Sindrome Desfiladeiro Torácico
Sindrome Desfiladeiro Torácico
Sindrome Desfiladeiro Torácico
BATATAIS
2005
Monografia
apresentada
ao
Centro
Universitrio Claretiano para obteno do
ttulo de graduado em Fisioterapia.
Orientadora:
Profa.
Ms.
Carmem
Aparecida Malaguti de Barros.
BATATAIS
2005
Orientadora: _________________________________________________
Profa. Ms. Carmen Aparecida Malaguti de Barros
Examinador(a): ______________________________________________
Examinador(a): ______________________________________________
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
14
Figura 2 -
16
Figura 3 -
17
Figura 4 -
19
Figura 5 -
27
Figura 6 -
33
Figura 7 -
34
Figura 8 -
36
Figura 9 -
Rotao de pescoo....................................................................................
36
Figura 10 -
Flexo de pescoo......................................................................................
37
Figura 11 -
37
Figura 12 -
38
Figura 13 -
38
Figura 14 -
Exerccios pendulares.................................................................................
39
Figura 15 -
Elevao de ombros...................................................................................
39
Figura 16 -
Circunduo de ombros..............................................................................
40
Figura 17 -
Alongamento de peitorais..........................................................................
41
Figura 18 -
41
Figura 19 -
43
Figura 20 -
43
Figura 21 -
Correo postural: sentado sobre a bola, faa rotao externa dos braos
de forma que as palmas das mos fiquem para frente. Alongue a coluna
da quinta lombar a quinta torcica. Alongue bem a coluna cervical,
como se algum estivesse puxando sua cabea para cima. .......................
44
44
Figura 23 -
46
Figura 24 -
47
Figura 25 -
48
Figura 26 -
49
Figura 27 -
50
Figura 28 -
53
Figura 29 -
Sentado sobre a bola, incline o tronco para frente e tente tirar o quadril
da bola, mas sem perder o contato com ela................................................
53
Figura 30 -
54
54
54
Figura 33 -
55
Figura 34 -
55
Figura 22 -
Figura 31 -
Figura 32 -
SUMRIO
INTRODUO....................................................................................................
12
CAPTULO I
REVISO DA LITERATURA...................................................................
14
1.1
1.2
ANATOMIA..................................................................................................
FISIOPATOLOGIA....................................................................................
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.3
MANIFESTAES CLNICAS............................................................
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4
DIAGNSTICO...........................................................................................
1.4.1
Diagnstico diferencial..........................................................................
TRATAMENTO...........................................................................................
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18
18
20
21
22
22
23
23
24
28
Tratamento cirrgico............................................................................
Tratamento conservador......................................................................
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30
31
CAPTULO II
RELATO DE UM CASO...............................................................................
52
RELATRIO................................................................................................
52
CONCLUSO.......................................................................................................
56
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................
57
1.5
1.5.1
1.5.2
2.1
59
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
12
INTRODUO
13
14
CAPTULO I
REVISO DA LITERATURA
1.1 ANATOMIA
15
Escaleno Mdio
Tubrculos
posteriores
dos Superfcie interna da primeira
processos transversos da segunda a costela cervical, atrs do sulco
stima vrtebras cervicais.
para a artria subclvia,
posteriormente ao tubrculo
escalnico.
Escaleno Posterior
Subclvio
Peitoral Menor
Digitaes
achatadas
nas Metade inferior do bordo
superfcies externas da terceira a interno e na superfcie superior
quinta costela, prximo suas do processo coracide da
cartilagens, e na aponeurose que escpula.
cobre os msculos intercostais.
Fonte: Adaptado de DANGELO; FATTINI, 2000; KENDALL, 1995.
O Desfiladeiro Torcico se localiza no chamado hiato escalnico, que tem
como componentes os msculos escaleno anterior e mdio e a clavcula.
A artria subclvia geralmente atravessa a primeira costela, anteriormente ao
escaleno anterior, mas neste caso, especialmente, ela passa pelo hiato escalnico; aps isso,
juntamente com os elementos do plexo braquial, passam entre a clavcula e a primeira costela
torcica e seguem sob o tendo do peitoral menor para o brao.
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18
1.2 FISIOPATOLOGIA
19
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As fibras, tanto das razes superiores quanto das razes mdias e inferiores do
plexo braquial, passam por entre as fibras desses msculos, portanto importante ressaltar
que a hipertrofia dos mesmos pode tambm ser referida como uma causa desse estreitamento
e conseqente compresso.
Vrios tipos de estruturas podem causar essa compresso, entre elas se
destacam as bandas fibrosas unindo dois pontos da primeira costela torcica, bandas entre
costelas cervicais ou o processo transverso de stima vrtebra cervical primeira costela
torcica. (COLLI; DIAS, 1993)
Outros fatores que podem causar a compresso neurovascular so as estruturas
sseas anmalas como, megapfises transversas de C7 que podem atuar associada ou
isoladamente s traves fibrosas e costelas cervicais, que segundo Moreira e Carvalho (1996) e
Adms (1978), so m formaes congnitas sseas ou fibrosas do processo transverso da
stima vrtebra cervical.
As costelas cervicais podem ser completas ou incompletas, e podem estar
ligadas ou no a primeira costela torcica por bandas fibrosas e exatamente por isso elas
podem estar presentes sem causar compresso neurovascular.
21
22
casos
neurolgicos
tpicos
essas
dores
desencadeiam-se
com
movimentao especifica dos MMSS, tais como: trao dos braos para baixo (peso pendente
nas mos), AVDs (estender roupas no varal, escolher frutas no mercado, etc.) e
principalmente o movimento de hiperabduo dos braos (TATAGIBA et al., 2003).
Segundo Tatagiba et al (2003), dores e dormncias na superfcie medial do
brao, ocorrem em 50% dos pacientes e a perda sensitiva pode eventualmente se estender at
a borda medial da mo.
Os sintomas motores causados pela SDT acontecem de forma intermitente.
Geralmente h certa dificuldade na mobilidade da mo associada sensao de fraqueza nos
dedos e hipotrofia na regio do antebrao. As paresias, embora muitas vezes inespecficas,
podem ser de um determinado movimento, como pinamento ou abduo dos dedos.
Atrofias podem ser observadas nos msculos flexores da regio ntero-medial
do antebrao em um tero dos pacientes e na mo em um quarto dos pacientes, porque os
23
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circulatria se tornar crnica, pode ocorrer gangrena nos dedos e alteraes trficas nas unhas
e na pele dos dedos (COLLI; CARLOTTI JUNIOR, 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004).
Essa compresso pode ser causada por bandas fibrosas ou aderncias, porm
geralmente so causadas por ms formaes sseas, como: costela cervical, anormalidades da
1 costela e megapfise transversa de C7.
O contato direto do vaso com as estruturas sseas pode levar a uma leso
progressiva da parede vascular, o que possivelmente levaria a formao de trombos murais e
liberao de mbolos distais. A trombose retrgrada da artria subclvia pode atingir a artria
cartida levando o paciente a apresentar acidente vascular cerebral (AVC). Outras leses,
como dilataes ps-estenticas e ocluso total da artria subclvia tambm tem sido
relatadas.
J a compresso da veia subclvia observada em 3% a 15% dos casos,
podendo gerar ingurgitamento venoso no membro superior afetado, edema postural, dores
difusas e cianose, sem distribuio em um territrio sensitivo bem definido e normalmente
relacionado a exerccios fsicos (BRANTIGAN; ROSS, 2004).
1.4 DIAGNSTICO
apresenta com abaulamentos, dor palpao e/ou sinal de Tnel na percusso da fossa
supraclavicular, porm no so especficos da patologia. O exame neurolgico em pacientes
25
26
Figura 5 - Descrio grfica dos testes clnicos realizados nos pacientes portadores da SDT.
A-B: Teste de Adson, C-D: Hiperabduo com elevao de ombro.
Fonte: NOVAK, 2003, p. 181.
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29
1.5 TRATAMENTO
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31
32
evolui com muita dor intermitente e irradiada. O tratamento pode ser medicamentoso com uso
de anestsicos, antiinflamatrios e relaxantes musculares nos trigger point. aconselhvel
que se usem a eletroestimulao transcutnea (TENS), corrente interferencial, corrente
pulsadas, terapias manuais e com autorizao do mdico a fonoforese. Segundo Crosby e
Wehb (2004) as tcnicas de biofeedback tambm so de grande auxilio assim como os
exerccios de relaxamento muscular com estmulos auditivos (msicas tranqilas) e tcnicas
respiratrias.
Alm destas tcnicas, podem ser utilizados tambm o calor superficial e
profundo, com ultra-som contnuo de 1MHz de freqncia e aplicao de infravermelho na
regio cervical e cintura escapular com uma toalha mida e uma distncia de
aproximadamente 30 cm entre a lmpada e o paciente.
paciente precisa ser instrudo e educado. Os conceitos do tratamento conservador devem ser
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bem explicados ao paciente para que este siga as orientaes das atividades de vida diria
(AVDs). Com paciente ciente, o seu prognstico e evoluo sero bem mais benficos.
Segundo Crosby e Wehb (2004), existem posturas e posturas, ou seja, aquelas que auxiliam a
reduo dos sintomas e aquelas que agravam os mesmos. As boas posturas que aliviam os
sintomas so, por exemplo: retificao dos ombros com a aduo das escpulas, que
consequentemente corrigem a postura da cabea. Essa posio distribui uniformemente o peso
do corpo em ambos os ps, assim como auxilia na retificao e diminuio da dor na lordose
lombar. Para que isso seja mais eficaz o paciente talvez necessite de um estmulo visual,
como, se olhar no espelho.
Quando o paciente dorme, muitas vezes, ele adota uma postura lgica,
dormindo sobre o lado afetado e com apenas um travesseiro de apoio para a cabea, sendo
este muitas vezes, inadequado na altura. Pode ser instrudo ao paciente que durma do lado no
afetado, com um travesseiro mdio para apoio da cabea, um outro par apoio da coluna (nas
costas do paciente) e um terceiro na regio anterior para apoio do membro afetado. Os trs
travesseiros formaro um U invertido, auxiliando assim, na diminuio das lombalgias
(Figuras 6 e 7).
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37
fazer o paciente encostar o queixo no trax e segurar por 15 a 30 segundos e depois voltar o
pescoo a sua posio natural. Deve ser repetidos tambm por cinco repeties. (Figura 10)
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posteriormente na altura dos ombros (ou mais baixos um pouco) e tocar as mos. Este
exerccio tambm deve ser repetido cinco vezes de 10 balanos.
Depois de realizar todos estes exerccios, pode ser colocado gelo durante 10
minutos para diminuir o edema e a inflamao do local. Porm se esta prtica estiver
agravando os sintomas, deve ser abolido.
Para terminar esta srie de exerccios, recomendado os exerccios de
relaxamento com msicas suaves e respiraes lentas e profundas com o paciente deitado em
decbito dorsal.
Outros exerccios podem ser realizados para se obter um melhor resultado, tais
como: correes posturais, exerccios de mobilizao neural, terapia manual (manipulao
articular), suaves tcnicas de massagem e condicionamento fsico.
com o paciente sobre a bola teraputica (Bola Bobath) para oferecer maior propriocepo e
equilbrio corporal, mtodo Klapp, posies baseadas nas tcnicas da reeducao postural
global (RPG), mtodo Pilates, mtodo de Brgger, que so exerccios proporcionados com o
mesmo intuito do RPG e do Pilates. (STEFFENHAGEN, 2003) Nas figuras de 19 a 22 nos
mostram alguns dos possveis exerccios a serem realizados na Bola Bobath.
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Figura 19 Correo postural: sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30
segundos e depois relaxe.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p.124.
Figura 20 Correo postural: sentado corretamente, pule na bola, soltando bem os braos,
de forma que eles balancem livremente ao lado do corpo.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 124.
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Figura 21 Correo postural: sentado sobre a bola, faa rotao externa dos braos de
forma que as palmas das mos fiquem para frente. Alongue a coluna da quinta lombar a
quinta torcica. Alongue bem a coluna cervical, como se algum estivesse puxando sua
cabea para cima.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p.125.
Figura 22 Correo postural: na mesma posio de partida do exerccio anterior, agora voc
flexiona os dois braos, elevando-os para frente e para cima da cabea, de modo a fazer um
V com os braos no ar.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 125.
(estiramento, mobilizao) do nervo. No uma tcnica fcil de ser aplicada nem de ser
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aprendida, pois no possui nenhuma alavanca ssea que auxilie na sua execuo. Por
exemplo, quando se alonga a panturrilha, o nervo citico, seus ramos e parte do neuroeixo e
meninges sero mobilizados e tencionados. A aplicao de uma tcnica envolve muitos
fatores tais como destreza manual, comunicao com o paciente, conhecimento de
biomecnica e capacidade de realizao (BUTLER, 2003). Um bom prognstico s pode
acontecer se houver uma boa reavaliao e um bom conhecimento da patologia subjacente.
De acordo com Butler (2003), as tcnicas propostas se baseiem no processo de raciocnio
clinico que consiste em aplicar os conhecimentos relevantes (fato, procedimento, conceito e
conduta) e habilidades clnicas para avaliao, diagnstico e tratamento.
Existem trs processos diferentes de realizao desta tcnica: mobilizao
direta do sistema nervoso (SN); tratamento atravs de interfaces e tecidos relacionados
(articulaes, msculos, fscia e pele); e orientaes posturais e desing ergonmico.
Segundo Wehb e Schlegel (2004), os nervos devem deslizar durante a
realizao dos movimentos corporais, e se isto no ocorre pode haver tenso e injurias no
local, como o caso da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT). A tenso nos nervos
durante os exerccios, no faz parte do programa.
Quando se tenta fazer os exerccios de mobilizao neural, deve-se primeiro
colocar um lado em uma posio de repouso para depois lev-lo a uma direo diferente
(WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 51).
Os exerccios de mobilizao neural so parecidos com os de deslizamento
tendneo. Embora os nervos no possam ser estudados in vivo como os tendes, esses
exerccios so baseados na anatomia e no trajeto dos nervos. Cada nervo possui uma
consistncia e um curso prprio, por isso apenas a anatomia considerada.
Para que se obtenha sucesso com estes exerccios, o fisioterapeuta deve pensar
em termos de mobilizao e no em alongamento. Se considerarmos todos os fatores que
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englobam a mobilizao, poderamos concluir que todos estes podem ser aplicados na
mobilizao neural assim como so aplicados na mobilizao articular.
importante tambm lembrar que haver inmeras formas e maneira de
aplicao desta tcnica e que os sinais e sintomas dos pacientes sero variados. O nmero de
repeties pode ser adequado para cada paciente, assim com a amplitude da tcnica e a tenso
exercida no exerccio.
A seguir sero demonstrados vrios exerccios de mobilizao neural para o
plexo braquial, nervo mediano, nervo ulnar e nervo radial (Figuras 24 a 27, respectivamente).
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52
CAPTULO II
RELATO DE UM CASO
2.1 RELATRIO
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Figura 28 Sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30 segundos e depois
relaxe.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 124.
Figura 29 - Sentado sobre a bola, incline o tronco para frente e tente tirar o quadril da bola,
mas sem perder o contato com ela.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 126.
54
Figura 30 Tracione a cabea para cima e deixe os braos para baixo em rotao externa.
Faa um extenso mxima das mos, provocando um alongamento de toda a musculatura
flexora de punho e mos.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 127.
Figura 32 De joelhos, deixe a bola do lado do quadril esquerdo. A perna que est distante (a
direita) da bola deve ser estendida. Ento, caia sobre a bola com a lateral do tronco. Estenda o
brao esquerdo sobre a cabea. Assim, estar em decbito lateral alongando a musculatura
lateral (repita do outro lado).
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 130.
55
56
CONCLUSO
57
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABAUNZA, O. H.; GUTIERREZ, C. R.. Sndrome del Oprculo Torcico. Cirurgia. Bogot,
v. 1, n.1, p. 21-25, abr. 1986.
ADMS, J. C.. Manual de ortopedia. 8. ed. So Paulo: Artes Mdicas, 1978.
BRANTIGAN. C. O.; ROSS, D. B. Diagnosing Thoracic Outlet Syndrome. Hand Clinics.
United States, v. 20, n. 1, p. 27-36, feb. 2004
BUCKUP, K.; Testes clnicos para patologia ssea, articular e muscular. Traduo Iracema
Hilrio Dulley. Barueri: Manole, 2002.
BUTLER, D. S. Mobilizao do sistema nervoso. Traduo Juliana Frare. Barueri: Manole,
2003.
CLINICA DE PARALISIA DO PLEXO BRAQUIAL. St. Louis Childrens Hospital.
Anatomia do Plexo Braquial. Disponvel em:
<http://brachialplexus.wustl.edu/portuguese/Anatomy.htm>. Acesso em: 16 fev. 2005. No
paginado.
COLLI, B. O.; DIAS, L. A. A. Sndrome do Desfiladeiro Torcico: reviso. Arquivo
Brasileiro de Neurocirurgia. v. 12, n. 1, p. 24-38, mar. 1993.
COLLI, B. O.; CARLOTTI JUNIOR, C. G. Sndrome do Desfiladeiro Torcico. In:
TATAGIBA, Marcos et al. Nervos Perifricos: diagnstico e tratamento clnico e cirrgico.
Rio de Janeiro: Revinter, 2003.
COOKE, R.A., Thoracic Outlet Syndrome: aspects of diagnosis in the differential diagnosis
of hand-arm vibration syndrome. Occupational Medicine. London, v. 53, n. 5, p.331-336, jun.
2003.
CROSBY, C. A.; WEHB, M. A. Conservative treatment for thoracic outlet syndrome. Hand
clinics. Philadelphia: Saunders, v. 20, n. 1, p. 43-49, feb. 2004.
CRUZ, M. et al. Angiografia como mtodo de diagnstico da Sndrome do Desfiladeiro
Torcico neurovascular. A proposta de um caso. Revista Brasileira de Reumatologia. v. 43, n.
4, p. 267-271, jul./ago. 2003.
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Data de Nascimento:
Sexo:
Estado civil:
Endereo:
Telefone:
Encaminhamento mdico:
Diagnstico clnico:
Diagnstico fisioteraputico:
Queixa principal:
H.M.A.:
Patologias Associadas:
Sim ( )
No ( )
Quais:________________________
Uso de medicamentos:
Sim ( )
No ( )
Quais:________________________
Profisso:
60
Avaliao funcional:
P.A.:
F.C.:
F.R.:
Tipo Respiratrio:
Avaliao postural:
Vista Anterior
Cabea
Ombro
Mamilo
Escpula
A. de Thales
C. Ilaca
P. Gltea
Joelhos
Malolos
Ps
Inspeo visual:
Palpao:
Teste de fora:
Vista Lateral
Vista Posterior
61
Teste de sensibilidade:
Testes Especiais:
Adson:
Halstead:
Ross:
Marcha:
Objetivos:
Tratamento fisioteraputico:
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64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
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ANEXO M - Eletroneuromiografia
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