Nota: Este guia foi atualizado com permisso da autora

das trs primeiras Edies Carla Marchini (Residente em

Clnica Mdica HC-FMRP-USP de 2011-2012)
Agradeo a todos que alguma forma auxiliaram neste
trabalho: Carla Marchini (R4 CTI HC-FMUSP), R2 Isabella
Scutti Reis (MI), R2 Pablo Gomiero (CLM), R2 Rafaela Sor-
regotti (Psiquiatria), R4 Thianny Machado (Gastroentero-
logia), R4 Roberta Melo Silveira (Pneumologia), R4 Danilo
Mendes de S (Pneumologia), Marcela Gontijo (R4
Nutrologia), Cris Kimi (designer da capa). Este guia no
tem vnculo com a Instituio HCFMRP-USP ou com seus
Mdicos contratados ou Docentes, no cabendo a eles
responsabilidade pelas informaes aqui contidas
Dados foram obtidos de papers de revises consulta-
dos pelo banco de dados PubMed, por informaes con-
tidas no site UptoDate Online e por meio de discusses e
livros de Emergncias Clnicas
Este Guia de uso pessoal e no esta a venda. Eu e
Dra. Carla Marchini e os demais envolvidos NO NOS
RESPONSABILIZAMOS PELAS INFORMAES AQUI CON-
TIDAS, uma vez que reconhecemos a relatividade da ver-
dade que embasa a Prtica Mdica

Daniel Ossamu Goldschmidt Kiminami

Residente de Clnica Mdica (2013-2014)

1
Contedo
SEQUENCIA RPIDA DE INTUBAO 8
Sequncia Rpida de Intubao em DPOC e Asma 10
Sequncia Rpida de Intubao em HIC 12
VENTILAO MECNICA INVASIVA 13
Como Calcular Peso Corpreo Predito 16
Parmetros Iniciais de Ventilao Mecnica 17
Ventilao Mecnica na SDRA (SARA) 18
Ventilao Mecnica no DPOC 25
Ventilao Mecnica na ASMA Grave 26
Tabela Resumo Ventilao em Broncoespasmos 28
Pneumonia Associada a Ventilao (PAV) 29
SEDAO 32
Fluxograma de Sedao 33
Sedao Padro 34
Sedao 2 Bombas de Infuso 35
Despertar Dirio 36
Prova de Respirao Expontnea 37
CAM-ICU 38
EXTUBAO 39
Estridor Larngeo Ps Extubao 40
Cuff-Leak test 40
SEPSE 42
Manejo de Acidose Ltica em Choque Sptico 55
CIVD 46
LESO RENAL AGUDA (LRA) 49
Indicaes de Dilise de Urgncia 50
LRA por Contraste 51

2
DISTRBIOS DE EQUILBRIO CIDO- BSICO 52
Reposio de Bicarbonato em Acidose Metablica 55
DPOC EXACERBADO 57
CRISE DE ASMA 60
TROMBO EMBOLISMO PULMONAR (TEP) 63
Critrios de Wells Modificado 64
Tratamento de TEP Parte I - Anticoagulao 67
Tratamento de TEP Parte II - Tromblise 69
DERRAME PLEURAL 71
Transudato Vs. Exsudato (Critrios de Light) 72
Indicaes de Drenagem 76
ABT em Derrame Parapneumnico 78
VNI 79
SDRA (SARA) 80
Espirometria 84
CRISE HIPERTENSIVA 86
Tratamento de Urgncia Hipertensiva 88
Drogas e Doses de Antihipertensivos 248
Tratamento da Emergncia Hipertensiva 89
Edema Agudo de Pulmo Hipertensivo 89
Disseco Aguda de Aorta 90
Hipertenso Acelerada Maligna 91
Encefalopatia Hipertensiva 93
IC AGUDAMENTE DESCOMPENSADA 94
Critrios de Framingham para IC 94
Fluxograma IC Perfil B 98
Fluxograma IC perfil C 99
Diurticos em IC agudo 100
Esquema de Mullens para desmame de Nipride 101

3
SD. CORONARIANA SEM ELEVAO- ST 104
Probabilidade 106
Tratamento 107
TIMI Risc 109
Braunwald Risc Score 110
CLASSIFICAO DE CHILD- PUGH 111
ENCEFALOPATIA HEPTICA (EH) 112
Classificao de West Haven 114
Fluxograma 115
HDA VARICOZA 116
Tratamento 116
Balo de Sengstaken- Blakemore 118
PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA (PBE) 119
GASA / Paracentese 119
Indicaes de Albumina 121
PERITONITE BACTERIANA SECUNDRIA (PBS) 123
SNDROME HEPATORRENAL 124
HEPATITE ALCOLICA AGUDA 126
Score de Maddrey 129
ENCEFALOPATIA DE WENICKE 131
Reposio Vitamina B1 134
SNDROME DE KORSAKOFF 135
CETOACIDOSE / ESTADO HIPERGLICMICO 136
Fluxograma para Cetoacidose 140
Fluxograma para EHH 142
INSULINOTERAPIA EM PACIENTE INTERNADO 144
Escada de correo 145
RAIVA 146
PROFILAXIA TTANO ACIDENTAL 150

4
ACIDENTE OFDICO (COBRAS) 152
Acidente Botrpico 152
Acidente Crotlico 154
ACIDENTE ARACNDEO 156
MANEJO AGITAO PSICOMOTORA 160
SNDROME NEUROLPTICA MALIGNA 162
ANGIOEDEMA 166
ANAFILAXIA 168
DELIRIUM 170
INTOXICAES EXGENAS 172
SNDROME TORCICA AGUDA 176
SNDROME VASOOCLUSIVA 179
Analgesia 181
NEUTROPENIA FEBRIL 182
Escore de MAASC 183
Indicaes de Vancomicina e Metronidazol 184
Indicaes de Tomografia 185
Fluxograma 188
USO DE HEMODERIVADOS EM ADULTOS 190
ANTICOAGULAO 192
Enoxaparina 192
Heparina no fracionada 193
Varfarina 194
Profilaxia TEP/TVP 200
Sangramento e Anticoagulao 202
NUTROLOGIA BSICA 206
Clculos antropomtricos 206
Dietas Enterais 207
Nutrio enteral 208

5
DISTRBIOS DO SDIO 212
Hiponatremia 214
SIADH 218
Hipernatremia 220
DISTRBIOS DO POTSSIO 224
ECG e Potssio 225
Hipocalemia 226
Tratamento de Hipocalemia 231
+
Diluies para reposio de K EV 232
Hipercalemia 233
Tratamento de Hipercalemia 237
DISTRBIOS DO CLCIO 238
Hipocalcemia 239
Hipercalcemia 242
PREPARO DE COLONOSCOPIA 244
TABELAS
Converso de Corticoesterides 245
Fornecimento de O2 Suplementar 246
Antagonistas 247
Anti-hipertensivos VO 248
Drogas para controle da Frequencia Cardaca (EV) 250
Drogas para controle da Frequncia Cardaca (VO) 251
Drogas pra controle do ritmo em FA 252
Sedativos e Analgsicos 253
Bloqueadores Musculares (Bomba de Seringa) 254
Bloqueadores Musculares (Diludos para BIC) 255
Drogas para Emergncia Hipertensiva 256
Aminas vasoativas e inotrpicos 257
Dopamina 258

6
 Noradrenalina 260
Dobutamina 262
Nitroprussiato (Nipride) em Emergncia Hipertensiva 264
Nitroprussiato (Nipride) em IC 266
Nitroglicerina (Tridil) 267
CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT) 268
ESCALA SEDAO RASS 269

Pr-Medicao
Hidrocortisona 300mg
Dexclorferinamina 5mg EV 30 Min antes
Ranitidina 50mg

7
Sequncia Rpida de Intubao

1) Fentanila (Fentanil)
0,5mg/10mL = 50mcg/ml
No diluir
Dose: 3mcg/kg em 60 a 120 seg
PESO Kg DOSE mcg DOSE ml
40 120 2,5
50 150 3,0
60 180 3,5
70 210 4,0
80 240 4,5
90 270 5,2
100 300 6,0

2) Midazolam (Dormonid)
15mg/3ml
Diluir em 12ml de SF0,9%
Dose: 0,2mg/kg Bolus
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 8 8
50 10 10
60 12 12
70 14 14
80 16 16
90 18 18
100 20 20

8
 Etomidato* (Hipnomidato)
20mg/10ml = 2mg/ml
No diluir
Dose: 0,3mg/kg Bolus
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 12 6,0
50 15 7,5
60 18 9,0
70 21 10,5
80 24 12,0
90 27 13,5
100 30 15,0
* Preferncia se instabilidade ou risco iminente de
instabilidade ou doena cardiovascular significativa

3) Succinilcolina (Quelicin)
100mg/frasco
Diluir em 10ml de SF0,9%
Contra-indicado em Hipercalemia
Dose: 1,5mg/kg
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 60 6,0
50 75 7,5
60 90 9,0
70 105 10,5
80 120 12,0
90 135 13,5
100 150 15,0

9
 Sequncia Rpida em DPOC/Asma

1) Lidocana (Pr-Induo Broncoespasmo)

100mg/5ml (2%)
No Diluir
Dose: 1,5mg/kg Bolus 3 min antes da induo
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 60 3,0
50 75 3,7
60 90 4,5
70 105 5,2
80 120 6,0
90 135 7,0
100 150 7,5

2) Propofol
200mg/20ml
No diluir
Dose: 2mg/kg Bolus
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 80 8
50 100 10
60 120 12
70 140 14
80 160 16
90 180 18
100 200 20

10
 Quetamina*
10mg/ml 10ml Ampola
50mg/ml (Tabela) No Diluir
100mg/ml
Dose: 1-2 mg/kg Bolus
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 40- 80 0,8- 1,6
50 50- 100 1,0- 2,0
60 60- 120 1,2- 2,4
70 70- 140 1,4- 2,8
80 80- 160 1,6- 3,2
90 90- 180 1,8- 3,6
100 100- 200 2,0- 4,0
*outra opo. No tem na UE-FMRP-USP

3) Rocurnio* (Esmoron)
50mg/5ml
No Diluir
Dose: 0,6-1,2 mg/kg
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 24- 48 2,4- 4,8
50 30- 60 3,0- 6,0
60 36- 72 3,6- 7,2
70 42- 84 4,2- 8,4
80 48- 96 4,8- 9,6
90 54- 108 5,4- 10,8
100 60- 120 6,0- 12,0
* ou succinilcolina
11
Sequncia Rpida em
Hipertenso Intracraniana

1) Lidocana (Pr-Induo PIC)

100mg/5ml (2%)
No Diluir
Dose: 1,5mg/kg Bolus 3 min antes da induo
PESO Kg DOSE mg DOSE ml
40 60 3
50 75 4
60 90 4,5
70 105 5
80 120 6
90 135 7

2) Fentanila (Logo aps Lidocana)

0,5mg/10ml = 50mcg/ml
No diluir
Dose: 3mcg/kg em 60 a 120 seg
PESO Kg DOSE mcg DOSE ml
40 120 2,5
50 150 3
60 180 3,5
70 210 4
80 240 4,5
90 270 5,2

3) Induo com Etomidato (Vide atrs)

12
 Ventilao Mecnica Invasiva

Perguntas que auxiliam na indicao de IOT e VM

Ha fale ncia das vias respirato rias ou de seus meca-
nismos de protea o? Riscos de aspiraa o?
Ha fale ncia de oxigenaa o ou ventilaa o? E momen-
ta nea ou na o? VNI indicada? Falha VNI?
Ha indicaa o de IOT antecipada? (qual a evolua o
prova vel do quadro clnico?)

Principais Indicaes de VM
Reanimaa o devido a PCR
Hipoventilaa o e apne ia (intoxicao es)
Doena Pulmonar Intrnseca
Fale ncia meca nica do aparelho respirato rio (fra-
queza muscular, doenas neuromusculares, co-
mando respirato rio insta vel como em AVC e TCE)
To rax Insta vel
Redua o do trabalho da musculatura respirato ria
e fadiga muscular

Parmetros Normal Considerar VM

Frequ e ncia respirato ria 12-20 >35
PaCO2 (mmHg) 35-45 >50
PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50
PaO2/FIO2 >300 <200
*A indicaa o de VM no depende de Gaso arterial mas
se disponvel podera auxiliar nos casos de du vida

13
Como Iniciar a Ventilao Mecnica
1) Conhecer o aparelho
2) Checar tubulao e inserir gua destilada do reser-
vatrio. Optar pelo mnimo de aquecimento do re-
servatrio
3) Escolher modo ventilatrio:
Assistido/controlado (A/C): toda a ciclagem,
estimulada ou no pelo paciente, ofertar os pa-
rmetros totais de presso/volume ajustados
No h presso de suporte
Polpa a musculatura respiratria
Pode exigir sedaes e bloqueadores mus-
culares
Synchronized Intermittent Mandatory Ven-
tilation (SIMV): Alm da ciclagem, quando h
drive respiratrio detectado pelo ventilador,
apenas uma Presso de Suporte ser ofertada
Bom para iniciar ventilao em Geral
Permite maior conforto do paciente
4) Escolher modo de Ciclagem:
Ciclado a Tempo (Presso)
Estabeleo a Presso ofertada e o Tempo para
se atingir esta presso (tempo Inspiratrio)
Ciclado a Volume
Estabeleo o Volume Ofertado e o Fluxo. O Tem-
po insp. ser dado indiretamente H maior risco
de barotrauma

14
5) Calcular o Volume Corrente Alvo. o alvo de am-
bos os modos de ciclagem. Para este calculo SEM-
PRE utilizar o PESO PREDITO dado pela tabela a
frente. Para se estimar a altura do paciente, realizar
a medida da hemi-envergadura e multiplicar o va-
lor por 2:

Caso no haja patologia pulmonar especfica como

DPOC, ASMA, SARA, etc*, calcular um Volume Cor-
rente de 6 a 8 ml/kg (vide pgina seguinte)

6) Inserir os valores ventilatrios demonstrados na

pgina a frente

7) Checar ciclagem com pea prpria ou com luva

antes de oferecer ao paciente

8) Se ventilado a Presso, veja que a Presso ser alta

de incio, diminuir visando o Volume Corrente Alvo

9) Colher Gasometria arterial 30 minutos aps o incio

da ventilao e 30 minutos aps mudanas em pa-
rmetros, como diminuio de FiO2, etc.
*Em certas patologias h parmetros especficos

15
PESO CORPREO PREDITO E VOLUME CORRENTE

16
17
Ventilao Mecnica na SDRA (SARA)

1) Protocolo ARDSNET. Aspire vias areas antes de se

iniciar o protocolo. Uma vez iniciado, evitar desco-
nexo do circuito (aspirao, retirada de gua da
tubulao, etc)
2) Modo ASSISTIDO/CONTROLADO a Volume. Usar
se necessrio bloqueadores musculares (final do
guia) para aumentar a efetividade da ventilao
(ps otimizao da analgesia e sedao)
3) Objetivo: Presso de Plat 30cmH2O (medida
por meio de pausa inspiratria de meio segundo)
4) VC alvo: 5ml/kg de peso predito (Vide ao lado).
Caso plat> 30 cmH2O, reduzir para 4ml/kg.
4ml/kg e 6ml/kg sero os VC mnimos e mximos
5) Manter relao I:E = 1:1 a 1:2
6) Fluxo Inspiratrio 60l/min. Formato de onda de
fluxo descendente. Reduzir para at 40l/min se
presso de Pico for > 45cmH2O
7) Pausa Inspiratria de 0,5 segundo. A pausa po-
der ser ajustada para manter I:E alvo
8) FR: ajuste inicial da frequncia objetivando manter
o mesmo vol. minuto anterior ao da entrada do
protocolo, se possvel. FR mxima ser de 35/min
9) PEEP e FiO2 ajustadas conforme tabela a frente

18
19
20
CONDUTAS EM HIPOXEMIA REFRATRIA (SDRA)
Hipoxemia Refratria:

PaO2 < 55mmHg ou SpO2 < 88%

FiO2 = 100% por ao menos 60 minutos

Se hipoxemia refratria:

21
CONDUTA PARA ACIDEMIA/ALCALEMIA EM SDRA
Controlar o pH conforme o seguinte protocolo
Ajustar FR para atingir meta de pH arterial

META: pH arterial entre 7,30 e 7,45

(medir pH quando houver indicao mdica)

Conduta para Alcalemia (pH > 7,45)

Reduzir a FR, se possvel

Conduta para Acidemia Leve (7,15 pH < 7,30)

22
Conduta para Acidemia Grave (pH < 7,15)

23
DESMAME VENTILATRIO EM SDRA
O desmame da PEEP e da FiO2 dever seguir a tabe-
la de combinaes da pgina 20

Ventilao em Presso de Suporte (PS):

Iniciar em pacientes alertas quando a PEEP for

14 cmH2O
Iniciar com PS de 10 cmH2O. Ajustar para ob-
ter volume corrente de 4-6ml/kg de peso pre-
dito
Reduzir PS 2 a 4 cmH2O duas vezes ao dia
(desde que a frequncia respiratria < 28 ipm e
no haja outros sinais de desconforto)

OBS:

Em pacientes com sinais de desconforto (p.ex.

frequncia respiratria 30 ipm), considerar
outras causas (p.ex. dor ou ansiedade) antes de
aumentar a PS
Se necessrio PS > 14 cmH2O retornar para ven-
tilao assisto-controlada (volume controlado)

24
 Ventilao Mecnica na DPOC

Considerar Intubao Orotraqueal

Falncia da VNI
Parada cardiorrespiratria iminente
Instabilidade hemodinmica
Risco de aspirao (secreo excessiva ou vmitos)
Rebaixamento do nvel de conscincia ou agitao

Ventilao na DPOC
1) No h estudos de superioridade entre modos. H
tendncia a se ventilar a Presso Controlada
2) Repouso da musculatura respiratria por 24- 48h
(Modo AC + Sedao + Bloqueio Muscular SN)
3) VC = 6-8 ml/kg (pgina 15)
4) Baixa FR (6 a 12 ipm)
5) Objetivo: 7,20 < pH < 7,40
(no se preocupar com os valores de PaCO2)
6) Quando ventilado a volume, optar pelo fluxo
desace-lerado
7) Curto perodo ins. Relao I:E < 1:3 (1:4, 1:5 etc).
No modo ventilado a volume aumentar o fluxo ins. e
no utilizar pausa ins.
8) FiO2 mnimo para SaO2 > 90% e PaO2 entre 60 e 80
mmHg. Evitar hiperxia (PaO2 > 120mmHg)
9) PEEP extrnseca prxima PEEP intrnseca (PEEP
extrnseca = 85% da PEEP instrnseca). Para medir
PEEP intrnseca, obstruir a vlvula expiratria (ma-
nualmente). H mquinas que j do este valor

25
 OBS: Valores de Pico de Presso no devem ser utili-
zados isoladamente para guiar mudana nos parme-
tros ventilatrios, uma vez que no se correlacionam
com a presso alveolar neste grupo de pacientes. No
entanto, presses de pico > 45 mmHg sinalizam para
problemas potencialmente graves envolvendo a me-
cnica pulmonar e requerem rpida avalio diag-
nstica e tratamento

Transio para o desmame

Nesta fase, utilizar ventilao com presso de suporte
(PSV). Utilizar o menor valor de presso de suporte
necessrio para manter a FR entre 20 e 30 ipm. Nor-
malmente com 15 a 20 cmH2O de presso de suporte

Ventilao Mecnica na Asma Grave

Indicaes de Ventilao Mecnica Invasiva

Parada respiratria ou cardiorrespiratria
Esforo respiratrio progressivo e sinais de fadiga
Alterao grave do estado de conscincia (agitao ou
sonolncia)
Reteno progressiva de gs carbnico
Hipoxemia no corrigida pela suplementao de O2
com mscara (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%)

26
Ventilao na ASMA GRAVE
1) No h estudos de superioridade entre modos. H
tendncia a se Ventilar a Presso Controlada
2) Objetivo: evitar o barotrauma, mesmo que seja ne-
cessrio a hipoventilao e Hipercapnia Permissiva
3) VC = 5-7 ml/kg (pgina 15)
4) FR entre 7 -11 ipm
5) Se ventilando a volume, utilizar altos fluxos ins. ( >
60l/min) para tempo ins. e o expiratrio (4 e 5
seg), mas manter (vale para ambos modos):

Presso de pico < 50 cmH2O

Presso de plat < 35 cmH2O
Auto- PEEP < 15 cmH2O

6) Mnimo FiO2 para manter SaO2 > 95% (em geral

so necessrias baixas FiO2. Se altas, descartar: ate-
lectasias, PNM, pneumotrax, hiperinsuflao din-
mica, este evidenciado por elevado auto-PEEP)
7) Hipercapnia Permissiva. Se tolera um aumento de
PaCO2 para valores acima do normal (at 90
mmHg) desde que pH >7 para evitar hiperinsu-
flao pulmonar

OBS: EVITAR medicaes que levam a liberao de

histamina como morfina e meperidina. E bloqueado-
res neuromusculares (utiliz-los pelo menor tempo
possvel caso necessrios)

27
28
 Pneumonia Associada a Ventilao
Infeco mais comum em pacientes em ventilao
mecnica. Incidncia de 9-27% em todos pacientes
intubados. Mortalidade atribuvel de 9%
Definio: um tipo de pneumonia nosocomial
instalada aps 48h a 72h de intubao, com tubo
endotraqueal ou de traqueostomia

Preveno PAV
1) Evitar reintubaes
2) Preferir tubo orotraqueal a nasotraqueal
3) Preferir sonda nasoentrica a nasogstrica
4) Assepsia de mos e de instrumentos
5) Cabeceira elevada 30-45
6) Preferir nutrio enteral a parenteral
7) Tempo mnimo possvel de intubao
(despertar dirio, etc)
8) Aspirao de tubo com sonda estril

Diagnstico
Controverso. Realizar CPIS se suspeita

Coletar lavado endotraqueal para cultura (se pos-

svel) e tratar empiricamente se CPIS > 6
Repetir o CPIS aps 72h
a) se 6 e culturas negativas descontinuar ATB
b) se > 6 ou culturas positivas manter ATB, des-
calonar seguindo culturas e tratar em geral
por 8 dias se melhora clnica
c) Se culturas + para pseudomonas ou acineto-
bacter tratar por no mnimo 14 dias
29
30
31
Sedao

Consideraes Gerais:
1) Utilizar escalas de dor e otimizar analgesia sempre
antes de iniciar sedao ou elevar dose. Muitos
casos somente a analgesia suficiente
2) Avaliar dor periodicamente por mtodos validados
como o Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
(final do guia)
3) Sedao ideal: buscar ALVO sedativo, em geral
buscar RASS de zero (final do guia). Em quadros
instveis pode-se tolerar RASS mais baixos.
Reavaliar de 4/4 a 6/6h
4) Realizar despertar dirio (DD) e Prova de respira-
o espontnea (PRE) em todos os pacientes intu-
bados, salvo excees (isso tempo de hospitali-
zao e sobrevida)
5) Realizar Screening de Delirium com CAM-ICU e
investigar causa e tratar se presente
6) Caso midazolam seja indicado, o ideal a adminis-
trao com Fentanil separadamente, na menor do-
se possvel. O midazolam transtorno ps traum-
tico ps hospitalizao e delirium (buscar evitar)
Prolongam a meia vida do Midazolam:
a) Tempo de uso > 48h
b) Comprometimento heptico ou renal;
c) Inibidores CYP3A4: amiodarona, fluconazol,
metronidazol e macroldeos
Diminui a meia vida do Midazolam:
Carbamazepina por ao CYP3A4
32
33
Sedao Padro UE-FMRP-USP (1 BIC)
Midazolam (50mg/10ml) 200mg (40ml)
Fentanil (0,5mg/10ml) 1,0 mg (20ml)
SF0,9% ou SG5% 140 ml
TOTAL (ml) 200 ml

Midazolam = 1mg/ml
Fentanil = 5 mcg/ml

OBS: Evitar esta sedao. Fentanil est em subdosa-

gem. Buscar seguir o fluxograma da pgina anterior.
Se midazolam indicado, preferir separado em 2 BICs

Velocidade de Infuso
Titular baseado no Midazolam
Velocidade do Midazolam: 0,02 a 0,1 mg/kg/h

Guia sugestivo de sedao:

Iniciar com 0,02x Peso (ml/h)
Reavaliar em 2-5 min e a dose de 0,006x
Peso (ml/h) a 0,018x Peso (ml/h)
Continuar reavaliao 2-5 min e elevao da
dose at se atingir o RASS ALVO. Reavaliar no
mnimo de 6/6h
Se baixa sedao dose
Se alta, iterromper, aguardar RASS alvo e
reiniciar com 50% da dose de sedao
Se agitao, bolus de 0,03 0,06 ml/kg pode-
r ser feito

34
Sedao com 2 Bombas de Infuso
Midazolam Fentanil
(50mg/10ml) (0,5mg/10ml)
200mg (40 ml) 1,0mg (20 ml)
160 ml de SF ou SG 80 ml de SF ou SG
[ ] = 1mg/ml [ ] = 10 mcg/ml

Guia Sugestivo de sedao:

Iniciar com:
Midazolam a 0,04xPeso (ml/h) +
Fentanil a 0,05x Peso (ml/h)
Reavaliar a cada 2h

Se necessidade de bolus nas 2h, fazer (ml):

Midazolam 0,03 a 0,06x Peso +
Fentanil 0,05 a 0,1x Peso

Se acima do RASS alvo ou necessitando de > 2

bolus em 2h, elevar a cada 2h:
Midazolam em 0,015x Peso (ml/h) +
Fentanil em 0,025x Peso (ml/h)

Se abaixo do RASS alvo, uma vez a cada 2h:

Midazolam em 0,015xPeso (ml/h)
Fentanil em 0,025xPeso (ml/h)

35
36
37
38
 Extubao

Critrios para desmame ventilatrio

1. A causa base que levou intubao foi resolvida
ou pelo menos amenizada
2. Temperatura corporal < 38,5C
3. Hb 8-10 g/dl
4. Paciente sem hipersecreo
(necessidade de aspirao > 2 h)
5. Adequada oxigenao (PaO2 > 60 mmHg ou SaO2
> 90% com FiO2 0,4 e PEEP de 8 ou menos)
6. Sem dependncia de sedativos
7. Ausncia de acidose (pH entre 7,35 e 7,45)
8. Ausncia de distrbios eletrolticos
9. Adequado balano hdrico
10. Sem dependncia de agentes vasopressores
(ex: dopamina < 5 g/kg/min)

Se critrios atendidos realizar o rapid shallow bre-

athing index (RSBI) (ndice de Tobin). Usar Ven-
tilmetro se disponvel

RSBI = FR / Volume Corrente Espontneo

Se critrios + Tobin < 104 ipm/L, prosseguir para

PRE por 30 a 120 min e extubar se sucesso
Se falha, retornar ao modo ventilatrio de melhor
conforto, idenficar e tratar causas de falha e reten-
tar aps 24h
39
Estridor Larngeo Ps Extubao
Pode-se realizar corticoidoterapia preventiva para
estridor larngeo e edema larngeo em pacientes de
alto risco pelo cuff-leak test

Mtodo para cuff-leak test

1. Aspirar muito bem secrees orais e traqueais, em
especial a secreo acima do cuff
2. Ajustar Ventilador para modo AC-VCV
3. Com o balonete inflado, registre o volume corrente
inspiratrio e expiratorio, observando se eles so
similares
4. Desinsufle o cuff
5. Registre o volume corrente expirado (VCe) durante
seis ciclos respiratrios, observe que o VCe ir
atingir um plat aps poucos ciclos
6. Faa a mdia dos trs menores valores
7. A diferena entre o VCi (medido antes que o cuff foi
desinsuflado) e a mdia dos menores VCe o
Volume de vazamento (cuff leak volume)

Cuff Leak Volume < 110mL ou < 25% Alto Risco

Se Alto Risco, considerar:

Metilprednisolona 20mg iniciado idealmente 12h
prvias a extubao (no mnimo 4h antes), com
mesma dose repetida a cada 4 horas at extubao

40
Tratamento de Estridor Larngeo
Solicitar material de Intubao

I. Nebulizao com Adrenalina (1mL/5mL SF)

II. Corticides (Hidrocortisona 2,0mg/kg)
III. Inalao com Hlio 40%/Oxignio 60%

Caso no haja resposta em 1h continuar corticoido-

terapia e Reintubar paciente (VNI mortalidade)
Cricotireoidostomia/Traqueostomia de urgncia
caso reintubao no for possvel

41
Sepse

Evidncia Clnica ou foco infeccioso suspeito ou

confirmado + Dois ou mais sinais de SIRS*
I Temperatura axilar > 38,3 ou < 36C
II FC > 90 bpm
III Fr > 20 ipm ou PaCO2 32 ou uso de VM
IV Leuccitos > 12.000 ou < 4.000 ou bastes 10%
*temperatura anormal ou contagem leucocitria deve
constar. VM= Ventilador mecnico

Sepse Grave: Disfuno de pelo menos 1 rgo ou

sistema nas ltimas 24 h
Disfuo Respiratria: PaO2/FiO2 300

Disfuno Renal: DU< 0,5ml/kg/h, por pelo me-

nos 1 h aps volume EV ou aguda de creat > 1,2
Acidose metablica: pH < 7,3 ou BE < -5 ou
lactato > 1,5x normal sem outra causa explcita
Bilirrubinas > 2,0
Glasgow < 13 devido sepse
Plaquetopenia < 100.000/mm ou queda 50%
nos 3 dias antes do diagnstico de sepse
INR > 1,5

Choque Sptico (critrios de sepse +)

PAS 90 ou PAM 65 por 1 h aps Reposio Volmica
ou uso de DVA para manter PAM 65

42
 Objetivos meta para as primeiras 6 h quando h hipo-
perfuso secundria a infeco (persistncia de hipo-
tenso aps prova de volume ou lactato > 4 mmol/L)
a) PVC entre 8 12 mmHg
b) PAM 65
c) Diurese 0.5 mL/kg/hr
d) Saturaa o Venosa Central (veia cava superior)
70% ou Saturaa o venosa perifrica 65%
e) Objetivar normalizao do lactato caso elevado

Condutas Gerais na Sepse

1) ABT de largo espectro na 1 h do choque sptico
(1B) e sepse grave (1C). Reavaliar diariamente pa-
ra descalonar (1B)
2) Prova de volemia com mnimo de 30mL/kg de
cristalide (1C)
3) Noradrenalina primeira escolha para manter
PAM 65 (1B). Quando novo agente for necessrio,
associar adrenalina (2B).
4) Associar Dobutamina quando h sinais de hipo-
perfuso mesmo com volume e PAM adequados,
em dose de at 20 mcg/kg/min (1C)
5) Corticoide pode ser usado caso paciente persista
com choque septico aps 1 h de vasopressores ou
naqueles que necessitam de aumentos frequentes
nas doses dos vasopressores: Hidrocortisona 200
mg/dia (2C) em BIC (evitar bolus) (2D)
6) Controle da Acidose Metablica (vide captulo)

43
7) Manter Hb 7-9g/dL (na ausncia de hemorragia,
DAC ou hipoperfuso tecidual) (1B)
8) Manter Dextro <180mg/dL (1A)
9) Profilaxia para TVP (1B)
10) Profilaxia para lcera de Stresse (1B)
11) Dieta oral ou enteral nas primeiras 48h se
possvel (2C)
12) Elevao da Cabeceira de 45 se intubado
13) Clorexidine bucal 2% de 8/8 h se intubado
14) Hipromelose 1 gt por olho de 8/8 h se sedado

Choque sptico no cirrtico: Como o cirrtico pode

apresentar-se em estado de hiperfluxo sanguneo e
hipotenso basais secundrios a SHP, no h valores
de PA e PAM de referncia para esta classe de
pacientes. Avaliar paciente como um todo com relao
a baixa perfuso para avaliar disgnstico de choque
septico e necessidade de DVA: extremidades bem
perfundidas? Diurese adequada? Sinais de nova
disfuno orgnica pelos exames? Lactato elevado?
No h evidncias ao uso de Albumina como
expansor. Est indicado apenas em SHR e PBE.
A antibiticoterapia emprica de escolha para cirrtico
com infeco comunitria: Clavulin ou Cefalosporina
de terceira gerao.
Evitar Midazolam como sedativo no cirrtico
(predispe EH), dar preferncia para propofol ou
remifentanil.

44
PVC mmHg = (PVC cmH2O)/1,36

45
Coagulao Intravascular Disseminada

Sempre Secundria a uma patologia de base

Principal problema a trombose. O sangramento
manifestao tardia da doena.

Patologia de base

Ativao sistmica
da
coagulao

Aumento da Consumo dos

formao fatores da
da fibrina coagulao

Disfuno de
mltiplos orgos Sangramentos

46
Patologias de Base
Sepse
Trauma
Destruio orgnica (ex. Pancreatite)
Malignidade (tumores slidos, leucemias)
Obsttricos (Embolia de lquido amnitico, pr-
eclampsia)
Anormalidades Vasculares (aneurisma)
Falncia heptica grave
Toxicidade e insulto imunolgico (bicadas de co-
bras, drogas ilcitas, rejeio de transplante e in-
compatibilidade transfusional)

Sistema diagnstico ISTH para CIVD

Score s tem valor se paciente apresentar pelo
menos uma Patologia de Base

Score:
1) Plaquetas
>100x10=0 | 50 a 100 x10=1 | <50x10=2
2) D-dmeros
normal=0 | moderado=2 | importante=3
3) TP prolongado
<3s=0 | >3s e <6s=1 | >6s=2
4) Fibrinognio
>100 mg/dl=0 | <100 mg/dl=1

5 compatvel com CIVD: repetir score dirio

<5 incopatvel com CIVD: repetir score de 1-2 dias

47
Tratamento da CIVD
Tratar causa base. Em caso especfico de Leuce-
mia Promieloctica Aguda, utilizar ATRA
1) Transfuso Plaquetria (1-2 Uni/10kg por dia) se:
Sangramento ativo e PLQ < 50.000
Alto risco de sangramento (ps cirurgico ou que
ser submetido a procedimento cirrgico) e
PLQ < 20.000

2) Transfuso de Plasma Fresco Congelado (15 a 30

ml/kg dividido de 6/6h) se:
Sangramento ativo e TP ou TTPa (>1,5x nor-
mal) ou fibrinognio (<1,5g/dl )
Considerar se procedimento invasivo nas mes-
mas condies acima

3) Transfuso de Crioprecipitado (1 Uni/10 kg) se:

Hipofibrinegemia (<100 mg/dL) mesmo aps
transfuso de plasma fresco congelado

4) Enoxaparina ou Heparina no fracionada em doses

profilticas se:
CIVD na ausncia de sangramento

5) Heparinizao plena (dar preferncia para a

enoxaparina em dose plena) se predomnio de
eventos trombticos:
Trombose arterial ou venosa
Purpura fulminante severa associada com is-
quemia acral ou infarto vascular cutneo
48
 Leso Renal Aguda

LRA se critrios de Cr de AKIN dentro de 48h

Se LRA, considerar sempre TFG< 10ml/1,73m
Se dilise, considerar Estgio 3 de AKIN
Exames Pr-renal Renal
FENA* <1% >1%
NaU (mEq/l) <10 >20
Osmolaridade >500 <250
Urinria (mOsm/kg)
Relao srica >40 <15
uria/creatinina
Densidade Urinria >1.020 1.010
FEureia <35% >50%
Cilindros Hialinos Granulosos
*[Na]uri/[Na]sangue[Creat]sangue/[Creat]uri100

49
Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
LRA Rash Cutaneo
Eosinofilia Eosinofilria
Leucocitria estril Febre

Causas de NIA
Quinolona Penicilina Cefalosporina AINES
Omeprazol Rifampicina Alopurinol

Dilise de Urgncia
Hiporexia, nuseas e v-
mitos, pericardite, neuro-
patia sensitiva (sndrome
das pernas inquietas, se-
Sndrome Urmica nsao de dor e queima-
o distal), neuropatia
motora (mioclonias at
paralisia) ou rebaixamen-
to do nvel de conscincia

180 a 200 mg/dL

Uria Srica
(controverso)
Hipercalemia refrria K+ > 6,5Meq/L

Hipervolemia refratria

Acidose Metablica de
pH < 7,1
difcil controle
LRA Hipercatablica Vide ao lado

Intoxicaes Ltio

50
LRA Hipercatablica Variao em 24h
Elevao de Uria > 50 mg/dL
Elevao da Creatinina > 2,0 mg/dL
Queda do Bicarbonato > 2,0 mmol/L
Elevao do Postssio > 1,5 mmol/L

LRA por Contraste

de 25% da creatinina srica ou de 0,5mg/dl do

valor basal dentro de 48h da exposio

Preveno:
1) Se risco apenas evitar desidratao
2) Se risco (Cr1,5mg/dl ou TFG<60ml/1,73m),
particularmente se DM associado, seguir expan-
so com BIC ou SF0,9% (fazer se expanso vol-
mica no for contraindicada). Vide a seguir:
a) Bicarbonato Isotnico: bolus de 3ml/kg de
Bicarbonato Isotnico 1h antes da exposio e
manter 1ml/kg/h nas 6h ps exposio (150
ml de Bicarbonato de sdio a 8,4% em 850ml
de gua para injeo)

b) Salina Isotnica:

1ml/kg/h de SF 0,9% 2h antes da exposio (me-

lhor 6 a 12 h) e manter de 6 a 12h ps exposio
ou
3ml/kg por 1h antes e 1 a 1,5ml/kg/h por 4 a 6h
ps exposio

51
Distrbios do Equilbrio cido Bsico

Solicitar: gasometria, sdio, potssio, cloro, albumi-

na, creatinina e uria
Valores de Referncia
pH 7,35- 7,45 Se pH, pCO2 ou HCO3
pCO2 35- 45 alterado, proseguir com
HCO3 22- 26 organograma abaixo
BE -2 - +2
Acidose pH Alcalose
pH < 7,40 pH > 7,40

Metablica Respiratria Metablica Respiratria

BIC<22mEq/l pCO2>45mmHg BIC>26mEq/l pCO2<35mmHg

Calcular pCO2 Calcular BIC Calcular pCO2 Calcular BIC

esperado esperado esperado esperado

Diagnstico

Clculo das Variaes Esperadas

Distrbio HCO3 (mEq/L) pCO2 (mmHg)
Aci Metablica < 22 1,5 x HCO3 + 8
Alc Metablica > 26 0,7 x HCO3 + 21
Aci Resp Aguda 24 + [(pCO2 40)/10] > 45
Aci Resp Crnica 24 + [(pCO2 40)/3] > 45
Alc Resp Aguda 24 - [(40 - pCO2)/5] < 35
Alc Resp Crnica 24 - [(40 - pCO2)/2] < 35
Aceitar variao de + ou 2 do esperado
52
Abordagem em Acidose Metablica
1) Calcular Anion Gap:
AG = [Na+] ([Cl-] + [HCO3-])

2) Corrigir para Albumina:

AG + 2,5 x (4,0 albumina)

Anion Gap normal = 3 a 12 mEq/L

3) Se Anion Gap Aumentado:

Calcular razo entre aumento de anion gap e
gravidade da acidose:
AG = AG 10__
HCO3 24 HCO3

<1,0 acidose por de cidos e por perda de Bic

1,0 a 1,6 acidose por de cidos
>2,0 acidose por de cido e alcalose metablica

4) Se Anion Gap Normal (hiperclormica):

Dosar sdio, cloro e potssio urinrios e calcular o
anion gap urinrio:

AGU = [NaU] + [K+U] [Cl-U]

Valor normal -20mEq/L

AG urinrio 0: perda renal
AG urinrio < -20: perda extra-renal
AG urinrio entre 0 e -20: indefinido

53
Tratamento da Acidose Metablica
Se por acmulo de cidos (AG):
1) Tratar causa base
2) No repor Bic se pH > 7,15
3) Se pH <7,15, no h consenso
4) CAD e Ac. Lctica tem protocolos especficos
5) Dilise poder corrigir o distrbio como supor-
te teraputico

Se perda de Bic, buscar correo completa do

distrbio, mantendo:
BIC > 22 quando Anion Gap Nomal

AG/HCO3 1 quando anion gap aumentado

54
 Como Repor Bic: (BE x Peso x 0,3)/2
Diluir, se o estado de volemia do paciente per-
mitir, na proporo de 150 mL de bic de sdio
8,4% em 850 mL de AD ou SG. Diluindo ou no
sempre passar EV lento (em 4h)
Contraindicaes para o uso de Bicarbonato:
Hipocalemia // Hipocalcemia // Hipervolemia

Peculiaridade: Acidose Lctica (ex:Choque Sptico)

1) Repor Bic apenas se acidemia grave: pH< 7,10 e
Bic 6 mEq/l
2) Acidemia grave leva a menor contratilidade do VE,
dilatao arterial e menor resposta a catecolaminas
3) Objetivo: Manter pH>7,10 at correo da causa
base
4) Cuidados: Reposio de Bic pode levar a aumento
de PCO2, acelerar a produo de lactato, diminuir o
clcio inico e elevar as concentraes de sdio
5) Se pH<7,10 mas Bic>6 mEq/l, indica que h acidose
respiratria associada, e ventilao mecnica
dever ser iniciada ou adequada, uma vez que a
infuso de Bic poder piorar a acidose respiratria
(eleva PCO2)
6) Acidemia Grave + Ventilao adequada + Calcio
Inico corrigido ou em correo = fazer 1 a 2
mEq/kg de Bic de sdio em bolus EV e repetir
dosagens de pH e eletrlitos (Ca inico) em 30 a 60
min. Se pH<7,10 repetir dose
OBS: 1ml de Bicarbonato de sdio a 8,4% = 1mEq
55
 Tratamento da Alcalose Metablica
1) Tratar Doena Base
2) Hidratao com SF0,9% nos Cloro Sensveis
3) Bloquear aldosterona com diurticos poupadores
de potssio nos cloro insensveis e com PA elevada
4) Suspender diurticos de ala, tiazdicos e manitol

56
 DPOC Exacerbado

Evento agudo caracterizado por piora dos sintomas

respiratrios alm das variaes normais do dia-a-
dia e que leva a mudanas na medicaes

Diagntico
Exclusivamente baseada na queixa do paciente, com
piora aguda de 1 ou mais dos trs:
Tosse
Dispnia Basal
Produo de catarro

Indicao de Internao Hospitalar

Mais de 80% das exacerbaes podem ser tratadas am-
bulatorialmente, segue a seguir as indicaes para
internao:

significativo da intensidade dos sintomas,

como dispnia ao repouso de incio sbito
DPOC grave de base
Novos sinais fsicos: cianose, edema perifrico
Falha no tratamento inicial ambulatorial
Comorbidades importantes (IC, arritmias, etc)
Idade avanada
Baixo suporte domiciliar

57
Suporte de Oxignio
Manter alvo de 88-92% de saturao

Broncodilatadores (nebulizao)

Salbutamol (ou Fenoterol) 10 gts +

Ipratrpio 40 gts +
SF0,9% 3 a 5 ml

Completar 3 ciclos em 1h (repetir a cada 20 min at

completar 3 doses). Espassar para 1/1h, 2/2h, e as-
sim sucessivamente
Aps os primeiros 3 ciclos, o ipratrpio dever ser
repetido apenas em intervalos mnimos de 6h
Em casos mais graves fazer contnuo, ou seja, repe-
tir os ciclos sem pausas at completar 1h

Corticoesterides
Prednisona 30 a 40mg/dia VO por 10-14 dias
Metilprednisolona 40 mg EV 1 a 2x dia
EV quando VO contraindicada ou quando h suspeita
de absoro esplncnica, como no choque. Transici-
onar para VO assim que possvel

Sintomas Cardinais para ABT

Dispnia
do volume do escarro
Mudana da cor do escarro

58
Indicaes de ABT
Presena dos 3 sintomas cardinais
Presena de 2 sintomas cardinais, sendo que a mu-
dana de cor est presente

Antibioticoterapia
Espectro para pneumococo, moraxella e hemfilos
Clavulin 1g EV de 8/8h. Se paciente previamente
em ventilao mecnica ou fatores de risco para
Pseudomonas, optar por quinolonas respiratrias
Tratar por 5 a 10 dias

Indicaes de VNI em DPOC (pelo menos 1):

A. Acidose Respiratria:
pH < 7,35 e/ou hipercapnia (PaCO2 45mmHg)
B. Dispnia severa com sinais clnicos sugestivos de
fatiga da musculatura respitatria e/ou aumento do
esforo respiratrio:
- Uso de musculatura acessria
- Movimento paradoxal abdominal
- Tiragem intercostal

Sugesto de incio de VNI

1) Escolher modo espontneo com FR de Backup
2) Presso Inspiratria de 8 a 12 cmH2O
3) Presso expiratrio de 3 a 5 cmH2O
4) Elevar Presso Inspiratria gradulamente objetiva-
ndo boa sincronia Ventilador-paciente e alvio da
dispnia

59
Crise de Asma

Exacerbaes agudas severas de asma so emer-

gncias e devem ser abordadas prontamente
Rx de trax dever ser solicitado apenas se suspei-
ta de infeco ou complicao pulmonar. Gasome-
tria arterial em geral no auxilia neste momento

Manejo Inicial (1 Hora)

I. FiO2 mnimo para SpO2 90% (> 95% em gr-
vidas e crianas)
II. Salbutamol (ou Fenoterol) 10 gts +
Ipratrpio 40 gts +
SF0,9% 3 a 5ml
3 ciclos em 1h (repetir a cada 20 min at co-
mpletar 3 doses). Manter por at 4h se no
houver melhora. Neste caso o Ipratrpio po-
der ser repetido por at 3h e, aps, de 6/6h
Espaar a cada 1/1h, 2/2h, e assim sucessi-
vamente quando sinais de melhora
Em casos mais graves, fazer a mesma dosa-
gem mas contnuo, ou seja, repetir os ciclos
sem pausas at completar 1h para reavali-
ao
III. Indicaes de Corticoidoterapia:
A. Paciente no melhora nos primeiros minu-
tos com a nebulizao
B. Paciente j faz uso de corticide
C. Exacerbao Severa
60
No caso de suspeita de insuficincia respiratria imi-
nente ou julgamento de exacerbao severa, optar
pela via EV, nos demais VO:

Metilprednisolona 60-80 mg/dia/dose nica EV

Hidrocortisona 300- 400 mg /dia em 2 doses EV
Prednisona 40- 60 mg/dia VO
Tempo de Corticide: manter por 7 dias

Reavaliao aps 1 Hora

Cenrio 1 (Episdio severo):
Histria de crise de asma quase fatal
Sintomas severas ao repouso
Risco de vida
Conduta:
Manter Oxignio Suplementar
Manter Broncodilatadores + Ipratrpio
Iniciar corticide EV caso no tenha iniciado
Sulfato de Magnsio 2g em 20-30 min EV
(20ml de MgSO4 10% + 200ml de SF0,9%)
Reavaliar em 1-2h

Cenrio 2 (Espisdio Moderado):

Sintomas moderados, uso de musculatura
acessria
Conduta:
Manter medidas, espaar nebulizaes e
iniciar corticoidoterapia VO
Reavaliar em 1-3h

61
62
 Tromboembolismo Pulmonar

Abordagem de TEP (viso geral)

1. Uma vez feito a suspeita de TEP, realizar score pr-
teste (Wells modificado) e seguir com o algorritmo
da pgina seguinte. J na suspeita, caso Wells 2, i-
niciar anticoagulao (se no houver contraindica-
es) caso o tempo da suspeita Angio-CT >4h, se
menor, aguardar confirmao do TEP
2. Se TEP confirmado, classificar o tipo clnico do TEP
avaliando principalmente:
Presena de Hipotenso
Necrose miocrdica
Disfuno do VD

3. Avaliar a indicaes e contraindicaes tromblise.

Avaliar tempo de Anticoagulao

63
Critrios de Wells modificado (JAMA 2006)
aCritrios Pontos
1) Sintomas clnicos de TVP 3,0
(edema de MI, dor palpao)
2) Outro diagnstico menos provvel que TEP 3,0
3) FC > 100 bpm 1,5
4) Imobilizao (3 dias) ou cirurgia nas 1,5
prvias 4 semanas
5) TEP ou TVP prvios 1,5
6) Hemoptise 1,0
7) Malignidade 1,0
aScore de Probabilidade
TEP provvel >4,0
TEP improvvel 4,0

Wells 4,0 Wells >4,0

Solicitar
dmeros- D

Negativo Positivo

Angiografia por TC

TEP Excludo TEP confirmado

64
Tipos Clnicos de TEP
A. Macio: com hipotenso sistmica
B. Submacio: normotenso
1. Sem disfuno do VD
2. Com disfuno do VD
C. Infarto Pulmonar: dor pleurtica e hemoptise
D. Embolia paradoxal: embolia sistmica sbita
(acidente vascular cerebral)
E. Embolia no-trombtica: ar, gordura, lquido
amnitico, etc
TEP macio
Hipotenso mantida: PAS<90 mmHg por pelo me-
nos 15min ou exigindo agente inotrpico, na au-
sncia de outras causas possveis:
a. Arritmias
b. Sepse
c. Hipovolemia
d. Disfuno do VE
e. Bradicardia persistente ou sem pulso (FC<40
bpm com sinais ou sintomas de choque)

TEP submacio
EP aguda sem hipotenso sistmica (PA sistlica >
90 mmHg) mas com disfuno do VD ou necrose
miocr-diaca (aumento de troponina)

TEP normal
EP aguda na ausncia de disfuno do VD, estabili-
dade e com biomarcadores normais. Prognstico
excelente, mortalidade se aproxima a 1%
65
Disfuno de VD: pelo menos 1 dos seguintes
1. Alteraes no ECG:
Mais Sugestivos: BRD + S1Q3T3
Novo BRD completo ou incompleto
Ondas S em DI e aVL
Zona de transio em V5
Ondas Q em DIII e aVF, mas no em DII
Eixo: desvio direito >90 ou indeterminado
QRS de voltagem nas derivaes perifricas
Inverso onda T em DIII e aVF, ou VI-V4
2. Dilatao do VD (dimetro do VD apical no 4 c-
maras dividido por dimetro do VE > 0,9) no ECO
ou no CT
3. Disfuno de VD no ECO
4. Elevao do BNP (>90 pg/ml)
5. Elevao do Pro-BNP N-terminal (>500 pg/ml)

Padres Clssicos na Radiografia de Trax

Bom para excluir outras causas. Exame normal no
exclui. Achados possveis sugestivos de TEP:
Oligoemia (Westermark)
Elevao do diafragma
Velamento em cunha
Derrame pleural

66
Tratamento TEP Parte I Anticoagulao
Vide captulo prprio de anticoagulao

Nvel teraputico de anticoagulao dever ser ob-

tido nas primeiras 24h:
a) Na Suspeita de TEP se Wells 2 caso a inves-
tigao demore mais que 4h para confirmar
ou excluir TEP
b) Quando se confirmar TEP

1. Enoxaparina ou Fondaparinux subcutnea so

boas opes para paciente estveis

2. Heparina no fracionada EV indicada se:

a) Maior risco de sangramento (pg. seguinte)
b) Hipotenso persistente pelo TEP
c) Dvidas quanto a absoro subcutnea
(obesidade mrbida, anasarca severa)
d) Quando tromblise est sendo considerada

3. Heparina no Fracionada EV ou SC se Clearance

30mL/min

OBS: Para pacientes com risco moderado a alto de

sangramento, avaliar caso a caso. Quando a anticoagu-
lao for julgada contraindicada, filtro de veia cava de-
ver ser considerada

67
Risco de sangramento em Anticoagulao
Idade>65 anos Diabetes
Sangramento Prvio Anemia
Trombocitopenia Malignidade
Terapia antiplaquetria Insuficincia Renal
Cirurgia recente Falncia Heptica
AVC prvio Etilismo
0 fator de risco: Baixo risco
1 fator de risco: Mdio risco
2 ou mais fatores de risco: Elevado risco

Varfarina (Antagonista da Vitamina K)

A Varfarina poder ser iniciada no mesmo dia do in-
cio da anticoagulao com os anticoagulantes injet-
veis ou aps (vide captulo de anticoagulao)

Tempo de Anticoagulao no TEP

Avaliar causa reversvel, como imobilizao, cirurgia,
trauma, etc.
Se presente, anticoagular por 3 meses apenas
Se causa temporria reversvel ausente OU for TEP
recorrente anticoagular por 3 meses e rea-valiar.
Se risco de sangramento baixo ou inter-medirio
anticoagular indefinidamente. Se risco alto, cessar
aps os 3 meses

68
Tratamento TEP Parte II - Trombolticos
1. Indicada no TEP macio, mesmo quando h risco
de sangramento, desde que julgado como aceitvel
(IIa, Nvel de evidncia B)
2. Considerar, pesando risco-benefcio, em:
a) Hipoxemia severa
b) Disfuno de VD associado com TEP
c) TVP extensa
d) Defeito perfusinal substancial ao exame
V/Q quando feito
e) Leso miocrdica
3. Contra-indicado em TEP normal (baixo risco)
4. No h indicao ou contraindicao em caso de
PCR devido possivelmente a TEP

Trombolticos recomendados no TEP

250.000 UI em 30 min seguidos por
infuso de 100.000 UI/h (12 a 24h)
Estrepto- Observar hipotenso, anafilaxia,
quinase asma e reaes alrgicas
( velocidade de infuso se reaes)
Alternativa:1.500.000 UI em 2h

4.400 UI/kg em 10 min, seguidos

Uroquinase por 4.400 UI/kg por 12 a 24h
Alternativa: 3.000.000UI em 2h

100mg em 2h ou 0,6 mg/kg em 15

rTPA
min (mximo 50mg)

69
Contra-indicaes ao uso de Trombolticos

ABSOLUTAS
AVC hemorrgicos ou AVC de tipo desconhecido
pregresso
AVC sabidamente isqumico nos ltimos 6
meses
Neoplasia ou leses enceflicas
Cirurgia ou Trauma ou TCE maior nas ltimas 3
semanas
Hemorragia gastrointestinal no ltimo ms
Sangramento ativo

RELATIVAS
AIT nos ltimos 6 meses
Anticoagulao plena
Gravidez ou 1 ms do puerprio
Punes no compressveis
Manobras de ressuscitao caridopulmonar
traumticas
Hipertenso refratrias (PAS > 180 mmHg)
Insuficincia Heptica
Endocardite Infecciosa
lcera pptica ativa

70
 Derrame Pleural

Viso Geral
Buscar e tratar causa do derrame
Avaliar necessidade de Toracocentese
Classificar derrame: exsudato Vs. transudato
Avaliar necessidade de drenagem torcica

Indicaes de Toracocentese Diagnstica

De forma geral, no puncionar pacientes com der-
rames 1cm de espessura ao US ou ao RX em dec-
bito lateral ou com diagnstico de IC. No caso de IC,
no puncionar desde que:
Derrame seja Bilateral e Simtrico
Sem Febre
Sem Dor torcica
Caso optado por no puncionar inicialmente no caso
de IC, puncionar caso no haja resposta aps 3 dias de
tratamento conservador (diurticos)

Exames a serem solicitados se toracocentese

Sangue Lquido Pleral
LDH LDH
Protena Protena
Albumina Albumina
Celularidade
Glicose
pH

71
Transudato VS Exsudato
Critrios de Light (exsudato se ao menos 1):

I. LDH do derrame/LDH do plasma > 0,6

II. LDH do derrame > 2/3 do valor mximo de
normalidade para LDH plasmtico
III. Protena do derrame/protena do plasma > 0,5

OBS: Sens. de 98% e Especi. de 83% para exsudato

25% dos transudatos so classificados erroneame-
nte como exsudatos. Em especial em paciente em
uso de diurticos ou quando a contagem de hem-
cias do derrame > 10.000/mm. Em geral apresen-
tam critrios de Light limtrofes:
Critrio I entre 0,6 e 1,0
Critrio II entre 2/3 e o valor mximo de
normalidade para LDH plasmtico
Critrio III entre 0,5 e 0,65
Para minimizar este erro, quando se suspeita de
transudato e o resultado de exsudato mas por cri-
trios limtrofes, primeiro avaliar gradiente de Pro-
tena (Protena srica Protena derrame):
Se > 3,1 mg/dl Transudato
Se 3,1 mg/dl Gradiente de Albumina
Albumina srica Albumina do derrame:
Se 1,2 g/dl Transudato
Se < 1,2 g/dl Exsudato

72
73
Transudato
Tratar a causa base. Principais causas de Transudato:
1. Insuficincia Cardaca (90%)
2. Cirrose com Ascite
3. Sndrome Nefrtica
4. Hipoalbuminemia Grave
5. Dilise Peritoneal
6. Sndrome da Veia Cava Superior
7. Outros: Mixedema, urinotrax, pericardite
constrictiva, atelectasia

Exsudato
Por meio da histria, exame fsico e exames comple-
mentares realizar HD principais para guiar a investi-
gao seguinte. Os dois exames que auxiliam nesta fase
a celularidade do lquido pleural e a Glicose

Celularidade do Lquido Pleural

Processo agudo da pleura: derrame
Predomnio de parapneumnico, TEP, pancreatite
PMN (>50%) aguda

Neoplasia, TB ou cirurgia cardaca

Predomnio de
(bypass)
Linfcitos
Ocorre se sangue ou ar na pleura.
Mas tambm se: reao medicamen-
Eosinfilos
tosa (nitrofurantona, dantrolene,
(>10%)
bromocriptina), asbestose e Churg-
Strauss. Raramente Neo ou TB

74
Glicose
Se Glicose do derrame < 60 mg/dl ou uma razo Glico-
se do derrame/Glicose plasmtico < 0,5, as nicas cau-
sas possveis so:
1. Derrame parapneumnico complicado ou
empiema (anaerbios)
2. TB pleural
3. Malignidade
4. Pleurite Reumatide
5. Pleurite Lpica
6. Rutura de esfago

Em geral, deve-se solicitar exames do lquido pleural

adicionais quando exsudato:
a) Bacterioscopia (Gram)
b) Cultura para aerbios e anaerbios
c) Cultura: fungos e micobacteria (se suspeita)
d) Citologia Onctica (Suspeita, especial se predo-
mnio de linfcitos ou moncitos)
e) Citometria de Fluxo (se suspeita de Linfoma.
Poder mostrar linfcitos monoclonais)

Diagnstico Diferencial
Quando os exames acima falham em diferenciar Neo
de TB em derrame linfoctico, dosar Adenosino De-
aminase (ADA) do derrame:
< 35 U/L sem concluses
> 35 U/L e <250 U/l TB pleural
> 250 U/l Empiema ou Malignidade Linfide

75
Mesmo com todos os exames j citados, pode-se no
chegar a um diagnstico, sendo indicada CT de t-
rax com contraste, buscando-se sinais de neoplasia,
infeces ou outra possvel causa. Tambm til
para guiar bipsia pleural ou bipsia de imagem
suspeita, passo seguinte da investigao

Drenagem Torcica (toracostomia)

Indicado caso derrame Parapneumnico complica-
do ou Empiema. Derrame parapneumnico com-
plicado (pelo menos 1):
a) pH do derrame < 7,2
b) Glicose do derrame < 60mg/dl
c) LDH > 1.000 U/L (controverso)
d) Derrame extenso de hemitrax
e) Cultura Positiva
f) Gram Positivo
g) Derrame Loculado (neste caso, se for mu-
ltiloculado, indicar Toracoscopia vdeoas-
sistida para debridamento e drenagem)
h) Espessamento de pleura parietal pelo CT
contrastado (indica empiema)
i) Derrame tipo Empiema (Purulento)

Nos demais derrames parapneumnicos, sem in-

dicao de drenagem, repetir toracocentese e ava-
liar drenagem se houver deteriorizao clnica ou
aumento do derrame, mesmo com ABT adequada
76
77
Tratamento do Derrame Parapneumnico
SEMPRE cobrir anaerbios, mesmo quando agente
aerbio identificado, alm das bactrias comuns
que causam PNM
No utilizar aminoglicosdeos pois so inativados
pH baixo. Opes vlidas:

Amoxicilina- Clavulanato
Ceftriaxone + Clindamicina
Carbapenmicos

Derrame Parapneumnico no complicado

Tratamento apenas com ABT. Seriar RX ou evoluo
de frmito traco-vocal para avaliar evoluo. Man-
ter ABT at resoluo do derrame (2 a 4 semanas)

Derrame Parapneumnico complicado

ABT + Drenagem torcica. Caso no haja melhoras
clnicas: ABT no est sendo eficaz ou h formao
de empiema loculado. Realizar CT de trax. Caso CT
demonstre drenagem inadequada, realizar Toracos-
copia vdeo-assistida para debridamento e drenagem

Empiema
ABT por 4-6 semanas, podendo ser prolongado. Dis-
cutir tipo de drenagem com cirurgia. Mas em geral,
se multiloculado ou sem resposta a drenagem co-
mum, estar indicado Toracoscopia vdeo-assistida
para debridamento e drenagem

78
Ventilao No Invasiva (VNI)

79
SDRA
Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo
uma sndrome aguda de inflamao pulmonar com
aumento da permeabilidade alvolo-capilar com e-
dema pulmonar secundrio
Clnicamente caracterizado por:
A. Hipoxemia secundria a da complacncia pul-
monar e do espao morto e do shunt artrio-
venoso
B. Opacidades pulmonares bilaterais
Esta sndrome, sua definio e seus critrios diag-
nsticos foram revisados recentemente: definies
de Berlin para SDRA (2012)

Fatores de Risco comuns para SDRA

1) Pneumonia
2) Sepse no-pulmonar
3) Aspirao de contedo gstrico
4) Traumatismo grave
5) Contuso Pulmonar
6) Pancreatite
7) Injria Inalatria
8) Queimaduras severas
9) Choque no cardiognico
10) Overdose de Drogas
11) TRALI (leso pulmonar transfusional)
12) Vasculite Pulmonar
13) Afogamento

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81
82
Tratamento da SDRA
1. Tratar causa base (fatores de risco)
2. Suporte Ventilatrio protetor com Baixo Volume
Corrente (Protocolo ARDS Network, vide captulo
prprio). Diminuiu a mortalidade em 9%, tempo
de ventilao e internao
3. Resumido ao lado os tratamentos possveis
dependendo da gravidade da hipoxemia. Em
amarelo esto os tratamentos que ainda no
foram validados por estudos adequados
4. VAFR: Ventilao de Alta Frequncia Oscilatria
um mtodo promissor de ventilao em casos
graves. Estudos multicntricos esto em anda-
mento, trata-se de um mtodo alternativo ao
ARDSNET mas exige ventilador prprio para atin-
gir altas FR de at 10 ciclos/segundo (10Hertz)
5. ECCCO2-R: Remoo de CO2 extracorprea
6. OMEC: Oxigenao por membrana extracorprea
7. Seguindo o grfico ao lado temos para a nossa
realidade que devemos:
Buscar Volume Corrente Baixo (4 a 6 ml/kg/
min) e Presso de Plat 30cmH2O para to-
dos os casos de SDRA
Seguir o protocolo de altos PEEPs do ARDS-
NET somente nos casos de SDRA Moderados
ou Graves, ou seja, com PaO2/FiO2 200,
associando Bloqueadores musculares se
necessrio

83
Espirometria

Avaliao de Distrbio Obstrutivo

1. Avaliar Idade do paciente e Altura pois daro os
valores preditos
2. Avaliar Qualidade da Curva Fluxo-Volume
Boa qualidade quando curva > 6 segundos
Poucos entalhes ou quebras nas curvas
3. Se qualidade boa, realizar o Indice de Tiffeneau
(I. TIFF). O TIFF real por meio da CV lenta, mas
em geral fazemos o TIFF falso, pela CVF (forada)

I. TIFF = VEF1 se < 90% Distrbio Obstrutivo*

CVF

4. Se Distrbio Obstrutivo presente, quantificar a gra-

vidade por meio do VEF1. Esta uma classificao
geral, h especfica para DPOC e Asma
Gravidade em Distrbio Obstrutivo
VEF1 < 40 % Obstruo Grave
40 VEF1 60 % Obstruo Moderada
VEF1 > 60% Obstruo Leve
5. Avaliar se a obstruo responde ao Broncodilata-
dor (BD) por meio da variao do VEF1 ps BD
(VEF1). Resposta positiva se:

VEF1 Ps BD 200ml E 12%

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* Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, et al. Valores de referncia para
espirometria em uma amostra da populao brasileira. J Pneumol
1992; 18:10-12.

Avaliao de Distrbio Restritivo

1. O Ideal por meio da espirometria completa com
Volumes. Mas h como estimar se h distrbio res-
tritivo associado por meio da espirometria simples:
CVF < 80 h alta probabilidade de distrbio restri-
tivo presente. Se <80, fazer: CVF- VEF1
Probabilidade de Restrio Associado
CVF- VEF1 <15 Provvel Misto
5 CVF- VEF1 15 Indeterminado
CVF- VEF1 >25 Provvel Somente Obstrutivo
2. Se Provvel Restritivo, solicitar prova de espirome-
tria com Volumes, da avaliar, Capacide Pulmonar
Total (CPT). Se CPT < 80 % fecha-se o diagnstico
de restrio
3. Se restritivo, avaliar a gravidade pela CVF
Gravidade em Distrbio Restritivo
CVF < 50% Restrio Grave
50% CVF 60% Restrio Moderada
CVF > 60% Restrio Leve
OBS: Manter sempre e em mente que a espirometria
no um mtodo para diagnstico da etiologia dos
distrbios

85
Crise Hipertensiva

Definio: PAS > 180 ou PAD > 120 mmHg

subdividida em
a) Urgncia: leso de rgo alvo mnima / ausente
b) Emergncia: leso de rgo alvo evidente

Causas comuns de Crise Hipertensiva

1) M adeso ao tratamento medicamentoso
2) Rebote por descontinuao abrupta de Clonidina
ou -Bloqueadores
3) Doena de parenquima renal
4) Doena renovascular
5) Drogas (ex. Cocana, anfetamina)
6) Doenas do colgeno (LES)
7) Doena de Cushing
8) Feocromocitoma
9) Preeclampsia/ eclmpsia
10) Ps operatrio

Sinais e Sintomas
Urgncia Emergncia
22% Cefaleia 29% Dispnia
17% Epistaxe 26% Dor Torcica
10% Desmaio 23% Cefalia
10% Agitao PM 20% Alterao de NC
9% Dor Torcica 11% Dficit Neurolgico Focal
9% Dispnia
% Arritmias
% Parestesia

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Diferencial Urgncia VS Emergncia
Buscar leso de rgo alvo (prevalncia):
a) AVC (24,5%)
b) Edema Agudo de Pulmo (22,5%)
c) Encefalopatia Hipertensiva (16,3%)
d) IC descompensada (12%)
e) Hemorragia Subaracnide (HSA)
f) Disseco Aguda de Aorta
g) IAM
h) LRA
i) Eclmpsia
j) Hemlise microangioptica (plaquetopenia junta-
mente com elevao de LDH (>220 U/l) ou presen-
a de esquiscitos
Lembretes:
Investigar histrico da HAS
Medicamentos
Descontinuao abrupta de clonidina ou -
bloqueadores (Efeito Rebote)
Drogas ilcitas
Investigar Sinais e sintomas para AVC, IAM, IC,
disseco de aorta, etc
Mensurar PA com manguito adequado nos 2
membros pensando em disseco de aorta
Realizar exame neurolgico e fundo de olho,
buscando encefalopatia hipertensiva (papiledema,
exsudatos e hemorragias)
Caso cefalia, questionar sobre caracterstica
(se Trovoada pensar em HSA)

87
Tratamento da Urgncia Hipertensiva (UH)

PA para 160/100mmHg em 24-48h*

1. No PA de forma abrupta
(nifedipina sublingual est contraindicada)
2. Descansar paciente em local tranquilo e calmo e
mensurar PA novamente
3. Se paciente com queixas de dores (Migrnea, p.e.)
administrar analgsicos. Se ansioso ou ataque do
pnico, administrar benzodiazepnico e reavaliar
4. Se no houve queda da PA, seguir passos abaixo

UH: Paciente previamente tratado para HAS

dose antihipertensivos j utilizados ou associar
novo agente (vide tabela no final do guia)
Reiniciar medicaes em pacientes no aderentes
Adicionar diurtico e instruir sobre dieta pobre em
sdio em paciente com piora da HAS devido a
ingesta abusiva de sdio

UH: Paciente no tratado para HAS

Clonidina: 0,1 a 0,2mg. Repetir 0,1mg/h se neces-
srio at uma dose mxima total de 0,7mg
Captopril: 12,5 a 25mg, repetir se necessrio
Furosemida: 20mg ou mais se funo renal e es-
tado de hidratao permitirem

88
 Aps, observar paciente por algumas horas
Espera-se queda de PAS de 20-30mmHg e que no
haja surgimento de EH
Liberar paciente com prescrio de Antihiperten-
sivo(s) (tabela no final do guia) e retorno em UBS

Tratamento de Emergncia Hipertensiva (EH)

Monitorar paciente, inclusive dbito urinrio.
Controlar PA com drogas EV. Objetivo*:
PAM no mximo 20 a 25% do valor inicial na 1
hora e, caso estvel, para 160/110 a 160/100 mmHg
nas prximas 2- 6 horas
Alternativa: Diminuir PAD em 10-15% ou a aproxi-
madamente 110mmHg em 30-60 min
*Em disseco de Aorta diminuir PAS para < 120
mmHg e PAM<80 mmHg em 5-10 min

Edema Agudo de Pulmo Hipertensivo (L M N O P)

Lasix (furosemida): 0,5 a 1,0 mg/kg EV (40-80mg)
Morfina: diluir para 10ml de SF0,9% e fazer 2-5ml
EV em bolus a cada 5-30 min
Nitrato: fazer nitroglicerina EV principalmente qua-
ndo no se pode excluir evento agudo do miocrdio.
Caso contrrio o Nitroprussiato poder ser utilizado.
Vide no final do guia as doses
Oxignio: ofertar O2 suplementar, de preferncia por
meio de VNI
Posio: Elevar cabeceira, mantendo paciente sen-
tado
89
Disseco Aguda de Aorta
MOV+ analgesia com Morfina + controle de FC e em
seguida PA (Doses no final do Guia):
1) Diminuir FC < 60 bpm se tolerado. Fazer
Metoprolol ou propranolol EV. Se Beta bloqueadores
contraindicados utilizar Verapamil ou Diltiazem EV
2) Diminuir PA com nitroprussiato. Diminuir PAS
para < 120 mmHg e PAM<80 mmHg em 5-10 min
Avaliar Cirurgia Imediata

90
Hipertenso Acelerada- Maligna
Sndrome clnica caracterizada por hipertenso
com hemorragias retinianas, exsudatos ou papile-
dema (retinopatia Grau III ou IV, vide abaixo)
Pode haver envolvimento renal (nefroesclerose) e
anemia microangioptica
No h mudana de prognstico se h ou no papi-
ledema e o tratamento dever ser igual
H leso endotelial difusa, com necrose fibrinide
das arterolas, e reas de intensa vasoconstrico e
outras de vasodilatao
Caso se d, mesmo com papiledema, sem acometi-
mento renal, cardaco ou neurolgico ou outro a-
chado que configure EH, tratar como Urgncia
Hipertensiva

CWS: exsudato algodonoso/ FH: hemorragia em

chama de vela/ DS: edema de disco ptico

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92
Encefalopatia Hipertensiva
Sndrome caracterizada por sinais de edema cerebral
secundria a quebra da regulao vascular cerebral
e hiperperfuso devido a sbito e severo da PA
Trade: PA + alterao de NC + Edema de papila

93
IC Agudamente Descompensada

Diagnosticar
Buscar e tratar a causa da descompensao
Classificar Perfil Hemodinmico
Tratar segundo perfil e otimizar medicaes
Critrios Diagnsticos de Framingham para IC
Critrios Maiores
1. Ortopnia ou Dispnia Paroxstica Noturna
2. Turgncia Jugular
3. Estertores
4. Cardiomegalia
5. Edema Agudo de Pulmo
6. Galope Protodiastlico (B3)
7. Aumento PVC 16 cmH2O (atrio direito)
8. Refluxo Hepatojugular
9. Tempo Circulatrio aumentado (25 s)
10. Perda ponderal* atribuvel ao tratamento de IC

Critrios Menores
1. Edema perimaleolar
2. Tosse Noturna
3. Dispnia nos afaseres dirios
4. Hepatomegalia
5. Derrame Pleural
6. Capacidade Vital basal diminuida em 1/3
7. Taquicardia (FC 120 bpm)
8. Perda ponderal* no atribuvel ao tratamento de IC

Diagnstico 2 Maiores ou 1 Maior e 2 Menores

* Perda ponderal 4,5Kg em 5 dias de tratamento

94
BNP ou N Terminal (NT)-pro BNP
Exame a ser solicitado quando h dvida diagnstica
A. Valores compatveis com IC
BNP > 500pg/ml ou NT-pro BNP >450pg/ml
(<50anos) e >900 pg/ml (>50 anos)
B. Valores incompatveis com IC
BNP< 100pg/ml ou NT-pro BNP <300pg/ml

Causas comuns de Descompensao de IC

1) No aderncia ao regime medicamentoso ou ao
regime de restrio hdrica ou de sdio
2) Isquemia Miocrdica Aguda
3) HAS no controlada
4) FA ou outras arritmias
5) Adio recente de drogas inotrpicas negativas
(ex: verapamil, nifedipina, diltiazem, bloq)
6) TEP
7) Incio de drogas que aumentam reteno de sal
(ex: esterides, AINEs)
8) Uso excessivo de lcool ou drogas ilcitas
9) Anormalidades endcrinas
(ex: DM, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
10) Infeco concomitante (ex: pneumonia, viral, etc)
11) Desordens adicionais agudas cardiovasculares
(endocardite, miopericardite, disseco de aorta)

95
Medidas Iniciais
1. Monitorizao no invasiva (PA, SpO2, TC, FC)
2. O2 suplementar (mnima para manter SpO2 >90%)
3. VNI caso taquidispnia (>25 ipm) e hipoxemia a
despeito de O2 suplementar
4. Balano hdrico rigoroso (coletor ou SVD) e peso
dirio em jejum
5. Exames laboratoriais (HMG, Ur, Cr, eletrlitos,
glucose, lactato e outros exames dependendo do
motivo da descompensao ex. Troponina)
6. BNP ou NT-Pro BNP se diagnstico incerto
7. ECG e Raio X de trax

Manejo Geral
Tratar fator desencadeador (se FA ou IAM seguir
manejos especficos dessas condies)
Seguir classificao de Nohria- Stevenson
Tratar sintomas de congesto com Diurticos
(furosemida) e dispnia com vasodilatadores.
Inotrpicos se necessrio
ECO caso no haja recente
Otimizar terapia medicamentosa segundo classifi-
cao ICFER ou ICFEP
Tratar comorbidades
Orientar paciente
Agendar retorno curto em ambulatrio de IC para
seguimento e demais orientaes

96
Classificao de Nohria- Stevenson

Congesto
I. Ortopnia
II. Aumento da Presso Venosa Jugular
III. Edema
IV. Ascite
V. Refluxo Hepatojugular
VI. Hiponatremia

Hipoperfuso
I. Presso de pulso diminuida
II. Extremidades frias
III. Sonolncia
IV. Disfuno Renal

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100
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103
Sd. Coronariana Aguda sem Supra ST
Angina Instvel e IAM sem supra-ST, cuja diferena
a severidade da isquemia em liberar ou no de
marcadores de necrose miocrdica
Lembrar tambm das outras etiologias de dor angi-
nosa (TEP, DRGE, etc)

Conduta Geral
ABC + MOV (manter em leito monitorizado)
Histria rpida caracterizando a dor, fatores de
risco para aterosclerose (vide a frente) e buscando
afastar disseco de aorta (PA nos 4 membros, etc)
ECG em at 10 minutos (seriar 4/4 horas)
AAS 300mg (mastigar e engolir), salvo alergias ou
risco de sangramentos (ex. disseco de aorta)
Realizar Scores de Probabilidade e Risco
Diferenciar adequadamente Angina de IAMSS-ST e
avaliar necessidade de CATE em 24h

Definio de Angina Instvel

Dor ou desconforto torcico (ou equivalente) com pelo
menos 1 das caractersticas seguintes:
1. Ocorre em repouso ou aos mnimos esforos e
dura mais que 10 min
2. severa e de incio recente (4 a 6 sem)
3. Modelo em crescendo: mais intensa, mais
frequente e prolongada que o anterior
Definio IAM sem elevao de ST
Dor ou desconforto torcico (ou equivalente) ou alte-
raes ECG compatveis MAIS dos marcadores de
necrose miocrdica

104
Fatores de Risco para Atoresclerose
1) TBG
2) HAS
3) DM
4) HDL<40 mg/dL ou LDL aumentado
5) Histria familiar para DAC prematura
a) Parentes Homens (1 grau)< 55 anos
b) Parentes Mulheres (1 grau)< 65 anos
6) Idade: homens 45 anos e mulheres 55 anos
7) Fatores relacionados a estilo de vida:
a) Obesidade
b) Sedentarismo
8) Fatores de Risco emergentes:
a) Intolerncia a Glicose
b) Fatores protrombticos
c) Fatores pr-inflamatrios
OBS: Estes fatores de risco sero utilizados no TIMI

Exames Complementares
a. ECG em at 10 minutos e seriar de 4/4h
b. HMG, eletrlitos, funo renal, glicemia, TP e TTPA
c. CK-MB de 6/6h + Troponina 12h da dor
d. Lipidograma (na manh seguinte em jejum
e. RX de trax

105
106
Tratamento
A. O2 Suplementar: se SpO2< 90%
B. Nitroglicerina (sintomtico):
VO: 0,3-0,6 mg sublinguais de 5 em 5 min
(mximo de 3 doses)
EV: se dor aps 3 doses VO, se hipertenso ou IC
Contraindicado: Estenose artica grave, Infarto
de VD ou uso de inibidores de fosfodiesterase
(viagra) nas prvias 24h
C. Morfina (sintomtico): aliviar dor ou ansiedade
EV: 2-4mg com incremento de 2-8mg em inter-
valos de 5-15 min
D. AAS
Ataque 160-325 mg (mastigar e engolir)
Manuteno de 100mg/dia indefinitivamente
Se histrico de anafilaxia, fazer s clopidogrel
E. Clopidogrel
Indicado se AAS contraindicado ou nos pacien-
tes com IAMSS-ST comprovado ou Angina Ins-
tvel de alto risco
Ataque de 300mg*
*600mg se CATE e 75mg se >75 anos
Manuteno de 75mg/dia
F. Anticoagulao plena (vide captulo prprio)
Durao: se tratamento conservador manter
durante a internao (mnimo de 48h a 8 dias)
Se Angioplastia Primria, cessar ps procedi-
mento se no houverem complicaes ou outras
indicaes anticoagulao

107
G. - Bloqueadores (nas primeiras 24h)
VO (preferncia): propranolol tem vantage da
meia-vida curta
- Propranolol 10-80 mg 12/12 ou 8/8h
- Metoprolol 25- 100 mg 12/12h
- Atenolol 25-200 mg 1x dia
- Bisoprolol 2,5- 10 mg 1xdia
EV em raros casos de isquemia progredindo
(dor recorrente) anterior angioplastia
- Metoprolol (vide tabela final do Guia)
Contraindicaes Absolutas:
- Instabilidade Hemodinmica, mesmo que s
hipotenso sem choque
- Broncoespasmo atual
- Bradicardia severa
- BAV 2-3 exceto se com marcapasso
- IAM secundrio a uso de cocana
- Insuficincia cardaca descompensada
Tempo: mnimo 3 anos
H. Estatinas (nas primeiras 24h)
Atorvastatina 40mg/dia (evidncia)
Sinvastatina 40mg/dia
I. IECA ou BRA II
Aps estabilidade, mesmo aps 24h
Optar por captopril se incio agudo pela menor
meia-vida
Indicaes de IECA (usar BRA II se intolerncia
a IECA):
- Ps IAM
- HAS ou DM
- Sinais e sintomas de IC ou FE < 40% no ECO
108
Estratificao de Risco Precoce
Busca avaliar os pacientes com maior risco de e-
ventos adversos ou de novos IAMs, estando indi-
cado CATE precoce nos de alto risco (<24h). Se-
guem os escores TIMI e Braunwald
Antes de aplicar os escores seguem achados que
por si s j indicam CATE precoce:
I. Instabilidade Hemodinmica ou Choque
cardiognico
II. Disfuno ventricular esquerda grave ou IC
III. Angina de repouso persistente ou recorrente a
despeito do tratamento medicamentoso
otimizado
IV. Regurgitao mitral nova ou com sinais de piora
V. Nova deficincia em septo ventricular
VI. Taquiarritmia Ventricular Sustentada
Escores TIMI (probabilidade de eventos adversos)
1) Idade 65 anos
2) 3 fatores de risco tradicionais
3) CATE com estenose 50%
4) Desvio do segmento ST0,5mm
5) 2 episdios anginosos em 24h
6) Uso de AAS nas ltima semana
7) Aumento das enzimas cardacas
OBS: Cada item acima vale 1 ponto
0-2 RISCO Baixo (0- 8%)
3-4 RISCO Intermedirio (13- 20%)
5-7 RISCO Alto (26- 41%) Indicado CATE em 24h

109
110
Cirrose Heptica

111
Encefalopatia Heptica
Encefalopatia Heptica (EH) um estado possivel-
mente reversvel de dficit cognitivo ou de altera-
o de nvel de conscincia em pacientes com doe-
na heptica ou shunt porto-sistmico
Diagnstico
Clnico, baseado na busca, por meio da anamnese e
exame fsico, das alteraes cognitivas e muscula-
res compatveis com EH em paciente com patologia
de base predisponente (vide West Haven a frente)
Principais fatores precipitantes
1) de Amnia, absoro ou entrada no crebro:
Infeco, constipao, sangramento GI, LRA,
ingesta abusiva de protenas, distrbios
hidroeletrolticos, alcalose metablica
2) Drogas: Benzodiazepnicos, lcool, Narcticos
3) Desidratao: paracentese de grande volume,
diurticos, vmitos, diarria, hemorragia
4) TIPS/shunts
5) Ocluso Vascular: Trombose de veia Porta ou de
Veia Heptica
6) CHC Primrio
Buscar e tratar fator precipitante
Triagem infeco: paracentese diagnstica
(PBE), HMG, Urina 1, Raio X Trax
Distrbios metablico: Ur, Cr, eletrlitos,
glicemia, gasometria venosa
Suspender diurticos, sedativos e hipnticos
Corrigir desidratao

112
Cuidados Gerais
Manter Normoglicemia
(realizar controle de dextros)
Precaues de queda em pacientes desorienta-
dos (considerar restrio com amarras em leito)
Balano Hdrico
Observar aspecto e nmero de evacuaes

Suporte Nutricional
Grau 1 ou 2: Prescrever dieta assistida e com
cabeceira elevada
Grau 3 ou 4: Utilizar dieta enteral de preferncia
em BIC lento com cabeceira elevada
Oferta energtica de 35-40 kcal/kg/dia
Oferta protica de 1,2-1,5 g/kg/dia

Laxativos
Lactulose 15-45ml VO 2-4x/d
Objetivo 2 a 3 evacuaes pastosas/dia
(Evitar diarria e distrbios hidroeletrolticos)
Lavagem intestinal (prescrever retal lento):
a) 200ml de lactulose + 800ml de SF0,9% ou
b) 100ml de glicerina + 900ml de SF0,9%
Indicaes: lactulose VO no efetiva, VO contra-
indicada ou em pacientes comatosos
Antibioticoterapia
Quando paciente for intolerante a lactulose ou
quando no h resposta satisfatria em 48h
apenas com uso de lactulose, pode-se associar:
a) Neomicina 1 a 1,5g VO de 6/6h por 2 a 3 dias e 1
a 2 g/dia aps (oto e nefrotoxicidade)
b) Metronidazol 500mg 8/8h (alternativa)
OBS: O melhor, Rifaximina, no tem no Brasil
113
114
115
Hemorrgia Digestiva Alta Varicosa

Ressuscitao Volmica (Objetivo PAS>65mmHg)

2 Acessos Venosos Calibrosos
Fazer expanso volmica com 1-2 L de cristalide
Transfuso conservadora (Hb alvo entre 7-8 g/dl)
Em Instabilidade refratria a cristlide, iniciar
Noradrenalina
Considerar IOT
Hematemeses volumosas
Encefalopatia Heptica Grau 2

Farmacoterapia
1. Terlipressina 1mg (Glypressin)
Dose: 2mg de 4/4h, com de dose at 1mg 4/4h
aps controle da hemorragia
Tempo: 5 dias
Contraindicaes: no usar se estiver com
Noradrenalina; Doenas Cardiovasculares
2. Octreotide 100 mcg/ml (Sandostatin)
Se Terlipressina contraindicada ou no disponvel
Dose: Bolus de 50- 100 mcg EV em 10 min, se-
guido de 25 a 50 mcg/h em BIC por 5 dias
(300 mcg em 300 ml de SG 5% em BIC a 50 ml/h)
3. Omeprazol 40 mg*
80mg EV 12/12h ou Bolus EV de 80 mg, seguido
de 8 mg/h em BIC por 72h (40mg em 10ml de
SF0,9% e fazer 2ml/h)
*Indicaes do Omeprazol:
HDA sem etiologia conhecida
Risco de EDA demorar mais que 12h
HDA por doena pptica

116
Antibioticoterapia
1. Em pacientes com ascite realizar puno diagns-
tica e tratar de acordo com o resultado
2. Em pacientes sem ascite ou com ascite sem crit-
rios para PBE ou suas variantes, realizar a Profi-
laxia Primria de PBE (vale para qualquer HDA
em cirrtico, varicoso ou no)
Profilaxia Primria de PBE (7 dias)
Norfloxacino 400mg VO de 12/12h
Ciprofloxacino 200mg EV 1x/d quando a via oral
estiver contraindicada (transicionar para norflo-
xacino assim que possvel)
Ceftriaxone 1g EV 1x/d (escolha em Child B ou C)

Tratamento endoscpico
O mais breve possvel aps estabilizao clnica
(idealmente nas primeiras 12h do sangramento)
Associar ao tratamento farmacolgico
Poder ser feito com paciente intubado

Achados Relevantes endoscpicos

Sinais de Sangramento agudo por varizes esofgicas:
a) Hemorragia em Jato
b) Hemorragia em Babamento (oozing)
c) Cogulo de Fibrina (White Nipple)
*Red Spot local com risco de sangramento
(no local de sangramento agudo)
Profilaxia Secundria da HDA
Iniciar logo aps o trmino dos vasoconstrictores,
em geral no 6 dia. Registrar data de incio
Associar Bloqueador no seletivo com Ligadura
elstica

117
 Bloqueadores: Propanolol ou Nadolol
Dose: tolerada para manter FC entre 55-60 bpm
Propanolol: iniciar com 20mg 12/12h
Nadolol: 20-40mg 1x/dia

Ligadura elstica: repetir de 7-15 dias at oblite-

rao das varizes. Depois repetir a cada 1-3 meses
e depois a cada 6-12 meses

Balo de Sengstaken- Blakemore

Em pacientes com Hemorragia volumosa no con-
trolada, utilizar este balo esofgico como ponte
para EDA
IOT antes de passar o balo
Uso Mximo de 24h
Na UE solicitar passagem de balo pela Cirur-
gia
Insuflar o balo intragstrico com 250ml de ar
Insuflar o balo intraesofgico com uso de ma-
nmetro especfico at que a presso intraeso-
fgica fique igual a PAM
Manter o balo pelas 24h, depois desinsuflar o
balo esofgico e realizar EDA em seguida

118
 Peritonite Bacteriana Espontnea
Paracentese
GASA Albumina (plasma) - Albumina (ascite)
GASA 1,1: transudato (prediz presena de
Hipertenso Portal com acurcia de 97%)
GASA < 1,1: exsudato (diz contra presena de SHP)
GASA 1,1 GASA 1,1
Cirrose Carcinomatose
Hepatite Alcoolica Aguda peritoneal
IC Aguda TB Peritoneal
Metstases Hepticas Pancreatitis
Sd. de Budd-Chiari Serositis
Trombose de Veia Porta Sd. Nefrtica
Paracentese > 5L: repor 8 a 10g de albumina por
litro removido, incluindo os 5L iniciais (pg 102)
Lquido Asctico hemorrgico (> 10.000 Hemcias
/mm3): subtrair 1 PMN para cada 250 Hemcias

Infeco do Lquido Asctico (LA)

Nomenclatura PMN/mm Cultura do LA
Geralmente 1
PBE 250
organismo
Ascite neutroctica
250 Negativa
cultura negativa
Bacteriascite
monomicrobiana 250 1 organismo
no neutroctica
Peritonite
Bacteriana 250 Polimicrobiana
secundria

119
Condutas
1. Se PBE ou Ascite neutroctica cultura negativa, tra-
tar da mesma forma ABT EV e repuncionar em
48h para avaliar resposta (vide a frente). A ABT de
escolha a Ceftriaxone 2g 1xdia ou 1g 12/12h
2. Aps tratamento acima, realizar profilaxia secun-
dria para evitar novos episdios. A dita profilaxia
primria se d ps HDA ou quando a protena do
lquido asctico < 1g/dl e PMN < 250/mm (vide
algorritmo a frente)
3. Em bacteriascite monomicrobiana no neutroctica
como h resoluo espontnea em mais que 60%
dos casos, no tratar. Repuncionar em 48 h para re-
classificao. Exceo se sintomas de infec-o (ex.
Febre) sem outro foco definido. Da estar indicado
o trata-mento conforme esquema para PBE

Repuncionar em 48h
Queda de PMN > 25% sugere terapia adequada
Manter ABT por 5 dias
Se queda, mas < que 25%, avaliar resposta clnica.
Se melhora clnica, mater mesmo ABT por 7 dias.
Se piora clnica, trocar ABT*
Se contagem de PMN a inicial, considerar germes
resistentes, modificar ABT* e avaliar PBS
Nos casos de Troca de Antibiticos, repuncionar
48h aps novamente
* Meropenem 1000mg EV 8/8h ou Imipenem 500mg
EV de 6/6h
120
Albumina na PBE
Objetiva a profilaxia de Sd. Hepatorrenal e diminuio
da mortalidade. H benefcio em Todos os pacientes
com PBE, mas como caro, segue-se as indicaes:

a) Creatinina srica > 1mg/dL

b) Ureia > 60 mg/dL
c) Bilirrubina total > 4 mg/dL

Como Fazer:

Utilizar frascos de 50ml de Albumina a 20% (cada

frasco contm 10 gramas de albumina)
Fazer 1,5g/kg nas primeiras 6h do diagnstico
de PBE
Fazer 1g/kg no 3 dia de tratamento (48h aps)
OBS: Sempre utilizar o Peso Seco do paciente para o
clculo. No ultrapassar 100g de Albumina/dia,
equivalente a 10 frascos (500ml)

OBS: Quando o objetivo repor albumina ps para-

centese, o volume total poder ser dividido para se
realizar em 6/6h ou 8/8h

121
122
 Peritonite Bacteriana Secundria
Suspeitar quando: Dor abdominal localizada ou falha
teraputica na PBE
Diagnstico pelo lquido asctico, se 2 ou mais
1. Colorao pelo Gram com flora mista
2. Glicose < 50 mg/dl
3. Protenas > 1g/dl
4. LDH > Limite superior da normalidade srica
Tratamento
A. Buscar a localizao da leso em ala intestinal com
exame de imagem adequada (CT abdominal) (1A)
B. Tratamento cirrgico quando indicado e iniciar ABT
Peritonite Leve a Moderada (Drogas EV)
Piperacilina-Tazobactam 3.375g de 6/6h
ou
Cefepime 2g de 12/12h
ou
Quinolona (Ciprofloxacino 400mg 12/12h ou Levo-
floxacino 750mg 1x dia) + Metronidazol 1g 12/12h

Peritonite Severa (Paciente em UTI)

Imipenem 500mg a 1g EV de 6/6h
ou
Meropenem 1g EV 8/8h
ou
Ampicilina 2g EV 6/6h + Metronidazol 500mg EV 6/6h
+ Quinolona (Ciprofloxacino 400mg EV 8/8h ou
Levofloxacino 750 mg EV 1xdia)
123
Sndrome Hepatorrenal
um tipo de Leso Renal pr-renal que ocorre se-
cundria a uma intensa vasoconstrico da circula-
o renal na ausncia de outra patologia renal em
pacientes com cirrose avanada
Diagnstico ainda por excluso de outras patolo-
gias renais possveis
Critrios Diagnsticos da Sd. Hepatorrenal
1. Cirrose com ascite
2. Creatinina srica > 1,5 mg/dl
3. Ausncia de melhora da creatinina aps 2 dias de
retirada de diurticos e expanso volmica com
Albumina 1g/kg/dia
4. Ausnciade Choque de qualquer etiologia
5. Ausncia de uso atual ou recente de drogas nefro-
txicas
6. Ausncia de doena parenquimatosa renal, defini-
da por:
Proteinria >500mg/dia
Hematria >50 clulas/campo
USG renal sem anormalidades

SHR Tipo 1 SHR Tipo 2

Incio agudo (<2 sem) Incio Subagudo (>2sem)
Creatinina > 2,5mg/dl Creatinina < 2,5 mg/dl
Disfuno de mltiplos Disfuno Renal e Hep-
rgos tica
Mortalidade 80% em 2 Sobrevida mdia de 6
semanas sem tratamento meses

124
Tratamento para SHR Tipo 1
Considerar Transplante Heptico

SHR Tipo 1 desencadeado por PBE ou outro

tipo de infeco bacteriana em 30% dos casos,
assim screening infeccioso dever ser feito e
ABT iniciado prontamente na evidncia de
infeco

Farmacoterapia
A. Albumina na dose de 1g/kg no incio do trata-
mento seguida de 20-40g/dia nos dias seguintes
B. Terlipressina (efetiva em 50% dos casos):
1mg/4-6h EV Bolus, com elevao da dose at
2mg/4-6h aps 2 a 3 dias se no houver respos-
ta a terapia, definida como: Queda > 25% da cre-
atinina srica pr tratamento
Manter tratamento por no mnimo 5 dias e mxi-
mo de 15 dias. Em geral h resposta nos primeiros
7-10 dias, e est associada da PA, da diurese e
melhora da hiponatremia

Outras Medidas
Considerar TIPS se no houver resposta ao
vaso-constrictor
Restrio hdrica, restrio de sdio, suporte cl-
nico, tratamento das complicaes, suspender
diurticos e corrigir drogas nefrotxicas para
clearence de IRA (TFG<10 ml/1,73m). Indicar
dilise se indicaes de dilise de urgncia con-
forme visto em captulo de LRA
125
 Hepatite Alcolica

Hepatite Alcolica Aguda, cujo termo correto He-

patite Alcolica (HA) uma SNDROME CLNICA
caracterizada principalmente por ictercia de inci-
dncia aguda (at 3 meses), e/ou ascite, e/ou febre,
de origem infecciosa ou no, e/ou dor em hipocn-
drio direito num paciente com ingesta abusiva de
lcool

Aspectos Clnicos
Assintomtico at quadro fulminante. As fomas
mais graves (mais raras) podem evoluir para in-
suficincia heptica e bito em poucos dias
O quadro tpico (embora no comum) de HA do
etilista crnico, com aumento recente de inges-
to alcolica, que passa a apresentar dor no hipo-
cndrio direito, febre (38 a 40C), ictercia e hepa-
tomegalia dolorosa, perda ponderal e m nutrio,
podendo ou no apresentar descompensao he-
ptica (ascite, EH e/ou HDA)

Sintomas Tpicos Prevalncia (%)

Anorexia 27-77
Nusea/vmitos 34-55
Dor Abdominal 27-46
Perda ponderal 29-43
Febre em HA grave 60
Hemorragia digestiva 23

126
Sinais Clnicos Prevalncia (%)
Ictercia 37-100
Ictercia em HA grave 100
Hepatomegalia 71-81
Sopro arterial heptico 59
Ascite 35
EH (de asterixis a coma) 18-38

Achados Laboratoriais
Na prtica, as trs alteraes mais indicadas de eti-
ologia alcolica so TGO/TGP>2, Macrocitose e
de Gama GT, com sensibilidade de 35-73 % e espe-
cificidade de 75-86%
Achados:
1. AST (TGO) elevado 2-6x limite superior de
normalidade, com relao TGO/TGP>2 (dife-
rente das hepatites virais)
2. Aumento de bilirrubina (>2mg/dL)
3. Leucocitose as custas de neutrfilos, chegando
at 40.000/mm, e, em raros casos, podendo
ultrapassar 130.000/mm devido a reao leu-
cemide (pior prognstico)
4. Formas mais graves podero apresentar hipo-
albuminemia, elevao do INR, risco maior
para infeces bacterianas e SHR1
5. Tambm podero estar presentes alteraes
secundrias a ingesta alcolica inespecficas,
como anemia megaloblstica e elevao de
Gama GT

127
Diagnstico
clnico- laboratorial quando no h riscos para
outras causas de Hepatite Aguda e quando exames
para outras causas possveis comuns so negativos:
Anti- Hepatite A IgM
HBSAg, anti-HBCAg IgM
Anticorpos Anti-hepatite C (HCV), hepatite C
RNA
US com doppler abdominal para avaliar
obstruo biliar ou Sndrome de Budd- Chiari

Nessas condies, o diagnstico feito na presena

de todos os seguintes:
I. Histria de Ingesta Abusiva de lcool
II. Ictercia
III. Elevao moderada de aminotransferases
(<500 UI/ml)
IV. TGO/TGP>2
V. Aumento de Bilirrubinas (>5mg/dL)
VI. Elevao de INR

Quando h dvidas diagnsticas ou quando se sus-

peita de mais de uma causa de leso heptica, a bi-
psia heptica, de preferncia por via transvenosa,
poder ser considerada

Tratamento
Suporte Clnico e Sintomticos
Suspenso da ingesta de lcool
Terapia Nutriciona e Reposio vitamnica
Omeprazol VO
Correo de Hiperglicemia
Screening Infeccioso e de possvel SHR1
Maddrey para indicao de corticide/pentoxifilina

128
Screening Infeccioso
Febre e Leucocitose podem ser decorrentes da HA
em si, no entanto, imprescindvel descartar qual-
quer possibilidade de Infeco coexistente. Esta bus-
ca no deve, no entanto, adiar o tratamento para
HA. Exames mnimos recomendados:
HMG, Urina I, HMC e URC
Raio X de trax
Paracentese diagnstica quando ascite presente

Funo Discriminante de Maddrey

Avalia a mortalidade em Hepatite Alcolica. Alta
mortalidade a curto prazo quando valor >32

FDM = [4,6 x (TP em segundos TP controle em

segundos) + bilirrubina srica em mg/dL]

Conduta segundo Maddrey

Maddrey < 32: monitorao, abstinncia e suporte
Maddrey 32: Prednisolona 40mg/d por 28 dias
seguidas por 2 a 4 semanas de desmame (suges-
to: diminuir em 10mg/d a cada 4 dias at dose de
10mg/d, quando se diminui de 5 em 5 a cada 3 dias)
OBS: Prednisolona pois no necessita de passagem he-
ptica para sua ativao. Verificar contra-indicaes
ao uso do corticide:
Infeco ativa / Pancreatite aguda
Sangramento Gastrointestinal Ativo
Se contra-indicaes:
Pentoxifilina 400mg VO 3x/dia por 4 semanas

129
Score de Lille (www.lillemodel.com)
Quando o corticide for iniciado, necessrio verifi-
car se est ou no sendo benfico, utilizando o Score
online de Lille, aplicado no dia 7 de corticoterapia:
Score 0,45: prediz boa resposta ao uso do corti-
cide e este dever ser mantido pelos 28 dias
Score >0,45 e 0,56: prediz pobre resposta e a
interrupo do corticide est recomendada (pe-
sar riscos e benefcios)
Score >0,56: prediz resposta nula e o corticide
deve ser interrompido

Suporte Nutricional na Hepatite Alcolica

A. Oral quando possvel ou por sonda nasojejunal
B. Oferta calrica dever ser 1.2-1.4x as necessidades i-
deais com suplementao noturna de 700kcal/dia se
tolervel. Oferta protica de 1,5g/kg/dia
C. Dosar e corrigir Ca, Fosforo, Mg, Na e K. Cuidado
com hipocalemia: valores plasmticos de K+ pode-
ro no refletir o intracelular
D. Suplementao com complexo B, cido flico emp-
ricos e corrigir hipovitaminoses ADEK se presentes

Suplementao Doses
Tiamina (B1)* 300mg VO ou IM/dia
cido Flico 400mcg a 1 mg/dia
Piridoxina (B6) 2mg/dia
*Outra dose se encefalopatia de Wernicke, vide
captulo prprio. Fazer B1 Profiltico por 3-5 dias
consecutivos

130
 Encefalopatia de Wernicke

Sndrome Neuropsiquitrica Aguda causada pela

deficincia de Tiamina (Vitamina B1) de alta
morbi- mortalidade.
Tiamina absorvida no duodeno. Caso haja distr-
bios absortivos, os estoques so depletados em 2-3
semanas

Principais fatores de risco

A. Etilismo e m nutrio
B. Cirurgias Gastrointestinais:
Gastrectomia, gastrojejunostomia
Colectomia parical ou total
Bypass Gstrico
Cirurgia Baritrica
Balo Gstrico
C. Vmitos recorrentes e Diarria Crnica
D. Hipomagnesemia
E. Cncer, quimioterpicos e transplante de MO
F. Doenas sistmicas como AIDS, tireotoxicose
e doenas renais (principalmente dialticos)
G. Uso de drogas como nitroglicerina em altas doses
e tolazamida
H. Nutrio desbalanceada: Anorexia nervosa, De-
presso, Alzheimer

131
Diagnstico de Encefalopatia de Wernicke
Diagntico puramente Clnico mas subdiagnostica-
do, uma vez que a triade clssica (Anormalidades o-
culares, alteraes de estado mental e disfuno ce-
rebelar) aparece em apenas 16% dos casos
Suspeitar do diagnstico em qualquer paciente que:
Apresente nutrio desbalanceada
Apresente doena subaguda ou crnica que au-
mente o metabolismo ou que altere a ingesto e
absoro alimentar
Apresente apenas 1 componente da Triade Cls-
sica

Critrios Diagnsticos (2 de 4):

1. Deficincia Diettica
2. Anormalidades Oculomotoras
3. Disfunes cerebelares
4. Estato mental alterado ou comprometimento de
memria de grau leve
RNM poder confirmar o diagnstico com sensibilida-
de de 53% e especificade de 93%, com achados cls-
sicos em 58% dos pacientes. Na prtica, no entanto,
RNM no feito de rotina, sendo o diagnstico firmado
com melhora clnica do paciente ao iniciar tratamento
com Tiamina

132
Sinais e Sintomas, DETALHES
Alteraes de estado mental (82% dos casos):
a. Estado Confusional Agudo
b. Lentificao de pensamento
c. Apatia
d. Incapacidade de perceber fatos imediatos
e. Incapaciade de concentrao

Anormalidades Oculares (29% dos casos):

a. Nistagmo
b. Paralisia simtrica ou assimtrica de ambos ms-
culos retos laterais ou outros msculos oculomo-
tores
c. Paralisia do olhar conjugado
d. Anisocoria
e. Alterao visual bilateral com Edema de disco
tico, algumas vezes com hemorragia retiniana

Distrbios Cerebelares (23% dos casos):

a. Perda do equilbrio com incoordeno de marcha
b. Ataxia de Tronco (incapacidade de sentar ou ficar
em p sem apoio)
c. Ataxia de membro
d. Disartria

Menos comuns: Estupor, hipotenso e taquicardia,

hipotermia, convulses, perda auditiva, halucinaes

Estgios avanados: Hipertermia, paralisia esptica

e aumento de tonus muscular, dissinesia coreica, co-
ma e morte

133
Tratamento da Encefalopatia de Wernicke
1. 500mg de Tiamina (B1) diludos em 100ml de SF-
0,9% EV em 30 minutos 3x/dia por 2-3 dias con-
secutivos
2. Caso haja melhoras, a suplementao dever ser
continuada com 250mg EV ou IM/dia por 3-5 dias
ou at a cessao da melhora clnica. Poder ser VO
caso no haja patologia duodenal e via oral estiver
disponvel
3. Caso no haja melhora clnica a suplementao po-
der ser suspensa aps os 2-3 dias
4. Manter Tiamina VO 30mg 2x dia por alguns meses
aps cessado administrao EV ou IM

Outros Detalhes
Corrigir distrbios hidroeletrolticos e outras hi-
povitaminoses, em especial Mg2+ e niacina (B3)
Sempre administrar B1 antes ou concomitante
administrao de Glicose quando h suspeita de
EW, em especial em etilistas com hipoglicemia
Recomenda-se iniciar imediatamente a adminstra-
o de Tiamina EV em todos os pacientes etilistas
crnicos e mal nutridos mesmo enquanto bbados
e continuar por tempo adequado se sinais de EW
quando sbrios
Tratar todos os pacientes com Tiamina EV que se a-
presentem com coma, estado torporoso, hipo ou hi-
pertermia de natureza desconhecida ou taquicardia
e hipotenso intratvel de natureza desconhecida

134
 Sndrome de Korsakoff

Definio
definida como comprometimento da memria
desproporcial a outros dficits da funo cognitiva,
resultante da deficincia crnica de Tiamina (B1)
80% dos pacientes etilistas que sobreviverem a
EW desenvolvero esta sndrome em algum grau

Achados Clnicos
Amnesia anterograda severa e com dificuldades pa-
ra se recordarem de eventos mesmo que ocorridos
h 30 minutos
Desorientao em Tempo comum
Mantm aprendizado implcito (habilidades moto-
ras e reaes condicionadas a estmulos)
Alteraes de Humor so possveis: apatia, com
pouca ou nenhuma reao a eventos

Diagnstico
O diagnstico feito por neuroimagem ou achados de
autpsia, que evidenciam atrofia de lobo frontal e de-
generao de tlamo e corpos mamilares

Tratamento
No h tratamento eficaz. Trata-se de uma fase irre-
versvel. A reposio de Tiamina nesta fase no me-
lhora o quadro

135
Hiperglicemias

136
Fatores Precipitantes de descompensao
Infeces (30-50%)
Tratamento Irregular (21-49%)
Primodescompensao (20-30%)
Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite,
vmitos intensos, diarria, isquemia mesentrica
Doenas vasculares: IAM, AVC
Drogas: corticides, fenitona, inibidores de pro-
tease, cocana, catecolaminas (noradrenalina, a-
drenalina, dopamina, dobutamina, terbutalina)
Gestao
Cirugia e trauma
No identificados

137
Exames
Diagnstico:
Glicemia
Gasometria venosa ou arterial
Albumina (correo de nion Gap)
Sdio, Potssio, Clcio inico, Cloro
Osmolaridade srica
Cetonria e/ou cetonemia

Tambm solicitar:
HMG (leucocitose at 20.000 com desvio a E
poder ser decorrente da prpria descompen-
sao, sem significar infeco)
Urina I
ECG (buscando IAM e alteraes secundrios a
distrbios do K+)
Rx de trax e outros exames para screening in-
feccioso ou para outros diagnsticos (teste de
gravidez, amilase, lipase, US abdominal, etc)

Tratamento - Viso Geral

1. Procurar e tratar os fatores precipitantes: scree-
ning infeccioso, US de abdome se sintomas, inves-
tigao de IAM se sintomas, etc
2. Hidratao rigorosa
3. Insulinoterapia: visando a correo da acidose e
no a correo da glicemia
4. Corrigir distrbios hidroeletrolticos
5. Corrigir Bicarbonato se Indicado (raro)

138
Hidratao na CAD e no EHH
1 Fase: Expanso rpida
SF0,9%: 1.500 ml/h, objetivando correo de hipoten-
so ou choque (podem ser necessrios vrios litros)

2 Fase: Manuteno da Hidratao

Aps correo da Hipotenso, manter 250 a 500 ml/h
(4 a 14 ml/kg/h) de:
SF0,9% se Na+ corrigido < 135 mEq/l
NaCl 0,45% se Na+ corrigido > 135 mEq/l
NaCl 0,45% = 22ml de NaCl 20% + 978ml AD + KCl*

3 Fase: Evitar Hipoglicemias

Quando a glicemia chegar a 250-300 mg/dl, fazer 4-14
ml/kg/h (250-500ml/h) de NaCl + glicose:
1L de SG5% + 22ml de NaCl 20% (77mEq) + KCl*

* Todos os soros acima, exceto os da 1 fase, devero

tambm conter 8-12ml de KCl 19,1%
Na+ corrigido:
para cada 100 mg/ dL de glicose acima
de 100 mg/dl, 1,6 mEq a [Na +]

139
 CETOACIDOSE

140
DIABTICA

141
 ESTADO HIPERGLICMICO

142
HIPEROSMOLAR (EHH)

143
Insulinoterapia
Protocolo para pacientes internados no crticos
Pontos Chaves: Hipoglicemiantes orais no so
confiveis para pacientes internados
Objetivos
Glicemia de 100-140 mg/dL, mas principal-
mente < 180mg/dL evitando Hipoglicemias
Limite tolervel maior de 200mg/dL se h risco
hipoglicemias de repetio, pacientes terminais
ou pacientes assintomticos para hipoglicemias
(risco de hipoglicemias graves)

144
 Correo Insulnica (Escada)

A correo dever ser individualizada a depender

da sensibilidade do paciente
Considerar Insulino- sensveis
a) Magros
b) Idosos
c) Falncia renal e heptica
d) Baixa ingesta alimentar
e) Variaes bruscas de hiper e hipoglicemias
f) Pacientes assintomticos para hipoglicemias

Considerar Insulino- resistentes

a) Obesos
b) Em corticoidoterapia
c) Vigncia de infeco

145
Raiva

Utilizar a tabela a frente para classificar gravidade do

acidente. Definir se h indicao de sorovacinao
Uma vez definido, verificar:
h vacinao anti rbica anterior ?
h indicao de soro homlogo ?
h indicao de reforo antitetnico ?

Soro
Heterlogo (equinos): 40 UI/kg (0,2 ml/kg)

Homlogo (humanos): 20 UI/kg. Indicaes:

a) Quadro anterior de Hipersensibilidade
b) Uso prvio de outros soros especficos hete-
rlogos (antiescorpinico, antiofdico, etc)
c) Contato frequentes com equinos
d) Gestantes
e) Imunossuprimidos ou portadores de doenas
autoimunes
f) Diabticos Graves
g) Obesos mrbidos com complicaes de rgo
alvo
h) Menores que 2 anos
i) Idosos > 65 anos
Como fazer: uma vez calculado o volume, estimar
pela ferida a quantidade de soro necessrio perile-
sional a ser aplicado. O restante dever ser aplica-
do IM em grupo muscular diferente da que foi uti-
lizada para a vacinao. Antes da aplicao, fazer
pr Medicao EV no caso do heterlogo

146
Vacina Antitetnica
3 doses completas sendo ltima dose/reforo < 5
anos nada
3 doses completas sendo ltima dose/reforo > 5
anos 1 dose de vacina dT de reforo
No recebeu as 3 doses ou no se tem certeza
iniciar a 1 das 3 doses da vacina dT ( ou trplice
bacteriana em caso de crianas < 5 anos)

Outras Informaes
Preencher papel da vigilncia e fazer contra-
referncia para UBS para trmino do esquema
vacinal antirrbico e para as vacinas antitetnicas
No se recomenda sutura dos ferimentos. Quando
houver necessidade, aproximar as bordas mas
somente 1h aps a infiltrao do soro
Ratazana de esgoto, rato de telhado, camundon-
go, cobaia ou porquinho-da-ndia, hamster e coe-
lho so considerados de baixo risco e o soro-vaci-
nao s ser indicado em mordeduras em situa-
es suspeitas (como ataque no provocado)
Em Agresses com Morcegos realizar soro-vaci-
nao (ou esquema de revacinao) independen-
temente da gravidade da leso
147
148
149
Profilaxia de Ttano Acidental

150
151
Acidentes Ofdicos
Em geral o diagnstico presuntivo por meio dos
sinais e sintomas
Muitas vezes no h inoculao de veneno (dry bi-
te), com paciente assintomtico

Jararaca Acidente Botrpico (90% dos casos)

Fosseta loreal + Cauda Lisa + Presas Mveis
Em geral leva a dor e alteraes locais evidentes
e progressivas aps 1-3h

Aes do Veneno
1. Proteoltica ou inflamatrica Aguda Local: me-
diadores de resposta inflamatria edema, eri-
tema, dor, calor e bolhas locais
2. Coagulante: consumo de fatores de coagulao
quadro semelhante a CIVD
3. Hemorrgica: hemorraginas sobre endotlio vas-
cular sangramentos

Manifestaes Clnicas
Sistmicas: nauseas, vmitos, sudorese, hipoten-
so postural e at choque (raro). Alm de sangra-
mentos locais, pode haver sangramentos a distn-
cia (no ocorre no crotlico) como gengivorragia,
epistaxe, hematmese, hematria microscpica
Locais: Dor e edema endurado local e/ou ascen-
dente, precoce, progressivo. Pode haver sangra-
mento local. Pode evoluir para bolhas e necrose
152
Complicaes
Locais: abscessos, necrose, Sd. Compartimental
Sistmicas: choque,hemorragias, LRA

Exames
a. TP, TTPA e Fibrinognio: importante para segui-
mento no para classificao
b. HMG: Leucocitose e neutrofilia. Plaquetopenia e
anemia, poder indicar sangramentos
c. Urina I: proteinria e hematria
d. Funo Renal e eletrlitos
Tratamento
Limpeza local, hidratao rigorosa (para previ-
nir LRA), analgesia, manter elevado e estendido
No garrotear, cortar, sugar, no romper bolhas
Se infeco secundria optar por Clavulin ou clo-
ranfenicol para cobrir germe da flora da boca de
cobras, dentre elas, Morganella morgani
Classificar a gravidade e iniciar Soroterapia

153
Cascavel Acidente Crotlico
Fosseta loreal + Presas Mveis + guizo ou chocalho

Aes do Veneno
1. Neurotxica: inibe liberao de acetilcolina pr
sinpticas bloqueio motor (fscies miastnica)
2. Miotxica: rabdomilise
3. Coagulante: atividade tipo trombina, converte fi-
brinognio em fibrina. Em geral no h plaqueto-
penia e se hemorragia, discreta

Manifestaes Clnicas
Locais: no h dor. Se houver discreta. H pares-
tesia local ou regional, pode haver leve edema e e-
ritema em local da picada
Gerais: mal-estar, prostrao, sudorese, nuseas,
vmitos, secura da boca, sonolncia
Neurolgicas: ptose palpebral, fscies miastnica,
alterao do dimetro pupilar, incapacidade de mo-
vimentao do globo ocular (turvao visual/diplo-
pia), dificuldades de deglutio, alteraes em pala-
dar e olfato
Musculares: Mialgia Rabdomilise (mioglobin-
ria com urina cor avermelhada a marrom) LRA
Coagulante: de INR e TTPA e queda de fibrinog-
nio, mas com pouca repercusso. Caso hemorragia
discreta

154
Complicaes
LRA em geral naqueles que no so devidamente tra-
tados para rabdomilise com hidratao eficaz. Em
geral LRA hipercatablica com indicao dialtica

Exames
a. TP, TTPA, fibrinognio: elucidao diagnstica e
seguimento
b. HMG: inespecfico, leucocitose e neutrofilia. Sem
plaquetopenia
c. Urina I: proteinria e heme-pigmento+ na ausn-
cia de hemcias (mioglobina)
d. Outros: de CPK, CK-MB, LDH, TGO e TGP

155
Acidente Escorpinico

156
157
Acidente por Aranha Phoneutra

158
Acidente por Aranha Loxoceles

159
Manejo da Agitao Psicomotora

Paciente Cooperativo mas com risco de Agitao

Preferir medicao VO
Haldol 2,5mg a 5mg (25-50gts) e/ou Diazepam 10mg
OBS1: se paciente com histria de impregnao (sin-
tomas extrapiramidais aps uso de antipsictico):
evitar haldol
OBS2: Se condio clnica desfavorvel (risco de reba-
ixamento do nvel de conscincia, risco de depresso
respiratria, ausncia de diagnstico sindrmico), ges-
tante, criana ou idoso: evitar benzodiazepnico

Se paciente no cooperativo, agitado ou com risco

iminente de violncia ou fuga
Avaliar necessidade de conteno fsica

Preferir medicao IM
a. Condio mdica geral: Haldol 2,5mg IM (1/2
ampola) ou Olanzapina 10mg IM (1 ampola) ou
Ziprasidona 20mg IM (1 ampola)
b. Intoxicao por estimulantes: Midazolam 7,5-
15mg IM (1/2 a 1 ampola) ou Diazepam 5-10mg
EV (1/2 a 1 ampola)
c. Intoxicao por lcool ou outras substnci-
as: Haldol 2,5-5mg IM (1/2 a 1 ampola)
d. Sndrome de abstinncia ao lcool: Diazepam
5-10mg EV (1/2 a 1 ampola) atentar nvel de
conscincia)
160
e. Transtornos psiquitricos primrios: Haldol
2,5-5mg IM (1/2 a 1 ampola) + Midazolam 7,5-
15mg IM (1/2 a 1 ampola) ou Olanzapina 10mg IM
(1 ampola) ou Ziprazidona 20mg IM (1 ampola)

OBS1: aps 1 dose, reavaliar paciente em 30min. Se

permanecer agitao, todos os esquemas podem ser
repetidos at 3x com intervalos de 30min entre cada
aplicao
OBS2: Se paciente permanecer agitado aps 3 doses,
trocar a droga (considerar Clorpromazina 25mg IM
(1 ampola) com ateno ao risco de hipotenso)

Codies Especiais
Gestantes, paciente com condio mdica geral
grave, idosos: evitar benzodiazepnico. Preferir
haldol 2,5mg IM (1/2 ampola)
Pacientes com contra-indicao ao haldol (hist-
ria de impregnao sintomas extra-piramidais):
Clorpromazina 12,5 a 25mg IM (1/2 a 1 ampola) ou
Olanzapina 10mg IM

Cuidados com HALDOL:

Se paciente apresentar distonia aguda (sintomas ex-
tra-piramidais) aps uso de haldol:
Biperideno 5mg IM
Ateno para Sndrome Neurolptica Maligna

161
Sndrome Neurolptica Maligna
Emerge ncia neurolo gica associado ao uso de neu-
role pticos ou anti-eme ticos
Clnica
1. Alterao de estado mental e o sintoma inicial em
82% dos pacientes. Delirium com agitaa o ou sin-
tomas de catatonismo e mutismo. Evolua o para
encefalopatia profunda com esturpor a coma
2. Rigidez muscular e generalizada e muitas vezes
extrema. Rigidez em cano de chumbo. Tremor as-
sociado (45-92% dos casos). Menos comumente:
distonia, opistotonus, trismus, coreia, e outras dis-
sinesias, sialorreia, disartria e disfagia
3. Hipertermia >38C e tipica (87% dos casos)
4. Disautonomia taquicardia (88%), hipertensa o
(61-77%) e taquipneia (73%). Arritmias podem
ocorrer. Diaforese profusa
Laboratrio
O exame mais especfico e o de CPK >1000
Outros menos especficos:
a. Leucocitose 10.000 a 40.000/mm (desvio a es-
querda pode estar presente)
b. Elevaa o moderada de LDH, fosfatase alcalina e
transaminases
c. Distu rbios hidroeletrolticos: hipocalemia, hipo-
magnesemia, hipo e hipernatremia e acidose
metabo lica
d. LRA mioglobinu rica por rabdomio lise
e. Ferro se rico baixo (Sensibilidade de 92-100%
mas pouco especfico)
162
Diagntico DSM-IV
A. Uso Nerole ptico + Rigidez Muscular Grave + Hiper-
termia + 2 ou mais dos seguintes:
a) Diaforese
b) Disfagia
c) Tremor
d) Incontine ncia
e) Alteraa o do nvel de conscie ncia
(confusa o a coma)
f) Mutismo
g) Taquicardia
h) PA insta vel ou elevada
i) Leucocitose
j) Lesa o muscular laboratorial (CPK)
B. Esses sintomas na o se devem a outras drogas como
fenciclidina, condia o neurolo gica ou outra condi-
a o me dica geral (encefalite viral), nem sa o mais
bem explicados por transtornos mentais

Drogas Desencadeantes
A SNM e uma resposta idiosincra tica de fisiopatologia
desconhecida. Pode ocorrer na 1 dose ou apo s meses
de uso

163
Tratamento Geral - Suporte
1. Suspenso da droga suspeita
2. Leito monitorizado
3. Manter estabilidade cardiovascular. Ventilao me-
cnica, agentes antiarritmicos e marcapassos se
indicados
4. Profilaxia contra rabdomilise casos CPK elevado
5. Diminuir temperatura com sacos de gelo axilares,
cobertores de resfriamento e anti-pirticos
6. Pa se elevado (Nipride pode apresentar vantagens
por tambm temperatura pela vasodilatao)
7. Benzodiazepnicos para controle de agitao
(lorazepam 0,5 a 1,0 mg)
OBS: Pacientes com rigidez grave e hipertermia
signi-ficativa tm indicao de tratamento em CTI

Tratamento Especfico
Nos pacientes com de CPK ou hipertermia na
apresentao e que no respondem a suspenso da
droga e tratamento de suporte nos primeiros 2 dias,
considerar uso de Dantrolene ou Bromocriptina (h
falta de evidncia clnica)
A. Dantrolene: relaxante de musculatura esqueltica
Dose: 1 a 2,5mg/kg EV (mx. 10mg/kg/dia)
Utilizar por alguns dias ou por 10 dias e desmamar
para evitar rebote
Diluio: No diluir em SG5% ou SF0,9% ou so-
lues cidas
Contra-indicao: Alteraes importantes das en-
zimas hepticas

164
B. Bromocriptina: Agonista Dopaminrgico
Dose: 2,5mg (por Sonda Nasogtrica) 6/6h a 8/8h
com titulao ascendente at mximo de 40mg/d
Continuar por 10 dias ps controle da SNM
Desmamar lentamente aps
C. Eletroconvulsoterapia: considerar nos pacientes
que no respondem em 1 semana de tratamento ou
que permanecem em estado catatnico aps
resoluo de todos os outros sinias e sintomas

165
ANGIOEDEMA

166
167
ANAFILAXIA

168
169
 Delirium leve a moderado:
- haldol 1 a 10mg VO ou
- olanzapina 2,5 a 10mg/dia VO em 1 a 2 tomadas
- risperidona 1 a 4mg/dia VO em 1 a 2 tomadas

Delirium moderado a grave:

- Haldol VO ou IM: 1 a 5mg. Observar por 20min; se o eleito for
insuficiente deve-se dobrar a dose e continuar a monitorizao; repetir o
ciclo at efeito desejado ou ocorra intolerncia ou efeitos colaterais
- Benzodiazepnicos: administrar com reserva, de preferncia lorazepam

170
171
INTOXICAES EXGENAS

172
173
Carvo Ativado
- Ataque: 30g diludos em 300ml de SF ou manitol (fazer soluo a 10%)
- mltiplas doses: 0,5g/Kg de 4/4h ou 30g/dose
- Crianas: 1g/kg/dose . Diluir em 5 a 8ml/kg de SF0,9%

174
Lavagem gstrica
- Soluo utilizada: SF 0,9%
- Volume por vez: crianas 5ml/kg; Adultos 250ml
- Volume total: RN 500ml; lactentes 2 a 3 litros; pr-escolar 4 a 5litros;
escolar 5 a 5 litros; Adultos 6 a 10 itros

175
Sndrome Torcica Aguda
Caracterizada por febre, sinais e sintomas respira-
trios, hipoxemia e Rx de trax com infiltrado pul-
monar novo em paciente Falciforme

Fatores etiolgicos mais associados

Infeco (30% dos casos) bacteriana, incluindo
clamdia e mycoplasma e viral
Embolia gordurosa (necrose da medula ssea-
crises vasooclusivas graves)
Hipoventilao (uso de narcticos)
Quadro clnico
Febre 80%
Tosse 60%
Dor ssea 55%
Dor torcica e taquipnia 45%
Dor referida abdominal 35%

Exames para diagnstico

a. Rx de trax (velamento alveolar): velamento
principalmente em lobos inferiores, mas, em
crianas, no raro acometimento isolado de
lobos mdio ou superior
b. Hemograma (Hb mais baixa, e neutrofilia)
c. Gasometria arterial (diminuio da pO2)
d. Hemocultura
e. Exames para SCA se dor duvidosa torcica e
exames para TEP em geral se TVP e histria de
f. imobilizao. Vide critrios de Wells

176
Diagnstico dado por A + B
A. Evidncia de consolidao radiogrfica: novo
infiltrado pulmonar segmentar
B. Pelo menos 1 dos seguintes:
a) T 38,5C
b) >2% na SpO2 de valores prvios basais
c) PaO2 <60 mmHg
d) Taquipnia
e) Tiragens, batimento de asas nasais ou uso de
musculatura acessria
f) Dor torcica
g) Tosse
h) Estertores
i) Sibilos
OBS: no h como distinguir do diagnstico de PNM,
tratando-se empiricamente como STA
Tratamento
1. Internao hospitalar
2. Antibiticoterapia
3. Hidratao
4. Analgesia (vide prximo captulo)
5. O2 suplementar: se pO2<60 mmHg ou SatO2<90%
6. Broncodilatadores somente se broncoespasmo

Antibioticoterapia
Cobrir tpicos (Pneumococo e H. Influenza) e
Atpicos (Clamdia e micoplasma) por no mnimo
7 dias de ABT
Associao de cefalosporina (ex.: ceftriaxona)
associado a macroldeo (ex.: claritromicina)
Nos casos mais leves: Clavulin

177
Hidratao (cuidado com EAP)
Preveno de hipovolemia
0,5-1L de SF0,9% em bolus se desitratado
Manuteno com SF0,9% 2-3L/dia + Ingesta VO
estimulada (objetivar balano hdrico zerado ou
discretamente +)
Transfuso
I. Tx simples se Hb < 5,0g/dL buscando alvo de Hb
10g/dL independente da gravidade do quadro
II. Transfuso de troca se quadro clnico grave, em
geral para aqueles com:
Acometimento de >1 lobo pulmonar e
O2 suplementar 4L por cateter nasal para
manter SpO2 92% (PaO2>70mmHg) e/ou
Sinais de deteriorizao clnica
Modo: Realizar 2 sangrias de 8-10 ml/Kg inter-
caladas pela infuso SF em volume igual ou su-
perior ao removido na primeira sangria. Em se-
guida, transfundir o CH (5-10 ml/kg). Este es-
quema deve ser repetido diariamente at me-
lhora clnica do paciente. Objetivar Hb 10g/dL

Profilaxia para TVP

Indicado para todos os pacientes internados por
STA com idade 21 anos
Enoxaparina ou Heparina no fracionada ou fon-
daparinux em doses profilticas
Seguimento
Seguimento ambulatorial
Uso de Hidroxiuria como profilaxia

178
 Crise Vasooclusiva

Eventos agudos de isquemia tecidual em anemia

falciforme levando a dor em extremidades, dorso,
abdome, trax ou cabea com durao de pelo
menos 2h

Caractersticas
Pode surgir a partir dos 6 meses de idade
Intensidade da dor muito varivel
Durao ~ 4 a 6 dias, mas pode durar semanas
Desencadeada por infeco, febre, acidose, desi-
dratao, apnia do sono, exerccio fsico, exposi-
o ao frio e a fumaa de cigarro
Comum no haver sinais de flogose! Tratar acredi-
tando nas queixas do paciente
Locais comuns da dor
Dorso superior 63% Brao esquerdo 61%
Pernas 38% Trax 26%
Lombar 12%

Exames complementares
a. Hemograma completo, funo renal, eletrlitos
b. Exames complementares. Buscar Foco infeccioso
(por ex. RX de trax, gasometria, urina rotina, etc)

Tratamento
1. Hidratao (vide captulo prvio)
2. O2 Suplementar: se SatO2< 90%
3. Transfuso: raramente necessria (quadro grave)
4. Tratamento de fatores desencadeantes: antibio-
ticoterapia, repouso, hidratao, etc
5. Analgesia intensa

179
Analgesia
O controle da dor dever ser intensa, adequada,
e iniciada em at 30 minutos uma vez que dimi-
nui mortalidade
No segurar doses de morfina pela suspeita de
dependncia
A prevalncia de dependncia a morfina rara,
cerca de 0-9%. Se houver dvidas quanto a de-
pendncia, investigar ps evento agudo com e-
quipe adequada (psiquiatra, etc)
Dolantina proscrita por desencadear convul-
ses
Utilizar escalas de dor (ex. pontuao de 0 a 10)
e medicar conforme o grau da dor e reavaliar
constantemente (vide pg. seguinte)

Cuidados com opiides

Prescrever laxativos se esquemas com opiides
de horrio para previnir constipao
Se prurido: prescrever anti-histamnicos. Nalo-
xone (0,25mcg/kg/h) poder ser prescrito
Se nuseas e vmitos optar por ondansentrona
por no ser sedativo
Se falncia renal ou heptica optar por fentanil

Breakthrough pain
Picos de dor nos intervalos entre os horrios
fixos com opiides que duram minutos a horas
Prescrever doses de opiides de resgate para
ser administradas prontamente (no elevar do-
ses fixas a no ser que paciente precise constan-
temente de resgate)

180
181
Neutropenia Febril

Definio (1 critrio de febre + 1 de neutropenia)

Febre
Temperatura 38C por pelo menos 1h
Duas medidas de 38C em um intervalo de 12h
Temperatura > 38,3C a qualquer momento

Neutropenia
PMN 500/mm3
PMN 1.000/mm3 com tendncia a queda

Exames
a. HMC (2 amostras de sangue perifrico ou, se cate-
ter central, 1 amostra de sangue perifrico e outra
de sangue do cateter) e URC
b. HMG, Urina I, Eletrlitos, funo renal, heptica,
LDH e TTPA
c. Raio-X de trax. CT Somente em grupos selectos

Conduta Geral
Suporte Clnico. Tratar como sepse se critrios

Avaliar Gravidade pelo Score de MAASC

ABT EV imediato (Cefepime 2g 8/8h)
Avaliar necessidade de associao de Vancomicina
ou Metronidazol. Reavaliar ABT em 3 dias
Avaliar necessidade de Busca Intensiva por
Infeco Fngica
Isolamento de Contato
Dieta especfica para neutropnicos

182
 Escore de Risco de Complicaes MAASC
Caractersticas Pontos
1. Intensidade dos sintomas:
Assintomtico a Leves 5
Moderados a Graves 3
2. Sem Hipotenso 5
3. Sem DPOC 4
4. Presena de TU slido ou ausncia
de infeco fngica prvia 4
5. Sem Desidratao 3
6. No hospitalizado ao aparecimento
3
da Febre
7. Idade < 60 anos* 2
Somar os pontos e verificar tabela abaixo

Baixo Risco Alto Risco

MAASC <21
LMA
LLA em induo/ consolidao
MAASC 21 Transplante autlogo/alognico
Sem outros Possui disfuno orgnica aguda
critrios de Recebeu ABT profiltico
Alto Risco Possui foco pulmonar
Infeco severa de tecido mole
Possui cateter central de longa data
Sepse/ sepse grave/ choque

Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index

* 16 anos somente o fato de PMN100/mm, sem comorbidade e
RX normal = Baixo risco

183
Indicaes de Vancomicina (qualquer momento)
a) Infeces graves relacionadas a cateter (ex.: bac-
teremia, celulite peri-cateter)
b) Infeco de pele ou de tecidos moles em qualquer
localidade
c) Colonizao conhecida do paciente por pneumo-
coco resistente a penicilina e cefalosporina ou S.
aureus oxacilina-resistente
d) Hemocultura positiva em andamento para Gram-
positivo (ainda no identificado)
e) Instabilidade cardiovascular
f) Mucosite grave (grau 3 ou 4) ps-quimioterapia
em altas doses
g) Pacientes em uso profiltico de quinolonas
h) Pneumonia documentada por imagem
OBS: Caso no seja isolado em culturas germe que ne-
cessite do uso da vancomicina para sua erradicao, a
mesma pode ser retirada aps 48 horas se o paciente
estiver estvel clinicamente

Indicaes de Metronidazol (qualquer momento)

a) Mucosite ou sinusite necrotizante
b) Celulite ou abscesso perianal
c) Infeco intrabdominal (diarria) ou plvica
d) Enterocolite (tiflite) neutropnica
e) Abscesso periodontal
f) Bacteremia por anaerbios

184
185
Reavaliao aps 72h (3 dias)
O tempo de defervescncia mdia para pacientes de
risco de 2 dias e de risco 5 dias (at 7 dias), assim a
febre poder pendurar sem que signifique falha de
tratamento. Avaliar aps 3 dias:
a) Estabilidade Clnica
b) Persistncia da Febre
c) Contagem de neutrfilos
d) Isolamento de germes

Paciente Afebril aps 72h (cenrios)

I. Estvel aps 72h de ABT + PMN 500/mm3 por 2
dias consecutivos, sem diarria ou mucosite, com
culturas negativas e sem nenhuma evidncia de
infeco. Transicionar ABT por Clavulin VO (500 mg
8/8h) + Ciprofloxacina VO (500 mg 12/12h) at D07
OBS: Pacientes com leucemia aguda devem ser
discutidos individualmente
II. Estvel aps 72h de ABT + PMN< 500/mm3, com
perspectiva de , sem diarria ou mucosite, com
culturas negativas e sem nenhuma evidncia de
infeco. Manter ABT at 2 dias consecutivos com
PMN>500/mm
III. Estvel aps 72h de ABT + PMN< 500/mm3,
sem perspectiva de (SMD, anemia aplstica), sem
mucosite, sem neutropenia grave (PMN<100 mm),
com culturas negativas e sem nenhuma evidncia de
infeco. Manter ABT at 5 a 7 dias afebril. Discutir
com Hematologia

186
 IV. Paciente aps 72h de ABT + Germe identificado
por cultura. Ajustar esquema de Antibioticoterapia
SEMPRE cobrindo Gram-negativo, mesmo que o
germe for Gram-positivo:
S. Aureus: Tratar por 14 dias
Enterobactrias: Tratar por 10 dias

Paciente Febril aps 72h

Possveis causas:
1) Infeco no bacteriana
2) Resistncia ao Antibitico
3) Respondedor lento ABT adequada
4) Emergncia de infeco secundria
5) Nveis inadequados de ABT em stio
6) Abscessos ou cateteres infectados
7) Febre secundria a droga
8) Perodo de defervescncia (pode chegar a 7 dias)
Conduta:
Buscar foco infecioso. Avaliar cateteres. Solicitar
novas culturas e imagens adequadas (Rx de trax,
US abdominal ou CTs quando indicada investiga-
o de foco Fngico)
Se houver piora clnica sem foco evidente, substi-
tuir cefepime por carbapenmico
Reavaliar no 5 dia. Avaliar principalmente con-
tagem de neutrfilos. Seguir fluxograma seguinte,
introduzir antifngico emprico no D8 se manti-
ver febre (veja a frente esquema de antifngico)

187
 TEMPO DE ANTIBITICO

188
NA NEUTROPENIA FEBRIL

189
Cada 3ml/kg de CH: aumento do Hb em 1g/dl ou Ht de 3%

190
Plaquetas
- 1 unidade p/ cada 10kg de peso
- 1 afrese = 10 unidades
- cada unidade eleva as plaquetas em 5 a 10.000

Dose: 10ml/kg de ataque e aps 5ml/kg de 6/6h

Dose: 2 ml/kg ou 1UI para cada 10kg de peso (aumento

esperado de 0,1g/dl de fibrinognio)

191
ANTICOAGULAO
Enoxaparina (SC)

1 mg/kg a cada 12 horas*

1,5 mg/kg uma vez ao dia

*Escolha em pacientes com CA, trombos extensos, pe-

so real entre 101 e 150 kg ou IMC entre 30 e 40. Em
ambos os casos utilizar o peso real do paciente, no o
ideal, mesmo que obeso. Em Idosos > 75 anos fazer
75% da dose
Monitorar os nveis de anti-Xa em:
a) Obesidade Morbida (IMC 40 kg/m)
b) Peso (<45kg em mulheres e 57kg em homens)
c) Gravidez
d) Alto risco de sangramentos

Dosar anti-Xa 4 hs aps a dose SC (Pico) e ou a

dose se necessrio. Nveis teraputicos:

0,6 a 1,0 UI/ml se dose de 12/12 h

1,0 a 2,0 UI/ml se dose nica por dia

Heparina no Fracionada Subcutnea (TEP/TVP)

Dose Inicial: 333UI/kg (SC) OU 5000UI (EV) em Bolus
Dose de manuteno: 250UI/kg a cada 12 horas SC
No necessrio dosar TTPA ou TP
OBS: Vide na tabela seguinte sugesto de diluio para
dose em Bolus de 5000UI

192
193
Varfarina (Antagonista da Vitamina K)
Para antigoagulao rpida (TVP/TEP), alm da
varfarina, anticoagulantes injetveis devero ser
iniciados. Caso contrrio (ex. FA crnica estvel)
fazer varfarina isolada em nvel ambulatorial
A Varfarina poder ser iniciada no mesmo dia do
incio da anticoagulao com os anticoagulantes
injetveis ou aps em TEP e TVP:
Fazer um mnimo de 5 dias conjuntamente* com
anticoagulantes injetveis e at o INR atingir o nvel
teraputico (entre 2-3) em duas medidas seguidas
com espaamento de 24h
*Varfarina inibe a formao dos fatores II,VII, IX, X.
O tempo de degradao do fator com maior vida
preexistente (fator II) de 5 dias. O VII tem a vida
mais curta de 7 h, podendo alargar o INR mas sem o
efeito antitrombtico pela a via intrinseca continuar
intacta pelos outros fatores por at 5 dias

Varfarina Primeira Semana

Dose Inicial de 5-10 mg/dia ou 5 mg/dia caso:
a) Idoso
b) Desnutridos
c) Doena Heptica
d) Insuficincia Cardaca
e) Insuficincia Renal Crnica Severa
f) Risco de Sangramentos (captulo TEP)
g) Uso de drogas que sensibilidade Varfarina
(vide tabela a frente)
h) Substituio de Vlcula Cardaca (neste caso 2-
3mg/dia)
194
195
INR Alvo
Para a maioria das patologias, mesmo SAAF, o INR
alvo de 2-3, exceto nos casos seguintes, nos quais
INR alvo recomendado entre 2,5-3,5:
a) Vlvula metlica mitral
b) Vlvula metlica tipo bola-gaiola ou disco-gaiola
c) Pacientes com vlvula metlica artica com outro
fator de risco associado para TEV
d) Pacientes com vlvula metlica e evento emblico
prvio em vigncia de ACO
e) Pacientes com valvopatia reumtica e FA que
tiveram embolia sistmica ou trombo em trio
esquerdo em vigncia de ACO

Orientaes
Uso dirio da varfarina no mesmo horrio

Fazer sempre o exame de INR controle no

mesmo laboratrio, no mesmo horrio do dia
Estabelecer consumo constante de fontes de vit K
com pouca variao ao longo da semana (couve,
nabo, espinafre, salsa, acelga, alface, brcolis, e
ch verde)
Orientar iniciar qualquer medicao apenas com
consentimento mdico (vide tabela a frente)

Ajustes finos do INR com Warfarina

Seguir protocolos para ajustes finos semanais, suges-
to a seguir (Protocolo de Hematologia 2011)
196
197
198
Contra-indicaes para anticoagulao
1. Sangramento ativo
2. lcera peptica ativa
3. Crise Hipertensiva (>180 x 110 mmHg)
4. Coagulopatia (plaquetopenia ou INR>1,5)
5. Alergia ou plaquetopenia por heparina
6. Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas
7. Coleta lquor <2h
8. Paciente em uso de anticoagulante

199
PROFILAXIA TVP/TEP*
Escore de Padua para risco de Trombose
Fator de Risco Pontos
1. Cncer Ativoa 3
2. TVP prvia 3
3. Mobilidade reduzidab 3
4. Trombofiliac 3
5. Trauma e/ou cirurgia 1 ms 2
6. Idade 70 anos 1
7. IC ou Insuficincia Respiratria 1
8. IMA ou AVC 1
9. Infeco aguda/desordem reumatolgica 1
10. Obesidade 30 1
11. Terapia Hormonal 1
Alto Risco se Soma 4 pontos
a. Pacientes com metastases locais ou distantes e/ou que realizaram
quimioterapia ou radioterapia 6 meses atrs
b.Previso de imobilizao, mesmo com idas ao banheiro (por
limitaes ou ordens mdicas), por pelo menos 3 dias
c. SAAF, fator V de Leiden, protena C ou S, mutao na protrombina
G20210A

Fatores de Risco para Sangramento

Fatores Maiores
1. lcera Gastroduodenal Ativa
2. Sangramento nos ltimos 3 meses
3. Plaquetopenia < 50.000/L
Fatores Menores
1. Idade 85 anos
2. Falncia Heptica (INR>1,5)
3. Leso Renal Severa (TFG<30mL/min/m)
200
4. Admisso em CTI
5. Acesso Venoso Central
6. Doena Reumtica
7. Cncer Ativo
8. Sexo Masculino
Alto risco para sangramentos:
1 Fator Maior ou 3 ou mais Fatores Menores

Conduta
Se risco de trombose no realizar profilaxia
Se risco de trombose mas risco de sangramentos
tambm , estar indicada apenas medidas fsicas
como meias compressivas
Se risco de trombose e risco de sangramentos:
I. Enoxaparina SC
- 30mg 1x/dia se TFG < 30mL/min
- 40mg 1x/dia (dose usual)
- 52mg 1x/dia se IMC 40 kg/m
II. Heparina no fracionada SC
- 5.000 UI de 8/8h ou 12/12h (em geral 12/12h)
III. Fondaparinux SC
- 2,5mg 1x/dia se 50kg
- Contraindicado se <50kg, ou TFG<30mL/min
- Se TGF entre 30-50mL/min fazer 1,25mg 1x/dia
ou optar pelas opes acima

* Prevention of VTE in Nonsurgical Patients Antithrombotic Therapy

and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest
Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

201
Anticoagulao e Sangramentos

A conduta basear-se-a na gravidade do sangramen-

to e no risco de reverso da anticoagulao
Gravidade do Sangramento
A. Menor
Sangramento referido pelo paciente, porm que no
necessitou de interveno mdica para controle:
Epistaxe de curta durao
Petquias ou Hematomas em tecido subcutneo
Hematria ou sangramento digestivo leves
(sem da Hb e/ou repercusso hemodinmica)

B. Maior
Requer tratamento mdico imediato e ou transfuso
de at 2 unidades de sangue:
Sangramento digestivo
Hematomas retroperitoneais, de Sistema muscular
profundo ou sangramentos intraoculares

C. Ameaador a Vida
Promove alterao dos parmetros do dbito cardaco
(repercusso hemodinmica), necessitanto transfuso
de mais de 2 unidades de sangue, interveno cirurgi-
ca ou angiogrfica de emergncia ou causando sequela
irreversvel:
Sangramento em SNC
Sangramentos previamente classificados como
maior que no respondam teraputica

202
203
Reverso de Heparinizao com Protamina
1) Neutralizao de Heparina no fracionada:
Dose depender da dose da HNF e tempo
Dose mxima = 50mg de sulfato de protamina
a) HNF em BIC: considerar as ltimas 2-2,5hs e
assu-mir que 1 mg de protamina neutraliza ~
100UI de HNF (Ex. BIC a 1250UI/h, receber
30mg de protamina)
b) HNF EV em bolus: depender do tempo da do-
se de HNF, o qual influenciar na dose necess-
ria para neutralizar a HNF (vide abaixo)
Tempo da Dose de protamina para
administrao neutralizar 100UI de HNF
Imediata 1-1,5mg
30-60 min 0,5- 0,75mg
> 2h 0,25- 0,375mg
c) HNF SC: calcular 1-1,5mg de protamina para
ca-da 100 UI de HNF. Dar metade da dose EV
lento e a outra metade em BIC por 8-16h
2) Neutralizao de enoxaparina:
Atividade anti-Xa nunca completamente
neutralizada (mx. 60-75%)
a) Enoxaparina Administrada 8h: 1mg de prota-
mina para cada 1mg de Enoxaparina
b) Enoxaparina Administrada >8h ou se aps 2-4h
da dose inicial o TTPa continuar ou h sangra-
mentos ativos: 0,5mg de protamina para cada
1mg de Enoxaparina
Sulfato de Protamina (10mg/ml): diludo (SF ou
SG5%) ou no (bolus em 1-3 min). Importante no
passar de 50mg em perodo de 10 min
204
205
NUTROLOGIA BSICA
Gasto Energtico Basal (GEB)
Poder ser calculado pela frmula simplista de 25-
30 kcal/kg/dia ou por meio de frmulas como de
Scholfield, Harris- Benedict, etc.
Harris- Benedict:
a) GEB (Mulheres) = 655,1+9,6 x Peso(kg) + 1,98 x
Altura(cm) 4,68 x Idade(anos)
b) GEB (Homens) = 66,47 + 13,75 x Peso(kg) + 5 x
Altura(cm) 6,76 x Idade(anos)
Clculo de Peso Ajustado
O Peso Ajustado (PA) importante para pacientes
com IMC>30 ou IMC<18 para se calcular a oferta
energtica e proteica
1) Calcular inicialmente o Peso ideal, utilizando IMC
Ideal= 24,9 para IMC>30 e 18,5 para IMC<18:
Peso ideal = altura x IMC ideal
2) Utilizar a frmula:
PA=[(Peso atual Peso ideal)x0,25]+Peso ideal

Oferta Calrica
Depender da condio clnica do paciente, seu
IMC, e sua condio nutricional
Na indicao de dieta hipercalrica (30-40 kcal/
kg/dia), para um paciente desnutrido, por exem-
plo, iniciar com normocalrica e progredir 50% -
75% - 100%/dia e, por fim, para hipercalrico

206
 Para obesos (IMC>30) e em condies crticas,
opta-se por dieta hipocalrica 11-14 kcal/kg
real/dia ou 22-25 kcal/kg ajustado/dia
Oferta Protica
Dieta normoproteica = 0,8-1,2g/kg/dia
Hiperproteica = 1,2-2,0g/kg/dia

Condio Clnica Protenas (g/kg/dia)

IMC 30-40 e crtico 2,0
IMC40 e crtico 2,5
Grande queimado 1,2-2,5
LRA e crtico 1,2-2,0
CTI 1,2-2,0
Presena de escaras 1,2-2,0
Falncia Heptica 1,2-2,0
Encefalopatia Heptica 1,2-1,5
Hepatite Alcolica 1,5
Dilise Peritoneal 1,3
Hemodilise 1,2
DRC com Clcr<60* 0,6
DRC com Clcr<60* 0,8 + 1g por g de
+ Sd. nefrtica proteinria
* No dialtico
Dietas Enterais Polimricas (Energia/Protenas)
Padro (1 kcal/ml): 3,56g/100ml (protenas)
Hipercalrica (1,5 kcal/ml): 6,4g/100ml
Hiperproteica 1,0 (1kcal/ml): 5,2g/100ml
Hiperproteica 1,25 (1,25 kcal/ml): 6,5g/100ml
Nefropata (1kcal/ml): 2,0g/100ml
Mdulos de Protenas: 10g/100ml

207
Nutrio Enteral (NE) em pacientes crticos
NE sempre que paciente no pode, no deve ou no
quer deglutir e trato gastrointestinal preservado
Mantm integridade intestinal, modula estresse e
resposta imune sistmica e atenua a severidade da
doena em pacientes crticos
Inciar logo aps rescucitao volmica e obteno
de estabilidade hemodinmica, idealmente entre
24-72h da admisso (at 48h em sepse)
Presena de flatus ou fezes ou RHA no so neces-
srios para se iniciar NE
NE gstrica ou enteral. Optar por enteral se into-
lerncia gstrica ou risco de aspirao
Enterostomias devero ser avaliadas em NE pro-
longada > 6 semanas

Parenteral se NE contra-indicada e aps 7 dias com

soro de manuteno (salvo pacientes des-nutridos
no momento da admisso)

Como iniciar NE
A) Optar por 6 horrios sem horrio de madrugada
B) Iniciar com 50-100ml da dieta escolhida
C) Lavar SNE nos intervalos com 20-30ml de gua ou
hidratar com gua filtrada nos intervalos da dieta:
- Necessidades de gua basais: 30-40ml/kg
- 80% da dieta enteral corresponde gua
D) Administrar as dietas lentamente em ~1,5 horas
E) Se no houverem intercorrncias (diarria, resduo
gstrico elevado, distenso abdominal), dieta em
50ml/fase/dia
208
Controle de Resduo Gstrico em NE
A) Objetivo: identificar resduos gstricos elevados
que possam predispor broncoaspirao
B) Indicao: quando h progresso da dieta em se
houverem intercorrncias (diarria, distenso ab-
dominal, etc)
C) Mtodo: antes de iniciar a infuso de cada dieta,
aspirar contedo gstrico (seringa de 60ml se dis-
ponvel):
- Se < 200ml reinfundir o volume aspirado e admi-
nistrar a dieta programada
- Se > 200ml suspender o horrio da dieta e man-
ter a sonda fechada
- Se >500ml ou distenso abdominal ou vmitos
ou no ps-op de cirurgia abdominal, manter sonda
aberta em aspirao
D) Associar procinticos como metoclopramina caso
resduo>200ml, vmitos, regurgitao ou
broncoaspirao
*Metoclopramida: 5mg 3xdia antes das dietas, po-
dendo-se elevar para 10mg 3xdia

Diarria em NE
A) Temporariamente o aporte em 25-50%
B) Utilizar BIC para a administrao da dieta em 2-3h
C) Colher exames de fezes e investigar outras causas
de diarria se persistir por mais de 24h apesar das
medidas institudas:
- uso de medicaes hiperosmolares como KCL 6%
- colite pseudomembranosa se histria de ABT
D) Considerar modificao da frmula para elementar
(semi-hidrolisados)

209
210
211
DISTRBIOS DO SDIO
on mais importante do espao extracelular, deter-
minante da osmolaridade e tonicidade
A regulao da concentrao plasmtica de Na+
pelo metabolismo da gua por meio do ADH e sede
Osmolaridade Plasmtica (OP)
Pode ser estimada pela seguinte frmula:

OP (mOsm) = 2 x Na+ + Glicose + Uria

18 6
Valores Normais: 285-295mOsm/L
Gap osmolar se d quando OP calculada diferente
da OP mensurada em > 10 mosm/kg. indcio de
outros osmoles no mensurados (intoxicao) co-
mo etanol, metanol, isopropano e etilenoglicol
gua Corporal Total (ACT)
Idade Homem Mulher
18-40 P x 0,6 P x 0,5
41-60 P x (0,6 ou 0,5) P x (0,5 ou 0,4)
>60 P x 0,5 P x 0,4

Frmula de Adrogue-Madias
Na+ estimada = Na+ infuso Na+ paciente
(1L da soluo) ACT + 1

Clculo para estimar quanto 1 L de dada soluo

ir variar o Na+ plasmtico atual
Ser utilizado no incio do tratamento de casos
especficos de Hiponatremia e Hipernatremia
212
Limitaes da frmula de Adrogue-Madias
1. H inmeras limitaes, dentre elas o fato de no
levar em considerao as perdas renais e extra-
renais, que Na+ plasmtico
2. Em SIADH, pelo paciente estar euvolmico, tende a
perder com o tempo o Na+ infundido pela perda de
gua em excesso (SRAA) podendo at Na+ no final
3. Assim, utilizar apenas como guia inicial, mas ajus-
tes devero ser feitos com base em dosagens se-
riadas inicialmente de 2-3h, no excedendo o
limite de variao mximo dirio (vide a frente)
213
HIPONATREMIA
A volemia do paciente e a osmolaridade plasmtica
so essenciais para se chegar a uma etologia
Geralmente reflete excesso de gua relatativa a
concentrao de Na+ e no deficinciade Na+
Manejo Geral
1. Solicitar funo renal e eletrlitos, osmolaridade plas-
mtica, osmolaridade urinria e Sdio urinrio
2. Classificar o grau de volemia do paciente pela histria
clnica e exame fsico:
a) Hipovolmico: hipotenso postural, taquicardia,
sem filme lacrimal, saliva escassa, etc
b) Euvolmico
c) Hipervolmico: edema, hipertenso, congesto
pulmonar, turgncia jugular
3. Se hipovolemia presente, repor com SF0,9%
(relativamente rpido, meia pina a pina aberta)
4. Afastar hiponatremia induzida por drogas e pseudo-
hiponatremia (hiperlipidemia e hiperproteinemia)
5. Avaliar gravidade de sintomas
6. Buscar etiologia e tratar de acordo

Drogas que causam hiponatremia

Diurticos Anticonvulsivantes (em
(em especial tiazdicos) especial carbamazepina)
Antipsicticos Opiides

Antidepressivos

214
215
216
217
Sd. da Secreo Inapropriada do ADH (SIADH)
Normalmente o ADH secretado por hipovolemia e
hiperosmolaridade por meio de sensores no SNC e
barorreceptores torcicos
Doenas que afetam o SNC, Trax, e drogas podem
estimular a liberao anmala do ADH
Alguns carcinomas secretam diretamente ADH

Diagnstico
1. Diagnstico de excluso
2. Hiponatremia
3. Ausncia de doena cardaca, renal ou heptica
4. Funes tireidea e adrenal normais
5. Baixa Osmolaridade Plasmtica (<280 mosm/kg)
6. Sdio Urinrio em geral > 20mEq/L
7. Urina no diluda como esperado, com osmolari-
dade inapropriadamente alta
(Osmolaridade urinria > 100 mOsm/L)
Outros achados:
Uria baixa (<10mg/dL)
Hipouricemia (<4mg/dL)

Tratamento
A. Tratar causa base (vide tabela)
B. Restrio Hdrica (<800 ml/dia)
C. Furosemida: mnimo de 20mg VO 2xdia (diminue a
osmolaridade urinria)
D. Infuso salina EV (velocidade depender da
sintomatologia, vide a frente)

218
219
Hipernatremia

220
221
222
223
Distrbios do Potssio
O balano do K+ mantido pela excreo diria se-
melhante a ingerida (~ 100 mEq/d)
eliminado principalmente pela urina ~ 92 mEq/d
O ajuste fino das concentraes do K+ plasmtico se
d pela equilbrio intra e extracelular (bomba Na+-
K+-ATPase)
O Controle Renal
Excreo urinria de K+ depende da secreo no
nfron distal (clulas principais do ducto coletor)
a qual depende de:
a) Velocidade do fluxo no nfron distal: fluxos
maiores = maior secreo (ex: diurticos)
b) [Na+] no nfron distal: [Na+]=secreo de K+
c) Aldosterona: [K+] leva a secreo de aldos-
terona pela adrenal. Aldosterona age no nfron
distal secreo de K+ e reabsrovendo Na+
Gradiente de Concentrao Transtubular de K+
Trata-se de uma estimativa da ao da Aldosterona,
til para investigao da causa do distrbio

TTKG* = (K+ urina x osmolaridade plasmtica)

(K+ plasmtico x osmolaridade urinria)

S poder ser calculado se:

a) Sdio Urinrio > 25 mEq/L
b) Osmolaridade urinria > plasmtica

* transtubular potassium concentration gradient

224
 ECG e Potssio

Hipocalemia Hipercalemia
(K+ < 3,5 mEq/L) (K+ > 5,5 mEq/L)
Onda T simtrica, ampla e
de base estreita
Infradesnvel do (em Tenda)
segmento ST
Alargamento de QRS
Retificao de T
de amplitude e da
da onda U durao da onda P
(podendo ser > que T)
do intervalo PR
Fuso da onda T e U
Desaparecimento de P
Torsades de pointes
Ritmo Idioventricular
Assistolia
Onda senoidal
FV ou assistolia

225
Hipocalemia (K+)

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227
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229
 Manifestaes Clnicas de Hipocalemia
K+<3,5 mEq/L

Nuseas e Vmitos
Sintomas
Fadiga
Gerais
Cimbras

Fraqueza muscular
Tnus muscular reduzido
Paralisia Flcida de mos e ps,
Msculo
que se estende proximalmente,
Esqueltico
eventualmente acometendo
tronco e msculos respiratrios
Rabdomilise (distrbio grave)

Constipao
Msculo leo Paraltico
Liso Disfuno de Bexiga

Sensibilidade a Digoxina
Msculo Arritmia (at assitolia)
Cardaco ECG: achatamento de onda T e
onda U

Alcalose metablica
Outros Diabetes Insipidus nefrognico
Intolerncia a Glicose
LRA pela rabdomilise

230
Tratamento de Hipocalemia
1. Suporte Clnico
2. Monitorizar paciente, em especial se cardiopata ou
se hipocalemia grave
3. Tratar causa base
4. Corrigir Hipomagnesemia se presente
5. Se decorrente de diurticos, considerar associao
ou substituio por diurticos poupadores de K+
6. Repor e Dosar K+ de 3/3 a 6/6h (se reposio EV)

K+ > 3,0mEq/L: Repor VO

a) KCl 6%: 10-20ml 6/6 a 8/8h (15ml = 12mEq)
b) KCl cps: 1-2cp 6/6 a 8/8h (1cp = 6mEq)
K+ < 3,0mEq/L: Repor EV + VO
KCl 19,1% (1 ampola = 10ml = 25mEq)

[ ] Mxima em veia perifrica: 40mEq/L (flebite)

[ ] Mxima em veia central: 60mEq/L
Velocidade Ideal de reposio: 5-10mEq/h
Velocidade Mxima de reposio: 20-30mEq/h
Velocidade em quadros severos: 40mEq/h
(em geral quando K+ < 1,5 mEq/L)

Evitar diluio em soluo glicosada: libera in-

sulina e faz o K+ entrar nas clulas
Diminuir velocidades assim que possvel
Em caso de dor venosa devido a velocidade de
infuso elevada, pode-se passar em 2 acessos
com metade da velocidade

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232
Hipercalemia (K+)

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234
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 Manifestaes Clnicas de Hipercalemia
K+>5mEq/L
Sintomas Nuseas e Vmitos
Gerais Fadiga

Exausto Precoce
Msculo
Paralizia ascendente devido
Esqueltico
bloqueio despolarizante
Msculo leo Paraltico
Liso
Sensibilidade a Digoxina
Arritmia (at FV)
Msculo
ECG: onda T apiculada (em tenda),
Cardaco
alargamento de QRS, bloqueios AV
ou interventriculares

Outros Acidose metablica

Tratamento de Hipercalemia
1. K+<6,5 mEq/L sem alteraes de ECG
a) Restrio K+ na dieta < 2g/dia
b) Descontinuar medicaes precipitantes
c) Eliminar K+: furosemida e/ou Sorcal
2. Hipocalemia Severa ou sintomtica
aa(K+>6,5 mEq/L ou com alteraes em ECG)
a) Mesmas condutas acima +
b) Estabilizar membrana miocrdica
c) Promover rpido shift de K+ para o intracelular
d) Considerar hemodilise se refratria a medidas
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237
DISTRBIOS DO Ca++

238
Hipocalcemia

239
Tratamento:
Ca total entre 7,5 a 8,5mg/dl ou Cai entre 0,9 a 1,05:
- pouco sintomtico: administrar VO de 2 a 4g/dia de clcio
elementar e reajuste da dose de vit D
- muito sintomtico: repor EV de 0,5 a 1mg/Kg/h de Ca
elementar
Ca total entre 7,5 a 7mg/dl ou Cai entre 0,9 a 0,7:
240
- administrar EV de 0,5 a 1mg/kg/h de Ca elementar; iniciar
VO assim que possvel
Ca total < 7mg/dl ou Cai < 0,7nmol/L:
- administrar de 10 a 30ml de gluconato de Ca a 10% diludo
em 150ml de SG5% em intervalo de 10min
- infuso contnua de 0,5 a 1,5mg/kg/h de Ca elementar
Soluo:
Gluconato Ca 10% ----------------50ml (5amp)
SG5%---------------------------------200ml
= 1,86mg de Ca elementar por ml

241
Hipercalcemia

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243
Preparo para Colonoscopia
A- Dois dias antes do exame
Dieta de Alta Absoro: no comer nenhuma fruta
com sementes, legumes, gros, sementes em geral,
verduras em folhas (ex: Morango, Kiwi, Laranja,
Tomate, Beringela, Goiaba, Feijo, Milho, Ervilha)

B- Vpera do exame
Dieta de Alta Absoro: No beber leite, suco de
caju, laranja, lquidos de cor preta, azul ou verme-
lha, sucos concentrados ou coados em peneira. Se
tomar suco natural, coar em coador de papel
9h 900mL SF0,9% + 100mL de Glicerina*
11h 01 CP (10mg) de Bromoprida
14h 900mL SF0,9% + 100mL de Glicerina*
21h 01 CP (10mg) de Bromoprida
22h 500mL Manitol 20% + 1 frasco Simeticona
cccccc c+ 500mL de Suco sem Acar (no pode
cccc cser laranja ou caj). Tomar em 1 hora

OBS: Aps Ingerir os Preparos, beber bastante l-

quido at as 02h da madrugada (gua, gua de coco,
gatorade, refrigerante, etc)

C- Dia do exame
02h Jejum absoluto at o horrio do exame
Hidratao EV at o exame SN
Pela manh checar aspecto das evacuaes,
se resduos, notificar o Centro de Endoscopia
* Enteroclisma

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