AS REAES PSICOLGICAS DOENA E AO ADOECER #

Lucia Spitz *

INTRODUO

O presente artigo baseia-se em experincias vividas pela autora como membro do Servio
de Psicologia Mdica e Sade Mental do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho e
professora da disciplina de Psicologia Mdica para os alunos da Faculdade de Medicina da
UFRJ.

Na primeira parte do trabalho, ser feita uma breve exposio de algumas idias sobre as
repercusses emocionais produzidas pela enfermidade e alguns modos habitualmente
encontrados de lidar com a doena.

Na segunda parte, baseando-nos em solicitaes de pedidos de parecer Psicologia

Mdica sero examinados "in vivo" alguns dos fenmenos que se passam quando as pessoas
adoecem, bem como algumas das vicissitudes das nossas teorias sobre o adoecer na prtica
clnica cotidiana de um hospital geral.

A EXPERINCIA DO ADOECER

" do conhecimento de todos, e eu o aceito como coisa natural, que uma pessoa
atormentada por dor e mal-estar orgnico deixa de se interessar pelas coisas do mundo
externo, na medida em que no dizem respeito a seu sofrimento. Uma observao mais
detida nos ensina que ela tambm retira o interesse libidinal de seus objetos amorosos:
enquanto sofre, deixa de amar. (..) Devemos ento dizer: o homem enfermo retira suas
catexias libidinais de volta para seu prprio ego, e as pe para fora novamente quando
se recupera" (Freud, 1914, "Sobre o narcisismo - Uma introduo", vol. XIV, pg. 98).

A passagem do homem da situao de sadio para a de doente, seja de forma abrupta ou

insidiosa, modifica a sua relao com o mundo e consigo mesmo e implica sempre em
repercusses psicolgicas, tanto nele quanto no seu crculo familiar e social.

A maneira como um indivduo reage ecloso e instalao de uma doena - geralmente

vivenciada como uma "ameaa do destino" - funo de uma srie de fatores, tais como o seu
carter breve ou duradouro, as implicaes quanto ao seu prognstico, as limitaes fsicas
acarretadas, o valor simblico das funes corporais ou dos rgos atingidos, etc. As fantasias
do paciente a respeito da sua doena, a maneira como ele constri um sentido prprio para
ela, assim como o peso dos significados implcitos de certas doenas como o cncer e a AIDS,
so da maior relevncia na determinao do modo com que o indivduo vai se relacionar com
a sua doena (Shavelzon e cols., 1978; Sontag, 1984).

_________________
# Sade Mental no Hospital Geral. Cadernos do IPUB n 6, Instituto de Psiquiatria/UFRJ,
1997.
* Professora de Psicologia Mdica do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da
Faculdade de Medicina/UFRJ
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Podemos afirmar que qualquer que seja a natureza de uma doena, ela sempre
representa uma avaria ao nosso narcisismo, uma ferida no sentimento de onipotncia e
imortalidade e uma vivncia de fragilidade e dependncia em relao aos outros. Alm da
injria narcsica, a doena envolve tambm sofrimento, frustraes e, dependendo da sua
gravidade, limitaes dos nossos projetos de vida. A doena nos torna conscientes de nossa
fragilidade e nos surpreende com o sentimento ameaador, raramente presente no nosso
cotidiano, de que somos mortais e que devemos morrer um dia.

A maneira como a enfermidade vivenciada sempre um acontecimento singular, uma

experincia pessoal, resultante da histria de cada um, de seu modo de ser, de viver, de se
relacionar. o indivduo que dar doena e s vicissitudes desta um sentido particular, que
s pode ser compreendido dentro do conjunto de sua histria (Eksterman, 1994).

H aqueles que frente a uma enfermidade entregam-se a ela, ficando dominados pela
dor e desespero, paralisados na sua capacidade de luta, enquanto outros conseguem fazer da
doena uma possibilidade de repensar a prpria existncia, de empreender mudanas - ainda
em tempo! - enfim, de colocar a vida em questo. E ainda h aqueles que frente doena,
sintomas ou sinais, tendem a atuar sempre como se sua afeco fosse banal, mesmo quando
ela grave.

Vale lembrar que s vezes a prpria doena que pode ser compreendida como uma
resposta do organismo a uma situao vivida como traumtica. Na impossibilidade de
encontrar uma outra sada para situaes conflitivas inconscientes, que no a via somtica, o
indivduo adoece. Mas no nossa pretenso discutir aqui os possveis mecanismos
envolvidos na gnese do fenmeno do adoecer, muito embora saibamos o quanto est sempre
presente na cabea da pessoa que adoece, a pergunta: "Por que isto aconteceu? Por que isto
me aconteceu? Por que isto me aconteceu agora?" (Chiozza, 1986).

Segundo Balint (1975), com o comeo da doena pe-se em movimento uma srie de
processos secundrios enfermidade, criando uma "situao -vital", qual o paciente dever
se adaptar. A doena pe em jogo no s mecanismos fisiolgicos que tendem a restabelecer
a homeostase, como do ponto de vista psquico, mobiliza defesas psicolgicas no intuito de
enfrentar a ruptura do equilbrio que acarretada pela ecloso da doena.

A primeira e mais constante das conseqncias psquicas para o doente a regresso.

Trata-se de um mecanismo praticamente universal, que se caracteriza pelo aparecimento de
um comportamento infantil, de marcada dependncia e egocentrismo. Geralmente a regresso
no s necessria, como til, na medida em que o paciente se deixa ajudar e apoiar pelo
grupo social que o rodeia.

A REGRESSO

Toda relao de um paciente com o mdico implica, em alguma fase da evoluo da

doena, um certo grau de afrouxamento de suas funes e atitudes adultas, deixando aflorar
seus aspectos mais infantis, necessitados ou dependentes (Tizn, 1988). A regresso constitui
um mecanismo de adaptao doena, na medida em que permite ao paciente deixar-se
cuidar pela equipe mdica, renunciar temporariamente s suas atividades habituais e aceitar a
necessidade de uma hospitalizao. A impossibilidade de regredir pode deixar o doente com
uma exigncia psquica de "super adaptao" doena, que a mdio e longo prazo pode
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trazer-lhe bastante prejuzo (Jeammet, Reynaud e Consoli 1982). Ou, ento, o paciente julga
no estar doente e recusa-se a ser tratado ou abandona o hospital.

Por outro lado, h situaes em que a regresso - em etapas evolutivas da doena em

que esta j no se faz mais necessria - bastante prejudicial, no permitindo ao paciente
mobilizar foras essenciais no sentido da recuperao. Cabe lembrar tambm que s vezes a
equipe de sade (ou a famlia) que, de maneira consciente ou inconsciente, favorece a
regresso, colocando o doente na posio do "bonzinho", que se deixa manipular docilmente,
que no reclama e no reivindica.

O mdico tem um papel muito importante, na medida em que, com sua atitude,
possibilita que aspectos mais sos do paciente, aqueles com mais capacidade de autonomia,
recuperem a iniciativa diminuda pela enfermidade, ao invs de cronificar-se num
comportamento regressivo.

A DEPRESSO

A depresso constitui uma conseqncia psquica praticamente inevitvel do adoecer e

uma das causas mais freqentes de solicitao de pedido de parecer Psicologia Mdica em
um hospital geral.

Sob o termo "Depresso" encontram-se os mais variados estados mentais, sendo

importante no confundir sentimentos de tristeza, desesperana e preocupao - ligados
experincia do adoecimento e da internao - com quadros depressivos, de maior intensidade.
Estes no podem prescindir de uma investigao minuciosa dos possveis fatores envolvidos
no seu aparecimento ou agravamento (p. ex.: certos medicamentos, doenas endcrinas,
tumores, doenas neurolgicas, doenas infecciosas, deficincias de vitaminas, distrbios
eletrolticos, etc.) e, eventualmente, do uso de medicao especfica (Hyman & Tesar, 1994).

Uma doena somtica, pelo que representa de ataque imagem corporal, autoestima e
ao sentimento de identidade, sempre potencialmente capaz de suscitar afetos depressivos e
h uma relao inegvel entre a severidade da enfermidade e a freqncia de depresso (sejam
sintomas ou sndromes). Em contrapartida, o psiquiatra no deve permitir que uma depresso
seja rotulada a priori como "apropriada", deixando de trat-la como merece e, com isso, no
aliviando o paciente (Furlanetto, 1995; Cassem, 1995).

Por outro lado, sintomas de depresso tais como fadiga, apatia, anorexia, perda de peso e
insnia, podem ser confundidos com sintomas resultantes da prpria doena fsica, e
importante que se tenha outros elementos para se firmar um diagnstico de sndrome
depressiva moderada ou grave, de modo que no se prive o paciente do beneficio de uma
interveno adequada (Rodin e Vohart, 1986).

Uma ocorrncia comum o fato do choro de um paciente em uma enfermaria ser capaz
de rapidamente mobilizar o mdico a enviar um parecer com uma solicitao implcita de
prescrio de antidepressivo, enquanto passa desapercebida uma depresso profunda de outro
paciente, pelo simples fato de ser "quietinho", "no dar trabalho", "no questionar"...
Manifestaes como a recusa em tomar a medicao, de colaborar nos exames ou pedidos
de alta " revelia" (que podem estar ligados a quadros depressivos), tambm costumam atrair
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a ateno da equipe mdica e com isto permitir a interveno da Psicologia Mdica junto a
estes pacientes.

ALGUMAS CARACTERSTICAS DAS DOENAS AGUDAS

Descobrir-se doente, especialmente de maneira sbita, algo que provoca ansiedade,

que a resposta do indivduo percepo de um "perigo". Enquanto o que o paciente sente
no tem nome, enquanto as causas de suas sensaes so desconhecidas, a ansiedade
permanece intensa. Para lidar com sentimentos de aflio, temor ou apreenso difusos e
evitar que a ansiedade transbordante tenha efeitos desestruturantes, o paciente coloca em
marcha uma srie de operaes mentais no sentido de modificar a maneira de processar as
informaes que possam ser perigosas para a sua homeostase. So estas basicamente a
regresso (da qual j falamos) e a negao, que a principal defesa utilizada na fase aguda
das doenas. Esta ansiedade pode muitas vezes diminuir assim que o mdico d um nome
doena e introduz um significado para aquilo que atinge o doente.

Eventualmente podem ocorrer reaes depressivas medida que a negao diminui e o

paciente vai tomando conscincia da sua doena. A hospitalizao, com tudo o que implica
para o paciente, pode tambm contribuir para os quadros ansiosos e depressivos observados
nas doenas agudas (Mello Filho, 1979).

ALGUMAS CARACTERSTICAS DAS DOENAS CRNICAS

A doena crnica, especialmente a de maior gravidade, constitui uma condio difcil e

dolorosa, tanto para o paciente como para o mdico.

A maneira como cada indivduo vivencia a sua doena crnica absolutamente pessoal e
funo de sua personalidade, de sua tolerncia s frustraes, das vantagens e desvantagens da
condio de doente, assim como de sua relao com o mdico e com a equipe de sade. H
aqueles que apesar de acometidos por uma ou vrias doenas crnicas, conseguem readaptar-
se (fora das eventuais fases de agravamento) a uma vida quase normal, a despeito de
limitaes ou cuidados impostos pela doena. J outros indivduos se sentem to
profundamente atingidos, que nunca mais conseguem levar uma existncia normal, ou pelo
menos, to normal quanto as restries somticas ou psquicas o permitirem.

Do ponto de vista do mdico e da equipe de sade que acompanham o paciente, os

problemas crnicos podem despertar sentimentos de impotncia, desesperana e
desvalorizao, especialmente em perodos de exacerbao dos sintomas.

BENEFCIOS PRMRIOS E SECUNDRIOS DA DOENA

Benefcios secundrios so aqueles que resultam das conseqncias da doena, podendo

favorecer a acomodao na enfermidade e a sua cronificao. Nunca demais lembrar que os
benefcios secundrios so sempre parciais, uma vez que a doena tambm fonte de
sofrimento e limitaes. Os benefcios conscientes so aqueles ligados compensao social
da doena. As oportunidades que a doena oferece para que o indivduo escape de
determinadas situaes conflitivas e penosas so geralmente inconscientes. Aqui tambm
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inclumos os desejos regressivos de dependncia e passividade, realizando-se na medida em

que a pessoa se toma alvo de cuidados especiais.

Os benefcios primrios das enfermidades - s vezes impossveis de serem separados dos

ganhos secundrios - so aqueles que desempenham um papel significativo no
desencadeamento da doena ou na sua prpria estruturao.

AS REAES DO DOENTE FRENTE S DOENAS:

A Adaptao

A adaptao no significa uma aceitao passiva nem uma submisso doena, mas
um processo dinmico, permanente, de tentar buscar uma "convivncia razovel" com a
doena, atravs de um trabalho emocional complexo e doloroso de elaborao da profunda
ferida narcsica representada pela enfermidade.

No processo de elaborao do luto desencadeado pelas perdas sofridas (da autonomia,

da sade, das capacidades do organismo), podemos observar alternncia e mistura de
sentimentos de tristeza, depresso, dio e revolta, at que de alguma maneira todo este
trabalho mental progressivamente torne possvel (pelo menos na maior parte do tempo) a
superao ou elaborao do luto pelo que se era no passado e que foi irremediavelmente
perdido.

A adaptao, portanto, subentende que a reao depressiva provocada pela doena pode
ser elaborada e controlada pelo paciente e que ele aceitou receber ajuda dos que o rodeiam
sem, porm, abrir mo da autonomia compatvel com a sua condio. Tambm implica ser
capaz de fazer uma avaliao mais realista de sua doena e das perspectivas para o futuro.

Nunca excessivo lembrar que o mdico essencial neste processo de adaptao

(Lipowski, 1983).

A adaptao de um doente sua doena s pode ser avaliada em funo da sua

personalidade anterior e do seu modo habitual de reagir e lidar com situaes difceis, e no
em funo de parmetros predeterminados. Assim sendo, tanto um paciente "criador de caso"
e "queixoso" pode estar bem adaptado doena, quanto um paciente dcil demais e
cumpridor de todas as recomendaes mdicas pode estar mal adaptado.

A Negao

Trata-se de uma defesa contra a tomada de conscincia da enfermidade, que consiste na

recusa parcial ou total da percepo do fato de se estar doente. Essa negao da realidade -
tanto do diagnstico, quanto de suas implicaes - um mecanismo de urgncia contra a
angstia, sendo freqentemente encontrada nas fases iniciais das doenas agudas (p. ex.:
infarto do miocrdio) ou de prognstico grave (p. ex.: cncer). Com o passar do tempo, a
negao costuma ir diminuindo e o paciente deprime-se (House, Mayou e Mallison, 1995).
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A negao pode ocorrer em relao natureza, gravidade ou efeitos da doena e pode se

tomar prejudicial quando impede que o paciente busque um diagnstico ou aceite um
tratamento mdico.

Como exemplo de urna situao em que a negao nas fases iniciais de um diagnstico
bastante comum, h o caso de pacientes que sofrem acidentes e ficam irreversivelmente
paraplgicos. como se fosse necessrio um tempo maior para a aceitao desta terrvel
verdade, sob o risco de uma desestruturao grave. J presenciamos situaes dramticas em
que, quanto mais o mdico insistia em mostrar ao paciente (quase que num confronto... ) que
as chances de nunca mais voltar a andar eram de 1000/, mais o paciente se refugiava numa
posio de dizer que "tinha f em Deus, que com sua fora de vontade ia certamente voltar a
andar um dia". Ainda que seja funo do mdico ir mostrando ao paciente as perspectivas
reais que existem quanto sua recuperao, preciso, simultaneamente, respeitar este "tempo
interno" do paciente e no for-lo a aceitar toda a verdade de uma vez.

Muito freqentemente os pacientes com cncer ou outras doenas de prognstico

sombrio recorrem negao como uma forma de lidar com a doena. como se lanassem
mo de mecanismos de proteo para escutarem somente aquilo que esto em condies de
assimilar, mesmo quando a verdade lhes comunicada diretamente. H tambm casos em
que, pelo contrrio, os pacientes sabem que sua doena grave e, no entanto, o mdico ou a
prpria famlia tenta manter um clima de falsa esperana e negao que contradiz a percepo
do paciente, aumentando o seu sentimento de solido e isolamento (Shavelzon & cols, 1978).

Para finalizar, mencionaremos a reao persecutria, que geralmente uma

conseqncia da negao. Numa tentativa de evitar a depresso ou angstia excessiva, o
doente atribui ao exterior a causa dos seus sofrimentos. Sente-se mal tratado e mal cuidado,
entrando eventualmente em litgio com o mdico ou a equipe de sade (Jeammet, Reynaud e
Consoli, 1982).

Cumprida a tarefa a que me propus, de tentar sistematizar aquilo que estaria dentro do
tema "Reaes psicolgicas doena e ao adoecer" - e ao mesmo tempo buscando escapar de
uma sistematizao excessiva que contradiz o nosso prprio discurso, que se baseia na
singularizao dos pacientes -, gostaria agora de relatar alguns casos clnicos atendidos por
mim e mostrar como, na prtica, absolutamente impossvel falar em reaes dos pacientes,
sem imediatamente nos remetermos ao "parceiro" do paciente quando ele enfrenta a sua
doena: o mdico. Ou seja: o mdico tambm apresenta reaes psicolgicas doena de seu
paciente...

Para comear, relato uma situao curiosa sobre um pedido de parecer solicitado
Psicologia Mdica, onde o mdico quem duvida do fato do paciente estar bem adaptado
sua doena.

PEDIDO DE PARECER: Paciente recebeu tratamento radical para tumor no p

direito (amputao abaixo do joelho). Apresenta boa aceitao para a nova
situao. Solicito avaliao.

AVALIAO: A nossa impresso coincidiu com a do mdico assistente, isto , o

paciente estava aceitando a amputao e se adaptando nova situao. O paciente
uma pessoa basicamente "de bem com a vida", com vnculos afetivos familiares
e sociais bem estabelecidos, uma histria profissional de sucesso e que conseguiu
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lidar com a doena bastante bem. Sabe da malignidade do seu tumor e fala com
naturalidade sobre a sua doena. Teve um excelente ps-operatrio e no
momento est fazendo planos para a colocao de uma prtese.

Sem dvida, trata-se de um pedido de parecer incomum, j que o mdico quem est
estranhando o fato do paciente estar bem. Qual ter sido o motivo desta solicitao?

H uma clara oposio entre aquilo que o paciente sente neste momento da sua doena -
ele parece bem - e aquilo que o mdico parece achar que o paciente deveria estar sentindo (no
caso, depresso). Frisamos a questo do momento, tendo em vista o que falamos
anteriormente sobre a adaptao ser sempre um processo dinmico, sujeito a altos e baixos e
nunca uma aquisio definitiva e garantida.

Ser que este mdico no capaz de reconhecer como "legtimo" aquilo que o paciente
est sentindo (e dizendo!) porque ele, na situao do paciente, estaria deprimido? Estar ele
culpado inconscientemente por ter mutilado o paciente e precisando se assegurar de que este
no vai se voltar furiosa e vingativamente contra ele?

Ter sido a aplicao automtica da noo de que por trs de um paciente que evolui
bem, mas que portador de uma doena "ruim", esconde-se sempre uma negao?

Trata-se de uma assimilao simplista e incorreta dos conhecimentos acerca dos

mecanismos de defesa dos pacientes diante de sua doena, na medida em que no leva em
conta a particularidade de cada caso.

Neste segundo caso, a irritao do mdico transparece j no pedido de parecer.

PEDIDO DE PARECER: Paciente internado na Cirurgia Plstica em (...),

portador de fascete necrosante em ambos os membros inferiores. Submetido em
(...) a auto-enxertia de membros inferiores com perda total de enxertos. Paciente
apresentando no momento alterao de conduta, no colaborando no xito do
tratamento.

AVALIAAO: Paciente sofreu uma queda num bueiro h cerca de um ano, foi
internado em um hospital pblico onde foi pessimamente tratado, tendo um leve
corte na perna evoludo durante esta internao para um quadro de extensa
necrose dos tecidos. Transferido para este hospital, j sofreu vrios enxertos,
ainda sem resultado, devido rejeio do tecido. Sua "alterao de conduta"
parecem ser os gritos que no consegue deixar de dar durante a realizao dos
curativos, que so extremamente dolorosos. As pernas esto fletidas
permanentemente (cicatrizao viciosa devido posio antlgica?) e isto
angustia muito o paciente. A "no colaborao no xito do tratamento" no ficou
muito clara, j que o problema que est ocorrendo uma rejeio dos enxertos.
(...).

Aqui o paciente quem faz, sem o menor apoio ou compreenso do mdico, um enorme
esforo para se adaptar s seqelas terrveis de uma doena aguda e que desperta o dio do
mdico por no estar melhorando.
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Por que ser que a dor do paciente desqualificada a ponto de ser denominada de
"alterao de conduta"? H uma ntida tentativa de psiquiatrizar este paciente, talvez para
castig-lo ("alterao de conduta") e culpabiliz-lo pelo fracasso do tratamento cirrgico.
No deixa de ser, novamente, uma m utilizao dos conhecimentos psicolgicos ( o
paciente com o seu "lado psicolgico" que atrapalha o xito do tratamento... ) para encobrir o
insucesso das cirurgias ou os limites especficos de cada caso, assim como a impossibilidade
de alguns mdicos lidarem de uma forma mais satisfatria com o seu narcisismo ferido pela
evoluo desfavorvel do tratamento.

No caso acima, h uma evidente tentativa de dissociar a relao mdico-paciente em

termos de um mdico que "entra com o xito" e um paciente que "participa com o fracasso"
("no colaborando no xito do tratamento").

O caso seguinte revela como a adaptao doena foi possvel em uma situao de
amputao e como so criativas as solues encontradas pelos pacientes...

PEDIDO DE PARECER: Paciente de 33 anos, portadora de Lupus Eritematoso

Sistmico, complicado por sndrome isqumica em membro inferior direito,
tornando necessria a amputao parcial do MID. Evoluindo com quadro
depressivo e no aceitao da amputao.

AVALIAO: Paciente muito receptiva ao contato conosco, parecendo satisfeita

com o fato dos seus mdicos terem chamado algum da Psicologia Mdica para
conversar com ela.

Falou-nos sobre o inicio de sua doena, o acompanhamento ambulatorial j h alguns

anos, e a sua tristeza quando precisou amputar a perna nesta internao. Reconhece que foi
feito tudo na tentativa de salvar a sua perna e que no havia outra alternativa para o seu caso,
mas mesmo assim sente muita falta da perna. Descreve a "sensao boa" que teve outra noite,
quando colocando a perna amputada sobre a outra (estando deitada de lado), "sentiu naquele
momento como se ainda tivesse a perna". A paciente tambm demonstrou uma certa
preocupao "com uma coisa que ouviu do mdico sobre no sei o qu fantasma" (numa
referncia a sensaes de membro fantasma que se seguem a uma amputao) e pareceu
muito aliviada quando explicamos a ela o que isto significava (entre outras coisas, ela havia
feito associaes com a palavra "fantasma" que lhe davam medo!... ). A paciente nos pareceu
uma pessoa otimista, com uma boa capacidade de adaptao sua nova condio. Quando
conversvamos com ela sobre a possibilidade de conseguir uma muleta, ela nos disse
sorrindo: "A mim basta um pedao de pau para me apoiar, que j saio andando!" O que pode
tambm ser compreendido como a maneira de ser desta paciente: "De pouco, fao muito......
Planeja morar com o filho (que ela teve aos 12 anos!) e netos quando sair do hospital. E ela
quem diz novamente: "E eu quero coisa melhor do que estar junto dos meus netinhos?!..."

Neste pedido de parecer, ocorre mais uma vez uma discrepncia entre a maneira como
o mdico v a paciente ("evoluindo com quadro depressivo e no aceitao da amputao") e
aquilo que aflora na fala da paciente quando vamos conversar com ela. O que o mdico
chama de "quadro depressivo" neste caso? Ter sido o fato da paciente ter ficado triste ou ter
chorado em algum momento da sua internao? No era de se esperar que uma paciente de
33 anos (ou de qualquer idade), a quem se amputasse parte de um membro, fosse sentir a falta
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dele? Percebe-se uma falha de comunicao da equipe com a paciente, na medida em que se
fala de algo to estranho como um "fantasma", sem que ningum explique o que esta palavra
significa naquela situao. E ela fica com medo do fantasma!...

Quanto aceitao da amputao, o que exatamente significa isto? algo

mensurvel?

Enfim, todas essas situaes nos remetem dificuldade dos mdicos e, na verdade, de
toda equipe que assiste ao paciente - eventualmente at dos psiquiatras -, de acolher e
responder adequadamente diversidade de reaes emocionais de seus pacientes (Eizirik,
1994).

Neste outro caso, a mdica que solicitou o parecer chama a ateno para o
comportamento de negao da paciente.

PEDIDO DE PARECER: Paciente de sexo feminino, 25 anos, com cncer de

mama avanado, com 2 anos de evoluo e provveis metstases. Nega a
doena: tia refere que a paciente "no tem condies psicolgicas de saber o
diagnstico principalmente aps o falecimento recente da me". Solicito
avaliao e acompanhamento.

AVALIAAO: (...) Apesar de no pronunciar a palavra cncer, a paciente tem

noo de que est bastante doente. Tanto assim que ficou aliviada quando
conseguiu a internao no hospital: sabe que aqui faro um diagnstico do
problema do seio e iniciaro o tratamento. Achamos que a negao por parte da
paciente se restringe nomeao de sua doena (cncer para ela seria igual
incurabilidade e morte) e no pe em risco a sua colaborao no tratamento.
Alm disto, temos a informao da tia de que quando uma mdica do outro
hospital lhe disse que ela estava j com metstases do tumor e que seu caso era
"gravssimo", a paciente ficou num estado de profunda apatia e depresso, s
melhorando quando a tia praticamente desmentiu o diagnstico desta mdica e
prometeu lev-la a outro hospital. (... ).

(Esta paciente veio a falecer poucos dias depois devido a uma grave complicao
hematolgica).

Neste caso, a motivao do pedido de avaliao pela Psicologia Mdica parece ter sido o
desconforto provocado na mdica pelo grau de negao que a paciente exibiu. Alm claro,
do fato de ser uma moa jovem em estgio terminal de cncer (Zaidhaft, 1990, Mannoni,
1995).

Embora seja evidente o uso da negao no caso dessa paciente, caberia nos
questionarmos: existe um "nvel ideal" de negao, uma "faixa de normalidade" de reaes de
negao fora da qual o paciente no est bem?! Na verdade, cada paciente reage doena do
jeito que lhe possvel e no do jeito que o mdico esperaria que ele reagisse!...

O fato que muitas vezes h uma expectativa do mdico quanto ao comportamento

esperado de um paciente e quando este no se "encaixa", o mdico se sente perdido, sem
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saber como lidar com a situao, ou ento intimidasse, considerando que h algo de
"patolgico" nesse paciente.

Nesse ltimo caso, ficam patentes os esforos empreendidos pela paciente para negar a
possibilidade de ter um cncer.

PEDIDO DE PARECER: Paciente de 59 anos com suspeita de cncer de

pulmo, emagrecida, deprimida e ansiosa. Solicito avaliao.

AVALIAO: Paciente lcida, orientada, cooperativa, porm visivelmente

desconfiada da nossa presena, provavelmente receosa de que pudssemos lhe
falar algo de assustador com relao sua doena. (... ). Chamou-nos a ateno
como durante toda a entrevista a paciente procurou desviar o assunto do seu
"pulmo", apesar dela evidentemente saber que l que est o seu problema (A
filha que vem visit-la. segundo o mdico, refere-se sua "massa nos pulmes"
aos altos brados na enfermaria!). Num certo momento, quando nos falou sobre
um exame e perguntamos se era do trax (sabamos que era!), ela disse que no,
que "era de fezes ou de urina, nada a ver com o pulmo". Este deslocamento da
ateno da paciente do lugar que ameaa (pulmo) para um lugar "no perigoso",
deu-se vrias vezes durante a nossa conversa: no fundo, ela sabe, tanto que
parece ansiosa, querendo logo encerrar a conversa, sair do hospital, etc. Far uma
broncoscopia e em funo do resultado histopatolgico, ser decidido o seu
tratamento. (Cirurgia? Quimioterapia?).

Foi sugerido ao mdico que as informaes deveriam ser dadas paciente gradualmente,
para que no se corresse o risco de quebrar muito abruptamente as suas defesas.

Aps uma semana de internao, o mdico recebeu o resultado da bipsia com a

confirmao da malignidade e pediu-nos que ficssemos ao seu lado quando ele fosse
comunicar o resultado do exame paciente. E a, pudemos observar uma cena inslita, em
que ao mesmo tempo que o mdico, com a maior delicadeza, lhe explicava: "Dona..., estou
com o resultado do seu exame na mo, aquilo mesmo que ns j imaginvamos; a senhora
vai comear a quimioterapia amanh", etc., a paciente - uma pessoa reservada, de poucas
palavras - iniciou uma longa conversa sobre o fato de ter parado de fumar na ltima semana,
em que mal ouvia o que o mdico dizia. Claro que em grande parte ela intua a Gravidade do
seu caso (at pela "solenidade" com que o mdico lhe falara...), mas havia tambm um grande
esforo seu de ser poupada deste conhecimento, que foi respeitado pelo mdico. A paciente
aceitou a quimioterapia proposta e recebeu alta trs dias depois.

Neste caso, o mdico estava desde o princpio "sintonizado" com a paciente e

curiosamente fui eu que me senti mais perturbada pela negao da paciente, desejando que em
algum momento ela desse uma abertura para que eu pudesse conversar sobre a sua doena
(que ela no deu... ). Pude me dar conta de que tambm trazia dentro de mim uma idia
preconcebida do que seria uma negao "razovel" e do quanto era difcil abrir mo da minha
ideologia de que em algum momento preciso que os pacientes tenham conscincia da
verdade de seus casos. Na realidade, no somos ns quem decidimos isto...
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CONCLUSO

Na primeira parte deste trabalho procurei abordar algumas maneiras pelas quais os
pacientes reagem psicologicamente s doenas fsicas. Na segunda parte, procurei discutir
casos atendidos num hospital geral, mostrando o quanto as tentativas de generalizao e
categorizao das manifestaes da subjetividade dos pacientes tm um alcance limitado,
considerando-se que cada ser humano tem um modo absolutamente nico de lidar com a sua
doena.

Tambm os mdicos - com as suas emoes, conflitos, desejos e fantasias, reagindo s

doenas de seus pacientes e interagindo com estes, participam ativamente ria forma como
cada um vivenciar e enfrentar a sua enfermidade. H mdicos que gostam de dizer que so
eles que "ensinam os seus pacientes a ficarem doentes". A doena trazida pelo paciente, sob a
forma de queixas, sintomas e sinais , segundo eles, "organizada" pelo mdico, na medida em
que este privilegia alguns elementos e desconsidera outros. A doena , ento, devolvida ao
paciente com um nome e um "Manual de Instrues", como se o mdico ensinasse ao doente a
maneira como ele vai adoecer daquela doena.

Nem tanto poder ao ' mdico, nem o poder absoluto ao paciente, mas estamos com
Balint quando ele diz que 44 as respostas do mdico podem e freqentemente contribuem
consideravelmente para a ltima e definitiva forma da doena qual o paciente se acomodar"
(Balint, 1975).

Para finalizar, deixo em aberto a questo esboada neste trabalho sobre a possibilidade
do discurso psicolgico acerca das reaes emocionais ao adoecer ser incorporado
criativamente pelos mdicos, sem correr o risco de ser transformado to somente em um
"Manual de Conduta para Pessoas Doentes". Isto resultaria num empobrecimento da nossa
proposta de interao com as equipes mdicas, que visa, acima de tudo, valorizar a relao
mdico-paciente enquanto processo dinmico e singular, contribuindo dessa forma para uma
melhor atuao do mdico (Cassorla, 1996).

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