DBT

A DBT deve ser desenvolvida a partir de equipes de DBT, para que seja possível
disponibilizar aos pacientes todos os modos de tratamento previstos para a condução de
um processo psicoterapêutico realmente efetivo.

A divisão da DBT em modos está alicerçada na percepção de Linehan sobre a

impossibilidade de um único terapeuta conseguir realizar todas as intervenções
necessárias na psicoterapia individual, bem como treinar e generalizar novas
habilidades conseguindo transitar sempre de forma altamente competente pelas
posturas e princípios da DBT

A desregulação emocional é entendida pela Teoria Biossocial (modelo teórico para o

entendimento da desregulação emocional, maior foco de intervenção da DBT) como
resultante de uma interação mútua e contínua de variáveis biológicas (vulnerabilidade
emocional) e ambientais (ambientes invalidantes).

VULNERABILIDADE EMOCIONAL - (1) a sensibilidade aumentada; (2) a

intensidade emocional elevada; e (3) o lento retorno ao estado de calma

AMBIENTES INVALIDANTES

Nesse sentido, pode-se observar que os ambientes invalidantes possuem duas

características centrais: (1) a pessoa está equivocada em relação à descrição e à análise
das próprias experiências, em especial das hipóteses sobre o que estaria eliciando as
suas emoções, ações e pensamentos; e (2) as experiências dessa pessoa estão vinculadas
a traços de personalidade socialmente inaceitáveis (Linehan, 2010a). O resultado
proveniente desses ambientes envolve um déficit global da regulação das emoções, não
conseguindo prover para essas crianças as habilidades para tolerar o mal-estar, assim
como para desenvolver expectativas e objetivos realistas (Dimeff & Koerner, 2007)

Não obstante a isso, outra consequência desses ambientes é que as crianças não
aprendem a classificar as suas experiências privadas, não desenvolvendo, assim, as
habilidades de modulação dos seus estados emocionais. Além disso, dentro de um
ambiente invalidante, é necessário que a criança aumente marcadamente a sua expressão
emocional, ou que demonstre de forma extrema os seus problemas para conseguir
alguma resposta ambiental proveitosa.

O resultado final desse processo envolve uma oscilação das repostas da criança desde a
inibição emocional até a eliciação de estados emocionais extremos. Isso acaba por gerar
uma deficiência na autoconfiança relacionada às próprias respostas emocionais,
cognitivas e comportamentais da criança, ensinando-a a invalidar ativamente as suas
próprias experiências privadas e a sondar o ambiente ativamente a fim de verificar como
deve se sentir, pensar e se comportar nas mais variadas situações, gerando, nesse
sentido, um déficit intenso do próprio sentido de self (Linehan, 2010a).
DILEMAS DIALÉTICOS

(1) vulnerabilidade emocional versus autoinvalidação; (2) passividade ativa versus

competência aparente; e (3) crises inexoráveis versus luto inibido

1- A autoinvalidação associada a expectativas irrealistas sobre o próprio desempenho

acaba levando os pacientes à emocionalidade intensa e a reações comportamentais
extremas. Na primeira, a pessoa julga severamente a própria desregula- ção (e. g., “Eu
jamais deveria ser assim”, “Sou louca, nunca vou mudar”, etc.). Nesse tipo de
invalidação, a pessoa tenta controlar e/ou evitar as respostas emocionais primárias
naturais. Contudo, quando falha nessa tentativa, ela volta-se contra si com
autoacusações e com raiva intensa direcionada a si mesma. O segundo tipo de
autoinvalidação envolve a pessoa negar e/ou ignorar a sua vulnerabilidade à
desregulação emocional (congruente com a ideia dos ambientes invalidantes de
menosprezar os problemas e os métodos de solução de problemas das crianças). Isso
leva esses pacientes a inibir a sua experiência emocional e a sustentar expectativas
irreais e perfeccionistas sobre o seu desempenho.

2- Passividade ativa - a pessoa acaba sendo ativa ao solicitar que os outros resolvam os
seus problemas ou que regulem o seu comportamento, mas é passiva ao tentar resolver
essas questões por conta própria (e. g., “Eu estava muito frustrada por não estar
conseguindo emagrecer e com muita raiva da minha mãe porque ela não fazia nada para
que eu conseguisse emagrecer, nem se mostrava preocupada com isso... Por mais que eu
brigasse e implorasse para ela, ainda assim ela não fazia nada para me ajudar” —
paciente Z).

Já a competência aparente refere-se à tendência de pacientes com TPB para

apresentar, em determinadas situações da vida cotidiana, respostas extremamente
eficazes e competentes, conseguindo, assim, uma resolução afirmativa para essas
situações. Contudo, em outras situações, esses pacientes apresentam respostas
completamente inefetivas, dando a impressão, para os observadores desse padrão
comportamental, de que aquelas habilidades evidenciadas anteriormente não existem
mais (Lineha, 2010a). Um exemplo claro disso são os pacientes que em ambientes
profissionais emitem respostas de interação social muito competente, enquanto em seus
relacionamentos íntimos apresentam respostas altamente desreguladas. Natural num
paciente com TPB que tenhamos essa estranha impressão de que ele, em alguns
contextos, possui boas estratégias de enfrentamento, enquanto em outras é como se elas
simplesmente sumissem, caracterizando, assim, o que chamamos de competência
aparente.

3 - 0 conceito de crises inexoráveis reflete o funcionamento de pacientes com

desregulação emocional ao “gerar” e ser controlado por eventos aversivos constantes. 0
comportamento impulsivo acaba sendo utilizado por esses pacientes para regular a
própria emoção. Contudo, ele acaba gerando mais crises emocionais. Podemos
conceituar luto inibido como uma evitação automática e involuntária de situações
emocionalmente dolorosas acompanhada de uma inibição da resposta emocional
natural. Dessa forma, inibir a dor pelos traumas vivenciados na infância ou pelas perdas
recentes é uma característica desses pacientes, resultando em estratégias de
enfrentamento disfimcionais (Koerner, 2012).

PRINCÍPIOS BÁSICOS

(1) os pacientes estão fazendo o melhor que podem;

(2) os pacientes querem melhorar;
(3) os pacientes precisam fazer mais, tentar mais e ter mais motivação para mudar;
(4) os pacientes podem não ter causado todos os seus problemas, mas devem resolvê-los
de qualquer maneira;
(5) a vida de um paciente suicida é insuportável da maneira como é vivida no momento;
(6) os pacientes devem aprender novos comportamentos em todos os contextos
relevantes;
(7) os pacientes não podem falhar na terapia;
e (8) os terapeutas que tratam pacientes com TPB necessitam de suporte (Linehan,
2010a).

A dialética fundamental na qual os terapeutas devem aprender a transitar é a orientação

para a mudança versus a orientação para a aceitação.

O conceito de firmeza convicta refere-se à habilidade do terapeuta de acreditar em si,

na terapia e no paciente, ou seja, reflete a habilidade de conseguir permanecer calmo em
meio ao caos por conseguir visualizar as reais necessidades do paciente em longo prazo
e por tolerar o sofrimento e a dor que o paciente demonstra em curto prazo.
Já o conceito de flexibilidade empática refere-se à postura do terapeuta em ouvir
atentamente o paciente alternando-a frente às novas informações que são trazidas, ou
seja, o terapeuta deve desenvolver certa flexibilidade para conseguir abrir mão de
determinado posicionamento que, anteriormente, era colocado de forma tenaz, para
assim conseguir modificar os limites de um determinado problema, tentando verificar o
que não foi percebido no problema em questão e tentando incluir esses elementos na
conceituação do problema trabalhado.

Essa postura se caracteriza, ainda, pela habilidade do terapeuta em saber reconhecer as

reais capacidades do paciente, em reforçar as estratégias adaptativas e o autocontrole,
além da habilidade em recusar-se a cuidar do paciente quando este é capaz de fazer isso.

CINCO FUNÇÕES BÁSICAS

(1) melhorar a motivação; (2) melhorar as capacidades; (3) garantir a generalização; (4)
melhorar o ambiente; e (5) manter as habilidades e a motivação dos provedores do
tratamento.
Em grande parte dos problemas vivenciados por pacientes com TPB, existe um déficit
no aprendizado de estratégias realmente efetivas para enfrentar essas situações. Os
pacientes com TPB possuem múltiplos problemas complexos e que, em consequência
disso, era impossível para o terapeuta individual analisar as situações-problema.

Linehan desenvolveu um modo de tratamento que consistia em um grupo para o

treinamento específico dessas habilidades. Assim, Linehan construiu a primeira
versão do manual de habilidades, publicada em 1993 (Linehan, 2010b). A proposta do
grupo de habilidades foi a de um grupo com quatro habilidades fundamentais:

(1) Mindfulness,

(2) Efetividade interpessoal;

(3) Regulação emocional;

e (4) Tolerância ao mal-estar.

ACEITAÇÃO: 1 e 4
MUDANÇA: 2 e 3

Grupo de habilidades da DBT não funciona como um grupo terapêutico comum, mas
como se fossem aulas das habilidades, não dando muito espaço para que se fale de
situações muito particulares em cada sessão.

As sessões são semanais, com cerca de 2 horas de duração, com temas pré-definidos e
com tarefas entre as sessões do grupo.

Sempre intercalando mindfulness entre as demais habilidades, como pode ser visto
em um exemplo de organização de grupo para um ano (mindfulness - efetividade
interpessoal - mindfulness - regulação emocional - mindfulness - tolerância ao mal- -
estar — mindfulness).

METAS COMPORTAMENTAIS PRIMÁRIAS DA DBT*

(1) Primeira meta: reduzir comportamentos suicidas. A ideia central é que não é
possível fazer o tratamento com o paciente morto, então o objetivo principal do
tratamento deve ser manter o paciente vivo.
(2) Segunda meta: reduzir comportamentos que interferem na terapia. Essa meta
envolve tanto os comportamentos do paciente como os do terapeuta, e o pressuposto
principal é que se não houver um envolvimento/com prometi mento com os objetivos e
com as tarefas do tratamento de ambas as partes, o paciente não irá se beneficiar.
(3) Terceira meta: reduzir comportamentos que interferem na qualidade de vida, como
abuso de substâncias, comportamento sexual de risco ou sem proteção, dificuldades
financeiras extremas, comportamentos criminosos, entre outros. Essa meta está
vinculada à ideia de que os benefícios terapêuticos estão relacionados a uma vida
estruturada.
(4) Quarta meta: promover habilidades comportamentais, isto é, reduzir déficits
comportamentais dos pacientes e promover o aprendizado de novos comportamentos.
Entre essas habilidades, encontram-se: habilidades de atenção plena (mindfulness),
habilidades de tolerância ao estresse, habilidades de regulação emocional, habilidades
de efetividade interpessoal e habilidades de autocontrole.
(5) Quinta meta: reduzir comportamentos relacionados ao estresse pós-traumático. A
meta é que o paciente aceite que o trauma ocorreu, e que ocorra uma redução de
aspectos relacionados ao trauma como estigmatização, autoinvalidação e culpa.
(6) Sexta meta: aumentar o respeito pelo self, ou seja, aumentar a capacidade de confiar
em suas autoavaliações, valorizar-se e validar-se.

OBJETIVOS DA UTILIZAÇÃO DE ESTRATÉGIAS DE VALIDAÇÃO

1) Equilibrar aceitação e mudança;

2) Fortalecer o progresso no tratamento;
3) Fortalecer a autovalidação (gerando, assim, uma antítese da autoinvalidação e dos
ambientes invalidantes desses pacientes);
4) Fortalecer a relação terapêutica;
5) Fornecer aos pacientes feedback sobre as suas respostas.

O módulo de efetividade interpessoal centra-se em como os pacientes podem diminuir a

dor e o sofrimento por interagir efetivamente com seu ambiente social, tanto para
produzir alterações nos outros (quando tal se justifique) quanto para resistir à influência
indesejada dos outros.
O módulo de regulação emocional supõe que, embora uma situação (interpessoal ou
não) possa gerar dor e sofrimento, as respostas do indivíduo também precisam e podem
ser modificadas.

O módulo de tolerância ao mal-estar pressupõe que, embora possa haver muita dor e
sofrimento, isso pode ser tolerado, e a vida pode ser aceita e vivida, mesmo com a dor.

Em grupos de amigos e familiares, é importantíssimo que os líderes deixem claro

durante a orientação que o foco do treinamento de habilidades é sempre aumentar as
habilidades dos participantes. O foco não é mudar as outras pessoas.

A generalização das habilidades também pode ser bastante aprimorada se os indivíduos

no ambiente do paciente – os familiares, por exemplo – também aprenderem as
habilidades e, então, ajudarem a fornecer coaching todos os dias. Desse modo, um
treinador de habilidades ou um terapeuta individual pode ajudar um familiar a fornecer
coaching para o paciente.

Seis categorias de estratégias de sobrevivência a crises

Existem seis grupos de habilidades de sobrevivência a crises. Cada qual é uma série de
métodos para contornar ou enfrentar as emoções negativas intensas e situações quase
intoleráveis.
■■A habilidade STOP, para paramos de nos envolver em comportamentos impulsivos.
■■Prós e contras.
■■As habilidades TIP, para alteramos nossa química corporal.
■■Distração.
■■Autoacalmar-se.
■■Melhorar o momento.
A aceitação da realidade – da vida como ela é no momento – é a única saída do inferno.
É a maneira de transformar o sofrimento que não pode ser tolerado em dor que pode ser
tolerada. Podemos pensar nisso da seguinte maneira:
■■Dor + não aceitação = sofrer e ficar empacado
■■Dor + aceitação = dor comum (às vezes extremamente intensa) e a possibilidade de
seguir em frente

Na DBT trabalha-se com uma equipe e pensando em possíveis situações de risco, é feito
pelo terapeuta um Plano de Crise (página 39 do livro Treinamento de Habilidades em
DBT).
Dentro desse Plano de Crise, existem situações combinado entre o terapeuta e o paciente
para o manejo do comportamento suicida. Por exemplo, emoções, pensamentos e
comportamentos típicos que podem preceder as tentativas de suicídio/comportamento
autolesivos, bem como as estratégias usadas com sucesso pelo paciente no passado.

Geralmente, quem faz essa intervenção é o próprio terapeuta individual, mas caso ele
não esteja disponível, um terapeuta de apoio pode realizar.

Metas para tais telefonemas. Em ordem de importância, são as seguintes: (1) diminuir
os comportamentos de crise suicida; (2) aumentar a aplicação de habilidades à vida
cotidiana; e (3) resolver crises interpessoais, alienação ou a sensação de distanciamento
entre a paciente e o terapeuta.

Quando um paciente do treinamento de habilidades que também está em terapia

individual estiver em crise, os treinadores devem:
1. encaminhá-lo ao terapeuta individual e ajudá-lo a estabelecer o contato com o
terapeuta, se necessário; e
2. ajudá-lo a aplicar as habilidades de tolerância ao mal-estar até que o contato seja
estabelecido (página 96 do livro Treinamento de Habilidades em DBT).

Assim, o terapeuta mantém o foco inflexivelmente em como a paciente pode usar suas
habilidades para lidar com o problema atual até que tenha outra sessão. Pelo menos no
começo do tratamento, fazer a paciente utilizar habilidades de tolerância a estresse
(incluindo sobrevivência a crises) é o objetivo primário. Analisar a crise atual e gerar
soluções é o foco das sessões de terapia, mas não de sessões telefônicas. Resolver o
problema ou crise definitivamente não é a meta das sessões telefônicas. É crucial que o
terapeuta lembre e preste atenção a essa questão, pois resolver problemas geralmente é o
objetivo primário da paciente durante o telefonema.

é adequado o terapeuta dar conselhos concretos e fazer sugestões diretas à paciente

sobre possíveis planos de ação. Isso é especialmente importante ao lidar com uma
paciente “aparentemente competente”. Nesse caso, é bastante comum o terapeuta
pressupor que a paciente pode descobrir o que fazer, mas simplesmente não confia em
sua própria capacidade. É fácil cometer o erro de se recusar a aconselhar a paciente com
base na teoria equivocada de que a paciente não precisa. Desse modo, é importante
avaliar as capacidades da paciente cuidadosamente e respeitar o conhecimento da
paciente sobre suas próprias capacidades. (pag 429 – TCC sobre TPB)

Se toda vez que surgir um problema difícil de solucionar, você o evitar ou se distrair, os
problemas permanecerão insolúveis, e é improvável que sua vida melhore.
Apenas usadas quando crises não podem ser evitadas. Essas habilidades não são uma
cura para todos os problemas na vida. Seus efeitos benéficos podem ser apenas
temporários (mas, apesar disso, é uma façanha atingi-los). Primordialmente, elas são
maneiras de sobreviver a emoções dolorosas. Não foram projetadas como estratégias de
regulação emocional (i. e., formas de reduzir ou acabar com emoções dolorosas),
embora possam ajudar a regular as emoções e reduzir o estresse. Seu objetivo central é
permitir sobreviver a uma crise sem piorar as coisas.

O que o terapeuta não faz durante o primeiro estágio da terapia é redirecionar o foco das
principais atividades da terapia para abordar o trauma passado. Novamente, a regra aqui é que
esse trauma não seja trazido para a terapia antes que a paciente consiga lidar com as
consequências da exposição a ele. (pag 167 tcc para dbt)

- Todas as sessões de psicoterapia devem ser gravadas, para fins de avaliação e

supervisão.

Para que o comportamento hábil se torne independente da influência do terapeuta no ambiente

natural, o terapeuta deve reduzir gradualmente o uso desses procedimentos, particularmente
de instruções e reforço. O objetivo aqui é reduzir os procedimentos de treinamento de
habilidades até um modo intermitente, de modo que o terapeuta proporcione instruções e treino
com menor frequência do que a própria paciente pode proporcionar a si mesma, e menos
modelagem, feedback e reforço do que a paciente esteja obtendo do seu ambiente natural.

A resposta mais importante a bloquear é a evitação. A tendência de ação fundamental nas

emoções relacionadas com o medo é a fuga ou evitação. As pacientes borderline (e muitas
outras populações de pacientes) tentam evitar situações que criem emoções aversivas.

- Aceitar os fatos do trauma que ocorreu é a primeira e última meta no tratamento das
sequelas de experiências traumáticas.

- Portanto, a primeira meta é que a paciente verbalize os incidentes traumáticos o

suficiente para começar o trabalho (pag 153 do livro TCC para DBT).

- O segundo objetivo é reduzir a estigmatização, a autoinvalidação e a culpa associadas

ao trauma. Mesmo quando não se sentem responsáveis pela ocorrência de fatos
traumáticos, as vítimas muitas vezes acreditam que são responsáveis por suas reações ao
trauma, sentindo vergonha delas.

- O “respeito pelo self” abrange a capacidade de valorizar, acreditar, validar, confiar e

gostar de si mesma, incluindo seus padrões de pensamentos, emoções e
comportamentos.

- Um objetivo do terapeuta, portanto, é promover a autoavaliação apropriada e a

tolerância da desaprovação social, e extinguir comportamentos contrários a esses
objetivos.
- A capacidade de se relacionar e de depender dos outros sem invalidar a si mesma é
uma meta importante da TCD.

- O terapeuta adota uma abordagem de aqui e agora para lidar com o comportamento e
padrões emocionais disfuncionais.

- No entanto, o Estágio 2 da TCD exige a exposição às pistas relacionadas com

o trauma.

- O tratamento individual geralmente envolve uma forte ênfase em estratégias de

exposição e modificação cognitiva, concentrando-se em mudar as respostas emocionais
das pacientes a estímulos relacionados com o trauma e reinterpretações cognitivas do
trauma e das respostas subsequentes da paciente a ele (pag 174).

- o reforço de habilidades pelo terapeuta pode melhorar a autoimagem da paciente,

promover o uso de comportamentos hábeis e aumentar a percepção da paciente de que
pode controlar resultados positivos em sua vida.

- A tarefa do terapeuta é convencer a paciente de que emoções são como ondas de água
que chegam do mar para a praia. Se deixada em paz, a água

vem e vai. A paciente com fobia a emoções tenta impedir que as ondas cheguem
construindo um muro, mas, ao invés de impedir que a água saia, o muro na verdade
prende a água dentro das paredes. A solução é derrubar o muro.

- Validar a dificuldade extrema da exposição a estímulos dolorosos e ameaçadores e

combinar isso com a estratégia do “pé na porta” (ver o Capítulo 9) são atitudes muito
importantes nesse sentido.

Ficha de orientação

Ficha de tarefas

4. Habilidades de tolerância ao mal-estar

A tolerância ao mal-estar é a capacidade de tolerar e sobreviver a situações de crise sem piorar as coisas.
Além disso, estas habilidades nos ensinam a aceitar e entrar plenamente em uma vida que não é aquela
que esperávamos ou queríamos.
Apresente as metas de tolerância ao mal-estar conforme as habilidades que você está ensinando:
Habilidades de sobrevivência a crises: Permitem tolerar emoções, impulsos e fatos dolorosos quando
não podemos melhorar as coisas imediatamente.
Se você estiver usando uma ficha de tarefas de prós e contras pela primeira vez com os
participantes, comece descrevendo o que se entende por “prós e contras”. Em seguida,
coloque a grade básica de 2 × 2 no quadro e discuta vários exemplos de vantagens e
desvantagens com os participantes. Com transtornos relacionados a substâncias e
transtornos aditivos, por exemplo, faça uma lista dos prós e contras de usar drogas e, em
seguida, outra para a interrupção do uso. Saliente a importância de preencher cada um
dos quatro quadrantes. Instrua os participantes a manter uma cópia da ficha de tarefas
preenchida, já que pode ser dificílimo para eles lembrar das razões para não se engajar
em comportamentos de crise quando estiverem com a mente emocional. Consulte
instruções mais detalhadas para o ensino de prós e contras nas notas de ensino da Ficha
de tolerância ao mal-estar 5: Prós e contras (Cap. 10, Seção V).

Lembrem-se de usar a Ficha de “Prós e contras” (página 27) sempre que estiver em
dúvida sobre os benefícios de praticar as habilidades da DBT para atingir suas metas.

Mindfulness mente racional: As decisões e as ações são controladas pela lógica.

Na mente emocional: as cognições são “quentes”; o pensamento sensato e lógico é

difícil.

Manter o comportamento de fuga/esquiva

Deve-se ajudar a paciente a analisar os prós e contras de diversas alternativas de ação

em termos de sua eficácia para alcançar os objetivos, manter relacionamentos
interpessoais e ajudar a paciente a se respeitar e a se sentir melhor consigo mesma.

Imagine que ele estava na mesma situação... Apressado e de fato depois de tanto tempo
sem lhe ver só queria lhe cumprimentar e saber brevemente se está tudo bem.

Assim, para Linehan, os comportamentos característicos do TPB (e. g., as tentativas de

suicídio, as AMNL, os comportamentos de risco, etc.) são entendidos como métodos de
solução de problemas para lidar com a desregulação emocional, ou seja, esses
comportamentos de pacientes com TPB acabam tendo a função de regular as emoções
ou são consequências de uma falha na regulação das emoções — como os sintomas
dissociativos e os sintomas psicóticos transitórios (Dimeff & Koerner, 2007).

em especial protocolo para avaliar e

intervir no risco de suicídio e/ou no comportamento suicida

PSICOEDUCAÇÃO DA DESREGULAÇÃO EMOCIONAL

é uma consequência da interação entre fatores biológicos e ambientais,

Além disso, o terapeuta individual é o principal responsável pelo coaching telefônico

entre as sessões

Os módulos acontecem ao mesmo tempo. Na terapia individual intervenção planejada a

partir da hierarquia de metas - garantir que o cliente fique vivo.

Treino de habilidades: geralmente em grupo. Não é terapia de grupo, é mais uma

psicoeducação (aí ela citou esse livro que eu postei ainda agora que tem vários
exemplos).

Terapia individual: ponto central da intervenção. Terapeuta vai eleger uma hierarquia de
metas a depender do estágio que o cliente se encontra. 4 possíveis. Comportamentos que
oferecem risco, que vão influenciar na terapia (não lembrou o resto). Análise feita em
cadeia, como uma Análise Funcional só que maior.

Módulos: a DBT vai ser regida pela dialética básica (aceitação x mudança). Aceitação
(mindfulness/Tolerância ao mal-estar). Mudança (Comportamentos: Efetividade
interpessoal/Regulação emocional