reviso

Diabetes gestacional: um algoritmo de

tratamento multidisciplinar
Gestational diabetes management: a
multidisciplinary treatment algorithm
Letcia Schwerz Weinert1, Sandra Pinho Silveiro1,2, Maria Lcia
Oppermann3, Cristiano Caetano Salazar3, Brbara Marina
Simionato4, Aline Siebeneichler4, Angela Jacob Reichelt2

SUMRIO
O tratamento do diabetes gestacional importante para evitar a morbimortalidade
materno--fetal. O objetivo deste artigo descrever o tratamento atualmente disponvel
para o manejo otimizado da hiperglicemia na gestao e sugerir um algoritmo de
tratamento multidisciplinar. A terapia nutricional a primeira opo de tratamento para as
gestantes, e a prtica de exer-ccio fsico leve a moderado deve ser estimulada na
ausncia

de

contraindicaes

obsttricas.

tratamento

medicamentoso

est

recomendado quando os alvos glicmicos no so atingidos ou na presena de

crescimento fetal excessivo ultrassonografia. O tratamento tradicional do diabetes
gestacional a insulinoterapia, embora mais recentemente a metformina venha sendo
considerada uma opo segura e eficaz. A monitorizao do tratamento realizada com
aferi-o da glicemia capilar e com avaliao da circunferncia abdominal fetal por meio
a

de ultras-sonografia obsttrica a partir da 28 semana de gestao. Arq Bras Endocrinol

Metab. 2011;55(7):435-45

Descritores
Diabetes gestacional; diabetes melito; gestao de alto risco; tratamento

SUMMARY

Programa

de

Ps-graduao em Cincias
Mdicas,
Endocrinologia,
Universidade Federal do
Rio Grande do Sul
(UFRGS), Porto Alegre,
RS, Brasil

Servio de

Endocrinologia, Hospital de
Clnicas de Porto Alegre,
Porto Alegre, RS, Brasil

Servio
Ginecologia

de

e
Obstetrcia,
Hospital de Clnicas
de
Porto
Alegre,
Porto Alegre, RS,
Brasil
4

Faculdade de Medicina,
UFRGS, Porto Alegre, RS,
Brasil

Correspondncia para:

Effective treatment of gestational diabetes is important as an attempt to avoid

unfavorable ma-ternal and fetal outcomes. The objective of this paper is to describe the
available therapies to optimize gestational diabetes treatment and to suggest a
multidisciplinary approach algorithm. Nutrition therapy is the first option for the majority of
these pregnancies; light to moderate physical activity is recommended in the absence of
obstetrical contraindications. Medical treat-ment is recommended if glycemic control is
not achieved or if excessive fetal growth is detected by ultrasound. Insulin is the standard
treatment although oral antidiabetic drugs have recently been considered an effective and
safe option. The monitoring of gestational diabetes treatment includes capillary glucose

Letcia Schwerz
Weinert Servio de
Endocrinologia,
Hospital de Clnicas de Porto
Alegre Rua Ramiro Barcelos,
2350,

prdio 12, 4 andar

90035-903 Porto Alegre, RS,
Brasil
[email protected]

Recebido em 19/Dezl/2010
Aceito em 29/Set/2011

measurements and evaluation of fetal abdominal circumference by ultrasound performed

around the 28th gestational week. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55(7):435-45
Keywords
Gestational diabetes; diabetes mellitus; high risk pregnancy; treatment

INTRODUO

diabetes gestacional definido como

qualquer grau de reduo da tolerncia glicose,

cujo incio ou deteco ocorre durante a gravidez
(1,2). Sua preva-

lncia varivel, dependendo dos critrios

diagnsticos empregados e da populao

estudada (1). No Brasil, em torno de 7% das
gestaes so complicadas pela hipergli-cemia H
gestacional (3).
a
b
i
t
u
a

lmente, o diagnstico do diabetes gestacio-nal

realizado por busca ativa, com testes
provocativos que empregam sobrecarga de
glicose, a partir do segun-do trimestre da
gestao. Mais recentemente, tem-se recomendado a triagem precoce de gestantes de
alto risco na primeira consulta pr-natal, o que
permite identificar casos de diabetes
preexistente e que no devem, por-tanto, ser
rotulados como diabetes gestacional (1,4).

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Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/7

435
Tratamento do diabetes gestacional

reservados.

tre critrios e apoiar posicionamento logo que as entidades brasileiras endossem o novo critrio da IADPSG (4).
O diagnstico precoce e o tratamento do diabetes
Embora a maior parte dos casos de diabetes gestacional
gestacional visam reduzir a morbimortalidade materna
se resolva no perodo ps-parto, a definio se aplica
e
independentemente de a condio persistir aps a gra-fetal. O estudo de Crowther e cols. demonstrou que o

videz (1).
O risco de desfechos adversos maternos, fetais e
neonatais aumenta de forma contnua com a elevao
da glicemia materna (5). As complicaes mais frequentemente associadas ao diabetes gestacional so para a
me: a cesariana e a pr-eclmpsia; para o concepto:
a prematuridade, a macrossomia, a distocia de ombro,
a hipoglicemia e a morte perinatal (5,6). Em 2008, o
estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes) demonstrou no existir um ponto de corte nico acima do qual o risco de desfechos adversos
estaria mais elevado; eventos desfavorveis ocorrem,
inclusive, com glicemias consideradas normais (5).
A partir dos resultados daquele estudo, a rediscusso
dos critrios diagnsticos tem sido proposta, visando
uniformizar a sobrecarga de glicose e os valores glicmicos para o diagnstico do diabetes gestacional.
A International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), que rene pesquisadores de todo o mundo, sugeriu novo critrio diagnstico, baseado no teste oral de tolerncia com 75 g de
glicose (TTG 75 g) realizado em 2 horas (pelo menos
um ponto alterado: jejum: 92 mg/dL; 1h: 180 mg/
dL; 2h: 153 mg/dL). Essa proposta resultaria em aumento significativo da prevalncia de casos de diabetes
gestacional, chegando a 17% das gestaes (4). A
rican Diabetes Association (ADA) endossou esse critrio
diagnstico em 2011 (1), embora a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (7) ainda recomende o emprego do TTG 75 g com coleta de trs pontos, havendo
necessidade de dois pontos elevados para fazer o diagnstico de diabetes gestacional (jejum: 95 mg/dL; 1h:
180 mg/dL; 2h: 155 mg/dL). No Hospital de Clnicas
de Porto Alegre (HCPA), o procedimento diagnstico
adotado at o momento o preconizado pela 2 Reunio do Grupo de Trabalho de Diabetes e Gravidez,
que recomenda o uso do TTG 75 g em 2 horas, considerando como limites: glicemia de jejum 110 mg/
dL e/ou glicemia de 2 horas maior 140 mg/dL (8).
O TTG 75 g com trs pontos tambm tem sido realizado no HCPA para possibilitar posterior comparao en-

tratamento do diabetes gestacional reduz a

morbidade perinatal e melhora a qualidade de
vida materna ps--natal (6). Em outro estudo, o
tratamento da alterao glicmica em casos de
diabetes gestacional considera-dos leves
glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dL reduziu o risco de macrossomia fetal, distocia de
ombro, cesariana, e hipertenso durante a
gestao, embora no tenha reduzido a
mortalidade perinatal (9).
semelhana do que feito para os outros
tipos de diabetes, o tratamento do diabetes
gestacional in-clui dieta individualizada e prtica
de atividade fsica e, quando indicado, o uso de
medicao. A prescrio de dieta e de atividade
fsica constitui-se na etapa inicial e, se as metas
glicmicas preconizadas no forem al-canadas em
duas semanas, o tratamento farmacolgico
institudo (7). O tratamento padro para o diabetes
gestacional a insulinoterapia subcutnea.
Entretan-to, o uso de insulina complexo, de
maior custo e de menor aceitao pelas pacientes;
pode, adicionalmente, acarretar ganho indesejado
de peso. Como alternativa teraputica, medicaes
orais mostraram-se, recente-mente, de efetividade
comparvel da insulina no tra-tamento do
diabetes gestacional (10,11).
Este artigo tem como objetivo descrever as

diferen-tes modalidades de tratamento que

podem ser empre-gadas no diabetes gestacional e
a rotina para acompa-nhamento dessas gestantes
durante o pr-natal. Ao final, um algoritmo de
manejo multidisciplinar sugerido.

Tratamento do diabetes gestacional

Dieta
A terapia nutricional a primeira opo de
tratamento para a maioria das gestantes com
diabetes gestacional (12,13). Essa terapia evita
o ganho excessivo de peso pelas gestantes,
alm de gerar menor taxa de macrosso-mia
fetal e de complicaes perinatais (12,14).
O clculo de calorias da dieta e do ganho
de peso durante a gestao baseado no peso
ideal pr-ges-tacional das mulheres (Tabela 1)
(12,13,15). A dieta prescrita deve conter 30
kcal por kg de peso ideal, com adio de
340/450 kcal no terceiro trimestre.
A ingesto de carboidratos deve ser restrita
a menos de 42% das calorias dirias, com o
restante distribudo entre protenas e gorduras
(12,16), na medida em que a evidncia
demonstra que as gestantes que realizam essa
restrio
apresentam
melhor
controle
glicmico ps-prandial, menor necessidade de
adio de insulina,

436

Arq Bras Endocrinol

Metab. 2011;55/7

menor incidncia de macrossomia fetal e de

cesariana (16,17). Alm disso, os carboidratos
complexos e com baixo ndice glicmico
massas, pes integrais e cereais com alto teor de
fibras devem ser priorizados (12,17).
O valor calrico total da dieta distribudo
em trs refeies e dois a trs lanches (12). Em
gestantes obe-sas, os lanches podem ser
eliminados. O caf da manh deve conter em
torno de 10% das calorias do dia; o almoo,
30%; o jantar, 30%; e os lanches, 30% (18).

Dietas muito restritivas (com menos de

1.500 kcal/ dia) podem induzir cetonemia e
no so recomendadas. Dietas com restrio
calrica moderada (1.600 1.800 kcal) no
acarretam cetose, so efetivas no controle do
ganho de peso materno e no controle
glicmico (12,19). A reduo de calorias da
dieta em 50% tem benefcio semelhante quela
com reduo em 33% para o controle

glicmico; a ltima no acarreta cetose e,

portanto, a restrio recomendada (15,19). A
inges-to mnima de carboidratos recomendada
na gestao de 175 g por dia (15).
Tabela 1. Recomendaes para o ganho semanal
de peso na gestao de acordo com o ndice de
massa corporal (IMC) pr-gestacional (2 e 3
trimestres)
Ganho peso total
(kg)
12,5 18

Taxa ganho peso/

sem (kg)
0,51 (0,44-0,58)

Peso normal (18,5-24,9)

11,5 16

0,42 (0,35-0,50)

Sobrepeso (25-29,9)

7 11,5

0,28 (0,23-0,33)

59

0,22 (0,17-0,27)

IMC pr-gestao (kg/m2)

Baixo peso (< 18,5)

Obesidade ( 30)

A recomendao sugere ganho de peso de 0,5 a 2 kg no 1 trimestre.

Adaptado de 20.

Exerccio
A prtica de exerccios na gestao tem como
benefcio a reduo da glicemia (12), a reduo
do ganho ex-cessivo de peso materno e a
diminuio da incidncia de macrossomia fetal

(21). Dessa forma, deve ser reco-mendada

para todas as gestantes diabticas, na ausncia
de contraindicaes (Tabela 2).
As pacientes que realizavam exerccios
previamen-te gestao podem continuar
ativas (21). Nos casos de diabetes gestacional,
recomenda-se realizar 15 a 30 minutos de
atividade diria, em cicloergmetro, ou caminhadas em 50% da capacidade aerbica da
paciente (12,13,22). Deve ser realizada a
monitorizao da ati-vidade fetal e,
idealmente, da glicemia capilar antes e aps a
atividade. Exerccios no devem ser realizados
se a movimentao fetal for menor que dez
vezes em

Tratamento do diabetes
gestacional

24 h e se a glicemia capilar estiver abaixo de

60 mg/dL ou acima de 250 mg/dL (21).
Tabela 2. Contraindicaes prtica de exerccio fsico durante a
gestao

Absolutas
Ruptura membranas
Trabalho parto pr-termo
Doena hipertensiva gestao
Incompetncia istmocrvica
Crescimento fetal restrito
Gestao mltipla ( trigemelar)
Placenta prvia > 28 semana
Sangramento persistente 2 ou 3 trim.
Diabetes tipo 1, doena tireoidiana,
cardiovascular, respiratria ou
sistmica descompensadas
Retinopatia proliferativa
Neuropatia diabtica autonmica
grave
Hipoglicemias graves assintomticas
Algumas modalidades de exerccios*

Relativas
Aborto espontneo prvio
Parto pr-termo prvio
Doena cardiovascular leve-moderada
Anemia (Hb < 10 g/dL)
Doena respiratria leve-moderada
Desnutrio ou distrbio alimentar
Gestao gemelar > 28 semana
Neuropatia diabtica autonmica
grave
Outras condies mdicas relevantes

* Mergulho com descompresso, exigncia de equilbrio, risco

de queda ou trauma abdominal. Adaptado de 23.

Tratamento medicamentoso

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Na figura 1, est apresentado o algoritmo para o

tratamento medicamentoso. Quando um ou mais valores de glicemia capilar estiverem alm dos alvos teraputicos (jejum < 95 mg/dL, 1h < 140 mg/dL e 2
h < 120 mg/dL) (1) aps duas semanas com medidas
de mudana de estilo de vida, ou quando a avaliao
ecogrfica mostrar sinais de crescimento fetal excessivo,
indica-se o tratamento farmacolgico (22,24,25).
Uma glicemia de jejum > 140 mg/dL e/ou uma
glicemia de 2h > 200 mg/dL no diagnstico do diabetes gestacional indica alterao mais grave da tolerncia
glicose e o tratamento com medidas no farmacolgicas isolado aplicado por uma semana, com reavaliao
mais precoce dos alvos glicmicos.
As diretrizes, tanto nacionais quanto internacionais,
divergem sobre o tratamento medicamentoso do diabetes gestacional. A SBD sugere o uso de insulina como
tratamento padro (7), enquanto o National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) recomenda
o uso de metformina (22) e a International Diabetes
Federation (IDF) aponta a metformina e a glibenclamida como opes de tratamento, principalmente em
situaes em que o uso de insulina difcil (2).
Na rotina de tratamento do HCPA (Figura 1), indica-se a metformina como o medicamento preferencial,
na ausncia de contraindicaes; a insulina a segunda
opo teraputica e tem sido empregada em casos de
Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/7
437
Tratamento do diabetes gestacional

falha de tratamento, contraindicaes

metformina ou de preferncia pela paciente.

< 42% carboidratos

Mnimo de 175 g/dia
Mnimo de 1.500 kcal/dia

Na tabela 3, esto apresentadas as principais

caracters-ticas de cada medicao que pode ser
usada na gestao.

Diabetes gestacional
Dieta: peso ideal x 30 kcal/dia (+ 340/450 kcal/dia)*

METAS

Exerccios: 15-30 minutos de atividade fsica leve a moderada

1 a 2 semanas

Glicemia capilar**
Jejum
< 95 mg/dL
1h
< 140 mg/dL

Monitorizao:
- Glicemia capilar

2h

- Eco obsttrica 28-32 sem

Bom controle e crescimento

fetal < p 75

< 120 mg/dL

Circunferncia abdominal fetal < p 75

Controle inadequado ou
crescimento fetal p 75
Glicemia de jejum > 140 ou 2 h >
200 mg/dL

Manter dieta e monitorizar

glicemia capilar

Metformina

Glicemia de jejum < 140 e 2 h

< 200 mg/dL

Metformina e/ou insulina

Falha: + insulina

Figura 1. Algoritmo de tratamento do diabetes gestacional. * Terceiro trimestre; ** Adaptado de 1 e 7.

Tabela 3. Medicaes de uso na gestao

Medicao/
Categoria FDA

Eficcia/
Segurana na
gestao
Semelhante
insulina

Insignificante

BRCP, MRP 1, 2 e
3

Retardo na
absoro dos
carboidratos

Insignificante

No descrito

Suplementao
exgena de
insulina

Ausente, exceto
em complexo
antgenoanticorpo

No descrito

Passagem
placentria

Produo
heptica de
glicose

Sim

Secretagogo de
insulina

Acarbose/B

Insulina
NPH, Regular,
Lispro e Asparte:
B
Glulisina,
Glargina e
Detemir: C

Metformina/B

Glibenclamida/
B/C

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Transporte
ativo
feto-materno
P-gp

Mecanismo de
ao

Contraindicaes

Efeitos
adversos

Dose inicial/
dose mxima

TFG < 30 mL/min,

ICC, insuficincia
heptica, DPOC

Nusea, diarreia,
acidose ltica
(raro)

500 mg 1x/dia/
2.500 mg em
3 x/dia

Semelhante
insulina

TFG < 50 mL/min,

insuficincia
heptica

Hipoglicemia

2,5 mg 1x/dia/
20 mg em 2 a 3
x/dia

Risco terico de
prematuridade

Doena intestinal,
cirrose,
insuficincia
heptica

Flatulncia, dor
abdominal e
diarreia

50 mg 1x/dia/
300 mg em 3x/dia

Hipoglicemia e
ganho de peso

FDA: Food and Drug Administration; TFG: taxa de filtrao glomerular; ICC: insuficincia cardaca congestiva; DPOC: distrbio pulmonar obstrutivo-crnico; BRCP: cancer resistance
protein; MRP1, 2, 3: human multidrug resistance proteins; P-gp: P glycoprotein. Categorias de risco FDA: A: estudos controlados em gestantes no evidenciam risco fetal. B: no h
evidncia de risco em humanos. Estudos em animais mostraram risco, mas em humanos no; ou se no h estudos adequados em humanos, os achados em animais so negativos. C:
no se pode afastar risco, no h estudos em humanos e animais ou os achados em estudos em animais mostram risco fetal. Avaliar risco/benefcio. D: evidncia de risco fetal em
humanos. Benefcios potenciais podem superar os riscos. X: contraindicado na gestao. Estudos em humanos ou animais ou observaes ps-venda mostram risco fetal que
claramente supera qualquer possvel benefcio gestante. Adaptado de 26 e 27.

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Arq Bras Endocrinol

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Metformina

A metformina tem sido considerada uma

medicao segura para uso durante toda a
gestao (22), inclusi-ve no primeiro trimestre, a

partir de estudos realizados primordialmente

em mulheres portadoras da sndrome de
ovrios policsticos (28).
No diabetes gestacional, o uso da
metformina apre-senta eficcia e segurana
semelhantes s da insulina nos desfechos da
gestao. No controle glicmico, a suplementao com insulina pode ser necessria em
pratica-mente metade das gestantes e mais
comumente neces-sria em mulheres obesas e
com hiperglicemia de jejum (11). A droga
bem tolerada na gestao e pouco frequente a
necessidade de reduo da dose (8,8% das
gestantes) ou a suspenso da medicao
(1,9%) por efeitos adversos (11).
As gestantes candidatas ao uso dessa
medicao so aquelas na faixa etria de 18 a
45 anos, com idade ges-tacional entre 20 e 33
semanas e glicemia de jejum < 140 mg/dL
(11).

Glibenclamida
A glibenclamida considerada a melhor opo
entre as sulfonilureias para utilizao em
gestantes, sendo con-siderada segura para
emprego a partir do segundo tri-mestre de
gestao (10,29,30).
No diabetes gestacional, o uso de
glibenclamida atingiu eficcia semelhante da
insulina para o contro-le glicmico materno e
para os desfechos da gestao (10). O nico
estudo desenhado para comparar a efic-cia de
glibenclamida em relao metformina
demons-trou controle glicmico semelhante,
porm com menor falha de tratamento (16,2%
com glibenclamida e 34,7% com metformina)
e menor taxa de cesariana no eletiva (2 casos
com glibenclamida e 11 casos com metformina) com a glibenclamida (31). As candidatas
ao uso de glibenclamida so aquelas com
gestao nica, glicemia de jejum < 140
mg/dL e idade gestacional entre 11 e 33
semanas (10).
A falha em atingir os nveis glicmicos
adequados maior nas mulheres com
hiperglicemia de jejum (> 110 mg/dL) ou com
valores acima de 200 mg/dL em 2 horas no
teste de rastreamento (32). Se os alvos
glicmicos no so atingidos em duas semanas
com a dose mxima de glibenclamida,
recomenda-se trocar o tratamento para insulina
(10). Outra opo a ser con-siderada nesta
ltima situao a adio de metformi-na ao
tratamento, embora esta conduta no tenha
sido avaliada em ensaios clnicos.

Tratamento do diabetes
gestacional

Acarbose
A acarbose reduz a absoro intestinal de amidos
e me-nos de 2% da dose administrada
absorvida. Estudos animais mostraram ausncia
de teratogenia em doses 32 vezes maiores que a
dose teraputica humana (26). At o momento,
somente um ensaio clnico randomi-zado com
nmero reduzido de gestantes mostrou efetividade e desfechos semelhantes aos da insulina
(30). Uma potencial restrio ao uso da acarbose
poderia ser o risco de aumento de parto prtermo em decorrncia da reduo da absoro de
carboidratos intestinais, que aumentaria a lise
bacteriana e as concentraes de bu-tirato, com
consequente aumento na secreo de prostaglandina E e aumento prematuro da atividade
uterina (26). Mais estudos so necessrios para
avaliar a influn cia da acarbose sobre os
desfechos materno-fetais.

Insulina

Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/7

439
Tratamento do diabetes gestacional

pidas, a lispro e a asparte foram semelhantes

insulina regular, tanto no controle glicmico
quanto na forma-o de anticorpos (13).
Meta-anlise recente mostrou que os anlogos
de rpida e longa ao no foram supe-riores
s insulinas convencionais no controle
glicmico e na taxa de hipoglicemia em
gestantes com diabetes melito (34).
As insulinas glargina, detemir e glulisina
no foram avaliadas por ensaios clnicos
randomizados em gestan-tes (13). O estudo
ex-vivo de placentas a termo, reti-radas de
gestaes sem intercorrncias, demonstrou
ausncia de transferncia placentria da
insulina glargi-na; entretanto, necessria
cautela ao extrapolar esses dados para
gestaes de primeiro trimestre e para gestantes diabticas (35).

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A insulinoterapia o tratamento padro do diabetes

gestacional devido s comprovadas eficcia e segurana.
O tratamento com insulina iniciado nas gestantes que
no atingem as metas de controle glicmico com dieta
ou apresentam falha do tratamento com medicao oral
ou apresentam fatores preditores de falha com esses,
como glicemia de jejum > 140 mg/dL ou glicemia de
2h > 200 mg/dL no TTG 75 g.
A dose e o tipo de insulina utilizada dependem do
padro da hiperglicemia: o predomnio da hiperglicemia de jejum ou pr-prandial indica insulina de longa ao, como a NPH; o predomnio da hiperglicemia
ps-prandial indica insulina de ao rpida. A dose sugerida de 1,5 U/10 g carboidratos no caf da manh
e de 1 U/10 g carboidrato no almoo e no jantar ou,
alternativamente, de 0,6 a 1,0 U/kg/dia, com aumentos progressivos at se alcanar o controle preconizado
em relao glicemia capilar. Algumas gestantes podem
necessitar de doses de at 2 U/kg/dia, especialmente
quando a gravidez est prxima do termo ou se so
mulheres obesas. A sugesto administrar 50%-60% da
dose diria como insulina NPH e 40%-50% como insulina rpida (33). Nas hiperglicemias pr e ps-prandiais,
sugere-se esquema de tratamento intensivo com quatro
doses dirias de insulina, j que houve melhor controle
glicmico e menor morbidade neonatal do que nas gestantes com esquema de apenas duas doses dirias (33).
As insulinas humanas (NPH e regular) so as preferidas por serem menos imunognicas, alm de terem
eficcia e segurana comprovadas. Entre as insulinas r-

Acompanhamento pr-natal
Monitorizao metablica
Aps o incio de tratamento com dieta e
exerccio, e principalmente aps o incio da
terapia medicamentosa, deve ser realizada a
monitorizao da glicemia capilar para
confirmar a adequao do tratamento. As
metas
do
controle
glicmico
esto
apresentadas na figura 1.

A avaliao da glicemia de jejum

isoladamente no capaz de detectar os
casos de controle inadequado causados por
hiperglicemias ps-prandiais. O controle
ps-prandial somado ao da glicemia de
jejum mostrou--se mais eficaz em reduzir as
taxas de cesariana, de ma-crossomia e de
hipoglicemia neonatal (36). Por isso,
necessrio aferir a glicemia capilar ao
acordar, antes do almoo e do jantar, alm
daquelas ps-prandiais em 1 ou em 2 horas
(13,36). Essa monitorizao deve ser

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idealmente diria (37). Quando no possvel,

as ges-tantes so encaminhadas para o perfil
A monitorizao com o teste A1c no foi
glicmico semanal em regime de hospital-dia.
validada com desfechos clnicos no diabetes
Em reanlise recente do estudo Metformin In Gesgestacional, apesar de j estar descrita uma forte
tational Diabetes (MiG), as glicemias em jejum e psassociao entre a hemo-globina glicada e
-prandial relacionaram-se expressivamente a complicaglicemias capilares pr e ps-prandiais em
es perinatais e maternas, independentemente do tipo
gestantes diabticas (40). A medida basal do teste
de tratamento utilizado. Os valores que resultaram em
A1c, ao diagnstico do diabetes gestacional, est
menor nmero de complicaes materno-fetais foram
asso-ciada com o aumento da taxa de recmvalores inferiores a 88 mg/dL para a glicemia de jenascidos grande para idade gestacional (38,40) e
jum e inferiores a 115 mg/dL para a glicemia 2h psde pr-eclmpsia (38). As variaes fisiolgicas
-prandial (38). Por outro lado, estudo de Langer e cols.
da hemoglobina na gravidez (41) parecem
mostrou que um controle mais estrito, com glicemia
comprometer o desempenho do teste A1c como
mdia abaixo de 86 mg/dL, determinou aumento na
ferramenta principal de monitorao metablica.
ocorrncia de recm-nascidos de baixo peso (39).
A medida da cetonria no est recomendada
na ava-liao de rotina das mulheres com
diabetes gestacional, porm pode ser utilizada
para monitorizao daque-las que esto sob
restrio de carboidratos. Em geral, a cetonria
que ocorre devido ao jejum ou restrio de
carboidratos

leve
e
no
indica,
necessariamente, modificao no tratamento da
gestante. Entretanto, nas gestantes com glicemia
> 240 mg/dL, sintomas de dia-betes
descompensado, intercorrncia com doena
grave durante a gestao ou perda de peso, est
recomenda-da a avaliao da cetonria (13).
Estudo observacional sugeriu que o nvel
intelectual dos filhos das gestantes diabticas
possa estar inversamente relacionado aos n-veis
maternos de um marcador de cetonria grave, o
b-hidroxibutirato, no terceiro trimestre (42).

Monitorizao do crescimento fetal

A resposta fetal ao controle da glicose materna
pode ser estimada pela medida da
circunferncia
abdominal
fetal
em
ultrassonografias seriadas a partir de 28 semanas de gestao (13,22) e repetidas a cada duas
a qua-tro semanas (13,22,24,37). Considera-se
indicador de crescimento fetal excessivo e
marcador indireto do hiperinsulinismo fetal a
medida da circunferncia ab-dominal fetal
igual ou superior ao percentil 75 para a idade
gestacional (13). H evidncia recente de que
duas ultrassonografias consecutivas, realizadas
entre 28 e 34 semanas de gestao, so
suficientes para excluir a presena de
crescimento fetal excessivo, desde que as
medidas da circunferncia abdominal fetal
estejam abaixo do percentil 90 e no existam
outros fatores de risco maternos para a
macrossomia fetal (obesidade, macrossomia
fetal prvia, hiperglicemia em jejum no TTG)
(43).

A flexibilizao dos alvos glicmicos maternos

con-forme a resposta fetal mostrou-se eficaz em
reduzir desfechos adversos perinatais (13,24,25):

diante de uma medida

abdominal fetal igual

440

de

circunferncia

Arq Bras Endocrinol

Metab. 2011;55/7

ou superior ao percentil 75 para a idade

gestacional, os alvos glicmicos passam para
80 mg/dL em jejum e 100-110 mg/dL em 2h
ps-prandial, enquanto em fetos com
crescimento adequado idade gestacional os
alvos glicmicos podem ser menos rgidos. Tal
flexibili-zao mostrou reduo da incidncia
de fetos grandes para idade gestacional, sem
aumento de fetos pequenos para idade
gestacional (24,25).

As mulheres em tratamento no farmacolgico

e com bom controle glicmico, na ausncia de
outras indicaes obsttricas, podem ser avaliadas
a cada duas semanas at a 36 semana de gestao,
quando o con-trole obsttrico passa a ser semanal.
As mulheres em uso de insulina ou de
antidiabticos orais so avaliadas a cada semana,
eventualmente a intervalos de duas semanas at a
32 semana e, ento, semanalmente at o parto.

Rotina pr-natal
O algoritmo do acompanhamento obsttrico
das ges-tantes portadoras de diabetes
gestacional mostrado na figura 2.

Ultrassonografia obsttrica em torno de 20

semanas: rastreamento de malformaes
Ecocardiografia fetal a partir de 26 semanas:
rastreamento de malformaes cardacas

Ultrassonografia obsttrica seriada a

partir de 28 semanas: avaliar crescimento
fetal

Adequado

US em 4-6 semanas

Excessivo

Insuficiente

Intensificao do
controle metablico
materno

Reavaliar alvos
glicmicos
Dopplervelocimetria

Rastreamento da pr-eclampsia
Avaliao da sade fetal
-- Observao da movimentao fetal
a partir de 28 semanas -- Perfil
biofsico fetal*
-- Monitorizao eletrnica anteparto*
-- Doppervelocimetria na suspeita de insuficincia
placentria
* A partir de 28 semanas em gestante com comorbidade; 32 semanas em
gestante em tratamento farmacolgico; 37-38 semanas em gestante em
tratamento nutricional exclusivo.

Figura 2. Algoritmo de acompanhamento

obsttrico
em
mulheres
com
diabetes
gestacional.

Tratamento do diabetes
gestacional

Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/7

441
Tratamento do diabetes gestacional

O rastreamento para doena hipertensiva

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As ultrassonografias de rotina indicadas durante a

gestao de primeiro trimestre para datao e rastrea
mento de cromossomopatias (11-14 semanas) e de segundo trimestre para avaliao morfolgica fetal (1822 semanas) devem ser realizadas, idealmente, em
todas as gestaes.
O ecocardiograma fetal, solicitado para as gestantes
com diabetes a partir das 25-26 semanas, visa ao diagnstico especfico de eventuais malformaes cardacas, mais
frequentes na gestao com diabetes (44). Entretanto, a
tendncia atual a de reservar o exame ecocardiogrfico
com especialista aos casos suspeitos de anomalia na viso
das quatro cmaras cardacas e vias de sada do ventrculo
esquerdo durante o exame de avaliao morfolgica fetal
(22). A controvrsia sobre o custo-efetividade da ecocardiografia fetal em relao ecografia morfolgica alargada nas gestaes de risco para malformaes cardacas
tem um ponto crucial: o treinamento do ecografista, j
que a deteco de anormalidades com a viso das quatro
cmaras cardacas durante ultrassonografia morfolgica
foi de 55% para os ecografistas treinados e de 5,3% para
os no treinados (45).
Para a avaliao da vitalidade fetal, as gestantes so
orientadas a observar a movimentao fetal a partir da
28a semana de gestao e a buscar atendimento obsttrico se a movimentao fetal estiver reduzida ou ausente.
A partir da 32a semana, sugere-se avaliao da vitalidade
fetal de uma a duas vezes por semana, guiada primordialmente pelo nvel de controle glicmico obtido, pois
no h evidncia disponvel sobre a efetividade dos testes de bem-estar fetal na gestao com diabetes. A monitorizao eletrnica fetal anteparto (MAP) e o perfil biofsico fetal (PBF) so os instrumentos mais utilizados para
avaliao da condio fetal, embora a realizao dos testes, mesmo em gestaes de risco, no altere desfechos,
como a ocorrncia de morte perinatal (46,47). Especificamente em relao ao diabetes, estudos que avaliaram o
controle metablico materno a curto e a longo prazo com
as medidas do Doppler no revelaram associao entre
eles (48). Somente na suspeita de insuficincia placentria modifica-se o algoritmo de avaliao fetal, incluindo
a Dopplervelocimetria da gestao (49).
Nos casos de diabetes gestacional com bom controle glicmico, sem tratamento farmacolgico, a avaliao
de bem-estar fetal no necessria at o termo, na ausncia de outra indicao. A atual recomendao oficial
no Reino Unido (22) no avaliar rotineiramente o
bem-estar fetal nas gestaes com diabetes antes das 38
semanas, na ausncia de insuficincia placentria.

da ges-tao, com a medida da presso

arterial e quando in-dicado, da relao
protena/creatinina em amostra de urina,
realizado a cada consulta pr-natal (13), pois

o risco de pr-eclmpsia eleva-se em

gestaes
complica-das
por
diabetes
gestacional (5).
O
rastreamento
de
bacteriria
assintomtica por urocultura trimestral
recomendado, pois a infeco urinria e a
pielonefrite so as causas mais comuns de
descompensao metablica na gestao com
diabetes.

Manejo periparto
Risco de parto pr-termo

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O hiperinsulinismo fetal, secundrio

hiperglicemia ma-terna, parece estar associado
ao retardo da produo do surfactante pulmonar
e hipoxemia fetal crnica, mesmo na ausncia
de vasculopatia materna. Nos casos de
prematuridade em gestaes complicadas por
diabe-tes gestacional, portanto, somam-se
fatores de risco para disfuno respiratria
neonatal grave (50). A necessidade de
interrupo da gestao antes das 34 semanas,
por indicaes fetais ou maternas, indica a
administrao de corticoide, de forma
semelhante ao que ocorre nas gesta-es com
tolerncia normal glicose. As doses preconizadas de corticoide so as mesmas da gestao
sem diabetes, mas a idade gestacional limtrofe
para sua aplicao pode-ria, teoricamente, ser
ampliada.

Tabela 4. Suplementao de insulina endovenosa

durante corticoterapia antenatal em gestantes
com diabetes gestacional em tratamento com
insulina
Insulina SC em uso < 40 U/d

41-80 U/d

81-120 U/d

> 120 U/d

Dose de insulina suplementar IV (U/hora)

Glicemia capilar
Regime A Regime B
Regime C Regime D
(mg/dL)
0
0
0
0
< 108
109-126

0,5

127-144

145-162

1,5

163-180

10

> 180

13

Glicemias no satisfatrias por 2 horas consecutivas regime inicial trocado

pelo subsequente (A para B, B para C, e assim por diante).Glicemia abaixo de 70
mg/dL regime substitudo pelo anterior (B para A, C para B, e assim por
diante). Modificado de 51.

dos.
Entretanto,
houve
reduo
da
macrossomia e da distocia de ombro no grupo
de manejo ativo em re-lao ao expectante nos
quatro estudos observacionais (53). O
diagnstico de diabetes gestacional no indica
necessariamente a cesariana, que deve ser
reservada aos casos de indicao obsttrica ou
de macrossomia fetal suspeita ou comprovada
(8,52).
A ultrassonografia para estimativa do peso
fetal de nascimento, no final do terceiro
trimestre, mostra tendncia a superestimar o
A aplicao do corticoide provoca imediata alterao
peso em fetos menores e subestim-lo em
glicmica, que exige controle metablico intensivo (7)
e macrossmicos. Na prtica, o erro de
fetos
frequentemente tratamento suplementar com insulina
estimativa excede 14% do peso real em todas
intravenosa, exigindo internao hospitalar. O algoritmo
as frmulas (54), mas o exame pode auxiliar
apresentado na tabela 4 empregado para a suplementana deciso da via de parto ao identificar fetos
o de insulina aos tratamentos j em uso pela gestante.
com peso acima de 4.250-4.500 g, que
A infuso de insulina realizada por bomba a partirapresentam
da
maior risco para disto-cia de
primeira dose de corticoide e deve ser mantida por, pelo
ombro (55).
menos, 12 horas aps a ltima dose de corticoide (51).A interrupo eletiva da gestao antes de
comple tadas as 38 semanas deve ser antecedida
Momento e via do parto
por amniocen-tese para avaliao da maturidade
pulmonar fetal com determinao da presena de
Gestantes com controle glicmico satisfatrio e sem comfosfatidilglicerol,
da
razo
plicaes obsttricas podem aguardar o incio espontlecitina/esfingomielina ( 3:1) ou da contagem
neo do trabalho de parto at 39 semanas (52). Reviso
dos corpos lamelares ( 37.000/L) no lquido
sistemtica de estudos sobre o momento do parto em
amnitico (56). Aps 38 semanas, no h
mulheres com diabetes gestacional no mostrou difeindicao de procedi-mento invasivo para
rena nas taxas de cesariana e de complicaes perinaavaliao da maturidade fetal.
tais graves entre o grupo com induo eletiva na 38
semana e o grupo com manejo expectante at a 40
Manejo no trabalho de parto
semana, quando avaliados os dois estudos randomizaA hiperglicemia materna durante o parto uma
das cau-sas da hipoglicemia neonatal, motivo
pelo qual o con trole glicmico deve ser mantido

durante todo o parto. Faz-se a monitorizao da

glicose capilar a cada uma ou duas horas,
442

procurando manter a glicemia entre 70 e 126

mg/dL (7,22). Valores inferiores a 60 mg/dL inArq Bras Endocrinol

Metab. 2011;55/7

dicam a necessidade de infuso de soluo

glicosada a 5% (22) e, se hiperglicemia, deve
ser iniciada a insuli-noterapia (7). No h
estudo comparativo entre uso de insulina
regular subcutnea intermitente e infuso endovenosa durante o trabalho de parto, e a
conduta deve ser individualizada (22).
Gestantes com diabetes gesta-cional em
tratamento apenas com dieta no precisam de
nenhum cuidado adicional alm daqueles
aplicados s gestantes normais.
No parto programado, a gestante
permanece em jejum e a dose de insulina
intermediria matinal pode ser suspensa ou
administrada em um tero da dose usual, com
monitorizao da glicemia capilar. Quando o
parto apresenta incio espontneo e a dose de
insu-lina j foi administrada, recomenda-se
inicialmente apenas monitorizao da glicemia
capilar. Em ambas as situaes, o emprego de
soluo glicosada a 5% ou de insulinoterapia,
conforme a avaliao glicmica, pode ser
necessrio (8).

Puerprio
As mulheres com diabetes gestacional
provavelmente no tero necessidade de
antidiabticos orais ou insulina aps o parto
(2,7,22), mas devem ter a glicemia medida
antes da alta hospitalar (22).
A amamentao deve ser encorajada (2,7). A
inges-to calrica de 1.800 kcal/dia para a nutriz
geralmente suficiente para suprir as
necessidades da lactao e per-mitir a perda
gradual de peso (15). H poucos estudos
observacionais sobre o uso de antidiabticos
orais na lactao para as mulheres que
necessitarem
manter
o
tratamento.
A
glibenclamida no foi detectada no leite materno
e as glicemias dos bebs foram normais, sugerindo que a droga seja segura e compatvel
com o aleitamento, nas doses empregadas, apesar
do risco te-rico de hipoglicemia no recmnascido (57). A met formina excretada no leite
em quantidade inferior a 1% da dose materna
ajustada pelo peso; apesar disso, no
recomendada na lactao por alguns autores; no

entanto, o guia de referncia sobre drogas na

gestao e lactao (58) registra que a metformina
excretada no leite materno em doses compatveis
com a lactao. A dose da acarbose absorvida
sistemicamente inferior a 2% da dose
administrada, e, mesmo se excretada no leite, a
quantidade seria irrelevante. Nateglinida, pioglitazona e rosiglitazona provavelmente tenham
pequena excreo no leite materno, mas so
consideradas com-patveis com a lactao (58).

Tratamento do diabetes
gestacional

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Todas as mulheres com diagnstico de diabetes gestacional devem receber orientao sobre mudanas no
estilo de vida, como controle do peso, uso de dieta e
prtica de exerccios fsicos (22). Alm disso, devem ser
avaliadas no puerprio para a reclassificao da condio
metablica. O teste oral de tolerncia com 75 g de glicose deve ser realizado de seis a oito semanas aps o parto (2,7). Menos de 20% das mulheres com diagnstico
de diabetes gestacional (critrio Carpenter-Counstan)
realizaram reavaliao da tolerncia glicose no puerprio; dentre estas, 1,4% persistiu com diabetes (59). No
acompanhamento ps-parto do Estudo Brasileiro de
Diabetes Gestacional (EBDG), o diagnstico de diabetes gestacional dobrou o risco de anormalidade na tolerncia glicose 4-8 anos aps a gestao-ndice (60).
Em concluso, o diabetes gestacional condio frequente nas gestaes, alcanando 7,2% em estimativas
nacionais (8) e at 17% se empregado o novo critrio
diagnstico sugerido pela IADPSG e referendado pela
ADA. O tratamento recomendado com base nos resultados de ensaios randomizados e as recomendaes
finais esto sintetizadas na tabela 5, juntamente com os
nveis de evidncia.
A maioria das gestantes alcanar os nveis glicmicos
desejados apenas com medidas no farmacolgicas; entretanto, cerca de um tero das gestantes necessitar de frmacos no esquema teraputico por falha no controle glicmico ou por crescimento fetal excessivo ultrassonografia.
Diante de vrios estudos observacionais e de ensaios
clnicos randomizados avaliando no apenas a eficcia da metformina e da glibenclamida, mas tambm a
segurana das medicaes e a satisfao das pacientes,
torna-se necessrio considerar seu uso no diabetes gestacional. Dessa forma, os Servios de Endocrinologia
e de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital de Clnicas
de Porto Alegre propem um algoritmo de tratamento conjunto, empregando a metformina como terapia
farmacolgica inicial. O uso imediato de insulina est
indicado nos casos em que exista hiperglicemia acentuada glicemia de jejum acima de 140 mg/dL e/ou
glicemia em 2 h acima de 200 mg/dL ou, ainda, sintomas de diabetes descompensado, contraindicaes
metformina ou preferncia da paciente.
Para monitorizao do tratamento, utiliza-se a glicemia capilar antes e aps as refeies, alm da medida
da circunferncia abdominal fetal aps a 28a semana de
gestao.
A evoluo da gestao at 39 semanas recomendada, sem necessidade de interrupo precoce, exceArq Bras Endocrinol Metab. 2011;55/7
443
Tratamento do diabetes gestacional

Consideraes

Tabela 5. Consideraes finais e graus de

recomendao

A terapia nutricional a primeira opo de tratamento para a

maioria das gestantes
O exerccio fsico deve ser estimulado na ausncia de

Grau de
recomendao
A
A

contraindicaes
A metformina e a glibenclamida so opes teraputicas com
segurana e eficcia semelhantes insulina para o controle
glicmico e desfechos materno-fetais
A insulinoterapia o tratamento padro e iniciado nas
gestantes que no atingem as metas de controle glicmico
com dieta e/ou medicao oral ou apresentam fatores
preditores de falha. As insulinas NPH, regular, lispro e
asparte so atualmente recomendadas na gestao
A monitorizao glicmica realizada com medida da
glicemia capilar pr- e ps-prandial, com alvos de glicemia
de jejum < 95 mg/dL, 1 h ps-prandial < 140 mg/dL e 2 h <
120 mg/dL
A monitorizao do tratamento tambm deve ser realizada
com a medida ecogrfica da circunferncia abdominal fetal a
partir da 28 semana de gestao, que deve estar abaixo do
percentil 75
As ultrassonografias de primeiro trimestre para datao e
rastreamento de cromossomopatias (11-14 semanas) e de
segundo trimestre para avaliao morfolgica fetal (18-22
semanas) devem ser realizadas em todas as gestaes
A ecocardiografia fetal pode ser realizada a partir de 25-26
semanas, porm apresenta custo-efetividade controversa
A monitorizao do bem-estar fetal pode ser realizada
O momento e a via de parto devem ter indicao obsttrica.
Diabetes gestacional no indicao de cesariana
A glicemia durante o trabalho de parto deve ser mantida entre
70 e 126 mg/dL. Insulinoterapia ou soro glicosado 5%
podem ser utilizados
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistncia; B: Estudos experimentais e observacionais de
menor consistncia; D: Opinio de especialista, diretrizes,
estudos em modelos animais.

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