raciocinio-clinico.

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 Autores

AUTOR-COORDENADOR:

Carlos Antonio Gusmão Guerreiro de Moura

Formado pela Universidade Federal da Bahia. Residência em Clínica Médica

pelo Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce. Reumatolo-
gista pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. Preceptor de Clínica Médica do
Hospital Santo Antonio e Hospital Geral Roberto Santos. Professor do internato
do curso de medicina da Escola Bahiana ds Medicina e Saúde Pública. Professor
do internato do curso de medicina da Universidade Salvador (UNIFACS).

AUTORES-COLABORADORES:

Marconi Moreno Cedro Souza

Formado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Clínica

Médica pelo Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce. Re-
sidência em Gastroenterologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo.

Carlos Geraldo Guerreiro de Moura

Professor do internato da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Dou-

tor em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pú-
blica. Coordenador da Residência em Clínica Médica do Hospital Santo Antônio
- Associação Obras Sociais Irmã Dulce. Reumatologista pela Sociedade Brasileira
de Reumatologia. Médico concursado do Ministério da Saúde - Hospital Ana Neri.

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 Introdução
Carlos Antonio Moura

A educação médica vive em constante aprimoramento. O advento de tecno-

logia e o aprofundamento científico baseado em evidências no último século,
permitiram que métodos diagnósticos e terapêuticos evoluíssem numa veloci-
dade absurda, carreando junto uma necessidade de amadurecimento da forma
de se aprender e ensinar medicina aos estudantes, residentes e, até mesmo,
professores.
É comum que, diante dos avanços científicos, práticas médicas antigas se tor-
nem obsoletas e sejam esquecidas. Infelizmente o ensino médico à beira do lei-
to também sofreu com o preconceito do tempo e foi sendo modificado para dis-
cussões tecnológicas e distanciamento professor-aluno-paciente, prejudicando
o maior ato médico que jamais poderá ser substituído: o raciocínio clínico.
Muitos médicos se perguntam o que de fato é raciocínio clínico, ou ainda, se
este é um talento inato ou adquirido. Não se ensina a raciocinar atrás de telas de
computador; o tirocínio clínico é amadurecido com treinamento prático à beira
do leito. Enquanto a ciência evolui através da ´Medicina Baseada em Evidên-
cias´, a arte médica reside em saber aplicá-las e interpretá-las em cada indiví-
duo, exigindo uma capacidade de discernimento e raciocínio em todas as etapas
da decisão médica. Sentir a voz, imprimir entonações diferentes a diversas per-
guntas, interpretar gestos, tocar a pele e atingir a alma dos pacientes, são atos
que apenas a arte de conversar e examinar o paciente permitirão entender.
Em vista da deturpação do conhecimento médico recente e da inversão dos
valores de exames complementares em detrimento de anamnese e exame fí-
sico, foi que Dr. Carlos Geraldo (CG) criou uma sessão de raciocínio clínico no
serviço de Residência de Clínica Médica do Hospital Santo Antonio. Estas ses-
sões envolvem a apresentação de um caso real, sempre partindo dos sinais e

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 sintomas dos pacientes com seus possíveis diagnósticos diferenciais, seguindo
aos exames complementares com sua correta interpretação, e, por fim, conclu-
são diagnóstica.
A hierarquia médica preserva-se nestas sessões, sempre com opiniões e hipó-
teses seguindo uma ´ordem crescente´: acadêmicos seguidos de residentes do
primeiro e segundo ano, e por fim a opinião dos especialistas. Esta característica
ressalta o valor do respeito à experiência clínica, bem como aguça o interesse
dos mais novos em ter exemplos a serem seguidos.
Assim, inspirados nos ensinamentos ímpares que adquirimos nas enferma-
rias e nestas sessões de raciocínio, criamos este livro, contemplando os ´10 man-
damentos da Clínica Médica´ e transcrevendo totalmente aquilo que era discuti-
do na vivência médica com um dos poucos profissionais que hoje, sem dúvida, é
um dos maiores exemplos vivos do que é o real ato de praticar medicina, Dr. CG.
A leitura destes casos permitirá o amadurecimento do raciocínio clínico, bem
como mostrará o quão é importante ter contato com o paciente antes de analisar
papéis e exames. Ver, ouvir e tocar são os primeiros elos que devem ser criados
no caminho ao diagnóstico.
Apesar de você, durante a leitura, estar provavelmente sentado numa mesa,
sem dúvida irá se sentir ao lado do paciente, em meio a uma discussão à beira
do leito, e será compelido, ao término de cada caso, a ver e examinar pacientes,
inebriado com o brilhantismo que praticamos o que há de mais valioso na arte
médica: o raciocínio clínico.

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 senta sensibilidade suficiente que, quando ausente, afastemos uma hipótese
diagnóstica.
• Exemplo 1: Paciente jovem, sexo feminino, 27 anos, cursando com dor em flan-
co e febre há 2 dias. Giordano positivo. O relato de disúria quando questiona-
da, corrobora a hipótese de pielonefrite, no entanto a negativa deste sintoma
não afasta o diagnóstico.
• Exemplo 2: Paciente de 40 anos com poliartrite simétrica de pequenas arti-
culações e rigidez matinal > 1h. A presença de um anti-CCP positivo ajuda no
diagnóstico de Artrite Reumatóide, porém a ausência não exclui.

4. “Exames complementares são complementares, e não definidores”.

• Evite olhar para os exames complementares antes de ouvir e examinar o pa-
ciente. Os exames servem para complementar a anamnese e exame físico.
Quanto mais pobre for a história e o exame físico, aí sim mais importantes
serão os exames laboratoriais e de imagem.

5. “Uma coisa é o paciente te fornecer um dado espontaneamente; outra é a

informação ser retirada pelo médico”.
• Durante a anamnese é comum o paciente nos dar informações de forma es-
pontânea, no entanto é função nossa saber fazer perguntas pertinentes para
retirar a melhor informação do paciente.
• Exemplo: Paciente de 30 anos interna referindo dor e edema assimétrico em
MID. Doppler evidenciou trombose venosa profunda. Quando questionada, re-
fere úlceras orais de repetição e genitais. Neste caso não espere que a paciente,
espontaneamente, refira úlceras orais e genitais; o médico tem que ser capaz
de suspeitar, dentre várias trombofilias, de Doença de Behçet e buscar ativa-
mente sinais e sintomas que contemplem a suspeita.

6. “Respeite a impaciência do paciente”

• Sempre pondere a situação desfavorável em que o enfermo se encontra, es-
pecialmente daqueles socialmente abastados.

7. “Reduza a distância formal para com o seu paciente, porém não seja seu
familiar.”
• Em regra o paciente está na horizontal e o profissional de saúde está na ver-
tical. O toque médico ajuda a “encurtar” esta distância, porém sempre tenha
em mente que por menor que seja a distância não confunda a relação mé-

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 dico-paciente com laços de família, caso contrário decisões técnicas podem
sofrer influências desnecessárias.

8. “O raio X de tórax é a extensão do exame físico”

• Exemplo 1: Paciente de 60 anos de idade, tabagista, com dor no ombro es-
querdo há cerca de um mês. Um raio X de tórax certamente é mais elucida-
tivo (ex. investigar tumor de Pancoast) do que um simples Raio X de ombro.
• Exemplo 2: Paciente de 25 anos de idade, sexo feminino, com lesão eritemato-
sa, dolorosa e nodular em face anterior de pernas. Diante da suspeita de eri-
tema nodoso, é mais importante um raio X de tórax nesta paciente (ex. avaliar
Sarcoidose) do que uma ultrassonografia das lesões.

9. “As mãos e pés dos pacientes podem te dar mais informações do que uma
ausculta pulmonar.”
• Exemplo 1: Paciente com baqueteamento digital pode indicar um câncer de
pulmão.
• Exemplo 2: Fibrose palmoplantar pode ser pista para tumor de ovário.
• Apesar da ausculta pulmonar ser um passo importante do exame físico, a sen-
sibilidade e especificidade dos seus achados eventualmente são pouco úteis
no estabelecimento de diagnósticos diferenciais, excetuando-se naquelas si-
tuações de emergência médica.

10. “O sumário de urina é a biópsia renal do pobre. Aprenda a interpretá-lo.”

• Não menospreze um exame de sumário de urina. Nas mãos certas pode defi-
nir uma conduta diagnóstica/terapêutica.

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 Sumário

Introdução.............................................................................................................. 9

10 mandamentos da medicina interna............................................................... 11

Glossário............................................................................................................... 15

CASO 01
Mulher de 20 anos com febre e lombalgia........................................................... 23

CASO 02
Homem de 64 anos com hemoptise há 12 anos................................................. 35

CASO 03
Mulher de 75 anos com dispnéia, eritema perimaleolar e macroglossia.......... 47

CASO 04
Homem de 32 anos com febre prolongada e dor ventilatório-dependente...... 61

CASO 05
Mulher de 33 anos com lesões cutâneas bolhosas e nodulares......................... 75

CASO 06
Homem de 65 anos com anasarca há 90 dias..................................................... 87

CASO 07
Mulher 36 anos portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico com poliartrite e
pústulas.............................................................................................................. 101

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 CASO 08
Mulher de 25 anos portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico com fraqueza e
ataxia.................................................................................................................. 111

CASO 09
Mulher de 77 anos com déficit cognitivo e quedas frequentes........................ 121

CASO 10
Homem de 49 anos com poliúria, polidipsia e linfadenopatia generalizada... 133

CASO 11
Homem de 33 anos com mialgia, cefaleia e sudorese noturna intermitentes.145

CASO 12
Homem de 34 anos com dor abdominal e síncope intermitentes................... 155

CASO 13
Mulher de 82 anos com constipação e lombalgia............................................. 167

CASO 14
Homem de 61 anos com angina, turvação visual e ascite................................ 181

CASO 15
Mulher de 29 anos com fraqueza muscular, dispneia e sibilos......................... 193

CASO 16
Mulher de 48 anos com anasarca e úlceras orais de repetição........................ 205

CASO 17
Mulher de 56 anos com poliartrite envolvendo interfalangeanas distais........ 215

CASO 18
Mulher de 45 anos com colestase e desorientação há 10 dias da admissão... 225

CASO 19
Homem de 41 anos com linfadenopatia generalizada há um ano................... 237

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 CASO 20
Homem de 26 anos com febre, desorientação e massa em escroto................ 247

CASO 21
Mulher de 39 anos valvulopata com poliartralgia, náuseas e oligúria............. 257

CASO 22
Mulher de 44 anos portadora de Diabetes Mellitus cursando parestesias e púr-
puras.................................................................................................................269

CASO 23
Homem de 59 anos com síndrome do túnel do carpo, acidente vascular encefá-
lico hemorrágico e anasarca.............................................................................. 281

CASO 24
Homem de 58 com síndrome consumptiva e fraqueza muscular.................... 291

CASO 25
Homem de 35 anos com rinossinusite crônica e úlceras dolorosas em membros
inferiores............................................................................................................. 301

CASO 26
Homem de 60 anos com piora da dispneia e hemoptise há dois dias............. 311

CASO 27
Mulher de 39 anos com alopecia e parestesias em bota e luva........................ 323

CASO 28
Mulher de 48 anos com déficit cognitivo, disfagia e edema em membros inferio-
res......................................................................................................................335

CASO 29
Mulher de 26 anos com dispneia, petéquias e linfadenopatia......................... 347

CASO 30
Mulher de 51 anos com dor abdominal e ascite............................................... 357

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 CASO 01

Mulher de 20 anos
com febre e lombalgia

Apresentação do caso clínico

HISTÓRIA: A.L.P.R., sexo feminino, 20 anos, natural e procedente do nordes-

te brasileiro, há 40 dias da admissão iniciou quadro de tosse seca associada a
febre matutina diária de 40ºC, por vezes acompanhada de sudorese profusa.
Associou ao quadro discreta astenia e lombalgia, de leve a moderada intensi-
dade, sem irradiação, que piorava com a movimentação e melhorava com uso
de analgésicos simples. Procurou atendimento médico no seu município no
3º dia de doença, onde recebeu o diagnóstico de pielonefrite sendo medica-
da com ciprofloxacino. Após melhora clínica parcial, apresentou recorrência
dos sintomas e foi internada para novo tratamento medicamentoso. Durante o
internamento devido à persistência da febre, foi submetida a exames labora-
toriais e de imagem, sendo então encaminhada para esta unidade, mantendo
episódios febris intermitentes (em média um pico a cada 4 dias) para investi-
gação diagnóstica.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Portadora de hepatite autoimune diagnos-

ticada há 3 anos, em uso de azatioprina 100mg/dia e prednisona 15mg/dia.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Pais hipertensos, sem doenças autoimunes

na família.

HÁBITOS DE VIDA: Parceiro sexual fixo, nega tabagismo e etilismo. Negou uso
de leite não pasteurizado e de drogas ilícitas.

Raciocínio Cliníco | 23

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 EXAME FÍSICO: bom estado geral, eutrófica, lúcida. Eupneica, acianótica, anic-
térica, febril. Mucosas hipocrômicas (+/4+) e hidratadas. FR: 24 irpm FC: 110 bpm;
PA: 100/70 mmHg T: 38,2°C, IMC: 19,8. Tórax com conformação habitual, sem
deformidades. Expansibilidade preservada. Frêmito toracovocal e timpanismo
preservados. Murmúrio vesicular (MV) presente, reduzido em base de hemitórax
esquerdo, sem ruídos adventícios. Sem alterações cardiovasculares. Giordano
positivo bilateralmente, com leve dor à palpação de vértebras lombares (L2, L3
e L4); ausência de limitação à movimentação; teste de Laségue e Patrick negati-
vos. Exame neurológico sem alterações.

Discussão clínica

— ACAD: A paciente em questão apresenta diversos sinais e sintomas que

podem, a princípio, estar dissociados. Considerando a procedência da paciente,
bem como a queixa de tosse por mais de três semanas, tuberculose (TB) pulmo-
nar se torna nossa primeira hipótese, especialmente se somarmos a estes fatos
o histórico de uso de imunossupressor. Outro foco de abordagem possível seria
a presença de febre prolongada que sempre nos remete à doenças infecciosas,
merecendo lembrança, mais uma vez, a TB. Uma segunda possibilidade diante
do Sinal de Giordano positivo, seria infecção do trato urinário alto. Como hou-
ve resposta inicial ao tratamento com quinolônico e posterior recorrência dos
sintomas, é possível que possa estar havendo uma pielonefrite complicada, ou
por nefrolitíase ou por abscesso perinefrético. Excluindo estas possibilidades in-
fecciosas, outras causas de febre prolongada não podem ser esquecidas, dentre
elas neoplasias e doenças autoimunes. Neste contexto, a faixa etária reduz a pro-
babilidade de uma doença neoplásica. No entanto, como não é incomum doen-
ças autoimunes ocorrerem simultaneamente, sendo ela portadora de hepatite
autoimune, é possível que ela esteja abrindo nova condição imune como Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) especialmente se associarmos a queixa articular de
lombalgia com os sintomas constitucionais. Além de todas estas possibilidades,
não podemos esquecer que lombalgia em muitas ocasiões é idiopática e não ne-
cessariamente tem que estar correlacionada com o quadro febril da paciente.
Portanto, nossa principal hipótese é tuberculose pulmonar, seguido de pielone-
frite complicada e LES.

24 | Raciocínio Cliníco - CASO 01

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 — MR1: A colocação dos acadêmicos foi bastante pertinente no que concerne
à suspeita de tuberculose. A queixa de lombalgia pareceu ser o dado em que eles
tiveram maior dificuldade de encaixar, porém, associando a presença de febre
prolongada com lombalgia, suspeitamos de espondilodiscite infeciosa (piogê-
nica ou tuberculose). Brucelose seria outra possibilidade, especialmente consi-
derando a presença de febre intermitente (ondulante), porém a paciente negou
consumo de leite não pasteurizado, tornando este diagnóstico mais remoto.

— MR2: A abordagem diagnóstica desta paciente pode ser feita por três ca-
minhos distintos: pela lombalgia, pela febre prolongada ou pelos sintomas res-
piratórios. Os acadêmicos têm que ter cautela com o diagnóstico presuntivo de
pielonefrite dado na outra instituição, pois não sabemos qual foi o contexto des-
te diagnóstico. Muitas vezes considera-se pielonefrite a simples combinação de
piúria num sumário de urina com picos febris. A presença do Giordano positivo
apenas atrapalha ainda mais o diagnóstico. Piúria pode acontecer em diversas
situações, desde doenças inflamatórias não infecciosas (ex.: nefrite intersticial
aguda) a doenças infecciosas não relacionadas ao trato urinário (ex.: doença
inflamatória pélvica, apendicite supurada). É possível que esta paciente tenha
apresentado piúria sem a concomitante presença de bactéria na urina, ou seja,
tenha apresentado uma piúria estéril. Agora, se considerarmos esta possibili-
dade, TB renal passa a ser uma suspeita plausível para a paciente. Indo mais
adiante, se lembrarmos que um dos esquemas terapêuticos alternativos de TB
envolve uso de quinolônico, sua prescrição pode parcialmente tratar uma infec-
ção pelo Bacilo de Koch (BK), mascarando o quadro clínico do paciente. Algu-
mas pessoas podem estar pensando: ´e o Giordano positivo ao exame físico?´.
O exame físico desta paciente apresenta um forte indício para uma lesão verte-
bral que seria o sinal da campanhia positivo, ou seja, dor à palpação do pro-
cesso espinhoso de uma determinada vértebra. Como Dr. CG sempre comentou:
Giordano positivo não é igual a pielonefrite, e sim a dor em flancos à punho-per-
cussão, portanto, qualquer lesão nesta topografia pode provocar positividade
deste sinal.
Assim, juntando a febre prolongada com a lombalgia e sinal da campanhia
positivo nas vértebras L2/L3/L4, estreitamos nossas suspeitas para osteomielite
piogênica por disseminação hemática ou espondilodiscite tuberculosa associa-
do com tuberculose renal e pleuropulmonar visto que a paciente apresenta tos-
se seca e redução de MV em hemitórax esquerdo. Salientamos aos acadêmicos

Raciocínio Cliníco | 25

raciocinio-clinico.indb 25 3/1/2018 3:06:59 PM

 que a paciente inicia o quadro clínico dela com tosse e febre prolongada e esta
não é uma apresentação usual de pielonefrite.

— DR. CG: Este caso realmente apresenta muitas formas distintas de ser abor-
dado. Temos a febre prolongada, a lombalgia e os sintomas respiratórios. Prati-
camente todos os comentários se apoiaram, de alguma forma, na presença da
febre e/ou de tosse para corroborar a suspeita de TB. Concordo que a presença
de febre prolongada sempre é um bom ponto de partida para estabelecer um
diagnóstico diferencial, porém ela poderia não estar presente neste caso, e ainda
assim a suspeita deveria ser a mesma. Portanto, faço questão de tecer comen-
tários acerca de lombalgia, especialmente pela paciente ter o achado ao exame
físico de dor à palpação das vértebras lombares.
Não há dúvida que a principal causa de lombalgia é de origem mecânica, seja
por contraturas da musculatura paravertebral, seja por compressões radicula-
res. O principal papel do médico internista será identificar, dentre tantos pacien-
tes com dor lombar, aqueles que podem ter uma causa neoplásica, infecciosa
ou inflamatória não-infecciosa.
Quando falamos de lombalgia, uma das primeiras patologias que vem à men-
te é ciatalgia por hérnia de disco. Alguns pontos são importantes de esclarecer
sobre a relação lombalgia-discopatias. Primeiro, deixemos claro que nem toda
hérnia de disco exercerá efeito compressivo sobre o sistema nervoso (depende
de qual região do disco está herniando); segundo que nem toda radiculopatia
é, necessariamente, compressiva (pode ser metabólica ou iatrogênica); e tercei-
ro que, mesmo nos casos compressivos, nem sempre a causa é uma hérnia de
disco (ex.: lesões expansivas intra-abdominais, fragmentos ósseos, síndrome do
piriforme etc.). Portanto, percebam que exames de imagem feitos indiscrimi-
nadamente num paciente, poderão encontrar hérnias de disco incidentais que
não justificariam a dor relatada por ele. A despeito disto, é comum que diante
de quadros de lombalgia, grande parte dos médicos solicite ressonância nucle-
ar magnética (RNM). Agora pensem: é pouco provável que um paciente idoso
não tenha alterações estruturais degenerativas na coluna; o que não se pode é
atribuir toda e qualquer lombalgia às alterações evidenciadas nos exames ra-
diológicos, principalmente na RNM. O nosso papel enquanto clínicos será de
identificar os ´red flags´ que indiquem necessidade de investigação diagnósti-
ca pormenorizada em busca de doenças graves como metástase óssea, mielo-
ma múltiplo, espondilodiscite etc.) (Tabela 1).

26 | Raciocínio Cliníco - CASO 01

raciocinio-clinico.indb 26 3/1/2018 3:06:59 PM

 A sugestão que dou a todos é de abordar uma lombalgia de forma anatômica.
O exemplo que darei é bem simples: quando um paciente refere ´dor no estôma-
go´os médicos automaticamente deduzem que é uma dor epigástrica, portanto
que pode ter diversas origens (ex.: pâncreas, vias biliares, síndrome coronaria-
na aguda etc.) sendo as patologias gástricas apenas mais uma das possibilida-
des. Com a queixa de lombalgia, devemos pensar da mesma forma, afinal nem
toda dor dita lombar é necessariamente oriunda das vértebras lombares. Des-
te modo a anamnese e exame físico devem ser guiados em busca de condições
intra-abdominais (ex.: pancreatite, nefrolitíase, aneurisma de aorta abdominal
etc.), patologias da musculatura paravertebral (ex.: piomiosite) e vertebrais pro-
priamente ditas.

TABELA 1 – ´RED FLAGS´ PARA LOMBALGIA

Perda ponderal Histórico de câncer
Anemia Febre
Imunossupressão Uso de drogas endovenosas
Alteração esfincteriana Dor noturna

Portanto, após este preâmbulo sobre lombalgia, percebam que a paciente

apresenta ´red flags´ bem como achados no exame físico que apontam para uma
lesão vertebral propriamente dita, indicando a necessidade de investigação adi-
cional. Neste contexto, duas hipóteses merecem destaque: espondilodiscite infec-
ciosa e neoplasia (primária óssea ou metastática).
• Espondilodiscite infecciosa e Lombalgia: as espondilodiscites infecciosas
podem ser por TB, brucelose, piogênicos e, menos comumente, fungos. A bru-
celose sempre merece lembrança nos pacientes com lombalgia e febre pro-
longada, especialmente quando o padrão da febre é ondulante. Esta doença,
também conhecida como Febre de Malta ou Febre Ondulante, classicamente
tem padrão febril que oscila com períodos afebris, muito semelhante à febre
de Pel-Ebstein, bem descrita em casos de Linfoma de Hodking. No entanto, no
caso em questão, o período afebril deve ter decorrido pelo uso de antibiotico-
terapia, o que terminou por ser um fator de confusão no caso. Além disto, não
considero brucelose uma possibilidade por outros motivos como epidemiolo-
gia negativa, apresentação inicial com sintomas respiratórios (não é comum
nesta entidade) e por não haver nenhum indício de envolvimento do sistema
nervoso central, presente em quase 90% dos casos.

Raciocínio Cliníco | 27

raciocinio-clinico.indb 27 3/1/2018 3:06:59 PM

 A espondilodiscite por piogênicos pode se dar por disseminação hematogêni-
ca, por contiguidade (ex.: piomiosite e abscesso epidural) ou por inoculação
direta (ex.: cirurgias da coluna). Nos casos de disseminação hematogênica,
o local mais comum de origem da bacteremia é infecção do trato genitou-
rinário (ex.: prostatite e infecção urinária). Na paciente ilustrada, apesar da
possibilidade de pielonefrite como fator de origem para uma espondilodiscite
piogênica, considero esta uma fraca possibilidade pelos motivos já expostos
anteriormente.
O envolvimento vertebral pela TB é comum nos quadros extrapulmonares,
perdendo em prevalência para TB pleural e ganglionar. Apesar do que o sen-
so comum sugere, a ausência de febre não exclui sua possibilidade. Algumas
características marcantes desta entidade são o envolvimento de vértebras to-
racolombares, lesões predominantemente anteriores (daí a deformidade em
giba), lesões em múltiplas vértebras e formação de abscesso paravertebral
´dissecando´ o músculo psoas.

• Neoplasia e Lombalgia: independente se tumor primário ou metastático,

sempre temos que considerar estas possibilidades diante de um paciente com
lombalgia e os sinais de alerta. Duas condições se destacam quando se discu-
te lombalgia e neoplasia: mieloma múltiplo (MM) e metástases. Caracteristica-
mente o MM e as metástases ósseas poupam o disco intervertebral, diferente
das espondilodiscites. Na paciente em questão, não seria a idade que excluiria
o risco de uma metástase, e sim a presença de febre, que é um forte indicador
de doença infecciosa. Entendam que a ausência de febre não refutaria uma
hipótese infecciosa, porém sua presença reforça sua suspeita.

Portanto, a principal hipótese para o caso é de espondilodiscite tuberculosa.

Somando a isto os sintomas respiratórios e o provável quadro de piúria estéril,
suspeitamos de tuberculose miliar.

— MR2: O que Dr. CAM, reumatologista que avaliou a paciente, acha da pos-
sibilidade da lombalgia ser secundária à uma fratura por fragilidade decorrente
do uso crônico de corticoide?

— DR. CAM: Bom lembrar desta questão pois é uma situação bastante comum,
especialmente na população idosa. Suponhamos que uma paciente sabidamen-
te osteoporótica evolua com fratura vertebral. Quais seriam as pistas para sus-

28 | Raciocínio Cliníco - CASO 01

raciocinio-clinico.indb 28 3/1/2018 3:06:59 PM

 peitar de outra causa para esta fratura que não a simples fratura por fragilidade
óssea? (Tabela 2). Portanto, a paciente em questão apresentava sinais de alerta
que, por si só, demandavam investigação adicional.

TABELA 2 – PISTAS CONTRA UMA FRATURA POR FRAGILIDADE

Fraturas em vértebras torácicas altas e vértebras cervicais
Compressão neurológica secundário à fratura
Persistência da dor após 4 - 6 semanas a despeito de medidas conservadoras
Presença de algum ´red flag´ citado na Tabela 1

Suspeita clínica

• Tuberculose Miliar (renal/pleuro-pulmonar/espondilodiscite tuberculosa).

Exames complementares

— APRESENTADOR: Os exames laboratoriais da admissão evidenciaram al-

terações como hipoalbuminemia, anemia e discreta elevação de transaminases
(Tabela 3). O raio X de tórax (Figura 1) mostrou pulmão com infiltrado retículo-no-
dular bilateral e derrame pleural bilateral com possível septação à esquerda. A pa-
ciente trazia consigo exames externos com baciloscopias de escarro e do lavado
broncoalveolar (LBA) negativas, e biópsia endobrônquica do brônquio segmentar
do lobo superior direito sem alterações. O sumário de urina evidenciava 15 pió-
citos/campo, 13 hemácias/campo e cilindros granulosos, sem outras alterações.
Hemoculturas e urocultura para piogênicos resultaram negativas. Ecocardiogra-
ma transtorácico não mostrou anormalidade.

TABELA 3 - EXAMES ADMISSIONAIS

Valores de referência Admissão
Hb (mg/dL) ♂13,5 a 18 / ♀12 - 16 10,1
Ht (%) ♂40 a 50 / ♀35 a 45 33
VCM (fL) 87 - 103 90
HCM (pg) 32 - 37 29
RDW (%) 11.5 - 14.6 13

Raciocínio Cliníco | 29

raciocinio-clinico.indb 29 3/1/2018 3:07:00 PM

 TABELA 3 - EXAMES ADMISSIONAIS
Valores de referência Admissão
γ GT (U/L) 7 - 45 900
AST (U/L) 5 - 40 71
Leuco (nº/mm³) 4,5 - 11 mil 6900
Seg / Bast (%) 40 – 63 / 0-4 86 / 3
Plaquetas (nº/mm³) 150.000 – 450.000 341.000
RNI 1-2 1,24
Ureia (mg/dL) 15 - 45 28
Prot. Tot. 6-8 8,1
Alb (g/dL) 3,5 - 5,5 2,9
ALT(U/L) 7 - 56 62
Cr (mg/dL) 0,7 - 1,2 0,6
Ca++(mg/dL) 8,1 - 10,4 9,1
Na+ (mg/dL) 135 - 145 141
K+ (mg/dL) 3,5 - 5,5 4,2
Glob (g/dL) 1,4 - 3,2 5,2
FA (U/L) 60 - 270 400
BT (mg/dL) 0,3 - 1,2 1
BD/BI (mg/dL) 0,3 - 1 0,8/0,2

Figura 1. Raio X de tórax PA

— DR. CG: Gostaria de saber o que os MR2 acharam da radiografia de tórax,

bem como do sumário de urina, da hipoalbuminemia, das transaminases e ane-
mia. Continuam com a suspeita de tuberculose?

30 | Raciocínio Cliníco - CASO 01

raciocinio-clinico.indb 30 3/1/2018 3:07:16 PM

 — MR2: Com os achados nos raios X de tórax, a possibilidade de que se trate
de tuberculose é forte. As baciloscopias feitas no outro hospital foram negati-
vas e os colegas procederam à broncoscopia provavelmente por insistirem no
diagnóstico. A anemia provavelmente decorre de doença crônica (tanto pela
hepatite autoimune, quanto pela doença atual); a elevação de enzimas do perfil
hepático pode corresponder à própria hepatite autoimune; e sobre a hipoalbu-
minemia, a normalidade do TP torna pouco provável uma causa hepática bem
como a ausência de proteinúria exclui a possibilidade de síndrome nefrótica.
Portanto, considerando que a albumina é uma proteína de fase aguda negativa,
sua queda é esperada diante de processos inflamatórios importantes. Sobre o
sumário de urina, a presença isolada de piúria e hematúria não seria suficiente
para topografar se a lesão é renal ou das vias urinárias, porém a presença de
cilindro granuloso aponta para uma nefropatia intersticial. No contexto clínico
desta paciente, estes achados favorecem a hipótese de tuberculose renal. Os
resultados do LBA e da biópsia endobrônquica não afastam o diagnóstico de tu-
berculose pulmonar, ainda mais se considerarmos que ela fez uso de quinolô-
nico, o que pode ter mascarado o quadro clínico/laboratorial. Este caso merece
complementação com tomografia computadorizada (TC) de tórax e de coluna
lombar, toracocentese e urocultura para BK.

— APRESENTADOR: A TC de tórax evidenciou micronódulos pulmonares, as-

sociados a espessamento pleural bilateral e derrame pleural septado à esquerda,
sugerindo doença granulomatosa. A TC de coluna lombar (Figura 2) evidenciou
destruição óssea do corpo vertebral de L4, associada à imagem heterogênea,
predominantemente hipodensa, de limites parcialmente definidos, contornos
lobulados, localizada em região paravertebral de L5, sugerindo abscesso de pso-
as. A toracocentese evidenciou exsudato pelos critérios de Light com celularida-
de aumentada às custas de linfócitos e aumento de proteínas totais.

Raciocínio Cliníco | 31

raciocinio-clinico.indb 31 3/1/2018 3:07:16 PM

 Figura 2. Tomografia de coluna lombar

— DR. CG: Estes achados nos permitem iniciar o tratamento empírico para tu-
berculose disseminada. A descrição da lesão em corpo vertebral com abscesso
paravertebral é forte preditor de tuberculose vertebral. Idealmente deve-se isolar
o patógeno, sendo prudente ter a opinião da equipe de neurocirurgia, ortopedia
e/ou cirurgia torácica para obtenção da cultura, bem como deve fazer o exame
de imagem de todo neuroeixo a fim de identificar outros focos de lesão vertebral.

— APRESENTADOR: A paciente também foi submetida à ressonância mag-

nética da coluna lombar que reforçou os achados da tomografia e sugeriu diag-
nóstico de espondilodiscite. Como a paciente se negou a realizar novos proce-
dimentos invasivos, não foi possível isolar o bacilo no pulmão e coluna, porém
a urocultura foi positiva para BK. Foi feita a imagem de todo o neuroeixo sem
alterações. Como o resultado da urocultura para micobactérias é demorado, foi
optado por, diante da correlação clínico-radiológica e epidemiológica, iniciar o
tratamento empírico para tuberculose miliar, antes do resultado da urocultura.
Inicialmente fizemos o esquema alternativo devido ao risco de elevação das en-
zimas hepáticas, bem como da concomitância do uso de azatioprina que é sa-
bidamente hepatotóxica. No entanto, ela permaneceu febril após 2 semanas do
esquema, sendo então optado por iniciarmos o esquema clássico com rifampici-
na, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE) e dosagem seriada das enzimas
hepáticas. A paciente evoluiu satisfatoriamente e permanece assintomática em
acompanhamento com a equipe de hepatologia.

Diagnóstico final

TUBERCULOSE MILIAR

32 | Raciocínio Cliníco - CASO 01

raciocinio-clinico.indb 32 3/1/2018 3:07:16 PM

 — DR. CG: Qual foi a interpretação do médico assistente sobre o padrão de
elevação das enzimas hepáticas e canaliculares?

— DR. CAM: Um dado que percebemos na enfermaria era a elevação predo-

minante de FA e γGT (Tabela 3) em detrimento de elevações discretas de AST e
ALT. Entramos em contato com a equipe de hepatologia que fazia o tratamento
da doença de base e fomos informados que a paciente sempre apresentou alte-
rações marcantes de transaminases; foi negado histórico de elevação de FA e γGT
prévias. Apesar de ponderarmos a possibilidade de colangite biliar primária asso-
ciada com hepatite autoimune, diante do quadro clínico sugestivo de tuberculose
miliar, associado com este padrão de elevação enzimática compatível com doen-
ças infiltrativas, suspeitamos que se tratava de tuberculose hepática. A curva de
melhora enzimática após instituição do esquema RIPE corroborou nossa hipótese.

Pitfalls de Dr. CG

• Saber escolher por qual sintoma iniciar o raciocínio: em regra escolha o

que apresenta mais dados objetivos. No caso, a lombalgia era o dado mais
objetivo em vista da presença do 'sinal da campanhia' no exame físico.
• A abordagem acerca das lombalgias deve se dar de forma anatômica e
não restrita à coluna vertebral.
• Saber identificar os 'red flags' que irão nortear a necessidade ou não de
realizar uma exame de imagem como a RNM.
• Cuidado com o que chamam de infecção urinária. Piúria pode acontecer
em diversas ocasiões, e não apenas em infecções urinárias.
• Infecções por tuberculose podem ser mascaradas após uso de alguns an-
tibióticos, especialmente quinolônicos.
• A presença de elevação de FA e γGT isoladas sempre devem ter dentre
os diagnósticos diferenciais hepatot oxicidade por drogas (especialmente
quando a γGT se eleva mais pronunciadamente) e doenças infiltrativas
hepáticas (ex. tuberculose, sarcoidose, amiloidose, linfoma, etc.).

Referências

1. Sciatica Allan H. Ropper, M.D., and Ross D. Zafonte, N Engl J Med 2015; 372:1240-1248.

Raciocínio Cliníco | 33

raciocinio-clinico.indb 33 3/1/2018 3:07:16 PM

 2. Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1 & Vol.2) 19th Edition.
3. Goldman-Cecil Medicine, 2-Volume Set, 25ed (Cecil Textbook of Medicine) 25th Edition.
4. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: 2 Vol. Set, 8 ed.
5. Microbiol Spectr. 2017 Mar;5(2).
6. Miliary Tuberculosis. Sharma SK, Mohan A.
7. Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis. Restrepo CS, Katre R, Mumbower A. Radiol
Clin North Am. 2016 May;54(3):453-73.
8. Tratado de Clínica Médica 2 Volumes - Lopes 3. ed.

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raciocinio-clinico.indb 34 3/1/2018 3:07:16 PM