seus dados informados no formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária (Anexo V)
deve assinar na respectiva linha.
ASSINATURA RESP. TÉCN. - Após ler e concordar com o declarado, o responsável técnico
principal que teve seus dados informados no item 40 do presente formulário de Solicitação de Atos
de Vigilância Sanitária (Anexo V) deve assinar na respectiva linha.
ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO 01 - Após ler e concordar com o declarado, o
responsável técnico que informou seus dados no item 41 do presente formulário de Solicitação de
Atos de Vigilância Sanitária (Anexo V) deve assinar na respectiva linha.
ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO 02 - Após ler e concordar com o declarado, o
responsável técnico que informou seus dados no item 42 do presente formulário de Solicitação de
Atos de Vigilância Sanitária (Anexo V) deve assinar na respectiva linha.
CHIMENTO PELO REQUISITANTE