Questionário Avaliativo

APENDICE A Questionrio Comportamental
QUESTIONRIO AVALIATIVO
Nome:__________________________________________.
Data de Nascimento:___/__/____.Idade:________.
E-mail:__________________________________________.
Sexo:
Masculinho
Feminino
-Enumere as alternativas de acordo com o grau da escala de identificao com as

senteas, os nmeros podem ser assinalados mais de uma vez em cada sentena:
5- Me identifico plenamente com esta afirmao

4- Me identifico com a maioria das informaes
3- Me identifico parcialmente com esta afirmao
2- Pouco me identifico com esta afirmao
1- No possuo estas caractersticas
1) Em relao as minhas qualidades, me considero:
[ ] verstil, flexvel, dedicado, grande destreza mental, curioso

[ ] generoso, sincero, carinhoso, benevolente, solidrio
[ ] comunicativo, corajoso, ousado, ativo, carismtico
[ ] responsvel, meticuloso, determinado, vigoroso, capaz
[ ] atento, sensvel, simptico, solidrio e leal com os outros,

destemido
2) Em relao as minhas aptides, possuo e/ou desenvolvi:
[ ] capacidade de observao, capacidade de anlise, intuio,

liderana, capacidade de administrar
[ ]
pioneirismo, criatividade, eficincia, capacidade empreendedora, capacidade
de explorar novos caminhos
[ ]
capacidade de planejar, agir e decidir de acordo, independncia, capacidade
de competir, capacidade expansiva, agilidade
[ ] sociabilidade, ideais, otimismo, expressividade, espontaneidade

[
organizao, capacidade metdica, reflexo, ateno aos detalhes,
capacidade crtica
3) Em relao aos meus valores, considero importante:
[ ] realizar meus desejos e metas com acordo com os meus propsitos

[ ] prestar ajuda as pessoas e cultivar relaes com elas
[ ] utilizar de forma inteligente o meu dinheiro, tempo e raciocnio
[ ] independncia para planejar e dedicao ao meu trabalho
[ ] poder expressar com clareza minhas idias, emoes e
sentimentos
4) Em relao as palavras-chave a seguir, consigo identificar certos aspectos em

minha vida:
[ ] alegria, atividade, unidade, extroverso, comunicao

[
liberdade de expresso, crescimento, sntese, desenvolvimento de
potencial, planejamento
] concentrao, fora de vontade, vencer os prprios medos, fora interior,
segurana
[ ] senso prtico, estabilidade, estrutura, mudanas, solicitude

[ ] vnculos, sabedoria, verdade, purificao, seleo
5) Em relao aos meus defeitos, reconheo alguns deles:
[ ] egosmo, desateno, irritabilidade, intolerncia, impacincia

[ ]
inconsequncia, impulsividade, falta de determinao, medo excessivo,
indiferena
[ ] ansiedade, ira, dificuldade em focar, austeridade, entusiasmo excessivo

[ ]
possessividade, dependncia, controle excessivo, preocupao excessiva,
negligncia do auto-cuidado
avareza, apego, obsesso meticulosa, dificuldade em formar laos
duradouros, negatividade
6) J percebi dificuldade em lidar com certas questes, como:
[ ] sentir-se ameaado
[ ] sentimento de rejeio
[ ] lidar com a frustrao
[ ] sentir-se desconectado e distante de outras pessoas
[ ] entrar em contato com as prprias necessidades
7) Para viver plenamente, o que mais necessito :
[ ] sentir-me estvel, apoiado e ser compreendido

[ ] sentir-me completo, adequado ao mundo e ser reconhecido
[ ] sentir o meu crescimento, poder e ser correto
[ ] sentir-me alegre, amado e ter clareza emocional e mental
[ ] sentir-me seguro, tranquilo e ser confiante
8)
Em
certos
momentos
da
minha
vida,
observei
recorrncia
de
comportamento(s):
compulsivamente alegre e hilariante, excessivamente socivel,
excessivamente vulnervel, instvel
excessivamente defensivo, busca por isolamento, busca excessiva por
destaque, trabalhar excessivamente, nsia por qualidade e limpeza, agitao profunda
excessivamente maternal, supresso das prprias necessidades,
independncia excessiva, sentir-se bloqueado, depender da segurana do lar
] dado a corres riscos, excessivamente confiante, dado a intimidar, extrema
impulsividade, extrema agitao
assertivo e direto, de busca incessante por justia, rgido, extrema
organizao, rebeldia
9)
Em
certos
momentos
da
minha
vida,
observei
recorrncia
de
comportamento(s):
atitude melindrosa, busca incessante por contato e conexo com as
pessoas, resignao, sentir-se impuro ou poludo, indiferena
incapacidade de oferecer apoio aos outros, carncia excessiva,
dependncia excessiva, disperso, mudar constantemente
] compulsivamente melanclico, isolado e fechado, austeridade, proteger-se
excessivamente, montono e rotineiro
[ ]
cautela em excesso, desconfiana em excesso, dado a ser amedrontado,
falta de fora de vontade, inrcia
indireto e passivo, apatia, flexvel excessivamente, desorganizado,
excessivamente obediente e condescendente
10) Na minha vida, prioridade para mim...:
[ ] o impulso da minha fora de vontade e minha f

[ ] sentir o carlor humano, a proximidade e intimidade
[ ] o meu desenvolvimento interior, criatividade e inovao
[ ] buscar inspirao em momentos especiais, provar o meu valor
[ ] o centramento em minha prpria anergia, nutrir meu corpo e alma
11) Em relao a minha sade:
tenho tendncia a ter olhos ressecados, com coceira e vermelhido,
lacrimejantes e viso embassada
[ ] tenho tendncia a problemas digestivos, acidez estomacal,

distenso abdominal
[ ] tenho tendncia a varizes, trombose, presso alta, hemorridas

[
tenho tendncia a problemas nos ouvidos, dor de ouvido, zumbidos,
infeces e ouvido abafado
[ ] tenho tendncia a problemas intestinais, diarria e constipao
12) Em relao ao funcionamento do meus organismo:
] percebo que no possuo grande amplitude respiratria ou possuo grande
amplitude respiratria
[ ] tenho grande produo de suor, surtos de calor e hiperaquecimento

[ ] ganho peso com facilidade e demoro a perd-lo
[ ] tenho muita sede o tempo todo, meu corpo edemaciado
[ ] as unhas dos ps e das mos se lascam e quebram facilmente
13) Possuo fragilidade nos rgos...:
[ ] rins e bexiga
[ ] pulmo e intesitno grosso
[ ] fgado e vescula biliar
[ ] corao e intestino delgado
[ ] bao e estmago
14) De acordo com as horas do dia:
[ ] sinto-me esgotado ou com muita energia entre 23 e 3 horas


15) Em relao aos meus sonhos:
[ ] sonho bastante com gua, lagos, oceanos, locais escuros e misteriosos

[ ] sonho bastante com florestas, plantas crescendo e buscando
alguma coisa
[ ] sonho bastante com encontros romnticos, nudez e sexo

[ ] sonho bastante com campos verdejantes, jardins floridos e casas
[
] sonho bastante com objetos grandes de metal, interiores de carros, trens,
avies e montanhas
Fonte: Adaptado pelo Autor, 2012 (AUTEROCHE,
1992;
BERRETA, 2007; BING, 2001; CAMPIGLIA, 2004; CHONGHUO, 1993;

FUNDAMENTOS...1995; FERREIRA; LUZ, 2012; FRIO, 2006; HICKS,
2007; JACQUES, 2001, 2003; JARMEY; MOJAY, 2011; HORSLEY,
2006; KAUFMAN, 2012; MACIOCIA, 2006, 2007; MING, 1995; ROSS,
1994, 2003; YAMAMURA, 2001).
_______________________________________________________________

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-Enumere as alternativas de acordo com o grau da escala de identificao com as

5- Me identifico plenamente com esta afirmao

1) Em relao as minhas qualidades, me considero:

[ ] verstil, flexvel, dedicado, grande destreza mental, curioso

[ ] responsvel, meticuloso, determinado, vigoroso, capaz

[ ] atento, sensvel, simptico, solidrio e leal com os outros,

2) Em relao as minhas aptides, possuo e/ou desenvolvi:

[ ] capacidade de observao, capacidade de anlise, intuio,

pioneirismo, criatividade, eficincia, capacidade empreendedora, capacidade

de explorar novos caminhos

capacidade de planejar, agir e decidir de acordo, independncia, capacidade

de competir, capacidade expansiva, agilidade

[ ] sociabilidade, ideais, otimismo, expressividade, espontaneidade

organizao, capacidade metdica, reflexo, ateno aos detalhes,

3) Em relao aos meus valores, considero importante:

[ ] realizar meus desejos e metas com acordo com os meus propsitos

4) Em relao as palavras-chave a seguir, consigo identificar certos aspectos em

[ ] alegria, atividade, unidade, extroverso, comunicao

liberdade de expresso, crescimento, sntese, desenvolvimento de

] concentrao, fora de vontade, vencer os prprios medos, fora interior,

[ ] senso prtico, estabilidade, estrutura, mudanas, solicitude

[ ] egosmo, desateno, irritabilidade, intolerncia, impacincia

inconsequncia, impulsividade, falta de determinao, medo excessivo,

[ ] ansiedade, ira, dificuldade em focar, austeridade, entusiasmo excessivo

possessividade, dependncia, controle excessivo, preocupao excessiva,

avareza, apego, obsesso meticulosa, dificuldade em formar laos

6) J percebi dificuldade em lidar com certas questes, como:

7) Para viver plenamente, o que mais necessito :

[ ] sentir-me estvel, apoiado e ser compreendido

compulsivamente alegre e hilariante, excessivamente socivel,

excessivamente vulnervel, instvel

excessivamente defensivo, busca por isolamento, busca excessiva por

destaque, trabalhar excessivamente, nsia por qualidade e limpeza, agitao profunda

excessivamente maternal, supresso das prprias necessidades,

independncia excessiva, sentir-se bloqueado, depender da segurana do lar

] dado a corres riscos, excessivamente confiante, dado a intimidar, extrema

impulsividade, extrema agitao

assertivo e direto, de busca incessante por justia, rgido, extrema

atitude melindrosa, busca incessante por contato e conexo com as

pessoas, resignao, sentir-se impuro ou poludo, indiferena

incapacidade de oferecer apoio aos outros, carncia excessiva,

dependncia excessiva, disperso, mudar constantemente

] compulsivamente melanclico, isolado e fechado, austeridade, proteger-se

excessivamente, montono e rotineiro

cautela em excesso, desconfiana em excesso, dado a ser amedrontado,

falta de fora de vontade, inrcia

indireto e passivo, apatia, flexvel excessivamente, desorganizado,

excessivamente obediente e condescendente

10) Na minha vida, prioridade para mim...:

[ ] o impulso da minha fora de vontade e minha f

11) Em relao a minha sade:

tenho tendncia a ter olhos ressecados, com coceira e vermelhido,

lacrimejantes e viso embassada

[ ] tenho tendncia a problemas digestivos, acidez estomacal,

[ ] tenho tendncia a varizes, trombose, presso alta, hemorridas

tenho tendncia a problemas nos ouvidos, dor de ouvido, zumbidos,

infeces e ouvido abafado