Nutrio

A Importncia do
Acompanhamento Nutricional
Para Pacientes com Cncer
Tatiana Oliveira*

INTRODUO

* Nutricionista. Titular do
Servio de Nutrio Clnica
do Hospital do Cncer A.C.
Camargo. Mestranda em
Oncologia. Especializao em
Nutrio Clnica em Oncologia
pelo Hospital do Cncer A. C.
Camargo.

esmo com tantos avanos nas pesquisas e novas possibilidades de

cura e tratamento, o cncer continua
sendo uma das principais causas de morte
em homens e mulheres adultos no Brasil e no
mundo. Pesquisadores estimaram para o ano de
2000 que o nmero de casos novos de cncer
em todo o mundo seria maior que dez milhes;
dentre os quais 53% ocorreriam nos pases em
desenvolvimento. Os tumores de pulmo (902
mil casos novos) e prstata (543 mil) seriam os
mais freqentes no sexo masculino, enquanto no
sexo feminino as maiores ocorrncias seriam os
tumores de mama (um milho de casos novos)
e colo do tero (471 mil).(1)
Segundo estimativas do Instituto Nacional
do Cncer (INCA), no Brasil ocorrero 472.050
casos novos de cncer em 2006. Os tipos mais
incidentes, exceo de pele no melanoma,
sero os de prstata e pulmo no sexo masculino e mama e colo do tero no sexo feminino.
Embora a situao ainda esteja muito longe da
ideal, recentemente as possibilidades de tratamento do cncer so bem maiores do que eram
h alguns anos.(2)
Evidncias indicam que mais de um tero
das mortes de cncer que ocorrem nos EUA a
cada ano esto relacionadas a fatores ambientais,
como hbitos alimentares inadequados, sedenta-

150 Prtica Hospitalar Ano IX N 51 Mai-Jun/2007

rismo, incluindo sobrepeso e obesidade e outro

tero causado pela exposio ao tabaco.(26)
A relao entre cncer e estado nutricional
tem sido estudada desde a dcada de 20, quando Warren (1932) props que a m nutrio era
a principal causa de morte por cncer.
Na maioria dos casos, pacientes com cncer
avanado perdem peso durante o curso de sua
doena, e certo percentual deles evolui para a
caquexia do cncer, um distrbio progressivo
de perda de peso involuntria.(4) Essa complexa
sndrome multifatorial atribuda a fatores que
tm sua origem no prprio tumor, na resposta
do hospedeiro ao tumor e nos tratamentos
anticncer.(5-8)
A incidncia de desnutrio em pacientes
com cncer varia de 40% a 80%,(9) sendo que
os pacientes com tumores na regio de cabea
e pescoo, pulmo, esfago, estmago, clon,
reto, fgado e pncreas apresentam uma maior
prevalncia, enquanto os pacientes com cncer
de mama, leucemia, sarcoma e linfomas tm
baixo risco de perda de peso.(10,12) A variao
dessa prevalncia ocorre primariamente pela
localizao do tumor, mas pode ser tambm
devida a diferentes critrios utilizados para definir
a desnutrio: idade, tamanho do tumor, tipo
histolgico, grau de estadiamento, presena de
metstase e tratamento oncolgico.(12)
Os efeitos clnicos da desnutrio se manifestam por dificuldade de cicatrizao, aumento

ingesto alimentar, de acordo com as

necessidades nutricionais do paciente,
orientando sua dieta, alm de monitorizar
seu peso. As estratgias para a terapia nutricional consistem na orientao diettica,
suplementos nutricionais orais, nutrio
enteral e parenteral.(15)
O sucesso da terapia nutricional nos
pacientes com cncer requer um esforo
dos familiares e de todos os profissionais
envolvidos.
Os objetivos da terapia nutricional so:
Prevenir a desnutrio;
Melhorar a qualidade de vida;
Reduzir o nmero de complicaes
provenientes dos tratamentos;
Prevenir a interrupo dos tratamentos.

Tabela 1. Regio anatmica irradiada e principais efeitos colaterais(14)

Localizao

Efeitos colaterais agudos

SNC

Anorexia, nuseas, vmitos

Cabea e
pescoo

Mucosite, disfagia, xerostomia, odinofagia,

alteraes gustativas e olfativas, anorexia

Xerostomia, cries dentrias,

osteorradionecrose, trismo, alterao
do paladar, ulcerao

Trax

Disfagia, odinofagia, esofagite, nuseas e vmitos

Fibrose, estenose, fstula

Abdmen e
Plvis

Nuseas, vmitos, diarria, anorexia, enterite

aguda, colite aguda

Malabsoro, diarria, enterite

actnica, colite crnica

do risco de infeco e toxicidade do

tratamento, maior demanda de cuidados
e custos hospitalares, diminuio da
resposta ao tratamento, da qualidade de
vida e sobrevida, quando comparados
com pacientes com um adequado estado
nutricional.(5,8,11)
Est bem estabelecido que a perda de
peso intencional maior do que 10% em
relao ao peso habitual, ou previamente
entre trs ou seis meses, representa um
alto risco de desnutrio.(25)
As modalidades de tratamento para
o cncer podem incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou a combinao de
ambos. Cada uma destas pode resultar
em efeitos colaterais que afetam o estado
nutricional. As cirurgias podem resultar
em dor local, dificuldade de mastigao
e deglutio, jejum prolongado, fstulas,
infeco da ferida operatria, etc. A quimioterapia pode levar a mucosite, nusea,
vmitos, estomatites, fadiga, mielodepresso, aumentando a suscetibilidade
infeco, contribuindo para piora do
estado nutricional. A radioterapia, dependendo da regio irradiada, pode ocasionar
efeitos colaterais agudos ou tardios, como
demonstrado na tabela 1.
A combinao de radioterapia e quimioterapia pode aumentar significativamente estes efeitos.(13) H uma correlao
direta de quanto mais agressivo o tratamento, mais progressiva a desnutrio,
resultando em diminuio da qualidade de
vida e piora dos resultados. A gravidade
dos efeitos da radiao depende da rea
tratada, do volume, da dose e do tempo

Efeitos colaterais tardios

A terapia nutricional pode

ser introduzida como
tratamento adjuvante
durante a terapia
anticncer, ou na forma
de administrao a longo
prazo, de nutrientes a
pacientes que no
possam manter uma
ingesto adequada

AVALIAO
NUTRICIONAL

de tratamento. Apesar de temporrios,

esses sintomas levam a graves conseqncias nutricionais, em especial quando
os pacientes no so submetidos a um
acompanhamento nutricional precoce
e adequado. Portanto, as intervenes
nutricionais proativas em substituio s
reativas devem integrar a terapia do cncer para que haja melhora nos resultados
clnicos e na qualidade de vida.

O PAPEL DO NUTRICIONISTA
A terapia nutricional pode ser introduzida como tratamento adjuvante durante
a terapia anticncer, ou na forma de administrao a longo prazo, de nutrientes
a pacientes que no possam manter uma
ingesto adequada. O nutricionista responsvel por assegurar uma adequada

Esta avaliao realizada no incio do

acompanhamento nutricional, junto com
o paciente. Todos os pacientes, independentemente do estado nutricional atual,
representam um risco dentro do plano
nutricional e, portanto, todos devem ser
acompanhados.(16)
A avaliao nutricional objetiva a
evidenciao de deficincias isoladas ou
globais de nutrientes, possibilitando dessa
forma a classificao dos indivduos em
nveis graduados de estado nutricional.
Ela servir como um valioso instrumento
para a determinao da teraputica clnica
e diettica a ser empregada para a correo do dficit observado.(17) Embora haja
controvrsias na literatura especializada
quanto sensibilidade e especificidade
dos mtodos indicados para a avaliao
do estado nutricional, qualquer um deles,
quando aplicado e interpretado corretamente, servir como um guia para o acompanhamento nutricional destes pacientes,
sendo que a associao de vrios parmetros sempre minimizar as possveis falhas
de cada mtodo individualmente.(18)
As variveis normalmente considera-

Prtica Hospitalar Ano IX N 51 Mai-Jun/2007 151

das para a avaliao nutricional baseiamse na antropometria (peso, altura, ndice

de massa corprea, dobras cutneas, circunferncia e rea muscular do brao), nas
dosagens laboratoriais (protenas viscerais,
hemograma, eletrlitos) e na quantificao
das calorias e demais nutrientes ingeridos
pelo paciente na ocasio da avaliao.(18)

NECESSIDADES
NUTRICIONAIS
Habitualmente, a avaliao das necessidades nutricionais encargo do
nutricionista, depois do encaminhamento
do paciente para orientao nutricional.
As necessidades energticas dos pacientes com cncer dependem do grau
de desnutrio e do estresse metablico,
mas tambm das perdas de energia e do
nvel de atividade fsica. As necessidades
metablicas de pacientes com cncer
permanecem aumentadas ou diminudas
ou normais, dependendo do estado do
indivduo. Alm disso, muitos pacientes reduzem seus nveis de atividade fsica, o que
influencia nas necessidades energticas.
Portanto, recomendvel que o clculo
das necessidades energticas considere
as necessidades individuais, dependendo de fatores como a mudana de peso.
As necessidades nutricionais individuais
podem ser calculadas por frmulas, por
exemplo as equaes de Harris-Benedict,
com o acrscimo de um fator de estresse,
dependendo da mudana de peso e da
evoluo da doena.(15)
A meta principal para os pacientes
oncolgicos aproximar as necessidades
nutricionais, o que permitir a recuperao
ou manuteno do peso. Os pacientes
devem ser monitorados de perto e o nutricionista dever sempre ser consultado se
os resultados de manuteno, ganho ou
perda de peso no forem obtidos.

TERAPIA NUTRICIONAL
As estratgias de tratamento para

152 Prtica Hospitalar Ano IX N 51 Mai-Jun/2007

Tabela 2. Recomendaes nutricionais para melhorar os sintomas causados

pelos tratamentos(27)
Sintomas

Recomendaes possveis

Anorexia

Orientar sobre a necessidade de um bom estado nutricional

Aumentar o fracionamento das refeies
Aumentar a densidade calrica das preparaes
Melhorar a apresentao dos pratos
Utilizar bebidas nutritivas
Possibilitar a escolha das refeies
Proporcionar ambientes agradveis para as refeies
Evitar cobrana excessiva de ingesto alimentar

Fadiga

Receber ajuda na acomodao mesa

No ajudar na preparao dos alimentos
Adaptar a consistncia da dieta

Nuseas e vmitos

Aumentar o fracionamento das refeies

No ingerir lquidos durante as refeies
Ficar afastado da cozinha durante o preparo das refeies
Evitar os alimentos muito condimentados, gordurosos e doces
Alternar refeies lquidas com as slidas, no concomitantes
Sugerir preparaes de alta digestibilidade em temperatura fria ou gelada
ou temperatura ambiente
No deitar-se logo aps as refeies

Alterao de paladar e odor

Manter a temperatura das refeies conforme melhor aceitar

Substituir os alimentos pouco tolerados por aqueles nutricionalmente
similares e mais bem aceitos
Melhorar a apresentao dos pratos

Mucosite, estomatite,
odinofagia, ulceraes na
orofaringe

Antes das refeies, providenciar alvio da dor

Evitar os alimentos irritantes (especiarias, secos, duros, cidos, etc.)
Evitar extremos de temperatura
Modificar a consistncia da dieta para pastosa ou semi-slida dependendo
do grau de comprometimento da mucosa oral
Cuidados com higiene oral
Indicar terapia nutricional enteral nos casos mais graves
Evitar bebidas alcolicas, cafena e tabaco

Xerostomia

Ingerir pequenas quantidades de lquidos freqentemente

Avaliar a necessidade de saliva artificial e indic-la
Estimular o consumo de balas de limo ou hortel e gomas sem acar
Introduzir mais molhos, caldos, sopas na dieta

Saciedade precoce

Aumentar o fracionamento das refeies

Evitar o consumo abundante de bebidas, especialmente durante as
refeies
Evitar alimentos crus
Evitar preparaes gordurosas ou muito ricas em molhos

Diarria

Aumentar a ingesto de lquidos

Preferir refeio leve
Ingerir pequenas pores durante o dia
Utilizar temperos como cebola, alho, sal e leo com moderao
Suspender os alimentos laxativos
Introduzir os alimentos obstipantes

Obstipao

Aumentar a ingesto de lquidos, dando preferncia aos sucos laxativos

Aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras (legumes, frutas,
verduras cruas e cozidas, cereais)
Evitar o consumo de maisena, creme de arroz, arrozina e fub
Praticar atividade fsica sob orientao mdica

Nutrio

estes pacientes devem ter como objetivo

tentar reverter a desnutrio associada
caquexia e melhorar as opes de tratamento. A terapia nutricional constitui uma
arma teraputica essencial para que esse
paciente possa se submeter ao tratamento
clssico, e deve ser institudo to logo
seja diagnosticada alterao do estado
nutricional para prevenir a perda de peso e
desnutrio.(19) Deve ser formulado levando
em considerao cada paciente individualmente, suas necessidades nutricionais,
estado nutricional, restries dietticas,
tolerncia, funo gastrointestinal, estado
clnico e efeitos colaterais atuais e esperados, em decorrncia do tratamento.(15)
A terapia nutricional pode ser feita por
trs vias, ou seja, a via oral, enteral ou
parenteral. Cada mtodo tem suas indicaes precisas e adequadas; no cabem
consideraes sobre qual mtodo mais
seguro ou barato. Havendo condies,
sempre a via mais fisiolgica a ideal.

VIA ORAL
a via preferida para os pacientes que
a podem utilizar; porm, modificaes
fisiolgicas e anatmicas do trato gastrointestinal, como nuseas, alteraes
no paladar e disfagias podem ser contraindicaes relativas.
Deve-se insistir na via oral, fracionando
melhor as refeies, modificando a consistncia da dieta e variando a alimentao
para evitar monotonia. Se apesar destes
ajustes no se conseguir atingir as necessidades calricas, vlido o uso de
suplementos nutricionais orais.
A suplementao oral o mtodo mais
simples, mais natural e menos invasivo
para o aumento da ingesto de nutrientes
em todos os pacientes. Os suplementos
alimentares devem fornecer quantidades
adequadas de todos os nutrientes protenas, energia, vitaminas e minerais, de
modo a reforar as necessidades nutricionais do paciente.
No mercado h vrios tipos de suple-

muito importante
que seja institudo o
acompanhamento
nutricional individualizado
to logo seja diagnosticado
o cncer, para que
o paciente possa ser
submetido ao tratamento
clssico sem maiores
complicaes
mentos industrializados nutricionalmente
completos. No entanto, a aceitabilidade
e a palatabilidade de um suplemento so
fatores fundamentais em sua eficcia: sabor, textura e volume so particularmente
importantes; o incmodo gerado pelo
mesmo sabor muitas vezes diminui a capacidade de ingesto pelo paciente.(8)
Existem suplementos alimentares
especficos para pacientes com cncer,
acrescidos de EPA (cido eicosapentaenico), um cido graxo essencial poliinsaturado pertencente famlia dos cidos
graxos mega 3. Alguns estudos sugerem
que o EPA pode reduzir o efeito debilitante
relacionado ao cncer, melhorar a funo
imune, interromper ou reverter a perda de
peso e modular a resposta de fase aguda.
A partir de 2,2 g de EPA/dia so obtidos os
benefcios propostos.(23,24) No entanto, os
resultados no so considerados para todas as populaes com cncer; portanto,
h necessidades de mais pesquisas para
confirmao desses achados em grupos
de cncer distintos.(15)

VIA ENTERAL
H indicao de nutrio enteral para
pacientes que no conseguem suprir suas
necessidades nutricionais exclusivamente

pela via oral, seja com alimentos comuns

ou lquidos. Tal deficincia pode ser decorrente da incapacidade (ou habilidade
limitada) de comer, por causa de disfagia,
obstruo do trato gastrointestinal superior, obstruo parcial do trato gastrointestinal inferior ou patologias do sistema
nervoso central.(15)
A nutrio enteral promove o aporte de
nutrientes ao trato gastrointestinal atravs
de sondas, e tanto quanto o aporte oral
necessita que ocorra absoro pelo trato
gastrointestinal. Com o suporte enteral,
os nutrientes podem ser administrados
lentamente de forma contnua, permitindo
um maior perodo de absoro mesmo em
pacientes com limitao na capacidade
absortiva. Podem ser utilizadas sondas
nasoenterais, jejunostomia ou gastrostomia, a depender do tipo de alterao
no trato digestivo. Existe uma variedade
de dietas industrializadas, muitas delas
promovendo suporte nutricional completo.
H tambm formulaes especiais para
situaes como insuficincia heptica,
renal, diabetes, etc.(22)

VIA PARENTERAL
Em pacientes impossibilitados de
receber nutrio oral ou enteral, a via
parenteral se torna a nica opo. Esta
via infunde os nutrientes diretamente na
circulao, evitando os problemas como
a baixa ingesto ou absoro pelo trato
gastrointestinal. Como inconveniente,
necessita de cateterizao de veia central
para as dietas hiperosmolares trazendo
consigo todos os riscos e complicaes
deste procedimento.

CONCLUSO
muito importante que seja institudo
o acompanhamento nutricional individualizado to logo seja diagnosticado o
cncer, para que o paciente possa ser
submetido ao tratamento clssico sem
maiores complicaes.

Prtica Hospitalar Ano IX N 51 Mai-Jun/2007 153

Nutrio

O acompanhamento nutricional responsvel por assegurar uma adequada

ingesto alimentar, de acordo com as necessidades nutricionais do paciente. O nutricionista pode fazer esta mudana de forma
efetiva e monitorar e avaliar todo o processo.
Uma outra importante responsabilidade do
nutricionista fazer com que esta dieta seja
atrativa e com um bom paladar. Esta ao
implica reconhecer que a alimentao no
somente uma fonte de nutrientes isolada,
mas tambm est associada com o convvio social, cultural e religioso da vida do
paciente. Todas estas questes devem ser
consideradas e avaliadas para o tratamento
do paciente oncolgico.(20,21)
O nutricionista deve atuar de forma
intensiva no tratamento do paciente, em
sintonia com a equipe multiprofissional,
durante a internao, ou em tratamento
ambulatorial. A relao nutricionista/
paciente e acompanhante fundamental
para obter os melhores resultados da recuperao do estado nutricional e tambm
aps a alta hospitalar.
A individualizao no atendimento,
levando-se em conta a preferncia pessoal dos alimentos, muito importante
para proporcionar melhor atendimento
s necessidades especficas de cada
paciente. t

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R. Prof. Antnio Prudente, 211 - Liberdade
So Paulo - SP - CEP 01509-010.