AMENORREIA:

- Amenorréia é a ausência ou cessação anormal da menstruação de forma temporária ou definitiva durante o período
reprodutivo.

Amenorréia primária é a ausência de menstruação espontânea aos 14 anos em pacientes sem caracteres sexuais
secundários ou aos 16 anos em pacientes com desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários.

Amenorréia secundária é o intervalo entre menstruações igual ou maior que 90 dias, após apresentar períodos
pregressos de fluxos menstruais normais ou anormais ou um período maior que 180 dias em pacientes com ciclos
irregulares.

Lembrar que existem as amenorréias fisiológicas que são decorrentes de situações naturais como a gravidez e
lactação. Também merece menção a chamada criptomenorréia ou falsa amenorréia, quando as menstruações
ocorrem, porém não se exteriorizam por obstrução canalicular causada por agenesia de porção mulleriana da vagina
ou defeito do seio urogenital, como o hímen imperfurado, por exemplo, ficando o material menstrual retido à
montante do ponto de obstrução.

A amenorréia pode aparecer de maneira abrupta ou ser

insidiosa precedida ou entremeada por períodos de outros distúrbios menstruais menos severos como a
oligomenorréia ou polimenorréia.

Etiologia:

- Nas amenorréias primárias predominam as causas genéticas e de malformações mullerianas e elas correspondem a
mais de 2/3 das causas.

- Já nas amenorréias secundárias as causas hipotalâmicas disfuncionais e a Síndrome dos Ovários Policísticos -SOP
correspondem às mais freqüentes.

Abordagem diagnóstica:

1- O primeiro passo é excluir a possibilidade de gravidez.

2- Anamnese:

- Processo puberal: avaliar o desenvolvimento da telarca, pubarca e estirão de crescimento. A falta do

desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é indicativa de ausência de função ovariana, caracterizando o
hipogonadismo.

Sinais de hiperandrogenismo em menor ou maior grau (virilização) poderão sinalizar para a presença de alterações
adrenais, pois neste período estas glândulas respondem por grande parte dos androgênios circulantes.

- Associação com a lactação: A amenorréia após um parto é considerada fisiológica e se estende por período variável,
dependendo da lactação ou não. A presença de amenorréia e secreção de leite (galactorréia) fora deste período deve
ser vista como anormal, devendo-se investigar distúrbios como prolactinomas (tumor hipofisario secretor de
prlactinoma).

- Associação com sintomas do climatério: A concomitância de amenorréia com ondas de calor, distúrbios do sono,
secura vaginal e outros sintomas neurovegetativos, típicos do período climatérico, sugere deficiência estrogênica
(hipogonadismo) e poderá ser decorrente de falência ovariana prematura.

- Pratica de exercícios físicos: De um modo geral, os exercícios que mais levam aos distúrbios menstruais são aqueles
associados ao baixo peso, como corredoras de maratona e bailarinas. Esta diretamente ligado a intensidade, duração.

- Estado nutricional: Anorexia e variações do peso devem ser consideradas pela possibilidade de amenorréia de
origem central ou psicogênica.

- Doenças crônicas da tireóide, rins, diabetes: Estas entidades mórbidas estão frequentemente associadas a ciclos
anovulatórios e distúrbios menstruais. O hipotireoidismo primário pode desencadear hiperprolactinemia, assim como
a insuficiência renal e a diabetes tipo II está frequentemente associada à sindrome dos ovários policísticos

- Associação com sintomas neurológicos: podem se relacionar com tumores que causam compressão de estruturas do
eixo H-H.

- Uso de drogas: númeras drogas de uso frequente na prática médica podem interferir na ação dos
neurotransmissores a nível do eixo SNC-hipotálamo. São exemplos os antidepressivos, anti-hipertensivos, ansiolíticos.
Drogas hormonais também apresentam esse efeito, como progestagenos de alta dosagem.

- Procedimentos cirúrgicos ou irradiação sobre a pélvis: associação com os danos que podem ser causados.

3- Exame físico:

- Antropometria

- Caracteres sexuais secundários

- Sinais de hiperandrogenismo: acne, hirsutismo, oleosidade aumentada da pele e dos cabelos, calvície ou sinais de
virilização como engrossamento da voz, aumento de massa muscular e hipertrofia de clitóris representam, em maior
ou menor grau, a ação de androgênios em excesso (hiperandrogenismo).

- Acantose nigricans: indicativos altamente específicos para a presença de resistência à insulina.

- Sinais de atrofia genital: Sinais de atrofia genital,com queixas de dispareunia ou não, são importantes indicativos da
falta de ação dos estrogênios encontradas nas amenorréias primárias ou secundárias. Nas primárias são causas
frequentes as disgenesias gonadais, com ou sem estigmas de Turner (hipogonadismo hipergonadotrófico) e as
deficiências isoladas de gonadotrofinas, conhecidas como Síndrome de Kallman (hipogonadismo hipogonadotrófico).
Já nas secundárias são comuns as formas graves de anovulação crônica hipotalâmica como a anorexia nervosa
(hipogonadotrófismo) ou as falências ovarianas prematuras –FOP (hipergonadotróficas).

- Malformações genitais: são as causas mais frequentes de amenorréia primaria, especialmente as agenesias útero-
vaginais.

- Malformações somáticas associadas: caracteres como baixa estatura, encurtamento do 4º e 5º metacarpos ou

metatarsos, etc, sugerem síndromes relacionadas a amenorréia primaria.

- Descarga mamilar: sugere galactorreia, onde, muitas vezes, apresenta-se com elevação da prolactina.
4- Exames Complementares: Os exames complementares devem ser dirigidos na dependência dos sinais e sintomas
associados à amenorréia.

- Gonadotrofinas: FSH 9quando elevado sugere falência ovariana), LH (pouco sensível).

- Prolactina: geralmente associada a amenorreia secundaria.

- TSH e T4 livre.

- Estrogenio: As dosagens de estradiol têm pouca utilidade, tendo em vista a grande variabilidade de seus níveis
plasmáticos. O exame físico da genitália (trofismo), a colpocitologia hormonal (índice de Frost) ou o teste da
progesterona (administração de progestagênios VO por 5 a 10 dias e sua supressão fazem sangrar aquelas pacientes
com bons níveis estrogênicos) podem ser indicativos indiretos dos níveis plasmáticos de estradiol.

- Progesterona:Não se justifica a dosagem de progesterona plasmática em mulheres amenorréicas.

- Androgênios: Indicada a dosagem de testosterona total e DHEAS nas pacientes com sinais de hiperandrogenismo.
Elevações de testosterona indicam, em geral, fonte ovariana, porém a obesidade, quando presente, deve ser levada
em consideração na interpretação do resultado já que o tecido gorduroso é importante fonte de testosterona nas
mulheres. Já a DHEAS quando elevada indica origem adrenal dos androgênios. Nas pacientes com francos sinasi de
hiperandrogenismo, sem elevação da T total e DHEAS, justifica-se a medida de Testoterona livre.

- Insulina e glicemia de jejum: investigação, principalmente, de SOP.

5- Exames de Imagem:
- USG pélvica
- RM ou TC
Tratamento: Amenorréia é apenas um sintoma e neste sentido o tratamento deve estar dirigido para doença de base.

MEDCURSO:
Fisiopatologia:
Primeiramente, é necessário lembrar a fisiologia do cilco menstrual (figura).
É preciso ter em mente que para que a menstruação ocorre são necessários três compnentes básicos:
- Eixo H-H-O em funcionamento;
- Endométrio responsivo aos estímulos hormais;
- Trato de saída pérvio (útero e vagina) para a exteriorização do sangue.

- O desenvolvimento gonadal é de suma importância na fisipatologia das amenorréias primarias:

 Conclusões:

 O sexo genético vai determinar o sexo gonadal, que através da produção hormanal vai determinar o sexo fenotípico.
 A masculinização fetal é determinada pela produção de hormônios pelos testículos em desenvolvimento.
 Na ausência de testículos, o desenvolvimento fenotípico é feminino, mesmo na ausência de ovários.
 Alterações nesse desenvolvimento podem levar a quadros de amenorréia, como a síndrome de Moris, síndrome de
Rokitansky, digenesia gonadal.

Classificação:

A classificação das amenorréias, de acordo com compartimentos, também ajudam a diagnosticar suas causas:

- Compartimento I: desordens do trato de saído do fluxo menstrual (uterovaginais);

- Compartimento II: desordens gonádicas (ovarianas);

- Compartimento III: desordens hipofisárias;

- Compartimento IV: desordens hipotalâmicas;

Investigação diagnóstica:

 Amenorreia primaria: se baseia basicamente nos achados clínicos, como ausência de genital, presença de estiotipos
sindrômicos, como síndrome de Turner, ausência de caracteres secundários, presença de hímen perfurado... então a
presença dos caracteres secundários é essencial para inicio de investigação através de exame físico minucioso. Em
casos de virilização, é recomendada a avaliação das adrenais, ovários, atraves de exames de imagem, dosagem
hormonal e cariótipo.

Vale lembrar que a principal causa de amenorreia primaria com hipogonadismo hipergonadotrofico é a digenesia
gonadal, sendo a síndrome de Turner a principal. Já nos casos de hipo hipo a principal causa é idiopática.

 Amenorreia secundaria: o primeiro passo é descartar gravidez; depois pensa-se em pedir taxas hormonais.

1- TSH: avaliação de hipotireoidismo subclínico, encontrado em pequeno caso dessas pacientes. O TRH apresenta ação
estimuladora sobre a prolactina, outro fator que pode justificar a pesquisa desse hormônio.

2- Prolactina: é produzido plea adeno-hipofise e possui como funções a indução e manutenção da lactação, inibição da
função reprodutiva (FB – com estrógeno), inibição do impulso sexual. Pela sua característica de produção (em pulsos,
tendo seu pico entra as 5-7h da manha) deve ser coletada no meio da manha, preferencialmente em jejum, e deve ser
no valor entre 5-20 ng/ml. Um valor alto seve smepre ser confirmado.

Duas situações podem modificar os níveis de prolactina: macroprolactinemia (quando a prolactina se apresenta no
sangue em formas não habituais, conferindo alterações laboratoriais, mas não clinicas- não deve ser tratada) e o
efeito de gancho (decorre do excesso de prolactina que pode levar a resultados falsamente baixos. Ocorre
principalmente em tumores hipofisários grandes- macroprolactinoma- por isso toda dosagem alterada mas não muito
elevada deve ser repetida).

A hiperprolactinemia promove amenorréia pela inibição da secreção pulsátil do GnRH. Ela também pode causa
hipoestrogenismo e osteoporose se não tratada.

*fatores liberadores de prolactina: GnRH, TRH, 17 b-estradiol, serotonina, histamina, b-endorfinal, peptídeo intestinal
vasoativo, opioides, encefalinas, substancia P;

*fatores inibidores de prolactina: dopamina, somatostatina.

*causas de hiperprolactinemia:

Hipotalamicas: qualquer estimulo que bloqueie a produção da dopamina, que é o principal inibidor de prolactina.

Hipofisaria: tumores, como prolactinomas, micro ou macroadenomas.

Drogas: principalmente as que interferem na secreção de dopamina.

Dçs metabólicas: hipotireoidismo, pelo estimulo aumentado do TRH.

3- Teste da Progesterona: avalia simultaneamente o status estrogênico e a patência do trato genital (compartimento
I). Administração de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 5 dias ou de progesterona micronizada oral por 5
dias. A ocorrência de sangramento 2-7 dias após o termino do esquema indica que o estrogênio endógeno ocasionou
a proliferação do endométrio normal e o trajeto ta pérvio. Na ausência de sangramento, deve-se suspeitar de
produção ineficiente de estrogênio, resposta endometrial inadequada ou trato não pérvio. A propedêutica deve
prosseguir com o teste do estrogênio.

4- Teste do Estrogenio: adm de estrogênio conjugados, via oral, por 21 dias, com associação de progesterona nos
últimos 5 dias. Também visa avaliar o trato de saída e resposta endometrial. A ocorrência de sangramento exclui as
causas do compartimento I (uterovaginais), enquanto a falta de resposta atesto o contrario. Geralmente, um teste
negativo se associa a uma causa de amenorréia primaria.

5- Dosagem de FSH: naqueles pacientes em que se evidenciou sangramento após estimulo, devem ser investigados os
compartimentos II, III, IV. O FSH será suficiente para diferenciar as causa hipergonadotroficas (alto FSH) das
hipogonadotroficas (baixo FHS). Um valo alto indica competência do eixo HH e não esta ocorrendo produção
adequada de hormônios ovarianos (hipogonadismo hipergonadotrofico)- defeito no compartimento II; já as dosagens
baixas, indicam que não esta ocorrendo rprodução ovariana por defeito central, no eixo, (hipogonadismo
hipogonadotrofico)- defeito nos compartimentos III e/ou IV.

Valores baixos indicam estudos por imagem de hipófise e hipotálamo, sendo o método de escolha a RNM ou TC, se
RNM não disponível, ou ainda RX de sela túrcica.

Outros diag diferenciais

pro aumento de
gonadot. São neoplasia
malignas, como Ca de
pulmão; a anorexia
nervosa tbm pode
cursar com baixo FSH.
6- Teste de GnRH: o GnRH exógeno pode ser adm nos casos de hipogonadismo hipogonadrotrofico para ajudar a
entender a causa da disfunção, se hipotalâmica ou hipofisária. Primeiro, coleta-se uma amostra de sangue para avliar
os nivesi de FSH e LH e depois adm GnRH 100mg EV, com posterior avaliação das gonadotrofinas. O teste é
considerado positivo quando há aumento do FSHe/ou LH de no mínimo 200% em relação ao basal, sugerindo um
efeito hipotalâmico (que é quem produz GnRH endogenamente). Em mulheres que não responderam ao teste,
sugere-se repetir após 4-7 dias, pois pode ocorrer dessensibilização da glândula, por hipertrofia funcional, devido ao
longo tempo sem estimulação. (quando não há aumento sugere defeito hipofisario).