Pulmo RJ 2006;15(4):253-261 253

Quais so os desaos para o diagnstico da tuberculose extrapulmonar?

Curso de tuberculose - aula 5
Tuberculose extrapulmonar: aspectos clnicos e de imagem.
Extrapulmonary tuberculosis: clinics and image aspects.
Agnaldo Jos Lopes
1
, Domenico Capone
2
, Roberto Mogami
3
, Bernardo Tessarollo
4
, Daniel Leme da Cunha
5
,
Rafael Barcelos Capone
6
, Hlio Ribeiro de Siqueira
7
, Jos Manoel Jansen
8
.
1. Mdico do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto.
2. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia, da Faculdade de Cincias Mdicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Radiologista do
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor de Pneumologia da Universidade Gama Filho.
3. Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia e Diagnstico por Imagem, da Faculdade de Cincias Mdicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
4. Mdico em treinamento do Servio de Radiologia e Diagnstico por Imagem, do Hospital Universitrio Pedro Ernesto.
5. Mdico residente do Servio de Radiologia e Diagnstico por Imagem, do Hospital Universitrio Pedro Ernesto.
6. Acadmico de Medicina da Universidade Gama Filho.
7. Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia, da Faculdade de Cincias Mdicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
8. Professor Titular da Disciplina de Pneumologia, da Faculdade de Cincias Mdicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Endereo para correspondncia: Agnaldo Jos Lopes, Rua Jos do Patrocnio 290/405, Graja, CEP: 20560-160, Rio de Janeiro, RJ . Tel: (021)2587-6537,
(021)98536162, e-mail: [email protected]
Recebido em 27/10/2006 e aceito em 07/12/2006, aps reviso.
Depois de penetrar no organismo pela via respi-
ratria, o M. tuberculosis pode disseminar-se e instalar-
se em qualquer rgo, seja durante a primoinfeco,
quando a imunidade especca ainda no est desen-
volvida, seja depois desta, a qualquer tempo, se houver
queda na capacidade do hospedeiro em manter o baci-
lo nos seus stios de implantao. Independentemente
da forma patognica da doena, a disseminao pode
ocorrer, tambm, a partir da manipulao cirrgica ou
diagnstica de um rgo doente.
A maioria das formas extrapulmonares acontece
em rgos sem condies timas de crescimento baci-
lar, sendo quase sempre de instalao insidiosa e evo-
luo lenta. As formas mais freqentes, com pequenas
variaes de posio em diferentes perodos e regies,
so pleural, linftica, osteoarticular, geniturinria e in-
testinal, embora praticamente qualquer local do orga-
nismo possa ser afetado pela doena (Quadro 1). At
o momento, s no h descrio de tuberculose em
unha e cabelo.
veis bipsias ou exames bacteriolgicos.
O estudo da imagem traz informaes impor-
tantes para o estabelecimento do diagnstico da
tuberculose extrapulmonar, embora em nenhuma
de suas localizaes haja padres radiolgicos espe-
cficos. Apenas em algumas poucas formas h con-
comitncia com tuberculose pulmonar ativa e rara-
mente se consegue observar evidncia da passagem
do bacilo pelo pulmo. Ainda assim, a radiografia de
trax obrigatria, visto que a evidncia de leses
de primoinfeco constitui um bom indicativo para
o diagnstico.
Pode haver maior diculdade no diagnstico das
formas extrapulmonares da tuberculose, que costu-
mam permitir a conrmao bacteriolgica do diag-
nstico em somente cerca de um quarto dos casos. As
razes dessa diculdade so muitas, e incluem o difcil
acesso maioria das leses e o fato de habitualmente
serem paucibacilares, situao na qual a baciloscopia
costuma ser negativa. Os achados histopatolgicos
de reao granulomatosa, por sua vez, no afastam a
possibilidade de outras doenas. Na Aids, muitas das
formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem em
associao, o que aumenta os stios orgnicos acess-
Quadro 1: Formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar.
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar
254 Pulmo RJ 2006;15(4):253-261
Ao nal deste ltimo sculo, que modicaes foram observadas
no conceito da tuberculose ganglionar?
Qual a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar?
O lquido pleural tuberculoso caracteriza-se por ser
amarelo-citrino, raramente sero-hemorrgico e exsuda-
tivo, com predomnio de clulas linfomononucleares.
Outra caracterstica marcante da tuberculose pleural, na
anlise citolgica, diz respeito pobreza de clulas me-
soteliais. A positividade da baciloscopia ocorre em ape-
nas 5% dos casos, embora, na cultura, ela seja bem maior,
prxima a 40%. Um mtodo auxiliar importante no diag-
nstico de tuberculose pleural a dosagem de atividade
da ADA, que tem sensibilidade e especicidade acima
de 90%; dessa forma, se a atividade da ADA for igual ou
superior a 40U/L, o diagnstico fortemente sugestivo.
J a PCR para M. tuberculosis tem sensibilidade variada e
especicidade de at 100%. O achado de leso granulo-
matosa, na bipsia de fragmento pleural, tambm prati-
camente estabelece o diagnstico, apresentando, entre
ns, um rendimento em torno de 85% dos casos.
Embora o derrame pleural tuberculoso seja, per se,
uma situao de pouca morbidade e de mortalidade
desprezvel, deve ser diagnosticado e tratado adequa-
damente. Com isso, previnem-se danos ao paciente,
como espessamento pleural residual e, o que mais gra-
ve, o posterior surgimento de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar, a chamada tuberculose ps-pleurtica.
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar
Muitas vezes, o diagnstico da tuberculose extra-
pulmonar feito por excluso de outras enfermidades
e com auxlio da prova tuberculnica, o que implica
alto risco de erro, em razo da prevalncia da infeco
tuberculosa ser alta em nosso meio. Atualmente, no-
vas modalidades diagnsticas tm sido utilizadas na
tuberculose. Dentre elas, destacam-se a dosagem da
adenosina deaminase (ADA) e a reao em cadeia da
polimerase (PCR), que podem ser teis em certas for-
mas extrapulmonares da doena.
A tuberculose pleural a forma extrapulmonar
mais comum de tuberculose no adulto imunocompe-
tente e, em cerca de 20% dos casos, est associada
com leso pulmonar ativa. Em regies de prevaln-
cia elevada da doena, a principal causa de derrame
pleural em adultos jovens a tuberculose pleuro-
pulmonar. Pode resultar da ruptura de um foco sub-
pleural primrio ou ser secundria disseminao
linfo-hematognica do bacilo. Tambm pode surgir
como manifestao de hipersensibilidade ao bacilo,
da mesma forma como ocorre no eritema nodoso e
na conjuntivite ictenular.
No quadro clnico clssico, os pacientes com tu-
berculose pleural so jovens e apresentam doena de
incio abrupto ou insidioso, com dor pleurtica, s ve-
zes intensa, geralmente unilateral, e febre moderada.
A presena de tosse inconstante e no se constitui
dado signicativo. Alm destas manifestaes, po-
dem ocorrer sudorese noturna, astenia, anorexia e
emagrecimento. A queixa de dispnia depender, ba-
sicamente, da proporo entre o volume do derrame
e a reserva funcional pulmonar, bem como da presen-
a de dor, que diculta a excurso diafragmtica.
Na tuberculose pleural, a radiografia de trax
revela a presena de derrame pleural, geralmente
unilateral e de volume pequeno a moderado, e, em
alguns casos, de um infiltrado pulmonar subjacen-
te. Alm de pequenas opacidades subjacentes no
visualizadas na radiografia, a tomografia compu-
tadorizada do trax pode ser til em demonstrar a
presena de linfonodomegalias mediastinais, leses
pulmonares cavitrias e espessamento pleural, algu-
mas vezes calcificado (Figura 1). O teste tuberculni-
co, embora costume ser positivo, pode ser negati-
vo por hipossensibilizao transitria; assim, se for
negativo, ser importante sua repetio dentro dos
prximos dois meses e, persistindo a negatividade, o
diagnstico de tuberculose dever ser questionado.
Entretanto, a comprovao do diagnstico somen-
te possvel por meio da investigao pleural, me-
diante toracocentese com bipsia pleural, realizada
simultaneamente.
Figura 1 Tuberculose pleural. TC do trax revela espessamento pleu-
ral parcialmente calcicado associado a pequena coleo lquida.
A epidemia da Aids modicou o conceito clssi-
co da tuberculose ganglionar, considerada anterior-
mente uma forma orgnica isolada, denominada es-
crfula ou Mal de King. Atualmente, salvo em raras
excees, a forma linfonodal da tuberculose indica
imunodecincia, notadamente relacionada Aids.
A tuberculose ganglionar decorre da progresso
dos focos bacilares e, embora qualquer cadeia lin-
fonodal possa estar comprometida, localiza-se com
maior freqncia na cadeia cervical anterior, com leve
Pulmo RJ 2006;15(4):253-261 255
O diagnstico pode ser feito por meio de puno
aspirativa, sendo a baciloscopia do material positiva em
10% a 25% e a cultura, em 50% a 85% dos casos. A bip-
sia do linfonodo costuma ser conclusiva, demonstrando
granuloma com necrose de caseicao em 91% a 96%
dos pacientes. Habitualmente, o teste tuberculnico
forte reator, exceto em indivduos imunossuprimidos.
interessante notar que, durante a terapia anti-
tuberculosa, os gnglios comprometidos podem aumen-
tar de volume ou, ainda, novas linfonodomegalias po-
dem aparecer, representando uma resposta do sistema
imunolgico morte de micobactrias. Um fenmeno
similar tambm pode ser notado em pacientes infecta-
dos pelo HIV, resultando da reconstituio imunolgica
que ocorre logo aps o incio da terapia anti-retroviral.
Quais as particularidades da tuberculose pericrdica?
predomnio direita. O acometimento geralmente
unilateral e de vrios gnglios na mesma cadeia. No
incio, os gnglios tm crescimento lento e so indo-
lores e mveis; posteriormente, aumentam de volu-
me e tendem a coalescer e stulizar. O quadro clnico
costuma ser insidioso, com febre e emagrecimento.
A involuo espontnea freqente, o que faz com
que a histria de quadro anterior semelhante torne
obrigatrio considerar a etiologia tuberculosa na in-
vestigao de linfonodomegalias, particularmente
em adultos jovens.
A tomograa computadorizada uma ferramen-
ta atual muito importante no diagnstico, pois, alm
de permitir a avaliao concomitante do parnquima
pulmonar e do abdome, pode tambm demonstrar
a heterogeneidade da leso linfonodal, um aspecto
inerente a poucas doenas que incluem a tuberculose
(Figuras 2 e 3).
Figura 2 Tuberculose linfonodal. Em A, radiograa em PA demons-
trando alargamento da linha paratraqueal direita e espessamento
hilar do mesmo lado em razo de linfonodomegalias. Em B, TC do
trax com linfonodos mediastinais unilaterais a direita.
Figura 3 Tuberculose linfonodal. TC do abdome revelando linfono-
domegalias mesentricas e para-articas. Notar o centro hipodenso
dos linfonodos comprometidos.
O envolvimento tuberculoso do pericrdio mais fre-
qentemente apresenta-se como derrame pericrdico
de evoluo crnica, sendo uma forma rara de tubercu-
lose. Na maioria dos casos, a leso ocorre por contigida-
de, a partir de tuberculose dos gnglios mediastinais ou,
mais raramente, de um foco pulmonar adjacente. A pe-
ricardite pode ser a nica manifestao da tuberculose,
embora possa haver comprometimento simultneo de
rgos, como, por exemplo, da pleura, constituindo-se o
que se convencionou chamar polisserosite tuberculosa.
No quadro clnico da pericardite tuberculosa, a
dispnia um sintoma precoce e debilitante. A dor to-
rcica, quando presente, tem localizao anterior, pode
ser ventilatrio-dependente ou relacionar-se com a ro-
tao do tronco e raramente lembra a angina de peito.
A febre freqente, estando associada, muitas vezes,
a outros achados, como taquicardia, pulso paradoxal,
astenia, anorexia, emagrecimento e sudorese noturna.
Dentre os mtodos diagnsticos, a radiograa de
trax mostra aumento da rea cardaca, que pode assu-
mir a tpica imagem de jarra dgua, alm de calcica-
es pericrdicas em casos de pericardite crnica cons-
trictiva. A tomograa computadorizada um mtodo
que permite delimitar e quanticar, com preciso, a
extenso do envolvimento pericrdico, sendo especial-
mente til nos casos com indicao cirrgica (Figura 4).
O ecocardiograma , atualmente, o exame mais efetivo
para o diagnstico da afeco; apresenta muitas vanta-
gens, pois, alm de ser exame incuo e de fcil obten-
o, permite estimar o volume do lquido, denir se h
septaes ou espessamento pericrdico e detectar, pre-
cocemente, o tamponamento pericrdico. Entretanto, a
comprovao do diagnstico realizada pelo achado
do bacilo no exame direto e na cultura do lquido peri-
crdico, ou em amostra de bipsia pericrdica.
Figura 4 Tuberculose pericrdica. TC demonstra exuberante espes-
samento circunscrito do saco pericrdico.
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar
256 Pulmo RJ 2006;15(4):253-261
A tuberculose urogenital ocorre quase que exclu-
sivamente nos adultos, entre a 2
a
e a 4
a
dcadas, sendo
bastante incomum em crianas. Tem evoluo crnica e
raramente acompanhada de acometimento pulmonar.
No caso da tuberculose urinria, a doena desen-
volve-se a partir da evoluo de focos resultantes da
disseminao hemtica da primoinfeco, que perma-
neceram quiescentes por muitos anos. A reativao de
um desses focos na crtex renal gera necrose caseosa,
com posterior liquefao do cseo, dando origem a
uma cavidade em comunicao com o sistema pielo-
calicial. Os bacilos liberados na urina podero causar
outros focos tuberculosos ao longo do aparelho uri-
nrio, por via canalicular, atingindo, assim, a pelve, o
ureter e a bexiga. As manifestaes clnicas variam de
acordo com a localizao das leses, o tempo de evo-
luo e a extenso do processo infeccioso. O paciente
geralmente queixa-se de disria, polaciria e lombal-
gia. Freqentemente ocorre piria, com urinoculturas
negativas para germes comuns e pH cido. possvel a
ocorrncia de hematria em 10% a 15% dos casos.
Na tuberculose urinria, a urograa excretora
pode ser normal ou apresentar alteraes que incluem
cavidades parenquimatosas, dilatao do sistema pie-
localicial, calcicaes renais, diminuio da capacida-
de vesical estenoses mltiplas dos ureteres (Figuras 5 e
6). Devido alta associao entre tuberculose renal e
tuberculose vesical, indica-se a cistoscopia, cujas alte-
raes so mais marcadas na regio do orifcio ureteral
e incluem ulceraes irregulares e reas de inltrao e
vegetaes. Apesar dos achados de imagem constitu-
rem-se em fortes indcios da doena, a comprovao
do diagnstico s ocorre mediante a demonstrao da
micobactria em cultura da urina ou no exame direto
do tecido afetado. Para a pesquisa do M. tuberculosis,
recomenda-se que sejam colhidas trs amostras da pri-
meira mico da manh, em dias diferentes, que so
to conveis quanto a coleta da urina de 24 horas.
Com essa recomendao, o diagnstico pode ser con-
rmado pela urinocultura em at 90% dos casos.
A tuberculose da genitlia masculina est usual-
mente associada com a tuberculose renal e envolve
a prstata, as vesculas seminais, o epiddimo, o test-
culo e os corpos cavernosos, em ordem de incidncia.
Nesses pacientes, ao exame fsico, comum observar a
presena de massa escrotal, que pode progredir para o
amolecimento, utuao e stulizao. Outras vezes, a
anormalidade notada na prstata, manifestando-se
tambm por aumento de volume desse rgo. Oligoes-
permia comum e pode ser persistente. A ecograa da
genitlia masculina pode ser muito valiosa e, tambm,
contribuir no diagnstico diferencial entre processos
Como se manifesta a tuberculose do aparelho urogenital?
Figura 6 Tuberculose renal. Em A urograa demonstra excluso
funcional do rim direito. Em B, TC do abdome revela dilatao acen-
tuada do sistema pelocaliciano direito, razo da excluso funcional.
Figura 5 Tuberculose renal. Urograa excretora demonstrando dila-
tao do sistema pielocalicial direita associada a necrose de papila.
Rim esquerdo normal.
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar
Pulmo RJ 2006;15(4):253-261 257
ta-se de calibre reduzido e ulcerado, sendo as lceras
caracteristicamente transversais e acompanhadas de
ssuras profundas, que podem levar formao de fs-
tulas (Figura 9).
Como o tubo digestivo e o peritneo so comprometidos pela tuberculose?
Figura 9 Tuberculose entrica. Clister opaco revela ceco no opaci-
cado em razo de leses estenticas de origem tuberculosa.
inamatrios e neoplsicos (Figura 7). Nos pacientes
com leso exclusivamente genital, o diagnstico pode
ser feito pela positividade da pesquisa direta de baci-
los lcool-cido resistentes ou da cultura em secrees
existentes, como, por exemplo, em trajetos stulosos
ao nvel do epiddimo. Entretanto, o exame histopa-
tolgico do material de bipsia geralmente o respon-
svel pela maioria dos diagnsticos.
Na mulher, a localizao preferencial da tubercu-
lose genital na trompa uterina; a partir da, a doena
Figura 7 Tuberculose urogenital. Ultrasonograa demonstrando
imagem hipoecica no testculo direito de origem tuberculosa.
pode se disseminar para o peritneo, o endomtrio,
o ovrio e a vagina. Clinicamente, pode manifestar-se
por infertilidade, dor plvica, amenorria e metrorra-
gia. Vrias so as alteraes tubrias surpreendidas
pela histerossalpingograa, incluindo o seu enrijeci-
mento, a presena de lceras da mucosa e o alamen-
to da poro stmica (Figura 8). Pode ocorrer tambm o
desaparecimento das dobras da mucosa, que algumas
vezes assume o aspecto denominado em rosrio. O
diagnstico pode ser comprovado pela positividade
da baciloscopia ou da cultura, no sangue menstrual ou
em material colhido por curetagem.
Figura 8 Tuberculose urogenital. Histerossalpingograa demons-
trando dilatao e irregularidade da trompa direita associada a di-
vertculos.
O envolvimento do tubo digestivo pela tuberculose
raro, ocorrendo, nos dias de hoje, quase que exclusiva-
mente no intestino. Pode resultar da disseminao hema-
tognica que ocorre durante a primoinfeco, da propa-
gao direta a partir de um gnglio tuberculoso contguo
ou, menos comumente, da deglutio de escarro rico em
bacilos ou de leite contaminado. A localizao preferen-
cial nas pores terminais do leo e do ceco, sendo raro
o acometimento do jejuno, do duodeno e do reto.
Clinicamente, a evoluo costuma ser insidiosa,
embora possa adquirir carter agudo em conseqncia
de obstruo ou de perfurao intestinal. Os sintomas
mais comuns so dor abdominal, localizada ou difusa, e
episdios de diarria ou constipao. s vezes, pode ha-
ver sangramento digestivo pouco volumoso, especial-
mente sob a forma de enterorragia, nas leses do clon
esquerdo e do retossigmide. Ao exame fsico, podem
ser detectadas tumoraes abdominais e, nas formas
obstrutivas, distenso abdominal e peristaltismo visvel.
O diagnstico da tuberculose entrica baseia-se
no exame radiogrco e na histopatologia de material
obtido por bipsia, atravs da colonoscopia ou da re-
tossigmoidoscopia. O exame radiolgico contrastado
do tubo digestivo revela as leses clssicas da tuber-
culose intestinal, caracterizadas pela opacicao do
clon ascendente sem visualizao do ceco, que se
encontra retrado por espasmo ou brose (ceco tsico),
congurando o sinal do salto. O leo terminal apresen-
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar
258 Pulmo RJ 2006;15(4):253-261
Figura 10 Tuberculose da coluna vertebral. Radiograa da coluna
em perl demosntrando corpo vertebral denso, destruio parcial
do mesmo e diminuio do espao discal entre L2-L3.
A ecografia abdominal e a tomografia compu-
tadorizada so recursos complementares aos estu-
dos radiolgicos convencionais para o diagnstico
da tuberculose entrica. Ao exame ecogrfico, a
presena de alas do intestino delgado, espes-
sadas e distribudas radialmente, e de fstulas ou
abscessos interviscerais sugerem o diagnstico da
enfermidade. Na tomografia, a existncia do cseo
caracterizada por zonas de baixa densidade na
poro central do linfonodo, especialmente visveis
aps a administrao de contraste venoso.
A tuberculose peritoneal ocorre por reativa-
o de focos quiescentes e acomete pacientes com
insuficincia renal, especialmente aqueles em pro-
grama de dilise peritoneal, portadores de cirrose
heptica e indivduos HIV-positivos. Clinicamente,
h dor difusa e aumento do volume abdominal. Os
mtodos de imagem so indispensveis para com-
provar o diagnstico clnico de ascite, e a ultraso-
nografia do abdome revela habitualmente lquido
livre ou loculado com debris, caractersticos da
elevada quantidade de fibrina, alm de linfono-
domegalias nas principais cadeias abdominais. A
tomografia computadorizada complementa o estu-
do ultrassonogrfico, podendo demonstrar ainda
espessamento do peritneo e do mesentrio, alm
de aderncias entre as alas intestinais; eventual-
mente, podem ser observadas microcalcificaes
hepticas ou esplnicas, testemunhas da infeco
tuberculosa prvia. A dosagem da ADA no lquido
peritoneal tem alta sensibilidade e especificidade,
especialmente se um valor maior que 33U/L for uti-
lizado. A bipsia peritoneal guiada por laparosco-
pia ou mini-laparoscopia permite o diagnstico em
mais de 95% dos pacientes, razo pela qual deve
ser sempre considerada.
Quais so os locais mais comprometidos pela tuberculose osteoarticular?
A tuberculose osteoarticular envolve princi-
palmente a coluna vertebral; em menor freqncia,
tambm pode se observar o acometimento dos ossos
longos e das articulaes. Apesar de muito comum
no passado, observada, na atualidade, numa pro-
poro bem menor de pacientes com tuberculose,
sendo responsvel por no mais do que 35% de todos
os casos da forma extrapulmonar da enfermidade.
O envolvimento sseo e articular da tubercu-
lose , mais comumente, encontrado em crianas
e idosos. Geralmente secundrio disseminao
hematognica, mas tambm pode ocorrer por dis-
seminao linftica ou por contigidade de acome-
timento sseo local. A radiografia de trax mostra
tuberculose pulmonar em metade dos pacientes
com tuberculose osteoarticular, embora a presena
de doena pulmonar em atividade seja um achado
relativamente incomum.
Nas vrtebras, o segmento mais freqente-
mente envolvido pelo M. tuberculosis a coluna
torcica. A infeco usualmente comea no osso
esponjoso do corpo vertebral, geralmente nas suas
pores central e anterior ou logo abaixo da placa
cartilaginosa. A evoluo do processo determina
estreitamento do espao entre os dois corpos ver-
tebrais adjacentes, que so progressivamente des-
trudos, resultando colapso anterior e conseqente
formao da gibosidade caracterstica. Com a de-
sintegrao da vrtebra, ocorre o rompimento da
cortical ssea e o cseo penetra nos tecidos moles
vizinhos, dando origem a um abscesso paraverte-
bral; este, em vez de exteriorizar-se localmente, na
maioria das vezes progride entre os tecidos moles
paravertebrais, fistulizando distncia (abscesso
ossifluente). O conjunto dessas alteraes caracte-
riza a espondilite tuberculosa, tambm designada
Mal de Pott (Figura 10).
Na espondilite tuberculosa, os sintomas ini-
ciais so, habitualmente, de incio insidioso e de
pequena intensidade. A dor se localiza ao redor do
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar
Pulmo RJ 2006;15(4):253-261 259
Qual a prevalncia da tuberculose no sistema nervoso central?
Na tuberculose, as grandes e mdias articu-
laes so as mais atingidas, sendo comuns as do
joelho e coxofemoral, enquanto as sacroilacas, dos
ombros, cotovelos e punhos costumam ser poupa-
das. Geralmente, manifesta-se sob a forma de leso
monoarticular, sendo freqente o relato de trau-
matismo envolvendo a articulao afetada. Na fase
inicial da sinovite tuberculosa, ocorre aumento da
quantidade do lquido sinovial, que se apresenta,
geralmente, lmpido. Com a evoluo da doena,
forma-se um verdadeiro manto de tecido granulo-
matoso (pannus) ao longo da superfcie articular,
que ocasiona a destruio da cartilagem de revesti-
mento articular e do osso subcondral.
Embora os aspectos radiogrficos da tubercu-
lose osteoarticular sejam sugestivos, o diagnstico
deve ser confirmado, quando possvel, por meio do
exame bacteriolgico ou histopatolgico.
Figura 11 Tuberculose ssea. TC da bacia revela leso ltica do leo
esquerdo com rea de seqestro.
corpo vertebral e irradia-se conforme a raiz nervosa
lesada. Um sinal clssico da espondilite tuberculo-
sa o grito noturno, que acontece durante o sono.
Podem ser observadas, ainda, hiperreflexia, altera-
es esfincterianas, paraplegia, tetraplegia e, oca-
sionalmente, morte por luxao da coluna cervical.
A coxalgia, to freqente no passado pela ingesto
de leite de gado contaminado pelo bacilo de Koch,
incomum nos dias de hoje.
As alteraes radiolgicas da espondilite tu-
berculosa so tardias. A radiografia de coluna de-
monstra aumento de partes moles, que aparece
como sombra fusiforme na incidncia ntero-pos-
terior, alm de destruio e colapso dos corpos ver-
tebrais. A tomografia computadorizada e a resso-
nncia magntica podem ser teis na identificao
das leses destrutivas sseas e do envolvimento de
partes moles, assim como na avaliao de possveis
complicaes neurolgicas que podem advir dos
fenmenos compressivos. As calcificaes, to co-
muns em tempos passados, tornaram-se, hoje, uma
raridade, refletindo a ao efetiva dos quimioter-
picos nas leses tuberculosas dos tecidos moles.
Apesar de mais comum na coluna vertebral, a
tuberculose pode acometer qualquer osso do cor-
po, como o fmur, os ossos do crnio e da bacia (Fi-
gura 11), as costelas, o esterno e as falanges dos de-
dos das mos e ps (dactilite ou spina ventosa). Na
dactilite, que mais comum na primeira infncia,
o comprometimento sseo secundrio a endar-
terite tuberculosa. Radiologicamente, manifesta-se
sob a forma de leso predominantemente destruti-
va, caracterizada por expanso do canal medular e
adelgaamento da cortical ssea, com reao peri-
stea secundria.
A introduo da quimioterapia e, principal-
mente, da vacinao BCG, trouxe marcante modi-
ficao na taxa de prevalncia da tuberculose do
sistema nervoso central, que, hoje, s observada
em pequena porcentagem de casos de tuberculose
extrapulmonar. O comprometimento, nesse caso,
pode ocorrer de duas maneiras bsicas: pela me-
ningoencefalite ou pela ocorrncia de tuberculoma
cerebral. Quase sempre o resultado da dissemina-
o hemtica do bacilo a partir de foco localizado
em outra parte do organismo.
A meningoencefalite tuberculosa constitui-se
na forma mais grave de tuberculose extrapulmonar,
sendo acompanhada de letalidade importante, na
dependncia da precocidade do diagnstico e da
instituio da teraputica. Usualmente observa-
da at o sexto ms de evoluo da primoinfeco,
sendo, portanto, considerada uma complicao
precoce da mesma. Pode ocorrer em qualquer pe-
rodo da vida, com maior incidncia na faixa etria
de zero a quatro anos. O quadro clnico geralmen-
te insidioso, embora alguns casos possam ter um
comeo abrupto marcado pelo surgimento de con-
vulses. As manifestaes clnicas iniciais incluem
febre, cefalia, vmitos, sonolncia, apatia, letar-
gia, irritabilidade e mudanas sbitas do humor.
Nas fases mais avanadas, podem surgir sinais de
envolvimento dos nervos cranianos, dficits neuro-
lgicos focais e sinais de irritao menngea e cere-
belar. A pesquisa dos tubrculos corides na retina
importante, por tratar-se de sinal muito sugestivo
de tuberculose e presente em at 80% dos casos de
meningoencefalite tuberculosa.
O diagnstico de meningite tuberculosa
feito pelo exame do lquor, na maioria das vezes
hipertenso, claro e lmpido, com pleocitose em
torno de 300 a 500 clulas/ml e predomnio de
mononucleares. O teor de protenas est sempre
elevado, sendo acompanhado por glicorraquia
baixa. Eventualmente, podem ser encontrados
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar
260 Pulmo RJ 2006;15(4):253-261
E a pele? Como ocorre o envolvimento cutneo na tuberculose?
De que modo a tuberculose pode comprometer os olhos?
Figura 12 Tuberculose do sistema nervoso central. TC do crnio de-
monstra reas de infarto na regio dos ncleos da base, notadamen-
te direita. Notar dilatao do sistema ventricular.
bacilos lcool-cido resistentes e, com o uso da
cultura, pode-se confirmar a presena do bacilo
tuberculoso em 60% das vezes. No lquor, a PCR
para M. tuberculosis tem sensibilidade de 56% e
especificidade de 98% e, portanto, no dever ser
utilizada para excluir a meningite tuberculosa. Do
ponto de vista da imagem, a tomografia compu-
tadorizada e a ressonncia magntica so teis
na avaliao de complicaes, como a ocorrncia
de dficits neurolgicos focais ou de aumento da
presso endocraniana.
No caso do tuberculoma cerebral, as manifes-
taes clnicas dependem da localizao da leso,
que geralmente tem crescimento lento. Quando
no h comprometimento do espao subaracnide,
o lquor normal e a tomografia computadorizada
pode demonstrar alteraes de difcil diferenciao
com outras doenas (Figura 12).
O comprometimento ocular da tuberculose tam-
bm ocorre por via hemtica. Embora possa envolver
qualquer parte do olho, na maior parte das vezes a
vea a regio mais afetada, especialmente no seu
segmento posterior.
Clinicamente, as uvetes manifestam-se por dor
ocular espontnea ou ao toque, vermelhido, turvao
visual e fotofobia intensa. O exame oftlmico pode re-
velar hiperemia conjuntival, precipitados certicos, re-
ao ciliar e sinquias. No caso de tuberculose miliar, a
coride pode apresentar ndulos amarelo-esbranqui-
ados, de contornos esbatidos e menores que o di-
metro da papila.
Em razo da condio nobre do aparelho visual li-
mitar sobremaneira o estudo histolgico, o diagnstico
da tuberculose ocular sustentado por dados epidemio-
lgicos, teste tuberculnico positivo e excluso laborato-
rial de outras afeces, principalmente a toxoplasmose.
A leso cutnea, na grande maioria dos casos,
uma manifestao secundria da doena. Sua
incidncia extremamente varivel, alcanando
cifras entre 0,06% e 2,4% do nmero de consultas
mdicas em Dermatologia, de acordo com vrias
sries publicadas.
So muitas as formas de apresentao cutnea
da tuberculose, que dependem, sobretudo, do es-
tado imunolgico do paciente. Estas diferentes for-
mas tm expresso clnica por meio de vrios tipos
de leses, como lceras, vegetaes, ndulos e hi-
perceratose, podendo ser divididas em trs grupos:
formas multibacilares, paucibacilares e reativas.
As formas multibacilares so consideradas
formas verdadeiras de tuberculose e incluem o
cancro de inoculao, a tuberculose ulcerada pe-
riorificial, a tuberculose gomosa e a disseminada.
O cancro de inoculao considerado forma rara
de tuberculose, incidindo predominantemente
em crianas e adolescentes, e pode estar relacio-
nado prtica de circunciso, tatuagens e pier-
cings. Manifesta-se como pequena ppula, que
evolui para necrose duas a quatro semanas aps
a inoculao.
A tuberculose ulcerada periorificial compro-
mete, com mais freqncia, a mucosa perianal, pe-
rioral ou vulvar. Apresenta-se clinicamente como
pequenas lceras dolorosas e fstulas.
O escrofuloderma considerado a forma mais
comum de tuberculose cutnea, em nosso meio,
e representa o envolvimento cutneo a partir de
linfonodos atingidos pelo bacilo de Koch que fis-
tulizaram espontaneamente, incidindo, com mais
freqncia, nas cadeias cervicais e inguinais.
A tuberculose gomosa pode apresentar-se sob
a forma de abscessos subcutneos que fistulizam e
drenam espontaneamente.
As formas paucibacilares incluem a tubercu-
lose verrucosa, o lupus vulgar e o eritema indu-
rado de Bazin. A tuberculose verrucosa uma das
mais comuns formas de apresentao em pases
asiticos. considerada uma manifestao ps-
primria da doena e acomete, notadamente, pro-
fissionais da rea de sade que se acidentam com
material contaminado. Manifesta-se com leso
nodular que evolui para vegetao e hipercerato-
se. O lupus vulgar predomina na face e pescoo
e manifesta-se como placa, contendo ppulas no
seu interior. O eritema indurado de Bazin predo-
mina nas mulheres e caracteriza-se por leso no-
dular ulcerada, crnica e recidivante, localizada na
face posterior das pernas.
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar
Pulmo RJ 2006;15(4):253-261 261
LEITURA RECOMENDADA
1. Bethlem N, Souza GRM, Bethem EP, Silva WAE. SIDA/AIDS e tu-
berculose no Brasil. Arq Bras Med 1990;64(1):28-32.
2. Capone D, Mogami R, Skinner LF, Rosemberg S. Tuberculose ex-
tra-pulmonar. In: Tarantino AB. Doenas Pulmonares. 5a ed. Rio
de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2002. p.324-34.
3. Capone D, Faria EC, Tarantino AB, Gonalves AJR. Manifestaes
Pulmonares na AIDS. In: Tarantino, AB. Doenas Pulmonares. 5
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.381-400.
4. Controle da Tuberculose. Uma proposta de integrao ensino
servio. 5a edio. Rio de Janeiro, FUNASA/CRPHF/SBPT, 2000.
5. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an over-
view. Am Fam Physician 2005;72:1761-8.
6. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuber-
culous lymphadenopathy: changing clinical pattern and con-
cepts in management. Postgrad Med J 2001;77:185-7.
7. Kataria YP, Khurshid I. Adenosine deaminase in the diagnosis of
tuberculous pleural eusion. Chest 2001;120:334-6.
8. Kivihya-Ndugga L, van Clee M, Juma E, Kimwomi J, Githui W,
Oskam L, et al. Comparison of PCR with the routine procedure for
diagnosis of tuberculosis in a population with high prevalences
of tuberculosis and human immunodeciency virus. J Clin Micro-
biol 2004;42:1012-5.
9. Mohan AK, Cote TR, Block JA, Manadan AM, Siegel JN, Braun MM.
Tuberculosis following the use of etanercept, a tumor necrosis
factor inhibitor. Clin Infect Dis 2004;39:295-9.
10. Nagesh BS, Sehgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of poly-
merase chain reaction for detection of Mycobacterium tubercu-
losis in pleural uid. Chest 2001;119:1737-41.
11. Portillo-Gomez L, Morris SL, Panduro A. Rapid and ecient de-
tection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR
analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:361-70.
12. Talwani R, Horvath JA. Tuberculous peritonitis in patients under-
going continuous ambulatory peritoneal dialysis: case report
and review. Clin Infect Dis 2000;31:70-5.
13. Trautner BW, Darouiche RO. Tuberculous pericarditis: optimal di-
agnosis and management. Clin Infect Dis 2001;33:954-61.
As formas reativas resultam do fenmeno
de hipersensibilidade ao bacilo de Koch locali-
zado em foco habitualmente no demonstrado
pelos mtodos de rotina. Incluem o eritema no-
doso (no especfico) e a tuberclide papulone-
crtica.
Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar