Ficha Médica DBV

Ministério Jovem da ANPA
Clube/Jovens
CLUBE DE DESBRAVADORES ESTRELAS DO NORTE
FICHA MÉDICA DE __________________________________________________________

Tem plano de saúde? _____
Preencha o nome do plano de saúde
_____________________________________________________________________________
Carteira nacional de saúde ________________________________

SIM NÃO
Já teve catapora
Já teve meningite
Já teve hepatite
Já teve dengue
Já teve pneumonia
Já teve malária
Já teve febre amarela
Já teve H1N1
Já teve cólera
Já teve rubéola
Já teve sarampo
Já teve tétano
Já teve varíola
Já teve coqueluche
Já teve difteria
Já teve caxumba
Já fez transfusão de sangue
Alergia na pele
Alergia alimentar
Alergia a algum alimento
Alergia a algum medicamento
Renite
Bronquite
Deficiente físico (cadeirante)
Deficiente visual
Deficiente auditivo
Deficiência na fala
Possui problemas cardíacos:

Utiliza remédios para problemas cardíacos?
____________________________________________________
É diabético:
Utiliza remédios para problemas de diabetes?
____________________________________________________
Possui problemas renais:

Utiliza remédios para problemas renais?
Ministério Jovem da ANPA
Clube/Jovens
____________________________________________________
Possui problemas psicológicos:

Utiliza remédio para problemas mentais ou psicológicos?
_____________________________________________________
Outros problemas de saúde:

_____________________________________________________
Outros medicamentos:
_____________________________________________________
Problemas de saúde recente:

_____________________________________________________
Medicamentos usados recentemente (ano vigente):

_____________________________________________________
Alergias:_____________________________________________________________________
Utiliza remédios para as alergias acima:

_____________________________________________________
Algum tipo de ferimento grave recente: ___________________________________________
Algum tipo de fratura recente: ___________________________________________________
Tempo imobilizado
Passou por cirurgias: __________________________________________________________
Motivo de internação nos últimos 5 anos:

_____________________________________________________
Tipo sanguíneo
Confirmo que todos os dados médicos acima são verdadeiros, e que como pai/mãe sou
responsável pela veracidade desses fatos.
Assinatura do responsável

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Possui problemas cardíacos:

Possui problemas renais:

Possui problemas psicológicos:

Outros problemas de saúde:

Problemas de saúde recente:

Medicamentos usados recentemente (ano vigente):

Utiliza remédios para as alergias acima:

Algum tipo de ferimento grave recente: ___________________________________________

Algum tipo de fratura recente: ___________________________________________________

Passou por cirurgias: __________________________________________________________

Motivo de internação nos últimos 5 anos:

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