Critrios Diagnsticos para F41.1 - 300.

02 Transtorno de Ansiedade
Generalizada
A. Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria
dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como
desempenho escolar ou profissional).
B. O indivduo considera difcil controlar a preocupao.
C. A ansiedade e a preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes seis
sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos 6
meses). Nota: Apenas um item exigido para crianas.
(1) inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da pele
(2) fatigabilidade
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensaes de "branco" na mente
(4) irritabilidade
(5) tenso muscular
(6) perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatrio e inquieto)
D. O foco da ansiedade ou preocupao no est confinado a aspectos de um
transtorno do Eixo I; por ex., a ansiedade ou preocupao no se refere a ter um
Ataque de Pnico (como no Transtorno de Pnico), ser embaraado em pblico (como
na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar
afastado de casa ou de parentes prximos (como no Transtorno de Ansiedade de
Separao), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter mltiplas queixas fsicas
(como no Transtorno de Somatizao) ou ter uma doena grave (como na Hipocondria),
e a ansiedade ou preocupao no ocorre exclusivamente durante o Transtorno de
Estresse Ps-Traumtico.
E. A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas
importantes da vida do indivduo.
F. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (droga
de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipertiroidismo)
nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psictico ou
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

(Inclui Transtorno de Excesso de Ansiedade da Infncia)

A caracterstica essencial do Transtorno de Ansiedade Generalizada uma

ansiedade ou preocupao excessiva (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria
dos dias por um perodo de pelo menos 6 meses, acerca de diversos eventos ou
atividades (Critrio A). O indivduo considera difcil controlar a preocupao (Critrio B).

A ansiedade e a preocupao so acompanhadas de pelo menos trs sintomas

adicionais, de uma lista que inclui inquietao, fatigabilidade, dificuldade em concentrar-
se, irritabilidade, tenso muscular e perturbao do sono (apenas um sintoma adicional
exigido em crianas) (Critrio C).

O foco da ansiedade e preocupao no est confinado a aspectos de um outro

transtorno do Eixo I, como ter um Ataque de Pnico (no Transtorno de Pnico), sentir
embarao em pblico (na Fobia Social), ser contaminado (no Transtorno Obsessivo-
Compulsivo), estar afastado de casa ou de parentes prximos (no Transtorno de
Ansiedade de Separao), ganhar peso (na Anorexia Nervosa), ter mltiplas queixas
fsicas (no Transtorno de Somatizao) ou ter uma doena sria (na Hipocondria), e a
ansiedade e preocupao no ocorrem exclusivamente durante o Transtorno de
Estresse Ps-Traumtico (Critrio D).
Embora os indivduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada nem sempre
sejam capazes de identificar suas preocupaes como "excessivas", eles relatam
sofrimento subjetivo devido constante preocupao, tm dificuldade em controlar a
preocupao, ou experimentam prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em
outras reas importantes (Critrio E).

A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (droga de

abuso, medicamento, exposio a uma toxina) ou de uma condio mdica geral, nem
ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno
Psictico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (Critrio F).

A intensidade, durao ou freqncia da ansiedade ou preocupao so claramente

desproporcionais real probabilidade ou impacto do evento temido. A pessoa considera
difcil evitar que as preocupaes interfiram na ateno a tarefas que precisam ser
realizadas e tm dificuldade em parar de se preocupar.

Os adultos com Transtorno de Ansiedade Generalizada freqentemente se

preocupam com circunstncias cotidianas e rotineiras, tais como possveis
responsabilidades no emprego, finanas, sade de membros da famlia, infortnio
acometendo os filhos ou questes menores (tais como tarefas domsticas, consertos no
automvel ou atrasos a compromissos).

As crianas com Transtorno de Ansiedade Generalizada tendem a exibir

preocupao excessiva com sua competncia ou a qualidade de seu desempenho.
Durante o curso do transtorno, o foco da preocupao pode mudar de uma preocupao
para outra.

Caractersticas e Transtornos Associados

Pode haver tremores, abalos e dores musculares, nervosismo ou irritabilidade,
associados tenso muscular. Muitos indivduos com Transtorno de Ansiedade
Generalizada tambm experimentam sintomas somticos (por ex., mos frias e
pegajosas; boca seca; sudorese; nusea e diarria; freqncia urinria; dificuldade para
engolir ou "n na garganta") e uma resposta de sobressalto exagerada. Sintomas
depressivos tambm so comuns.

O Transtorno de Ansiedade Generalizada co-ocorre com muita freqncia

com Transtornos do Humor (por ex., Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno
Distmico), com outros Transtornos de Ansiedade (por ex., Transtorno de Pnico,
Fobia Social, Fobia Especfica) e com Transtornos Relacionados a Substncias (por
ex., Dependncia ou Abuso de lcool ou de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos).
Outras condies associadas ao estresse (por ex., sndrome do clon irritvel, cefalias)
freqentemente acompanham o Transtorno de Ansiedade Generalizada.

Caractersticas Especficas Cultura, Idade e ao Gnero

Existe uma considervel variao cultural na expresso da ansiedade (por ex., em
algumas culturas, a ansiedade expressada predominantemente por sintomas
somticos, em outras, por sintomas cognitivos). importante considerar o contexto
cultural ao determinar se as preocupaes com determinadas situaes so excessivas.

Em crianas e adolescentes com Transtorno de Ansiedade Generalizada, a

ansiedade e preocupao freqentemente envolvem a qualidade de seu desempenho na
escola ou em eventos esportivos, mesmo quando seu desempenho no est sendo
avaliado por outros. Pode haver preocupao excessiva com a pontualidade. Elas
tambm podem preocupar-se com eventos catastrficos tais como terremotos ou guerra
nuclear.

As crianas com o transtorno podem ser excessivamente conformistas, perfeccionistas e

inseguras, apresentando uma tendncia a refazer tarefas em razo de excessiva
insatisfao com um desempenho menos que perfeito. Elas demonstram excessivo zelo
na busca de aprovao e exigem constantes garantias sobre seu desempenho e outras
preocupaes.

Em contextos clnicos, o transtorno diagnosticado com uma freqncia um pouco

maior em mulheres do que em homens (cerca de 55-60% dos indivduos que se
apresentam com o transtorno so mulheres). Em estudos epidemiolgicos, a proporo
entre os sexos de aproximadamente dois teros de mulheres.

Prevalncia
Em uma amostra comunitria, a prevalncia em 1 ano para o Transtorno de
Ansiedade Generalizada foi de aproximadamente 3%, e a taxa de prevalncia
durante a vida, de 5%. Nas clnicas para Transtornos de Ansiedade,
aproximadamente 12% dos indivduos apresentam Transtorno de Ansiedade
Generalizada.

Curso
Muitos indivduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada afirmam que sentiram
ansiedade e nervosismo durante toda a vida. Embora mais de metade daqueles que se
apresentam para tratamento relatem um incio na infncia ou adolescncia, o incio aps
os 20 anos no incomum. O curso crnico mas flutuante, e freqentemente piora
durante perodos de estresse.

Padro Familial
A ansiedade como trao tem uma associao familial. Achados inconsistentes foram
relatados, com relao aos padres para Transtorno de Ansiedade
Generalizada dentro de famlias, no tendo sido encontrada uma agregao familial
especfica na maioria dos relatos.

Diagnstico Diferencial
O Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser diferenciado de um Transtorno
de Ansiedade Devido a uma Condio Mdica Geral. O diagnstico de Transtorno de
Ansiedade Devido a uma Condio Mdica Geral se os sintomas de ansiedade so
considerados uma conseqncia fisiolgica direta de uma condio mdica geral
especfica (por ex., feocromocitoma, hipertiroidismo).

Esta determinao baseia-se na histria, achados laboratoriais ou exame fsico.

Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substncia diferenciado do Transtorno de
Ansiedade Generalizada pelo fato de que uma substncia (droga de abuso,
medicamento ou exposio a uma toxina) est etiologicamente relacionada com o
distrbio de ansiedade. Por exemplo, a ansiedade severa que ocorre apenas no contexto
de pesado consumo de caf seria diagnosticada como Transtorno de Ansiedade Induzido
por Cafena, Com Ansiedade Generalizada.

Quando um outro transtorno do Eixo I est presente, um diagnstico adicional

de Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser feito apenas quando o foco da
ansiedade e preocupao no tem relao com o outro transtorno, isto , a preocupao
excessiva no est restrita a ter um Ataque de Pnico (como no Transtorno de
Pnico), sentir embarao em pblico (como na Fobia Social), ser contaminado (como
no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter
uma doena grave (como na Hipocondria), ter mltiplas queixas fsicas (como
no Transtorno de Somatizao) ou preocupaes com o bem-estar de pessoas prximas
ou por estar afastado delas ou de casa (como no Transtorno de Ansiedade de
Separao). Por exemplo, a ansiedade presente na Fobia Social est focalizada na
ocorrncia de situaes sociais nas quais o indivduo deve apresentar um desempenho
ou ser avaliado por outros, ao passo que os indivduos com Transtorno de Ansiedade
Generalizada experimentam ansiedade, quer estejam ou no sendo avaliados.

Diversas caractersticas distinguem a preocupao excessiva do Transtorno de

Ansiedade Generalizada dos pensamentos obsessivos do Transtorno Obsessivo-
Compulsivo.

Os pensamentos obsessivos no representam meras preocupaes excessivas com

problemas cotidianos ou da vida real, mas so intruses ego-distnicas que
freqentemente assumem a forma de anseios, impulsos e imagens, em acrscimo aos
pensamentos. Finalmente, a maior parte das obsesses se acompanha de compulses
que reduzem a ansiedade associada com as obsesses.

A ansiedade est invariavelmente presente no Transtorno de Estresse Ps-Traumtico.

O Transtorno de Ansiedade Generalizada no diagnosticado se a ansiedade ocorre
exclusivamente durante o curso do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico. A ansiedade
tambm pode estar presente no Transtorno de Ajustamento, mas esta categoria
residual deve ser usada apenas quando os critrios no so satisfeitos para qualquer
outro Transtorno de Ansiedade (inclusive Transtorno de Ansiedade Generalizada).

Alm disso, a ansiedade no Transtorno de Ajustamento ocorre em resposta a um

estressor da vida e no persiste por mais de 6 meses aps o trmino do estressor ou de
suas conseqncias. A ansiedade generalizada uma caracterstica comumente
associada aos Transtornos do Humor e Transtornos Psicticos, no devendo ser
diagnosticada em separado se ocorrer exclusivamente durante o curso dessas
condies.

Diversas caractersticas diferenciam o Transtorno de Ansiedade Generalizada da

ansiedade no-patolgica. Em primeiro lugar, as preocupaes associadas com
o Transtorno de Ansiedade Generalizada so difceis de controlar e tipicamente
interferem de modo significativo no funcionamento, enquanto as preocupaes da vida
cotidiana so percebidas como mais controlveis e podem ser adiadas at mais tarde.
Em segundo lugar, as preocupaes associadas com o Transtorno de Ansiedade
Generalizada so mais invasivas, pronunciadas, aflitivas e duradouras e
freqentemente ocorrem sem desencadeantes.

Quanto mais numerosas forem as circunstncias de vida com as quais a pessoa se

preocupa excessivamente (finanas, segurana dos filhos, desempenho no emprego,
reparos no automvel), mais provvel o diagnstico. Em terceiro lugar, as
preocupaes cotidianas esto muito menos propensas a serem acompanhadas de
sintomas fsicos (por ex., fadiga excessiva, inquietao, sensao de "nervos flor da
pele", irritabilidade), embora isto seja menos verdadeiro para crianas.
 Quadro 1 - Critrios DSM-IV para Episdio Depressivo Maior
A. Presena de dois ou mais Episdios Depressivos Maiores
Nota: Para serem considerados episdios distintos, deve haver um
intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais no so
satisfeitos os critrios para Episdio Depressivo Maior.
B. Os Episdios Depressivos Maiores no so melhor explicados por
Transtorno Esquizoafetivo nem esto sobrepostos a Esquizofrenia,
Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno
Psictico Sem Outra Especificao.
C. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio
Hipomanaco. Nota: Esta excluso no se aplica se todos os episdios tipo
manaco, tipo misto ou tipo hipomanaco so induzidos por substncia ou
tratamento ou se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma condio
mdica geral.
Especificar (para episdio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psictico/de Remisso.
Crnico.
Com Caracterstica Catatnicas.
Com Caractersticas Melanclicas.
Com Caractersticas Atpicas.
Com Incio no Ps-Parto.
Especificar:
Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperao Entre
Episdios).
Com Padro Sazonal.

O transtorno depressivo est classificado de vrias maneiras por diversos autores e

por diversas classificaes internacionais. complicado para o leitor entender essas
diferentes classificaes, as quais muitas vezes confundem e faz acreditar que
mesmos quadros sejam quadros diferentes por se tratar de denominaes diferentes.
Por causa disso muito mais importante entender os conceitos relacionados aos
transtornos depressivos, independente das diversas denominaes. Entendendo-se os
conceitos ser fcil entender quaisquer denominaes.

Um conceito de extrema importncia saber se o paciente deprimido

ou EST deprimido. Algumas vezes a pessoa est deprimida, isso , est
momentaneamente com sintomas depressivos, geralmente ocasionados por alguma
circunstncia capaz de causar sofrimento emocional. Nesse caso, diz-se que a pessoa
est com Depresso Reativa, antes apropriadamente chamada de Depresso
Exgena. Como esse tipo de depresso envolve reaes psquicas, tambm
chamado de Depresso Psicognica.

Outras vezes, a pessoa tem um histrico de vida emocional com vrios momentos
onde apresentou sintomas depressivos, muitos deles sem motivo vivencial aparente
ou, quando h algum motivo, o quadro desproporcional, tanto em intensidade quanto
em durao. Essas pessoas so deprimidas, ou seja, tm um perfil afetivo propenso
depresso, tm com freqncia antecedentes familiares de depresso. a
chamada Depresso Maior ou, como antes, tambm apropriadamente chamada
de Depresso Endgena. Como neste tipo existe uma participao biolgica
importante, alguns autores denominam Depresso Biolgica.
As classificaes das depresses mais usadas so: a Classificao Internacional de
Doenas, 10a. Reviso (CID.10) e o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais 4 reviso, da American Psychiatry Association (DSM.IV).

O quadro que se entende por Depresso est classificada dentro dos Transtornos
Afetivos. Segundo a CID.10, Transtornos Afetivos so aqueles nos quais a
perturbao fundamental uma alterao do humor ou afeto,
como uma Depresso (com ou sem ansiedade associada) ou uma Euforia. Esta
alterao do humor em geral se acompanha de modificao no nvel global de
atividade, e a maioria dos episdios destes transtornos tendem a ser recorrentes
e pode estar relacionada com situaes ou fatos estressantes.

O DSM.IV classifica a Depresso dentro dos Transtornos do Humor e tambm

baseia a classificao nos episdios depressivos. Na prtica clnica sugerimos que a
depresso seja considerada de duas maneiras: Tpica e Atpica. A Depresso Tpica
aquela que se manifesta atravs dos Episdios Depressivos, e Depresses
Atpicas aquelas que se manifestam predominantemente atravs de sintomas
ansiosos (Pnico, Fobia ...) e somticos. Para entender bem a depresso
preciso antes entender a Afetividade.

Se a pessoa teve apenas um momento de depresso diagnosticada como tendo um

Episdio Depressivo. Esse episdio depressivo tpico classificado em Leve,
Moderado ou Grave, quanto intensidade. Se no se trata de uma ocorrncia nica
na vida da pessoa, mas, ao contrrio, se ele se repete, a CID.10 classifica esse tipo de
depresso como Transtorno Depressivo Recorrente.

Para saber se o quadro depressivo em pauta faz parte de um Transtorno Depressivo

Recorrente ou se uma fase depressiva de um Transtorno Afetivo Bipolar,
necessrio saber se os Episdios Depressivos so a nica ocorrncia afetiva no curso
da doena ou se coexistem Episdios de Euforia.

A maioria dos pacientes com Transtorno Depressivo Maior tm seu

primeiro Episdio Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes episdios no
tratados duram de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos episdios dura cerca de 3
meses.

Episdio Depressivo
Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem freqentemente de
sintomas fsicos, a existncia ou no destes sintomas faz parte da classificao do
episdio, assim como tambm a presena de sintomas psicticos. Segundo a CID.10
a classificao dos Episdios Depressivos :

F32 - Episdio Depressivo

F32.0 - Episdio Depressivo Leve
F32.00 - Episdio Depressivo Leve sem Sintomas Somticos
F32.01 - Episdio Depressivo Leve com Sintomas Somticos
F32.1 - Episdio Depressivo Moderado
F32.10 - Episdio Depressivo Moderado sem Sintomas Somticos
F32.11 - Episdio Depressivo Moderado com Sintomas Somticos
F32.2 - Episdio Depressivo Grave sem Sintomas Psicticos
F32.3 - Episdio Depressivo Grave com Sintomas Psicticos

A pessoa pode, com 50% de chance, apresentar apenas um Episdio

Depressivo durante sua vida. Trata-se de uma ocorrncia geralmente relacionado a
alguma vivncia traumtica ou a alguma condio mdica geral, como por
exemplo, alteraes da tiride, estresse ps-cirrgico, etc. Entretanto caso o Episdio
Depressivo se repita, caracterizar o Transtorno Depressivo Recorrente. Abaixo, figura
ilustrando um Episdio Depressivo nico.

Aproximadamente 50 a 60% das pessoas com Episdio Depressivo nico podem ter
um segundo episdio. Entretanto, para ter um terceiro episdio essa probabilidade
aumenta muito, chegando 70 a 80% e, finalmente, o risco de ter um quarto episdio
de 90%.

Em relao ao tempo de evoluo, a taxa de recorrncia (recadas) para aqueles que se

recuperam do primeiro episdio fica ao redor de 35% nos 2 anos que se seguem ao
episdio. A probabilidade de recada aumenta para cerca de 60% dentro de 12 anos
depois do primeiro episdio. A taxa de recadas mais alta nas pessoas com mais de 45
anos de idade (Veja o Curso e Evoluo da depresso).

Uma poro significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos
alguns dias antes do incio do perodo menstrual. O sucesso do tratamento da
chamada Tenso Pr-Menstrual (TPM) com antidepressivos hoje um indcio da
labilidade afetivas de parte expressiva dessas pacientes.

A durao de um Episdio Depressivo varivel. Quando no tratado o episdio

depressivo costuma durar 6 meses ou mais, como vimos acima. Na maioria dos casos,
passado o episdio existe a remisso completa dos sintomas, voltando ao nvel normal
o funcionamento mental.

Trantorno Depressivo Recorrente

Com esse nome a CID.10 classifica os transtornos depressivos que se caracterizam
pela ocorrncia repetida de Episdios Depressivos, correspondentes descrio do
quadro acima. Os Episdios Depressivos aparecem periodicamente, por exemplo, a
cada ano, a cada dois anos... Eles podem ser desencadeados por alguma vivncia
traumtica mas, via de regra, surgem sem uma causa vivencial aparente.

As formas mais graves do Transtorno Depressivo Recorrente apresentam um quadro

compatvel com o que era antigamente chamado de Melancolia, ou Depresso
Vital, ou ainda Depresso Endgena.

O primeiro Episdio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente pode ocorrer em

qualquer idade, da infncia at a senilidade, podendo ter um incio agudo ou insidioso,
durando de algumas semanas a alguns meses. Abaixo, esquema ilustrando a
sucesso de Episdios Depressivos, com ou sem vivncias causadoras.
O risco de ocorrncia de um episdio de euforia (manaco) no pode jamais ser
descartado em pacientes com um Transtorno Depressivo Recorrente, qualquer que
seja o nmero de Episdios Depressivos apresentados. Entretanto, a ocorrncia de
algum Episdio Manaco j autoriza a mudar o diagnstico para Transtorno Afetivo
Bipolar. Abaixo esquema ilustrativo do Transtorno Afetivo Bipolar.

As classificaes do Transtorno Depressivo Recorrente so:

Transtorno depressivo recorrente, episdio atual leve
Transtorno depressivo recorrente, episdio atual moderado
Transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave sem sintomas psicticos
Transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave com sintomas psicticos
Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remisso
Outros transtornos depressivos recorrentes
Transtorno depressivo recorrente sem especificao

Quadro 2 - Critrios DSM-IV para Transtorno Depressivo Recorrente

A. Presena de dois ou mais Episdios Depressivos Maiores
Nota: Para serem considerados episdios distintos, deve haver um
intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais no so
satisfeitos os critrios para Episdio Depressivo Maior.
B. Os Episdios Depressivos Maiores no so melhor explicados por
Transtorno Esquizoafetivo nem esto sobrepostos a Esquizofrenia,
Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno
Psictico Sem Outra Especificao.
C. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio
Hipomanaco. Nota: Esta excluso no se aplica se todos os episdios tipo
manaco, tipo misto ou tipo hipomanaco so induzidos por substncia ou
tratamento ou se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma condio
 mdica geral.
Especificar (para episdio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psictico/de Remisso.
Crnico.
Com Caracterstica Catatnicas.
Com Caractersticas Melanclicas.
Com Caractersticas Atpicas.
Com Incio no Ps-Parto.
Especificar:
Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperao Entre
Episdios).
Com Padro Sazonal.

Em geral sintomas depressivos aparecem em quase todos pacientes psiquitricos,

como por exemplo, tristeza, choro, desinteresse, etc. Os transtornos neurticos,
apesar de apresentarem sintomatologia variada e caracterstica prprias de cada tipo,
quase todos apresentam sintomas depressivos graus variados. O Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, por exemplo, alm de apresentar todos os sintomas
neurticos (ansiedade, angstia, Depresso, fobias, etc.) apresenta com destaque os
pensamentos obsessivos e/ou atitudes compulsivas (de evitao, etc.), fato que
justifica sua classificao.

Distimia (ou mal humor)

Distimia, por conceito, uma depresso crnica, com sintomatologia no grave o
suficiente para ser classificado como Episdio Depressivo ou Transtorno Depressivo
Recorrente. A caracterstica essencial do Transtorno Distmico um humor
cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por,
pelo menos, 2 anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou "na
fossa", e geralmente so definidas pelos outros como mau humoradas, amargas,
irnicas e implicantes. Abaixo, esquema ilustrativo da Distimia.

Em geral os pacientes distmicos vm a si prprios como desinteressantes ou

incapazes. Embora experimentem perodos de dias ou semanas de
normalidade, durante os quais referem como estando bem, na quase maioria do tempo
queixam-se de fadiga, desnimo, desinteresse e apatia, tendncia tristeza,
dificuldade no relacionamento e na adaptao ambiental.

comum que este transtorno seja marcado por reaes depressivas desproporcionais
depois de alguma experincia vivencial desagradvel, embora essa vivncia prvia
no seja necessria para desencadear crises de mau humor. A distino entre este
transtorno e outros quadros depressivos mais francos, como o caso do Episdio
Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente, no deve se basear apenas no grau
da depresso mas, principalmente, na constatao de outras caractersticas
relacionadas ao comportamento e a performance scio-ocupacional do paciente.
 Quadro 3 - Critrios DSM-IV para Distimia
A. Presena de dois ou mais Episdios Depressivos Maiores
Nota: Para serem considerados episdios distintos, deve haver um
intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais no so
satisfeitos os critrios para Episdio Depressivo Maior.
B. Os Episdios Depressivos Maiores no so melhor explicados por
Transtorno Esquizoafetivo nem esto sobrepostos a Esquizofrenia,
Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno
Psictico Sem Outra Especificao.
C. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio
Hipomanaco. Nota: Esta excluso no se aplica se todos os episdios tipo
manaco, tipo misto ou tipo hipomanaco so induzidos por substncia ou
tratamento ou se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma condio
mdica geral.
Especificar (para episdio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psictico/de Remisso.
Crnico.
Com Caracterstica Catatnicas.
Com Caractersticas Melanclicas.
Com Caractersticas Atpicas.
Com Incio no Ps-Parto.
Especificar:
Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperao Entre
Episdios).
Com Padro Sazonal.

Para os distmicos os fatos da vida so percebidos com mais amargura, so mais

difceis de suportar, de forma que as vivncias desagradveis, mgoas e
frustraes so ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e
emoo. J as vivncias mais agradveis passam quase desapercebidas, so fugazes
e esquecidas com rapidez.

Na Distimia as sensaes de doenas graves ou enfermidades mortais dificilmente

so removveis pela argumentao mdica mas, por outro lado, as opinies leigas
depreciativas so enormemente valorizadas. Ao serem medicados, tais pacientes,
normalmente "preferem" perceber os efeitos colaterais dos medicamentos aos efeitos
teraputicos pretendidos.

O prejuzo no funcionamento social e profissional a razo que normalmente leva o

paciente a procurar ajuda: pode haver desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de
concentrao diminuda, perda da libido, memria prejudicada, fadiga e cansao
constante, vulnerabilidade a outras doenas, diminuio da auto-estima, inibio
psquica generalizada, perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas da vida,
insegurana, pessimismo, retraimento social, tendncia ao isolamento, choro fcil,
insnia, ansiedade e angstia.

Em crianas, nas quais os fenmenos depressivos se apresentam de forma atpica,

o Transtorno Distmico pode estar associado com Transtorno de Dficit de Ateno por
Hiperatividade (antiga Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de
Aprendizagem. A Distimia infantil acarreta um comprometimento do desempenho
escolar e da interao social. Em crianas, na prtica clnica, muitas vezes
encontramos apenas Hiperatividade, baixo rendimento escolar e rebeldia como sinais
da Distimia.

Geralmente, tanto as crianas quanto os adolescentes com Transtorno

Distmico, mostram-se irritveis, ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter
reduo da auto-estima e fraco desempenho social. Na idade adulta, as mulheres
esto duas a trs vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distmico do que os
homens.

O Transtorno Distmico mais comum entre os parentes biolgicos em primeiro grau

de pessoas com Transtorno Depressivo Maior (ou Transtorno Depressivo Recorrente,
pela CID.10) do que na populao geral. O Transtorno Distmico tem um curso crnico,
insidioso e precoce, iniciando-se comumente na infncia, adolescncia ou incio da
idade adulta. As pessoas com Transtorno Distmico em geral tm uma probabilidade
maior para desenvolver um Transtorno Depressivo Maior sobreposto Distimia.

A Depresso uma doena do organismo todo, que compromete o orgnico, o afeto e

o pensamento. A Depresso altera a maneira como a pessoa v o mundo e sente a
realidade, entende as coisas, manifesta emoes, sente a disposio e o prazer com a
vida. Ela afeta a forma como a pessoa se alimenta e dorme, como se sente em
relao a si prprio e como pensa sobre as coisas.

Para o tratamento da Depresso importante que aquilo que se pretende tratar seja,
de fato, Depresso. Isso quer dizer que a terapia implica antes, sobretudo, que haja
um diagnstico, pois, o tratamento mdico to mais eficaz quanto mais
caracterizada for a doena. Essa conduta se aplica a toda rea mdica.

No se pretende tomar por Depresso qualquer sintoma conseqente s mazelas do

cotidiano, s frustraes do dia-a-dia, os aborrecimentos a que todos estamos
sujeitos. A Depresso uma doena afetiva ou do humor, ela no , simplesmente,
estar na "fossa" ou com "baixo astral" passageiro. Tambm no sinal de fraqueza, de
falta de pensamentos positivos ou uma condio que possa ser superada apenas pela
fora de vontade ou com esforo (Veja Depresso e Frustrao).

Isso no quer dizer que no se deva aliviar as pessoas que sofrem a dor da tristeza,
da mgoa, das desesperanas e frustraes, pois "a dor doi como doi, no importa a
causa que a produz". Porm, esses casos podem no ser objeto da medicina, ou da
psiquiatria clnica, ficando eles por conta da psicoterapia, da terapia ocupacional,
psicologia e outras reas da ateno pessoa.

As pessoas com doena depressiva (estima-se que 17% das pessoas adultas sofram
de uma doena depressiva em algum perodo da vida) no podem, simplesmente,
melhorar seu quadro por conta prpria e atravs dos pensamentos positivos,
nem conhecendo pessoas novas, viajando, passeando ou tirando frias. Sem
tratamento, os sintomas podem durar semanas, meses ou anos. O tratamento
adequado, entretanto, pode controlar perfeitamente o Transtorno Afetivo e ajudar a
maioria das pessoas que sofrem com isso a ter uma vida normal.

Pela medicina, a Depresso entendida mais como um mal funcionamento

cerebral do que m vontade psquica, ou uma cegueira mental para as coisas boas
que a vida pode oferecer, ou uma falta de ter o que fazer. A pessoa deprimida sabe e
tem conscincia das coisas boas de sua vida, sabe que tudo poderia ser bem pior,
pode at saber que os motivos para seu estado sentimental no so to importantes
assim, entretanto, apesar de saber isso tudo e de no desejar estar dessa forma, ela
continua muito deprimida.

Portanto, as doenas depressivas se manifestam de diversas maneiras, da mesma

forma que outras doenas, como, por exemplo, as do corao. sempre bom lembrar
que maioria dos pacientes afetivos que procuram o clnico geral ou especialistas no-
psiquiatras, podem ser portadores de quadros emocionais associados Depresso,
principalmente quadros ansiosos ou somticos, cheios de sintomas fsicos de origem
emocional ou agravados pelas emoes.

Os pacientes deprimidos podem apresentar a depresso de duas

maneira; Depresso Atpica e Depresso Tpica. Vejamos os 2 tipos:

Pacientes com Sintomas Predominantemente Fsicos (Depresso Atpica)

Comeamos com o esquema de abordagem dos pacientes com quadros somticos.
Podem ser eles:

1. - Sndrome do Pnico
2. - Quadros Fbicos
2.1 - Fobia Social
2.2 - Fobia Simples
2.3 - Agorafobia
3. - Quadros Obsessivos-Compulsivos
4. - Quadros Somatiformes
4.1 - Dor Psicognica
4.2 - Hipocondria
4.3 - Somatizaes (Transtorno Somatomorfo)

Todos esses quadros acima podem se manifestar com exuberantes sintomas

autossmicos, determinados por desequilbrio do SNA (Sistema Nervoso Autnomo)
e/ou com a coexistncia de Transtornos Psicossomticos.

H uma
"zona" de concomitncia da
Depresso com Ansiedade,
caracterizando a Depresso
Atpica, onde a sintomatologia
mais evidente seria dos
quadros relacionados
Ansiedade, como o Pnico, as
Fobias, a Somatizao e o
Transtorno Obsessivo-
Compulsivo.

Havendo necessidade de tratamento mdico, este deve ser direcionado

Depresso e Ansiedade. A maioria dos clnicos gerais e especialistas no-
psiquiatras tm optado, por vrias razes, aos ansiolticos como primeira opo
medicamentosa para os quadros com sintomatologia ansiosa. Entre as razes dessa
escolha esto, principalmente, o hbito e o desconhecimento do manejo
com antidepressivos. Sabendo que a Depresso pode ser a base psicofisiolgica dos
sintomas ansiosos, o mais correto seria iniciar o tratamento com antidepressivos;
isoladamente ou, conforme ao caso, temporariamente associados aos ansiolticos.

A existncia de sintomas fsicos em pacientes emocionais exige sempre uma

adequada avaliao clnica. No havendo confirmao clnica e laboratorial das
queixas fsicas estaremos diante de quadros Somatiformes (ou Somatomorfos).
Havendo alteraes clinicamente constatadas estaremos diante dos Transtornos
Psicossomticos (veja).

Relao das queixas relacionadas aos Transtornos Somatomorfos

rea Mdica Sintomas
Cardiologia Palpitaes, arritmias, taquicardias, dor no
peito, aperto no peito.
Gastroenterologia Clicas abdominais, dor no estmago, enjo,
gostos estranhos na boca.
Neurologia Anestesias, formigamentos, cefalia, alteraes
sensoriais, paralisias, alteraes visuais.
Otorrinolaringologia Vertigens, tonturas, zumbidos e barulhos no
ouvido, bolo na garganta.
Clnica Geral Falta de ar, sensao de desmaio, fraqueza
dos membros, falta de apetite ou apetite
demais, fadiga, dores nas juntas.
Ginecologia Clicas abdominais e plvicas, dor na relao
sexual, alteraes menstruais, disfuno
sexual.
Ortopedia Lombalgias, cervicalgias, dor na nuca,
fraquezas musculares, possivelmente LER
(leso por esforo repetitivo).

Alguns desses sintomas esto presentes na crise de Pnico, outros na crise

de Fobia (principalmente Fobia Social), outros na Dor Psicognica ou nos Transtornos
Somatomorfos.

Se no h dvidas para se iniciar o tratamento antidepressivo, estabelecer o tempo e

a natureza desse tratamento pode ser um pouco mais complicado. Aqui, voltamos a
sublinhar a importncia de saber se a pessoa deprimida ou EST deprimida. O bem
estar e os benefcios do tratamento sero os mesmos nos dois casos, a questo est
na durao do tratamento.

Sendo portador de Distimia, de Transtorno Depressivo Recorrente ou de Transtorno

Afetivo Bipolar, acompanhado ou no de sintomas fsicos ou somticos, esse paciente
deprimido. Neste caso o tratamento ser a longo prazo e algumas vezes para
sempre. O mdico deve orientar o paciente para essa possibilidade e, para amenizar
os preconceitos que se tem sobre a possibilidade de um tratamento longo ou definitivo
com medicao psiquitrica, alguns argumentos podem ser lembrados ao paciente.

Alguns outros problemas mdicos de tratamento longo ou permanente mas que no

despertam tanto constrangimento quanto os problemas psiquitricos.

ALGUMAS DOENAS DE TRATAMENTO LONGO OU PARA SEMPRE

rea Mdica Doenas
Cardiologia Hipertenso Arterial, Arritmias, Doena
Coronariana...
Gastroenterologia Doena de Crohn, Colite Ulcerativa, algumas
Gastrites Crnicas...
 Neurologia Enxaqueca, seqelas de AVC, Hidrocefalias,
Epilepsia...
Otorrino - Oftalmo Labirintites, Zumbidos, Surdez, Miopia,
Astigmatismo, Hipermetropia...
Clnica Geral Endcrino - Reumato Reumatismos, Lpus, doena de Reynauld,
Doenas Autoimunes, Diabete, Hipo ou
Hipertiroidismo, Insuficincia Suprarrenal ...
Ginecologia Endometriose, Esterilidade, Insuficincia
Ovariana, Dismenorria, simples corrimento
vaginal...
Ortopedia Lombalgias, Osteoporose, Osteoartrose,
Cifoses, Escolioses...

Na maioria desses casos, bem como na problemtica psiquitrica, o tratamento

mdico controla a doena, alivia sintomas, melhora a sobrevida, o nvel de vida e o
conforto, proporciona ressocializao e melhor adaptao do paciente. Portanto, a
resolutividade da psiquiatria absolutamente a mesma de outras tantas
especialidades mdicas.

Sendo o paciente portador de um Episdio Depressivo nico, bem como

de Transtornos Ansiosos recentemente surgidos na vida da pessoa, o tratamento ter
perspectivas de ser mais breve. Vejamos um esquema de orientao para se estimar
um tratamento mais breve ou mais longo, conforme o quadro abaixo.

TRATAMENTO MAIS LONGO TRATAMENTO MAIS CURTO

Antecedentes pessoais de depresso Sem antecedentes pessoais de depresso.

Histria familiar de problemas emocionais Sem histria familiar de depresso.

Abuso de lcool ou drogas Estressor emocional desencadeante.

Morar sozinho Casado(a) ou equivalente.

Idade avanada Idade mais jovem.

Alto nvel de preocupao Nvel normal de preocupao.

Tentativa anterior de suicdio Recente perda.

Pacientes com Sintomas Predominatemente Depressivos

Com freqncia o paciente tambm pode apresentar, predominantemente, sintomas
francamente depressivos. O mesmo esquema proposto acima (dos sintomas
predominantemente fsicos) pode ser aplicado. Algumas recomendaes podem ser
muito proveitosas para o tratamento dos transtornos emocionais que envolvem a
Depresso:
 O QUE ACONTECE LEMBRAR QUE...

O paciente quer melhorar rpido: O tratamento demora alguns dias ou semanas.

H sintomas ansiosos tambm: Antidepressivos + ansiolticos

(temporariamente).

H sintomas fsicos tambm: Antidepressivos + ansiolticos e tratar sintomas

fsicos.

DEPOIS DE 3 SEMANAS LEMBRAR QUE...

Se os sintomas depressivos persistem: Antes de substituir o antidepressivo aumente a

dose*

Se os sintomas ansiosos persistem: Aumente o antidepressivo associe ansiolticos.

Sintomas fsicos persistem: Aumente o antidepressivo associe ansiolticos.

* lembrar que os antidepressivos tricclicos costumam Ter um tempo de latncia para incio dos efeitos teraputicos maior que
os antidepressivos atpicos oi ISRS (inibidores da recaptao de serotonina).

Linhas Gerais do Tratamento

muito importante ter em mente que o paciente deve ser sempre muito bem orientado
sobre os passos, o tipo e a natureza do tratamento a que est sendo submetido. O
paciente deve saber sobre a natureza dos medicamentos, suas aes e efeitos
colaterais, sobre o tempo previsto para sua ao teraputica, bem como a previso de
tempo de uso.

sempre importante termos em mente que os sintomas ansiosos e fsicos

desaparecero com o tratamento da Depresso na expressiva maioria dos casos, sem
necessidade de ansiolticos e/ou medicamentos sintomticos. Havendo necessidade
desses medicamentos para alvio mais rpido de sintomas fsicos e ansiosos, os
quais, alm de muito aborrecedores, normalmente se constituem na principal queixa
que motiva a consulta, devemos considerar a brevidade em que sero usados.

O medicamento de uso mais longo e continuado ser o antidepressivo. Como vimos

acima, no caso do quadro sugerir tratar-se de um paciente que deprimido, o tempo
de tratamento deve ser mais longo (algumas vezes para sempre) e, inversamente,
sugerindo tratar-se de um paciente que est deprimido, podemos pensar em maior
brevidade.

Especificaes dos Antidepressivos

Os antidepressivos so drogas que aumentam o tnus psquico melhoram o humor e,
conseqentemente, melhoram a performance psquica de maneira global. Apesar de
vrios fatores contriburem para a etiologia da Depresso, entre eles destaca-se cada
vez mais a importncia da bioqumica cerebral.

Em situao normal, sem Depresso, o

nmero de neuroreceptores no neurnio
2 (ps-sinptico) normal.

Na Depresso, medida em que

escasseiam os neurotransmissores,
aumentam os neuroreceptores.

A ao teraputica das drogas antidepressivas tem lugar no Sistema Lmbico, o

principal centro das emoes. Este efeito teraputico conseqncia de um aumento
funcional dos neurotransmissores na fenda sinptica, principalmente
da Norepinefrina (NE) e/ou da Serotonina (5HT) e/ou da Dopamina (DO), bem como
alterao no nmero e sensibilidade dos neuroreceptores. O aumento de
neurotransmissores na fenda sinptica pode se dar atravs do bloqueio da
recaptao desses neurotransmissores no neurnio pr-sinptico ou ainda, atravs da
inibio da Monoaminaoxidase (MAO), a enzima responsvel pela inativao destes
neurotransmissores. Ser, portanto, os sistemas noradrenrgico, serotoninrgico e
dopaminrgico do Sistema Lmbico o local de ao das drogas antidepressivas
empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.

Podemos dividir os antidepressivos em 3 grupos:

1 - Antidepressivos Tricclicos (ADT)
2 - Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO)
3 - Antidepressivos Atpicos
4 - Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina

Antidepressivos Tricclicos (ADT)

Os antidepressivos so drogas que aumentam o tnus psquico melhorando o humor
e, conseqentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global. Como vimos
anteriormente, so vrios os fatores que contribuem para a etiologia da depresso
emocional e, entre eles, destaca-se cada vez mais a importncia da bioqumica
cerebral.

Acredita-se que o efeito antidepressivo se d s custas de um aumento da

disponibilidade de neurotransmissores no SNC, notadamente da serotonina (5-HT),
da noradrenalina ou norepinefrima (NE) e da dopamina (DA). Ao bloquearem
receptores 5HT2 os antidepressivos tambm funcionam como antienxaqueca.

Este aumento de neurotransmissores na fenda se d atravs do bloqueio da

recaptao da NE e da 5HT no neurnio pr-sinptico ou ainda, atravs da inibio da
Monoaminaoxidase (MAO) que a enzima responsvel pela inativao destes
neurotransmissores. Ser, portanto, nos sistemas noradrenrgico e serotoninrgico
do Sistema Lmbico o local de ao das drogas antidepressivas empregadas na
terapia dos transtornos da afetividade.

O local de ao dos antidepressivos tricclicos (ADT) no Sistema

Lmbico aumentando a NE e a 5HT na fenda sinptica. Este aumento da
disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sinptica conseguido atravs da
inibio na recaptao destas aminas pelos receptores pr-sinpticos.

Parece haver tambm, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuio do nmero
de receptores pr-sinpticos do tipo Alfa-2, cuja estimulao do tipo feedback inibiria
a liberao de NE. Desta forma, quanto menor o nmero destes receptores, menor
seria sua estimulao e, conseqentemente, mais NE seria liberada na fenda.
Portanto, dois mecanismos relacionados recaptao; um inibindo diretamente a
recaptao e outro diminuindo o nmero dos receptores.

Alguns autores tentam relacionar subtipos de depresso de acordo com o

envolvimento do sistema serotoninrgico ou noradrenrgico. Teramos ento,
bioqumica e farmacologicamente, a depresso por dficit de serotonina,
considerada depresso ansiosa e a depresso por dficit de norepinefrina, depresso
inibida.

Importa, em relao farmacocintica dos ADT, o conhecimento do perodo de

latncia para a obteno dos resultados teraputicos. Normalmente estes resultados
so obtidos aps um perodo de 15 dias de utilizao da droga e, no raro, podendo
chegar at 30 dias.

Enquanto os efeitos teraputicos exigem um perodo de latncia, o mesmo no

acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente aps a ingesto
da droga e so responsveis pelo grande nmero de pacientes que abandonam o
tratamento antes dos resultados desejados.(saiba mais visitando a pg. das
substncias).

ANTIDEPRESSIVOS
TRICCLICOS

Nom Dos
Nome e Aprese e
do Sal Com ntao mdi
ercial a*
AMITR Amitrcp. de 25 a
IPTILI iptilin 25 mg 125
NA a cp. de mg/d
Amyt 25 mg ia
ril cp. de
Trypt 25 e
anol 75 mg
CLOMI 25 a
cp. de
PRAMI Anafr 225
25 e
NA anil mg/d
75 mg
ia
IMIPR cp. de 25 a
Imipr
AMINA 25 mg 300
a
cp. de mg/d
Imipr
25 mg ia
amin
cp. de
e
25, 75
Tofra
e 150
nil
mg
MAPR 25 a
cp. de
OTILIN Ludi 150
25 e
A** omil mg/d
75 mg
ia
NORT cp. de 25 a
RIPTIL Pam 25, 50 100
INA elor e 75 mg/d
mg ia
* - as doses dos tricclicos so
extremamente variveis tendo
em vista a sensibilidade
pessoal.
** - os fabricantes consideram
a Maprotilina um tetracclico,
porm, sua farmacodinmica
pode ser considerada
juntamente com os tricclicos.

Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina

Os Inibidores Especficos da Recaptao de Serotonina (ISRS) atuam no neurnio
pr-sinptico inibindo especificamente a recaptao desse neurotransmissor, logrando
da seu efeito antidepressivo. Por no terem efeitos anticolinrgicos e nem por
apresentarem afinidade com receptores adrenrgicos, muscarnicos, colinrgicos,
histamnicos ou dopamnicos, deixam de apresentar a expressiva maioria dos efeitos
colaterais encontrados nos antidepressivos tricclicos e, embora alguns deles tornem o
ato sexual mais prolongado, decididamente no diminuem a libido.

Os ISRS no apresentam interaes com o lcool, portanto, limitam menos o nvel

social dos pacientes. Estudos realizados por perodos de at um ano demonstram que
a maioria dos ISRS no causa ganho de peso, ao contrrio do que ocorre em muitos
pacientes em uso de antidepressivos tricclicos. Os efeitos antidepressivos
dos ISRS comeam a ser observados de 2 a 4 semanas aps o incio do
tratamento, normalmente aps a segunda semana. O efeito mximo ocorre aps 5-6
semanas de uso.

Recomenda-se a utilizao de 20 a 60 mg/dia, via oral, para a maioria das

substncias ISRS, dose esta que pode ser em uma nica tomada, devido sua meia-
vida mais longa. A Nefazodona e a Sertralina so ministrados em doses maiores
(saiba mais visitando a pg. das substncias).
 ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAP. SEROTONINA

Nome do Sal Comercial* Apresentao Dose mdia

CITALOPRAM Cipramil cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Citta cp. de 20 mg
Procimax cp de 20/40 mg
Alcytan cp de 20/40 mg
ESCITALOPRAM Lexapro cp. de 10/20 mg 10 a 30 mg/dia
FLUOXETINA Deprax cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Eufor cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Fluxene cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Nortec cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Prozac cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Verotina cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
FLUVOXAMINA Luvox cp. de 100 mg 100 a 300 mg/dia
NEFAZODONA Serzone cp. de 100/150 mg 300 a 500 mg/dia
PAROXETINA Aropax cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Pondera cp. de 20/40 mg
Cebrilim cp. de 20/30 mg
SERTRALINA Novativ cp. de 50 mg 50 a 100 mg/dia
Tolrest cp. de 50 mg
Zoloft cp. de 50 a 100 mg
Serenata cp. de 20 mg
*- Dificilmente esta lista ser prontamente atualizada, tendo em vista a profuso de lanamentos de
produtos comerciais pela indstria farmacutica.

Antidepressivos Atpicos
So os antidepressivos que no se caracterizam como Tricclicos, como ISRS e nem
como Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a
transmisso noradrenrgica atravs do antagonismo de receptores a2 (pr-sinpticos)
no sistema nervoso central, ao mesmo tempo em que modulam a funo central da
serotonina por interao com os receptores 5-HT2 e 5-HT3 , como o caso
da Mirtazapina. A atividade antagonista nos receptores histaminrgicos H1
da Mirtazapina responsvel por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente
desprovida de atividade anticolinrgica.

Outros atpicos so inibidores da recaptao de Serotonina e Norepinefrina, alguns

inibindo tambm, a recaptao de dopamina. o caso da Venlafaxina,
da Mirtazapina. Tambm esto aqu os inibidores da reacaptao
da Norepinefrina (Noradrenalina), como o caso da Riboxetina.Essa droga tambm
reduz a sensibilidade dos receptores beta-adrenrgicos, inclusive aps administrao
aguda, o que pode sugerir um incio de efeito clnico mais rpido.

Alguns atpicos, como o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninrgicos, no

inibem a recaptao da Serotonina no neurnio pr-sinptico mas, induzem sua
recaptao pelos neurnios da crtex, do hipocampo e do Sistema Lmbico.

H ainda a Bupropiona que uma droga sem efeito sobre a Serotonina estando sua
ao vinculada a inibio da recapitao dos
neurotransmissores Norepinefrina e Dopamina. Seu uso mais conhecido como
adjuvante no tratamento anti tabgico porm seu efeito antidepressivo na depresso
unipolar e principalmente na depresso bipolar est bastante consolidada.

A Amineptina, outro atpico, uma molcula derivada dos tricclicos mas seu
mecanismo de ao essencialmente dopaminrgico, enquanto que os outros
antidepressivos tricclicos so essencialmente noradrenrgicos e serotoninrgicos. As
melhoras sintomticas podero ser observadas a partir do 3 ao 5 dias e sobre o sono
REM a partir do 20 dia de tratamento em posologia suficiente.

ANTIDEPRESSIVOS ATPICOS

Nome do Sal Nome Comercial Apresentao Dose mdia

AMINEPTINA Survector cp. de 100 mg 100 a 300 mg/dia
VENLAFAXINA Efexor cp. de 37,5 e 75 mg 75 a 150 mg/dia
MIRTAZAPINA Remeron cp. de 30 e 45 mg 30 a 45 mg/dia
TIANEPTINA Stablon dr. de 12,5 mg 25 a 50 mg/dia
BUPROPIONA Wellbutrin SR cp 150 mg 300 mg/dia
REBOXETINA Prolift cp de 4 mg 8 - 16 mg/dia
FLUVOXAMINA Luvox (breve) cp. 100 mg. 200 mg/dia..
DULOXETINA Cymbalta cp de 60 mg 60 120 mg/dia

Concluso
A abordagem da clnica em geral, e da psiquiatria em particular, da Depresso tem
ficado cada vez mais extensa e abrangente medida em que avanam os
conhecimentos sobre todas implicaes sintomticas desse Transtorno Afetivo (ou
do Humor). Ser didtico uma analogia da Depresso com a embriagues, tendo em
vista a diversidade de manifestaes clnicas possveis no quadro depressivo, quer
tais manifestaes sejam concomitantes ou conseqentes essa alterao afetiva. Se
vrias pessoas ficarem embriagadas, por exemplo, teremos tambm vrias
manifestaes individuais dessa embriagues, apesar da causa subjacente do estado
de cada uma delas ser a mesma. Da mesma forma acontece com a Depresso.

Do ponto de vista psiquitrico podemos suspeitar de Depresso diante do paciente

que apresente sintomas tais como tristeza, angstia, pessimismo, perda do prazer
com as coisas, desinteresse, insnia ou dormir demais. Suspeitamos mais ainda
quando se queixa de perda de energia, falta de vontade de viver, lentificao, apatia,
preguia, fadiga, perda de fora, cansao. E continuamos a hipotese
de Depresso quando junta-se ainda, a diminuio do raciocnio, concentrao e/ou
memria, pensamentos sobre a morte, desejar ou no se importar em morrer, auto-
desvalorizao e sentimentos de culpa. Saber desses sintomas e concluir pelo
diagnstico de Depresso passa a ser o primeiro requisito para instituirmos o um
tratamento mdico.

Apela-se medicina clnica para a sensibilidade sobre essas questes emocionais.

Suspeitar da Depresso diante de quadros de complicada propedutica e difcil
soluo diagnstica, como o caso das inconclusivas palpitaes, arritmias,
taquicardias, dor no peito, clicas abdominais, epigastralgia, constipao, diarria, etc,
deve fazer parte das opes de diagnstico.

Apela-se para que o clnico conside como uma linguagem afetiva e instituir um
tratamento adeqado para as parestesias, anestesias, formigamentos, cefalia,
alteraes sensoriais, vertigens, tonturas, zumbidos, falta de ar, etc, sem soluo e
que pode-se considerar a hiptese de Transtorno Somatoforme.

Reinvidica-se da medicina uma interpretao alm da fisiologia orgnica para casos

como o tal bolo na garganta, as sensao de desmaio, a to mal
compreendida fraqueza dos membros, a falta de apetite ou apetite demais, as
inexplicveis clicas plvicas das mulheres queixosas, assim como a dor na relao
sexual e alteraes menstruais. Abordando o paciente sob a tica da emoo,
podemos resolver, com freqncia as incmodas lombalgias, artralgias, cervicalgias,
dor na nuca, irritabilidade, alteraes do sono, angstia, tristeza, medo, insegurana,
tendncia a ficar em casa e pensamentos ruins.

Esses quadros polimrficos, sem correspondncia orgnica e refratrios aos

tratamentos sintomticos habituais, podem (e devem) ser abordados do ponto de vista
emocional e, dentro desse prisma, enfocados como manifestaes somticas de
transtornos muito provavelmente depressivos. Agindo assim, podemos interromper
satisfatoriamente a "via crucis" pelos ambulatrios mdicos de um sem nmero de
queixosos crnicos e incompreendidos.

Por outro lado, muita ateno; diante desse polimorfismo sintomtico no devemos
negligenciar um completo exame clnico e todos os procedimentos para investigar a
participao ognica, de fato. Mesmo o psiquiatra, diante de casos com hipteses
emocionais deve proceder uma completa investigao clnica, principalmente naqueles
pacientes estigmatizados pelos diagnsticos anteriores de transtorno emocional.

Obedecidas as diretrizes de exame clnico e diagnstico, lembramos que os

medicamentos mais modernos costumam resolver a maiorias dos quadros
depressivos, e seu uso como coadjuvante no tratamento de vrias especialidades tem
encontrado indicao formal em grande nmero de casos.

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) um quadro psquico includo nos

Transtornos de Ansiedade. Seus sintomas envolvem alteraes
do comportamento (rituais ou compulses, repeties, evitaes),
do pensamento (obsesses sobre dvidas, preocupaes excessivas, pensamentos
de contedo ruim ou imprprio, etc.) e da emoo (medo, aflio, culpa, depresso).

As obsesses so pensamentos ou impulsos que invadem a mente de forma

repetitiva e persistente. Esses pensamentos invasivos so um fenmeno natural,
entretanto, para os indivduos com TOC so interpretados como indcios de algum
risco, gerando muita ansiedade, medo e aflio.

Quadro 1 - Principais temas associados ao TOC

OBSESSES COMPULSES
Preocupao excessiva com Lavagem, limpeza,
sujeira, germes ou esterilizao, proteo
contaminao. exagerada, evitao de
objetos usados por outras
pessoas.
Ruminao de dvidas, Verificaes, conferncias,
questionamentos de controles minuciosos
perfeio. contagens repetitivas,
postergao na entrega de
trabalhos.
Preocupao com simetria, Arrumao exagerada das
exatido, ordem, seqncia coisas, submisso tensa
ou alinhamento. simetria, alinhamento e
ordem.
Pensamentos, imagens ou Comportamentos
impulsos de ferir, insultar esdrxulos de afastar-se de
ou agredir os outros. facas, etc., lembrar
 cansativamente de tudo que
possa ter dito, desculpar-se
exageradamente.
Pensamentos indesejveis e Evitao de manifestaes
imprprios sobre sexo de carinho e afeto,
(sobre violncia sexual, retraimento social excessivo
abuso de crianas, por medo de perder o
homossexualidade, controle, oraes
palavras obscenas). exageradas.
Preocupao em Colecionismo, guardar e
armazenar, poupar, guardar acumular desmedidamente
coisas inteis ou coisas inteis.
economizar.
Preocupao com doenas Adeso patolgica a dietas,
ou com o corpo. ou academias de ginstica,
ou exames mdicos.
Preocupao com nmeros Atitudes esdrxulas
especiais, cores de roupa, evitativas (no pode tal cor,
datas e horrios (que tal nmero d azar, nunca
podem provocar fazer nos dias 13... etc)
desgraas).
Idia sobre pecado, culpa Compulses para rezar,
escrupulosidade, repetir palavras, frases,
sacrilgios ou blasfmias. tentar afastar pensamentos
indesejveis.

As compulses associadas a dvidas tambm podem ser mentais, como reler vrias
vezes um texto, visualizar vrias vezes uma cena, etc. Fazem parte das compulses
as atitudes evitativas (evitaes).

Evitaes so, com muita freqncia, comportamentos adotados como forma de

no desencadear as obsesses evitando-se as situaes, objetos ou circunstncias
que geram tais pensamentos e, conseqentemente, ansiedade.

Evitaes mais comuns:

- No tocar em trincos de portas, ou outro objeto com a mesma conotao.
- Isolar compartimentos e impedir o acesso dos familiares.
- Restringir o contato com sofs, cadeiras e etc.

Possveis causas do TOC

O TOC ainda no tem uma etiologia clara. Estudos ainda procuram esclarecer se
estamos diante de um nico transtorno ou de um grupo de transtornos com
caractersticas em comum, visto que os sintomas, o curso e a resposta aos
tratamentos variam muito entre portadores do TOC (Veja Transtornos do Espectro
Obsessivo-Compulsivo).

Alguns fatores neurobiolgicos (incluindo os genticos), fatores de natureza

psicolgica e fatores ambientais atuam na origem, agravamento e manuteno dos
sintomas do TOC.

Sabe-se que os portadores de TOC tm vrias caractersticas biolgicas distintas, que

produzem um funcionamento cerebral tambm distinto, ou seja, com aspectos
cognitivos distintos. So pessoas mais suscetveis aos medos, experimentam excesso
de responsabilidade, interpretam riscos de forma exagerada e lidam com suas
angstias e temores tentando neutraliz-los atravs de realizaes de rituais ou
evitaes.

Tratamentos
O uso de medicamentos (antidepressivos e ansiolticos) e psicoterapia, atravs de
tcnicas comportamentais e cognitivas, adaptadas especificamente para controle e
alvio desse quadro. Muitas pesquisas tm mostrado que o tratamento psicolgico-
medicamentoso mais eficiente que qualquer um deles isoladamente.

Modelo Comportamental Com base nas formas de aprendizagem

(condicionamento clssico, condicionamento operante, aprendizagem social ou por
observao e habituao), o modelo comportamental explicaria o surgimento e a
manuteno dos sintomas do TOC.

A ansiedade seria uma resposta que, em determinado momento, ficou condicionada

(associada) a certos estmulos (objetos, lugares, pensamentos, pessoas) e que,
posteriormente, se generalizou para outros estmulos afins.

Modelo Cognitivo Com base na teoria de que nossos pensamentos influenciam

nossas emoes e nosso comportamento. Se tivermos uma forma de pensamento
distorcida para representar, avaliar e interpretar a realidade, obrigatoriamente nosso
comportamento e nossas emoes (afeto) correspondero a tal interpretao.

Terapia Cognitiva A Terapia Cognitiva uma abordagem ativa, diretiva e

estruturada. Fundamenta-se numa base lgica terica subjacente, segundo a qual o
afeto e o comportamento de um indivduo so largamente determinados pelo modo
como ele estrutura o mundo. (as pessoas desenvolvem determinadas crenas sobre si
mesmas, sobre outras pessoas e o mundo).

Suas cognies baseiam-se em atitudes ou suposies (crenas) desenvolvidas a

partir de experincias prvias, em geral na infncia na medida em que a criana
interage com outras pessoas significativas.

Durante grande parte da vida, a maioria das pessoas pode manter as crenas centrais
relativamente positivas. (exemplo: - Eu posso fazer a maioria das coisas de forma
competente, eu sou um ser humano funcional). As crenas centrais negativas podem
vir tona apenas durante momentos de aflio psicolgica (exemplo: - O mundo um
lugar corrompido, as pessoas so ms, as pessoas vo magoar-me).

As tcnicas especficas empregadas so usadas dentro do quadro do modelo

cognitivista da psicopatologia. Essas tcnicas destinam-se a identificar, testar no real e
corrigir conceituaes distorcidas e as crenas disfuncionais subjacentes a essas
cognies. O paciente aprende a dominar problemas e situaes anteriormente
consideradas insuperveis, atravs da reavaliao e correo de seu pensamento. O
terapeuta cognitivista ajuda o paciente a pensar e agir mais realstica e
adaptativamente com respeito a seus problemas psicolgicos, dessa forma reduzindo
os sintomas.

Esta abordagem consiste em experincias de aprendizagem especficas, destinadas a

ensinar ao paciente as seguintes operaes:

1. Observar e controlar seus pensamentos negativos automticos (cognies);

 2. Reconhecer os vnculos entre a cognio, o afeto e o comportamento;

3. Examinar as evidncias a favor e contra seus pensamentos automticos

distorcidos;

4. Substituir as cognies tendenciosas por interpretaes mais orientadas para o

real;

5. Aprender a identificar e alterar as crenas disfuncionais que predispem a

distorcer suas experincias.

Tcnicas Cognitivas para o TOC Vrias tcnicas desenvolvidas dentro do modelo

cognitivo so teis no tratamento do TOC e, entre elas, existem aquelas mais
adequadas para cada manifestao sintomtica do TOC. Entretanto, aquilo que
conhecemos como Questionamento Socrtico constitui a ferramenta principal e mais
concreta para corrigir pensamentos disfuncionais (crenas distorcidas), buscando uma
maneira mais adaptada, racional e realista de interpretar os estmulos e a realidade
da pessoa.

Mediante o treinamento desses exerccios o paciente acabar por us-los de forma

automtica no seu dia-a-dia, sempre que sua mente for invadida por obsesses ou
sentir-se compelido a executar algum ritual ou alguma evitao, enfim, alguma
compulso.

Tcnica Comportamental A Terapia de Exposio e Preveno de Rituais tem-se

mostrado muito eficaz na eliminao dos sintomas do TOC. Ela est fundamentada
exatamente nas modalidades de aprendizagem do indivduo, especialmente atravs
da habituao. Utilizando-se a habituao pode-se levar o paciente de TOC a abster-
se de evitar ou de executar os rituais neutralizadores dos pensamentos obsessivos
(compulses).

A Famlia e o portador de TOC - As atitudes familiares interferem, sobremaneira, no

tratamento do paciente com TOC. A famlia tanto pode colaborar positivamente, como
podem tornar o tratamento mais difcil, j que o paciente necessita praticar exerccios
em casa e, muitas vezes, deve contar com a participao dos familiares (veja Famlia
de Alta Emoo Expressa). Por isso, as atitudes familiares devem ser coerentes com
as orientaes do terapeuta.