Declaração de Separação Não Legalizada

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DECLARAO DE SEPARAO NO LEGALIZADA

Eu, _______________________________________________________,
portador(a) do RG n ____________________ e do n CPF _____________________,
residente e domiciliado(a) na cidade de
_____________________________________________________, rua
______________________________________________________________________,
declaro para os devidos fins que estou separado(a) de fato de
______________________________________________________________________,
portador(a) do RG n _____________________ e do CPF n _____________________
desde ______________, no sendo oficializado o fim de minha relao
conjugal. Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaes
contidas neste instrumento, estando ciente de que a omisso ou a
apresentao de informaes e/ou documentos falsos ou divergentes
estaro sujeitas s penalidades previstas em lei.

Local e Data: ___________________, ___/____/ 2012.

_______________________________________________

Assinatura do(a) Declarante

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