> Esquizofrenia

A esquizofrenia é um dos principais transtornos mentais e

acomete 1% da população em idade jovem, entre os 15 e os 35
anos de idade. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),
é a terceira causa de perda da qualidade de vida entre os 15 e 44
anos, considerando-se todas as doenças. Apesar do impacto
social, a esquizofrenia ainda é uma doença pouco conhecida pela
sociedade, sempre cercada de muitos tabus e preconceitos.
Crenças como “as pessoas com esquizofrenia são violentas e
imprevisíveis”, “elas são culpadas pela doença”, “elas têm dupla
personalidade”, “elas precisam permanecer internadas” são
fruto do desconhecimento e do preconceito.

A esquizofrenia caracteriza-se por uma grave desestruturação

psíquica, em que a pessoa perde a capacidade de integrar suas
emoções e sentimentos com seus pensamentos, podendo
apresentar crenças irreais (delírios), percepções falsas do
ambiente (alucinações) e comportamentos que revelam a perda
do juízo crítico. A doença produz também dificuldades sociais,
como as relacionadas ao trabalho e relacionamento, com a
interrupção das atividades produtivas da pessoa. O tratamento
envolve medicamentos, psicoterapia, terapias ocupacionais e
conscientização da família, que absorve a maior parte das
tensões geradas pela doença. A esquizofrenia não tem cura, mas
com o tratamento adequado a pessoa pode se recuperar e voltar
a viver uma vida normal.

> O que é?

A esquizofrenia foi inicialmente descrita como doença no final

do século XIX pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin. Na
época, ele chamou-a de Demência Precoce, pois as pessoas
acometidas por ela, na sua maioria jovens, exibiam um
comportamento regredido e desorganizado, que lembrava os
idosos portadores de demência, como a Doença de Alzheimer.

No início do século XX, Eugen Bleuler, psiquiatra suíço, cunhou

o termo esquizofrenia (esquizo=cindida; frenia=mente), por
achar o termo anterior inadequado. Para ele, a principal
característica da doença era a cisão entre pensamento e
emoção, dando a impressão de uma personalidade
fragmentada e desestruturada. Os pacientes não tinham
necessariamente uma evolução deteriorante como na
demência e muitos se recuperavam.

Contudo, a alcunha de doença degenerativa acompanhou a

esquizofrenia por muitas décadas. Com um arsenal
terapêutico limitado, a doença encheu vários hospitais em
todo o mundo, a ponto de ter o maior índice de
hospitalização.

A dificuldade de reintegração à sociedade, motivada por

internações muito prolongadas e pelos poucos recursos de
tratamento, aumentou o estigma e o preconceito que cercam a
doença até hoje.

Nos últimos 25 anos assistimos a uma revolução na maneira

de tratar os doentes mentais: medicamentos modernos
capazes de controlar a doença e de permitir a reintegração
dos pacientes à família e à comunidade, dispositivos
alternativos aos hospitais, que acolhem a pessoa dentro de
sua singularidade e que trabalham pela sua reabilitação
psíquica e social, mais informação para vencer os tabus e
preconceitos da sociedade, participação colaborativa da
família e de redes sociais imbuídas do objetivo comum de
apoiar e lutar pela recuperação dos pacientes.

Tudo isso parece não bastar para derrotar o preconceito e o

estigma. O rótulo “degenerativo” continua perseguindo a
esquizofrenia, apesar dos inúmeros exemplos contrários.

A pessoa acometida pela esquizofrenia tem grande potencial à

sua frente. Precisa lutar contra as dificuldades do transtorno,
é verdade. Mas pode se recuperar, vencer os obstáculos e
seguir seus sonhos. Nesta batalha, precisa ter ao seu lado sua
família, seus amigos, pessoas que a amem e apóiem e que,
sobretudo, saibam compreendê-la. Tem a seu favor
medicamentos eficazes, suporte psicológico e terapias de
reabilitação capazes de ajudá-la nessa superação. Certamente
contará com uma sociedade mais justa e que possa recebê-la
um dia como igual.

> Quem adoece?

A esquizofrenia acomete cerca de 1% da população mundial,

independente da cultura, condição sócio-econômica ou etnia.
Seu início ocorre mais comumente na adolescência ou início da
idade adulto jovem (na segunda década de vida), sendo rara
na infância ou após os 50 anos.

Nos homens, o início é mais precoce do que nas mulheres,

geralmente entre os 15 e 25 anos de idade, enquanto as
mulheres adoecem mais tardiamente, entre os 25 e 35 anos.
Não se sabe ao certo o motivo, mas há a implicação de fatores
hormonais e da diferença do desenvolvimento cerebral
relacionado ao sexo. Entretanto, existem homens que
adoecem após a terceira década de vida e mulheres que
desencadeiam a doença já na adolescência.

A esquizofrenia atinge, portanto, uma parcela significativa da

população em idade produtiva, sendo, de acordo com a
Organização Mundial de Saúde, a terceira doença que mais
afeta a qualidade de vida da população entre 15 e 44 anos.
Ademais, é responsável por um alto custo social e dos serviços
de saúde, já tendo sido a causa mais frequente de internação
hospitalar.

No Brasil estima-se que haja em torno de 2 milhões de

pessoas portadoras de esquizofrenia.

> Quais os sintomas?

> Sintomas iniciais

Os sintomas precoces da esquizofrenia,

também conhecidos como prodrômicos
(do grego pròdromos = precursor), são
aqueles que ocorrem meses a anos
antes de um primeiro surto. Eles não
são específicos da doença e não
permitem um diagnóstico precoce do
transtorno.

Podem ocorrer comportamento

hiperativo (inclusive desde a infância),
desatenção e dificuldades de memória e
aprendizado, sintomas de ansiedade
(inquietação, somatizações, como
taquicardia, palpitações e falta de ar), desânimo, desinteresse
generalizado e humor depressivo. O início do transtorno pode
ser confundido com depressão ou outros transtornos ansioso
(Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade
Generalizada).

Em alguns casos ocorre interesse demasiado por temas

exóticos, místicos, religiosos, astronômicos ou filosóficos, que
passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dúvidas acerca da
sua existência, explicações filosóficas sobre coisas simples da
vida e uma necessidade permanente de buscar significados
podem deixar a pessoa mais introspectiva e isolada
socialmente.
É comum haver, pouco ou muito tempo antes do primeiro
surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de atividades
regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer.
Nota-se também maior dificuldade para viver relações sociais
e familiares.

Algumas pessoas podem desenvolver um comportamento mais

arredio ou indisciplinado, ter momentos de explosão de raiva
ou descontrole emocional diante de situações em que se
esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas.

A esquizofrenia pode ainda se manifestar sem um período

prodrômico muito claro e com desencadeamento rápido dos
primeiros sintomas psicóticos.

> Quais os sintomas?

> Sintomas positivos

Os sintomas positivos estão

relacionados diretamente ao surto
psicótico. Entende-se por surto
psicótico um estado mental agudo
caracterizado por grave desorganização
psíquica e fenômenos delirantes e/ou
alucinatórios, com perda do juízo crítico
da realidade. A capacidade de perder a
noção do que é real e do que é fantasia, criação da mente da
própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros
agudos da esquizofrenia.

A pessoa adoecida pode criar uma realidade fantasiosa, na

qual acredita plenamente a ponto de duvidar da realidade do
mundo e das pessoas ao seu redor. É o que chamamos de
delírio. O delírio pode ter diversas temáticas, inclusive num
mesmo surto. As mais comuns são a idéia de estar sendo
perseguida por alguém, de ser observada ou de que as
pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua
vida. Outras idéias fantasiosas, como de cunho religioso,
místico ou grandioso também podem ocorrer. Menos
frequentemente ocorrem delírios de culpa e de ciúme.

O delírio não é uma criação intencional da pessoa ou motivada

por fatores psicológicos ou de relacionamento. Na
esquizofrenia, o delírio surge espontaneamente e invade e
domina a consciência da pessoa, tirando dela a capacidade de
lutar e vencer sozinha suas próprias idéias. É comum ela se
sentir acuada e amedrontada, ou então, agir com vigor, mas
sem um propósito claro ou racional. O delírio traz consigo uma
sensação de sofrimento e fragmentação da própria
personalidade, como se a pessoa perdesse o chão, suas
referências básicas, o controle de sua própria vida.

Outro sintoma positivo igualmente importante é a alucinação.

A pessoa pode ouvir ou ver coisas que não existem ou não
estão presentes, como escutar vozes dialogando entre si ou se
referindo à própria pessoa, insultando-a ou ordenando que
faça algo. Pode ver vultos ou imagens de pessoas,
personagens de seu delírio, com as quais é capaz de conversar
e interagir. Há casos também de alucinações olfativas (sentir
cheiros estranhos), gustativas, táteis (sentir choques ou como
se bichos andassem em seu corpo) e dos órgãos internos
(como, p.ex., sentir o coração derretendo, órgãos
apodrecendo).

Assim como no delírio, o paciente não tem nenhum controle

sobre as alucinações. Elas têm igual capacidade de dominar a
consciência e influenciar o comportamento. A percepção de
uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não
sendo possível, para o paciente, distingui-la da realidade.

Existem outros sintomas positivos, como acreditar que é outra

pessoa ou que tem poderes paranormais, como a capacidade
de ler a mente dos outros. O paciente pode fantasiar acerca de
seus familiares, acreditando que eles sejam impostores ou
sósias, ou confundir pessoas estranhas com alguém familiar.

Os sintomas positivos podem não ocorrer em todos os casos

de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem variar na
intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que
não possuem muitos delírios e outros que nunca alucinaram.
Há os que apresentam mais sintomas de desorganização
psíquica e do comportamento e que não apresentam delírios
ou alucinações.

> Quais os sintomas?

> Sintomas negativos
 Os sintomas negativos estão mais
relacionados à fase crônica da
esquizofrenia. Embora possam ocorrer
na fase aguda, eles se estendem por
mais tempo e predominam a longo
prazo. Esses sintomas são chamados
também de deficitários, como
referência à deficiência de algumas
funções mentais, como a vontade e a
afetividade.

A falta de vontade, de iniciativa ou da

persistência em algumas atividades da
vida cotidiana é vista pela maioria dos
familiares como sinal de preguiça ou má vontade. Entretanto,
este é um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de
intensidade, pacientes têm dificuldade de iniciativa,
demonstram-se desinteressados ou indiferentes aos desafios
e atividades que lhes são propostas. Tendem a escolher
atividades mais passivas, onde não é exigido esforço físico ou
cognitivo, como assistir TV, ouvir rádio, ou mesmo passar
grande parte do tempo ociosos. As deficiências da vontade são
responsáveis por grande parte das dificuldades em atividades
produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo
para maior isolamento.

A afetividade compreende a nossa capacidade de demonstrar

afetos e sentimentos. Para isso usamos nossa mímica facial,
os gestos, o tom de voz e a nossa empatia. Alguns pacientes
têm dificuldade em expressar e demonstrar seus afetos
claramente e isso leva, em geral, a uma falta de empatia e a
uma dificuldade de interação e comunicação social. Isto não
significa que não tenham sentimentos, que não sejam capazes
de reagir emocionalmente ao ambiente e às pessoas. O que
está comprometido é a forma de demonstrar seus afetos, mas
não a capacidade de sentir emoções.

A fala, o pensamento e as idéias podem estar lentificados ou

desconectados, sem um encadeamento lógico para quem está
ouvindo. Porém, é importante que familiares e amigos
procurem compreender o significado do que está sendo dito,
que escutem e acolham a pessoa com suas diferenças e
limitações.

Os sintomas negativos, por serem mais duradouros e

interferirem com funções básicas como vontade e afetividade,
acarretam dificuldades sociais e laborativas que percebemos
 em muitos pacientes. É fundamental a
compreensão e as tentativas de
estímulo e apoio, dentro de um
contexto sócio-familiar saudável e
acolhedor.

> Quais os sintomas?

> Sintomas da cognição

A cognição pode estar comprometida na

esquizofrenia de diversas formas. As
mais comuns são a falta de atenção e
concentração e o prejuízo da memória.
Essas alterações podem ocorrer antes
mesmo do primeiro surto e piorar nos
primeiros anos do transtorno.

Alguns pacientes têm dificuldade em manter a atenção por

longo tempo, tornando-se facilmente distraídos e dispersos.
Em uma conversa num ambiente tumultuado e ruidoso, por
exemplo, podem não conseguir manter o foco, distraindo-se
com estímulos alheios. Isto ocorre devido à incapacidade de
inibir completamente estímulos do ambiente que não sejam
importantes naquele momento. O comprometimento da
atenção também interfere em atividades como leitura e
escrita.

Em relação à memória, pode haver dificuldade para buscar

lembranças passadas em momentos oportunos, como, por
exemplo, quando se está conversando sobre um episódio e o
paciente se esquece de mencionar fatos importantes
relacionados a ele. O aprendizado também pode estar
prejudicado, com maior lentidão para aprender informações
novas, que pode ser atribuído à dificuldade na formação de
estratégias para aceleração do aprendizado e por problemas
na fixação do conteúdo.

Existem outros prejuízos da cognição, como pensamento mais

concreto, com dificuldades para abstrair e compreender
figuras de linguagem, impulsividade na hora de tomar
decisões, fazendo escolhas erradas, baseadas em decisões
imaturas de primeiro momento, e disfunções executivas, como
dificuldade de planejamento das tarefas, não conseguindo
priorizar as mais simples frente às complexas.

Os sintomas da cognição também interferem na vida social e

profissional, contribuindo para prejuízos em outras áreas de
funcionamento da pessoa, como estudo, trabalho e
relacionamentos interpessoais.

Quais os sintomas?
> Sintomas neurológicos

Os pacientes com início mais precoce

e/ou formas mais graves da
esquizofrenia podem apresentar sinais
neurológicos, como tiques faciais,
prejuízo dos movimentos mais finos (o
que os torna mais desajeitados ou
estabanados), trejeitos e movimentos
mais bruscos e descoordenados,
aumento da frequência de piscar os
olhos e desorientação direita-esquerda.

Muitos desses sinais também estão presentes em outros

transtornos psiquiátricos e neurológicos, como o Transtorno
de Tiques e a Síndrome de Gilles de La Tourette. Portanto, a
presença isolada desses sintomas, sem os demais
característicos da esquizofrenia, não deve sugerir esse
diagnóstico.

A explicação para a ocorrência dos sinais neurológicos não é

bem conhecida. A maioria não os apresenta e aqueles que são
acometidos, os revelam de maneira tênue e que passam
despercebidos por pessoas com menor grau de intimidade.

Não existem exames neurológicos, como eletroencefalograma,

tomografia computadorizada ou ressonância magnética,
capazes de diagnosticar a esquizofrenia. As alterações que
podem aparecer nesses exames são inespecíficas e podem
ocorrer também em outras doenças psiquiátricas e
neurológicas.

> Quais os sintomas?

> Funcionamento social
 O funcionamento social engloba as
capacidades de interação e
comunicação social, de autonomia, da
vida laborativa, acadêmica, familiar e
afetiva. Enfim, é tudo aquilo que diz
respeito à interação da pessoa com o
meio em que vive.

Na esquizofrenia, o funcionamento social pode estar

prejudicado pelo conjunto de sintomas que já abordamos,
como os sintomas positivos, negativos e cognitivos. É
indiscutível que, no período de surto (fase aguda), o
funcionamento da pessoa fique muito comprometido, pois os
sintomas da crise psicótica afetam o equilíbrio e a sensatez da
pessoa, alteram seu comportamento e a capacidade de
administrar seus sentimentos e relacionamentos, gerando
conflitos. Isso não é exclusividade da esquizofrenia, podendo
ocorrer na fase aguda de qualquer transtorno psiquiátrico.

Passada a crise, à medida que a pessoa vai se reestruturando,

ela passa a ter mais condições de avaliar e mudar seu
comportamento. Entretanto, na esquizofrenia, alguns
pacientes permanecem com dificuldades sociais mesmo após a
fase aguda. Os sintomas mais impactantes neste período são
os negativos e cognitivos, os que mais interferem com o
funcionamento do indivíduo.

Alguns ficam com maior dificuldade para relacionamentos,

para fazer novas amizades, tendem a se isolar ou a restringir
o convívio à família. Em casos mais graves, pode haver
limitações para coisas mais simples, como ir a um
supermercado ou a um banco, devido a uma inadequação ou
inabilidade para agir em situações sociais, com prejuízos para
a autonomia da pessoa.

As capacidades de trabalho e estudo também podem ser

afetadas, pois dependem da eficiência cognitiva e social.
Muitos pacientes conseguem retornar ao trabalho ou à escola
após sua recuperação, enquanto outros se beneficiariam de
atividades menos exigentes e estressantes. A adequação da
vida social e laborativa ao real potencial de cada um é medida
sine qua non para sua estabilidade a longo prazo.

> Quais os sintomas?

> Comportamento
 O comportamento pode ser afetado
pelos sintomas já comentados, como os
positivos e negativos, porém alguns
padrões de comportamento são mais
freqüentes e merecem um comentário à
parte. Como a esquizofrenia é um
transtorno de apresentação
heterogênea, incluindo quadros clínicos
muito diferentes, existem pacientes
com maior ou menor grau de alteração
do comportamento, que também é
variável de acordo com a fase da
doença (aguda ou crônica).

Suicídio

As tentativas de suicídio não são raras na esquizofrenia.

Pesquisas apontam que cerca de 50% dos pacientes tenta o
suicídio ao menos uma vez na vida, com uma taxa de suicídio
consumado em torno de 15%. Esta estimativa é a maior
dentre todos os transtornos mentais, inclusive a depressão.

O suicídio pode ocorrer na fase aguda ou crônica, devendo o

familiar ficar atento a alguns aspectos: se o paciente fala em
se matar, caso refira ouvir vozes ordenando que se fira ou que
atente contra a própria vida, quando ocorre intensa ansiedade
ou angústia, se ele se mostra depressivo ou se tem algum
comportamento auto-agressivo ou autodepreciativo.

A família não deve temer abordar esse assunto com o

paciente, pois geralmente ele sente a necessidade de falar
disso para obter algum alívio para o seu sofrimento. Caso haja
intenção ou risco de suicídio, a equipe responsável pelo
tratamento deve ser imediatamente avisada.

Agressividade

O comportamento agressivo não deve ser associado à

esquizofrenia, pois a maioria dos pacientes não é agressiva
em nenhum momento ao longo do transtorno. Uma minoria
pode ter reações impulsivas e ataques de raiva ou fúria,
geralmente nas fases agudas, como no surto, mas melhorando
significativamente com o tratamento.

O familiar deve ter paciência e compreensão e jamais revidar

algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento da
violência e das agressões se tornarem recorrentes ou
constantes. Caso seja necessário conter a pessoa, abraçando-
a ou imobilizando-a, explique o motivo de sua atitude e tente
acalmá-la até a chegada de um auxílio médico.

Manias

Alguns pacientes têm um comportamento mais rígido ou

repetitivo, com dificuldade para mudar determinados padrões.
Isso pode variar de hábitos elementares, como relacionados à
higiene, à alimentação e ao vestuário, até hábitos sociais,
como rotinas de atividades, atitudes metódicas ou
mecanicistas (precisa fazer aquilo naquela ordem e daquele
jeito). Alguns podem desenvolver rituais e repetições
semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

O paciente resiste a mudar algumas manias e isto provoca

conflitos com a família. Por outro lado, esses comportamentos
não podem ser mudados na base da imposição ou da força,
devendo o familiar ter muito diálogo e paciência. Deve
procurar, aos poucos, convencê-lo das desvantagens e
encorajá-lo a melhorar suas atitudes.

Solilóquios e risos imotivados

Solilóquios é o termo técnico para quem fala sozinho. Há

pacientes que os apresentam nas fases agudas, quando
respondem às alucinações (vozes ou pessoas imaginárias).
Outros têm esse comportamento na fase crônica, falando
baixinho ou simplesmente mexendo os lábios e cochichando.

Os risos imotivados ocorrem quando o paciente ri sem motivo

aparente ou fora de um contexto. Esses sintomas são, na
maioria das vezes, automáticos e involuntários, sem que ele
possa controlá-los inteiramente. A irritação de terceiros pode
inclusive intensificá-los.

> Quais os sintomas?

> Abuso de drogas
 O uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas
é comum na esquizofrenia. Entre as
drogas lícitas, os tranqüilizantes, o
álcool, a cafeína e o cigarro são os mais
comuns. O café ou bebidas cafeinadas
(principalmente a coca-cola) são
usados pelos seus efeitos estimulantes,
enquanto o álcool e tranqüilizantes,
pelos efeitos ansiolíticos ou sedativos. O cigarro é usado para
controle da ansiedade, mas também porque alivia alguns
efeitos colaterais do medicamento (efeitos de impregnação).
Essas substâncias podem interferir com o metabolismo e a
ação terapêutica dos antipsicóticos, medicamentos utilizados
no tratamento da esquizofrenia. No caso do álcool, é crescente
o número de pacientes que desenvolvem o alcoolismo pelo
consumo abusivo e contínuo da substância, o que agrava
muito o prognóstico da esquizofrenia.

No que tange às drogas ilícitas, a maconha e a cocaína são as

mais utilizadas, embora preocupe o crescimento do número de
usuários de crack nas grandes cidades. O ecstasy é mais
usado em festas e de forma recreativa. A maconha parece ter
um papel desencadeador da psicose, ainda não muito bem
conhecido. Quando associado à esquizofrenia, a dependência
química tem um papel devastador para a doença, aumentando
sobremaneira o número de recaídas. Pacientes com
dependência de drogas devem ser levados a tratamentos em
centros especializados paralelamente ao tratamento para a
esquizofrenia.

> Quais os sintomas?

> Classificação
 A esquizofrenia pode ser classificada
em tipos distintos de acordo com sua
apresentação clínica.

Esquizofrenia paranóide

É caracterizada pelo predomínio de

sintomas positivos (delírios e
alucinações) sobre os sintomas
negativos. Em geral, os pacientes
apresentam tramas delirantes bem
estruturadas e alucinações, com
alterações de comportamento
compatíveis com suas vivências
psíquicas, como inquietação ou
agitação psicomotora, comportamento de medo ou fuga,
ausência de juízo crítico, dentre outras. Nesses casos, o
paciente melhora dos sintomas mais agudos com o
tratamento, retomando boa parte de suas atividades e
relacionamentos, permanecendo com poucos prejuízos na fase
crônica, já que os sintomas negativos não estão tão presentes.
Podem ocorrer sintomas cognitivos que dificultam a retomada
de algumas atividades após a fase aguda.

Esquizofrenia hebefrênica ou desorganizada

Nesse caso há predomínio dos sintomas negativos e de

desorganização do pensamento e do comportamento sobre os
sintomas positivos. Alucinações e delírios podem não ocorrer,
ou se ocorrerem, não são uma parte importante do quadro,
que se caracteriza mais por um comportamento pueril ou
regredido, desorganização do pensamento e do
comportamento, dependência de terceiros para atividades
mais básicas, perda da autonomia, desinteresse, isolamento
ou perda do contato social e afetividade mais superficial ou
infantil. Os sintomas mais agudos, como a desorganização do
pensamento e do comportamento, podem melhorar com o
tratamento, mas alguns sintomas negativos podem persistir e
dificultar mais a retomada das atividades. Ocorrem alterações
cognitivas, principalmente relacionadas à atenção, memória e
raciocínio, que podem trazer prejuízos sociais e laborativos.

Esquizofrenia catatônica

É o tipo menos comum, caracterizado por sintomas de

catatonia na fase aguda. O paciente pode falar pouco ou
simplesmente não falar, ficar com os movimentos muito lentos
ou paralisados (p.ex., numa mesma posição por horas ou
dias), recusar se alimentar ou ingerir líquidos, interagir pouco
ou simplesmente não interagir com ninguém, embora desperto
e de olhos abertos. O tratamento melhora os sintomas de
catatonia, podendo o paciente permanecer com sintomas
negativos e cognitivos na fase crônica. Há casos em que, na
fase aguda, podem ocorrer comportamento agitado e
repetitivo sem um propósito claro ou identificável.

Esquizofrenia indiferenciada

Quando os sintomas positivos e negativos estão igualmente

presentes, havendo delírios e alucinações em intensidade
semelhante aos sintomas negativos e desorganizados,
classifica-se o tipo como indiferenciado. A evolução e o
prognóstico nesses casos são muito variáveis, geralmente pior
do que na esquizofrenia paranóide, porém superior ao tipo
hebefrênico.

Esquizofrenia simples

Em casos em que os sintomas negativos ocorrem

isoladamente, sem sintomas positivos e de desorganização, e
não há uma diferença bem delimitada entre as fases aguda e
crônica, optou-se por chamar de esquizofrenia simples. Alguns
autores equivalem esse diagnóstico ao transtorno de
personalidade esquizotípico, caracterizado por afetividade
superficial ou imprópria, falta de vontade e comportamento
excêntrico ou desviante, com tendência ao isolamento e
desinteresse social. Os sintomas negativos ocorrem mesmo
sem um surto psicótico que os preceda.

Esquizofrenia residual

Utilizado para tipificar quadros mais crônicos, de longos anos

de evolução ou que evoluem rapidamente para um
comportamento mais deteriorado, com muitos prejuízos
sociais e para a autonomia da pessoa, afetando sua
capacidade de comunicação, inclusive verbal, gerando
passividade ou falta de iniciativa, lentidão psicomotora,
monotonia e prejuízos inclusive para o autocuidado e higiene
pessoal.

Foto: Emil Kraepelin (1856-1926), psiquiatra alemão, foi o

primeiro a descrever a esquizofrenia (a qual chamou de
demência precoce) e a propor a classificação que
é utilizada até hoje.
> Qual a causa?
> Genética

A esquizofrenia tem causa multifatorial,

envolvendo fatores genéticos e do
ambiente ainda não muito conhecidos.
A hereditariedade do transtorno é
conhecida desde que a doença foi
descrita por Kraepelin e Bleuler, há um
século atrás. Há na família de pacientes
adoecidos, outras pessoas com os
mesmos sintomas ou quadros muito parecidos. A
hereditariedade, entretanto, não parece ser o fator
determinante, já que também é comum filhos de pais
esquizofrênicos não desenvolverem a doença.

Hoje, após várias pesquisas que investigam a causa da

esquizofrenia, sabe-se que a genética é responsável por cerca
de 50% da chance de adoecer, cabendo a outra metade aos
fatores ambientais. A maior evidência disso são estudos com
gêmeos idênticos (e que, portanto, possuem DNA iguais), que
revelaram uma concordância de apenas 50% no diagnóstico
de esquizofrenia. Isto significa que, quando um dos gêmeos
desenvolve a doença, o outro também adoece em 50% dos
casos.

Alguns genes já foram relacionados à esquizofrenia e,

provavelmente, outros também o serão. Os genes da
esquizofrenia são responsáveis por regular etapas
importantes do desenvolvimento cerebral, bem como a
produção de neurotransmissores (substâncias produzidas no
cérebro para transmitir impulsos elétricos de um neurônio a
outro). Esses genes seriam ativados por fatores ambientais de
risco, desencadeando uma cascata de eventos que
culminariam em alterações sutis do desenvolvimento do
cérebro, caracterizadas principalmente por um erro na
comunicação entre neurônios de diferentes áreas cerebrais
(desconexão neuronal).

Contudo, um dos maiores obstáculos na pesquisa genética é a

inespecificidade dos genes relacionados. Alguns são comuns a
outros transtornos mentais, como o distúrbio bipolar, o que
sugere que doenças psiquiátricas possam ter uma origem
genética comum. O quadro clínico dependeria, portanto, do
número de genes envolvidos em cada pessoa. Isso parece
também fazer sentido na diferenciação entre os casos mais
graves da esquizofrenia, que teriam, teoricamente, uma maior
carga genética em comparação aos quadros mais leves.

As pesquisas genéticas em psiquiatria ainda estão em fases

iniciais e muito há para ser descoberto. Tratamentos e
medicações poderão ser aperfeiçoados a partir das novas
perspectivas nesta área.

> Qual a causa?

> Ambiente

As pesquisas sobre fatores de risco do

ambiente na esquizofrenia são muito
difíceis de serem realizadas, pela alta
complexidade metodológica. Algumas
já conseguiram identificar fatores de
risco mais associados ao transtorno,
mas provavelmente existem muitos
outros ainda desconhecidos.

Em linhas gerais, o ambiente pode

influenciar o adoecimento nas etapas
mais precoces do desenvolvimento
cerebral, da gestação à primeira
infância. É nesse período que o cérebro é mais sensível, por
estar crescendo com rapidez e depender do ambiente para o
aperfeiçoamento de suas funções. Esta etapa também é
aquela em que os genes de regulação do desenvolvimento
estão mais ativos e que, na presença de variáveis genéticas da
esquizofrenia, podem interferir em processos naturais do
desenvolvimento.

A adolescência é um outro momento delicado, pois o cérebro

começa a moldar-se para a vida adulta. Um processo
conhecido como poda neuronal apara as arestas do
desenvolvimento, que sempre gera conexões esdrúxulas ou
desnecessárias. A esquizofrenia pode estar relacionada a um
menor número de podas, com conexões errôneas entre os
neurônios. Fatores ambientais na adolescência podem
influenciar esse processo, desencadeando o primeiro surto da
doença.

Na tabela abaixo alguns fatores de risco conhecidos no

ambiente e relacionados à esquizofrenia:
 Períodos do
Fatores Ambientais de
Desenvolvimento
Risco
Cerebral
- Viroses (influenza,
rubéola, herpes) na
mãe, particularmente
quando ocorrem no
segundo trimestre de
gravidez;
Período Pré-natal
- Desnutrição materna;
- Morte do esposo;
- Catástrofes;
- Gravidez indesejada;
- Depressão durante a
gravidez.
Período Neonatal - Complicações da
gravidez
(sangramentos,
diabetes,
incompatibilidade rH,
pré-eclâmpsia);
- Crescimento ou
desenvolvimento fetal
anormal (baixo peso ao
nascer, prematuridade,
malformações
congênitas, redução do
perímetro encefálico);
- Complicações do parto
(atonia uterina,
asfixia/hipóxia
 neonatal, parto cesáreo
emergencial);
- Interação mãe-criança
atípica ou maternagem
deficiente;
- Perda precoce de um
dos pais.
- Infecções do SNC
(meningite, encefalite,
sarampo);
Primeira Infância - Experiências
psicológicas negativas;
- Traumas, abuso físico
e sexual.
Adolescência - Uso de maconha.

> Qual a causa?

> Teoria causal

O modelo mais aceito hoje para a causa

da esquizofrenia reúne fatores
genéticos e ambientais (modelo de
estresse-diátese). Ele é teórico e,
embora reúna muitas evidências
científicas, ainda não é a conclusão
definitiva sobre a origem da doença.

De acordo com ele, uma pessoa

somente desenvolve a esquizofrenia se
houver, de um lado, uma herança
genética e, de outro, fatores ambientais
de risco, capazes de torná-la
biologicamente vulnerável para o transtorno.

Indivíduos com maior carga genética (maior número de genes

para a esquizofrenia), por exemplo, podem adoecer com
insultos ambientais mais brandos ou em menor número do
que aqueles com menor carga genética, que precisariam de
um componente ambiental mais forte.
Os fatores ambientais de risco interferem em processos do
desenvolvimento e maturação cerebral, ativando genes de
susceptibilidade para a esquizofrenia e causando alterações
cerebrais sutis, como a desconexão entre neurônios. Esta é a
base para que disfunções cognitivas e sintomas positivos e
negativos da esquizofrenia se desenvolvam.

Seria como se o cérebro possuísse vários curto-circuitos e

diferentes áreas tivessem maior dificuldade para trocar
informações entre si, gerando erros no processamento e
limitações cognitivas e emocionais. Isso explica, em parte, a
vulnerabilidade dos pacientes ao estresse e sua dificuldade
para lidar com situações que geram maior sobrecarga.

> Como tratar?

> Medicações

Os antipsicóticos, também conhecidos

como neurolépticos, são os
medicamentos utilizados no tratamento
da esquizofrenia. São assim chamados
por possuírem efeito calmante
(neuro=nervo; lepsis=apreensão) e por
combaterem sintomas como delírios,
alucinações, comportamento
desorganizado e agitado. Eles atuam sobre um
neurotransmissor (substância química responsável pela
transmissão dos estímulos entre os neurônios) chamado
dopamina, cujo excesso provoca os sintomas positivos e
desorganizados da esquizofrenia. Bloqueando canais
receptores de dopamina nos neurônios, eles evitam que o
excesso da substância atinja as células nervosas,
reequilibrando o sistema de neurotransmissão. Esse efeito é
essencial para a duração do efeito antipsicótico por longo
prazo.

O efeito terapêutico pode demorar de 4 a 8 semanas, embora

alguma melhora do comportamento já possa ser percebida nos
primeiros dias de tratamento. É fundamental que nesse
período a medicação seja administrada de forma regular. O
tratamento de manutenção não é menos importante, pois é
capaz de evitar futuras recaídas e precisa ser mantido mesmo
que a crise aguda tenha sido contornada. É comum o
abandono do tratamento nessa fase, por acreditar estar
curado, o que deixa a pessoa vulnerável a uma nova crise. O
médico é o único capaz de determinar o tempo total de
tratamento para cada caso, podendo variar de 1 a 5 anos ou,
em alguns casos, por período indeterminado.

Os primeiros antipsicóticos foram descobertos na década de

50. A clorpomazina (Amplictil), o primeiro deles, era utilizada
como antiemético e sedativo e teve seu efeito antipsicótico
descoberto por acaso quando foi usado em pacientes
psiquiátricos. A sua eficácia representou uma revolução na
maneira de tratar os doentes mentais, recebendo a alcunha de
“esvaziadora de hospícios”, pois contribuiu para a
desinternação de milhares de pacientes. Logo depois vieram
outras substâncias, como o haloperidol (Haldol). Os
antipsicóticos mais antigos são conhecidos como típicos ou de
primeira geração, possuem uma alta afinidade por receptores
de dopamina e são muito eficazes no combate à psicose.

Entretanto, a ocorrência de efeitos colaterais duradouros

(vulgarmente conhecidos como impregnação), principalmente
do tipo parkinsoniano (tremores, rigidez, lentidão e apatia) e
de discinesias tardias (distúrbios do movimento, contraturas
musculares), fez com que pesquisadores se preocupassem em
desenvolver substâncias tão eficazes quanto, porém melhor
toleradas. Surgiram, então, os antipsicóticos de segunda
geração ou atípicos.

O primeiro deles foi a clozapina (Leponex), seguido da

risperidona (Risperdal) e da olanzapina (Zyprexa). Eles se
diferenciam dos mais antigos por possuírem também efeito
sobre receptores de serotonina e por um bloqueio mais
balanceado dos receptores de dopamina, o que contribui para
uma menor incidência de efeitos parkinsonianos. Também são
eficazes no tratamento das psicoses, com ação superior aos
típicos nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia.

> Como tratar?

> Reabilitação
 Os antipsicóticos possuem eficácia
inquestionável nas fases agudas da
esquizofrenia, reduziram drasticamente
as internações psiquiátricas e
permitiram a convivência dos pacientes
na sociedade e junto às suas famílias.
Contudo, os sintomas negativos e
cognitivos, obstáculos para que muitos
possam viver uma vida produtiva e
independente, mudaram pouco com os
medicamentos atuais.

O tratamento psicossocial, também

conhecido como reabilitação
psicossocial, procura melhorar esses
sintomas e resgatar a autonomia, a
individualidade e a capacidade de socialização e
relacionamento dessas pessoas, através de oficinas
terapêuticas que misturam arte, leitura, trabalhos manuais,
música, dança, teatro, atividades físicas, reflexões e debates
sobre a doença. O programa deve ser individualizado,
levando-se em conta o potencial e as limitações de cada um. O
treinamento de habilidades específicas ou o aprendizado de
um ofício também pode e deve ser estimulado, visando uma
atividade produtiva ou mesmo um trabalho no futuro.

No Brasil, esse tratamento é oferecido no serviço público pelos

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e hospitais-dia de
centros e hospitais psiquiátricos. Na iniciativa privada também
existem clínicas especializadas na reabilitação de pacientes
psiquiátricos e alguns planos de saúde já cobrem este tipo de
tratamento.

O paciente freqüenta o serviço de 2ª a 6ª feira (ou em alguns

dias da semana), geralmente entre as 9 e 17 horas,
regressando para sua casa ao final do dia. A freqüência e
horário podem ser combinados previamente com a equipe
técnica. Esse dispositivo de tratamento vem contribuindo para
a redução das internações psiquiátricas e dos índices de
recaída, já que é possível identificar mais precocemente
sintomas agudos e tratar a crise sem a necessidade de
internação hospitalar.

A psicoterapia pode ser oferecida em conjunto com o

tratamento psicossocial ou isoladamente. É um espaço para o
paciente falar de suas angústias e dificuldades e buscar apoio
e coragem para enfrentar os desafios. Pode ajudar a melhorar
a auto-estima, a aceitar e compreender melhor sua doença,
bem como a monitorar seus próprios sintomas. Ela pode ser
individual ou em grupo. No grupo, o paciente ouve o relato de
outras pessoas que passaram por problemas semelhantes,
relativizando suas experiências. As técnicas psicoterápicas
mais utilizadas são a psicodinâmica (psicanálise) e a
cognitivo-comportamental.

Uma abordagem mais nova de reabilitação é a que utiliza

jogos e tarefas que estimulam funções cognitivas, como
memória, atenção, capacidade executiva e de planejamento
(reabilitação cognitiva). Ela visa aperfeiçoar funções
acometidas pela esquizofrenia e melhorar o desempenho
cognitivo global dos pacientes. Pode utilizar técnicas
cognitivo-comportamentais para treinar situações cotidianas,
como, por exemplo, ir ao supermercado fazer compras. Ajuda
o paciente a avaliar e monitorar seu próprio comportamento e
desempenho em tarefas do dia-a-dia.

> Como tratar?

> Internação

A esquizofrenia já foi caracterizada

como a doença com maior percentual
de ocupação de leitos hospitalares no
mundo, ganhando das doenças
cardiovasculares, segunda colocada.
Desde o advento dos antipsicóticos, a
partir dos anos 50, essa realidade vem
mudando: milhares de pacientes
deixaram os hospitais e retornaram ao convívio de suas
famílias ou passaram a contar com outros recursos de moradia
dentro de sua comunidade. A psiquiatria e, em particular a
esquizofrenia, passaram a ser tratadas ambulatorialmente.

A internação continua sendo hoje necessária em alguns casos,

mas a grande maioria não precisa dela para seu tratamento.
Internações prolongadas, como as que eram praticadas
antigamente, em que o paciente ficava por meses ou anos
internado, mostraram ser prejudiciais a longo prazo para a
doença e seus portadores. A falta de estímulos para uma vida
produtiva, a rotina manicomial, o distanciamento da família, a
escassez de relações afetivas, enfim, o isolamento da
sociedade e do mundo, tornavam os pacientes mais retraídos
e apáticos, permitindo que os sintomas negativos da
esquizofrenia se cronificassem. O retorno ao lar ficava mais
difícil à medida que o tempo de internação se prolongava.
Muitos pacientes relutavam em deixar os hospitais com medo
da realidade distante que encontrariam lá fora.

A hospitalização é necessária quando se esgotam os recursos

ambulatoriais para tratamento e quando o paciente oferece
risco à sua vida ou à sua integridade. A internação visa
garantir o início do tratamento, abrandar os sintomas mais
agudos e as alterações de comportamento que estão
colocando-o em risco. A duração da internação deve ser a
menor necessária para que as suas motivações sejam
controladas. A família deve estar presente a todo o momento
para evitar que esse período signifique uma ruptura nas suas
relações, já que, na maioria dos casos, a internação é cercada
de conflitos de ambas as partes.

Foto: quadro do pintor Tony Robert-Fleury (1837-1912),

retratando Philippe Pinel desacorrentando pacientes no
Hospital de Salpetriere, em Paris. O ato de Pinel representou
um marco na história da psiquiatria, quando loucos passaram
a ser tratados como pacientes e não mais como vagabundos e
marginalizados. Nascia a psiquiatria enquanto especialidade
médica, a mais antiga das especialidades clínicas

> Como tratar?

> Eletrochoque

A eletroconvulsoterapia (ECT),
popularmente conhecida como
eletrochoque, é um tratamento antigo
na psiquiatria, que antecede o arsenal
farmacológico que hoje temos à
disposição para tratar as doenças
psiquiátricas. No passado era utilizada
indiscriminadamente para vários
transtornos, inclusive de forma errada,
como medida punitiva para pacientes com mau
comportamento. Isso fez com que o ECT fosse cercado de
tabus que persistem até hoje. Outros tratamentos polêmicos,
como a lobotomia e o choque insulínico já foram banidos da
medicina, mas o eletrochoque permanece como uma
alternativa de tratamento, inclusive para a esquizofrenia.

No Brasil, o ECT é regulamentado pelo Conselho Federal de

Medicina. Diferente das práticas antigas, o ECT de hoje só
lembra o de antigamente pelo nome. É realizado de maneira
criteriosa e com indicações precisas, em circunstâncias muito
diferentes, que preservam o paciente e visam exclusivamente
sua saúde.

Ele é aplicado sob anestesia, com o paciente monitorado

clinicamente através de aparelhos que medem seus
batimentos cardíacos, pressão arterial e saturação de
oxigênio. Em geral são necessários de 6 a 12 sessões, que são
realizadas em dias diferentes, geralmente alternados com um
a dois dias de repouso. Através do estímulo elétrico, o ECT
provoca uma liberação maciça de neurotransmissores no
cérebro, o que melhora o quadro mental do paciente após
algumas sessões. Abaixo as principais indicações:

1) Ausência de resposta aos antipsicóticos diante da

gravidade do quadro;
2) Catatonia com riscos à saúde, por inanição,
desidratação e outras complicações médicas;
3) Risco grande de suicídio ou tentativas sucessivas;
4) Gravidez, quando o quadro é grave e há restrições ao
uso de antipsicóticos.

O ECT ainda é utilizado nos dias de hoje no mundo inteiro

(com exceção de poucos países que o proibiram por questões
políticas), por ser um tratamento eficaz e pouco arriscado. O
principal efeito colateral é sobre a memória, podendo provocar
amnésia durante o período do tratamento, mas com
recuperação posteriormente.

> Qual o remédio?

> Atuação

Os antipsicóticos (ou neurolépticos)

são medicamentos que combatem a
psicose, indicados no tratamento da
esquizofrenia. Eles agem diretamente
no neurônio, bloqueando receptores de
dopamina e impedindo que o excesso
da substância, alteração química mais
comum na doença, continue
provocando os sintomas positivos e as
alterações de comportamento.

Os mais antigos, desenvolvidos a partir da década de 50, são

chamados de típicos ou de antipsicóticos de primeira geração,
cujos mais conhecidos são o haloperidol (Haldol) e a
clorpromazina (Amplictil). Eles podem ser subdivididos, de
acordo com sua potência, em alta potência (alta afinidade por
receptores de dopamina já em doses baixas) e baixa potência
(baixa afinidade por receptores de dopamina, sendo
necessário doses mais altas para o alcance terapêutico).

O haloperidol, por exemplo, é de alta potência, com doses

terapêuticas que variam entre 1 e 20mg. Já a clorpromazina é
considerada de baixa potência, com doses antipsicóticas
geralmente acima de 200mg. O antipsicótico de baixa potência
costuma ter um efeito sedativo maior do que o de alta
potência, sendo eles comumente usados em conjunto para
finalidades distintas (controle dos sintomas positivos +
sedação, p.ex.).

A partir da década de 90 surgiram substâncias com ação mais

equilibrada nos receptores de dopamina e efeito adicional
sobre receptores de serotonina. Elas foram classificadas como
antipsicóticos de segunda geração ou atípicos. A clozapina
(Leponex) foi a primeira a ser descoberta, seguida pela
risperidona (Risperdal) e a olanzapina (Zyprexa). Outras
substâncias com o mesmo perfil foram desenvolvidas (veja a
tabela de antipsicóticos disponíveis no Brasil).

Os de segunda geração são mais eficientes do que os de

primeira geração em alguns aspectos: causam menos efeitos
de impregnação (tipo parkinsoniano, distonias e discinesias),
são mais eficazes no combate aos sintomas negativos e
cognitivos e têm uma ação complementar sobre o humor
(ação antidepressiva e estabilizadora do humor).

Os antipsicóticos diferem também quanto à sua via de

administração. A maioria é por via oral (comprimidos,
cápsulas, líquido, comprimidos orodispersíveis, comprimidos
de liberação controlada), mas existem formas injetáveis de
absorção rápida (para pacientes agitados) e de absorção lenta
ou “depot” (de depósito, para pacientes que se recusam a
ingerir medicamentos). Os antipsicóticos de depósito são
administrados por via intramuscular em intervalos que variam
de 14 a 28 dias, dependendo da substância.

O efeito terapêutico completo dos antipsicóticos, seja qual for

a via de administração, é geralmente lento e pode demorar de
4 a 8 semanas. Contudo, alguma melhora dos sintomas pode
ser notada ainda na primeira semana de tratamento. O tempo
total de uso da medicação deve ser determinado pelo médico,
de acordo com as particularidades de cada caso (tempo de
doença, número de recaídas, gravidade do caso), sendo
normalmente de 1 a 5 anos ou por tempo indeterminado.

Mesmo que o paciente apresente a remissão completa dos

sintomas em poucos meses de tratamento, a medicação deve
ser mantida por um período chamado de tratamento de
manutenção, a fim de se evitar recaídas e de se alcançar
efeitos mais duradouros sobre o comportamento e a cognição.

> Qual o remédio?

> No Brasil

Os antipsicóticos comercializados no
Brasil estão listados na tabela abaixo.
Os medicamentos de referência estão
sinalizados com o símbolo ® e os
similares com seus respectivos nomes.

Classe Substância Nome Apresentações

comercial (via de
administração)
Primeira Clorpromazina Amplictil Comp. 25 e 100mg
geração ® (oral)
Baixa Longactil Gotas 1mg/gt
potência Genérico (oral)
Ampolas 25mg
(injetável)
Levome- Neozine ® Comp. 25 e 100mg
promazina Levozine (oral)
Gotas 1mg/gt
(oral)
Periciazina Neuleptil Comp. 10mg (oral)
® Gotas 0,25mg/gt
(oral)
Tioridazina Melleril ® Comp. 25, 50, 100
e 200mg (oral)
 Líquido 30mg/ml
com dosador em
mg (oral)
Primeira Haloperidol Haldol ® Comp. 1 e 5mg
geração Haldol (oral)
Alta decanoato Gotas 0,1mg/gt
potência Halo Ampola 5mg
Genérico (injetável)
Depot (Haldol
Decanoato) –
ampola 50mg (IM)
Flufenazina Flufenan Comp. 5 mg (oral)
® Depot (Flufenan
Depot) – ampola
25mg (IM)
Pimozida Orap ® Comp. 1 e 4 mg
(oral)
Trifluoperazina Stelazine Comp. 2 e 5mg
® (oral)
Sulpirida Dogmatil Comp. 50 e 200mg
® (oral)
Equilid Gotas 1mg/gt
Pipotiazina Piportil L4 Depot – ampola
® 100mg (4ml)
ampola
25mg (1ml)
Zuclopentixol Clopixol ® Comp. 10 e 25mg
(oral)
Acuphase – ampola
50mg (injetável)
Depot – ampola
200mg (IM)
Penfluridol Semap ® Comp. 20mg (oral
– 1x por semana)
Segunda Risperidona Risperdal Comp. 1, 2, 3 e 4
geração ® mg (oral)
Risperdal- Líquido 1mg/ml
Consta com dosador ®
Zargus (oral)
Risperidon Depot (Risperdal
Respidon Consta®) – ampola
Genérico 25mg (IM)
Olanzapina Zyprexa ® Comp. 2,5 – 5 –
Zyprexa- 10mg (oral)
Zydis Comp.
Zyprexa orodispersíveis
IM (Zyprexa-Zydis) 5
 e 10mg (oral)
Ampola 10mg (IM)

Quetiapina Seroquel Comp. 25, 100 e

® 200mg (oral)
Seroquel Comp. 50, 200 e
XRO® 300mg (oral)
Ziprasidona Geodon ® Cáps. 40 e 80mg
Geodon (oral)
IM Ampola 20mg (IM)
Aripiprazol Abilify ® Comp. 10, 15, 20 e
30mg (oral)
Amissulprida Socian ® Comp. 50 e 200mg
(oral)
Clozapina Leponex Comp. 25 e 100mg
® (oral)
Paliperidona Invega ® Comp. 3, 6 e 9mg
(oral)
IM = intramuscular

> Qual o remédio?

> Efeitos colaterais
Antes de prosseguir, leia atentamente
os alertas a seguir:

1) Cada antipsicótico possui um

conjunto diferente de efeitos colaterais.
Alguns efeitos ocorrem mais no início, desaparecendo à
medida que o organismo vai se adaptando ao medicamento;

2) Em caso de efeito colateral, a medicação não deve ser

interrompida por conta própria. Entre em contato com o
médico e busque uma orientação. A suspensão abrupta do
medicamento pode acarretar problemas muito mais graves à
saúde, como a piora rápida do quadro psicótico;

3) Os antipsicóticos são medicações seguras. A

tolerabilidade é boa e os benefícios do tratamento são muito
superiores ao risco de efeitos colaterais;

4) Antipsicóticos não causam dependência física ou

psicológica, como muitos acreditam;

5) Abordamos aqui os efeitos colaterais mais importantes,

sem discriminar a substância mais responsável por este ou
aquele efeito. É uma prerrogativa do médico diagnosticar e
tratar os efeitos colaterais dos medicamentos que prescreve.
O familiar e o portador devem esclarecer suas dúvidas e
consultar o médico sempre que necessário antes de tomar
qualquer atitude.

1) Efeitos Neurológicos

• Tremores
• Rigidez muscular
• Contrações musculares involuntárias (semelhantes a
câimbras)
• Inquietação
• Ansiedade
• Dificuldade de ficar parado muito tempo
• Ficar marchando
• Lentidão
• Aumento da salivação
• Síndrome neuroléptica: quadro raro caracterizado por
febre (40ºC), rigidez muscular, variação da pressão
arterial, taquicardia, sudorese, palidez, confusão mental,
desorientação. O paciente deve ser levado
imediatamente ao médico.

2) Efeitos Cardiovasculares

• Redução da pressão arterial ou hipotensão postural

(quando o paciente se levanta)
• Taquicardia
• Bradicardia
• Distúrbios da condução cardíaca em pacientes com
predisposição a arritmias (raro)

3) Alterações visuais

• Visão embaçada
• Cuidado com pacientes que tenham glaucoma

4) Alterações cutâneas
 • Reações cutâneas, como rash cutâneo (manchas ou
pápulas avermelhadas pelo corpo)
• Sensibilidade à luz solar (uso de fotoprotetor)

5) Aumento do colesterol

• Aumento de LDL e triglicerídeos

6) Ganho de peso

7) Alterações hormonais

• Aumento da prolactina, que pode causar entumescimento

da glândula mamária nas mulheres com saída de leite
• Alterações menstruais
• Redução de libido

8) Hiperglicemia e Diabetes (raros)

• Aumento da glicose no sangue

• Diabetes em pessoas predispostas (mais raro)

9) Efeitos Hematológicos (raros)

• Diminuição de glóbulos brancos (agranulocitose)

• Redução de plaquetas

10) Efeitos Hepáticos

• Aumento transitório de transaminases (enzimas do

fígado conhecidas pela sigla TGO e TGP)

11) Efeitos Gastrintestinais

 • Boca seca
• Náuseas
• Vômitos
• Diarréia
• Prisão de ventre

12) Efeitos Urogenitais

• Retenção urinária

> Outros remédios

> Anticolinérgicos

Anticolinérgico é o nome da classe dos

medicamentos que agem no cérebro
bloqueando receptores de um
neurotransmissor chamado acetilcolina.
Dentre outras indicações, eles reduzem
os efeitos de impregnação causados
pelos antipsicóticos, melhorando os
efeitos do tipo parkinsoniano, como tremores, rigidez
muscular, bradicinesia e hipersalivação. Os mais utilizados no
Brasil são a prometazina (Fenergan) e o biperideno
(Akineton).

É comum a associação dessas substâncias com antipsicóticos,

principalmente os de primeira geração e de alta potência, que
causam efeitos de impregnação com maior frequência. É
importante compreender que eles não tratam os sintomas da
esquizofrenia, mas apenas diminuem os efeitos
parkinsonianos.

Por outro lado, os anticolinérgicos também possuem efeitos

colaterais que podem se somar aos do antipsicótico. Os mais
comuns são: boca seca, prisão de ventre, sonolência
(prometazina), excitação (biperideno), retenção urinária,
visão embaçada.

No caso da prometazina, por sua ação sedativa, ela pode ser

também utilizada com esta finalidade.

> Outros remédios

 > Tranquilizantes

Os tranqüilizantes ou calmantes,
principalmente da classe dos
benzodiazepínicos, são medicacões
para ansiedade (efeito ansiolítico) e
para insônia (efeito hipnótico). Eles são
vendidos com a receita azul (tipo B) e
possuem uma tarja preta na caixa com
um aviso do potencial risco de
causarem dependência.

Os mais utilizados no Brasil são: diazepam (Valium),

bromazepam (Lexotan), clonazepam (Rivotril), alprazolam
(Frontal), lorazepam (Lorax), cloxazolam (Olcadil),
flunitrazepam (Rohypnol), midazolam (Dormonid) e
nitrazepam (Nitrazepol). Existem ainda hipnóticos que não
pertencem à mesma classe dos anteriores e que possuem um
menor risco de causar dependência. Os mais prescritos são o
zolpidem (Stilnox) e o zolpiclone (Imovane), são vendidos
com a receita controlada branca e a tarja da caixa é vermelha.

Esses medicamentos podem ser utilizados na esquizofrenia

quando ocorre ansiedade importante, com ou sem sintomas
psicossomáticos, como taquicardia, falta de ar, tremores,
sudorese, inquietação motora, nervosismo e ataques de
pânico, ou no tratamento da insônia. Eles não tratam os
sintomas positivos ou negativos da esquizofrenia e não
possuem ação antipsicótica.

Os principais efeitos colaterais são: sonolência, relaxamento

muscular, lentidão dos reflexos e do movimento, alterações da
marcha, fala arrastada, desinibição do comportamento,
problemas de memória e o potencial de causar dependência
física.

O risco de dependência está muitas vezes relacionado ao

abuso, quando o paciente aumenta a dose por conta própria.
Como ocorre com o tempo uma tolerância do organismo aos
efeitos do medicamento, o paciente pode necessitar de uma
dose maior para obter o mesmo efeito anterior. Isto não
ocorre com os antipsicóticos, que não possuem risco de
dependência física e têm eficácia duradoura.

> Outros remédios

> Estabilizadores de humor
 Os estabilizadores atuam
principalmente sobre o humor, sendo
indicados em pacientes com humor
exaltado, inadequado ou irritável ou
que tenham comportamentos
impulsivos e agressivos. Eles são o
principal tratamento do Transtorno
Bipolar (TBH), mas podem também ser úteis como adjuvantes
no tratamento da esquizofrenia.

As substâncias com propriedades estabilizadoras do humor

são: alguns anticonvulsivantes, como carbamazepina
(Tegretol), ácido valpróico/valproato de sódio (Depakene,
Depakote), oxacarbazepina (Trileptal) e lamotrigina
(Lamictal), e o carbonato de lítio (Carbolitium). Recentemente
alguns antipsicóticos de segunda geração ou atípicos foram
aprovados para o tratamento do TBH por também possuírem
propriedades estabilizadoras.

Os estabilizadores não possuem ação antipsicótica e, portanto,

não são indicados como terapia isolada na esquizofrenia. A
combinação com o antipsicótico pode ter efeito aditivo sobre o
humor e o comportamento.

Os efeitos colaterais variam de acordo com a substância

utilizada, mas podem ocorrer efeitos gastrointestinais, como
náuseas e diarréia, tremores, sonolência, tonteira, dentre
outros.

No caso do lítio, é necessário controle dos níveis no sangue

para verificar o alcance da dose terapêutica e para prevenir a
intoxicação. É importante que o paciente beba bastante
líquido e se mantenha hidratado.

> Outros remédios

> Antidepressivos
 Os antidepressivos podem ser
necessários para o tratamento de
quadros depressivos. A depressão na
esquizofrenia é conhecida como
“depressão pós-esquizofrênica”, por
ocorrer com maior frequência após a
fase aguda de psicose. Alguns pacientes
podem ter maior consciência de sua
doença nesse período, predispondo-os
mais. O diagnóstico costuma ser difícil,
pois os sintomas depressivos podem
ser confundidos com os negativos, mais
comuns na doença.

Os pacientes deprimidos apresentam

sintomas negativos mais graves, maior
desânimo, apatia, isolamento e falta de prazer e iniciativa nas
atividades habituais. O sentimento persistente de tristeza é
indicativo de depressão e permite a diferenciação com os
sintomas negativos. Podem ocorrer sentimentos de culpa,
menos-valia, baixa auto-estima e idéias de suicídio.

O antidepressivo pode ser associado ao tratamento nesses

quadros. Os antipsicóticos atípicos ou de segunda geração têm
efeito antidepressivo pela ação sobre a serotonina, mas
isoladamente podem não ser suficientes para o tratamento da
depressão.

A classe de antidepressivos mais utilizada é a dos inibidores

seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), da qual fazem
parte fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,
escitalopram e fluvoxamina. Os efeitos colaterais mais comuns
são náuseas, vômitos, diarréia ou constipação, perda de
apetite, emagrecimento e boca seca, dentre outros, que
podem melhorar ou desaparecer após 1 semana de
tratamento.

Existem outros tipos de antidepressivos que podem ser

prescritos de acordo com as particularidades de cada caso e
seu perfil de ação.

Existe um risco de piora dos sintomas positivos (delírios e

alucinações) com o uso dos antidepressivos e familiares
precisam estar alertas, caso isso ocorra, para informar ao
médico-assistente.
> Qual o papel da família?
> Sentimentos e emoções

Os portadores de esquizofrenia, pelas

características da própria doença,
passam a maior parte de seu tempo
com suas famílias, principalmente seus
pais e irmãos. As pessoas diretamente
ligadas a eles também sofrem com os
desgastes provocados pelo transtorno.

A esquizofrenia pode interferir nas relações familiares,

provocar sentimentos negativos, como raiva, medo e angústia,
pela sensação de impotência que os sintomas trazem. Como
reagir frente a um delírio ou uma alucinação, que
comportamento deve se ter diante de alguém desmotivado,
que se isola ou que reluta em fazer alguma atividade? Como
aceitar os percalços que a doença traz sem descontar no
paciente, sua principal vítima, as nossas próprias frustrações?

O impacto emocional que o adoecimento traz aos familiares é

muitas vezes tão intenso quanto àquele que atinge o paciente.
Algumas reações comuns entre os familiares, particularmente
no início da doença, quando tomam conhecimento do
diagnóstico, são:

• Negação ou subestimação: sentimento de incredulidade

ou de irrealidade, como se aquilo não estivesse
acontecendo ou como se fosse um pesadelo do qual se
poderia acordar a qualquer momento. O familiar pode
criar fantasias acerca da doença, duvidar ou questionar
seus sintomas, acreditar numa cura miraculosa ou achar
que o problema é menor e não deve gerar preocupações.
• Sentimento de culpa: procurar responsabilizar alguém ou
a si próprio, buscar um culpado para a doença.
• Sentimento de revolta: agir com raiva diante do paciente
ou de outro familiar, por não aceitar a doença.
• Superproteção: acreditar que a doença vai deixar o
paciente incapacitado e dependente, desenvolvendo
formas de controle e cerceamento que irão tolir a
liberdade e limitar a autonomia da pessoa.
O familiar precisa de tempo e de informação para mudar seus
sentimentos, refletir sobre suas convicções e perder os
preconceitos. Aprender a lidar com os sintomas vem a partir
da vivência cotidiana, que precisa de reflexão e reavaliação
constantes. Nossas atitudes podem ser determinantes para o
futuro da pessoa que sofre de esquizofrenia. Atitudes
positivas contribuirão para uma melhor recuperação, um
futuro mais promissor, com menores índices de recaída,
maiores possibilidades para se trabalhar a autonomia e
melhorar a qualidade de vida e dos relacionamentos. Atitudes
negativas desgastam as relações, impossibilitam a
recuperação plena e estão associadas a um maior número de
recaídas e a uma evolução mais grave da esquizofrenia.

Emoção expressada (E.E.) é o termo dado por pesquisadores

ao conjunto de atitudes, sentimentos e reações de familiares
que refletem emoções desajustadas relacionadas à doença e
ao familiar adoecido. Quando se diz que uma família tem altos
níveis de E.E., significa que os relacionamentos estão em
conflito, aumentando a sobrecarga e o estresse. A capacidade
de solucionar os principais problemas trazidos pela doença e
sua convivência fica muito prejudicada. Por esse motivo, altos
índices de E.E. são um dos fatores que mais se relacionam às
recaídas e a um pior prognóstico.

Os familiares e pessoas próximas precisam dedicar um tempo

ao conhecimento dos aspectos da doença, como forma de
compreender melhor seu familiar e amigo, refletir sobre suas
atitudes, mudar padrões errados de comportamento e reduzir
o grau de estresse, buscando solucionar da melhor forma os
conflitos do dia-a-dia. Essa nova maneira de encarar a
esquizofrenia vai se reverter em benefícios para si, aliviando o
sofrimento e o impacto causados pelo adoecimento e,
sobretudo, melhorando a convivência e o ambiente familiar.

> Qual o papel da família?

> Padrões emocionais

Os sentimentos provenientes da
convivência do familiar com o paciente
podem se cristalizar com o tempo,
ditando atitudes e comportamentos que
se repetirão no dia-a-dia. Muitos não
percebem que estão agindo de maneira
errada, pois o padrão de
relacionamento estabelecido está tão
enraizado, que permeia, de forma
automática, grande parte do contato
entre eles. O familiar passa a ter dificuldade de agir de forma
diferente, na maioria das vezes culpando o paciente por isso,
quando, na verdade, ele próprio não vem conseguindo mudar
o seu comportamento sozinho. Isso leva a um ciclo vicioso,
onde não se sabe mais onde está a causa e a conseqüência.

Os principais padrões emocionais encontrados em familiares

de esquizofrênicos são detalhados a seguir. Um mesmo
familiar pode apresentar mais de um padrão.

• Hipercrítica – atitude crítica em relação ao paciente,

cobrando atividades, tarefas e resultados com um nível
elevado (e, muitas vezes, incompatível) de exigência,
resultando quase sempre em seu fracasso. O familiar
pode se tornar demasiadamente crítico também em
relação aos sintomas e comportamentos provenientes da
doença e que o paciente tem dificuldade de controlar.
Esta atitude resulta comumente num padrão mais hostil
de relacionamento.

• Hostilidade – atitude hostil e de briga, com discussões e

desavenças freqüentes, que pode evoluir, em alguns
casos, para agressividade verbal e física de ambas as
partes.

• Permissividade – atitude permissiva, descompromissada

ou indiferente, que, em geral, revela a pouca
disponibilidade do familiar de se envolver com o
paciente, não se importando com coisas boas ou
negativas relacionadas a ele.

• Superproteção – atitude superprotetora, preocupação

demasiada, tendência a tomar a frente do paciente nas
decisões e atividades que lhe cabem, restringindo sua
liberdade e autonomia. Pode ocorrer controle excessivo,
gerando discussões e desentendimentos entre o
controlador e o paciente, evoluindo para um clima hostil.

• Superenvolvimento afetivo – alguns familiares anulam-

se, deixam de reservar um tempo para si, para atividades
sociais e de lazer, passando a cuidar exclusivamente do
paciente. Podem desenvolver quadros afetivos que
variam da estafa à ansiedade e depressão. Sacrificam
muito o seu lado pessoal e deixam transparecer sua
frustração e cansaço, passando a impressão de que o
paciente é um estorvo ou culpado por seu sofrimento.
Muitos precisam também de um tratamento médico e de
um acompanhamento psicoterápico.
É importante que o familiar identifique se alguns dos padrões
característicos estão ocorrendo e reflita sobre suas atitudes e
sentimentos. Uma recomendação geral é que cada um possa
dedicar parte de seu tempo às atividades que proporcione
prazer, uma válvula de escape para o estresse. Ter um período
sozinho, para se cuidar, fazer atividades físicas, ter uma
leitura agradável ou para relaxar e refletir sobre si mesmo.
Buscar atividades sociais e de lazer que incluam o paciente
também ajuda a aliviar as tensões e a reaproximar as pessoas.
Conversar, trocar idéias e experiências, buscar soluções em
conjunto e dividir melhor a sobrecarga, buscando a união de
todos para enfrentar as dificuldades do dia-a-dia.

> Qual o papel da família?

> Terapia e psicoeducação

A terapia de família na esquizofrenia é

um dos tratamentos complementares
de maior eficácia, com repercussão
direta no estado clínico do paciente.
Existem vários trabalhos científicos que
comprovam seus efeitos na adesão ao
tratamento médico, na redução de
recaídas e de hospitalizações, na
melhoria da qualidade de vida e autonomia do paciente. Para
os familiares, a terapia pode ajudá-los a reduzir o estresse, a
trabalhar melhor seus sentimentos e angústias, superando a
sensação de culpa e/ou fracasso, a identificar preconceitos e
atitudes errôneas e os auxilia na busca de soluções para os
problemas cotidianos.

O modelo de terapia que mais tem se mostrado eficaz na

esquizofrenia é o da psicoeducação de família, que acrescenta
à terapia informações sobre a doença. Oferecer conhecimento
teórico é imprescindível para ajudar o familiar a compreender
melhor seu paciente, reavaliando julgamentos e atitudes. Esta
importante etapa educativa o prepara para a etapa seguinte, a
terapia propriamente.

A terapia pode ser individual (com um ou mais membros de

uma mesma família) ou em grupo (várias famílias). Ela analisa
as situações práticas do dia-a-dia e como cada um lida com os
conflitos e soluciona os problemas, propondo uma reflexão.
Ela pode recorrer a qualquer momento à etapa educativa para
corrigir equívocos que porventura persistirem. Essa reflexão é
essencial para que o familiar esteja mais receptivo a novas
maneiras de lidar com o estresse e adquira maior habilidade
no manejo e na solução das situações, reduzindo assim a
sobrecarga e melhorando a qualidade do relacionamento
familiar.

> Proteger das recaídas

> Por que proteger?

A pessoa acometida pela esquizofrenia

tem uma maior vulnerabilidade ao
estresse, ou seja, é menos tolerante e
reage mal quando em situações de
sobrecarga emocional, que requeiram
maior equilíbrio mental. Isso explica,
por exemplo, porque um ambiente
familiar negativo pode ser tão danoso à
estabilidade ou porque muitos
pacientes entram em crise em momentos de perigo, trauma ou
estresse.

Essa dificuldade está relacionada à capacidade individual de

processar informações do meio e de planejar saídas ou
soluções para uma determinada situação. A sensação de estar
perdido ou paralisado diante de algo provoca uma reação que
desestabiliza a pessoa e a torna ainda mais vulnerável ao
ambiente, gerando medo, desconfiança e deixando-a em
estado de alerta.

A contrapartida comportamental disso é um maior isolamento,

retraimento emocional, necessidade de estar atento a tudo,
menor necessidade de sono e avaliações deturpadas da
realidade, características que antecedem a crise. Identificar
esses sintomas é essencial para uma intervenção precoce,
evitando-se um novo surto da doença.

Da mesma forma, zelar pelo ambiente do paciente, reduzindo

o estresse e fatores que possam gerar instabilidade, é
fundamental na prevenção de recaídas. Sabemos que nem
todos os fatores podem ser controlados, que fatalidades
ocorrem e que a crise muitas vezes chega sem aviso prévio.
Porém, é possível controlar alguns fatores de proteção e evitar
outros de vulnerabilidade, fazendo a nossa parte pela
estabilidade da doença.
 > Proteger das recaídas
> Como proteger?

Existem fatores que foram relacionados

pelos pesquisadores a uma maior
chance de recaída e outros que
conferem proteção à pessoa vulnerável
a novas crises de esquizofrenia. O
equilíbrio entre esses fatores deve
tender para o lado da proteção para
que o indivíduo mantenha-se
estabilizado.

Os principais fatores de proteção contra recaídas são:

 Todas as formas de tratamento: médico, psicoterápico,

psicossocial e de família.
 Tolerância pessoal ao estresse.
 Ambiente social e familiar em harmonia.

Os fatores de risco para a recaída são:

 A própria doença: gravidade das alterações neuroquímicas

(níveis de dopamina), intensidade dos sintomas, disfunção
cognitiva e dificuldade de processamento das informações do
ambiente.
 Personalidade difícil.
 Ambiente social e familiar estressante ou
superestimulante.
 Eventos de vida traumáticos ou estressantes.

Os fatores de proteção devem ser maiores do que os de risco

para que a doença permaneça estabilizada. Todos os fatores
de proteção podem ser aperfeiçoados com o tratamento: a
tolerância pessoal pode ser reforçada através da psicoterapia
e dos medicamentos; o ambiente social pode ser readequado
através do tratamento psicossocial e de família, levando-se
em conta as potencialidades e fragilidades de cada um; o
ambiente familiar pode melhorar com a orientação ou terapia
de família.

Já entre os fatores de risco, apenas o ambiente social e

familiar são passíveis de mudança. As características da
própria doença, como os níveis de dopamina, a gravidade dos
sintomas e da disfunção cognitiva podem não ser
completamente neutralizados com os tratamentos. Por isso
existem pacientes mais graves e que respondem pior ao
tratamento do que outros. A personalidade é mais resistente à
psicoterapia e pacientes mais difíceis não aderem bem a esse
tratamento. Eventos de vida traumáticos, como catástrofes,
acidentes ou morte de algum familiar também não podem ser
controlados.

Portanto, o enfoque no tratamento médico, psicoterápico,

psicossocial e de família são os recursos hoje disponíveis, que
podem manter o paciente bem por longo tempo, ajudando na
sua recuperação e na superação dos obstáculos.

> Atividades diárias

> Trabalho

Uma das maiores preocupações da

família e do paciente com o tratamento
é qual será o grau de autonomia que ele
conseguirá alcançar com a recuperação
de sua doença. Muitos trabalhavam,
estudavam e tinham outras atividades
regulares antes de adoecerem. A
primeira crise representou, para a
maioria, uma ruptura neste processo. Os familiares temem
que os sintomas mais duradouros da esquizofrenia interfiram
com a capacidade de planejamento e realização, dificultando a
retomada de uma vida produtiva. Isso inclui, além do trabalho
e dos estudos, os relacionamentos afetivos e sociais, a
capacidade de manter o tratamento e de equilibrar-se para
uma vida saudável, almejando maior independência social,
emocional e financeira.

Abordamos os sintomas mais persistentes da esquizofrenia,

como os cognitivos e os negativos, que ocorrem em grau
variado de intensidade na maioria dos pacientes. Esses
sintomas costumam interferir mais na autonomia do que os
sintomas positivos. Os tratamentos precisam ser planejados,
levando-se em conta o quadro clínico e as limitações de cada
um, com metas de curto, médio e longo prazo, que precisarão
ser reavaliadas à medida que o paciente avança em seus
objetivos. O grau de autonomia a ser alcançado depende
também da estabilidade da doença (prevenção de recaídas) e
da qualidade do meio em que o paciente vive (menor
sobrecarga e estresse).

O trabalho deve ter num primeiro momento um propósito

ocupacional. O paciente deve ser estimulado dentro de suas
potencialidades, com o cuidado de se evitar a
superestimulação ou a sobrecarga de responsabilidades e
demandas que possam desestruturá-lo. Ele pode ser
gradativamente encorajado a assumir novas
responsabilidades à medida que se mostrar mais seguro e
confortável em sua função. A equipe terapêutica pode ajudar
nesta orientação.

Alguns podem necessitar de um trabalho assistido, ou seja,

sob supervisão de alguém que possa assumir
responsabilidades que o paciente demonstra não suportar.
Esta proteção visa evitar que o trabalho se transforme num
potencial risco de recaída, por exceder as capacidades de
enfrentamento por parte do paciente, gerando mais angústia e
estresse.

Não é nenhum demérito se o paciente precisar assumir uma

função com grau menor de complexidade do que a que vinha
exercendo antes de seu adoecimento. O processo de
reabilitação deve focar no melhor desfecho de longo prazo,
sem abrir mão da estabilidade da doença, componente
fundamental.

> Atividades diárias

> Relacionamentos

Um aspecto importante para a

autonomia dos portadores de
esquizofrenia é a capacidade de se
relacionarem com outras pessoas,
ampliando assim seu ciclo social. A
timidez, a introspecção, o isolamento e
a inibição social que alguns apresentam
dificultam a formação de novas
amizades e de relacionamentos afetivos, que poderiam ajudar
no resgate da motivação e do prazer para novas atividades. É
comum a constatação por familiares e portadores de que a
falta de companhia é muitas vezes o motivo para a ociosidade.

Outro ponto comum entre os familiares é que os modos e a

capacidade do paciente avaliar seu comportamento em
situações sociais geram, muitas vezes, constrangimento para
si próprio. Alguns relutam em freqüentar determinados
ambientes e em outros as famílias têm resistência a levá-los,
por temer que o comportamento não será adequado.
O aprendizado social, ou seja, o treinamento e a exposição a
situações e ambientes sociais devem fazer parte do processo
de reabilitação. A privação social, seja qual for a razão
alegada, só contribui para que antigos hábitos permaneçam
disfuncionais e para que novas habilidades não sejam
incorporadas para moldar melhor o comportamento.

O tratamento psicossocial e a psicoterapia podem oferecer

ferramentas para ampliar relacionamentos e para aperfeiçoar
o comportamento social, ajudando o paciente a ter uma
melhor autocrítica e a monitorar (e corrigir) seus próprios
hábitos e atitudes. Entretanto, a família não deve se furtar a
levar o paciente aos eventos sociais, ajudando-o no
treinamento contínuo desse aprendizado e resgatando o
prazer da convivência em comunidade.

> Atividades diárias

> Lazer

O lazer é tão importante quanto às

demais atividades rotineiras do
paciente. Alguns incorrem no erro de
julgar atividades ocupacionais, que não
o trabalho, como lazer. Aula de artes,
atividades físicas, oficinas lúdicas,
terapias, enfim, a maior parte das
atividades propostas aos pacientes tem
caráter terapêutico. Embora possam ser prazerosas, não
substituem os momentos de lazer.

Lazer são atividades espontâneas e voltadas ao

entretenimento e prazer, que ajudam a descarregar tensões,
que trazem relaxamento e bem estar e que, se possível (e é
desejável que assim o seja), reúnam pessoas amigas e
queridas.

Apesar da reabilitação psicossocial incluir atividades com este

propósito, é recomendável que elas também aconteçam em
outros ambientes, como o familiar. A família precisa de
momentos de congraçamento e prazer, para estreitar seus
laços afetivos e aproximar as histórias de vida das pessoas.
Manter um momento desses, ao mínimo algumas horas uma
vez por semana, para ir ao cinema ou a um restaurante, ou
mesmo a um piquenique no parque, pode ajudar a melhorar os
relacionamentos.
> Como evolui?

A evolução ou prognóstico da
esquizofrenia é tão variável quanto à
própria doença. Existem pacientes que
têm apenas uma crise, que retomam
suas atividades e que permanecem com
sintomas que pouco interferem com sua
vida. Há outros que perdem mais com a
crise e têm maior dificuldade para
retomar seus compromissos e são mais
dependentes de supervisão e apoio. E
existem aqueles com um curso mais
grave, muitas recaídas e menor
autonomia.

A ciência ainda não descobriu todas as

explicações para essas diferenças. Sabe-se que um maior
número de recaídas compromete muito a evolução e as
possibilidades de recuperação a longo prazo. Para cada crise,
estima-se que o paciente leve de 6 a 12 meses para recuperar
o nível anterior de funcionamento. Portanto, a prevenção de
recaídas, através de um tratamento regular e abrangente que
contemple as esferas bio-psico-sociais do indivíduo e de sua
família, é fundamental.

Atualmente as possibilidades de recuperação são enormes. Os

recursos que dispomos para tratamento são muito superiores
aos existentes há vinte ou trinta anos atrás. A esquizofrenia
precisa perder o estigma de doença degenerativa, em que a
pessoa vai perdendo aos poucos sua vitalidade. A ciência já
mostrou que não ocorre degeneração. Pelo contrário, é
possível recuperar muitas funções adoecidas pela doença.
Ainda que não exista uma cura, é possível tratá-la a ponto de
estabilizar e preparar a pessoa para uma vida ativa e plena.
Tudo depende da esperança e da energia que conseguimos
reunir em torno do paciente para ajudá-lo a encarar este
desafio.
> Outros diagnósticos
Sintomas psicóticos, como delírios e alucinações, não são
exclusivos da esquizofrenia. Outros distúrbios psiquiátricos,
bem como doenças clínicas que acometem o cérebro, podem
apresentar sintomas psicóticos semelhantes à
esquizofrenia. Por isso a ênfase na necessidade de se buscar
uma avaliação médica logo que os primeiros sintomas forem
notados. Mostramos,a seguir, alguns exemplos:

· Transtorno Bipolar do Humor (TBH)

Antigamente conhecido pelo nome de Psicose Maníaco-

depressiva, o TBH é caracterizado por um distúrbio primário
do humor, com oscilações entre a depressão e a mania ou
hipomania. A mania é caracterizada por um estado de euforia
extrema, com diminuição da necessidade do sono, aumento da
energia e da disposição, ansiedade, inquietação ou agitação,
humor extremamente alegre ou eufórico, idéias e sentimentos
de grandeza, fala acelerada e desorganização do pensamento,
dificuldades de concentração e de memória, perda da
autocrítica e, em alguns casos, delírios e alucinações. A
hipomania é um estado maníaco mais leve e que raramente
cursa com sintomas psicóticos.

Um paciente com mania pode ter uma crise psicótica

muito semelhante a do esquizofrênico, sendo apenas possível
diferenciá-los pela história passada ou durante a evolução da
doença. O ponto crucial de diferenciação entre o TBH e a
esquizofrenia, é que no TBH o paciente retorna ao seu nível
anterior de funcionamento após a crise, não ocorrendo, como
nos esquizofrênicos, sintomas negativos. Os delírios e
alucinações também melhoram à medida que o humor se
normaliza, não ocorrendo sintomas psicóticos nos períodos
fora da crise. No TBH são mais frequentes episódios
depressivos graves com risco de suicídio...Leia Mais.

· Transtorno Esquizoafetivo

O Transtorno Esquizoafetivo pode ser considerado um

diagnóstico intermediário entre o TBH e a esquizofrenia, pois
tem características comuns a ambos. Ocorrem alterações do
humor semelhantes ao TBH (mania, hipomania e depressão) e
sintomas psicóticos, inclusive sintomas negativos,
semelhantes à esquizofrenia. Em geral, os pacientes
esquizoafetivos são mais preservados em sua autonomia e
vida social do que os esquizofrênicos, embora se perceba
claramente dificuldades impostas por sintomas negativos ou
positivos que não remitem completamente com a melhora do
humor, como no TBH.

· Psicose Pós-parto

A psicose pós-parto ocorre até seis meses após o parto,

sendo mais comum nos primeiros dias do puerpério. A mulher
tem alterações do humor, principalmente depressão e
ansiedade, embora mania também possa ocorrer, além de
sintomas psicóticos, como delírios ou crenças direcionadas ao
filho, alucinações e alterações do comportamento (p.ex. não
consegue cuidar do filho, fica agitada e agressiva). O quadro
pode ser muito semelhante ao episódio agudo da
esquizofrenia e, apesar de possível um primeiro surto
esquizofrênico no pós-parto, o mais comum é que esse
episódio psicótico seja a expressão de um episódio do humor
(maníaco ou depressivo), que mais tarde poderá ser
diagnosticado como um TBH. A diferenciação da esquizofrenia
se dá pela ausência dos sintomas negativos ou positivos
depois de sanada a crise.

· Doenças Neurológicas

Diversas doenças que acometem o cérebro podem provocar

sintomas psicóticos, particularmente quando afetam as
regiões frontais ou temporais do cérebro ou quando exercem
um efeito de massa sobre ele, como no caso dos tumores.
Doenças infecciosas, como meningites e encefalites, isquemias
ou hemorragias, como AVE (derrame) ou aneurismas, tumores
do SNC, doenças desmielinizantes, como a Esclerose Múltipla,
traumatismos cranianos graves e epilepsia, principalmente as
do lobo temporal e frontal, podem cursar com episódios
psicóticos com apresentações muito semelhantes à
esquizofrenia. A diferenciação entre esses casos e a
esquizofrenia é a partir do exame físico e neurológico, de
exames de imagem, como tomografia computadorizada ou
ressonância magnética e eletroencefalograma.
· Outras Doenças Físicas

A psicose também pode ocorrer em doenças endócrinas,

como o hipertireoidismo, em doenças reumáticas, como o
Lúpus Eritematoso Sistêmico, na AIDS, por uma encefalopatia
causada pelo vírus HIV, e pode ser decorrente de medicações,
como corticóides, anfetaminas, medicações para a Doença de
Parkinson, entre outras.

· Álcool e outras drogas

O uso abusivo e crônico de bebidas alcoólicas predispõe

o indivíduo ao desenvolvimento de psicoses mais tardias, na
4ª ou 5ª década de vida (dependendo da quantidade de
consumo do álcool), caracterizadas por muitas alucinações e
delírios persecutórios. A psicose associada ao álcool também
pode ocorrer por lesões no cérebro provocadas pelo uso
prolongado da substância, como no caso da Psicose de
Korsakoff e da Demência Alcoólica. Drogas como cocaína,
crack, LSD, ecstasy, chá de cogumelo, entre outras podem
provocar paranóia e alucinações transitórias (durante o uso e
até por algumas horas ou dias após) e predispõem ao
desenvolvimento de outras doenças psiquiátricas.

· Retardo Mental

O retardo mental ou oligofrenia é causado por um atraso

do desenvolvimento neurológico decorrente de síndromes
genéticas (como na Síndrome de Down), defeitos congênitos,
causados por infecções ou substâncias tóxicas durante a
gravidez (como no caso da Sífilis congênita e da Síndrome
Alcoólico Fetal, pelo abuso do álcool durante a gravidez), por
problemas do parto (como a hipóxia neonatal) e por agressões
ao cérebro nos primeiros anos de vida (como meningite,
traumatismos cranianos e desnutrição). O retardo mental
pode ser de leve a profundo, acometendo da inteligência ao
desenvolvimento motor da criança. Sintomas psicóticos
ocorrem com frequência nos casos leves e moderados, mas
uma história de atraso do desenvolvimento, com retardo da
fala e da capacidade de andar, dificuldades escolares e de
aprendizado marcantes, permitem diferenciar esses pacientes
daqueles com esquizofrenia.

· Autismo

O autismo é caracterizado por alterações da linguagem e

da comunicação, da capacidade de interação pessoal e social e
por comportamentos repetitivos (estereotipias). É
considerado um transtorno invasivo do desenvolvimento que
ocorre em crianças até o 3º ano de vida. Dificilmente é
confundido com a esquizofrenia, pois o autismo surge na
infância e crianças autistas geralmente não se comunicam,
poucos falam, não interagem com as pessoas e apresentam
comportamentos ou movimentos repetitivos, por vezes
grosseiros e bizarros, que não ocorrem na esquizofrenia.

· Demências

A psicose com início após a 5ª década de vida deve ser

bem investigada para descartar doenças degenerativas do
cérebro, como as demências, a mais comum delas a Doença de
Alzheimer. O paciente com demência pode apresentar
sintomas psicóticos nas fases iniciais ou intermediárias da
doença e que são secundários ao processo degenerativo. A
demência é ainda caracterizada por perdas cognitivas, como a
perda progressiva da memória, da capacidade de
entendimento e comunicação, da capacidade de executar
tarefas, com dependência progressiva para as atividades de
vida diária, como tomar banho, vestir-se e alimentar-se.

· Delirium
Delirium é um quadro orgânico com manifestações
psiquiátricas agudas e exuberantes que ocorrem como
conseqüência de alguma doença física. Ele é caracterizado
principalmente pela confusão mental, desorientação temporal
e espacial, alterações do nível da consciência (geralmente com
prostração ou sonolência), da atenção e da memória e que
frequentemente vem acompanhado de delírios e alucinações.
Alguns exemplos são o Delirium Tremens, que ocorre em
alcoolistas durante uma abstinência alcoólica grave, delirium
por hipoglicemia em pacientes diabéticos e que usam insulina,
delirium no idoso por quadros infecciosos, anemia aguda,
distúrbios metabólicos ou por internação hospitalar
prolongada (síndrome de confinamento).