1.

RELATRIO DE INVESTIGAO DE INCIDENTE/ACIDENTE

2. Data:
3. rea:

4. Classificao do Acidente:

INCIDENTE

5. Dados do Acidentado:
Nome:

Reg.:

Funo:

Tempo na Funo:

Sexo: M
F
Escolaridade: 1

SPT

FATAL

Idade:

Estado Civil: Casado

2

CPT

Solteiro

Outros

Superior

rea / setor onde trabalha:

Turno:

Estava em hora extra: S

Ocorrncias Anteriores:
6. Data, hora e local do acidente:
Data:

Horrio:

Local:

7. Descrio do Acidente:

8. Simulao do Acidente (fotos):

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9. Anlise das causas (Por que ocorreu o acidente?)

Matria Prima

Mquina

Meio Ambiente

Medida

Mtodo

Mo de Obra

10. Atendimento Mdico:

Data:

Horrio:

11. Parte do Corpo atingida:

Cabea
Olho
Face
Tronco

Natureza da Leso:
Brao
Punho

Enfermeiro:

Mo
R. Lombar
Dedo da Mo/P
Data:

Joelho
Perna

P
Tornozelo
Partes Mltiplas

Mdico:

Data:

Hospital:
Danos materiais:

Custo estimado:

12. Testemunhas (Obrigatrias para acidente com leso)

Nome:
Funo:

Reg.:

rea:

13. Anlise do Acidente Assinalar cuidadosamente segundo os eventos relacionados abaixo - Preenchimento
obrigatrio.
A. TIPO DE ACIDENTE PESSOAL:
Impacto de pessoa contra objeto

Movimento voluntrio / involuntrio do corpo

Impacto de objeto contra pessoa

Esforo excessivo ao erguer, puxar / empurrar objeto

Queda por diferena de nvel

Exposio a energia eltrica

Queda de pessoa em mesmo nvel

Contato ou exposio a temperatura muito alta ou baixa

Prensamento em , sob ou entre

Inalao, ingesto ou absoro de produto qumico

Atrito, abraso, perfurao ou corte

Imerso (conseqncia afogamento)

Exposio a radiao no
ionizante
Exposio a radiao ionizante
Exposio ao rudo
Exposio a vibrao
Exposio poluio gua, ar ou
do solo
No classificado:

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B. AGENTE DO ACIDENTE OU FONTE DA LESO :

Superfcie ou estrutura (Piso, escada, passarela, etc.)
Escada mvel ou fixada (exceto de alvenaria)
Ponte, plataforma, doca, andaime, bandeja de cabos

Aerodisperside poeira, gs ,
vapor, nvoa

Dispositivo de transmisso de energia

mecnica
Equipamento eltrico (condutor, motor, etc.)

Produto qumico (corrosivo,

inflamvel, txico)

Equipamento hidrulico, pneumtico

Galeria, canal, poo, tnel, etc

Mobilirio: cadeira, mesa,

banco, arquivo, etc.

vaso sob presso

Ferramenta manual (sem fora motriz)

Equipamento emissor de radiao no

ionizante

Ferramenta porttil (com fora motriz)

Mquina, equipamento ou componente

Pea (produto / matria prima)

Transportador

Veculo (inclusive bicicleta),etc.

Equipamento de guindar (guindaste, ponte ou similar)

Fogo ou material incandescente, ou fumaa

Motor, bomba, turbina

Vesturio e adornos (anis,

colar e outros)
Equipamento de Proteo
Individual EPI
No classificado:

Substncia qumica

C. CONDIO DO AMBIENTE IMEDIATAS:

Problemas de espao e circulao

Posio inadequada de objetos

(empilhamento inadequado)

Ventilao inadequada (do ambiente)

Falta do adequado EPI ou

vesturio adequado

M fixao, amarrao ou calamento

Existncia de rudo

Risco a propriedade

Proteo coletiva inadequada ou

inexistente

Existncia de vibrao
Iluminao inadequada

spero ou escorregadio
Risco relacionado a transporte

Equipamento ou material perigoso sem

identificao

Ordem e limpeza inadequadas

No identificado:

Procedimento / operao arriscada,

perigosa e inadequada

Gasto, rachado, quebrado

C. CONDIO DO AMBIENTE BSICAS:

Mtodo ou processo perigoso

Ferramenta, equipamento e material

inadequado

Mal projetado, construdo ou montado

Falta de instruo, superviso

ou orientao

Falta de aterramento / isolamento / bloqueio

e travamento

Manuteno inadequada
Pendncia de projeto / verba / instalao

No identificado:

Compra inadequada

D. AO QUE FAVORECEU O ACIDENTE:

Usar equipamento ou material de maneira imprpria / fora de sua finalidade

Deixar, colocar, veculo ou objeto de maneira insegura

Tornar inoperante ou ineficiente dispositivo de segurana

Fazer brincadeira ou agredir

Usar mo ou outra parte do corpo como ferramenta ou dispositivo

Expor-se em rea de risco ou de forma arriscada ou trabalhar sem autorizao

Dirigir ou trafegar incorretamente ou desrespeitar as

regras de trnsito
No usar EPI ou vestir-se de forma insegura

Expor-se desnecessariamente com objeto ou equipamento em movimento

Deixar de desligar, bloquear , sinalizar local de risco

Movimentar carga de maneira imprpria

Atividade de terceiros

Correr ou saltar (com ou sem veculo) em rea de trabalho

Ao insegura inexistente

Jogar objeto em vez de carreg-lo ou pass-lo

No Classificado:

Limpar, lubrificar ou consertar equipamento em movimento ou energizado

E. FATOR PESSOAL DE INSEGURANA:

Falta de conhecimento ou treinamento

Fadiga

Epilepsia, perda de conscincia, etc.

Falta de experincia ou especializao

Desajuste emocional ou mental

Fator pessoal inexistente

Problemas fsicos (visual, auditivo, orgnico, etc.)

Alcoolismo ou toxicomania

No classificado:

F. POTENCIAL DE DANO:

Dano Baixo (SPT)

Dano Moderado (CPT)

Dano Alto (Fatal / Incapacitante)

G. MEIO AMBIENTE:
Descomprometimento da
superviso imediata

Comunicao inexistente /
insuficiente

Falta de manuteno
preventiva

Resposta a emergncia falha

ou inexistente

Falta de anlise de risco

Ausncia de reviso de pr-partida

Ausncia de inspees

Falta de treinamento

Falta de IST ou PT

Ausncia de programa de inspeo

Ato abaixo do padro de

No classificado

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peridica

terceiros

13. Plano de ao:

O QUE?

QUEM?

COMO?

QUANDO?

STATUS

14. Comit de Investigao:

PARTICIPANTES

CARGO

REA

15. Responsveis:
Acidentado/Incidente

Gerente de rea

RH

Supervisor

Presidente da CIPA

Vice-Presidente da CIPA

Cipeiro

Tc. Segurana

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