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Montes Claros, v. 15, n.2 - jul. 2013. (ISSN 2236-5257) UNIMONTES CIENTFICA

DELINEAMENTOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS E NO EPIDEMIOLGICOS

DA REA DA SADE: UMA REVISO DE LITERATURA

Designs of epidemiological studies and not epidemiological in health care: a literature review

Andra Maria Eleutrio de Barros Lima Martins1

Raquel Conceio Ferreira2
Pedro Eleutrio dos Santos-Neto3
Carlos Alberto Quinto Rodrigues4
Duran Nunes de Pinho Veloso5
Janaina Maia e Cruz5
Leandro da Cunha Dias5
Daiane Cristianismo Costa5

Resumo: Estudos na rea da sade contribuem para a construo do conhecimento cientfico referente a
indivduos ou populaes, podendo orientar polticas de sade voltadas s suas necessidades. Sendo assim, a
escolha do delineamento ou desenho do estudo deve considerar os objetivos propostos pelos pesquisadores,
o rigor metodolgico almejado, a fora de evidncia desejada, os recursos financeiros disponveis e o
cronograma da pesquisa, se so feitos em nvel de comunidades ou de indivduos e se a anlise dos dados
descritiva ou comparativa, com objetivo de testar hipteses. Foi feita uma reviso da literatura, buscando
descrever os diferentes delineamentos empregados em estudos cientficos da rea da sade quanto as
vantagens e desvantagens, poder de inferncia e influncia no mbito cientfico. Foram includos estudos
no-epidemiolgicos e epidemiolgicos. Os no-epidemiolgicos considerados foram: pesquisa qualitativa,
pesquisa-ao, pesquisa documental, estudo de caso, estudo de srie de casos, experimento laboratorial,
reviso de literatura, reviso sistemtica da literatura e metanlise. Os epidemiolgicos foram: prevalncia,
incidncia, ecolgico, estudo de tendncia, caso-controle, coorte, hbrido, quase experimental e ensaios. A
partir disso, foram identificados os propsitos e poder de inferncia dos delineamentos no-epidemiolgicos
e epidemiolgicos, de acordo com o rigor metodolgico. Conclui-se que o delineamento do estudo a ser
conduzido depende do propsito ou objetivo da pesquisa e tem relao direta com o seu poder de inferncia.

Palavras-chave: Epidemiologia. Vis (Epidemiologia). Caractersticas dos estudos. Reviso. Sade.

Metodologia.

1 Doutora em Sade Pblica pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Professora da Universidade Estadual
de Montes Claros - Unimontes.
2 Doutora em Odontologia pela UFMG. Professora da UFMG.
3 Doutorando em Cincias da Sade pela Unimontes. Professor da Unimontes.
4 Mestre em Cincias da Sade pela Unimontes. Professor da Unimontes.
5 Graduado(a) em Odontologia pela Unimontes.
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Abstract: Study in health contribute to the construction of scientific knowledge relating to individuals or
populations and may guide health policies targeting their needs. The choice of study designs or designs vary
according to the objectives proposed by the researchers, the desired methodological rigor, required strength
of evidence, the available financial resources and schedule of the research, if they are made at the level of
communities or individuals and the data analysis is descriptive or comparative, in order to test hypotheses.
It was made a review of the literature, trying to describe the different designs employed in scientific studies
of health as the advantages and disadvantages, power inference and influence in the scientific realm. Non-
epidemiological and epidemiological were included. Non-epidemiological included: qualitative research,
action research, desk research, case studies, case series study, laboratory experiments, literature review,
systematic review of the literature and meta-analysis. The epidemiological were: prevalence, incidence,
ecological study, trend analysis, case-control, cohort, hybrid, quasi experimental and trial. From this, the
purposes of inference and power of non-epidemiological and epidemiological designs were identified,
according to the methodological rigor. That the design of the study to be conducted depends on the purpose
or objective of the research and is directly related to its power of inference.

Keywords: Epidemiology. Bias (Epidemiology). Study Characteristics. Review. Health. Metodology

 Delineamentos de estudos epidemiolgicos e no epidemiolgicos da rea da
sade: uma reviso de literatura
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MARTINS, A. M. E. B. L.; FERREIRA, R. C. F; SANTOS-NETO, P. E.; RODRI-
GUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

INTRODUO REVISO DE LITERATURA

O desenho ou delineamento o arcabouo A hierarquia de evidncias ou de poder

utilizado para o planejamento, implementao e de inferncia dos estudos primrios ou originais
anlise do estudo.1-4 Na escolha do tipo de estudo baseada no controle de vieses ou bias,3 que
para responder uma indagao cientfica, deve- so erros sistemticos introduzidos em qualquer
se analisar a adequabilidade da metodologia, fase da pesquisa e esto presentes quando os
considerando-se questes importantes, tais como: resultados do estudo so distorcidos estando,
validade dos instrumentos para coleta de dados, portanto, consistentemente acima (ou abaixo) do
amostragem e seleo de indivduos, mtodos de que deveriam. Sendo assim, as consideraes que
coleta de informaes nos trabalhos de campo, de se relacionam com um bom estudo repousam, em
laboratrio ou outros,5 alm de fatores prticos grande quantidade, em assegurar que o estudo
como questes ticas, os recursos financeiros esteja livre de vieses. A tendncia dos peridicos
(oramento) e o tempo (cronograma da pesquisa) em publicar somente resultados significantes
disponveis para conduo da mesma. Deve-se, tambm chamada vis de publicao.6 Os demais
ainda, avaliar a viabilidade e os benefcios da vieses podem ser divididos em trs grupos: de
pesquisa e a fora de evidncia que representar. seleo, de aferio e de confuso, esses grupos
Nesse contexto, prope-se descrever os podem der subdivididos.
propsitos e identificar o poder de inferncia dos Os vieses de seleo resultam da seleo
delineamentos de estudos no-epidemiolgicos e inadequada dos indivduos participantes do
epidemiolgicos da rea da sade. A necessidade estudo. Dentre eles, h o vis de alocao, que
dessa reviso surgiu ao se observar divergncias na ocorre quando grupos de tratamento num estudo
classificao terica dos tipos de estudo e verificar experimental no so comparveis, influenciando
que um mesmo estudo poderia ser includo em uma a resposta de interesse. A alocao randomizada
ou mais de uma classificao terica.1-4 Alm disso, dos tratamentos para os pacientes uma forma
no foi identificada uma nica publicao que de evit-lo.6,7 Os vieses de observao (ou de
abordasse os principais delineamentos utilizados aferio) so estabelecidos a partir do momento
nas pesquisas conduzidas na rea da sade. Os em que um observador sobreavalia ou subavalia
estudos no-epidemiolgicos sobre os quais foi feita vrias vezes uma varivel. Isso pode ser resolvido
a reviso de literatura foram: pesquisa qualitativa, por treinamento e calibrao. Outro tipo de vis de
pesquisa-ao, pesquisa documental, estudo de caso, observao o vis de memria, que ocorre porque
estudo de srie de casos, experimento laboratorial, participantes da investigao tm habilidade
reviso de literatura, reviso sistemtica da literatura diferenciada de lembrar detalhes sobre seu
e metanlise. J os epidemiolgicos: prevalncia, passado.6,7 Os vieses de confuso ocorrem quando
incidncia, ecolgico, estudo de tendncia, caso- no h comparabilidade entre os grupos estudados.
controle, coorte, hbrido, quase experimental e Acontece quando variveis que produzem os
ensaios. desfechos, esto desigualmente distribudas entre

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os grupos. Dois fatores esto associados e o efeito serem consequncia da amostragem, a chance do
de um deles confundido, sobreposto ou distorcido aparecimento deles no pode ser completamente
pelo efeito do outro7-9, ou seja, dois fatores so eliminada, sendo que ambos aumentam medida
confundidos quando alguns ou todos os efeitos de que o tamanho da amostra do estudo diminui.11
um fator so na verdade devido ao outro fator.6,7 Os estudos cientficos apresentam diferentes
Nos ensaios, esse tipo de vis reduzido pela potenciais de influenciar as prticas devido aos
randomizao, distribuindo os possveis efeitos de aspectos metodolgicos dos seus delineamentos.3
confuso pelas populaes igualitariamente.10 Tal Alm da identificao da ocorrncia de vieses na
vis tambm pode ser controlado no delineamento conduo dos estudos, algumas conceituaes
dos estudos e nas anlises estatsticas.7,8,9 bsicas devem ser consideradas em relao anlise
Sabe-se, ainda, que para que os resultados dos delineamentos dos estudos que podem ter uma
de um estudo possam representar a populao abordagem epidemiolgica ou no-epidemiolgica.
da qual a amostra foi retirada, faz-se necessrio A epidemiologia definida como o estudo
um plano amostral.6 O processo de amostragem, da distribuio e dos determinantes das doenas
cujos elementos da populao so selecionados ou condies relacionadas sade em populaes
aleatoriamente, e cada um possui uma probabilidade especficas. Mais recentemente, foi incorporada
conhecida e no nula de ser selecionado definio de epidemiologia, a aplicao desses
denominado de amostragem probabilstica. estudos para controlar problemas de sade.7,12
Para tanto, h necessidade de se estabelecer Os estudos epidemiolgicos tm como objeto de
previamente o erro amostral, o erro inferencial ou pesquisa a populao, sua sade e seus hbitos.7,12-13
do teste de hipteses e identificar a prevalncia do Estudos que no se enquadram nessa anlise, so
efeito/doena estudada, a distribuio mdia desse considerados no-epidemiolgicos.
efeito/doena estudada e o desvio padro dessa
distribuio ou a magnitude da associao a ser Delineamentos de estudos no-epidemiolgicos
investigada. A obteno de dados em uma amostra
menor do que a definida pelo clculo amostral pode Aexpresso pesquisa qualitativa compreende
impedir a deteco de diferenas entre os grupos um conjunto de tcnicas que visam a descrever
mesmo que elas existam. Num outro extremo, se e a decodificar os componentes de um sistema
so usados mais participantes do que os realmente complexo de significados. O seu uso apropriado
necessrios para comparar os tratamentos usados, est elucidando questes do comportamento,
o estudo pode no atender aos pr-requisitos sentimentos, sade e educao humana. O estudo
ticos. Assim, falsas concluses podem resultar qualitativo responde a questes muito particulares,
de problemas amostrais. No teste de hipteses, o por preocupar-se com um nvel de realidade que no
erro tipo 1 ou alfa ocorre quando conclui-se que pode ser quantificado, pois trabalha com o universo
h diferena entre os grupos, quando na verdade de significados, motivos, aspiraes, crenas,
no h. Um erro tipo 2 ou beta ocorre quando valores e atitudes.14 diferente das pesquisas
se conclui que no h diferena entre os grupos, quantitativas, pois nessas h o emprego da lgica
quando na verdade eles diferem. Tanto o erro tipo dedutiva, na maioria das vezes usa-se modelos
1 quanto o tipo 2 no so desejveis, mas, por tericos para conceitualizar situaes especficas e
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GUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

predizer o que acontecer com pessoas ou grupos, dos que detm o poder. No so, portanto, produes
e por qu. Na pesquisa qualitativa, nem todos os isentas, ingnuas; traduzem leituras e modos de
aspectos do delineamento podem ser controlados interpretao do vivido por um determinado grupo
pelo pesquisador e a coleta e anlise de dados so, de pessoas em um dado tempo e espao. 17
frequentemente, feitas ao mesmo tempo.15 A anlise documental favorece a observao
A pesquisa-ao pode ser definida como: do processo de maturao ou de evoluo de
um tipo de pesquisa de base emprica que indivduos, grupos, conceitos, conhecimentos,
concebida e realizada em estreita associao com comportamentos, mentalidades e prticas.19 Busca
uma ao ou com a resoluo de um problema identificar informaes factuais nos documentos
coletivo e no qual os pesquisadores e participantes, a partir de questes e hipteses de interesse.20 Os
representativos da situao ou do problema, esto documentos podem ser reexaminados com vistas
envolvidos de modo cooperativo ou participativo.16 a uma interpretao nova ou complementar. Este
A pesquisa-ao tem sido objeto de bastante tipo de pesquisa permite o estudo de pessoas a que
controvrsia. Em virtude de exigir o envolvimento no temos acesso fsico (distantes ou mortas). Os
ativo do pesquisador e a ao por parte das pessoas documentos so uma fonte no-reativa propicia
ou grupos envolvidos no problema, a pesquisa-ao para estudos de longo perodo de tempo.21 Enfim, a
tende a ser vista em certos meios como desprovida da anlise de documentos a variante mais antiga para
objetividade. Vem sendo reconhecida como muito realizar pesquisa, especialmente no que diz respeito
til, sobretudo por pesquisadores identificados reviso de literatura. Alm de procedimentos
por ideologias reformistas e participativas.8 tradicionais de leitura e resumo de ideias, possvel
Embora seja incompatvel com a metodologia extrair e sumarizar resultados por meio de meta
de experimentao em um laboratrio e com os anlise.22 A utilizao de documentos como fonte
pressupostos do experimentalismo, a pesquisa-ao sistemtica de dados foi iniciada na primeira parte
no deixa de ser uma forma de experimentao em do sculo XIX.23 Desde ento, desenvolveram-se
situao real, na qual os pesquisadores intervm tcnicas quantitativas e qualitativas para lidar com
conscientemente.16 fontes secundrias e documentais.24 A pesquisa
No mbito da abordagem qualitativa, documental, nas perspectivas apresentadas, poderia
diversos mtodos so utilizados de forma a se ser includa em mais de uma classificao terica:
aproximar da realidade social, sendo o mtodo da estudo documental17, reviso de literatura, reviso
pesquisa documental aquele que busca compreend- sistemtica da literatura ou meta anlise22. Na
la de forma indireta por meio da anlise dos presente investigao, considera-se como estudo
inmeros tipos de documentos produzidos pelo documental aquele no qual, no necessariamente a
homem e, por isso, revelam o seu modo de ser, viver fonte consultada seja uma produo cientfica.17
e compreender um fato social.17 Os documentos so A histria de vida ou estudo de caso muito
utilizados como fontes de informaes, indicaes utilizada para o entendimento dos comportamentos
e esclarecimentos que trazem seu contedo para sociais4 e tambm tem sido utilizada por
elucidar questes e servir de prova para outras, de pesquisadores da rea da sade. Com esse estudo,
acordo com o interesse do pesquisador.18 Eles so pode-se ter uma viso global do problema e de
produto de uma sociedade, manifesta o jogo de fora possveis fatores que o influenciam ou so por ele

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influenciados,25,26 no sendo possvel comprovar essas fontes podem ter sido selecionadas sem rigor
uma hiptese causal, porm, til na formulao metodolgico, levando a um vis de publicao. No
das hipteses. So includos de uma a nove casos entanto, as revises podem dar uma viso extensa
especficos, bem delimitados, contextualizados do atual estado da pesquisa, sendo um trabalho que
em tempo e lugar para que se possa realizar uma requer pouco tempo e baixo custo. O levantamento
busca precisa de informaes. O estudo de srie de bibliogrfico deve ser o mais abrangente possvel,
casos representa uma opo para testar produtos ou contemplando, inclusive, as diversas fontes de
procedimentos ou observar e descrever um maior informao disponveis eletronicamente, em
nmero de casos. Na opo de teste de produtos ou seus diversos formatos. Na discusso, devem-
procedimentos, pode no haver grupo interno para se comparar os estudos, identificar e agrupar
comparao de resultados, pois todos os indivduos discordncias e concordncias, entre vrios autores
podem ter sido submetidos mesma interveno. e de um mesmo autor com sua obra e evidenciar o
Em termos prticos, difere do estudo de caso no posicionamento dos textos analisados na literatura.
nmero das unidades em estudo, pois so includos A concluso relaciona e une novos conhecimentos
dez ou mais casos.27 produzidos e identifica as reas controversas, temas
O experimento laboratorial um ou subtemas que ainda carecem de investigaes.
delineamento voltado para testes de materiais ou Traa, dessa maneira, uma nova agenda da
de procedimentos tcnicos, simulando condies pesquisa.28
biolgicas em laboratrios. Apesar de necessrios Na reviso sistemtica da literatura,
para estabelecer parmetros bsicos de qualidade adota-se abordagem sistemtica, utilizando-se
que precedam a aplicao de materiais e tcnicas em de metodologia claramente definida, buscando
seres humanos, estudos in vitro ou em animais no minimizar concluses errneas. Inicia-se com a
estabelecem diretrizes, nem fornecem informaes definio precisa do problema, seguida da seleo
prioritrias para tomada de deciso clnica. Esses dos artigos de bancos de dados reconhecidos
estudos envolvem modelos experimentais como mediante critrios de incluso e excluso pr-
animais, cadveres ou cultura de clulas e tecidos,1,3 estabelecidos. Os artigos passam por um teste de
permitindo grandes leques de experimentaes. seleo inicial, composto por uma lista de perguntas
Determina-se um objetivo, selecionam-se variveis claras. Na reviso sistemtica, consegue-se reduzir
capazes de influenci-lo e definem-se formas de uma grande quantidade de informao para um
controle e de observao dos efeitos que a varivel tamanho manejvel combinando os resultados
produz no objeto.25 de vrios estudos semelhantes; alm disso, pode-
A reviso de literatura narrativa ou se determinar a consistncia dos resultados dos
tradicional dificilmente parte de uma questo estudos buscando responder o problema definido
especfica bem definida, no exigindo um protocolo pelo(s) autor(es). Ao combinar informao de
rgido; a busca das fontes no pr-determinada, estudos individuais, aumenta o tamanho da amostra,
nem especfica. A seleo das fontes primrias aumentando o poder de investigao e as chances
ou dos artigos arbitrria, provendo o autor de de elucidar efeitos de tratamentos. Essa ltima
informaes sujeitas a vieses de seleo, com grande situao particularmente til se a prevalncia
interferncia da percepo subjetiva. Alm disso, da condio for baixa ou seu efeito de interesse
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for pequeno. Essa reviso limita vieses e melhora promovida pelo investigador.13,27 Na pesquisa
a confiabilidade e a preciso da recomendao. experimental ou de interveno e na quase
Porm, por ser um estudo secundrio, depende da experimental, o pesquisador um agente ativo e
qualidade da fonte primria, podendo gerar ou no a no um observador passivo.13,25 De uma maneira
melhor evidncia cientfica. A conduo da reviso geral, os estudos epidemiolgicos observacionais
sistemtica usualmente mais barata e rpida do que podem ser classificados em descritivos e analticos/
a conduo de um novo estudo; permitindo reduzir comparativos.2 A pesquisa descritiva determina a
o atraso entre descobertas na pesquisa e a adoo de distribuio das doenas ou condies relacionadas
novas estratgias efetivas de tratamento.29 sade, segundo o tempo, o lugar e/ou as
A metanlise uma anlise estatstica caractersticas dos indivduos, sendo importantes
de uma coleo de anlises estatsticas de para o conhecimento da realidade e para a
estudos individuais.29 Para a sua realizao, h formulao de hipteses a serem testadas em estudos
necessidade de definio de um tema claro e analticos/comparativos.2-3,25 Os estudos analticos
focado e dos critrios de incluso para os estudos. investigam a existncia de associao entre duas ou
As demais exigncias para a construo desse mais variveis, por exemplo, uma exposio e uma
tipo de delineamento so semelhantes s da doena ou condio relacionada sade.2 Quando
reviso sistemtica, sendo, ainda, necessrias a se considera o tempo, os delineamentos podem ser
tabulao dos dados obtidos, a estimao dos classificados em transversais ou longitudinais.27 O
efeitos especficos do estudo, a investigao da estudo transversal, tambm chamado seccional
homogeneidade dos efeitos especficos do estudo e ou cross sectional, apresenta-se como uma
a determinao da possibilidade de combinao dos fotografia ou corte instantneo.1-2,13 J o estudo
efeitos em uma anlise conjunta, alm da reduo longitudinal (sequencial, follow up) reflete uma
da heterogeneidade entre estudos e conduo de sequncia de fatos e destina-se a estudar mudanas
uma anlise de sensibilidade.11 Por ser um estudo ao longo do tempo.1,3,13 Os estudos longitudinais
secundrio, seu poder de inferncia, tambm, podem ser prospectivos e/ou retrospectivos. Um
depende da qualidade dos estudos primrios estudo prospectivo aquele em que a exposio e
consultados. medies de covariao so feitas antes da doena
ocorrer. No estudo retrospectivo, um evento ou
Delineamentos de estudos epidemiolgicos fenmeno identificado no presente conectado a
fatores ou variveis do passado.4,13,30
Os estudos epidemiolgicos podem A prevalncia e a incidncia so duas
ser classificados conforme o seu delineamento medidas de ocorrncia das doenas ou eventos. A
em: observacionais ou experimentais/quase prevalncia medida pelo clculo da proporo
experimentais, descritivos ou analticos/ entre o nmero de pessoas acometidas ou doentes e
comparativos, transversais ou longitudinais e em as que esto saudveis e susceptveis a desenvolver
prospectivos ou retrospectivos. a doena. Portanto, estudos de prevalncia visam
A denominao estudo de observao conhecer a probabilidade de indivduos saudveis
ou observacional est reservada a situaes que desenvolverem ou no a doena ou situao clnica
ocorrem naturalmente. No h a interveno que objeto da pesquisa.1,7,27,30 Tais estudos so

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levantamentos fotogrficos de uma populao, doena especfica, que ocorrem numa populao
incluindo doentes/eventos e no-doentes/no- que no a apresentava. Para obteno da incidncia,
eventos, constituindo-se uma amostra representativa necessrio o acompanhamento por um longo
selecionada de uma populao, a partir da qual perodo de tempo de uma coorte de indivduos
os indivduos so examinados, observados e/ou sem o evento de interesse. Na prtica, utiliza-
inquiridos sobre a sua doena, sobre caractersticas se a medida de incidncia como uma estimativa
e exposies, atuais ou anteriores, e sobre outras de risco.1,7,27,30 um estudo epidemiolgico,
variveis de interesse.7,27,30 So identificados observacional, descritivo, longitudinal, prospectivo
dois tipos: prevalncia pontual e prevalncia no ou retrospectivo, dependendo do que se pretende
perodo. A prevalncia no perodo refere-se estudar.
soma dos casos pr-existentes em um determinado No estudo ecolgico, tambm chamado de
momento (prevalncia pontual) com os casos novos agregado-observacional, compara-se a ocorrncia
ocorridos no perodo (incidncia).27 Resultados da doena/condio relacionada sade e a exposio
de vrios estudos de prevalncia pontuais podem de interesse entre agregados de indivduos para
ser apresentados em estudos de tendncia.7 Os verificar a possvel existncia de associao entre
estudos de prevalncia so classificados em estudos elas. Nesse estudo, no existem informaes sobre
transversais, epidemiolgicos, observacionais e a doena e exposio do indivduo, mas do grupo
descritivos.5,7 populacional como um todo.7,30 Com esse estudo,
No estudo de prevalncia analtico, a possvel avaliar grandes populaes a um custo
avaliao do comportamento de eventos de sade relativamente baixo, investigar questes de sade
nas populaes tanto pode ser feita a partir dos ambiental que podem ser difceis ou impossveis
casos prevalentes, como pode, a cada momento, de serem estudadas atravs de outras abordagens31
aferir o nmero de novos casos do evento. Devido s e examinar associaes entre exposio e doena/
caractersticas destas duas medidas de frequncias condio na coletividade.30,31 Permite o uso de
epidemiolgicas, essa prevalncia obtida tendo dados j existentes, alm de ser til na investigao
como base uma amostra transversal. Ao estarem de conglomerados suspeitos de doena em reas
essas duas medidas relacionadas matematicamente, geogrficas relativamente pequenas.31 A maior
alguns mtodos foram desenvolvidos para que a desvantagem a possibilidade do chamado erro
partir de uma delas se pudesse chegar outra. Nessa ecolgico ou falcia ecolgica que descrito
modalidade de estudo, a exposio e o desfecho como uma distoro na associao entre a exposio
so investigados simultaneamente, comparando-as e a doena, visto que so utilizados dados agregados,
entre doentes e no-doentes ou entre os dois grupos desconhecendo-se a situao de cada indivduo.
com desfechos distintos. Sua limitao se refere ao 7,30,31
Uma segunda desvantagem a limitao pelo
fato de que a exposio est restrita ao momento tamanho da base de dados primrios.31
em que o estudo foi realizado. 5,7 considerado A forma mais simples desse tipo de estudo
como um estudo transversal, epidemiolgico, o ecolgico descritivo, na qual uma nica srie
observacional e analtico/comparativo. de dados estatsticos utilizada para descrever
O estudo de incidncia considera os casos uma situao. Na outra categoria, os ecolgicos
ou desfechos novos dos casos existentes de uma analticos (ou de correlao), investiga-se a relao
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entre dois ou mais eventos, expressos sob a forma desse tipo de estudo epidemiolgico. Entre as
de estatsticas.27 Os estudos ecolgicos podem, vantagens, podemos mencionar ausncia de riscos
ainda, avaliar uma srie temporal de um ou mais para os participantes; possibilidade de investigao
agregados de forma descritiva ou comparativa simultnea de diferentes hipteses etiolgicas, e,
sendo denominados estudos de tendncia temporal. quando comparado a uma coorte, menor tempo
Os estudos ecolgicos so estudos epidemiolgicos, para o desenvolvimento do estudo, alm de menor
transversais ou longitudinais, observacionais, custo e maior eficincia para estudo de doenas
prospectivos ou retrospectivos e analtico/ raras.1-2,13 Por outro lado, esses estudos esto
comparativo ou descritivos. 7,30 sujeitos a dois principais tipos de vieses: de seleo
Um estudo epidemiolgico, feito por Doll, e de memria,1-2 que podem ser contornados no
Hill & cols., estudou a relao do hbito tabagista delineamento.2 A seleo dos controles adequados
e o cncer de pulmo, na dcada de 50. Com esse um grande desafio para estes estudos.7 Uma
estudo, ampliou-se o interesse de se expandir a soluo se faz presente no caso-controle pareado,
epidemiologia tambm s doenas crnicas.7 Este ou seja, quando o grupo controle e o grupo caso so
delineamento foi denominado caso-controle. Uma iguais em relao a um fator de confuso, podendo
das principais contribuies dos estudiosos do ser feito o pareamento em nvel de grupo, quando
mtodo foi o uso da razo das chances (odds ratio) a seleo dos grupos feita de tal forma que a
como estimativa de risco. Como impossvel proporo de controles com certa caracterstica
estimar o risco relativo diretamente no caso-controle idntica proporo de casos com a mesma
(pois o risco relativo necessita de conhecimento das caracterstica; ou em nvel individual, quando, a
taxas da doena e no das taxas de exposio), cada caso selecionado para o estudo, um controle
comum estimar o risco das chances (odds ratio), selecionado considerando sua similaridade ao caso
sendo definido como a chance dos casos terem sido para uma ou vrias variveis de interesse.7
expostos dividida pela chance dos controles terem Ao parear-se um estudo de caso-controle,
sido expostos.7,13 Nesse modelo, aps a distribuio induzir-se- um vis de seleo em direo
das pessoas como doentes ou portadoras de uma hiptese nula. Se os controles so selecionados
situao clnica e no-doentes ou no-portadoras da para parear com os casos em relao a um fator
situao clnica, verifica-se, retrospectivamente, se correlacionado com a exposio, ento a frequncia
houve exposio prvia a um fator entre os doentes e de exposio nos controles ser distorcida na
os no-doentes.1-2,13 As pessoas doentes ou portadoras direo da similaridade dos casos. Controles
so denominadas casos, e as no-doentes ou no- pareados so idnticos aos casos no que diz respeito
portadoras controle. Depois, determina-se qual ao fator de pareamento, portanto, se o fator de
a chance da exposio entre casos e controles. Se pareamento for perfeitamente correlacionado com
existir associao entre a exposio e a doena, a exposio, a distribuio da exposio pode ser
espera-se que a chance da exposio nos casos seja idntica nos dois grupos, criando um odds ratio
maior que a observada entre controles, alm da igual a 1.0. Se o fator de pareamento no estiver
variao esperada devido ao acaso,1-2 Esses estudos associado com a exposio, ento o pareamento
partem do efeito para a investigao da causa.7,30 no influenciar na distribuio da exposio
Nesse artifcio, residem as foras e as fraquezas nos controles, no havendo vis introduzido pelo

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pareamento. Se o fator de pareamento for um fator tempo no passado.32,33 As exposies so medidas

de confuso, no entanto, o fator de pareamento e a antes do incio da doena ou problema, evitando a
exposio sero associados (se no h associao, causalidade reversa, ou seja, o fato da ocorrncia do
o fator de pareamento no pode ser um fator de desfecho modificar a exposio. Os vieses de seleo
confuso, pois o fator de confuso deve estar e de memria, que geralmente afetam estudos
associado tanto nos expostos quanto nos doentes caso-controle, so tambm menos frequentes.
de uma dada populao).30 Foram identificadas As principais desvantagens incluem seu alto custo
controvrsias quanto a sua classificao como e as dificuldades de acompanhamento,33 podendo
transversal ou longitudinal em funo do seu carter tambm apresentar vieses de seleo,1,2,7,25,33 apesar
retrospectivo uma vez que as explicaes para o de ter as vantagens de que pode ser usado para
efeito ou doena so buscadas no passado. um verificar o resultado de vrias doenas ao mesmo
estudo epidemiolgico, observacional e analtico/ tempo e tambm para fatores de risco raros.13
comparativo.5,7,10 Coortes tambm permitem calcular a taxa de
O termo estudo de coorte foi introduzido incidncia, risco relativo e intervalos de confiana.
por Frost em 1935.32 A amostra pode ser composta Outras medidas de resultados em estudos de
por pessoas expostas e no-expostas. Se h coorte incluem taxas de tbuas de vida, curva de
frequncia maior ou menor de um resultado entre sobrevivncia e razo de riscos.33 Um risco relativo
expostos e no-expostos, ento uma associao de um (1) implica que os riscos da doena nos
entre exposio e efeito evidente, sendo que o expostos ao fator e dos no expostos so os mesmos.
grupo no-exposto pode vir de uma fonte interna Um risco relativo maior (ou menor) que um (1)
(pessoas do mesmo tempo e lugar) ou externa, mostra a extenso qual o risco da doena no grupo
tendo em vista que comparaes internas so mais de expostos maior (ou menor) quando comparada
desejveis.2,7,25,32,33 Um estudo de coorte de 20 anos, ao grupo de no expostos.13 Esses estudos so
conduzido em Framingham (Estados Unidos), com epidemiolgicos, observacionais, longitudinais,5,7,34
amostra de pessoas no-doentes, verificou o efeito descritivos ou analtico/comparativo, prospectivos
do colesterol, da idade, da presso arterial, do ou retrospectivos, e assim dependem do objeto de
tabaco, da atividade fsica, do peso corporal e da estudo para sua classificao.7,34
diabetes nas doenas cardiovasculares. Os estudos Estudos de coorte, s vezes, geram outros
de coorte so agora ferramentas importantes estudos. Um dos mais frequentes o estudo de
na investigao epidemiolgica. Inicialmente caso-controle aninhado, caso-coorte ou hbrido.
eram chamados de estudos prospectivos, pois a Este visto em trabalhos em que a populao do
informao que caracterizava os indivduos era estudo de caso-controle parte de uma coorte bem
gravada antes da instalao da doena. As coortes definida.30 Geralmente desenvolvido quando
podem ser prospectivas, se as informaes obtidas algumas exposies ou variveis preditoras so
com os participantes ocorrerem na poca do estudo, simplesmente muito caras ou difceis para se
ou seja, forem coletadas no incio do estudo e determinar em todos os participantes do estudo.7,33
durante o acompanhamento dos participantes com o um estudo epidemiolgico, observacional,
passar do tempo; ou retrospectivas, se a informao analtico/comparativo ou descritivo, transversal
caracterizando os indivduos foi gravada em algum aninhado em um longitudinal ou longitudinal
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sade: uma reviso de literatura
74 ISSN 2236-5257
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GUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

aninhado em longitudinal. randomizado no pode ser feita. A literatura no

O estudo quase-experimental, conhecido consistente quanto classificao dos ensaios,
como ensaio ou experimento no aleatrio, um alguns autores no apresentam classificaes.7,27,38
delineamento no qual h uma interveno que Os ensaios podem ser subclassificados
se refere a varivel que est sendo investigada. em teraputico, de interveno e de preveno.34
Contudo, os participantes ou reas que recebero a O teraputico tem o propsito de testar agentes
interveno no so selecionados aleatoriamente35, teraputicos com o intuito de buscar a cura de
sendo esta a principal diferena em relao ao pessoas doentes, de aliviar sintomas ou aumentar
estudo experimental. Outra diferena refere- a sobrevida dos pacientes. O de interveno busca
se possibilidade de inexistncia de grupo de avaliar intervenes entre aqueles com maior risco de
comparao, ou seja, os pesquisadores no desenvolver a doena antes desse desenvolvimento,
comparam um grupo que recebeu a interveno por exemplo, teste do tratamento com AZT
com um grupo que no recebeu. Eles comparam entre pessoas HIV positivas. J o preventivo ou
entre os que receberam a interveno os resultados profiltico tem o propsito de identificar a eficcia
registrados antes da interveno com aqueles de um agente preventivo entre no-doentes.34 Os
registrados aps a interveno. Um delineamento ensaios tambm foram subclassificados em ensaio
quase-experimental apresenta como vantagens o de campo, ensaio clnico e ensaio randomizado por
fato de ser praticado simultaneamente execuo cluster ou interveno comunitria.30
das aes e poder avaliar programas que atingem No ensaio de campo, ao contrrio dos
grandes populaes, j que, por motivos ticos, o ensaios clnicos, os sujeitos no so definidos pela
programa no necessita ser interrompido para ser presena de doena, ou pela apresentao para
avaliado. Assim, pode avaliar se programas de assistncia clnica; em vez disso, o foco sobre a
polticas de sade atingiram as metas, mudando ocorrncia inicial da doena. Geralmente requer
hbitos comportamentais de uma populao.36,37 um nmero muito maior de sujeitos do que os
As principais limitaes surgem devido a no ensaios clnicos. Os participantes so avaliados
aleatoriedade na demarcao das reas onde no trabalho, na residncia ou na escola, por isso,
o programa ser implementado; ao tamanho so muito mais caros. Os gastos com os ensaios de
da amostra, principalmente quando a varivel campo limitam seu uso ao estudo da preveno de
estudada relativamente rara; ao tempo e aos doenas extremamente comuns ou extremamente
recursos necessrios para a execuo da pesquisa36 graves. Nos ensaios de campo, quando o desfecho
e em alguns casos a falta do grupo controle. um da doena ocorre raramente, mais eficiente
estudo epidemiolgico, experimental, analtico/ estudar sujeitos sob maior risco.30 Tais estudos so
comparativo ou descritivo e longitudinal. usados, cada vez mais frequentemente, em ensaios
Os ensaios so usualmente denominados de interveno preventiva.28 Devido ao seu carter
ensaios clnicos randomizados.7,27 A randomizao investigativo, caracteriza-se como um estudo
refere-se a alocao dos sujeitos da pesquisa experimental, bem como epidemiolgico, analtico/
nos grupos de interveno e controle de forma comparativo, longitudinal, prospectivo.
randmica, ou seja, por sorteio. 27 Nos estudos Ensaio clnico definido como experincia
com vis de alocao, a denominao ensaio em seres humanos para determinar eficcia de

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um agente ou procedimento de natureza curativa usualmente, subconsciente ou no-intencional,

ou de uma medida de preveno de complicaes e mais provvel de ocorrer quando a reposta ao
de uma doena.30 o tipo de estudo padro para tratamento mais subjetiva do que objetiva. Uma
avaliao das intervenes, devendo, quando forma de controlar esse erro de aferio conduzir
bem conduzido, conter aleatorizao dos grupos o ensaio de forma que o clnico, a equipe de apoio,
experimentais, presena de grupo controle, o participante e o avaliador no saibam a qual
cegamento e padronizao de critrios.3,7 Com a tratamento o participante foi submetido. Tal ensaio
aleatorizao dos grupos experimentais, tambm chamado de ensaio duplo-cego. Para tornar o ensaio
chamada de randomizao, os pacientes so um duplo-cego, importante que os tratamentos
aleatoriamente designados para cada tratamento a comparados paream idnticos e gerem sensaes
partir de um sorteio. Isso significa que o mtodo idnticas. Nem sempre possvel fazer um teste
de determinar o tratamento de cada paciente est duplo-cego, por causa de consideraes ticas ou
na sorte e no no julgamento pessoal para que por dificuldades prticas. Nessas circunstncias, o
potenciais erros de alocao sejam evidenciados.39 ensaio deve ser pelo menos cego para o avaliador.39
Com a randomizao, busca-se constituir grupos O cegamento no processo de randomizao
com caractersticas muito semelhantes, com tambm evita manipulaes da alocao que podem
exceo das intervenes que se quer avaliar, comprometer a comparabilidade dos grupos.40
pois o valor de um tratamento s pode ser julgado No ensaio clnico ideal, para se avaliar a
comparando seus resultados com os de um curso eficcia de um tratamento, um grupo de pacientes
alternativo de ao. Com a distribuio equitativa deveria receber o placebo e ser acompanhado por
de fatores de risco ou de prognstico, podem-se um perodo de tempo para se medir a ocorrncia
atribuir as diferenas observadas entre os grupos de certo evento. Em seguida, o pesquisador
s intervenes que esto sendo comparadas.40 faria o tempo recuar a um momento anterior
Pela randomizao de pacientes em diferentes administrao do placebo e administraria, a esse
tratamentos, possvel assegurar que os grupos mesmo grupo de pacientes, o tratamento que se
de tratamento so balanceados, em mdia, para quer avaliar. O desfecho, nessa segunda situao,
todas as variveis de consequncia, e que os seria comparado com aquele da primeira situao.
fatores de confuso em potencial estaro prximos Por se tratarem dos mesmos pacientes, num mesmo
e igualmente divididos nos diferentes grupos de momento de suas vidas, qualquer diferena quanto
interveno.39 ocorrncia do desfecho nas duas situaes poderia
A aferio das respostas ao tratamento uma ser atribuda, sem qualquer dvida, interveno.
potencial fonte de vis. Tanto o paciente que recebe Como este desenho imaginrio nem sempre vivel,
o tratamento quanto o avaliador podem ter noes os pesquisadores realizam uma randomizao
preconcebidas a respeito da superioridade de um com intuito de gerar grupos comparveis.37 O
tratamento sobre outro. Se ambos esto cientes ensaio em questo uma forma especial de estudo
de qual tratamento o paciente est recebendo, experimental no qual necessria ateno especial
isso pode influenciar a aferio da reposta pelo a aspectos ticos, pois um experimento realizado
avaliador e conduzir a um resultado enviesado. Tal com humanos. necessrio delinear um ensaio
aferio enviesada pode ser intencional ou, mais para que haja o mnimo de pacientes, mas com
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GUES, C. A. Q.; VELOSO, D. N. P.; CRUZ, J. M.; DIAS, L. C.; COSTA, D. C.

resultados conclusivos a respeito da eficcia dos fluoretao de gua para prevenir crie dentria
tratamentos.12 Trata-se de uma poderosa ferramenta ordinariamente administrada em reservas de gua,
para a avaliao de intervenes para a sade, ou seja, comunidades inteiras foram selecionadas
sejam elas medicamentosas ou no.7,40 O ensaio e expostas. Grupos de interveno podem ser
clnico um estudo epidemiolgico, experimental, exrcitos, salas de aula, ocupantes de veculos, ou
longitudinal5,7, analtico/comparativo e prospectivo. qualquer outro grupo cujos membros so expostos
O ensaio randomizado por cluster ou simultaneamente interveno. O que separa
interveno comunitria uma extenso de esses estudos de ensaios de campo comuns que
um ensaio de campo que envolve interveno a interveno mais facilmente aplicada a grupos
comunitria. A distino est se a interveno do que a indivduos.30 Classifica-se como estudo
implementada em nvel individual, uma vacina epidemiolgico, experimental, longitudinal,5,34
administrada em nvel individual; se uma analtico/comparativo e prospectivo.34
Os quadros 1 e 2 resumem os propsitos
Quadro 1 Propsitos e poder de inferncia dos estudos no-epidemiolgicos

Delineamento Propsito Inferncia

Traduzir e expressar o sentido dos fenmenos
Pesquisa qualitativa
do mundo social. Podem-se levantar hipteses a serem testadas
Pesquisa realizada em estreita associao com em outros estudos ou esclarecer questes
Pesquisa-ao uma ao ou com a resoluo de um problema subjetivas pouco conhecidas.
coletivo.
Busca identificar informaes factuais em Oferece base para outros tipos de estudos
Pesquisa documental documentos a partir de questes e hipteses de e possibilita que o pesquisador dirija a
interesse. investigao por enfoques diferenciados.
Visa investigar casos especficos, bem Como feita uma anlise individual ou de um
Estudo de caso e estudo de
delimitados, para que se possa realizar uma grupo pequeno, no tem significado estatstico
srie de casos
busca circunstanciada de informaes. para comprovar uma hiptese.
No estabelecem diretrizes para condutas
Apresentar novos experimentos para testes de clnicas, ou seja, os resultados se extrapolados
Experimento laboratorial
materiais ou procedimentos tcnicos. para seres humanos devem ser vistos com
ressalvas.
Dar uma viso extensa do atual estado da Como a seleo dos artigos arbitrria,
Reviso de literatura pesquisa sobre um tema, dentro de pouco informaes ficam sujeitas a vis de seleo,
tempo e a baixo custo. com interferncia da percepo subjetiva.
Reduzir uma grande quantidade de informao um tipo de estudo secundrio, dependendo,
para um tamanho manejvel; combinando dessa forma, dos critrios de seleo das fontes
Reviso sistemtica aps avaliao crtica os resultados de vrios primrias, da avaliao crtica dessas fontes
estudos para generalizar esses resultados. podendo gerar ou no a melhor evidncia
Carter qualitativo. cientfica.

Anlise estatstica de uma coleo de Por ser um estudo secundrio, seu poder
resultados de estudos individuais, objetivando de inferncia depende da qualidade dos
Metanlise
integrar os resultados. estudos primrios considerados e das anlises
Carter quantitativo. estatsticas conduzidas.

Nota: Os estudos foram organizados sem ordenamento quanto ao poder de inferncia.

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Quadro 2 Propsitos e poder de inferncia dos estudos epidemiolgicos

Delineamento Propsito Inferncia

Visa identificar a probabilidade de ocorrncia da Mede a carga de doenas ou eventos num
Prevalncia descritivo doena ou situao clnica ou evento que objeto dado momento, podendo servir de base para
da pesquisa. polticas de sade.
Exposio a possveis fatores determinantes e
Identifica a carga da doena em um dado
desfecho so estudados simultaneamente, com o
momento, a existncia de associao entre
Prevalncia analtico propsito de comparar doentes e no-doentes ou
a doena ou evento e os possveis fatores
os dois grupos com desfechos distintos quanto a
determinantes.
exposio a esses fatores.
Estuda casos novos ou desfechos novos dos
Incidncia casos existentes de uma doena especfica, numa Usada como estimativa de risco.
populao que no a apresentava.
Compara-se a ocorrncia da doena/condio
Indica questes de sade ambiental que
Ecolgico (descritivo e relacionada sade e a exposio de interesse
podem ser difceis ou impossveis de estudar
analtico/comparativo) entre agregados para verificar ou no a possvel
com outras abordagens.
existncia de associao.
Permite a identificao de mudanas ou a
Avaliar uma srie temporal de um ou mais
Estudo de tendncia permanncia de uma situao estvel ao longo
agregados de forma descritiva ou comparativa.
do tempo a partir de uma srie de dados.
Verificar retrospectivamente se houve exposio Pode ser utilizado para investigar etiologia de
Caso-controle e prvia a um fator entre doentes (evento) e no- doenas ou determinantes de um desfecho ou
caso-controle pareado doentes (no evento). Esses estudos partem do evento especialmente quando a doena rara
efeito para investigar a causa. ou o desfecho raro.

Identifica etiologia. Permite o clculo da taxa

Procurar associao entre exposio e efeito,
de incidncia, do risco relativo, de intervalos
durante um perodo de tempo.
Coorte de confiana, de taxas de tbuas de vida, da
curva de sobrevivncia e da razo de riscos.
Conhecer a histria natural da doena.
Identifica a histria natural da doena.

Inferncia similar aquela do caso-controle

Trabalhar, em uma populao de um caso- e ou da coorte. Usado quando algumas
Hbrido
controle, em uma coorte bem definida. avaliaes so muito caras ou difceis para se
determinar em todos participantes do estudo.
Usado para verificar a eficincia da
Avaliar, atravs de intervenes, o impacto de
Quase experimental implantao de programas de poltica de
programas de sade.
sade em determinada populao.
Estudar intervenes preventivas contra doenas Melhor evidncia cientifica para avaliar
Ensaio de campo
infecciosas e de amplitude de conglomerados. resultados de uma interveno preventiva.
Determinar eficcia de um agente ou procedimento Melhor evidncia cientifica para avaliar
Ensaio clnico
de natureza curativa, em nvel de indivduos. resultados de uma interveno curativa.
Melhor evidncia cientifica para avaliar
Determinar eficcia de um agente ou
Ensaio comunitrio resultados de uma interveno em uma
procedimento, em nvel de comunidades.
comunidade.
Por ser um estudo secundrio, seu poder
Anlise estatstica de uma coleo de resultados
de inferncia depende da qualidade dos
Metanlise de estudos individuais, objetivando integrar os
estudos primrios considerados e das anlises
resultados.
estatsticas conduzidas.

Nota: Os estudos foram organizados sem ordenamento quanto ao poder de inferncia.

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MARTINS, A. M. E. B. L.; FERREIRA, R. C. F; SANTOS-NETO, P. E.; RODRI-
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MENDES, I. A. C. Reviso dos desenhos de
pesquisa relevantes para enfermagem: Parte 1:
A denominao adequada de uma
desenhos de pesquisa quantitativa. Rev. Latino-Am.
investigao cientfica carrega consigo um conjunto Enfermagem, v. 15, 2007.
de informaes implcitas de muita importncia. A
denominao inadequada pode confundir o leitor 5. ROUQUAYROL, M. Z; ALMEIDA FILHO,
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a respeito do propsito e potencial de inferncia
Brazilian Nursing Communication Symposium;
do estudo. Os delineamentos de estudo, mesmo So Paulo; 2002.
aqueles com menor fora de evidncia, tm
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conhecimento cientfico, sendo que os estudos com
maior rigor metodolgico so mais adequados para 7. GORDIS, L. Epidemiologia. Rio de Janeiro:
tais fins. Os estudos no-epidemiolgicos servem Revinter, 2009
principalmente para formular hipteses e servir
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do estudo a ser conduzido depende do propsito 71, p. 1-8, 1998.
ou objetivo da pesquisa e tem relao direta com
9. SUZUMURA, E. A. et al. Como avaliar
o seu poder de inferncia. No existe o melhor criticamente estudos de coorte em terapia intensiva?
delineamento de estudo, mas considerando um Rev. bras. ter. intensiva, v. 20, p. 93-98, 2008.
mesmo propsito, distintos delineamentos bem
conduzidos podem apresentar variao quanto ao 10. PETRIE, A; BULMAN, J. S; OSBORN, J.
F. Further statistics in dentistry - Part 10: Sherlock
seu poder de inferncia ou fora de evidncia. Holmes, evidence and evidence-based dentistry.
Brit Dent J, v. 194, p. 189-195, 2003.

REFERNCIAS 11. PETRIE, A; BULMAN, J. S; OSBORN, J. F.

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Tipos de estudos epidemiolgicos: conceitos F. Further statistics in dentistry - Part 2: Research
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