EXAME CLNICO VASCULAR:

- ARTERIAL:

Anamnese: dados que ajudam no diagnstico das doenas arteriais: sexo, idade,
profisso. A doena arterial crnica mais freqente de origem aterosclertica; mais
freqente nos homens e na faixa etria dos 50 aos 70 anos. Algumas doenas
inflamatrias, as chamadas vasculites podem ocorrer no homem e na mulher. A
tromboangete obliterante acomete o homem moo entre os 20 e 30 anos de idade, ao
passo que a arterite de Takayasu mais freqente nas mulheres jovens em mais de 80%
dos casos. Com relao profisso, algumas pessoas que trabalham muito com as mos,
como os digitadores, tm trauma por esforo repetitivo, que pode desencadear
fenmenos vasoespsticos e eventualmente leses digitais. Na histria da doena
arterial importante perguntar o tempo de aparecimento dos sintomas e de que modo
surgiram; se abruptamente, sugerem uma arteriopatia aguda, ou se lenta e progressiva,
uma arteriopatia obstrutiva crnica.
- Classificao de Leriche-Fontaine para Doena Arterial Obstrutiva Perifrica
Estdio I (fase de latncia): Assintomticos, descoberta casual
Estdio IIa: Claudicao intermitente no-incapacitante (>200mts)
Estdio IIb: Claudicao incapacitante (<200mts)
Estdio III: Dor em repouso, alteraes trfica e rubor de pendncia
Estdio IV: Leses necrticas, lceras e gangrena

Arteriopatia crnica obstrutiva

Sintomas
Decorrem da diminuio ou da abolio do fluxo arterial, isto , da isquemia dos
tecidos,
e dependem dos graus de obstruo arterial e de desenvolvimento da circulao
colateral. Os mais importantes so: a) claudicao intermitente; b) dor da neuropatia
isqumica;
c) dor em repouso.

a) Claudicao intermitente
A claudicao intermitente um sintoma patognomnico da obstruo arterial crnica e
um dos sintomas mais especficos da Medicina. O termo claudicar vem do latim, do
verbo claudicare e significa coxear ou mancar; empregado de maneira rotineira, na
prtica clnica.
A caracterstica da dor na claudicao intermitente o seu aparecimento apenas aps
o exerccio muscular, como a deambulao. A dor pode iniciar-se como uma sensao
de
cansao ou fraqueza, passando freqentemente a ser referida como constrio, aperto ou
cimbra e pode chegar a ser insuportvel, obrigando o indivduo a parar de andar. A dor
vai cessando, diminuindo de intensidade e desaparece completamente com o repouso.
No h nenhum tipo de dor nas extremidades com estas caractersticas.
A localizao da dor vai depender do local da obstruo arterial, mas freqente nas
panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas regies glteas. Quanto maior for a
isquemia, mais curta ser a distncia que o indivduo consegue andar antes do
aparecimento da dor (distncia de claudicao) e maior ser o perodo de recuperao
da dor, isto , maior ser o tempo exigido para que a dor desaparea completamente.
Sintomas de isquemia crnica ocorrem nos membros superiores, dependendo tambm
da
isquemia tecidual, e com as mesmas caractersticas, isto , aparecem com o exerccio e
cessam com o repouso.
b)Sintomas de origem neurolgica: Neuropatia isqumica: Os doentes com
obstruo arterial podem apresentar queixas de parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia
e mesmo paralisia, e esses sintomas so decorrentes da isquemia dos nervos.

c)Dor em repouso: Na isquemia crnica a dor em repouso pode ser uma evoluo da
claudicao intermitente; surge insidiosamente, piora noite, principiando ou
agravando se pela exposio ao frio. A dor em repouso em geral muito intensa; Para
alivi-la os doentes em geral colocam o membro em posio pendente fora do leito. Esta
dor no responde aos analgsicos comuns nem aos opiceos e s vezes s melhora com
a revascularizao do membro. A dor em repouso pode aparecer tambm no local em
que ocorreu um trauma.

Outras queixas: os doentes podem referir queda de pelos, alteraes ungueais,
esfriamento dos ps, alterao da cor da pele (palidez e ou cianose).
Impotncia ertil: pode ser um dos sintomas precoces dos doentes com a arteriopatia
obstrutiva dos membros inferiores.

Exame fsico

Inspeo: no exame fsico podem ser observadas as alteraes da cor da extremidade,
na parte mais distal do membro, como palidez e cianose. Deve ser comparativa entre um
p e outro e tambm no prprio membro. Quando em posio horizontal no se detecta
alterao da cor; algumas manobras para tornar mais evidente essas alteraes podem
ser realizadas:
a) elevao das extremidades: os membros inferiores so elevados entre 45 e 60,
podendo se recomendar flexo e extenso dos dedos dos ps. Nos indivduos normais as
mos e os dedos sofrem discreta palidez; quando existe obstruo arterial o membro
mais acometido torna-se mais plido do que o contralateral.
b) posio pendente. Quando aps a elevao do membros estes so colocados em
posio pendente, existe uma hiperemia. No membro normal a volta da colorao leva
at 10 segundos, para ocorrer tornando-se mais hipermico do que o normal. Quando
existe obstruo arterial, alm de um retardo na volta colorao inicial, a extremidade
passa a
apresentar uma colorao mais intensa ou eritrociantica.
c) tempo de enchimento venoso. As veias so esvaziadas durante a elevao do membro
e mede-se o tempo que ocorre para o seu enchimento. Nos indivduos normais esse
tempo de at 10 segundos. Quando h obstruo no sistema arterial, esse tempo
retardado. Aps o enchimento venoso aparece o rubor pendente.

Alteraes trficas: pode haver atrofia do membro ou parte dele e ainda da massa
muscular. A pele seca e descamativa, atrfica e com ausncia de plos, as unhas
apresentam-se espessadas, secas e quebradias.
lceras isqumicas: podem se formar espontaneamente ou aps um trauma e so
extremamente dolorosas. Na arteriopatia obstrutiva tendem a ser unilaterais e aparecer
nos dedos, no dorso, na margem externa do p e na regio calcnea. Na tromboangete
obliterante tendem a ser mais distais junto s margens ungueais e ao espao interdigital.
Gangrena: em geral do tipo seca e sem secrees; quando j bem estabelecida, forma
a linha de demarcao. No incio dolorosa, mas quando se delimita rapidamente cessa
a dor.

Palpao
Temperatura: a simples palpao do membro e a comparao com o membro
contralateral podem fornecer informaes preciosas. A pesquisa da temperatura pode
ser feita com o dorso dos dedos por ser mais sensvel. Os tecidos isqumicos costumam
apresentar diminuio da temperatura (esfriamento).
Frmitos: a palpao de um frmito sistlico sugere a presena de uma estenose arterial
ou dilatao arterial; pode ser feita sobre todo o trajeto arterial.
Palpao das artrias. As artrias devem ser palpadas tanto no plano superficial
quanto no plano profundo. Nos membros inferiores a ordem de palpao : aorta
abdominal, femoral comum, femoral superficial, popltea, tibial posterior, tibial anterior
e pediosa, estas no nvel do tornozelo. Nos membros superiores: subclvia, axilar,
braquial e no punho, a radial e a ulnar.
O pulso arterial graduado de zero a quatro cruzes, podendo estar normal (4+),
diminudo (1 a 3+) ou abolido (0). A intensidade de palpao em uma artria deve ser
sempre comparada com a artria contralateral ou com outras artrias de calibres
semelhantes, no sendo til a comparao entre artrias com grande diferena de
calibre.
Ausculta das artrias. Um sopro sistlico pode ocorrer nas estenoses de qualquer
origem, tanto interna ao vaso como placas de ateroma, espessamento de paredes, nas
arterites e displasias. Deve-se tomar cuidado para no pressionar demais a artria pois
pode simular
um sopro. Na obstruo total da artria no ouvimos nem sopro nem batimento arterial
com
o estetoscpio comum.
Aneurismas arteriais. Na palpao de tumores pulsteis, importante verificar o tipo
de pulsao. Os aneurismas em geral apresentam impulso em todo os sentidos. Quando
bem evidente bem provvel que seja um aneurisma. A impulsividade pode estar
diminuda se houver muitos cogulos no seu interior. A diferenciao tem que ser feita
com os tumores junto ou sobre as artrias, mas a sua impulsividade apenas em um
sentido, sem apresentar expanso pulstil lateral. O frmito quando presente sistlico,
assim tambm ocorre com o sopro ausculta.
Fstulas arteriovenosas. Nas fstulas arteriovenosas traumticas (comunicao anormal
entre a artria e a veia), principalmente de mdio e grande calibres, podem ser palpados
um frmito e um sopro contnuos, rude em "maquinaria" com reforo pr-sistlico
caracterstico das fstulas arteriovenosas traumticas e, em algumas ocasies, mas
raramente, podem ser observados nas fstulas congnitas.
Ocluses arteriais agudas. A ocluso sbita de uma artria uma entidade clnica
muito importante e freqente na prtica, e necessita de diagnstico e tratamento
precoces na maioria das situaes. Pode decorrer de uma embolia ou de uma trombose
ou de um traumatismo arterial. Com relao ao diagnstico clnico vascular, alguns
aspectos so importantes para caracterizar sua etiologia, pois, como veremos mais
adiante, as embolias ocorrem em cerca de 90% dos casos em doentes com cardiopatia e
a trombose
arterial por uma doena arterial prvia.
Quadro clnico. clssica a descrio de que as ocluses arteriais agudas manifestam-
se de maneira sbita, com dor, parestesia, paralisia, esfriamento, palidez das
extremidades e ausncia de pulsos distalmente s obstrues, mas existem variaes na
forma de incio do quadro clnico que pode confundir o examinador. De modo geral, o
quadro clnico da obstruo arterial aguda est relacionado dor de forte intensidade, de
incio sbito e de carter varivel, predominando sobre os demais sintomas. Entretanto,
com certa freqncia a dor se inicia de maneira insidiosa, de fraca intensidade, sendo
sobreposta pelos sintomas neurolgicos, aumentando gradualmente de intensidade at
se constituir, ao final de algumas horas, no sintoma principal. Portanto para chegar a um
diagnstico etiolgico correto muito importante saber se o doente j tinha uma
cardiopatia prvia (embolia) ou arteriopatia prvia (trombose) ou se teve um
traumatismo por arma de fogo,
arma branca ou atropelamento com fratura. A anamnese: como j foi relatado
anteriormente, os doentes vo referir dor de forte intensidade, de incio sbito de grau e
intensidade variveis. Colabamento das veias superficiais. As veias esto vazias de
sangue quando ocorre a cianose, os locais que clareiam a dgitopresso geralmente so
viveis aps a revascularizao, ao contrrio das fixas que podem se tornar irreversveis.
Palpao: deve-se palpar a temperatura e os pulsos. Temperatura: deve-se palpar com o
dorso da mo, os dedos, o p todo, a perna e a coxa e comparar com membro
contralateral.
Dependendo do nvel da obstruo. O esfriamento pode atingir apenas o p com o
gradiente na base dos artelhos (obstruo das artrias distais da perna). (O esfriamento
atinge entre o tero mdio e o tero superior da perna obstruo entre a femoral
superficial e a popltea). Esfriamento com gradiente pouco acima do joelho (obstruo
da artria femoral comum). Esfriamento com gradiente no tero superior da coxa
(obstruo da artria ilaca primitiva). Esfriamento dos dois membros at o tero
superior das coxas (obstruo da aorta abdominal).
Palpao sistemtica. A palpao sistemtica de todos os pulsos arteriais constitui a
etapa mais importante do exame fsico permitindo diagnstico da obstruo arterial
como tambm do local da ocluso. No obstruo arterial aguda os pulsos distais ao
local da
ocluso esto ausentes. De maneira clara no precisamos de mais nenhum exame para
definir o nvel da ocluso. As chamadas provas funcionais que citamos anteriormente
costumam estar mais bem acentuadas na ocluso arterial aguda.
Ausculta. A ausculta de um sopro sistlico em um trajeto arterial pode nos sugerir j
haver
uma estenose prvia em uma artria. A pesquisa dos sinais neurolgicos muito
importante para determinar o prognstico, a urgncia e o tipo de teraputica a ser
empregado. A sensibilidade ttil, trmica e dolorosa e as alteraes motoras quanto mais
alterados mais grave ser a isquemia. A palpao da massa muscular com grande
alterao da consistncia ajuda tambm a quantificar o grau de isquemia. Como relatado
anteriormente o diagnstico da sndrome de ocluso arterial aguda muito simples de
ser
feito nos baseando nos dados e de anamnese de um exame fsico bem feitos. A
dificuldade
diagnstico se concentra na etiologia pois em algumas situaes no muito evidente a
fonte embolgena que caracteriza a embolia arterial e tambm s vezes no muito bem
definida pelo doente uma arteriopatia prvia.

DAP DOENA ARTERIAL PERIFRICA (MEDCURSO):

Indivduos > 40 anos, causa mais comum aterosclerose FR (tabagismo,
hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, HAS e DM.
A maioria dos pct com a DAP se encontram entre 60 a 70 anos; muitos deles
apresentam doena arterial coronariana e ou cerebrovascular; a principal causa de bito
o IAM; na evoluo a amputao do membro no comum.
As leses aterosclerticas segmentares causam estenose em diversos stios sendo os
principais: A. popltea e fermoral, seguidas das tibiais e fibulares e por fim aorta abd e
ilacas. Os locais de ramificao arterial so os mais envolvidos. O comprometimento
mais distal mais encontrado em DM e idosos.

QC: maioria sem queixas. Qdo h sintomas eles so clssicos: claudicao intermitente
que referida como dor, cimbras, formigamentos ou fadiga do grupo muscular
envolvido que ocorrem durante exerccio e melhoram com repouso. Ela surge devido a
oclusao vascular que ainda mantem uma perfuso adequada ao musculo em repouso,
mas ao exerccio h desequilbrio entre demanda metablica e perfuso muscular devido
a ocluso.
Independente do segm arterial acometido a panturrilha sempre ser a mais acometida j
que o grupamento musc que utiliza mais energia nas ativ fsicas. No entanto em
ocluses de artrias mais proximais, as manifestaes no ficaram restritas as
panturrilhas. Ex: origem femoral profunda dor na coxa, segm proximal da
A.hipogstrica dor na regio gltea (ilaca interna) e frequentemente acompanhada
de impotncia em homens.
Sndrome de leriche (homens): dor na panturrilha, coxa e nadegas associadas a
impotncia.
Os pulsos femorais usualmente no so palpveis (doena aterosclertica aortoilaca
bilateral) e a dor profunda associada mtas vezes a fraqueza do quadril ou coxa durante
caminhada.
ISQUEMIA CRTICA ocorrem em pcts com doena aterosclertica difusa em MMII e
caracterizada por dor isqumica em repouso associada ou no com ulceras isqumicas
(revascularizao imediata)
Dor da neuropatia isqumica que piora a noite com repouso (membros horizontais) e
melhora com a pendencia do membro para fora do leito ou em ortostatismo. Nesse caso
o principal diag diferencial a neuropatia perifrica mas nesta a dor no melhora com a
alterao de posicionamento do membro. Geralmente acompanhada de formigamento
no entanto qdo associada a perdas de sensibilidade mais comum na neuropatia.
Ulceras isqumicas ocorrem com maior frequncia nas pores distais do p, sobre os
pododctilos, geralmente associadas a histrico de traumas discretos. As feridas
costumam ser dolorosas e so secas (no apresentam sinais de cicatrizao como tecidos
de granulao ou contrao.

EF: pode estar normal ou como na maioria pode apresentar sopros audiveis (sistlicos)
devido a estenose associados aos locais de diminuio de pulsos (distais). Extremidades
frias, perda de pelos, pele atrfica e brilhosa so outros achados.
As ulceras ou gangrenas sobre os pododctilos qdo presentes sugerem isquemia critica.
Na doena avanada a elevao das pernas e flexo das panturrilhas produzem palidez
plantar seguida de rubr (hiperemia reativa) qdo o membro colocado em posio
pendente posteriormente.

DIAG: Historia + EF so suficientes para diag, mas no para avaliar gravidade, onde h
necessidade de uma avaliao mais precisa e que pode ser obtida por mtodos no
invasivos.
ITB- ndice tornozelo-braquial (relao da PAS do membro inferior/membro superior
que medida por meio de doppler) existe correlao com esse ndice e a gravidade da
DAC ou pode ser feito p/acompanhamento de pcts ps-revascularizao.
ITB normal = 1 1,2
Claudicao = 0,5 a 0,7
Isquemia crtica = < 0,4
OBS: no um mtodo confivel para DM e IRC com calcificaes vasculares intensas,
nesses casos pode-se usar a oximetria transcutnea PA dos pododctilos.
DUPLEX SCAN: USG + DOPPLER ( imagem + movimento) determina a velocidade
do fluxo. Mtodo de eleio para o diagnostico de estenoses em enxertos vasculares nos
membros e tb usado p/ diag de estenoses ativas.
ANGIO TC :maior precisao pra delinear o dimetro do vaso e grau de estenose
ANGIO RM: msma qualidade da TC, mas usada qdo esta for CI ex: IRC, calcificaes
vasculares e implantes metlicos.
ARTERIOGRAFIA escolha para pcts candidatos a revascularizao.

TTO:
TTO CONSERVADOR: MAV p/ reduo do risco CV: interromper tabagismo, tto da
HAS com cuidado para no exacerbar sintomas por diminuio de perfuso do membro,
o ideal manter PA: 135/85 com iECA (reduzem mortalidade CV); DM controle
glicmico; pcts com doena coronariana uso de BBloq pode ser feito; diminuio do
COL LDL <100mg/dl com estatinas; uso de antiplaquetrios para diminuir chance de
eventos cerebrovasculares (nesse contexto o clopidogrel melhor q AAS); ativ. Fsica
regular.
-Pentoxifilina- reduz viscosidade sangunea melhorando a perfuso da microcirculao
-Propionil L-carnitina- afeta funo metablica do musculo.
-Cilostazol- inibio da agregao plaquetria melhora claudicao
OBS: Vasodilatadores: papaverina, BCC, alfa-bloq + anticoagulantes e warfarina NO
deverm ser prescritos na DAC
TTO INTERVENCIONISTA: indicao: pcts com sintomas incapacitantes, intensos e
progressivos e naqueles com isquemia em repouso (dor em repouso ou ulceras
isqumicas)
- TERAPIA ENDOVASCULAR: angioplastia transluminal percutnea (ATP) seguida
de colocao de stent indica-se para leses pequenas e bem localizadas + placas
proximais. A ATP das ilacas apresentam mais sucesso do que da popltea e femoral
- TERAPIA DE REVASCULARIZAO: bypass aortobifemoral com enxerto de
dacron p/doena aortoilaca; j o Bypass axilo-femoral, by-pass fmoro-femoral e a
endarterectomia aortoilaca so menos empregados.
Quando h indicao de interveno (isquemia critica) as leses tibiais e fibulares so
tratadas somente com cirurgia, as reconstrues tibiofibulares empregam by-pass de
veia safena, as prteses apresentam taxa de ocluso e no podem ser recomendadas.
EXAME FSICO ARTERIAL: inspeo, palpao, ausculta, presso arterial de todos
os membos e manobras especiais.
INSPEO: pct em p e deitado + mudanas de posies para manobras especiais. A
pele deve ser examinada em toda extenso, procurando alteraes de colorao (palidez,
cianose, eritrocianose, rubor e manchas), assimetria entre os membros e de grupos
musculares, alteraes ungueais, ulceraes, calosidades, gangrena e micose.
Batimentos arteriais visveis devem sugerir: HAS, arteriosclerose, aneurisma ou fstula
arteriovenosa
PALPAO: avalia: temperatura, umidade, elasticidade, tumoraes, pulsatilidade das
artrias e endurecimento de suas paredes.
1- TEMPERATURA: com o dorso das mos ou com os dedos (observar temp
ambiente se amena);
2- ELASTICIDADE: pinando-se uma poro da pele com o indicado e polegar
avalia-se alm da elasticidade., tambm a consistncia e mobilidade sobre os
planos profundos; ex: endurecimento: LES, esclerodermia assim como doenas
isqumicas crnicas.
3- UMIDADE: avalia-se com o dorso das mos ou polpa dos dedos. Ex:
hiperidrose: molestias vasculares funcionais; Ex: ausencia de sudorese:
hansieniase.
4- FRMITO: sensao ttil do sopro, produzida pelo turbilhonamento do sangue
ao passar por uma estenose ou dilatao. Pode ser sistlico ou continuo
(sistodiastlico).
Sistlico: estenoses e aneurismas; Contnuo: fstulas arteriovenosas
A intensidade do frmito varivel com o grau de estenose ou dilatao e com a
velocidade do fluxo sanguneo (1+ a 4+);
Frmitos pouco intensos podem ser exacerbados solicitando-se ao pct que
realize exerccios com o membro afetado.
PALPAO DOS PULSOS PERIFRICOS: Permite detectar diminuio ou
ausncia de pulso, possibilitando o diag de estenose ou ocluso. Deve-se graduar a
amplitude do pulso em 1+ a 4+ sempre comparando (bilateralmente) FRETAC
Pulso a onda provocada pela presso do sangue contra a parede arterial cada vez que o
ventrculo esquerdo se contrai. Em locais onde as artrias de grosso calibre se
encontram prximas superfcie cutnea, pode ser sentido palpao. Cada onda de
pulso sentida um reflexo do dbito cardaco, pois a freqncia de pulso equivale
freqncia cardaca. Dbito cardaco o volume de sangue bombeado por cada um dos
lados do corao em um minuto.
As caractersticas bsicas, que devem ser investigadas na avaliao dos pulsos arteriais,
so as que vm a seguir:
. Freqncia . alteraes da freqncia cardaca podem ser facilmente determinadas pela
palpao do pulso em qualquer stio; importante ressaltar que, na presena de
alteraes do ritmo cardaco, a freqncia ser mais precisamente determinada,
aumentando-se o tempo de observao.
. Ritmo . deve-se avaliar se o ritmo regular ou irregular. Quando irregular, possvel,
com a prtica, identificar algumas caractersticas que sugiram a presena de alguns
distrbios do ritmo cardaco, especficos, como a fibrilao atrial ou extra-sstolia.
importante registrar que essa tcnica tem especificidade limitada para estabelecer o
diagnstico de arritmias, embora possa oferecer informaes relevantes para isso. A
avaliao concomitante, do pulso com a ausculta cardaca possibilita verificar a
concomitncia entre o batimento cardaco e a ocorrncia do pulso. Normalmente, a cada
batimento, deve-se detectar o pulso arterial, correspondente. A no ocorrncia dessa
concomitncia, ou seja, quando nem todo batimento auscultado tem seu correspondente
palpvel, indica que a contrao imediatamente precedente no teve intensidade
suficiente para abrir a valva artica e gerar o pulso correspondente. Localizao . A
avaliao dos pulsos deve ser realizada em todos os locais onde eles podem ser
palpados: carotdeo, temporal, braquial, radial, ulnar, abdominal, femoral, poplteo,
tibial posterior e pedioso.
. Simetria . Percepo da amplitude dos pulsos palpveis em comparao com o mesmo
pulso contralateral. Tal anlise oferece subsdios para o diagnstico de situaes como
obstruo arterial, crnica, de membros inferiores ou de outras doenas vasculares,
perifricas.
. Formato . O formato do pulso expressa a anlise do seu contorno. Do ponto de vista
clnico, embora uma grande variedade de formatos seja descrita com estudos invasivos
das ondas de pulso, essas alteraes so de difcil percepo e exigem muita prtica.
. Amplitude . A amplitude do pulso pode ser influenciada por vrios fatores, como
ressaltado acima. Sua percepo pode ser facilitada, quando se examinam pulsos de
localizao mais distal no sistema arterial. Quanto amplitude, os pulsos arteriais
podem ser classificados como de amplitude normal, aumentada ou reduzida. implcita,
nessa classificao, que o observador dever definir, a gradao de amplitude segundo
uma escala individual, que depende, fundamentalmente, da experincia acumulada.
Deste modo, a avaliao tem componentes bastante subjetivos mas que no diminuem
sua importncia clnica. Alm disso, o pulso arterial pode apresentar amplitude varivel,
batimento a batimento Dois exemplos podem ser citados: o pulso bisferiens e o pulso
tardus e parvus.
A alterao de seu contorno uma caracterstica fundamental para sua caracterizao.
Porm outras caractersticas devem ser ressaltadas: um pulso de elevao e descenso
rpidos, decorrentes da grande quantidade de volume ejetado e do volume regurgitante,
respectivamente, na insuficincia artica, grave; e possui amplitude aumentada,
decorrente, tambm, do grande volume ejetado. Essas alteraes podem ser percebidas
ao longo de todo o sistema arterial.
O pulso parvus e tardus encontrado na estenose artica como exemplo de pulso
caracterizado por alterao de amplitude. A baixa amplitude caracterstica desse tipo
de pulso mas ele tambm caracterizado por uma elevao lenta da sua poro
ascendente, o que ocasiona que ele seja percebido tardiamente na sstole, durante
a palpao. Essas modificaes de amplitude (parvus) e de localizao no ciclo (tardus)
so caractersticas fundamentais dessa alterao, e so freqentemente
mascaradas por perda da elasticidade do sistema arterial, como aquelas decorrentes do
envelhecimento. Embora tais alteraes dificultem sua percepo e sejam um sinal
tardio da estenose artica, implicam sempre, em severidade do quadro.
A. DIMINUIO DA AMPLITUDE DA ONDA DO PULSO
Indica, geralmente, reduo do volume sistlico de ejeo ventricular esquerda. Por
exemplo, duas causas freqentes de reduo do volume sistlico esquerdo esto
representadas por obstruo mecnica, em caso do enchimento ventricular (estenose
mitral) e no outro da ejeo ventricular (estenose artica). Na estenose mitral, como a
obstruo est situada por trs da bomba ventricular, a onda de pulso, quantitativamente
diminuda, conserva a forma normal. Na estenose artica, a obstruo acha-se adiante
da bomba ventricular, o perodo de ejeo prolonga-se para lutar contra a obstruo e a
onda do pulso, tambm dminuda quantitativamente, altera-se qualitativamente, com
forma anormal. Geralmente a amplitude da onda do pulso expressa o volume de ejeo
sistlica, mas sua forma indica a dinmica ventricular.
1. Pulsus parvus
um pulso pequeno e de forma normal, e indica que as presses sistlicas e diastlicas
esto mais prximas do normal, ou seja, que se aproximam da presso arterial mdia.
sinal de vasoconstrio, e geralmente indica volume/minuto baixo. Em indivduos
normais pode ser causado pelo frio ou ansiedade. Ocorre no infarto do miocrdio,
hipertenso arterial, estenose artica, estenose mitral, hipertenso pulmonar, estenose
pulmonar grave, e qualquer estado de insuficincia circulatria central ou perifrica com
volume/minuto baixo (low output failure).
2. Pulso pequeno e clere
um pulso de pequena amplitude, mas com onda abrupta de percusso seguida de
rpido colapso. caracterstico da insuficincia mitral .
3. Pulso ancroto
caracterstico da estenose artica moderada ou grave. O principal elemento do pulso
da estenose artica e o mesmo que ocorre no pulso femoral da coarctao da aorta a
ascenso lenta da vertente anacrtica e a cspide atrasada da onda de percusso. Quanto
mais grave a estenose, mais lenta a ascenso e maior o atraso da cspide do pulso. A
ascenso lenta e a cspide pequena e atrasada da onda de pulso (pulsus parvus et tardus)
so de fcil percepo por palpao: pulso em plat.
4. Pulso bisferiens
uma variante do pulso ancroto, embora no to pequeno quanto o anterior. Constitui
um sinal de extraordinrio valor, pois diagnstico de estenose e insuficincia artica
combinadas. No existe na presena de estenose ou de insuficincia isoladas, e sua
presena indica que a leso artica tem insuficincia dominante e estenose leve. Palpa-
se como um duplo impulso sistlico, com duas ondas gmeas separadas por uma pausa
central. A caracterstica fundamental do pulso bisferiens que ambas as ondas so
semelhantes, separadas por um entalhe profundo, diferente do pulso ancroto, que tem
uma onda pequena de percusso seguida de uma alta e larga e um entalhe pequeno.
Resumindo, o pulso bisferiens uma variedade do ancroto, no qual a posio alta do
entalhe e o pequeno retardo da onda de percusso indicam estenose leve, e a
profundidade do entalhe, insuficincia dominante.
5. Pulso decapitado
o pulso filiforme ou impalpvel, que ocorre no choque ou na artria femural de alguns
casos de coarctao da aorta.
B. AUMENTO DA AMPLITUDE DA ONDA DE PULSO
Quando a ejeo ventricular esquerda aumenta, a amplitude da onda do pulso torna-se
maior e, logicamente, amplia-se a presso diferencial. Como no caso anterior, a forma
do pulso, normal ou no, depender da dinmica ventricular. Nos estados circulatrios
hipercinticos, por exemplo, o aumento do volume de expluso por aumento do retorno
venoso d lugar a uma grande onda arredondada de percusso, de contorno liso e
uniforme e de morfologia normal, porque a dinmica ventricular, embora aumente a
ejeo, rigorosamente normal. Na insuficincia artica, ao contrrio, o aumento do
enchimento diastlico faz-se por regurgitao do contedo artico, que se torna quase
exangue. Como no caso anterior, a tenso inicial das fibras musculares ventriculares
est aumentada, mas a contrao isomtrica mais breve, a presso mxima maior e
mais precoce que normalmente, a fase de ejeo mais curta e a presso cai abruptamente
na sstole tardia. A grande quantidade de sangue ejetada rpida e poderosamente no
sistema arterial vazio, durante a sstole precoce, d origem a uma sbita onda de
percusso seguida de rpido colapso, caracterstica do pulso clere, situao oposta do
pulso pequeno e atrasado da estenose artica.
A dinmica ventricular caracteriza-se por dois fatos fundamentais: o aumento de
volume de ejeo e a baixa presso diastlica do sistema arterial. A baixa presso
diastlica devida parcialmente regurgitao artica e parcialmente vasodilatao
perifrica reflexa, produzida por estmulo dos receptores de presso articos e
carotdeos. A vasodilatao perifrica favorece a progresso da corrente para a frente,
ambos os fatores colaborando para a forma clere do pulso.
Novamente encontramos aqui uma alterao da forma do pulso quando existe anomalia
frente da bomba ventricular, no caso a baixa resistncia do enchimento artico. Entre
o pulso salto dos estados hipercinticos, por exemplo, e o pulso clere da insuficincia
artica, existe apenas diferena de grau. Em ambos, o volume de expulso acha-se
aumentado, e por isso, a amplitude do pulso maior. No entanto, a qualidade clere
define a dinmica ventricular, que se torna precpitada e tumultuada quando a resistncia
artica baixa, o que se d de modo caracterstico quando existe um defeito estrutural
no sistema arterial.
Logo, a forma do pulso no tem apenas grande interesse clnico, mas tambm profundo
significado fisiopatolgico. Reflete fielmente a dinmica ventricular e por isso to
expressiva nas leses articas, que, por se acharem situadas frente da bomba
ventricular, modificam to importantemente a ejeo. O pulso clere e o ancroto so
dois exemplos brilhantes de alterao qualitativa, alm de tambm quantitativa da
ejeo ventricular.
1. Pulso clere ou em martelo d'gua
um pulso de amplitude aumentada e forma caracterstica: sbita e vertical onda de
percusso, cspide apiculada e colapso rpido. O que se palpa a ascenso rpida da
onda de percusso e no o colapso. Como assinalamos anteriormente, esse tipo de pulso
arterial indica que o ventrculo esquerdo expulsa seu contedo contra baixa resistncia.
A vasodilatao perifrica um dos componentes fundamentais dos estados
hipercinticos: anemia, gravidez, tireotoxicose, beribri, fstula arterio-venosa, doena
de Paget, insuficincia heptica ou cor pulmonale anxico; reduz a presso diastlica
por queda das resistncias perifricas, diminui o trabalho cardaco, aumenta o fluxo
arterial e eleva a prsso venosa de enchimento do corao, todos esses fatores
contribuindo para o aumento do volume/minuto, caracterstica dos estados circulatrios
hipercinticos. Do ponto de vista clnico existe taquicardia, pulso salto ou clere, pele
quente, pulso digital, pulso capilar, veias do antebrao distendidas, hipertenso venosa,
batimento ventricular hipercintico e sopros funcionais. Quando evolui para
insuficincia circulatria central, conservam todas as caractersticas. A circulao
hipercintica da insuficincia cardaca habitual caracteriza-se por um pulso pequeno,
mos frias, cianose perifrica e veias do antebrao colapsadas, tudo isso expresso do
volume/minuto baixo e da vasoconstrico perifrica.
C. OUTROS PULSOS
1. Pulso alternante
Consiste em um pulso rtmico, de batimentos desiguais, alternando ondas grandes e
pequenas. Percebe-se por palpao e sobretudo por esfigmanometria, na qual a
diferenada presso sistlica entre os batimentos alternantes oscila entre 5 e 20 mm Hg.
Aparece na hipertenso sistmica grave, estenose artica, cardite txica, insuficincia
ventricular esquerda, infarto do miocrdio, taquicardia paroxstica e flutter atrial.
2. Pulso paradoxal
Denomina-se pulso paradoxal ao pulso que desaparece ou diminui durante a inspirao.
Normalmente, o pulso acelera-se durante a inspirao e mais lento na expirao, mas
sem alterao importante de volume. Apresenta-se na pericardite constrictiva, no
derrame pericrdico sob tenso (tamponamento cardaco), nas obstrues respiratrias
altas e em alguns casos de enfisema, em certos casos de miocardiopatia com
volume/minuto baixo e, de forma unilateral, na sndrome do escaleno.
A explicao para a ocorrncia do pulso paradoxal que, embora as alteraes
respiratrias da capacidade do reservatrio circulatrio pulmonar normalmente dem
lugar s mnimas variaes respiratrias do pulso arterial, o fato que realmente importa
que tanto a presso venosa de enchimento do trio esquerdo como do direito,
registradas no cateterismo, acham-se aumentadas durante a inspirao. Este fato mostra
que a interpretao mais lgica que o pulso paradoxal desaparece na inspirao por
interferncia mecnicacom o enchimento cardaco (pulso paradoxal "mecanico"). O
abaixamento inspiratrio do diafragma aumenta a tenso pericrdica e diminui o
enchimento diastlico biventricular,dando lugar a dois sinais clnicos, expresso do
mesmo defeito do enchimento ventricular: pulso arterial paradoxal e seu correspondente
no sistema venoso, o pulso venoso paradoxal ( sinal de Kussmaul).
O pulso paradoxal das obstrues altas das vias respiratrias e de alguns casos de
enfisema constitui uma condio diferente. Nestas circunstncias existe aumento
enorme da presso intratorcica durante a inspirao, o que cria um desequilbrio entre a
presso extra e intra pericrdica das veias pulmonares, com a conseqente queda do
enchimento cardaco esquerdo (pulso paradoxal pulmonar "dinmico"). Ao contrrio do
anterior, o enchimento direito normal ou aumentado e existe colapso inspiratrio das
veias do pescoo, ao invs do pulso venoso paradoxal.
3. Pulso bigeminado
a ocorrncia dos batimentos do pulso arterial em grupos de dois. Geralmente
produzido por uma contrao normal seguida de uma contrao prematura, em cujo
caso a primeira onda de pulso normal e a seguinte precoce e menor.

Artrias acessveis a palpao: A. cartida comum, temporal superficial, facial, nasal,
subclvia, braquial, radial, cubital, aorta abdominal, ilaca externa, femoral comum,
popltea, tibial anterior, pediosa, tibial posterior, digitais (mos e ps).
No entanto rotineiramente costuma-se examinar apenas: A. cartida comum, radial,
cubital, femoral comum, pediosa e tibial posterior.
OBS: na diminuio ou ausncia de algum desses pulsos deve-se pesquisar todos os
outros sobretudo no segmento afetado.
TCNICAS DE PALPAO DE PULSO PERIFRICO:
PULSO RADIAL: Solicite a seu paciente para girar o brao direito ou esquerdo, de
modo que a palma da mo fique virada para cima. Sinta seu pulso radial, colocando seus
dedos indicador e mdio em seu punho, abaixo da rea do polegar.

PULSO CAROTDEO: pct em p ou sentado, mdico a frente deste. Palpa-se com a
polpa do polegar esquerdo (p/cartida direita) ou direito (p/cartida esquerda),
afastando a borda do m.esternocleidomastoideo, procurando pulsaes mais
profundamente, a polpa dos dedos mdio e indicador posicionam-se sobre as ltimas
vertebras cervicais. Essa palpao tambm pode ser feita com pct em decbito dorsal,
com a cabea levemente fletida, e o medico posicionado a direita e palpando-se as
pulsaes com a polpa dos dedos indicador, mdio e anular.
OBS: sempre palpar com delicadeza para no fazer manobra vagal (bradicardia por
compresso do seio carotdeo). E no se deve palpar ambas artrias ao msm tempo, para
evitar isquemia cerebral em pacientes com ocluses.


PULSO TEMPORAL SUPERFICIAL
Primeiro voc deve palpar uma proeminncia ssea, chamada arco zigomtico para
localizar o pulso temporal. Use seus dedos indicador e mdio para sentir o arco
zigomtico na frente da orelha do seu paciente, especificamente perto da pequena
eminncia pontiaguda (tragus). Em seguida, mova os dedos ligeiramente acima dele
para sentir a pulsao do pulso temporal. Conte as batidas do pulso temporal por 60
segundos (1 minuto) e, em seguida, anote. Anote o pulso da mesma forma para as
prximas etapas.
PULSO BRAQUIAL
Deixe seu paciente sentar-se confortavelmente, com o brao direito ou esquerdo
descansando sobre a mesa. Gire seu brao direito ou esquerdo, de modo que a palma da
mo fique virada para cima. Usando seus dedos indicador e mdio, apalpe sua artria
braquial posicionando os dedos no lado medial (o lado perto de seu corpo) da sua fossa
cubital (sulco entre o antebrao e o brao superior, situado acima do cotovelo). Se voc
no puder senti-lo durante sua primeira palpao, passe os dedos do centro do vinco
indo em direo a seu corpo. Dessa forma, voc pode facilmente sentir a pulsao de
sua artria braquial. Esse pulso geralmente palpado ao tirar a presso de sangue do
paciente.

PULSO SUBCLVIO: Pct sentado com leve flexo da cabea para do lado examinado
e com os dedos indicador, mdio e anular sente-se a artria na profundidade da fossa
supraclavicular.
PULSO AXILAR: pct sentado o em decubito dorsal. Medico ao lado do membro
pesquisado. Com a mo homolateral sustenta-se o brao do pct em abduo, os dedos
indicador, mdio e anular da mo contralateral comprimem a artria contra o colo do
mero (no oco axilar).
PULSO CUBITAL: pct sentado o em decubito dorsal. Medico em frente ou ao lado do
pct. Com a mo homolateral segura-se a mo do pct em leve flexo e com os dedos
indicador, mdio e anular da mo contralateral sente-se o pulso da arteria cubital entre
os m. Flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo.
PULSO ARTICO ABDOMINAL: Com o paciente em decubito dorsal e com flexo
das coxas sobre a bacia (relaxar os m abdominais). Medico a direita do pct, e com sua
mo direita procura-se a aorta entre o apendice xifide e cicatriz umbilical,
pressionanso-a contra a coluna vertebral, a mo esquerda sobre a direita para ajudar na
compresso. Palpao dificil em obesos e musculosos. Magros e multparas a flacidez
abdominal pode tornar as pulsacoes mto evidentes facilmente confundidas com
aneurismas. Pensa-se em aneurismas qdo as pulsaes so visveis abaixo da cicatriz
umbilical
PULSO ILACO: Com o paciente em decubito dorsal e com flexo das coxas sobre a
bacia. Medico ao lado do lado examinado. Comprime-se a parede abdmominal com os
dedos indicador, mdio e anular da mo do mesmo lado ao longo da linha que vai da
cicatriz umbilical ao ponto mdio do ligamento iguinal. A mo oposta apoia-se sobre a
outra ajudando na compresso. Palpao dificil em obesos e musculosos.
PULSO FEMORAL: Com o paciente em decubito dorsal e com as pernas estendidas,
palpe o pulso femoral em torno da rea da virilha(regiao iguinocrural), abaixo do
ligamento iguinal. Usando os dedos indicador e mdio, pressione a artria femoral
direita ou esquerda contra o squio (a parte inferior do osso do quadril). O medico deve
se posicionar ao lado. Nao se deve fazer compressao exacerbada para no gerar um
falso frmito ja que esta arteria bem superficial.

PULSO POPLTEO: Com o paciente em decubito dorsal e com flexo do joelho
esquerdo ou direito em aproximadamente 120 graus. Segure o joelho com as duas mos.
Estender os dedos indicador e mdio de suas mos sobre a fossa popltea (a dobra
localizada na parte traseira de seu joelho) e apalpar a artria popltea.

PULSO TIBIAL ANTERIOR: Com o paciente em decubito dorsal e com flexo do
joelho, medico ao lado examinado firmando o p examinado em dorsiflexo com uma
das mos. No tero distal da perna, entre os mm. Extensor do hlux e extensor longo
dos dedos, palpa-se com os dedos indicado, mdio e anular na mo contralateral.
PULSO PEDIOSO: Com o paciente em decubito dorsal e com flexo do joelho, com o
medico ao lado de onde se quer pesquisar, pode sentir o pulso posicionando seus dedos
indicador e mdio no meio da parte anterior ou frontal do p do paciente e a outra mo
fixa o p do pct em dorsiflexo. Essa artria palpada entre 1 e 2 metatarsianos.

PULSO TIBIAL POSTERIOR: Para sentir o pulso, posicione seus dedos indicador e
mdio na parte traseira de seu tornozelo esquerdo ou direito, especificamente por trs do
malolo medial (regio retromaleolar interna) com o paciente em decubito dorsal e com
leve flexo do joelho. Medico ao lado do pct e com a outra mo sustenta o calcanhar do
pct.

AUSCULTA: Deve ser realizada em todo o trajeto das artrias troculares do corpo, com
o objetivo de detectar sopros quantificando-os em cruzes (1/4+), usando os mesmos
critrios da ausculta cardaca. Pode ser sistlico ou continuo (sistodiastlico). Sistlico:
estenoses e aneurismas; Contnuo: fstulas arteriovenosas. Qdo pouco intensos podem
ser exacerbados solicitando-se ao pct que realize exerccios com o membro afetado.
Sopros arteriais so produzidos por vibraes decorrentes de alteraes do fluxo
sanguneo, no entanto vale ressaltar que eles podem surgir em artrias normais em casos
como pcts anmicos (diminuio da viscosidade sangunea e aumento da velocidade do
sangue) assim como exerccios intensos. Deve-se tomar cuidado para no comprimir
fortemente a artria e acabar falseando um sopro por estreitamento provocado do vaso.
Pcts com HAS, indispensvel a ausculta das regies epigstricas e lombares para
detectar sopros nas artrias renais estenosadas. Combinando dados de palpao +
ausculta possvel dizer se h estenose naquele segmento arterial.
MANOBRAS PARA AVALIAO DO FLUXO ARTERIAL NAS
EXTREMIDADES
-MMII:
1- MANOBRA DA MARCHA: Pct deve andar medindo-se a distancia e o tempo
necessrio pra que aparea a dor nos mmii e incapacidade funcional. Pode ser
padronizada e quantificada, pedindo para o pct andar numa esteira.
Indicao: pcts com claudicao intermitente tanto para diagnostico quanto seguimento
clnico e avaliao de tto;
Dois parmetros devem ser avaliados: tempo de claudicao (tempo gasto p/o
aparecimento da dor) e tempo de incapacidade funcional (tempo necesssrio p/ q o pct
seja obrigado a parar em decorrencia da dor).
2- MANOBRA DA ISQUEMIA PROVOCADA: compreendida em 3 tempos.
1)Paciente em decbito dorsal deve ser observada a colorao plantar. 2)Em seguida,
solicitar que ele eleve os MMII at o ngulo de 90, mantendo-se na posio por 1 min
(pode ajudar com as mos). Aps esse tempo, verificar colorao novamente. Em caso
de isquemia h mudana na colorao. 3)Em seguida, pea para retornar a posio de
repouso e observar quanto tempo demora para o membro recuperar colorao normal
(pode no recuperar e ficar com hiperemia reativa), o tempo normal varia de 5 a 12
segundos, se houver isquemia esse tempo se prolonga qto mais intensa esta for
Nos casos duvidosos solicita-se que no segundo tempo faa exerccios de flexo e
extenso dos ps em uma frequncia de 30X/min durante 3 min. Ao final observa-se se
h palidez por isquemia em regio plantar.
Pode ser realizada para pesquisa dos mmss apenas modificando o 2 tempo em que
solicita-se ao pct que mantenha os braos elevados acima da cabea e execute
movimentos de flexo e extenso dos dedos.
3- MANOBRA DO ENCHIMENTO VENOSO: compreendida em 3 tempos:
1)pct sentado com pernas pendentes, observa-se ento o estado de enchimento das vias
dos dorso dos ps.
2)pct em decubito dorsal e com elevao dos mmii em 90 graus, aps isso o examinador
massageia as veias superficiais, esvaziando-as com movimentos em direo a coxa;
3)pct reassume a posio sentada rapidamente, deixando os ps pendentes outra vez.
Determina-se portanto, o tempo de encchimento das veias que normalmente ocorre em
10 seg. Em presena de isquemia esse tempo se prolonga quanto mais intensa a
isquemia.
OBS: essa manobra no tem valor em portadores de varizes ou submetidos a
simpatectomia lombar assim como qdo realizado em temp. Mto frias j que pode
ocorrer espasmo arteriolar e venoso.
4 MANOBRA DA HIPEREMIA REATIVA: 3 tempo tb!!
1)pct em decubito dorsal, observa-se a colorao dos membros;
2)membros elevados a 90 graus por 3 min p/esvaziamento do leito venoso e em seguida,
coloca-se um manguito pneumtico na raiz da coxa e insufla-se at ultrapassar a PAS do
pct;
3)volta-se os membros a posio horizontal. 3 min aps o manguito desinsuflado
rapidamente. Observa-se entao a colorao distal.
Normalmente observa-se colorao avermelhada que progride uniformemente at os
pododctilos em 10 a 15 seg, permanecendo por 30 a 40 seg, desaparecendo no msm
sentido em no mximo 2 min. Na presena de isquemia o tempo de surgimento demora
at 30 seg e a disseminao nem sempre uniforme ocorrendo em placasque podem ser
cianoticas tb.
Pode ser realizada nos mmss fazendo-se a compresso do manguito na parte proximal
dos braos.
-MMSS:
1- MANOBRA DE ADSON: O teste serve para determinar a permeabilidade da artria
subclvia, que pode estar comprimida ou por contratura dos msculos escalenos. No
pode fazer trao.Palpa-se o pulso radial do paciente, continue palpando e abduza,
estenda e rode externamente o brao do paciente. Em seguida, pea-lhe para prender a
respirao e volver a cabea em direo ao brao que est sendo examinado. No caso de
houver compresso da artria subclvia, o pulso radial diminuir de amplitude, podendo
at no ser mais percebido (sndrome do desfiladeiro cervical).
2- MANOBRA COSTOCLAVICULAR: 2 tempos:
1) Pct sentado brao abduzido a 90 graus com antebrao fletido a 90 graus,
mantido nessa posio pelo mdico que palpar seu pulso radial;
2) Faz-se a rotao lateral do brao, que jogado pra trs e se houver compresso
da subclvia ocorre diminuio ou desaparecimento do pulso, e poder ser
auscultado um sopro na regio supra ou infra-clavicular, na juncao do tero
mdio com o lateral da clavcula. A inspirao potencializa essa manobra.
3- MANOBRA DE HIPERABDUO: diagnostico da compresso subclvia pelo
tendo do m. peitoral pequeno
2 tempos:
1)pct sentado com os mmss pendentes ou apoiados sobre os joelhos e neste momento
palpa-se o pulso radial.
2)enquanto palpa-se o pulso radial, solicita-se ao pct fzr hiperabduo do brao,
colocando a mo acima da cabea. Se houver compresso haver diminuio ou
desaparecimento do pulso com o movimento. A inspirao potencializa essa manobra.
4- MANOBRA DE ALLEN: Verificar a permeabilidade da artria ulnar (importante
antes de realizar puno da artria radial para coleta de sangue) ou da artria radial.
Paciente deve manter as mos com as palmas voltadas para cima. Ele deve fechar o
punho de uma das mos e comprima firmemente tanto a artria radial quanto ulnar,
enquanto palpa-se a artria radial com o polegar. Pea para ele abrir e fechar a mo para
deixar a mo plida. Libere a presso sobre uma das artrias e observe se a palma da
mo volta a ter rubor em 3 a 5 segundos. Repetir para a outra artria
OCLUSO ARTERIAL AGUDA:

Define-se como ocluso arterial aguda, um bloqueio a passagem do sangue por uma
artria terminal, ocasionando uma insuficincia sangnea tissular, com perturbaes do
metabolismo celular nos territrios supridos pela mesma.
O quadro clnico isqumico poder ter maiores ou menores conseqncias a depender
da
artria ocluda, da intensidade da isquemia, do tempo de evoluo do quadro isqumico,
e da presena de circulao colateral de suplncia. De acordo com o territrio
comprometido com o dficit circulatrio, o risco de viabilidade do mesmo e at a vida
do paciente podero estar em jogo, razo pela qual a determinao e a desobstruo da
causa devero ser feitas o mais precocemente possvel.

FISIOPATOLOGIA.
A ocluso aguda do aporte sangneo a uma determinada regio produz dois fenmenos
primrios:
a) uma queda na produo energtica por bloqueio da fosforilao oxidativa.
b) supresso da funo de limpeza celular, causando um acmulo de dejetos
metablicos e conseqente acidificao dos tecidos.
Ao nvel celular observamos fuga do potssio, edema e aumento da concentrao
intracitoplasmtica de clcio, em parte responsvel pela ativao de enzimas
proteolticas.
Os msculos esquelticos resistem cerca de 6 horas a isquemia. Esta tolerncia do
msculo estriado se deve a pouca demanda energtica ao repouso, e a suas importantes
reservas metablicas (ATP, glicognio). Os nervos perifricos, por sua vez perdem sua
funo precocemente, porm conseguem se manter vivos por at cerca de 12 horas. J a
pele resiste a uma isquemia severa durante cerca de 48 horas. Aps este perodo a
consequncia natural ser a morte celular.
Ao nvel da parede do vaso o fenmeno mais evidente durante a ocluso arterial se
refere ao espasmo arterial conseqncia da inervao importante de muitas reas,
estimuladas durante a ocluso. Tal espasmo se estende inclusive a colaterais perifricas
que em conjunto com o bloqueio do vasa vasorum (que responsvel por distrbios
nutritivos importantes na parede do vaso, causando uma arterite isqumica), determinam
agravamento da isquemia. Nos caso das embolias, a reteno do fragmento se apresenta
quando da reduo brusca do dimetro, geralmente em uma bifurcao, ou na sada de
uma colateral de alto dbito. O destino dos mbolos aleatrio, porm observa-se que
os mbolos menores (visto sua posio perifrica ao fluxo sangneo) tem predileo
pelas artrias
cerebrais e viscerais, em contraposio aos mbolos maiores, que se apresentam em
posio mais central ao fluxo com predileo pelas artrias dos membros.
Deve-se levar tambm em conta o grau de isquemia relacionado aos vasos de pacientes
sem circulao colateral abundante em relao aos com circulao colateral arterial
"rica"
(pacientes idosos), onde o queda do dbito cardaco regional no se manifesta de
maneira
to agressiva, causando menor grau de isquemia. Convm tambm citar o problema da
trombose secundria, que se determina por consequncia da estase circulatria e da
leso do endotlio. Esta trombose se instala acima da zona de ocluso e responsvel
muitas vezes pela ocluso de colaterais e agravamento da isquemia.
Finalmente no se deve negligenciar as leses arteriais provocadas pelo trombo e que
aps a remoo dos mesmos se mantm e so a causa de retrombose. Estas leses se
caracterizopela desendotelizao com exposio da camada sub-endotelial que muito
trombognica, e a inflamao da mdia e da adventcia por congesto do vasa- vasorum.

ETIOLOGIA
Uma ocluso arterial aguda pode ser resultado de um dos seguintes processos
patolgicos:
a) EMBOLIA ARTERIAL. A embolia arterial representa a principal causa de isquemia
aguda dos membros, e a origem cardaca dos mbolos representam 80 a 90 % dos
casos de embolia (60 a 70% secundria a arritmia cardaca completa por fibrilao
auricular de origem isqumica, e 20% relacionado a infarto do miocardio, o restante se
relaciona a outras causas menos freqentes como: aneurisma cardaco, endocardite
bacteriana, mixoma, cardioverso, miocardiopatia hipertensiva, insuficincia cardaca
congestiva). As embolias de origem no cardacas correspondem a cerca de 10% dos
casos
(aneurismas, placas ulceradas, embolia paradoxal - presena de CIA ou CIV -, embolia
apartir de uma prtese trombosada, embolia sptica, ps cateterismo arterial, bolhas de
ar, partculas de gordura, de lquido aminitico, projetil de arma de fogo, etc.). De 5 a
10% dos casos as causas so desconhecidas. Os territrios mais acometidos so pela
ordem : bifurcao femoral, artria poplitea, territrio aorto - ilaco, e nos membros
superiores a artria umeral o local mais acometido.
b) TROMBOSES. As ocluses de artrias ateromatosa, ao nvel dos segmentos mais
estenosados so os locais mais frequentes das tromboses e so conseqncia de vrios
fatores, como: estado de choque, desidratao, hemorragia intraplaca, hipovolemia,
poliglobulia, baixo dbito cardaco. As tromboses de aneurismas principalmente da
artria poplitea, tambm se constituem causa comum e grave de isquemia aguda de
membro.
c) TRAUMATISMO VASCULAR. A leso vascular traumtica, pode ter ao sobre as
trs camadas da parede arterial, ou , quando contusa, com ruptura sub-adventicial da
mdia ou da ntima, seguido de ocluso a passagem do fluxo sangneo.
d) disseco. Apartir da ruptura (porta de entrada) a disseco se propaga proximal
e distalmente, com possibilidade de englobar no falso canal qualquer uma das artrias
originadas da aorta ou ainda ocluso por compresso extrnseca do falso canal, sobre a
origem das mesmas, e conseqente isquemia do territrio por elas irrigada.
e) CAUSAS MEDICAMENTOSAS. Se referem basicamente ao uso dos derivados da
ergotamina, do uso prolongado de estroprogestativos, injeo intra-arterial de certos
medicamentos (esclerosantes, penicilina, drogas vasoconstrictoras, barbitricos). No
esquecer tambm da possibilidade de isquemia aguda ps uso de heparina.
f) COMPRESSO EXTRNSECA. Podemos citar : cisto adventicial popliteos,
desfiladeiro
cervical, aprisionamento da artria poplitea, costela cervical, tumor peri - bainha
vascular.
g) ESPASMO. Secundrio a processos agressivos a artria (traumas, processos
inflamatrios).
h) OCLUSO DE PRTESES VASCULARES. Com diagnstico evidente pela
histria prvia
da aposio da prtese.
i) ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE SANGNEA. Sndromes
mieloproliferativas, neoplasias, lpus eritematoso agudo disseminado, dficit de fatores
da hemostasia (protena C, protena S, antitrombina III).
j) ARTERIOPATIA NO-ARTERIOSCLERTICAS. Doena de Takayasu,
periarterite nodosa, tromboangeite obliterante, esclerodermia.

DIAGNSTICO CLNICO
Nos estgios iniciais da isquemia nos membros, a pele aparece branca, plida-
cadavrica, e com o evoluir da isquemia que cessa o efeito do espasmo arterial
observamos o surgimento da cianose, que pode ser em placas ou generalizadas. A dor
inicial que aguda e localizada no ponto de ocluso da artria, passa aps algum tempo
para uma dor mais intensa e em queimao que a dor clssica da isquemia. O paciente
no consegue elevar a extremidade inicialmente por atitude antlgica, porm depois
evolui para uma impotncia funcional paraltica conseqncia do comprometimento
neural da isquemia. A temperatura se preserva como um sinal de extrema importncia
no diagnstico clnico da isquemia aguda, visto que pouco provvel que encontremos
um quadro de isquemia aguda em extremidade com temperatura normal ou prximo do
normal. O gradiente trmico se relaciona ao local da ocluso, um pouco mais abaixo.
Outros dados clnicos se somam ao j descritos para o diagnstico clnico deste quadro,
como: ausncia de pulsos abaixo da rea provavel da ocluso, ausncia de puls contra-
lateral (sugerindo embolia a cavaleiro), parestesias nas reas isqumicas, diminuio da
hidratao da pele, colabamento das veias superficiais, e enchimento capilar
prolongado, rigidez muscular (que representa mau prognstico pela rabdomiolise,
distrbios distrficos da pele).
Os sinais neurolgicos, quando presentes podem dar uma orientao da gravidade da
isquemia do membro. Os primeiros sinais so a diminuio da sensibilidade ao toque
fino,e a sensibilidade propiosensitiva. A perda a sensibilidade a dor s aparece nos
casos de isquemia mais evoluidos, e a paralisia com ausncia de reflexos se considera
como um sinal tardio.
Deve-se lembrar para fins mnemnicos a terminologia inglesa para definir esta
sndrome
isqumica que seria os 6 Ps, a saber: Pain-dor, Pallor-palidez, Pulselesness - ausncia de
pulsos, Paresthesia - parestesias, Paralisys- Paralisia, Prostation - Prostrao. O quadro
clnico completo se finaliza com estado de choque, acidose, hiperpotassemia,
mioglobinuria e mioglobinemia, sndrome de compartimento no membro acometido
com
fasciotomia descompressiva, oligria e agitao, principalmente quando existe algum
grau de comprometimento da conscincia.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Diante um paciente com diagnstico clnico de isquemia aguda, alguns exames
laboratoriais se impe, para definio do estado clinico deste paciente que
provavelmente ir se submeter a um provavel tratamento para a sndrome isqumica.
Aps algumas horas de isquemia, podemos observar elevao da hemoglobina e do
hematcrito, refletindo hipovolemia intra - vascular com seqestro de lquido para o
extra-vascular. A elevao da CPK (creatinofosfokinase) e DHL (desidrogenase lctica)
pode ter relao com o aparecimento de necrose extensa, e geralmente se acompanha de
elevao da serie branca
(leuccitos) e acidose sistmica. O aparecimento de trombocitopenia demonstra j uma
provavel coagulao intravascular se instalando. A pesquisa de fontes embolignicas
cardacas (ecocardiograma transesofagico), sero realizadas aps o restabelecimento do
fluxo.
DIAGNSTICO COMPLEMENTAR NO - INVASIVO
O uso do laboratrio vascular no Invasivo (Doppler com ondas contnuas segmentar, e
o Ecodoppler bidirecional) permitem um auxilio fundamental para o diagnstico da
severidade da isquemia, a localizao do local da ocluso, e da presena de doena
aterosclertica no mesmo lado e contralateral. O uso do Doppler contnuo contribui para
a quantificao do grau de isquemia distal a ocluso, atravs das medidas das presses,
bem como o registro do fluxo venoso, e da presena de doena obstrutiva no outro
membro. O exame DUPPLEX auxilia no diagnstico topogrfico da ocluso, sua
possvel causa (visualizao do mbolo, visualizao da estenose e da calcificao da
parede), bem
como a qualidade da reentrada do fluxo. No tocante ao diagnstico etiolgico, tambm
facilita na observao da presena de aneurismas, cistos popliteos, compresso
extrnseca, etc. O arquivamento de dados de exames anteriores tambm ajudariam na
determinao de uma doena obstrutiva prvia.

DIAGNSTICO RADIOLGICO INVASIVO
A arteriografia oferece vrias informaes de sumo interesse para as sndromes
isqumica agudas, como: o aspecto da ocluso, visualiza o aspecto dos vasos distais, o
aspecto da circulao colateral, define um prognstico sobre a possibilidade de
restaurao arterial, alm de eventualmente definir fontes embolignicas latentes. O
estudo angiogrfico no deve retardar a teraputica a ser seguida, principalmente nos
quadros com deficit sensitivo-motores de possvel isquemia irreversvel. Nos membros,
a presena de pulsos axilar e femoral torna improvvel ocluso mais proximal,
autorizando uma abordagem apartir desse nvel. O estudo angiogrfico transoperatorio
poder ser nos casos exeqveis - de grande valia, com a finalidade de definir os vasos
a serem abordados e os resultados ps-cirrgicos.

DIAGNSTICO RADIOLGICO SEMIINVASIVO
(angioressonncia magntica, tomografia helicoidal.) O uso destas modalidades de
diagnstico, no fazem parte da rotina de estudo das sndromes isqumica agudas,
porm a melhoria das imagens com os novos equipamentos, associada ao uso de
contraste no iodado (caso da ressonncia) ou em menor quantidade que a angiografia
convencional (caso da tomo
helicoidal), alm naturalmente do carter no invasivo dos exames, associada a
qualidade das imagens, acredita-se que faro no futuro parte do arsenal de diagnstico
destas sndromes isqumicas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A dvida diagnstica pode ocorrer entre as causas da sndrome isqumica aguda
(embolia X trombose), ou entre a ocluso arterial aguda e outras doenas.
A identificao da causa da isquemia de fundamental importncia para o sucesso da
teraputica e do prognstico. A embolia arterial apresenta inicio brusco, com dor
intensa, e fenmenos vaso-motores mais marcantes que a trombose aguda. A embolia
mais comum em jovens e com histria de patologia embolignica. A trombose arterial
ocorre mais freqentemente em pacientes idosos portadores de doenas
arteriosclertica, associada a situaes como desidratao, hipotenso, poliglobulia, etc.
A tromboangeite obliterante (TAO), por sua vez apresenta quadro clnico caracterstico,
com comemorativos prvios de isquemia aguda anterior, flebite segmentar migratria,
alm das caractersticas clnicas clssicas como sexo masculino, e tabagismo. A ocluso
arterial aguda pode ser confundida
com a trombose venosa profunda aguda, nos casos em que se acompanha de espasmo
arterial, e a diferenciao clnica se d pela presena de turgor venoso, edema, e quadro
doloroso no repouso menos intenso que ocorre nas tromboses venosas. O uso de exames
ultrasonogrficos vasculares determinaro o diagnstico definitivo nos casos de dvida.

TRATAMENTO
Como se trata de uma emergncia cirrgica, alguns procedimentos pr-operatrios
devem
ser efetuados para que se obtenha os melhores resultados ps-cirrgicos.
- Medidas gerais - a sedao e analgesia tem um efeito importante para estabilizao
clinica do paciente. Outra ao importante a proteo trmica da regio afetada
(geralmente nos membros se usa algodo ortopdico frouxo e faixas de algodo), alm
do repouso da extremidade acometida em superfcie no traumtica (colcho d'gua).
O calor a distncia (uso de cobertores em todo o corpo) teria o efeito benfico de
diminuir o espasmo arterial. Outras medidas como elevao da cabeceira e manuteno
dos membros na horizontal, alm de avaliao clnica minuciosa dos diversos aparelhos,
pr-operatria, tambm contribuiriam para resultados satisfatrio das propeduticas a
serem realizadas.
Quando existe suspeita do diagnstico clnico de isquemia aguda, a administrao de
heparina em "bolus", na dose de 5000 u.i. a 10000ui preconizada, com o intuito de
evitar a trombose secundria, diminuindo consequentemente a morbidade e a
mortalidade.
O tratamento cirrgico propriamente dito pode ser dividido em vrias modalidades:
a) Embolectomia - A embolectomia por cateter de Fogarty (1963). Podendo ser
realizada sob anestesia local, esta tcnica simples e rpida permite uma desobstruo
antergrada e retrgradada artria. A abordagem ditada pela clnica. Nos membros
inferiores geralmente ao nvel do trip femoral e nos membros superiores direto na
artria umeral, ao nvel da goteira bicipital interna. O dimetro do cateter adaptado ao
calibre do vaso e introduzido pela arteriotomia, aps contrle proximal e distal da
artria. Aps atravessar o trombo, o balonete inflado e retirado lentamente carregando
consigo o trombo. A apario de sangue de refluxo se insinua como sinal de sucesso do
procedimento. Muitas
equipes procedem arteriografia de contrle, com o objetivo de confirmar a perviedade
de
todo o leito vascular. As complicaoes do procedimento, podem ser de origem tcnica
(estenoses das arteriotomias longitudinais, obrigando ao uso de remendos venosos,
lesoes endoluminares pelo Fogarty - disseco, descolamento de placas -, perfurao da
artria, etc), complicacoes locais (hematomas, necrose muscular com ou sem infeco,
defcit
neurolgico completo)
- Tratamento fibrinoltico - Dotter (1974), abandonado por via intravenosa, por via
intra-arterial local consiste na aposio de um cateter pela tcnica de Seldinger, e a
liberao de um produto fibrinoltico (uroquinase, streptoquinase, RTPA), em doses
variveis segundo os vrios protocolos existentes em contato com o trombo. Esta
tcnica apresenta contra-indicaes (isquemia sensitivo-motora, ocluses umero-
axilares, e as contra - indicaes prprias contra o uso de fibrinoltico), e as principais
indicaes so: ocluses arteriais agudas recentes (tempo inferior a 15 dias) de pontes
femoro-popliteas, pr-operatrio de cirurgia de cura de aneurisma de artria poplitea
trombosado, ocluses femoro-popliteas longas em artrias patolgicas.
Podemos associar o uso de fibrinoltico com outras tcnicas como tromboaspirao
(trombo residual) e angioplastia, nas estenoses residuais.
- Angioplastia endoluminal - dilatao com balo de estenoses arteriais. So indicadas
como complemento de uma tromboembolectomia com observao da estenose
responsvel, ou aps uma tromblise.
- Cirurgia restauradora - as pontes vasculares de urgncia, so indicadas em primeira
inteno, nos casos de trombose em artrias patolgicas, e em segunda inteno aps
realizao de tcnicas endovasculares. As endarterectomias a cu aberto ou com o uso
do anel de Volmar, esto cada vez mais sendo abandonadas. Elas podem ser justificadas
nas lesoes estenosantes limitadas ou ulceradas ao nvel lio-femoral.
Quanto as pontes mais distais podemos usa material exgeno (prteses de Dacron - nos
procedimentos articos - PTFE nos implantes extra-articulares), e o prprio material
venoso autlogo, nos casos infra-articulares (veia safena, ou veias de outros locais).
Outros procedimento cirrgico pode ser necessrio, a fasciotomia. O aumento da
presso das lojas musculo-aponeurticas causada pelo edema ps-revascularizao,
impedindo o retorno venoso, e a perfeita circulao arterial na extremidade do membro
ameaado, exige a fasciotomia abrindo as lojas osteo-fibrosas. Estas fasciotomias
devem ser feitas at as 6 horas de isquemia, a cu aberto, bastante largas e interessando
as 4 lojas musculares (anterior, posterior, profunda e superficial), realizando duas
incises, uma
antero-externa e outra postero-interna se prolongando do joelho ao malolo.

COMPLICAES
As complicaes gerais so de origem cardaca (infarto do miocardio e insuficincia
cardaca so responsveis por 60% dos bitos no ps operatrio), embolia pulmonar
(responsvel por 20% dos bitos no ps-operatrio) decorrente de migrao de
microembolus venosos perifricos e agravado pela circulao de produtos decorrentes
da milise), e a chamada Sndrome de reperfuso ou Mionefroptica, que se caracteriza
pela liberao na circulao sistmica aps a reperfuso da massa muscular, de
metablicos cidos (lactatos, piruvatos) e de produtos de destruio muscular (potssio,
mioglobina), causando uma acidose metablica profunda, associada a uma
hiperpotassemia, que podero desencadear uma parada cardaca . Por outro lado,
observa - se tambm um aumento da permeabilidade capilar, com conseqente
hipovolemia. O fator de gravidade mais importante se deve ao aparecimento de uma
necrose tubular aguda decorrente da precipitao de mioglobina nos tbulos renais em
meio cido. A preveno desta sndrome inclui a administrao de bicarbonato de sdio
para combater a acidose e induzir a alcalinizao da urina, a correo da hipovolemia. O
uso de Manitol serve tanto como agente osmtico, induzindo a diurese, como protetor
da insuficincia renal, pela eliminao de radicais livres. Sem tratamento curativo, esta
sndrome pode levar a um quadro de insuficincia renal aguda.

RESULTADOS
Aps uma ocluso arterial aguda a sobrevivncia de uma extremidade depende da
circulao colateral de suplncia. Os resultados decorrentes das isquemias agudas por
embolia arterial melhoraram de maneira muito importante aps o advento do cateter de
FOGARTY, permitindo melhorar o prognstico funcional e de vida dos pacientes,
porm a taxa de amputao e a taxa de mortalidade continuam bastante elevadas. De um
modo geral, nos pacientes com isquemia aguda de uma extremidade, a mortalidade varia
de 5% a 32%, e a taxa de amputao varia de 4 a 31% independente do tipo de
tratamento. Quando comparados os resultados no tocante a taxa de amputao e a
mortalidade entre os casos de trombose aguda e embolia, observamos que as tromboses
apresentam uma taxa de mortalidade menor quando comparada com os casos de
embolia arterial, (8% versus 20%), devido a menor probabilidade de infarto agudo do
miocardio ou doena cardaca severa, e uma taxa de amputao maior decorrente dos
resultados piores das revascularizaes em relao as embolectomias. A mortalidade
perioperatria nos casos de embolia de extremidades inferiores varia de 17% a 41%,
com mdia de 27%. Infarto agudo do miocardio o responsvel por mais de 50% dos
casos. A taxa de salvamento de membros nos casos de embolia varia de 60 a 98%, com
mdia de 74% As principais causas de mortes nas tromboses agudas so insuf.
cardiopulmonar (60%). Nos membros superiores, onde os quadros de isquemia aguda se
devem invariavelmente as embolias arteriais (97%), a mortalidade e menor quando
comparada aos membros inferiores e varia de 7% a 25%, com uma taxa de salvamento
de membros que varia de 91% a 100% Nos casos de embolia arterial associado a
trombose arterial (embolia em artria doente) a taxa de amputao da extremidade se
aproxima de 40% por razoes bvias decorrentes da pobreza da circulao distal a
ocluso.
A anticoagulao pode melhorar os resultados em cerca de 10% no tocante da taxa de
salvamento de membro. O ndice de recorrncia de uma isquemia aguda no geral, varia
de 6% a 45%, elevando nesses casos a mortalidade e a taxa de amputao a nveis bem
mais elevados.

PROGNSTICO
Os fatores relacionados aos maus prognsticos das isquemias agudas de extremidades
so:
a) cardiopatia associada.
b) existncia de leses ateromatosas difusas.
c) retardo no diagnstico e na teraputica.
d) recidiva emblica.
e) embolias mltiplas.
f) associao com embolias viscerais.
Pacientes com fibrilao arterial de inicio recente apresenta prognstico melhor que as
de carter crnico. Embolia secundria a patologia reumtica tambm apresentam
melhores prognsticos. Embolias articas e/ou ilacas tem prognstico bem piores
quando comparadas as embolias perifricas.


EXAME CLNICO NAS DOENAS VENOSAS

Diagnstico clnico: As doenas venosas podem ser agudas ou crnicas vamos nos deter
inicialmente nas que tm quadro clnico agudo. Trombose venosa aguda pode ser
superficial ou profundo. A trombose venosa aguda superficial uma sndrome
relativamente freqente em que h alguma inflamao da parede da veia e dos tecidos
vizinhos em grau varivel.
Quadro clnico: frequentemente agudo. Os sintomas e sinais so apenas locais e o
diagnstico essencialmente clnico com base na anamnese e no exame fsico. Como
antecedentes importantes podemos anotar: histria de uma injeo intravenosa ou, o
doente ser portador de varizes nos membros inferiores onde a ocorrncia freqente.
Sintomas: o doente refere dor de intensidade varivel e vermelhido em trajetos de veias
superficiais, piorando a dor com a movimentao do membro ou a dgito presso no
seu trajeto.
Exame fsico: a inspeo: a pele que recobre a veia apresenta-se avermelhada no seu
trajeto e com o decorrer do tempo pode se tornar de cor marrom acastanhada.
Palpao: nota-se um cordo endurecido, doloroso e um pequeno aumento da
temperatura no trajeto venoso. O edema superficial atingindo apenas a pele e tecido
celular subcutneo e conseqncia da reao inflamatria venosa e do tecido ao redor
da veia. A extenso bem varivel atingindo desde pequenos segmentos da veia, at
grandes veias como a safena magna em toda sua extenso.
A evoluo benigna regredindo com tratamento apropriado em pouco tempo, mas o
trajeto venoso atingido se for extenso, o cordo endurecido pode demorar muito tempo
para se desfazer. Pode ocorrer embolia pulmonar na progresso para o sistema venoso
profundo, mas rara. O diagnstico diferencial mais importante com a linfangite
aguda que tambm tem cordo vermelho visvel, mas no palpvel.

Trombose venosa profunda (TVP)
Diagnstico clnico
A trombose venosa profunda dos membros uma doena em que ocorre um trombo
mais
reao inflamatria em uma veia profunda podendo provocar manifestaes locais,
regionais e sistmicas.
Temos que pensar sempre na possibilidade de uma TVP nos chamados doentes de risco
isto : doente acamado, ps-cirurgias, ps-parto, politraumatizados. O diagnstico tem
que ser o mais precoce possvel, para impedir o aumento do trombo que pode levar a
uma complicao fatal (embolia pulmonar) e se no for bem tratado poder evoluir para
uma insuficincia venosa crnica irreversvel. Para alguns autores em algumas situaes
o
exame clnico isoladamente no confivel, mas quanto mais extensa a trombose ser
mais freqente o aparecimento de sintomas e sinais.
Anamnese
Os sintomas podem ser relatados quando for a principal queixa do doente ou ento no
interrogatrio sobre os diversos aparelhos.
Sintomas:
Dor: o sintoma mais comum da TVP dos membros inferiores, decorrente da
distenso da veia, da inflamao vascular e perivascular e pelo edema muscular que
expande o volume dos msculos no interior da massa muscular pouco distensvel,
ocasionando a presso sobre terminaes nervosas. A dor pode ser espontnea, surgir
em repouso e piorar quando o doente tenta apoiar o p no cho ou deambular. Existe
uma queixa de dor muito intensa na perna ou na coxa lancinante, insuportvel que
aparece no quadro da chamada "flegmasia coerulea dolens" que ocorre na trombose
venosa macia.
Dor 86,7
Edema 86,7
Aumento da consistncia muscular 69,7
Dor no trajeto venoso 63,3
Sinal de Homans 61,7
Dilatao de veias superficiais 48,6
Cianose 11,5

Edema: deve se suspeitar fortemente de TVP quando o doente apresentar edema
unilateral. um edema que evolui com o aumento do dimetro do membro atingindo
pele, subcutneo e massa muscular. Alguns doentes com TVP distal atingindo apenas
uma veia da perna porm no apresenta edema principalmente de repouso. Outros
sintomas so os relacionados com as manifestaes gerais que podem ocorrer antes das
manifestaes locais: febre discreta (37,1 ou 37,2 C), taquicardia, mal-estar pelo corpo.
A taquicardia com febre baixa chamada de sinal de Mahler-Michaelis" e tem muita
importncia como manifestao prodrmica. Nos antecedentes deve-se sempre
perguntar a respeito de outras doenas ou um dos fatores de risco onde incide mais
frequentemente a TVP. Se houver alguma doena anterior ou atual tais como neoplasias,
doenas cardiovasculares, infecciosas, hematolgicas, vasculites, repouso e cirurgias
recentes, traumatismo e fraturas recentes.
Exame fsico dos membros
Esse exame deve ser realizado de rotina no doente acamado principalmente os de alto
risco, mesmo que no tenham sintoma.
Inspeo: trajetos venosos superficiais visveis na face anterior do p e da perna que
caracterizam o sinal de Pratt (veias sentinelas). Pode ocorrer em cerca de 5% dos
doentes. Cianose: no muito freqente mas fica mais acentuada com o doente em
posio ortosttica. muito intensa nos doentes com flegmasia coerulea dolens.
Edema subcutneo: pode ser verificado a simples inspeo do membro e comparar com
membro contralateral comprimindo a pele, ele depressvel (Godet).
Edema muscular: identificado pela palpao da massa muscular dando menor
mobilidade a panturrilha que fica empastada. Quando comparada com outro membro
constitui o sinal da Bandeira. Quando palpado contra a estrutura ssea o doente refere
dor, que o sinal de Bancroft.
O mais famoso o sinal de Homans que consiste na dorsoflexo do p sobre a perna e o
doente vai referir dor na massa muscular na panturrilha.
Vamos relatar dois quadros clnicos graves por sua importncia:
a) Flegmasia alba dolens uma trombose do setor fmoro-ilaco onde todo o membro
vai apresentar um edema intenso, dor e palidez em todo o membro
b) Flegmasia coerulea dolens a trombose macia do membro impedindo que haja
retorno venoso. a obstruo quase total das veias da perna. Forma se um edema
intenso rpido e o membro fica ciantico, frio e a dor relatada como excruciante e
muito forte. Aspecto importante o desaparecimento dos pulsos do membro
(confundindo com a ocluso arterial aguda). Os dedos do p e a perna vo se tornando
escuros e evoluem para gangrena.

Varizes dos membros inferiores

Baseados na classificao e graduao da doena venosa dos membros inferiores
(CEAP) teremos uma classificao clnica (C), etiolgica (E), anatmica (A) e
patolgica (P):
a) Classe 0 No visvel ou palpvel sinais de doena venosa;
b) Classe 1 Telengectasias e/ou veias reticulares;
c) Classe 2 Veias varicosas;
d) Classe 3 Edema;
e) Classe 4 Pigmentao, eczema e lipodermoesclerose;
f) Classe 5 lcera varicosa cicatrizada
g) Classe 6 lcera varicosa aberta

O exame deve ser minucioso, verificando as doenas concomitantes que possam ter
interferido na evoluo: tais como cardiopatias, tumores malignos, enfisema, doenas
infecciosas e diabete melito.
interrogatrio: se o paciente tiver menos de quinze anos de idade ou relatar varizes
desde
o nascimento devemos pensar em angiodisplasia que uma doena congnita. A
profisso que exige mais ortostatismo no trabalho predispe ao aparecimento ou
aumento das varizes. Anamnese: varizes essenciais surgem mais freqentemente
durante a segunda ou terceira dcadas da vida de modo insidioso, e evolui lenta e
progressivamente. Pode ter passado de gestaes, obesidade ou pelos hbitos de vida
como o sedentarismo.
Deve-se diferenciar se so varizes primrias ou secundrias. As varizes secundrias
podem
ocorrer aps um traumatismo atingindo a artria e a veia formando a fistula
arteriovenosa e consequentemente varizes. Na sndrome ps-trombtica tambm pode
ocorrer varizes na evoluo e evidentemente a teraputica ser diferente das varizes
essenciais. Outro ponto importante nos antecedentes a histria familiar. raro o
doente que no tem nenhum parente portador de varizes (me, pai, tios). O doente com
varizes procura um mdico por trs motivos principais: a) pelo sofrimento que causam;
b) pela preocupao esttica; c) por temer complicaes.
Sintomas
Os sintomas constituem o motivo mais freqente da consulta do doente com varizes
outras vezes s presena das varizes que causa preocupao ao doente. Os sintomas
podem ser habituais ou ocasionais.
Sintomas habituais: as queixas mais freqentes nos portadores de varizes so: dor,
cansao e peso nas pernas.
Os sintomas ocasionais ardor, prurido, formigamento e cibras.
As dores determinadas pelas varizes so dores da estase venosa, dores difusas
manifestando-se de modo diverso de outras dores que acometem os membros inferiores.
A dor piora com o decorrer do dia na posio ortosttica e melhora com a deambulao.
Tambm piora com o calor e nos membros h exacerbao dos sintomas na fase pr-
menstrual e durante a gestao.
muito freqente a queixa de cibra noturna talvez pela estase venosa.
Exame fsico dos membros
Inspeco: o doente tem que ser examinado de p e com boa iluminao. Cada membro
deve ser examinado na face ventral, dorsal, lateral e medial da parte caudal at o cranial.
Na inspeo observa -se a distribuio dos trajetos varicosos e a natureza das varizes,
isto sua morfologia e sua localizao. Temos que observar se so varizes, varcolas se
so telangiectasias. Se esto no trajeto da veia safena magna ou parva ou se tem
localizao diversa e se esvaziam pela elevao dos membros. As veias perfurantes
muito insuficientes podem ser observadas pela simples inspeo. A observao do
doente feita com mtodo examinando os dois membros inferiores. As varizes
primrias habitualmente so bilaterais em estgios diversos na evoluo ao passo que as
secundrias tendem ser unilaterais e o trajeto de modo anrquico. A pele tem que ser
observada com ateno para verificar modificaes de cor e aspecto. Manchas ocres ou
hiperpigmentao localizam-se no tero inferior da perna na face medial, verificar a
presena de eczema, de edema, varicoflebite e lcera que em geral esto junto ao
malolo medial.
Nas varizes essenciais as lceras so pequenas e ocorrem tardiamente e em geral so
indolores. A lcera tem a forma variadas margens a pique ou em declive os tecidos
vizinhos tm outros sinais de hipertenso venosa tais como: eczema, hiperpigmentao,
fibrose e o fundo rseo.
Palpao
Verifica-se o edema e o estado do tecido celular subcutneo. Palpa-se os linfonodos,
palpa-se as varizes. aconselhvel ao doente a permanncia de p parado cerca de 10
minutos para que se inicie o exame. Palpa-se a tenso venosa e deve-se acompanhar o
trajeto para verificar se existe flebite.
A importncia da palpao preciosa na localizao das perfurantes baseando-se nos
defeitos da fcia aponeurtica. No caso de insuficincia de perfurante o esvaziamento
das veias permite a acentuao da depresso junto botoeira.

EXAME FSICO VENOSO
Pct inicialmente de p, depois deitado, usado o mnimo de roupas.
INSPEO: Pct inicialmente de p, o medico posiciona-se a uma distncia de 2m, e
examina-se o pct de frente, perfil e de costas. A inspeo panormica permite detectar
deformidade da bacia e do tronco e assimetria dos membros (diferenas de comprimento
e volume), observa-se a presena de varizes e sua distribuio dos ps as coxas,
presena de circulao colateral na raiz da coxa, regio pubiana, parede abdominal e
torcica. Avalia-se ainda a extenso de eczemas, ulceras e manchas. A seguir aproxima-
se do pct para inspeo mais detalhada das leses, como eritemas, cianose, purpura,
telangectasias e petequias.
PALPAO:
Pesquisa-se: temperatura, umidade, sensibilidade da pele e do tecido subcutneo,
caractersticas do edema e do estado da parede venoso. Se h dor a palpao (TVP),
frmitos podem estar associados a fstula arteriovenosa ou neoplasias altamente
vascularizadas.
Palpao de pulsos perifricos em pcts com varizes. Identificar as perfurantes
insuficientes no pr-operatrio de varizes.
PULSOS VENOSOS

Devido ao fato de o sistema venoso estar submetido a um regime de presso muito
menor, comparado ao sistema arterial, a avaliao do pulso venoso realizada quase
que exclusivamente atravs da inspeo. Significa dizer que o pulso venoso visvel,
mas, na enorme maioria das vezes, no palpvel, o que facilita na sua distino do
pulso carotdeo, que pode ser visvel normalmente. Tambm decorrente dessa
caracterstica o fato de se perceber o pulso venoso apenas prximo ao corao, na
regio cervical. Alm de habitualmente no ser palpvel, o pulso venoso pode
diferenciar-se de um pulso arterial por apresentar, em cada ciclo cardaco, mais de uma
oscilao visvel inspeo, enquanto apenas uma identificada no pulso arterial. A
avaliao clnica do pulso venoso adquire importncia, no exame fsico, para dois
objetivos: caracterizao da presso venosa central e determinao de algumas doenas
especficas.
5.1- Estimativa da presso venosa central
A avaliao no invasiva, da presso venosa central oferece informaes
fisiopatolgicas importantes na investigao clnica de pacientes que apresentam
doenas cardiovasculares ou pulmonares que esto associadas, na sua histria natural,
elevao da presso venosa central. Incluem-se, entre elas, diferentes entidades
nosolgicas, que cursam com a insuficincia cardaca e as doenas pulmonares, que
acabam por promover sobrecarga crnica, de cavidades cardacas direitas. De modo
geral, quanto maior a elevao da presso venosa central, maior a gravidade das
repercusses funcionais.

Estudo do funcionamento da parte direita do corao.
Paciente em supina a 45.
Luz tangencial ao pescoo para que as pulsaes venosas de baixa amplitude possam ser
visualizadas. Estimativa da presso venosa central: distncia vertical desde o nvel
superior das pulsatilidades at ao nvel do ngulo external (geralmente 3 cm) adicionada
a 5 cm; os valores normais no devero ultrapassar os 8 cm de sangue.

AUSCULTA: detectar sopros espontneo de fstulas arteriovenosas ou provocados
(insuficincia da crossa da safena interna).
MANOBRAS ESPECIAIS:
TESTE DE BRODIE, RIMA TRENDELEMBURG: tambm conhecida como
prova dos trs
garrotes. a) coloca-se o doente de p sobre um banco para inspecionar bem os trajetos
varicosos; b) o doente em posio dorsal coloca-se um garrote pouco acima do
malolo e um outro garrote na raiz da coxa; c) coloca-se o doente de p. Aps alguns
minutos caso haja dilatao das veias da perna antes de liberar o garrote, estamos diante
de duas possibilidades: i) perfurantes insuficientes e/ou; ii) insuficincia da veia safena
parva; d) com o doente de p ainda com os garrotes caso no haja dilatao de nenhuma
veia e s vai haver dilatao venosa com a liberao do garrote proximal, trata-se de
uma
insuficincia ostial da croa da veia safena magna. A partir dessa prova temos inmeras
variantes como por exemplo: identificar pontos de veias perfurantes insuficientes,
crossa de safena parva.
SINAL DE HOMANS: que consiste na dorsoflexo do p sobre a perna e o doente vai
referir dor na massa muscular na panturrilha.

Manobra de Denecke-Payr
Como Compresso com o polegar da planta do p contra o plano
sseo. Se houver dor intensa, ela positiva
Em que situao realizar Trombose das veias profundas do p

Manobra de Olow
Como Compresso da musculatura da panturrilha contra o plano
sseo. Se houver dor, a manobra positiva (uma variante
a compresso da musculatura da panturrilha com a mo em
garra)
Em que situao realizar Trombose das veias da panturrilha



INSUFICINCIA VENOSA CRNICA (IVC)

1- DEFINIO: A IVC uma anormalidade do sistema venoso causado por uma
incompetncia valvular, associada ou no obstruo do fluxo venoso. Pode afetar o
sistema venoso superficial, o profundo, ou ambos. Alm disso, pode ser congnito ou
adquirido.

2- FISIOPATOLOGIA: 4 formas clssicas (varize primria ou essencial, varize ps-
trombtica, varize por angiodisplasia congnita e varize por fstula arterio-venosa
adquirida) e ainda se fala na varize por gravidez
Em situaes normais, o fluxo venoso corre do sistema venoso superficial para o
profundo atravs das comunicantes com vlvulas competentes, que impedem o
retorno do sangue para as veias superficiais. Quando as vlvulas no funcionam
corretamente, ocorre o refluxo e consequente aumento da presso venosa.

3- CLASSIFICAO CEAP
C(clnica): 0- sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa
1- telangiectasias e/ou veias reticulares
2- veias varicosas
3- edema
4- alteraes de pele e tecido subcutneo
4a- pigmentao ou eczema
4b- lipodermatoesclerose ou atrofia branca
5- classe 4 com lcera curada
6- classe 4 com lcera ativa
E(etiolgico): - congnita (EC)
- primria (EP)
- secundria (ES)
- sem causa venosa definida (EN)
A(anatmico): - veias superficiais (AS)
- veias profundas (AD)
- veias perfurantes (AP)
- sem localizao venosa identificada (AN)
P(fisiopatolgico): - refluxo (PR)
- obstruo (PO)
- refluxo e obstruo (PR, PO)
- sem mecanismo fisiopatolgico identificvel (PN)

4- TERMINOLOGIA E DEFINIES:

Telangiectasia: confluncia de vnulas intradrmicas dilatadas com calibre inferior a 1
mm.

Veia reticular: veia azulada, subdrmica, com calibre de 1 a 3 mm. Usualmente
tortuosa. Exclui veias normais, visveis em pessoas com pele fina e transparente.

Veia varicosa: veia subcutnea, dilatada com dimetro igual ou maior que 3mm,
medida em posio ortosttica. Pode envolver veia safena, tribitria de safena, ou
veias superficiais da perna no relacionada safena. Geralmente tortuosas. Veias
safenas tubulares, com refluxo demonstrado, podem ser consideradas varicosas.

Atrofia branca: rea localizada de pele atrfica, frequentemente circular, de cor
branca, circundada por capilares dilatados, e s vezes, hiperpigmentao. No deve
ser confundida com reas cicatriciais de lceras, que no se incluem nessa definio.

Corona phlebectatica: numerosas pequenas veias intradrmicas, em forma de leque,
situadas na face lateral ou medial das pernas e ps.

Eczema: dermatitie eritematosa que pode progredir para a formao de vesculas,
descamao, ou pode ser secretante, acometendo a pele da perna. Frequentemente
localiza-se prximo s veias varicosas. Geralmente acompanha quadros de IVC
avanada, mas pode ser consequente a reo de hipersensibilidade ao tratamento
tpico.

Lipodermatoesclerose: inflamaoo e fibrose localizada da pele e tecido subcutneo
da perna, s vezes associada a cicatrizes e contratura do tendo de Aquiles. Pode ser
precedida por edema inflamatrio difuso, por vezes doloroso. sinal de IVC avanada.

Pigmentao: coloraoo escurecida da pele, amarronzado, por extravasamento de
sangue. Geralmente em regio maleolar, mas pode se estender pra perna e p.

5- DIAGNSTICO: eminentemente clnico.
Exame fsico: hiperpigmentao, lipodermatoesclerose, edema, veias varicosas.
Exame deve ser feito com paciente em ortostase.
Exames complementares: - Doppler de ondas contnuas: pode detectar refluxo em
juno safeno-femoral ou safeno-popltea.
- Eco-doppler venoso: determina localizaoo e morfologia das
alteraes. Avaliao de refluxo no territrio da safena magna e/ou
parva; localizaoo de perfurantes incompetentes; insuficincia
valvular; varizes reicidivadas e anomalias vasculares
- Pletismografia: avalia o grau de acometimento da funo venosa,
prev os resultados da cirurgia do sistema venoso superficial.
- Flebografia: quando os outros mtodos no invasivos forem
insuficientes, e na possibilidade de cirurgia do sist. venoso
profundo.
- Arteriografia: suspeita de fstula arterio-venosa

6- TRATAMENTO

a) Estgio C1: escleroterapia com opo de tratamento cirrgico com miniincises
para a retirada de veias reticulares. Se houver sintomas associados faz-se o
uso de vasoativos e meias elsticas.
b) Estgio C2: cirurgia indicada na presenaa de refluxo na juno safeno-femoral
ou safeno-popltea, ou ainda na presenaa de tributrias perfurantes
insuficientes.
c) Estgio C3: meias elsticas com compresso > 35mmHG; medicamentos
venoativos (diosmina, hesperidina, dobesilato de clcio, rutina, rutosdeos,
extrato de castanha da ndia; cirurgia no caso do C2.
d) Estgio C4: meias e bandagens
e) Estgio C5: cirrgico
f) Estgio C6: antibitico no caso de infeces com manifestao sistmica;
cirurgia s se tiver refluxo; meias e bandagens.

6.1) Meias elsticas

Contraindicaes: doena arterial obstrutiva, insuficincia cardaca
descompensada, abscessos, dermatite exsudtiva, lcera de MMII e alergia a
um componente da meia.


congnito ou pode ser adquirida
2
.


Exame Clnico das Doenas Linfticas
Diagnstico clnico. Caracteriza-se pelo aumento do volume de todo ou parte de um
membro, pelo edema que se segue alterao na circulao da linfa. Quando nos
deparamos com edema unilateral do membro pode ser um edema de origem linftica ou
de origem venosa (hipertenso venosa flebedema). O linfedema tem uma
caracterstica especial pois consiste no aumento do volume do membro que altera o seu
aspecto normal. No membro inferior a perna perde seu aspecto de afilamento do tero
inferior, adquirindo forma cilndrica. um edema duro, no depressivo, que de incio
apresenta algum grau de regresso, mas nos estgios mais avanados a fibrose do tecido
celular subcutneo mais evidente e a pele apresenta alteraes; como maior
espessamento, hiperpigmentao, pode
apresentar verrucosidades principalmente na face dorsal dos dedos (figura 19). O edema
ainda pode ser rizomlico, que se inicia na raiz da coxa e depois progride caudalmente.
Ele
tem importncia clnica pois o seu aparecimento sbito pode denunciar uma neoplasia
oculta. A confuso entre lindefema e trombose venosa profunda aguda pode ocorrer,
mas rara pois nesta o edema depressivo e h dor movimentao da massa
muscular.

Erisipela (Linfangite). Corresponde a uma infeco do tecido celular subcutneo e de
sua
rede linftica com placas de hipertemia e hiperemia dolorosa, febre alta e tremores de
frio. Estes podem preceder o aparecimento da hiperemia cutnea. Costuma ser muito
dolorosa ao simples toque da pele. Podem ocorrer descamao da pele e at necrose em
placas, bem como sintomas de toxemia; ndulos dolorosos na regio inguinal que
recebe a drenagem linftica so palpveis. A infeco causada pelo estreptococo, mais
raramente pelo estafilococo e outros. muito importante verificar pontos de entrada dos
germes que muitas vezes uma micose interdigital.

P DIABTICO

a infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos profundos associados com
anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica no membro
inferior. causado por uma trade composta por neuropatia, doena vascular perifrica
e a infeco e est relacionada com gangrena e amputao.
a) Neuropatia diabtica: a presena de sintomas e sinais de disfuno de nervos
perifricos em pessoas com diabetes, aps a excluso de outras causas.
b) Deformidades do p (deformidade steo- articular): anormalidades estrutural no p ,
tais como presena de dedos em "martelo", dedos em "garra", hlux valgus (joanete),
proeminncia de cabeas dos metatarsos, estados aps neuro-steo-artropatia,
amputaes ou outras cirurgias do p.
c) Neuro-osteoartropatia (P de Charcot): destruio no infecciosa de osso e
articulao associados com neuropatia. Processo agudo, com edema, eritema,
neuropatia, fratura aguda de ossos do p simulando um processo infeccioso,
tratamento imobilizao
d) Angiopatia (vasculopatia, doena vascular perifrica): presena de sinais clnicos tais
como ausncia de pulsos podais, uma histria de claudicao intermitente, dor de
repouso e/ou anormalidades na avaliao vascular com mtodos no invasivos,
indicando distrbios ou prejuzos na circulao.
e) Isquemia: sinais de prejuzos no circulao verificado por exame clnico e/ou teste
vascular.
f) Isquemia crtica (isquemia descompensada): dor de repouso isqumica persistente
requerendo analgesia regularmente por mais que duas semanas e/ou ulcerao ou
gangrena de p ou de dedos, associadas com presso sistlica de tornozelo menor que
50 mmHg ou uma presso sistlica do pododctilo menor que 30 mmHg.
g) Claudicao intermitente: dor em p, perna ou coxa que agravada por deambulao
e melhorada por repouso, e est combinada com evidncias de doena vascular
perifrica.
h) Dor de repouso: dor severa e persistente localizada no p e freqentemente
melhorada com o p em posio pendente.
i) Leso do p: bolha, eroses, cortes ou lceras no p.
j) Infeco superficial: uma infeco de pele que no se estende atravs de msculo,
tendo, osso ou articulao.
k) Infeco Profunda: Evidncia de abcessos, artrite sptica, osteomielite ou
tenosinovite.
l) Ulcerao Superficial: leso total da espessura da pele no se estendendo atravs do
subcutneo.
m) Ulcerao profunda: leso total da espessura da pele se estendendo atravs do
subcutneo, que pode envolver msculo, tendo, osso e articulao.
n) Necrose tissular: tecido desvitalizado, seco ou mido, independente do tecido
envolvido.
o) Gangrena: uma necrose contnua de pele e estruturas subjacentes (msculo, tendo,
articulao e osso), indicando prejuzo irreversvel onde a cura no pode ser prevista
sem perda de alguma parte da extremidade.
p) Debridamento: remoo de tecido desvitalizado.
q) Amputao maior: toda amputao acima do nvel mdio dos ossos do tarso.
r) Amputao menor: desarticulao mdiotarsal ou abaixo.
s) Alto risco: presena de caractersticas que indicam alta probabilidade de desenvolver
uma complicao especfica.
t) Baixo risco: presena de poucas ou ausncia de caractersticas que indicam uma alta
probabilidade de desenvolver uma complicao especfica.
Os sintomas principais podem ser precedidos por sintomas inespecficos, que ocorrem
antes ou depois do estado de hiperglicemia franca, que muitas vezes podem confundir o
examinador, mas como trata-se de um paciente diabtico deve-se dar toda ateno para
paresias, parestesias, anestesias, dor intensa sem causa aparente e por ultimo perda da
sensibilidade vibratria. Os Sinais clnicos precoces acontecem cerca de 10 a 15 anos de
diabetes e seriam: sindactilia, atrofia do coxim adiposo plantar, pododctilos em
martelo, dedos sobrepostos, subluxaes articulares, metatarsos com cabeas
proeminentes, queda de pelos nas pernas geralmente associados a micoses ungueais ou
interdigitais, fissuras calcneas e calosidades plantares, alm das dermopatias
hiperpigmentares. Portanto, ao examinar os ps de um paciente diabtico e notar a
alterao da sensibilidade da pele, presena de hiperemia, hipertermia, edema,
deformidades, calos, feridas (ulceraes) com ou sem secreo ou gangrena, estar
diante de um p diabtico. Como o DM uma doena sistmica sempre questionar o
paciente com relao a presena de doenas coronrias, nefropatia e focos infecciosos.
FISIOPATOLOGIA:
*Microangiopatia: doena do capilar h espessamento da membrana basal,
aumento da permeabilidade e hipertenso capilar, causando lceras e placas
necrticas. O uso da insulina apesar de controlar a glicemia, no previne o
aparecimento de doena vascular.

*Isquemia: gangrena de pododctilos e ante-p.
A ateromatose da diabetes atinge principalmente femoral superficial, popltea e
vasos da perna, a fibular e a pediosa so as mais polpadas. Mesma incidncia de
leso de ilaca em diabticos e no diabticos.


*Sptico: bactrias gram positivas (estreptococos e estafilococos) mais comuns,
gram negativas (Pseudomonas, Klebsielas, Proteus).
Sinal do probe introduz haste metlica na lcera se atingir osso 85% de chance
de osteomielite.
As alteraes neurolgicas ainda so explicadas atravs de teorias. A teoria vascular, na
qual a microangiopatia da vasa nervorum causaria uma isquemia com leso do tecido
nervoso. E a teoria bioqumica, na qual a ausncia de insulina alteraria as clulas de
Schwann atravs do efeito txico do sorbitol e da frutose que esto aumentadas no
diabetes, e pela depleo do mioinositol (Sobe sorbitol e cai o inositol causando
desmielinizao da bainha de Shiwan) causando diminuio da VCN (velocidade
de conduo nervosa. Patogenia do Diabetes Miellitus:
Aterosclerose LDL pequena e densa, glicao da parede do vaso, corpsculos
de Amadori (LDL glicada e macrfago no endotlio), mais intensa e extensa.



A neuropatia do p diabtico na verdade uma pan-neuropatia, uma vez que acomete
nervos sensitivos e motores (neuropatia sensitivomotora) e nervos autnomos
(neuropatia autonmica) e seus principais mecanismos fisiopatolgicos so:
a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa, por
exemplo, o paciente diabtico poder no mais sentir o incmodo da presso repetitiva
de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo no cho ou da ponta da tesoura
durante o ato de cortar unhas, etc. Isto o torna vulnervel a traumas e denominado de
perda da sensao protetora. Acarreta tambm a atrofia da musculatura intrnseca do p
causando desequilbrio entre flexores e extensores o que desencadeia deformidades
steoarticulares (dedos em garra, dedos em martelo, proeminncias das cabeas dos
metatarsos, joanetes), que alteram os pontos de presso na regio plantar com
sobrecarga e reao da pele com hiperceratose local (calo), que com a contnua
deambulao evolui para ulcerao (ex. mal perfurante plantar), que se constitui em
uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infeces.
b) A neuropatia autonmica atravs da leso dos nervos simpticos, leva a perda do
tnus vascular, promovendo uma vasodilatao com aumento da abertura de
comunicaes artrio-venosas e conseqentemente passagem direta do fluxo sangneo
da rede arterial para a venosa, causando a reduo da nutrio aos tecidos. E leva
tambm a anidrose tornando a pele ressecada e com fissuras que tambm servem de
porta de entrada para infeces. Com relao ao p de Charcot (neurosteoartropatia),
acredita-se que a neuropatia autonmica com o conseqente aumento de fluxo atravs
das comunicaes artriovenosas, promove um aumento da reabsoro ssea com
conseqente fragilidade do tecido sseo. Esta fragilidade ssea associada a perda da
sensao dolorosa e a traumas sucessivos levam a mltiplas fraturas e deslocamentos
sseos (sub-luxaes ou luxaes), causando deformidades importantes (ex.
desabamento do arco plantar) que podem evoluir tambm para calosidade e ulcerao.

Angiopatia
O paciente diabtico pode apresentar a macroangiopatia e a microangiopatia. A
macroangiopatia afeta vasos de maior calibre, causada pela aterosclerose, que no
paciente diabtico tem um comportamento peculiar: mais comum, mais precoce e
mais difusa, quando comparada com aterosclerose nos pacientes no diabticos. Outra
caracterstica em diabetes a calcificao da camada mdia de artrias musculares,
principalmente nas extremidades inferiores. A microangiopatia caracterizada
morfologicamente pelo espessamento difuso das membranas basais, mais evidentes nos
capilares da pele, msculos esquelticos, retina, glomrulos renais e medula renal.
considerada quase que exclusiva dos pacientes portadores de diabetes. A angiopatia do
p diabtico, representada principalmente pelas leses estenosantes da aterosclerose,
reduz o fluxo sangneo para as partes afetadas dos membros inferiores, causando
inicialmente interrupo da marcha pelo surgimento de dor no membro (claudicao
intermitente).
A evoluo da doena vascular agrava a reduo do fluxo sangneo, surgindo uma
condio na qual mesmo o paciente em repouso, a dor estar presente (dor de repouso).
E finalmente, a progresso da doena vascular pode atingir nveis to graves de reduo
de
fluxo, que pode ocorrer dano tissular com a aparecimento de uma ulcerao ou
gangrena. Este mesmo mecanismo tambm pode causar alterao de colorao e
reduo da temperatura da pele, alterao de fneros (plos e unhas) e atrofia de pele,
sub-cutneo e msculos.
Com relao microangiopatia h relatos de que o espessamento de membrana basal
no diminui a luz do vaso, a rigidez da membrana pode limitar a dilatao arteriolar
compensatria em resposta reduo de perfuso, pode interferir na permeabilidade
impedindo a migrao de leuccitos mas, seu verdadeiro papel patolgico discutvel,
no se deve aceit-la como causa primria de uma leso de pele.



























Infeco
A infeco no paciente diabtico pode variar de uma simples celulite localizada uma
celulite necrotizante, abcesso profundo ou uma gangrena e so oriundas de traumas,
lceras e principalmente de leses interdigitais e/ou peri -ungueais. As infeces leves
em pacientes sem uso prvio de antibitico so geralmente causadas por uma ou duas
espcies de cocos gram positivos aerbios, dos quais, o Estafilococos ureus e
Estreptococos so os mais comuns. As infeces mais graves (ex. profundas, com
necrose e/ou isquemia), freqentemente, so causadas por uma flora polimicrobiana. E
os germens geralmente encontrados so: Estafilococos aureus (gram positivo),
Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) e Bacteriides sp , Peptoestreptococos,
Peptococos e Clostrdio sp (anaerbios).
A pan-neuropatia (fissuras, lceras, perda da sensibilidade dolorosa, etc.), a
insuficincia
vascular e a disfuno imunolgica tornam o paciente diabtico susceptvel infeco.

Diagnstico
Essencialmente clnico e diretamente relacionado a histria clnica e exame fsico.
Os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia so divididos de acordo com o tipo
de nervo que comprometido:
a) sensoriais: dores tipo queimao, pontadas, agulhadas, sensao de frieza,
parestesias, hipoestesias e anestesias. Relembrando , h uma perda progressiva da
sensao de proteo tornando o paciente vulnervel ao trauma.
b) motores: atrofia da musculatura intrnseca do p, deformidades steo-articulares com
suas mais freqentes apresentaes como: Dedos em martelo, dedos em garra, hlux
valgus, proeminncias de cabeas de metatarsos. Presena de calosidades e reas de
presses anmalas e ulceraes (Mal perfurante plantar).
c) autonmicos: diminuio da sudorese com ressecamento da pele e fissuras.
Vasodilatao e colorao rosa da pele (p de lagosta) oriunda da perda da auto -
regulao das comunicaes artriovenosa. Vale lembrar que tambm est relacionado
com a neuropatia a condio denominada como p de Charcot (neuro-
steoartropatia), que se caracteriza na sua fase aguda por sinais clssicos de inflamao
(calor, rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase crnica por deformidades
importantes, chegando a alterar a configurao normal do p.
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia so dependentes essencialmente da
macroangiopatia com suas leses estenosantes que leva a reduo de fluxo sangneo e
consequentemente a reduo dos nutrientes para os tecidos como j foi descrito
anteriormente. Assim, a reduo de fluxo sangneo pode promover o aparecimento de
claudicao intermitente, dor de repouso, alterao de colorao de colorao da pele
como palidez ou cianose, alterao da temperatura da pele como hipotermia, alteraes
trficas dos tecidos como atrofia de pele, sub-cutneo, msculos e de fneros como
rarefao de
pelos e unhas quebradias. A leso estenosante da luz do vaso pode levar tambm a
alterao de pulsos perifricos, facilmente avaliados, traduzindo-se clinicamente por
diminuio ou ausncia palpao. Deve-se, portanto, proceder-se a palpao dos
pulsos femorais, poplteos, tibiais posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois
ltimos, como recomendado pelo consenso internacional de 1999.
Finalmente, poderemos constatar a presena de ulcerao ou gangrena, que so as
situaes mais graves da insuficincia arterial na doena vascular perifrica. Vale
salientar um detalhe clnico importante. Um paciente com angiopatia e neuropatia com
componente sensorial importante (hipoestesia ou anestesia), pode no apresentar um
quadro tpico com claudicao intermitente ou dor de repouso. Os sintomas e sinais
relacionados com a infeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade
do processo infeccioso. Do ponto de vista clnico norteado pelos clssicos sintomas e
sinais inflamatrios de calor, tumor, rubor e dor. Mas, vale salientar que febre e
leucocitose podem estar ausentes em pacientes diabticos. Entretanto, em termos de
diagnstico, vale lembrar que a neuro steoartropatia de Charcot tambm pode se
apresentar com um quadro inflamatrio clssico, sem existir um processo infeccioso. O
conhecimento de detalhes clnicos nestes
casos muito importante, a fim de evitar um o retardamento de um diagnstico precoce
de
uma infeco, que sempre ameaador para o paciente diabtico. Por ex: um simples
apagamento do pregueado plantar aps um trauma perfurante, pode ser a traduo
clnica
da formao de um abcesso local.
Exame Fsico:
testes e exames auxiliares para aumentar a nossa capacidade diagnstica.
Para avaliar a neuropatia:
a) teste com monofilamento, a incapacidade de sentir a presso necessria para curvar o
monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do p compatvel com
neuropatia sensorial.
b) Teste com o martelo, a sensao profunda pode ser avaliada atravs do teste do
reflexo do tendo de Aquiles utilizando-se o martelo.
c) Teste com o diapaso e com o Biotesiometro, a sensao vibratria pode ser avaliada
de uma forma mais simples com o diapaso ou atravs de um aparelho, o Biotesimetro.
Todos estes testes so utilizados para determinao do risco de ulcerao mas, o teste do
monofilamento por sua simplicidade e baixo custo considerado o teste de escolha.
Exames complementares:
A radiografia simples pode revelar as alteraes steo-articulares, inclusive no p de
Charcot. Para avaliar a angiopatia: a) teste com o doppler, o mais largamente usado,
atravs do ndice de presso tornozelo-brao e da medida da presso sistlica do
tornozelo. O ndice de presso tornozelo-brao (ITB) igual a presso sistlica do
tornozelo dividida pela presso sistlica do brao, medidas com o paciente em posio
supina. O resultado abaixo de 0.9 indica presena de doena arterial oclusiva. H
classificao que consideram abaixo de 0,8. A presso sistlica do tornozelo quando
menor que 50 mmHg associada presena de lcera ou gangrena indicativo de
isquemia crtica.
Entretanto, devido calcificao da camada mdia da artria, uma caracterstica da
angiopatia diabtica as presses em tornozelo podem ser falsamente altas e portanto,
no confiveis.
b) teste com o fotopletismgrafo, considerando que as alteraes de artrias do p no
so avaliadas por medidas em tornozelo, recomenda-se a medida de presso em dedos
com o fotopletismgrafo. A classificao do Texas considera que presso sistlica do
dedo menor que 0,45 mmHg indicativo de isquemia e o consenso registra que valores
menor que 0,30 mmHg associado com lcera ou gangrena compatvel com quadro de
isquemia crtica.
c) medida da tenso transcutnea de oxignio, esta medida menos utilizada. sugerida
para suplementar as medidas anteriores, para avaliar a probabilidade de cicatrizao de
lceras.
d) angiografia, a indicao de arteriografia aceita como uma avaliao da doena
arterial para o planejamento operatrio das revascularizaes de membros inferiores.

Para avaliar a infeco:
a) cultura de amostras teciduais e hemocultura / antibiograma: a literatura revela os
germens mais frequentemente encontrados nas infeces em p diabtico, mas,
necessrio perseguir diagnstico de certeza, para um uso adequado de antibiticos. Para
isto, podemos utilizar a pesquisa do microorganismo atravs cultura de amostras de
tecidos profundos comprometidos, inclusive osso, ou atravs do sangue. A colorao
tipo Gram tambm utilizada. As culturas de amostras superficiais e os aspirados por
agulhas so considerados imprecisos, pois, estas feridas podem ser colonizadas
maciamente por flora hospedeira residente.
b) Radiografia, Cintilografia e Probe e Ressonncia Nuclear Magntica: Todos
aplicados mais para o diagnstico de osteomielite, mas, com suas limitaes. O raio X
tem seus resultados no muito confiveis porque os pacientes diabticos tambm podem
apresentar leses sseas de natureza degenerativa. A radiografia tambm revela a
presena de gs, que pode ser de origem bacteriana ou por ordenha de ar para dentro dos
tecidos atravs da ferida pela deambulao contnua. A avaliao com o probe, que
em ingls significa sonda ou sondar, mtodo muito pouco difundido em nosso meio,
consiste em introduzir um pequeno e delicado basto de ponta romba, de forma no
agressiva em uma rea
ulcerada. Se o basto ou sonda tocar em superfcie ssea, h uma forte suspeita de
existir osteomielite. A cintilografia e o ressonncia magntica tem sensibilidade
superior ao raio X para osteomielite, mas, so onerosas.

Resumidamente os principais sinais e sintomas so:
Os sintomas e sinais oriundos da angiopatia so:
a) dor / claudicao intermitente;
b) dor de repouso;
c) palidez;
d) cianose
e) hipotermia
f) atrofia de pele/tela subcutnea/msculo
g) alteraes de fneros (pelos e unhas)
h) diminuio ou ausncia de pulsos palpao
i) flictenas / bolhas
j) lcera isqumica
k) necrose seca (isqumica)
l) gangrena seca (isqumica)

Os sintomas e sinais oriundos da panneuropatia
so:
a) ressecamento de pele;
b) fissuras de pele;
c) hiperemia / eritema;
d) hipertermia;
e) ectasia venosa;
f) alterao de sensibilidade;
g) deformidades steo-articulares (ex.:
joanete, dedos em garra ou em martelo,
p de charcot, etc );
h) calosidades;
i) lcera neuroptica.

Os sintomas e sinais oriundos da infeco so:
a) edema;
b) secreo/pus (na ferida e no penso.
expresso e ordenha da rea);
c) necrose infecciosa;
d) gangrena mida (infecciosa).
Notem bem que estes sintomas e sinais podem se apresentar isolados em seu grupo de
origem ou em associao. Deste modo poderemos encontrar um p que do ponto de
vista clnico um p neuroptico e/ou isqumico associado ou no a infeco.

TRATAMENTO
Neuropatia
A dor neuroptica no tem um tratamento definido. O uso de analgsicos habituais no
controla a dor. H recomendaes do uso de antidepressivos tricclicos (imipramine,
amitriptyline, desipramine, clomipramine ), mexiletine, capsaicin e anticonvulsivantes
como carbamazepine. O uso dos inibidores da aldose redutase ainda encerram
controvrsias.29,30
As deformidades, apesar de pouco divulgado em nosso meio, so tratadas em vrios
centros tm utilizado steo-artroplastias para correo cirrgica de deformidades como
dedos em martelo, dedos em garra, halux valgus (joanete), proeminncia ssea em
cabeas de metatarsos, "p de Charcot", etc. As calosidades so tratadas com as
substncias tpicas, denominados de ceratolticas usadas para tratamento de calos, no
so recomendados para o paciente diabtico, porque, a calosidade no p do paciente
diabtico um sinal fortemente sugestivo de neuropatia com perda de sensao
protetora, assim, o ceratoltico pode provocar leso da pele em torno do calo sem ser
percebida pelo paciente. As calosidades devem ser desbastadas cirurgicamente, pois,
aumentam a presso local com evoluo para ulcerao. H relatos de que a retirada do
calo pode reduzir a presso local em quase 30%. As lceras de origem neuropticas
podem ser tratadas de forma conservadora com diversos tipos de calados teraputicos e
de rteses. O fundamento cientfico , atravs da utilizao com "botas de gesso" de
contato total, palmilhas, diferentes formas de calados ou rteses, obter a eliminao de
reas ou pontos de presso anmalas, permitindo a cicatrizao da ulcerao.
O tratamento cirrgico engloba uma variedade de tcnicas operatria que envolve as
reas da ortopedia, cirurgia plstica e vascular, com a finalidade de corrigir
deformidadeso steoarticulares com osteotomias, tenotomias e/ou utilizar enxertos de
pele livre ou vascularizado para substituir reas com perda tissulares importantes. As
operaes devem considerar o tratamento do fator causal e no apenas a seqela, para
evitar recidiva da lcera e devem ser precedida da avaliao do estado vascular.

Dor angioptica

CLAUDICAO INTERMITENTE, DOR DE REPOUSO, LCERA E GANGRENA
A claudicao intermitente (no incapacitante), de modo geral tem sido preferivelmente
tratada de maneira conservadora. As principais recomendaes so: O uso de drogas
vasodilatadoras, hemorreolgicas e antiagregantes plaquetrios, a prtica de exerccios
programados e a eliminao ou controle de fatores de riscos como tabagismo,
hiperlipidemia, hipertenso arterial, o prprio diabetes, etc. Porm, na claudicao
limitante, h uma tendncia a se aceitar a indicao cirrgica. Os casos de "dor de
repouso", lcera e gangrena so situaes clnicas clssicas para a indicaes de
tratamento cirrgico. Estas intervenes cirrgicas tm o objetivo de restabelecer um
fluxo sangneo adequado para a regio afetada , utilizando uma variedade de tcnicas
operatrias e genericamente denominadas de revascularizaes de membros inferiores,
tambm conhecidas como "pontes" e "bypass". Alm das "pontes" ou "by-pass", tem
surgido uma outra opo de tratamento menos invasivo que as revasculatizaes
tradicionais, a cirurgia endovascular, na qual atravs de um cateter se consegue dilatar
a rea estreitada do vaso, obtendo a melhora do fluxo sanguneo.
Tratamento da infeco
O tratamento das infeces se faz basicamente com a utilizao de antibiticos,
drenagem, debridamento e cuidados da ferida. No h unanimidade3 na escolha da
antibioticoterapia em "p diabtico", mas possvel faz-la de forma racional. Primeiro,
deve ser norteado pelos princpios gerais do uso deste tipo de droga. Considerar sempre
uma alta atividade contra o microorganismo causador, o alcance de concentraes
efetiva no stio de infeco,
uma baixa toxicidade, no levar a resistncias, poder ser administrado pela via desejada
e ser econmico. A maioria das infeces do "p diabtico" so polimicrobianas e
revelam a
flora mais freqentes , portanto , h substrato cientfico para a utilizao inicial de uma
antibioticoterapia emprica de ampl espectro.
Terceiro, devemos perseguir identificao do agente causador atravs de exames
auxiliares para uma antibioticoterapia especfica.
Existem diferentes classificaes que envolvem a infeco do "p diabtico", mas,
nenhuma aceita como padro. Do ponto de vista prtico podemos caracterizar a
infeco com base na presena ou ausncia de complicaes como : infeco de espaos
profundos (abcesso ou fasciite), gs em tecidos, gangrena ou osteomielite. Acrescente-
se ainda sinais de toxicidade sistmica, linfangites ou celulites extensas. A ausncia
destas complicaes, que corresponderia infeco leve, favorecem a definio de um
tratamento ambulatorial com uma adequada antibioticoterapia oral e seguimento
rigoroso para a monitorizao da evoluo da infeco. E so sugeridos, em pacientes
sem tratamento prvio, o uso de
cefalexina e de clindamicina. A presena das referidas complicaes, que
corresponderia infeces severas, favorecem a indicao de internamento hospitalar
com antibioticoterapia preferivelmente por via parenteral. Em geral h recomendao
do uso de vrias associaes de drogas como por exemplo: Penicilinas sintticas com os
inibidores de betalactamases (amoxacilina/clavulonato ticarcilina/clavulonato,
ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam ), cefalosporina de 3 gerao associada
com clindamicina ou com as penicilinas resistente penicilinase, quinolona com
clindamicina, imipenem-cilastatina e
outras associaes. O uso de aminoglicosdio limitado pela sua ao nefrotxica,
sempre um risco a mais para o paciente diabtico.
A drenagem e o debridamento podem e devem ser realizados de uma forma racional no
p do paciente diabtico, baseado na anatomia local, conhecendo principalmente todos
os
compartimentos do p e praticando incises e divulses considerando o direcionamento
mais frequente de disseminao da infeco e respeitando a nutrio vascular dos
tecidos. O cuidado da ferida tambm muito importante, incluindo limpeza meticulosa
diria com soluo salina normal ou sabo isotnico, novos debridamentos sempre que
necessrio e o uso tpico de solues, cremes e pomadas, etc de forma racional,
conhecendo os processos fisiolgicos envolvido no processo de cicatrizao. Existem
portanto, diversas formas de
tratamento para evitar a perda parcial ou total do p do paciente diabtico, mas, h
situaes (ex. gangrenas ou necroses importantes), nas quais se faz necessrio a
indicao de uma cirurgia ablativa, as amputaes. Deixamos para abord-las no final
porque se
constitui na ltima opo, j que o objetivo principal "salvar o p". Entretanto, mesmo
se tratando de uma operao mutiladora, h que se ter racionalidade. Deve-se ter o
conhecimento da anatomia, noes de biomecnica e dos tipos de amputaes de
membro inferior, principalmente no p, segmento no qual h diversos nveis de
amputao. As amputaes de membro inferior devem ser o mais distal possvel, pela
menor dificuldade
na reabilitao. Mas, deve ser salientado que, o esforo para salvar o p do paciente
diabtico no deve ultrapassar os limites do bom senso, ou seja, nos casos em que a
tentativa de salvar o p possa ameaar a vida do paciente a opo que resta a
amputao maior.
MEDIDAS PREVENTIVAS
O "p diabtico" no se restringe aos casos que comumente chegam s unidades de
urgncia com gangrenas e/ou infeco severa e com freqncia culminam com algum
tipo de
amputao. importante que todos se conscientizem que antes de alcanar estas
situaes , houve outros estgios de menor risco e gravidade , nos quais caberiam
oportunamente a adoo de medidas que poderiam prevenir danos para o paciente. O
avano no conhecimento do "p diabtico" permitiu a identificao de fatores de riscos
para amputao, e tornou possvel a elaborao de medidas capazes de controlar ou de
eliminar estes fatores.
Diversos estudos tm demonstrado que programas de cuidados do p incluindo
educao, exame regular do p e categorizao do risco pode reduzir a ocorrncia de
leses
de p em mais que 50% dos pacientes. H cinco pedras angulares para a preveno:
1) Inspeo e exame regular dos ps e calados: todos os pacientes diabticos devem ter
seus ps examinados pelo menos uma vez por ano. Os pacientes de risco devem ser
examinados mais frequentemente.
2) Identificao do paciente de alto risco. Os fatores de risco que podem ser detectados
usando histria e exame fsico:
a) lcera ou amputao prvia
b) Carncia de contacto social
c) Carncia de educao
d) Alterao da sensao de proteo (monofilamento)
e) Alterao da percepo da vibrao (diapaso )
f) Ausncia do reflexo do tendo de Aquiles
g) Calos
h) Deformidades do p
i) Calados inadequados
j) Ausncia dos pulsos podais
Aps o exame o paciente deve ser categorizado de acordo com o sistema de
classificao de risco, sugerido pelo consenso:
3) Educao do paciente, famlia e provedores de sade. A educao muito importante
para a preveno. O objetivo aumentar a motivao e a habilidade de lidar com o
problema. Deve-se ensinar o paciente como reconhecer os problemas dos ps e quais
aes devem ser adotadas. A educao deve ser simples, relevante, consistente e
repetida. Os mdicos e outros profissionais de sade devem receber educao peridica
para melhorar o cuidado aos pacientes de alto risco.
4) Calados apropriados. So calados utilizados principalmente para os portadores de
neuropatia com deformidades uma vez que os calados inadequados so considerados a
principal causa de ulcerao.
5) Tratamento da patologia no ulcerativa. Em pacientes de alto risco, os calos, as
alteraes patolgicas de unhas e pele devem ser tratadas regularmente e
preferivelmente por profissionais treinados em cuidados dos ps. Se possvel as
deformidades dos ps devem ser tratadas com medidas no cirrgicas. Evidente que esta
estratgia d oportunidade do diagnstico precoce da neuropatia e da doena vascular
perifrica e assim o paciente pode ser referenciado para um profissional especializado, o
que demonstra a necessidade de uma equipe multidisciplinar para o cuidado com o p
do paciente diabtico. O consenso recomenda a presena de diabetologista, cirurgio,
podiatra ou quiropodista (especialista em p), ortotista ou pedortista (especialista em
calados), enfermeira especialista em diabetes e cirurgio vascular.
Uma vez identificados os pacientes de alto risco a seguinte instruo deve ser dada :
(1) Inspeo diria dos ps, incluindo reas entre os dedos.
(2) Se o paciente no pode inspecionar os ps, algum deve fazer.
(3) Lavar regularmente os ps , secando-os cuidadosamente, especialmente entre os
dedos. Usar gua com temperatura sempre menos que 37o C.
(4) Evitar caminhar descalo dentro ou fora de casa e calar sapatos com meias.
(5) Agentes qumicos ou emplastro para remover calos no devem ser usados
(6) Inspeo diria e palpao do interior dos sapatos
(7) Se a viso est prejudicada, o paciente no deve tratar o p (ex. cortar unhas)
(8) leos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca, exceto entre os dedos.
(9) Diariamente trocar de meias
(10)Usar meias sem costuras
(11) Cortar as unhas retas
(12)Calos no devem ser cortados por pacientes e sim por provedores de cuidados de
sade
(13)Os pacientes devem se assegurar que os ps sejam examinados regularmente por
provedores de cuidados de sade
(14)O paciente deve notificar ao provedor do cuidado de sade imediatamente se uma
bolha, corte, arranho ou ferida tem desenvolvido.


TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
FISIOPATOLOGIA: resultante da ocorrncia isolada ou combinada da Trade de Virchow
(dano endotelial, estase sangunea e hipercoagulabilidade).
O fator tecidual (FT) uma apolipoprotena de membrana celular que s exposta quando h
uma quebra na barreira endotelial, o que desencadeia o incio da cascata de coagulao. Isso
pode ocorrer por traumas mecnicos, toxinas bacterianas, deposioo de imunocomplexos e
mediadores liberados por clulas tumorais.
Na estase venosa, os elementos figurados do sangue circulam mais prximos do endotlio,
aumentando a probabilidade das plaquetas entrarem em contato com o tecido subendotelial,
alm disso, ainda h o acmulo dos fatores de coagulao.
O estado de hipercoagulabilidade se d geralmente pelo aumento dos nveis de
tromboplastinas teciduais. As causas podem ser genticas, a coagulao intravascular
disseminada, desidratao, uso de estrgeno nos anticoncepcionais orais e nas terapias de
reposio hormonal, a gravidez e a sndrome antifosfolpide.
A trombose aguda da veia um evento comum, n maioria das vezes sofre ao do sistema
fibrinoltico,e o trombo dissolvido no havendo manifestao clnica. No entanto, o trombo
formado no recesso inicial da vlvula pode ocupar a luz do vaso e provocar obstruo
mecnica, responsvel pelos sinais e sintomas da TVP aguda.
As veias musculares da panturrilha so a origem mais comum dos trombos, eles podem
estender-se para o territrio iliofemoral. As regies que mais provocam embolia pulmonar so
da veia popltea, femoral e iliofemoral.

FATORES DE RISCO: Mobilidade reduzida, ortostatismo or mais de 6h por dia, idade acima de
40 anos, histria pregressa de TVP, histria familiar de TVP, uso de estrgeno, gravidez,
puerprio, cirurgias (principalmente ortopdicas, leso medular, fraturas, traumas graves,
cncer, IAM, insuficincia cardaca e respiratria, tabagismo, viagens prolongadas,
trombofilias.

DIAGNSTICO CLNICO: Dor e edema no membro comprometido, coloraoo azulada,
aumento da temperatura e at febre. Empastamento da musculatura da panturrilha, ou seja,
no h mobilizao lateral quando o joelho est fletido, sinal da bandeira negativo. Aumento
da circulao venosa superficial e sinal de Homans positivo (dor na panturrilha provocada pela
dorsiflexo do p).


DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Edema ps-traumatico, compresso tumoral da regio plvica,
ruptura da musculatura da panturrilha(sndrome da pedrada)










DIAGNSTICO LABORATORIAL: D-dmero um produto de degradao da fibrina que est
elevado na fase aguda da TVP, porm outras condies tambm o elevam como, idade
avanada, cncer, infeco, cirurgia, inflamao, portanto, um exame sensvel, mas no
especfico. Quando o resultado for negativo, exclui-se a possibilidade de TVP.

DIAGNSTICO COMPLEMENTAR:

FLEBOGRAFIA: Exame padro-ouro, mostra a imagem direta do trombo, determinando sua
extenso e morfologia, porm invasivo.

PLETISMOGRAFIA: Detecta alteraes de volume dos membros relacionadas com a capacidade
de enchimento e esvaziamento do sistema venoso. Um resultado normal, exclui a presena de
TVP em veia proximal, mas no em distal. O resultado positivo indica tratamento sem
necessidade de outros exames.

DOPPLER ULTRASSOM DE ONDAS CONTNUAS: Pode confirmar a TVP nas veias proximais, mas
no nas distais.

ECOCOLOR-DOPPLER: o mtodo mais utilizado. V-se o segmento venoso no compressvel
pelo transdutor. O trombo recente anecico e homogneo, e o antigo hipoecico e
heterogneo. Lembrando que todo USG operador-dependente, por isso no considerado
padro-ouro.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL: frequentemente usada no diagnstico de
TEP.

RESSONNCIA MAGNTICA: Favorece o diagnstico de veias de difcil visualizao. caro e
menos disponvel.

PROFILAXIA DA TVP: A utilizao da heparina no fracionada(HNF) foi sendo substituda pela
heparina de baixo peso molecular(HBPM), diante de uma farmacocintica e farmacodinmica
mais estveis e uma facilidade posolgica que permite apenas uma dose diria. Porm, a HNF
mais segura nos pacientes com insuficincia renal e tem o custo mais baixo.
H tambm o Fondaparinux que uma droga sinttica e tem a vantagem de no provocar a
trombocitopenia heparino-induzida.
Os inibidores da vitamina K (AVK) que so bastante utilizados na profilaxia secundria, pouco
so na primria, pois demoram 72h pra agir inibindo os fatores dependentes da vitamina k.
Ainda existem os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) e o inibidor direto da trombina
(dabigatrana) que so anticoagulantes orais que tem rpido incio de ao, baixa interao
medicamentosa, no necessita de controle laboratorial e no sofrem influncia doas alimentos
ricos em vitamina k. O ponto desfavorvel que no existe antdoto.
A profilaxia mecnica baseia-se na reduo da estase venosa motivada pela imobilidade, so
eles a deambulao precoce, a fisioterapia, as meias de compresso graduada(MCG) e os
mtodos de compresso pneumtica intermitente(CPI). As MCG podem ser usadas no perodo
peroperatrio com o paciente acamado ou no ps-operatrio com o paciente em processo de
recuperao da deambulao. Quando o paciente estiver acamado, deve-se usar as meias
antitrombticas, que so as de 18mmHg. Para os pacientes que j iniciam a deambulao ou
que j ficam mais tempo sentados, usa-se a de mdia compresso, que so as de 20 a
30mmHg. Lembrando que as MCG podem oferecer risco para os doentes portadores de
isquemia de MMII, sendo recomendvel a palpao dos pulsos e a obteno do ndice
tornozelo-brao antes de prescrev-las. A CPI recomendada como profilaxia primria em
pacientes com alto risco de sangramento ou como adjuvante farmacolgica.









TRATAMENTO DA TVP:

























TVP (med)

Ocorre com frequncia, mas as vezes pela sintomatologia escassa, nem sempre
reconhecida na sua fase aguda. Sua complicao mais temvel o TEP, que uma das
causas mais comuns de morte evitvel em ambiente hospitalar, e importante fonte de
morbidade para pacientes no fatais. Da mesma forma a sndrome ps trombtica (SPT)
e o quadro de insuficincia venosa crnica (IVC) gerado por ela, tambm so
determinantes de morbidade aos pacientes com TVP previa. Geralmente acomete
pacientes em ps-op, gestantes, portadores de doena inflamatria ou degenerativas e
at mesmo indivduos previamente saudveis.
Quando o trombo se forma dentro de uma veia superficial, recebe o nome de
tromboflebite e tem manejo diferente da TVP.
A maioria dos casos ocorrem em homens e a maior parte secundria.
FISIOPATOLOGIA:
Trade de Virchow: leso endotelial + hipercoagulabilidade + estase venosa
Na presena de leso endotelial (direta, por acessos centrais, cirurgias ortopdicas,
plvicas, gineco e urolgicas) h exposio do subendotelio que determina aderncia de
plaquetas e glbulos brancos e consequente ativao de mecanismos de coagulao.
Ocorre liberao de ADP e TXA2 pelas plaquetas, determinando a adeso de mais
plaquetas. Tambm h liberao de fatores tissulares que ativam o fator VII que por sua
vez ativa o IX e X, que na presena dos VIII e V levam a formao de trombina (IIa). A
trombina causa maior adeso plaquetaria e ativa a formao de uma rede de fibrina que
dar consistncia ao trombo.
A hipercoagulabilidade esta relacionada a aspectos fisiolgicos, metablicos e
patolgicos (gestao, puerprio, uso de anticoncepcional, reposio hormonal,
neoplasias e septicemias) quando a aumento dos fatores pr coagulantes em detrimento
dos anticoagulantes.
A maioria dos trombos originam-se em reas de fluxo sanguneo baixo, como veias
soleares ou atrs das cspides valvares. Em condies de diminuio de fluxo, o
turbilhonamento de sangue nos seios valvares leva a formao de redemoinhos com
acumulo local de cels sanguneas, progressivamente estabilizadas naquele local com a
formao da rede de fibrina e consequentemente trombina, processo que leva a
agregao de mais fibrina com aderncia do ncleo do trombo parede da veia e
crescimento do mesmo, com obstruo venosa e formao de trombo secundrio.
Situaes como hipo ou imobilidade do paciente (pct), bem como por prpria doena
venosa, h favorecimento da estase sangunea (imobilizaes, paralisias, anestesia geral,
obesidade, ic, insuficincia venosa de MMII).

FATORES DE RISCO:
- IDADE: aumenta incidncia com a idade;
- IMOBILIZAO: estases nas veias soleares e cspides das vlvulas esto aumentadas
na falta de atividade da musc. Da panturrilha;
- VIAGENS PROLONGADAS: sndrome da classe econmica, viagens longas de avio
em mesma posio;
- HISTORIA DE TROMBOSE: 23-26% prvia. E geralmente o trombo agudo est
associado a fibrose remanescente de trombo prvio;
- MALIGNIDADE: 20% de todos os primeiros eventos trombticos;
- CIRURGIA: alta incidncia de trombose no pos-op (imobilidade, desidratao, idade);
- TROMBOFILIAS: mais comum a mutao do fator V de Leiden, mas pode haver
associao comm o gene da protrombina, prot S e C e antitrombina;
OUTROS: traumas, cirurgia recente, gravidez e puerprio, sndrome nefrotica, ICC,
AVC, infeco, puno central, anestesia geral, SAAF, quimio, varizes, obesidade,
anticoncepcional oral, doena inflamatria intestinal, policitemia vera, isquemia arterial,
vasculites.
A cirurgia traz riscos multifatoriais variveis: idade do pct, tipo e local de
procedimento, extenso do trauma, durao e localizao da imobilizao no ps-op.
3 categorias de risco:
- BAIXO: idade < 40 anos, sem outros fatores de risco, cirurgia toraxica ou abdominal
complicada;
- MDIO: idade >40 anos, cirurgia toraxica ou abdominal > 30 min;
- ALTO: historia recente de tromboembolismo venoso, procedimento abdominal ou
plvico por neoplasia, procedimentos ortopdicos maiores em MMII.

QUADRO CLNICO:
Os sintomas clnicos surgem qdo ocluda frao suficiente do fluxo venoso, cerca de
24 a 36hrs aps o momento em que o coagulo comea a se formar. Os sintomas mais
comuns so: dor, edema, empastamento muscular, dilatao das veias superficiais e
cianose. Mtas vezes os sintomas so frustosos e podem passar despercebidos. A
gravidade e extenso dos sintomas variam de acordo com a veia profunda acometida,
sendo mais grave qto mais proximal for a trombose.

COMPLICAES:
EMBOLIA PULMONAR: 20-50% dos pct com TVP proximal de MMII tratados de
forma inadequada evoluem com TEP, e 7-17% dos MMSS.25% possuem morte sbita
como primeira apresentao clinica, e 11% vo a bito.
SPT: complicao tardia, responsvel por um grau elevado de morbidade e diminuio
de qualidade de vida. Constitui-se com um quadro de IVC com manifestaes clinicas
de Dor, edema, hiperpigmentao e lceras secundrias hipertenso venosa
determinada pela insuficincia valvular e pela persistncia de ponto de obstruo no
sistema venoso;
FLEGMASIAS:
-alba dolens: Trombose do segmento ilaco-femoral que cursa com vasoespasmo arterial
reacional determinando dor, edema, palidez e at diminuio dos pulsos distais
-cerlea dolens: Trombose do segmento ilaco-femoral que cursa com acometimento do
sistema venoso superficial e profundo, prejudicando quase totalmente o retorno venoso.
Quadro clinico: edema intenso e muito doloroso, associado a cianose, frialdade e
formao de reas de epidermlise contendo liquido sero-hemorrgico (gangrena
venoso).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- CELULITE OU ERISIPELA: processos infecciosos da pele de tecido subcutneo, que
leva a dor e sinais infeccioso sistmicos (febre, leucocitose, queda do estado geral),
podendo evoluir com linfedema secundrio.
- ROTURA MUSCULAR: da panturrilha aps esforo sbito (sndrome da pedrada ou
de martorell), surgindo aumento de volume da panturrilha e tenso a palpao;
- ROTURA DE CISTO DE BAKER: cisto sinovial localizado na fossa popltea. Pode
mimetizar TVP, por compresso da veia popltea e diminuio do retorno venoso;
- MIOSITE: processo inflamatrio das cels musc (edema, necrose musc (rabdomilise);
- OUTRAS: vasculite cutnea e linfedema.

METODOS DIAG:
-USG duplex-scan: exame no invasivo de boa resoluo: imagem hipoecognica e no
colabvel a compresso. (+ usado);
- FLEBOGRAFIA: invasivo e depende da infuso de contraste p/ estudo morfolgico
dos troncos venosos. Mais utilizados nas fases de sequelas, p/estabelecer a presena ou
no de recanalizao e leses valvares (padro-ouro);
- PLETISMOGRAFIA: mostra alterao do volume decorrente da obstruo;
- TC OU RM: pouco empregadas. Beneficio para avaliar o acometimento de VC e suas
tributarias e tb TEP;
- D-dMERO: teste lab de alta sensibilidade e baixa especificidade, em que feita
dosagem do produto de degradao da fibrina pela plasmina. Sua formao se d ate 1h
aps a formao do trombo e permanece detectvel, em media, por 7 dias. Se for
positivo devera investigar TVP com outro exame complementar, mas se negativo
descarta TVP.

TTO:
- MED GERAIS: objetiva: prevenir progresso do trombo, prevenir ocorrncia de TEP,
aliviar estase venosa.
So adotadas medidas como trendelenburg, analgsicos e anti-inflamatorios. Com a
amenizao da dor e edema, a deambulao pode ser iniciada com uso de meias
elsticas, estimulando o retorno venoso e melhorando o edema.
-ANTICOAGULANTES:
Heparina: altas doses precocemente devendo ser mantida at o pct apresentar
anticoagulacao adequada com droga oral. A dose controlada com TTPA, e o RT
devem ficar entre 1,5 e 2,5. A de HBPM deve ser controlada pela dosagem do fator Xa.
HNF: dose de ataque: 80UI/kg de peso; dose de manuteno: 18UI/kg peso/h.
HBPM: Enoxaparina: 1mg/kg em 2 doses a cada 12 h; 1,5mg/kg DU diria;
Complicaes: hemorragias e fraturas (uso crnico >3m);
- ACO: derivados cumarnicos ou da varfarina e interferem na produo de fatores VIT
K dependentes (II, VII, IX, X). os dicumarinicos agem sobre os fatores sintetizados no
fgado, e no sobre os j circulantes. Devem ser iniciados junto com a heparina, mas seu
efeito anticoagulante (AC) demora 3 a 5 dias p/ se estabelecer. Deve ser mantido INR: 2
a3 p/ efeito AC.
Complicaes:
hemorragia: hematria microscpica ou Sangue oculto nas fezes reverso: vit
K ou plasma fresco congelado;
Necrose hemorrgica de pele e tec cel subcutneo: + mulheres (acumulo de
gordura);
Reao alrgica: sndrome dos dedos roxos;
ACO: devem ser usados no 1 trimestre de gestao, pois atravessam a
placenta e casam mal formaes fetais, nem no 3 trimestre por causarem
sangramento importante e na amamentao.

Outros antitrombticos mais novos e melhorados:
Inibidor do fator Xa: fondaparinux e rivaroxibana;
Inibidor direto da trombina: Dabigatrana (n precisa de exames pra controle e adm
V.O);

- FIBRINOLTICOS: opo de escolha pra tto de tvp proximal (MMSS E MMII), com
melhores resultados a longo prazo para os sintomas decorrentes da IVC sequela da SPT.
O uso dos trombolticos so realizados com cateteres intratrombo com infuso
locorregional, sendo a estreptoquinase e a rTPA mais empregadas.
Complicaes: hemorragias e reaes alrgicas.

- TTO CIRRGICO: retirada do trombo (arteriotomia + embolectomia com cateter ) na
fase aguda e + indicado para TVP do segmento ilaco-femoral em pcts com CI a
terapia fibrinoltica. Alm disso, tem altos ndices de recidivas, o que faz a indicao
restringir-se aos casos de flegmasia cerleas dolens, em que a estase venosa
pronunciada e compromete a viabilidade do membro e sua recuperao funcional.
O tto da tromboflebite aguda de veia safena interna abaixo do joelho deve ser feito com
uso de anti-inflamatorios, analgsicos e repouso. Quando for acima do joelho ou
apresentar uma flebite ascendente devero ser feitas anticoagulao e a pesquisa de
fatores predisponentes a trombofilias. A ligadura da crossa da safena um alternativa
geralmente usada nos casos de CI de anticoag. Ou ainda em trombos que no chefaram
a veia femoral (alto risco de embolia durante o procedimento).

- FILTRO DE VCI: ind absolutas: CI de anticoagulao, TEP em vigncia de
anticoagulao adequada, trombo ileofemoral flutuante flebografia e imediatamente
aps embolectomia pulmonar; ind relativas: embolia sptica e baixa reserva pulmonar
(pcts que no toleram nenhum tipo de perda funcional por TEP);

Recorrncia e sequelas esto relacionada a presena de neoplasias ou estados
trombognicos e nos pcts com FR temporrio como TVP ps procedimento
cirrgico, imobilizao por fraturas, reposio hormonal ou trauma.

ANEURISMAS
Dilatao do dimetro transverso arterial > 50%, se inferior a isso chama-se ectasia.
- aneurisma verdadeiro: contm todas as camadas da parede arterial (ntima, mdia e
adventcia);
- pseudoaneurisma: massa (hematoma) pulstil que no formado por todas as camadas
da parede arterial e envolvido por uma capsula fibrosa (ex: por cateterizao da artria
femoral);
Causas:
- disseco artica (falso lmen);
- aterosclerose: causa dos aneurismas degenerativos (maioria) degradao de
colgeno e elastina da parede vascular por metaloproteinases + inflamao (citocinas) +
infiltrao (linfcitos Te B).
- infeces, vasculites e trauma.
Ordem de acometimento: Aorta(abdominal infrarrenal, torcica ascendente e
descendente) ilacas poplteas femorais esplnica heptica
mesentrica sup e pulmonar.

ANEURISMAS E DISSECES ARTERIAIS

CONCEITO: Dilatao focal e permanente da parede arterial tendo pelo menos 50% de
aumento comparado com o dimetro normal da mesma artria. Abaixo tem-se uma figura com
o dimetro esperado para cada artria, entretanto isso varia muito com o sexo, idade, porte
fsico.


FATORES DE RISCO: Hipertenso arterial, idade superior a 60 anos, histria familiar,
tabagismo, DPOC e aterosclerose.

FISIOPATOLOGIA: decorrente de um processo inflamatrio crnico e complex da parede
arterial, com destruio da matriz cellular, depleo da camada lisa da muscular da artria e
remodelao dessa parede, o que leva a dilatao.


CLASSIFICAO:

a) QUANTO APRESENTAO: Podem ser isolados ou mltiplos.

b) QUANTO AO TIPO: Verdadeiro e falso. O verdadeiro aquele que a parede constituda por
todas as camadas da parede arterial. J o falso ou pseudoaneurisma aquele resultante de um
ruptura complete da parede arterial, cuja luz se mantm em contato com o hematoma
pulsatile, com o tempo, forma-se um aparede consituda pelos tecidos circundantes e pelos
cogulos organizados, ou seja, a constituio da parede feita por outros elementos que no
as camadas do vaso.



c) QUANTO FORMA: Saculares, fusiformes ou dissecantes. Os saculares so os que se
desenvolvem apenas para um lado da artria. Os fusiformes resultam de uma dilatao difusa
do segment arterial em todas as direes. As disseces da parede arterial nem sempre
resultam em um aneurisma. Elas so causadas pela rupture da camada interna da parede, com
o sangue interrompendo entre as outras camadas e produzindo abaulamento do segmento
dissecado.



d) QUANTO S CATEGORIAS:

-Degenerativos: Enfrquecimento transmural. Desenvolvimento de metaloproteinases da
famlia das elastases e diminuio do sistema antiproteoltico, o que acarreta na degeneraco
da parede. a grande maioria dos aneurismas de aorta, seguido pelas ilacas, poplteas,
femorais, A. eplnica, hepatica, mesentrica superior e pulmonar.

-Micticos: todo aneurisma que ocorreu pela existncia de um infeco ou que foram
secundariamente infecctados. O nome mais correto seria aneurisma infeccioso. Antigamente a
causa mais comum era endocardite bacteriana, hoje em dia, o trauma vascular, e os
procedimentos medicos (cateterismo, stent, puno femoral), abuso de injectes endovenosas
praticada por dependentes qumicos. Os agentes mais comuns so Staphylococcus aureus e
Salmonella ssp.

-Congnitos: Considera-se aquele onde no foi encontrada nenhuma outra explicao para
justificar a fraqueza parietal. Lembrando que o que congenito o defeito na parede, o
aneurisma em si, pode aparecer muitos anos depois do nascimento.

-Ps-estenticos: So os nicos que podem ocorrer apenas por fatores mecnicos, sem a
necessidade de leo parietal. As causas so compresso do desfiladeiro toracocervical,
coarctao de aorta, estenose de vlvulas pulmonares ou articas.
-Traumticos: So geralmente pseudoaneurismas. As causas mais comuns so ferimento
perfurante por arma de fogo ou arma branca, trauma fechado como no movimento de
desacelerao emum acidente automobilstico.

-Relacionados com o uso de enxertos: Ocorrem geralmente por mau estado da parede arterial,
a hipertenso, a rupture dos fios de sutura, a proximidade das articulaes, a tenso no
enxerto, problemas de cicatrizao. So chamados de aneurismas de boca anastomtica. A
maioria das vezes ocorrem em artria femoral e so falsos. Os aneurismas verdadeiros podem
ocorrer em enxertos aortorrenais.

-Inflamatrios: A etiologia desconhecida. Existe um envolvimento de todas as camadas por
um forte reao inflamatria e atinge vrias outras estruturas adjacentes, como as veias cava,
renal, suprarrenal, e gonadal, o pancreas,duodeno e ureteres.

e) QUANTO LOCALIZAO:

-Aorta: O mais comum o da aorta infrarrenal, seguido pelo de torcica ascendente, torcica
descendente e toracoabdominais.

-Ilaca: Geralmente esto associados aos aneurismas de aorta. mais frequente
na ilaca comum e raro na externa.

-Femoral: Geralmente so pseudoaneurismas causados por puno.

-Poplitea: a mais comum nos aneurismas perifricos.

-Visceral: O mais comum o renal.

-Cerebrovascular: Os intracranianos so mais comuns e o extracranianos so raros.



ANEURISMAS DE AORTA TORCICA

Aneurismas da poro ascendente: esto mais relacionados a Necrose Cstica da Camada
Mdia (NCM), um distrbio que predispe disseco. H uma dilatao fusiforme que
aumenta o arco artico e leva a uma regurgitao valvar. Essa doena ocorre com o decorrer
da idade e HAS um fator importante.

Aneurismas da poro descendente:


A etiologia de placas de ateroma. Na maioria dos casos assintomtica e descoberta ao
acaso. Porm quando h sintomas eles so dor torcica mal definida, dispnia(compresso da
rvore bronquica), tosse, rouquido(compresso do nervo larngeo recorrente) e
disfagia(compresso do esfago). Eles rompem 3 a 4 meses aps o diagnostico (se no houver
tto), e com 7cm.
A cirurgia consiste na colocao de uma prtese e as indicaes so: sintomas, tamanho
>5cm, ou crescimento de 1cm/ano.

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

-A Aorta abdominal infrarrenal a mais acometida, e tem a degeneraco como sua principal
etiologia.

-Este segmento bastante vulnervel, pois a lmina elastica mais delicada e no tem vasa
vasorum, o estresse pulstil devido a geometria, e a maior rigidez.

-Classificao de Crowford:
Tipo 1: desenvolve bem abaixo das artrias renais.
Tipo 2: envolvem o segmento imediato infrarrenal
Tipo 3: envolvem a origem do segment infrarrenal
Tipo 4: suprarrenais


-A artria ilaca comum geralmente tbm acometida.
-Fatores de risco: sexo masculino, tabagismo, idade avanada, hipercolesterolemia, histria
familiar, raa branca, HAS e DPOC.
-O risco de rupture apresenta relao direta com o tamanho do aneurisma
-QC: geralmente assintomtico, porm quando tem sintomas uma massa pulstil fusiforme
acima do umbigo(pequeno) ou se estende at abaixo do umbigo(grande).
-Exames complementares:
Raio-x pode mostrar calcificao em volta no contorno do aneurisma.
USG revela os dimetros transversal e longitudinal, com isso faz-se o
acompanhamento do crescimento Pacientes com 4 a 4,5cm devero ser submetidos a
nova USG anualmente, e >4,5cm USG em 6 meses. A Triagem deve ser feita em
paciente entre 60 e 85 anos com fatores de risco, e 50 anos com histria familiar de
aneurisma abdominal.
Angio TC helicoidal: capaz de determina toda extenso do aneurisma, alm de ver as
artrias ilaca e renal, avalia anomalias arteriais, o retroperitnio, presence de trombos
e calcificaoes e v o dimetro da luz arterial.
RM: exame de escolha em pacientes com insuficincia renal, pois utiliza contraste no
nefrotxico.
-Cirurgia em caso de : mulheres >4,5 a 5 cm e homens>5,5cm, sintomas, crescimento
>1cm/ano, complicaes como embolizao perifrica.
Abeta:







Endovascular: Tem que ter uma anatomia favorvel. Segmento abaixo das Aa. Renais
de 15mm livre de trombros e aneurisma, para que seja feita a fixao proximal da
prtese. As ilacas comuns devem ter um segment de 2 cm livre de trombos e
aneurisma pra fixao distal.




















RUPTURA DO ANEURIMSA
- QC: Dor abdominal aguda, intense, sbita que frequentemente irrdia pra regio
lombar e eventualmente inguinal. Na ruptura para o retroperitnio, inicialmente
o sangramento contido pelos tecidos periarticos o que o torna
hemodinamicamente estvel, nesse momento uma massa abdominal dolorosa e
pulstil pode ser percebida. J na ruptura pra cavidade abdominal livre, h
choque hemodinmico instantneo.


- Conduta: Se tiver estvel e o exame fsico for pouco confivel, faz-se uma TC e ainda
pode ser feito arteriografia. (controverso). Se tiver instvel direto pra cirurgia. Se no houver
diagnostico prvio e estiver instvel, faz-se um FAST como no trauma abd ominal par aver
hemorragia
intra- abdo
minal.












ANEURISMA DE ARTRIA ILACA
















Indicao cirrgica em caso de aneurisma isolado de ilaca comum: dimetro >3cm.

ANEURISMA DE ARTRIA POPLTEA





























O Exame complementar de escolha o duplex scan arterial.



ANEURISMA DE ARTRIA FEMORAL




DISSECO DE AORTA TORCICA (med): (DA)
Evento catastrfico, ocorre um rasgo na ntima causando exposio da tnica media j
alterada por doena pre-existente. O sangue impulsionado penetra nesse defeito e ganha
a tnica media promovendo uma fenda longitudinal, com a gerao de falso lmen, o
que enfraquece a parede da aorta, podendo posteriormente dilatar-se e formar um
aneurisma (pseudo).
Contudo, so formados 2 lmens na aorta, 1 verdadeiro e 1 falso.
A leso ocorre com maior frequncia em parede lateral direita da aorta ascendente
devido a maior forca de cisalhamento do sangue ejetado nesse local (outro: aorta
torcica descendente distal ao ligamento arterioso mais comum em traumas de trax).
Consequncias:
-Como o sangue vai progredindo pelo falso lumen, ramos importantes da aorta
(subclvia e cartida) podem ser comprimidos ou ocludos;
-A progresso retrograda da disseco pode gerar insuficincia artica grave;
-A parede externa do processo de disseco pode romper-se dando origem a um
hemotrax ou hemopericardio.
Existem 2 variantes da disseco:
1- Hematoma intramural: sem soluo de continuidade da ntima ruptura do
vasa vasorum com hemorragia da parede da aorta, sendo encontrado na aorta
descendente. Complicaes: disseco e ruptura;
2- Ulcera aterosclertica penetrante: derivada de uma eroso de placa em direo a
tnica media das artrias pode erodir em direo a lamina elstica interna
causando hematoma na media. Complicaes: falso aneurisma e ruptura.
Principais fatores predisponesntes: HAS; NCM (SIND. DE MARFAN).

CLASSIFICAO DE BAKEY: conforme o local envolvido na disseco:
TIPO I: origem na aorta ascendente e se estende por toda aorta;
TIPO II: DA limitada a aorta ascendente;
TIPO III: DA com origem distal a artria subclvia esquerda (aorta descendente);
CLASSIFICAO DE STANFORD:
TIPO A: ascendente comprometida (tipo I e II de bakey) inicio sbito de dor torcica
retroresternal de grande intensidade, associada a nuseas e sudorese. Aps minutos ou
horas a intensidade da dor diminui, dando lugar a uma dor dorsal pela extenso da DA
para aorta descendente. Se continuar o quadro estende-se para aorta abdominal, a dor
migra para regio lombar. A dor de carter cortante ou rasgante pode ser confundida
com a dor do IAM, diferencia-se pela DA possuir uma dor migratria com um pico de
intensidade, j o IAM apresenta dor progressova;
TIPO B: aorta ascendente no esta comprometida (tipo III de bakey) dor sbita na
regio dorsal, torcica ou toracolombar.

EVIDENCIAS SUGESTIVAS EM 50%:
- envolvimento de subclvia ou braquioceflica: diferena significativa na intensidade
do pulso e/ou PAS (diferena > 20mmhg) entre MMSS;
- dficit neurofocal ou sopro carotdeo intenso, por disseco da inominada ou cartida;
-sopro ou insuficincia artica aguda: disseco dos folhetos valvares articos, deforma-
se e prolapsam p/ventrculo na distole.

DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL:
Pode estender-se para A.renais hipertenso grave renovascular. Sopro sistodiastolico
(continuo) abdominal na topografia da A.renal sugestivo;

COMPLICAES DO DA AGUDO: GRAVES: tamponamento cardaco (principal
causa de bito), compresso do mediastino (choque + turgescncia jugular) e choque
hemorrgico franco associad a S. de derrame pleural (hemotrax) ou ascite
(hemoperitnio).
EXAMES COMPLEMENTARES:
-ECO TRANSESOFGICO: maior sensibilidade para leses de aorta ascendente do
que descendente. Ideal para instabilidade hemodinmica (rpido e eficaz)
informaes sobre propagao proximal da DA, a respeito de regurgitao artica ou
derrame pericrdico.
-TC HELICOIDAL de TORAX E RM: alta acurcia para identificar soluo de
continuidade na tnica intima. ANGIOTC E RM determinam com preciso a extenso
da DA e o acometimento das principais artrias ramos da aorta;
-ARTERIOGRAFIA: vem sendo usada visto acurcia alta dos no invasivos;
TTO: internao (UTI) + med( diminuir PA e forca de contratilidade do miocrdio
PAS < 120mmhg) drogas inotrpicas (1 escolha: labetolol) mas pode ser usado
nitroprussiato de Na e propranolol ou metoprolol ou esmolol
+ TTO CIRRGICO IMEDIATO (DA AGUDA) TIPO A (ascendente): ALTO risco
de tamponamento cardaco e ruptura de aorta;
+ TIPO B: se estvel NO CIRRGICO;
+ TIPO B: complicado CIRRGICO risco de propagao distal, dor persistente,
dilatao de aneurisma, isquemia de rgos (rins e intestinos) ou membros. Ou
evidencia de disseco retrograda ate a aorta ascendente.
OBS: pcts que sobrevivem a DA aguda, seja A OU B, sem cirurgia, devem fazer
acompanhamento ambulatorial se assintomtico (exames de imagem TC e RM feitos
antes da alta e em perodos regulares: 6 sem, 3m, 6m, 12m e depois anualmente) + med
anti-HAS rigorosa (para diminuir o ritmo de dilatao da aorta)
*DA com + de 14d de evoluo CRNICA;
*se RETORNO DOS SINTOMAS + ANEURISMA (5-6CM) = CIRURGIA
OBJETIVO DO TTO CIRRGICO: resseco de segmento com substituio por
enxerto
Interromper a progresso da DA;
Remover o local de ruptura da intima;
Ressecar a aorta no local + provvel de ruptura


TCNICAS BSICAS EM CIRURGIA VASCULAR:
DISSECO E CONTROLE DOS VASOS
feita com instrumentos comuns a qualquer disseco at a chegada ao vaso;
Inciso de acesso longitudinal ao trajeto do vaso;
Aps a seco da pele, subcutneo, fscia e afastamento dos msculos, chega-se ao vaso
(envolvido por uma bainha fibroadiposa que aberta com a pina de disseco vascular
e tesoura de metzenbaum) at chegar ao plano da adventcia do vaso.
Este plano seguido proximal e distalmente at conseguir o comprimento desejado;
Veias sobrepostas s artrias sero ligadas;
ATENO a via no pode ficar AFUNILADA, pois acaba dificultando a disseco do
segmento desejado, por tanto a via deve se aprofundar perpendicularmente em todos os
seus contornos.
Artrias com reao inflamatria periadventicial, cuida-se para no fugir do plano de
disseco adequado.

Tcnicas cirrgicas bsicas na reconstruo vascular
- Disseco e controle dos vasos:
Feita c/ instrumentos comuns a qualquer disseco at a chegada ao vaso: bisturi,
tesoura de metzembaun de pontas rombas, pinas dente de rato e de disseco vascular,
mixter c/ ngulo reto
A inciso deve ser longitudinal ao trajeto do vaso. Aps seco da pele, subcutneo,
fscia muscular, afastamento dos msculos, chega-se ao vaso, que sempre envolvido por
uma bainha fibroadiposa, deve ser removida at a adventcia do vaso;
Deve evitar o afunilamento da via de acesso, pois acaba dificultando a disseco do
segmento desejado. Em outras palavras, a via de acesso deve aprofundar-se
perpendicularmente em todos os seus contornos.

O passo seguinte contornar o vaso com um cadaro mido ou fita de silastic
para tracionar o vaso e assim separar dos tecidos vizinhos. Aps disseco, faz o
controle dos vasos, com fita de silastic em ala dupla que por si s podem promover a
ocluso do vaso em arterias de pequeno calibre. Os fios de seda grosso tambem so
usados sobre os ramos, j nas arterias de medio e grande calibre usam-se pinas
vasculares.
- Ligaduras Vasculares:
Executadas para simples hemostasia em casos de traumas, amputaes, resseces
venosas e ligaduras de fav;
Vasos pequenos: simples ligaduras. Vasos maiores: sutura transfixante, em casos de
necessidade de seco do vaso fazer entre duas ligaduras por transfixao;
Vasos acima de 5 mm fazer sutura em chuleio , eventualmete esta sutura pode ser
protegida por uma ligadura.
- Arteriotomias e suturas arteriais:
As arteriotomias, longitudinal ou transversal, iniciada com bisturi lmina 11 e pode
ser completada por tesoura de potts angulada;
As suturas (arteriorrafia e venorrafia) devem envolver todas as 3 camadas da parede,
coaptar a ntima e evitar a entrada da adventcia na luz do vaso, para isso a parede
externa do vaso deve ser bem limpa de tecidos e feita de dentro para fora para evitar
deslovamento da ntima.
.
As suturas podem ser feitas com chuleio contnuo ou com pontos separados (vasos de
pequeno calibre e de crianas para permitir o seu crescimento normal);
Quando se percebe que a sutura da artria poder produzir estenose, deve-se utilizar
um remendo de tecido autlogo (como a carotda externa, jugular interna e externa e
facial), heterlogo (pericardio bovino) ou sinttico (patch, proteses). O remendo deve
ter uma largura suficiente para evitar a estenose, mas no to grande que provoque
dilatao da arteria, esta provocaria alteraes hemodinamicas indesejaveis.
- Anastomoses vasculares: podem ser terminoterminais, terminolaterais e
laterolaterais.
--- Anastomose Terminoterminais:
Tecnica mais utilizada a de colocar dois pontos laterias, diametralmete opostos;
sutura anteriormente ate encontrar o fio que vem do outro ngulo.


Quando as extremidades a serem anastomosadas so de diametros diferentes, a
menos deve ser mais biselada para igualar-se ao diametro de outra.
--- Anastomose terminolaterais:
O vaso que recebe a anastomose em seu corpo aberto ou submetido resseco
elptica. O tamanho desta abertura deve ser de uma vez e meia o dimetro do vaso ou
enxerto a ser implantado, para no ficar reto.
O vaso a ser implantado deve ter sua extremidade biselada propiciando um ngulo de
30 a 45 graus com o vaso receptor nas anastomoses sobre artrias, para melhor
escoamento, um ngulo maior pode causar trombo.



--- Anastomose laterolaterais:
Mais utilizadas para anastomoses entre veias, mas podem ser utilizadas tambm entre
artrias e veias como no caso de derivaes venosas seqenciais e fstulas
arteriovenosas distais para desgue de enxertos longos.

- Tromboembolectomia:
Tcnica utilizada para desobstruir vasos ou enxertos que sofrero ocluso aguda ou
subaguda;
Faz-se arteriografia prvias com o intuito de detectar e localizar as lesoes e partir para
a revascularizao que frequentemente se faz necessria aps a remoo dos
trombros agudos.
A introduo do cateter deve ser feita sob viso direta para evitar disseco das
camadas e falso trajeto. O cateter ultrapassa o trombo desinsuflado, ao ultrapassar
insufla e traz o mbolo com o trombo.


A trombectomia venosa rara e indicada em casos apenas de flegmasia cerulea
dolens.


Suas principais complicaes so a perfurao da parede com hemorragia e
hematoma, diseco da ntima com trombose secundria, fratura do catter com
embolizao do fragmento, embolizao de placas de ateromas e fav.
- Endarterectomia:
Retirada da endartria (camada ntima) e parte da mdia. O plano de clivagem vai
variar com o grau de penetrao da placa, podendo ser: subintimal, transmedial e
subadventicial (evitada devido enfraquecimento da parede arterial).
tcnicas: aberta, semifechada, fechada, por extrao e por everso.
--- Aberta:
Inciso longitudinal ao longo da regio estenosada para artria. Identifica-se o plano
de clivagem separando-se a placa proximal e distalmente com auxlio de descolador, a
placa ento tracionada para liberar distalmente os ramos e seccionada
proximalmente a arteriotomia pode ser feita com ou sem patch.

--- Semifechada:
Utilizada em segmentos arteriais longos. Arteriotomia no incio e no fim da leso, a
placa seccionada e a poro proximal introduzida no anel de
disseco(endartertomo de cannon) que, atravs de movimentos rotatrios no
sentido distal at atingir a arteriotomia distal onde a placa novamente seccionada.
utilizada em artrias ilacas e femorais.

--- Fechada:
Faz-se uma arteriotomia no final da leso, secciona-se a placa e introduz-se o anel de
disseco como na tcnica semifechada, o anel introduzido at que a resistncia
diminua significando o limite final da placa.
--- Por extrao (puxa):
Pode ser antergrada ou retrgrada:
Retrgrada: utilizada ppte. Nas artrias ilaca externa e femoral comum, disseca-se a
placa proximalmente e tracionando-a com uma pina hemosttica at que ela se
rompa;
Antergrada: palpa-se o limite distal da placa tracionando-a sentindo o descolamento
de sua poro terminal. usada para as artrias hipogstricas, femoral profunda e
ramos da aorta abdominal.

--- Por everso (pina e descamisa a arteria):
Secciona-se totalmente a artria no final da leso, determina-se o plano de clivagem,
traciona-se a placa ao mesmo tempo em que everte a artria proximalmente at o
incio da placa. Depois da limpexa completa a parede da artria revertida sua
posio inicial e anastomosada ao segmento distal, utilizado na artria femoral e
cartida.




Sobre enxertos:
Saber que classificado em:
- anatomico: acompanha o eixo anatomico do vaso.
- extra-anatomico: no acompanha o eixo do vaso.
Para um bom enxerto precisa de:
- bom fluxo;
- escoamento/desague adequado;
- bom conduto.





















Noes de tratamento endovascular:
O tratamento endovascular abrange inmeros procedimentos arteriais e venosos,
percutneos ou minimamente invasivos (pois no requer incises cirrgicas),
orientados por mtodos de imagem, sendo grande parte deles realizados sob sedao
consciente. Entre os mtodos de imagem esto a ultrassonagrafia (us), us
intravascular, a tomografia computadorizada, a fluoroscopia com subtrao digital.
Sem a abertura de artrias ou veias, a maioria destes procedimentos pode ser
cateterizada, e o fluxo sanguneo restabelecido por bales ou stents metlicos para
manter a integridade do lmen vascular.
Saber principalmente a aplicabilidade desses procedimentos, que podem ser:
- tratamento percutneo da congesto plvica, da varicocele, da hemoptise e epistaxe;
- embolizao uterina (miomatose, sangramento ps-parto);
- trauma vascular: no diagnostico e tratamento de pseudoaneurisma, fistulas
arteriovenosa, sangramento ativo, disseco;
- biopsia renal transjugular;
- tratamento percutneo de malformaes e fistulas arteriovenosa congnita ou
adquirida;
- tratamento percutneo de embolia pulmonar;
- quimioembolizao heptica percutnea por cateter;
- entre outras.



Resumo vascular
Trauma vascular :
Tipos mais comuns de leses vasculares :
Lacerao simples: Leso de todas as camadas da parede arterial, mas mantem um
segmento circunferencial integro, impedindo a retrao e a trombose de extremidades
,o que proporciona um sangramento local e ,as vezes ,preserva a perfuso distal
Tto: sutura lateral

Lacerao com perda parcial da parede :leso lacerativa, com maior destruio arterial
e impossibilidade de aproximao de bordas
Tto: Patch ou desbrida-se a rea lesionada com interposio de enxerto

Leso puntiforme :causada por instrumentos pontiagudos ou espiculas sseas ,pode
cessar espontaneamente o sangramento ou formar pseudoaneurisma .
Tto: rafia simples

Seco completa :diviso do vaso lesionado ,quando toda circunferncia foi atingida
Pode ocorrer retrao ou trombose da extremidade ,diminuindo a hemorragia ,mas
levando a isquemia distal
Tto: anastomose termino terminal ou reconstituio com enxerto.

Contuso simples :integridade da artria esta mantida
Causas :trauma fechado ou penetrante, mas com leso tangencial
Evoluo: benigna ,incomum provocar estenoses ou tromboses secundarias ,casos
raros de aneurisma verdadeiro pelo estreitamento da parede

Contuso com leso da intima com flap:
Evoluo :deve ser observada
Tto : cirrgico se houver alguma de compensao

Contuso com espasmo: resposta miognica ao trauma ,caracterizada por constrio
e estenose segmentar
Tto: conservador

Contuso com hematoma subintimal ou disseco :leso silenciosa e tem
consequncias desfavorveis quando no diagnosticada
Dd: espasmos ,por isso devem ser criteriosamente avaliadas

Pseudoaneurisma:pode evoluir de um hematoma de parede ou de uma seco parcial
com a formao de um hematoma que se comunica com o fluxo arterial, sendo
contido pelas estruturas vizinhas
Aspecto clinico :hematoma tenso ,pulstil, expansivo e geralmente sem sinais de
isquemia .
Complicaes :podem se expandir e comprimir estruturas vizinhas ou romper-se
Achado arteriogrfico: extravasamento excntrico de contraste

Fistula arteriovenosa :transfixao e leso simultnea da artria e veia satlite,
havendo comunicao entre a luz arterial e venosa
Aspectos clnicos :hematoma com frmito e sem sinais de isquemia , comum a
presena de pseudoaneurisma associado
Achado arteriogrfico : a contrastao venosa precoce durante a fase arterial



AGENTES ETIOLOGICOS
Ferimentos contusos;
Causa :traumas fechados ,comumente em acidentes automobilsticos
(atropelamentos, colises ),quedas ,esmagamentos e agresses .
Luxao do joelho e a fratura do plat tibial esto associados frequentemente a leso
vascular
Evoluo: pode evoluir para pseudoaneurisma

Ferimentos incisos
a. Causas :so produzidos por arma branca ou objeto cortante,como o
vidro,levando a leses lineares dos vasos ,com pouca destruio dos tecidos
vizinhos
b. Clinica :em geral existe um quadro de hemorragia externa ,as leses podem
causar de simples hematomas adventcias a seces parciais e totais
,formao de pseudoaneurisma ou transfixaes tambm da veia satlite com
quadro ade fistula arteriovenosa

Ferimentos perfurocontusos :
a. Causas: armas de fogo



Historia natural e fatores prognsticos ;
a. Prioridades :uma leso hemorrgica necessita de um cuidado mais
imediato quando comparado a uma leso isqumica

Tempo decorrido :
a. Para as vitimas com suspeita de traumatismo vascular o tempo tem importncia
primordial ,a sobrevivncia da vitima esta ligada a precocidade da interveno
b. As vitimas de trauma submetidas ao tto definitivo(cirurgia)dentro de uma hora
aps o trauma apresentam melhor prognostico

c .Complicaes das leses vasculares : hemorragia com choque
hipovolmico(responsvel por 30% dos bitos no pr hospitalar )tamponamento
cardaco levando a choque obstrutivos isquemia de rgos alvo

Diferena da conduta em vitimas que apresentam evidencias de hemorragia
interna e ou leses localizadas na extremidade
a. Hemorragia interna: necessita de intervenes criticas e transporte rpido com
pouca nfase nas leses perifricas

b . Leses localizadas na extremidade : se beneficia dos cuidados das extremidades
antes do transporte

AVALIAO DA VITIMA (4 FASES )
Avaliao rpida : concluda em menos de 2 minutos
Objetivo: diagnosticar e tratar as condies que ameacem a vida e decidir se o
paciente critico ou no.

So pode ser interrompida se :- obstruo de VA ou parada cardaca
a. Distrbios respiratrios (que a obstruo de VA ) so indicaes para
interromper o exame primrio .
b. Grandes sangramentos tambm devem ser controlados nesse momento
Prioridades :1.desobstruo das VA ,2.controle da coluna cervical,3.determinao do
nvel inicial de conscincia ,4.avaliao da respirao e circulao .

INTERVENES CRITICAS E TRANSPORTE :
:determinar se uma situao critica esta presente SE SIM: transporte ocorre
imediatamente aps a realizao de procedimentos de ESTABILIZAO NECESSARIOS +
INTERVENES no ambiente pr hospitalar :desobstruo de VA ,abordagem de
grandes hemorragias extras ,selamento de ferimentos de trax obstrutivos
,hiperventilao e descompresso de pneumotrax hipertensivo
Procedimentos essenciais devem esperar at que o paciente seja transportado.
exame detalhado: diagnosticar as leses detectadas na avaliao rpida
procedimentos do exame detalhado: verificao dos sinais vitais ,historia
,exame da cabea aos ps ,curativos ,imobilizao e instalao de monitores.


DIAGNOSTICO:
Historia +exame fsico baseado no ATLS
Exame fsico:
Antes de tudo lembrar: Nas hemorragias graves em que ocorrem hipotenso e
choque ----> s realizar exame fsico aps o controle do sangramento e
restabelecimento das condies hemodinmicas .
Comeo do exame fsico: Paciente deitado sobre a maca , com boas condies
de iluminao para que as reas suspeitas de leses sejam examinadas com
segurana ,lembrando que esta deve ser feita sempre examinando o domnio
contralateral.
Parmetros analisados :
1.Palidez :a reduo da circulao perifrica d a pele um tom plido.
Nos traumas artrias com ocluso troncular ,a circulao faz-se pelos
pequenos ramos colaterais , o que causa fluxo lento, dando a pele colorao
ciantica

2.Sangramento:
Localizao do sangramento nas feridas traumticas ,principalmente se ocorre
em trajeto de feixe vasculonervoso, bem como suas relaes com estruturas
anatmicas vizinhas
3.aumento de volume: pode ocorrer nas extremidades um aumento de
volume sugestivo de sangramento e ou derivado de uma sndrome de
compartimento, acompanhada de palidez e ou cianose
4.abaulamentos :quando presentes nos traumas cervicais ,torcicos e
abdominais ,sugerem leses vasculares importantes comn presena de
hematomas mais ou menos volumosos de acordo com a importncia do vaso
lesionado
5.impotencia funcional: avaliao sensitiva e motora, principalmente das
extremidades , de fundamental importncia na determinao da extenso e
na gravidade da isquemia ,pois serve de parmetro de avaliao de indicao
teraputica .As primeiras alteraes so de natureza sensitiva como
parestesias e reas de anestesia ,podendo evoluir de acordo com a localizao
extenso para leses motoras ,como paresias e paralisias ,sendo que estas
alteraes podem ser de carter reversvel ou irreversvel.
6.pulsos perifricos: palpao de pulsos perifricos ,lembrando que existem
situaes em que a palpao esta dificultada ,como na vasoconstrio, na
hipotenso ,no choque hemorrgico, nos grandes hematomas e nos edemas .
7.temperatura cutnea :na diminuio ou na ausncia desta evidentemente
ocorrero alteraes
8.ausculta:com estetoscpio ou doppler porttil
Podemos auscultar sopros nos falsos aneurismas e nas fistulas arteriovenosas
,nos falsos aneurismas =sopro sistlico ,nas fistulas =sopro continuo com
reforo sistlico

OBSERVAO:
Importante :1.estabelecer a hora que ocorreu, pois nos traumas vasculares
quanto mais rpido o diagnostico e o tto melhores os resultados .
2.identificao do agente causador ,pois orienta os tipos de alteraes
fisiolgicas acarretadas pela obstruo ou ruptura vascular
3.verificar se o paciente portador de alguma doena crnica ,principalmente
de natureza vascular ,e se o mesmo faz uso de algum
medicamento(antiadesivo plaquetrio ,anticoagulantes etc.)e lembrar que
pulsos distais podem estar ausentes em decorrncia de aterosclerose
obliterante crnica e no em razo do trauma .





LESOES ESPECIFICAS
Leses carotdeas :
Caracterstica clinica :choque devido sangramento ativou hematoma ou
dficits neurolgicos .
Leses de cartida comum e interna podem ocasionar trombose e hemorragia
,especialmente quando o ferimento lateral

Leses de vasos subclvios :mortalidade global alta
Complicaes :embolia gasosa e dificuldade de contrao da veia para auto
controle do sangramento

Leses das artrias vertebrais :so assintomticas em 1}3 dos casos
Raramente a ocluso resulta em sequelas neurolgicas ,desde que a outra
vertebral se encontre em boas condies
Clinica: hemorragia, sintomas neurolgicos ou problemas decorrentes de
leses associadas

Leso do ducto torcico :
So raras e habitualmente associadas as leses de vasos subclvios
Clinica :linforragia que se faz pela drenagem torcicas ou pela presena de
fistulas transcutaneas

Trauma vascular torcico
.Clinica:
1. abaulamento do trax
2. Sopro interescapular
3. Alteraes de pulso em membro inferior
4. Hipotenso
5. Choque
6. Fraturas
7. Dispneia
8. Insuficincia respiratria aguda
9. Tamponamento cardaco

Feridas cardacas:
ventrculo d. o mais lesionado ,seguido do VE,AD e AE.
A presena de feridas penetrantes na regio do precordio associadas a
hipotenso arterial deve ser sugestiva de leses cardacas
COMPLICAES :tamponamento cardaco, hemorragia grave, leso
valvular ,infarto concomitante, agitao. Dispneia e obnubilao.
Tamponamento cardaco:
a. Sintomas variam de acordo com a quantidade de sangue de cogulos
intrapericardicos,agitao,faltade ar e obnubilao, que podem evoluir para
coma e parada cardaca
b. Trade de beck:distenso das veias do pescoo, abafamento de bulas
crdicas, hipotenso

ABDOMINAL:
a. Ferimento do abdome com orifcio de entrada anterior no flanco ou no
dorso, pode produzir leses de grandes vasos abdominais
b. Perfurao de aorta abdominal: hemorragia macia para o retroperitnio ou
cavidade abdominal, ocasionando hipotenso
c .As leses de artrias vsceras so difceis de serem diagnosticadas no pre
operatrio.
comumente evoluem para pseudoaneurismas ou fistulas arteriovenosas .

Extremidades :


Exames complementares

No invasivos :

Radiografia :
Indicada na suspeita de leses sseas, principalmente para avaliar a
complexidade as fraturas e decidir junto ao ortopedista a sequencia do tto. os
raios X permitem visualizar projeteis ,ou fragmentos de chumbo no trajeto
vascular

Doppler porttil:
Na presena do choque ou do espasmo arterial provocado pela contuso
arterial, o doppler permite comparar os fluxos artrias das
extremidades(trifsico, bifsico ou monofsico).um dado mais fidedigno o
ndice tornozelo-brao, ndices menores que 0,9 sugerem fortemente leso
vascular .leses mnimas ,pseudoaneurimas e fistulas arteriovenosas so
percebidas no doppler convencional

Ecodoppler
Ao do efeito Doppler somada a imagem determina uma sensibilidade e uma
especificidade bem maior .no diagnostico da leso vascular tardia
,principalmente no pseudoaneurismae na fistula arteriovenoso ecodoppler
suficiente para planejamento cirrgico

INVASIVOS
1. TC
a.Velocidade rpida do exame
b. Execelente resoluo para avaliao do esqueleto, pulmes ,vsceras
macias e vasos sanguneos
c.Indicado somente em PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTAVEIS .
Achados imagem:
a. Ocluso vascular parcial ou completa :manifesta-se pela falta de
impregnao de contraste angiografia
b. Pseudoaneurisma: acumulo anormal de meio de contraste durante a fase
arterial, contguo e excntrico a luz vascular
c. Flap intimal:pode ser demostrado como uma falha de enchimento focal
dentro do lmen que representa a parede do vaso parcialmente lesionada

Arteriografia :
Indicaes :conforme o segmento comprometido
1) No sangramento persistente no local da fratura
2) Leses penetrantes de trax
3) Nos traumas cervicais das zonas I e III-cervical proximal e base
do crnio
4) Na avaliao de leses por mltiplos projeteis por arma de
fogo
5) No trauma das extremidades superiores e inferiores com
estabilidade hemodinmica
6) Na leso vascular em pacientes com insuficincia arterial
crnica
7) No diagnostico das leses vasculares tardias

Contraindicaes gerais :
Cuidado com pacientes alrgicos ao iodo ou frutos do mar e asmticos .

TRATAMENTO
Em principio ,toda a leso vascular necessita de reparo cirrgico ou ligadura
Apresentao hemorrgica ,tem maior prioridade em relao ao quadro
esquemico devendo ser contida de pronto------->>a compresso digital ou
manual o mtodo mais simples e eficaz, quando possvel de ser aplicada
Clampeamento ou pinamento as cegas deve ser evitado ,pois danifica mais
o tecido.
o uso de torniquete poder levar a trombose pela interrupo da rede
colateral
se paciente em choque hipovolmico :tentativa de reverso instituda ,com
restaurao hemodinmica obtida pela puno ou disseco de duas veias
calibrosas e a infuso de cristaloides no sangue
antibiticoterapia +preveno de ttano

leses vasculares tratadas com explorao cirrgica (maioria)
sequencia logica a a ser seguida :controle hemorrgico--->
heparinizao locorregional--->desbridamento, fixao das fraturas ----
>reparo cirrgico definitivo e fasciotomia quando indicada .
o controle hemorrgico atingido pela via de acesso adequada, com
mobilizao oe individualizao dos segmentos proximais e distais da leso

indicaes do uso de Shunt
1.manuteno da perfuso do membro de 2.controle da leso--->manuteno
da perfuso do membros nos pacientes com mltiplas leses
A sutura feita por um chuleio salvo nas crianas e nos pequenos vasos ,que a
sutura com pontos separados recomendada
No PO: Palpao dos pulsos distais anastomose

Endovascular
Indicaes hemostasia ,controle vascular ,reparo vascular

Restries tcnicas :
Dificuldade de negociar a leso pelo fio guia
Presena de cogulos nas extremidades lesionadas ,com eventual risco de
embolizao, discrepncia de calibre entre proximal e distal dos vasos
lesionados .