Exame Neurológico – Mara Zamae, Medicina 145 UFMG

A neurologia que todo médico deve saber, Nitrini e Bacheschi.

Exame dos pares de nervos cranianos

I par – Olfatório

Exame realizado quando há queixas específicas (anosmia ou hiposmia). Cada narina examinada separadamente com
substancias voláteis, como café, canela, essências.

II par – Óptico

Na papila há convergência
das fibras do nervo óptico.

Papila

Mácula

O hemisfério esquerdo
enxerga a metade direita

Testes:

 Acuidade visual. Cada olho avaliado separadamente, o que pode ser feito com mapas a 6m ou com
cartões/textos 35cm de distância.
 Campos visuais. Pct e examinador, um de frente para o outro. Examinador oclui seu olho E e o paciente o olho D.
O olho aberto de ambos deve permanecer imóvel e fixo no do outro. O examinador estende o braço a meia
 distância entre ambos e desloca seu indicador entre os campos visuais temporais e nasais. Cada olho é testado
isoladamente nos quatro quadrantes.
 Reflexos pupilares. Incidir luz sobre uma pupila e observar sua contração (reflexo fotomotor) e a contração da
pupila contralateral, que não está recebendo luz (reflexo consensual). (Na verdade é o nervo oculomotor que faz
a miose, contração da pupila, a partir de vias eferentes parassimpáticas. O nervo óptico é responsável pela via
aferente)
 Fundo de olho. Observar córnea, retina, mácula, nervo óptico, papila e vasos sanguíneos. No papiledema há
borramento dos contornos papilares. Na atrofia há coloração branca.

III, IV e VI pares – Oculomotor, troclear e abducente, respectivamente

Paralisia de algum desses nervos gera diplopia. Inervam os músculos extrínsecos do olho: oblíquo superior (troclear),
reto lateral (abducente), reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior (oculomotor).

Testes: Pede-se ao paciente para olhar para D, E, cima, baixo, alternadamente e fixamente também. Pode-se observar
alguma paralisia, nistagmo, etc.

V par – Trigêmeo

Testes:

 Deve-se pesquisar a sensibilidade da face com algodão, alfinete e objetos quentes e frios.
 Pesquisar reflexo corneopalpebral, com súbita oclusão de ambas as pálpebras quando uma das córneas é
estimulada com uma mecha fina de algodão. (Via aferente é o ramo oftálmico do trigêmeo e a eferente é o
facial, com contração do orbicular da pálpebra)
 Exame de motricidade dos mm mastigatórios pedindo ao paciente para fechar a boca com força. Podem haver
assimetrias.

VII par – Facial

O território superior da hemiface recebe inervação dos dois hemisférios cerebrais, enquanto o inferior recebe apenas
inervação contralateral. O núcleo do facial tem duas porções, uma inferior e outra superior. A inferior é a que recebe
fibras de ambos os hemisférios e envia fibras para a hemiface superior, enquanto a porção superior recebe fibras apenas
do hemisfério contralateral e envia fibras para a hemiface inferior. Dessa forma, lesão infranuclear (paralisia periférica)
de nervo facial causa paralisia de toda a hemiface (pois corta todo o feixe facial), enquanto lesão supranuclear (paralisia
central) causa paralisia apenas da hemiface inferior e contralateral à lesão (pois o núcleo do facial ainda está recebendo
as fibras ipsilaterais, que vão seguir pela porção inferior do núcleo e inervar a hemiface inferior). Obs. Chamei as porções
do núcleo de inferior e superior apenas para que fique didaticamente mais fácil de entender.

Testes: Examinar os músculos da mímica pedindo-se ao paciente para enrugar a testa (mm frontais), fechar os olhos com
força e o examinador tenta abrí-los (m orbicular da pálpebra) e mostrar os dentes sem abrir a boca. Pesquisar
sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua (n. intermédio, que caminha junto do facial) quando houver
hemiparesia da face.

VIII par – Vestibulococlear

Testes:
  Coclear. Primeiro coloca-se o diapasão no centro da testa do paciente para ver se ele escuta o som em ambos os
ouvidos ou somente de um lado (teste de Weber). Para diferenciar se a hipoacusia é de condução ou
neurossensorial, primeiro coloca-se o diapasão em frente a um meato auditivo externo, e depois, se o paciente
ouvir, sobre o mastoide ate que o som cesse. Em seguida, o diapasão novamente é posicionado em frente ao
meato (teste de Rinne). Normalmente, o som ainda sera audivel por 15seg. Na surdez de condução isso não
ocorre, apenas a condução aérea está afetada. Na hipoacusia neurossensorial tanto condução óssea quanto
aérea estão reduzidas (mas ainda percebe o som por 15seg).
 Vestibular. Exame de equilíbrio e marcha. Pesquisar nistagmo.

IX, X, XI, XII pares – Glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso

 Avalio a simetria da língua dentro e fora da boca (hipoglosso)

 Elevação simétrica ou assimétrica do véu palatino (glossofaríngeo e vago)
 Acessório. Exame de esternocleidomastoideo e trapézio, pedindo-se ao paciente para olhar para um lado e para
o outro e elevar os ombros.

Exame neuropsicológico
O miniexame do estado mental (MEEM de Folstein e colaboradores; acima) deve ser realizado quando houver queixas
de alterações mentais ou quando elas são evidenciadas durante a anamnese. Interpretação:

Obs. Na parte de atenção e cálculo, o paciente deve subtrair sucessivamente 7 de 100. O examinador para após 5
resultados, corrigindo quando o paciente errar. Se o paciente não conseguir fazer isso, pode-se solicitar que soletre
MUNDO ao contrário. Para cada acerto, um ponto deve ser atribuído. O teste com melhor desempenho vai ser o
escolhido.

Durante toda a anamnese é importante avaliar distúrbios da comunicação verbal, fala espontânea, compreensão oral,
repetição, nomeação, leitura e escrita.

Exame do equilíbrio e marcha

Exame da marcha

Paciente descalço e semidespido. Observar postura, balanço dos mmss, aumento da bae, irregularidade dos passos,
desvios.

 Marcha espástica. Hipertonia da musc extensora e pernas se cruzam, pés se arrastam

 Marcha escarvante. Paralisia de musc dorsiflexora dos artelhos
 Marcha atáxica cerebelar. “Ebriosa”
 Marcha atáxica sensitiva. Semelhante à cerebelar, mas rigorosamente fiscalizada pelo olhar
 Marcha anserina. Acentuação de lordose lombar e inclinação de tronco ora para D e ora para E
 Marcha claudicante. Manca de um dos lados. Etc

Equilíbrio. Pct em posição ereta, pés juntos, olhos abertos. Verificar se o pct usa controle visual para se manter de pé.
Pede-se ao pct para fechar os olhos em seguida (no sinal de Romberg positivo há oscilações do corpo e tendência a
queda). Leves empurrões para a frente, para trás e para os lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilíbrio.

 Ataxia cerebelar axial. Alteração mesmo com olhos abertos; base alargada de mmii; oscilações de tronco.
Abasia é incapacidade de marcha e astasia, de equilíbrio.
 Sinal de Romberg. Instável, mas permanece de pé desde que haja controle visual. Após fechar os olhos,
oscilações aumentam e queda é inevitável
 Lesão labiríntica. Marcha e equilíbrio apresentam desvios para um lado

Exame da motricidade

Motricidade voluntária
Flexão e extensão de artelhos, pés, pernas e depois dedos, mãos, braços, tronco e pescoço. Inspecionar velocidade,
energia, simetria, dificuldade respiratória. Solicitar movimentos finos, como abotoar roupas.

Força muscular

Repetir movimentos anteriores com e sem a oposição do examinador.

0 Sem movimentos (plegia)

1 Movimento quase imperceptível = contração muscular mínima
2 Movimento somente com gravidade eliminada (no mesmo plano)
3 Movimento somente contra a força da gravidade
4 Movimentos contra gravidade e resistência, resiste parcialmente a força
contrária
5 Força normal
Alteração pode ser difusa, simétrica, proximal, extensora maior que flexora, etc.

Coordenação motora

Vista ao se examinar marcha, equilíbrio, motricidade voluntária. Distúrbios de coordenação = ataxias.

 Manobra calcanhar-joelho. Colocar calcanhar D sobre joelho E e depois deslizar pela tíbia; troca. Ataxia
cerebelar ou sensitiva (que acentua com abolição de controle visual). Uni ou bilateral
 Manobra índex-nariz. Tocar indicador E e D na ponta do nariz com olhos abertos dps fechados. Pode ser
realizada em seguida a manobra nariz-índex, tocando no nariz e depois no dedo do examinador, que moverá o
dedo para várias posições.
 Disdiadococinesia. Incapacidade de executar movimentos coordenados e alternados, como pronação e
supinação das mãos ou de flexão e extensão dos pés
 Manobra do rechaço. Incapacidade de abortar um movimento quando se retira a oposição ao mesmo. Lembrar
de proteger o rosto do pct

Tônus muscular

Estado permanente de tensão muscular. Inspeção, palpação e movimentação passiva ao nível das articulações de mmii e
mmss, observando a resistência oferecida.

 Normal
 Hipotonia
 Hipertonia
o Espástica/elástica = hipertonia de adutor, com sinal do canivete, marcha de tesouras
o Plástica = sinal da roda dentada
 Paratonia

Trofismo muscular. Atrofias musculares já são percebidas na inspecção.

Hipercinesias. Intensificação de movimentos voluntários. Tremor, tique, distonia, mioclono.

Reflexos
Quando os reflexos estão aumentados, observa-se aumento da área reflexógena, o que pode ser com ou sem clônus.
Por exemplo, no reflexo aquileu aumentado, percutir maléolos pode causa-lo. Resposta contralateral (percuto um lado e
o outro também responde) também indica hiperreflexia.

Manobra de Jendrassik é de reforço, em caso de pessoas que apresentam reflexos débeis ou aparentemente abolidos:

 Reflexo patelar (reflexo profundo esse e os abaixo). Espero extensão da perna. Paciente sentado com pernas
pendentes
 Reflexo aquileu. Espero flexão plantar do pé. Posso fazer com o paciente deitado e com uma perna dobrada
sobre a outra ou com ele ajoelhado sobre uma cadeira e com os pés para fora dela.
 Reflexo bicipital. Pressionar tendão do bíceps sobre o rádio e percutir sobre o mesmo
 Reflexo tricipital. Braço do pct apoiado, percutir tendão do tríceps
 Reflexo dos flexores dos dedos ao percutir tendões no ligamento transverso do carpo
 Reflexo masseterino/mentoniano. Boca entreaberta, indicador do examinador em região mentoniana. Percutir
sobre a mesma. Resposta exaltada é elevar mandíbula
 Reflexo cutâneo plantar (reflexo superficial, esse e os abaixo). Resposta esperada é flexão plantar dos artelhos
(não uso a tabela; classifico como ausente, presente ou em Babinski)
 Outros: reflexo cutâneo abdominal (com desvio da linha alba e umbigo para o lado estimulado), cremasteriano

0 Ausente apesar de facilitação (arreflexia)

1 Hiporreflexia
2 Normal
3 Hiperreflexia
4 Hiperreflexia com clônus transitório
5 Hiperreflexia com clônus permanente
Exame da sensibilidade

Inicialmente questionar ativamente sobre parestesias, dores espontâneas, perversões de sensibilidade.

 Sensibilidade dolorosa. Paciente com os olhos fechados, pressiona-se uma agulha ou alfinete descartável a partir
de regiões distais para proximais, comparando-se os hemicorpos; iniciar pelos mmii. Polineuropatias periféricas:
anestesia em luva.
 Sensibilidade tátil. Mecha de algodão da mesma maneira descrita.
 Sensibilidade térmica. Dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água morna. O pct deve
identificar os tubos nas diversas áreas do corpo.
 Sensibilidade cinético-postural (cinestesia). Paciente de olhos fechados e examinador desloca passivamente
alguns segmentos do corpo e o paciente deve acusar a posição deles.
 Sensibilidade vibratória (palestesia). Diapasão sobre saliências ósseas e o paciente deve acusar a sensação
 Discriminação tátil. Pedir ao paciente para que reconheça com os olhos fechados formas e objetos
  Sinais de irritação meníngea e radicular
o Rigidez de nuca. Flete-se o pescoço do paciente qd em decúbito dorsal. Haverá dor
o Sinal de Brudzinski. Quando se flete passivamente o pescoço há ligeira flexão das coxas e joelhos.
o Sinal de Kernig. Paciente em decúbito dorsal e com coxas semifletidas, há enorme dor ao tentar
estender as pernas.
o Sinal de Laséque. Dor lombar irradiada para face posterior do membro inferior qd este é elevado
passivamente da cama pelo examinador.

Exame das funções neurovegetativas

Durante a anamnese, interrogar sobre distúrbios vasomotores das extremidades, hipotensão postural, alteração de
salivação e transpiração, alteração de potência sexual e controle esfincteriano. Pesquisar hipotensão postural, reflexo
anal (contração anal em resposta a estimulação perianal), etc.