artigo original

Acolhimento com classificação de risco

na estratégia de saúde da família
Reception with risk assessment in the family health strategy

Patricia Andreia Zanetti Ballardin Roncato1, Cristiano de Oliveira Roxo2, Daiane Freire Benites3

Resumo

Introdução: O acolhimento é entendido como um modo de operar os processos de trabalho em saúde, sendo fundamental para
operacionalizar a acessibilidade da clientela. No entanto, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) é carente de meios que priorizem os
atendimentos dos pacientes com maior risco. Desta forma, este estudo tem como objetivo avaliar os resultados de uma proposta de
acolhimento adaptada para ESF e baseada no Protocolo de Manchester e no Acolhimento com Classificação de Risco em Assistência
Médica Ambulatorial (AMA). Métodos: O ACR foi criado conforme o agravo de saúde com a seguinte classificação: preto, vermelho,
amarelo – atendimento médico; verde e azul – atendimento pela equipe de enfermagem. Passados 12 meses dessa primeira etapa, foi
realizada a avaliação dos registros de 2.639 prontuários dos pacientes que passaram pelo ACR. Para a coleta dos dados, procedeu-se
à análise do conteúdo da documentação (ficha de triagem) nos prontuários destes usuários, buscando analisar o encaminhamento
dado através do Protocolo de Triagem criado. Resultados: Os resultados gerais encontrados no estudo demonstraram que os aten-
dimentos prestados com ACR foram de 0,15%, 0,90%, 34,8%, 48% e 15% para a classificação preta, vermelha, amarela, verde e azul,
respectivamente. A maioria dos atendimentos se concentrou na classificação amarela e verde. Conclusão: Diante dos resultados
obtidos no estudo, conclui-se que para um adequado atendimento do paciente é imprescindível a utilização do Acolhimento com
Classificação de Risco na Estratégia de Saúde da Família.

Unitermos: Acolhimento, Classificação de Risco, Estratégia de Saúde da Família, Triagem.

abstract

Introduction: Reception is understood as a way to operate the work processes in health, which is crucial to operationalize customers’ accessibility. However,
the Family Health Strategy (FHS) is lacking in ways that prioritize the care of patients at higher risk. Thus, this study aims to evaluate the results of
a proposed triage system adapted to the FHS and based on the Manchester Triage Protocol and Reception with Risk Assessment (RRA) in Outpatient
Health Care (AHC). Methods: The RRA was created according to the health risk with the following classes: black, red, yellow – medical care, green
and blue – care by nursing staff. After 12 months at this first stage, an evaluation of the records of 2639 patients who went through the RRA was carried
out. To collect the data, we analyzed the content of the documentation (triage card) on these users’ medical charts, seeking to determine the direction given
by the Triage Protocol created. Results: The general findings of this study showed that the services rendered with the RRA were 0.15%, 0.90%, 34.8%,
48% and 15% for classes black, red, yellow, green, and blue, respectively. The majority of cases concentrated on classes yellow and green. Conclusion:
Given the results obtained in the study, it is concluded that for adequate patient care it is essential to use the Reception with Risk Assessment in the Family
Health Strategy.

Keywords: Reception, Risk Assessment, Family Health Strategy, Screening.

1
Mestre em Diagnóstico Genético e Molecular. Médico ESF.
2
Médico ESF.
3
Enfermeira Coordenadora da ESF do HDP.

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INTRODUÇÃO de Risco criado para uso na ESF. Esse protocolo foi base-
ado no Protocolo de Manchester e no Acolhimento com
O acolhimento é compreendido de forma diferente Classificação de Risco em Assistência Médica Ambulatorial
por diversos autores. Nem sempre as colocações são di- (AMA), sendo adaptado para o acolhimento em ESF.
vergentes, mas complementares (1, 2). É visto como um  
dos instrumen­tos que compõem o processo de trabalho
em saúde (3), sendo fundamental para operacionalizar a Métodos
acessibilidade da clien­tela (1). O acolhimento também é
entendido como um modo de operar os processos de tra- Estudo descritivo e analítico, realizado na Unidade de
balho em saúde de forma a atender todos que procuram Saúde Rincão, pertencente ao Hospital Divina Providência
os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo e à rede municipal de saúde de Porto Alegre.
no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar Este estudo encontra-se dentro dos preceitos éticos
respostas mais adequadas aos usuários. Implicando prestar com a normatização na Resolução 196/96 do Conselho
um atendimento com resolutividade e responsabilização, Nacional de Saúde sobre Pesquisas envolvendo seres hu-
orientando, quando for o caso, o paciente e a família em manos, sendo aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital
relação a outros serviços de saúde para continuidade da Divina Providência de Porto Alegre.
assistência e estabelecendo articulações com estes serviços A população foi composta por 6.672 fichas, correspon-
para garantir a eficácia desses encaminhamentos (4). dentes a todos os prontuários de usuários atendidos na
A Atenção Primária em Saúde (APS) tem evoluído nos Unidade de Saúde Rincão na ocorrência da implantação do
últimos anos, buscando alcançar os princípios de universali- Acolhimento com Classificação de Risco (ACR). Foram in-
dade, equidade e integralidade que norteiam o Sistema Úni- cluídos no estudo os prontuários dos usuários que procu-
co de Saúde; contudo, essa evolução não tem sido suficiente raram atendimento médico no fluxo da demanda dia e que
para assegurar uma efetiva acessibilidade aos serviços (5), passaram pelo Acolhimento com Classificação de Risco no
pois, apesar dos grandes avanços do sistema vigente, ain- período de outubro de 2010 até outubro de 2011.
da há muitos entraves nos modelos de atenção no que se A amostra foi composta por 2.639 registros de fichas de
refere ao modo como o usuário é acolhido nos serviços de triagem presentes nos prontuários dos pacientes que passa-
saúde (6). Além disso, o acolhimento tem ocorrido por or- ram pelo ACR. Para a coleta dos dados, procedeu-se à análise
dem de chegada, sem avaliação de risco, o que levanta a real do conteúdo da documentação (ficha de triagem) nos pron-
necessidade dos gestores e profissionais de saúde reverem tuários destes usuários, buscando analisar o encaminhamento
suas práticas e conceitos para viabilização de um acesso com dado através do Protocolo de Triagem criado (Tabela 1).
equidade e resolutividade (5). O problema do acolhimento Na Unidade de Saúde Rincão, os atendimentos médicos
pouco efetivo atinge com maior impacto prontos-socorros estão programados para acontecer através de agendamento
de urgência e emergência. Ciente desses problemas, o Minis- prévio, no entanto, tem-se uma grande ocorrência de aten-
tério da Saúde lançou, em 2004, a Cartilha da Política Nacio- dimentos da demanda dia. Os pacientes da demanda dia
nal de Humanização – PNH, na qual aponta o acolhimento eram atendidos por ordem de chegada e, por ocorrerem
com avaliação e classificação de risco como dispositivo de de forma não sistematizada, sem critérios para inclusão
mudança no trabalho da atenção e produção de saúde, em na consulta médica e sem prioridades para casos graves,
especial nos serviços de urgência (4), o qual vê a classificação acabavam dificultando o andamento das consultas agenda-
de risco como um processo dinâmico de identificação de das. A solução encontrada para suprir essas carências foi a
pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo implantação do Acolhimento com Classificação de Risco
com o potencial de risco, os agravos à saúde ou o grau de so- (ACR), que consiste na identificação dos pacientes da de-
frimento, devendo o atendimento ser priorizado de acordo manda dia que necessitam de intervenção médica e de cui-
com a gravidade clínica do paciente, e não com a ordem de dados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco
chegada ao serviço (4). e agravos à saúde, usando um processo de escuta qualifica-
Apesar da triagem com classificação de risco ser mais da e tomada de decisão baseada em protocolo. Visando es-
utilizada nos prontos-socorros, a Estratégia de Saúde da ses objetivos, utilizamos o sistema de cores de classificação
Família (ESF), que é a forma de reorganização da APS de risco, semelhante ao Protocolo de Manchester (11, 12) e
incorporando como princípios as diretrizes do Sistema ao Acolhimento com Classificação de Risco em Assistência
Único de Saúde (SUS) – universalização, descentralização Médica Ambulatorial (AMA) (9) e, seguindo a política de
e integralidade do cuidado –, para garantir a equidade no humanização do Sistema Único de Saúde (SUS), adaptando
acesso, de forma a satisfazer as necessidades de todos os para um protocolo exclusivo de acolhimento em ESF.
cidadãos e superar as desigualdades, também apresenta a A primeira etapa para implantação do ACR foi a discus-
necessidade de organização do seu acolhimento com a de- são das atribuições de cada profissional da unidade e a ela-
vida classificação (7, 13, 14). Tendo em vista esses aspec- boração de um protocolo pela equipe da unidade definindo
tos, o objetivo deste estudo foi apresentar os resultados da fluxos para a triagem (Figura 1). Após a chegada do usuário
utilização de um Protocolo de Triagem com Classificação na Unidade de Saúde e seu devido encaminhamento para

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Tabela 1 – Classificação de Risco por escala de cores. Entende-se mmHg (milímetros de mercúrio), Tax (temperatura corporal axilar, oC (graus
célsius ), Glasgow (escala de coma de Glasgow [11], mg/dL (miligrama por decilitro)
Classificação de Risco por escala de cores
Preto Parada Cardíaca ou Respiratória
Perda força, movimento ou sensibilidade em face, braços e pernas
Trauma Crânio-encefálico Grave (Glasgow < 12): atropelamento, traumas graves
Fraturas, luxações, entorses
Dor toráxica de início súbito (< 1 hora) em pacientes hipertensos, diabéticos ou cardiopatas
Queimaduras graves ou em crianças
Inconsciência
Hipotermia
Insuficiência respiratória (cianose, confusão mental, dificuldade de fala)
Hemorragia ativa
Crise convulsiva
Agitação, alucinação, delirium
Vermelho Dor torácica (> 2 horas)
Pressão Arterial > 170/100 mmHg
Pressão Arterial < 80/40 mmHg
Hipertensão sintomática: PA > 150/100 mmHg com Cefaléia, náusea, vômitos, vertigem, etc
HGT > 300mg/dl ou < 50mg/dl
Crise asmática
Gestantes: dor em baixo ventre, perdas de fluídos vaginais
Febre (Tax 39oC)
Suspeita de Varicela
Amarelo Diarréia aguda (mais de 5 episódios por dia) com sinais de desidratação
Dor abdominal aguda, náusea ou vômitos
Dor de cabeça ou tontura, sem alteração de sinais vitais
Dor de ouvido
Olho vermelho, com irritação conjuntival
Sintomas urinários (disuria, oligo-anúria)
Dor lombar com sintomas urinários ou febre
Prostração em crianças
Verde Tosse, congestão nasal, corisa, dor de garganta e Tax <38,5oC
Dor crônica com piora recente
Atraso menstrual (mais de 30 dias)
Constipação intestinal
Assaduras em bebês
Suspeita de Pediculose e Escabiose
Inapetência e hipoatividade em crianças sem alteração de sinais vitais
Azul Problemas ou queixas há mais de 15 dias
Renovação de receitas
Requisição e/ou retorno de exames
Encaminhamento, Contra-referências
Cólica menstrual
Atraso menstrual (menos de 30 dias)
Atestados e laudos

sala de acolhimento, ocorre a classificação de risco, baseada cia) SAMU 192), vermelho (pacientes que apresentam ris-
no potencial de risco à saúde, sendo preenchida uma Ficha cos de agravo à saúde e que necessitam de consulta médica
de Triagem, constando os seguintes dados: identificação prioritária), amarelo (pacientes que apresentam alterações
do examinador, identificação (idade, nome e assinatura) do nos sinais vitais, mas sem riscos de agravo à saúde, devem
usuário, data e hora do acolhimento, queixa principal, du- receber consulta médica sem prioridade, sendo atendidos
ração dos sintomas, doenças crônicas, medicações em uso, após o término dos pacientes agendados), verde (pacientes
sinais vitais (pressão arterial periférica (PA), temperatura com queixas recentes ou agudas que não ultrapassem 15
axilar (Tax), frequência cardíaca (FC), frequência respirató- dias e sem risco de agravo à saúde, devem ser avaliados pela
ria (FR), hemoglicoteste (HGT), peso e altura). Diante da enfermeira ou encaminhados para agendamento conforme
avaliação desses dados, o usuário é classificado conforme definição da enfermagem) (Figura 2). Os critérios que defi-
classificação de risco em diferentes cores, as quais definem nem a classificação de cada agravo à saúde estão descritos
o encaminhamento do paciente da seguinte forma: preto na Tabela 1. Gestantes e os extremos de idade também são
(pacientes que necessitam de atendimento de emergência e considerados fatores de agravos a saúde, assim, pacientes
devem receber atendimento imediato em Sala de Emergên- em qualquer idade gestacional, idosos e crianças com idade
cia Hospitalar/(Serviço de Atendimento Médico de Urgên- inferior a 6 meses têm prioridade de atendimento.

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Chegada do usuário na
RECEPÇÃO

Encaminhamento para
TRIAGEM/ACOLHIMENTO
Classificação de risco /
primeiro atendimento

Consulta médica (sala Orientação com retorno

Consulta de enfermagem
de triagem/consultório) em consulta agendada

Figura 1 – Fluxo do acolhimento para pacientes que chegam à Unidade de Saúde solicitando atendimento médico sem consulta previamente
agendada.

Triagem/
Classificação

pretO VERMELHO AMARELO VERDE AZUL

Aguarda CONSULTA
Consulta
HOSPITAL Consulta ENFERMAGEM
médica AGENDAMENTO
SAMU 192 Médica sem OU
imediata
Prioridade AGENDAMENTO

Figura 2 – Encaminhamento da triagem após a classificação de risco.

Neste estudo, propõe-se fazer uma análise das Fichas ou 63%) foi realizada pela equipe de enfermagem, receben-
de Triagem dos pacientes atendidos na demanda dia, veri- do a classificação Verde e Azul (Figura 5).
ficando a frequência dos encaminhamentos dados no pe- O restante da amostra, de 948 (35,85%) pacientes, ne-
ríodo avaliado. cessitou de atendimento médico, recebendo a classificação
amarelo, vermelho e preto. Destes, 944 tiveram resolutivi-
dade de seus atendimentos na ESF e uma pequena parcela
RESULTADOS (0,15%) necessitou de atendimento em sala de emergência
hospitalar (Figura 4).
Da população de 6.672, a amostra composta por 2.639 Os resultados gerais do estudo demonstraram que os
pacientes que procuraram atendimento médico e passaram atendimentos prestados com ACR foram de 0,15%, 0,90%,
pela ACR mostrou que a maioria dos atendimentos (1.691 34,8%, 48% e 15% para a classificação preto, vermelho,

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amarelo, verde e azul, respectivamente. Alem disso, obser-

Total dos atendimentos com
vou-se que a maioria dos atendimentos se concentrou na
classificação amarelo e verde (Figura 3). classificação de risco

50,00%
DISCUSSÃO
40,00%
A classificação de risco realizada para os moldes do aco- 30,00%
lhimento na ESF contempla 66 possíveis motivos de con-
sulta, de forma em que após 4 ou 5 perguntas se classifica 20,00%
o paciente em uma das 5 categorias de gravidade: preto,
vermelho, amarelo, verde e azul, de modo respectivo como 10,00%
consulta em emergência hospitalar/SAMU, consulta mé-
dica imediata, consulta médica não imediata, consulta de 0,00%
Preto Vermelho Amarelo Verde Azul
enfermagem e agendamento. Essa forma de organização
vem ao encontro com a escala de classificação Manchester Total de atendimentos com classificação de risco
System Triage (MTS) de abril de 2004, onde 52 possíveis
Figura 3 – Percentual dos atendimentos médicos e de enfermagem
motivos de consulta são divididos em 5 categorias de clas-
com ACR.
sificação de gravidade: vermelho, laranja, amarelo, verde e
azul como atenção imediata, muito urgente, urgente, nor-
mal e não urgente, respectivamente (17). Nos resultados
deste estudo, observamos que a classificação preto, refe-
rente à consulta em emergência hospitalar/SAMU, obteve Total de atendimentos médicos
o menor escore percentual. Esse fato ocorreu devido ao
fato do local estudado se tratar de uma Unidade de Saúde com a ACR
com atendimento na forma de ESF, afirmando que essa 40,00%
estrutura de atendimento é um modelo de Atenção Pri-
mária, que objetiva resolver a maior parte (cerca de 85%) 30,00%
dos problemas de saúde, não sendo desta forma apta para 20,00%
resolução de problemas de saúde mais complexos como os 10,00%
apresentados na classificação preto (18, 19).
Analisando os resultados sobre o número de resolu- 0,00% Preto Vermelho Amarelo
ções dos atendimentos ocorridos pela equipe de enferma-
gem, tem-se o dado mais significante, pois, embora todos Total de atendimentos médicos com a ACR
os pacientes estudados buscassem atendimento médico, a
grande maioria deles (63%) após passar pelo ACR rece- Figura 4 – Percentual dos atendimentos médicos com ACR.
beu classificação verde e azul tendo resolutividade dos seus
problemas pela equipe de enfermagem. Segundo Almeida
e Mishima (2001), podemos relacionar esse dado ao fato
de que a ESF trabalha com uma equipe multiprofissional, a
qual objetiva descentralizar a figura do médico como úni- Total de atendimentos de enfermagem
co agente da saúde. No entanto, Sisson (2002) afirma que, com a ACR
apesar da ESF ter esse objetivo, o modelo assistencial hege-
mônico mantém-se inalterado ao privilegiar a atenção indi- 60,00%
vidual e hospitalar. Consequentemente, mesmo a equipe de
enfermagem sendo capacitada para resolução da maioria
40,00%
dos problemas, as atividades centrais continuam sendo a
consulta médica, realizada como pronto-atendimento, em
prejuízo ao cuidado integral de atenção e ao controle sobre 20,00%
os determinantes principais das condições de saúde (20).
Outro dado importante foi a baixa necessidade de aten-
dimento médico (35,85%) pelos pacientes que compunham 0,00%
Verde Azul
a demanda dia. Essa observação reforça a necessidade de
alguma forma de identificação dos pacientes que necessi- Total de atendimentos de enfermagem com ACR
tam de tratamento imediato, de acordo com o potencial
de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, para que Figura 5 – Percentual dos atendimentos de enfermagem com ACR.

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o atendimento seja humanizado e não impessoal ou por   5. Castro, A. J. R.; Shimazaki, M. E. Protocolos Clínicos para Unidades
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lecimento das prioridades assistenciais e individuais (causa 7. Santana ML. Demanda espontânea e planejamento estratégico situ-
evidente, objetiva e circunstancial, como dor, hipertensão, acional no Programa Saúde da Família de Pindamonhangaba. Revis-
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paciente nessas condições, o fazem com hora marcada, ou 9. Rodrigues PC, Pedroso LCS, Oliveira VH. Acolhimento com Clas-
seja, existe um horário determinado em que essas pessoas sificação de Risco em Assistência Médica Ambulatorial (AMA). A.
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são atendidas pelo médico, independentemente de gravida- 10. Souza CC, Toledo AD, Tadeu LFR, Chianca TCM. Classificação de
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Visto que os critérios hoje utilizados pela atenção pri- Estratégia Saúde da Família: motivação, preparo e trabalho se-
mária são muitas vezes a prioridade dada individualmente gundo médicos que atuam em três distritos do município de Du-
que de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil. Saúde Sociedade, São Paulo.
pelo profissional, em detrimento da ótica centrada no usu- 2010;19(1):159-169.
ário e sem seguir critérios de avaliação objetivos, conclui- 14. Ministério da Saúde - secretaria de gestão participativa. Saúde da Família
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Classificação de Risco na Estratégia de Saúde da Família, Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção
pois além de passar segurança para toda equipe, também dos usuários e profissionais de saúde. Caderno de Saúde Pública.
cumpre com os princípios que regem o Sistema Único de 2008;24 Sup 1:S100-S110.
16. Almeida MCP, Mishima SM. O desafio do trabalho em equipe na
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estudo também reforçou a necessidade de complementari- 17. Soler W, Muñoz G, Bragulat E. El triaje: herramienta fundamental
em urgências y emergências. Triage: a key tool in emergency care.
dade de uma equipe multiprofissional na ESF, pois, através An. Sist. Sanit. Navar. 2010; Vol. 33, Suplemento 1.
dos resultados obtidos, observou-se que muitos dos aten- 18. Da Ros MA. Políticas públicas de saúde no Brasil. In: Bagrichevski
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