Enxerto de Cartilagem Costal em Monobloco Na Rinoplastia

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ARTIGO ORIGINAL Vendramin

Enxerto de cartilagemFranco T FS
costal em et al.
etmonobloco
al. na rinoplastia

Enxerto de cartilagem costal em monobloco


na rinoplastia
Single block costal cartilage graft in rhinoplasty

Daniel Dias Lopes1 RESUMO


Bruno Gazire de Araújo Introdução: Na rinoplastia frequentemente é necessário o uso de materiais de inclusão para
Andrade1 que se obtenha a reestruturação nasal. O enxerto de cartilagem costal é uma das opções e
Michel Luciano Holger tem seu uso indicado quando a cartilagem septal não está disponível ou não é suficiente para
Toledano Vaena2 promover o necessário remodelamento nasal. Método: Quatro pacientes que, por motivos
Denise Salles Coelho diversos, apresentavam nariz em sela ou dorso nasal pouco projetado foram submetidos a
da Mota3 rinoplastia. Todos receberam enxerto de cartilagem costal esculpido em formato de “L”. O
ra­­­mo longo do “L” teve como objetivo reconstituir o dorso e o ramo curto, dar suporte ao
novo dorso e à columela, reposicionando a ponta nasal. Resultados: Todos os pacientes
evoluíram bem no pós-operatório e não apresentaram complicação significativa. Houve níti­
da reconstituição do dorso e harmonização da ponta do nariz. Os resultados mostraram-se
previsíveis e duradouros. Conclusões: O emprego de enxerto de cartilagem costal esculpido
em monobloco na rinoplastia proporciona ganho de projeção do dorso e da ponta nasais,
promovendo adequado remodelamento nasal.
Descritores: Rinoplastia. Nariz/cirurgia. Cartilagem. Procedimentos cirúrgicos recons­tru­tivos.

ABSTRACT
Background: In rhinoplasty is often necessary to use inclusion materials in order to obtain
nasal restructuring. The costal cartilage graft is one of the options and its use is indicated
when septal cartilage is not available or is not sufficient to promote the necessary nasal re-
modeling. Method: Four patients presenting saddle nose or low projection of nasal dorsum
for different reasons underwent rhinoplasty. All patients received a carved costal cartilage
Trabalho realizado no graft in “L” shape. The longer branch aimed to reconstruct the dorsum and the smaller
Hospital Federal de Bonsucesso, branch aimed to support the new dorsum and columella, in order to reposition the nasal tip.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Results: All patients evolved well and had no significant complications in the postoperative.
Artigo submetido pelo SGP There was a marked reconstruction of the dorsum and harmonization of the tip. The results
(Sistema de Gestão de
Publicações) da RBCP.
were predictable and durable. Conclusions: Single block costal cartilage graft in rhinoplasty
pro­­­­­­­vides enhancement of the nasal dorsum and tip projection, promoting nasal remodeling.
Artigo recebido: 9/5/2011
Artigo aceito: 12/7/2011 Keywords: Rhinoplasty. Nose/surgery. Cartilage. Reconstructive surgical procedures.

1. Membro aspirante da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Federal de Bonsu-
cesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Membro titular da SBCP, preceptor da residência médica do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3. Membro titular da SBCP, chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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Lopes DD et al.

INTRODUÇÃO

A rinoplastia de aumento, seja por motivos reparadores ou


estéticos, requer, frequentemente, o uso de materiais capazes
de fornecer suporte ou aumento de volume. Diversos tipos de
materiais já foram testados com esse fim, podendo ser divi-
didos em dois grupos: enxertos e implantes. Os enxertos, de
acordo com sua origem, podem ser autógenos ou alógenos.
Enxertos autógenos são aqueles oriundos do próprio paciente
e compreendem cartilagem, osso, fáscia e derme, entre outros.
Enxertos alógenos são os obtidos de doadores da mesma es­­­­
pécie, sendo representados, mais comumente, por cartilagem
irradiada e derme acelular1. Implantes são substâncias sinté-
ticas biocompatíveis, dentre as quais o silicone, o politetra-
fluoretileno1,2 e o polimetilmetacrilato.
Há vantagens e desvantagens advindas do uso de cada
um desses materiais, decorrentes de suas características ine­­­
rentes. Além disso, devem-se levar em consideração as parti- Figura 1 – Tomografia computadorizada do caso 1, demonstrando
ausência de cartilagem septal e consequente colabamento
cularidades de cada paciente para a escolha da melhor opção.
do dorso nasal.
No entanto, a maioria dos autores privilegia a utilização de
enxertia autógena3-6, por apresentar mais alta biocompatibi-
lidade e baixo risco de infecção e extrusão. Todos os pacientes tinham em comum a necessidade de
Dentre os enxertos autógenos, a cartilagem tem posição grande quantidade de enxerto para o correto remodelamen­to
de destaque por suas propriedades físicas e pela facilidade de do nariz. A fonte doadora escolhida foi a cartilagem costal.
obtenção. Na maioria dos casos, a cartilagem do septo nasal é Optou-se, ainda, por obter enxerto cartilaginoso com tamanho
considerada a melhor opção7,8. Já a cartilagem costal tem seu apropriado para que, depois de esculpido, tivesse, em peça
uso indicado quando a cartilagem septal não está disponível única, o formato de “L”. O ramo mais longo teve como obje-
ou não é suficiente para promover a necessária projeção e tivo reconstituir o dorso e o ramo mais curto, dar suporte ao
es­­­­truturação do dorso e da ponta nasais5. novo dorso e à columela e projetar a ponta do nariz.
No presente trabalho, realizado no Hospital Federal de Todos os pacientes foram avaliados por exames pré-ope­
Bonsucesso (Rio de Janeiro, RJ), é demonstrado o uso de ratórios de rotina e consulta pré-anestésica. Ademais, rece-
en­­­­­xerto de cartilagem costal esculpido em peça única (mo­­­ beram esclarecimento detalhado da cirurgia proposta, ao
nobloco) na rinoplastia. Tal escolha foi fundamentada nas término do qual assinaram (ou seu responsável legal) termo
qualidades desse material, assim como nas características dos de consentimento informado.
pacientes em questão. Os pacientes foram submetidos a anestesia geral e os pro­­­
cedimentos cirúrgicos ocorreram em três etapas sequenciais:
MÉTODO exploração do defeito nasal, obtenção do enxerto de carti-
lagem costal e reconstrução nasal. As particularidades cirúr-
A casuística constitui-se de 4 pacientes operados entre gicas de cada paciente serão descritas separadamente. No
outubro de 2008 e agosto de 2009, que, por motivos diversos, entanto, a obtenção do enxerto de cartilagem costal, por ter
necessitavam de rinoplastia. Trata-se de casos em que, cla­­­­ sido realizada de forma padronizada, será descrita a seguir:
ramente, havia necessidade de reestruturação e projeção do
dorso e da ponta nasais, sendo três deles de indicação repa- Técnica Operatória
radora e um de cirurgia estética. A técnica operatória seguiu os seguintes tempos:
Os pacientes que precisavam de cirurgia reparadora fo­­­ram • marcação da pele com caneta dermográfica sobre
sistematicamente avaliados. História clínica foi colhida, se­­­­­­ a área de projeção da sincondrose, formada pelas
guida da definição etiológica de cada caso. O exame físico sexta, sétima e oitava costelas (marcação no sulco
evi­­­­denciou presença de nariz em sela em todos esses pa­­­­ submamário nas mulheres);
cientes. Seguiu-se a realização de tomografia computadori- • incisão da pele e subcutânea até identificação e
zada, que confirmou a deficiência do septo nasal como a única exposição do pericôndrio costal;
ou a principal causadora do colabamento do dorso e da ponta • incisão e descolamento do pericôndrio;
nasais (Figura 1). O caso de motivação estética foi constituído • marcação da cartilagem a ser excisada da referida
por um paciente que apresentava típico nariz negroide. sincondrose (fez-se uso de um molde de papel

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es­­­­té­ril confeccionado no momento da exploração do em fratura naso-órbito-etmoidal. Foi tratada na época pela
defeito nasal, de modo que reproduzisse o formato equipe de cirurgia bucomaxilofacial, que, através de incisão
em “L” com as medidas adequadas do enxerto); coronal, acessou o dorso nasal ósseo e fez sua redução com
• incisão e retirada do enxerto; o auxílio de tela de titânio e parafusos. Foi reabordada em
• manobra do “borracheiro” sob hiperinsuflação pul­­­­ maio de 2009 em decorrência da persistência do nariz em
monar para pesquisa de possível presença de pneu- sela. O acesso coronal foi utilizado novamente e através
motórax; de­­­le foram retirados os materiais de titânio empregados na
• revisão da hemostasia; primeira cirurgia. Exorrinoplastia também foi realizada para
• fechamento do pericôndrio; colocação de enxerto de cartilagem costal, o qual foi fixado
• sutura da ferida operatória por planos.
com fio de aço ao osso frontal e à espinha nasal anterior. Por
O enxerto, assim obtido, foi colocado em uma bancada
fim, o enxerto foi recoberto com retalho de pericrânio.
e esculpido com bisturi, utilizando, mais uma vez, o molde
O terceiro paciente tinha 38 anos de idade e apresentava
de papel (Figura 2). Os limites periféricos do enxerto foram
conformação nasal do tipo negroide, com queixas de natureza
desbastados de maneira simétrica, de forma a preservar, ao
estética. Desejava submeter-se a rinoplastia para aumentar a
final da manipulação, sua área central. Assim, os princípios
projeção do dorso e da ponta nasais. Foi operado em julho de
de Gibson & Davis9 foram respeitados. Depois de esculpido,
2009. Através de exorrinoplastia, confeccionou-se um túnel
o enxerto foi deixado em solução fisiológica por um período
para colocação do enxerto, que, nesse caso, não foi fixado
mínimo de 15 minutos a 30 minutos, para que uma possível
com material de síntese porque ficou bem encaixado no sítio
deformidade precoce fosse detectada5.
receptor. Seguiu-se pequena incisão vertical na região glabelar
para colocação de pequenos fragmentos de enxerto cartilagi-
Pacientes
O primeiro caso refere-se a um paciente de 36 anos, diag­­­­­ noso, com o objetivo de suavizar a transição da extremidade
nosticado, em 1988, com doença de Hansen. Após tratamento, superior do enxerto em “L” com a glabela. O procedimento
foi considerado curado em 1994. Desenvolveu nariz em sela foi complementado com rotação das asas nasais.
em decorrência de acometimento da cartilagem septal pela O último paciente, do sexo feminino, tinha 15 anos de
doença. Em outubro de 2008, foi submetido a exorrinoplastia, idade e havia apresentado sinusite etmoidal com abscesso
por meio da qual foi confeccionado um túnel subperiostal septal aos cinco anos de idade. Como consequência, houve
(sobre os ossos nasais) onde o ramo mais longo do enxerto se reabsorção da cartilagem septal e colabamento do dorso
encaixou. O ramo menor do enxerto foi acondicionado entre nasal. Foi operada em agosto de 2009, quando se realizou
as partes moles na região columelar, onde normalmente há exorrinoplastia com confecção de túnel para colocação do
os ramos mediais das cartilagens alares. O enxerto foi fixado, enxerto de cartilagem. O enxerto foi fixado, superiormente,
apenas superiormente, aos ossos nasais com fio de aço. com fio de Kirschner aos ossos nasais.
O segundo paciente, do sexo feminino e com 20 anos de
idade, foi vítima de acidente em outubro de 2008, que resultou RESULTADOS

Todas as cirurgias transcorreram conforme planejamento


prévio e não houve complicações. Pneumotórax, que pode
ocorrer quando da retirada do enxerto costal, não aconteceu
nos casos avaliados.
Os pacientes tiveram pós-operatório imediato tranquilo e
permaneceram internados por um período máximo de dois dias
depois da cirurgia. Fizeram uso de antibioticoprofilaxia e anal-
gesia padrão com anti-inflamatórios e derivados de opioides.
Não ocorreram complicações como hematoma, seroma,
infecção ou deiscência de ferida operatória, tanto no sítio
doa­­­dor como no sítio receptor do enxerto. A região torácica
mostrou-se mais sensível à dor, mas com ótima resposta ao
uso de analgésicos.
O edema, inerente a qualquer ato cirúrgico, fez-se pre­­­­
sente de forma mais significativa no nariz e em sua vizi-
nhança. Porém, assim como já era esperado, foi regredindo
Figura 2 – Cartilagem costal, antes de ser esculpida, sob o molde paulatinamente com o passar dos dias e semanas. Não houve
que norteará o tamanho e a forma a serem obtidos.  deformidade da parede torácica no pós-operatório precoce

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ou no tardio. Nenhum paciente apresentou qualquer queixa do dorso e da ponta nasais, inclusive com melhora do ângulo
respiratória após os primeiros dias de pós-operatório. nasolabial. Os pacientes referem satisfação com o resultado
Atualmente, o tempo médio de seguimento dos pacientes estético e não apresentam queixas.
é de 21,5 meses, variando de 18 meses (caso 4) a 28 meses
(caso 1). Ao longo desse tempo, o resultado da cirurgia foi
monitorado e pôde-se observar que o bom resultado obtido
no pós-operatório imediato vem se mantendo em todos os
pacientes. Os enxertos têm mantido seu volume e sua re­­­­­
sis­­­­­tência, assim como sua estabilidade, não apresentando
indícios de deformidade ou reabsorção.
A análise das fotografias de pré e pós-operatório tardio de
cada paciente (Figuras 3 a 18) evidencia o ganho de projeção

Figura 5 – Caso 2. Pré-operatório: vista lateral.

Figura 3 – Caso 1. Pré-operatório: vista lateral.

Figura 4 – Caso 1. Pós-operatório: vista lateral. Figura 6 – Caso 2. Pós-operatório: vista lateral.

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Figura 10 – Caso 4. Pós-operatório: vista lateral.


Figura 7 – Caso 3. Pré-operatório: vista lateral.

Figura 8 – Caso 3. Pós-operatório: vista lateral. Figura 11 – Caso 1. Pré-operatório: vista frontal.

Figura 9 – Caso 4. Pré-operatório: vista lateral. Figura 12 – Caso 1. Pós-operatório: vista frontal.

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DISCUSSÃO Os implantes aloplásticos são uma alternativa. São mais


práticos porque evitam a morbidade inerente à obtenção de
Na rinoplastia há vários tipos de materiais que podem ser material autógeno ou a manipulação de tecidos alógenos.
utilizados com o intuito de proporcionar projeção e suporte No entanto, são os mais suscetíveis a complicações, como
nasais. extrusão ou infecção2,10-12.
O enxerto alógeno também permite correção nasal
sem necessidade de intervenção cirúrgica adicional para
a obtenção do autoenxerto, mas traz consigo uma série de
de­­­talhes técnicos que dificultam sua utilização. É preciso,
por exemplo, descartar a presença de doenças infectoconta­
giosas na fonte doadora. Outro entrave é a construção e a
ma­­­nutenção de um banco de tecidos, o que invariavelmente
aumenta os custos do tratamento. Além disso, embora Kridel
et al.13 tenham defendido recentemente o uso de cartilagem
alógena irradiada, a maioria dos autores enfatiza que o maior
problema é a reabsorção do aloenxerto a longo prazo.

Figura 13 – Caso 2. Pré-operatório: vista frontal.

Figura 15 – Caso 3. Pré-operatório: vista frontal.

Figura 14 – Caso 2. Pós-operatório: vista frontal. Figura 16 – Caso 3. Pós-operatório: vista frontal.

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Diante do exposto, fica clara a preferência pelo enxerto significativos ou quando há necessidade de uma grande
autógeno, por apresentar maior biocompatibilidade. Dentre quan­­­­­tidade de cartilagem para enxertia7. Isso quando não é a
as opções disponíveis para autoenxertia, destacam-se: carti- própria deficiência do septo a causa do defeito nasal.
lagem do septo nasal, cartilagem auricular, cartilagem costal A cartilagem auricular ocupa posição de destaque nas
e osso da calota craniana1. situações em que um suporte estrutural não é necessário e o
O enxerto ósseo é uma alternativa ao uso de cartilagem. uso da cartilagem septal não é viável15. Sua conformação é
A calota craniana tem sido o local doador de osso preferido, mais adequada para reparação da cartilagem nasal lateral e
por sua resistência e pela menor taxa de reabsorção14. O osso, da válvula nasal externa16.
porém, é difícil de ser esculpido. Além disso, é muito rígido, A cartilagem costal tem seu uso indicado quando a carti-
em discordância com as estruturas cartilaginosas naturais lagem septal é insuficiente ou deficiente5, como nos casos
do nariz. apresentados neste trabalho. Está presente em quantidade
A cartilagem septal geralmente é a melhor opção, é facil- abundante e, assim como a cartilagem septal, tem baixa taxa
mente esculpida, além de ser obtida no mesmo sítio cirúrgico de reabsorção17 e é esculpida sem dificuldades. Há, porém,
da rinoplastia. Apresenta boa resistência física e baixas taxas a inconveniência da morbidade da área doadora, que pode
de reabsorção, infecção e deformação. No entanto, seu uso incluir dor, infecção, deiscência, e até deformidade da parede
fica limitado nos casos em que o septo apresenta desvios torácica e pneumotórax iatrogênico. No entanto, a seleção
adequada dos pacientes e a técnica meticulosa são capazes
de evitar tais complicações5, como foi demonstrado.
O enxerto de cartilagem costal foi obtido em monobloco,
com formato em “L”, porque, dessa forma, evitam-se proce-
dimentos secundários para unir segmentos de cartilagem.
Uma peça única, sem emendas, apresenta maior resistência
e está menos sujeita a estresses mecânicos. Essas caracte-
rísticas são de fundamental importância, já que se trata de
enxerto que tem função de suporte. Além disso, um enxerto
em monobloco sofre menor reabsorção que duas peças
menores enxertadas separadamente.
Na década de 1990, foi proposta a estabilização interna
do enxerto de cartilagem costal com fio de Kirschner, para
impedir uma possível deformidade do enxerto com o passar
do tempo18; no entanto, essa técnica não foi utilizada. Op­­­­
tou-se por obedecer rigorosamente aos princípios de Gibson
& Davis9 com o mesmo intuito, ou seja, o enxerto foi escul-
pido de modo a manter o equilíbrio de suas forças internas,
Figura 17 – Caso 4. Pré-operatório: vista frontal. proporcionando estabilidade a sua nova forma. A manutenção
dos bons resultados dos casos relatados demonstra que essa
técnica é eficaz e reprodutível.
Há autores, como Mutaf19, que obtêm enxerto de uma
única costela e esculpem-no de forma a reproduzir a estru-
tura perdida de cartilagem do nariz. Tais técnicas são mais
complexas e, portanto, mais suscetíveis a complicações.
Optou-se pela utilização de enxerto de cartilagem autó-
gena em monobloco para rinoplastia de aumento, visando à
reunião de qualidades como integração, sustentação, resis-
tência, durabilidade e simplicidade. Os bons resultados al­­­­
can­çados confirmam esses preceitos.

CONCLUSÕES

O emprego de enxerto de cartilagem costal esculpido em


monobloco na rinoplastia proporciona ganho de projeção do
dorso e da ponta nasais, promovendo adequado remodela-
Figura 18 – Caso 4. Pós-operatório: vista frontal. mento nasal.

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Correspondência para: Daniel Dias Lopes


Rua Voluntários da Pátria, 86 – ap. 202 – Botafogo – Rio de Janeiro, RJ, Brasil – CEP 22270-010
E-mail: danielguaranesia@hotmail.com

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