Reaes Adversas aos Alimentos na Infncia:

Intolerncia e Alergia Alimentar - Atualizao.

Adverse Food Reactions in Childhood. Food Intolerance and Food Allergy - An Update
Lucia Ferro Bricks
1
Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcntara do H. Clnicas da FMUSP
Uniterrnos: Reaes adversas aos alimentos; intolerncia alimentar; alergia alimentar; RAST; doenas mediadas por IgE; testes cutneos;
Keywords: Adverse food reactions; food intolerance; food allergy; food challenges; skin tests; RAST; IgE - mediated diseases
1 - Mdica do Instituto da Criana do H. Clnicas da FMUSP
RESUMO:
Neste artigo a autora discute a avaliao peditrica
de crianas com reaes adversas aos alimentos e
descreve os principais exames utilizados para o
diagnstico da alergia alimentar. Os exames labo-
ratoriais (PRIK TEST, RAST e TESTES DE PROVO-
CAO ORAL) tm menor importncia para o diag-
nstico do que a habilidade do mdico em diferen-
ciar as diversas patologias que cursam com mani-
festaes clnicas idnticas s das reaes adversas
aos alimentos.
Introduo
Em todas as idades, a alimentao considerada
muito mais do que uma necessidade bsica para a
sobrevivncia do indivduo e da espcie, pois alm de
suprir os nutrientes necessrios ao crescimento, desen-
volvimento e manuteno de funes fisiolgicas, en-
volve aspectos importantes do relacionamento psicos-
social. Quanto mais jovem a criana, maior a depen-
dncia em relao ao suprimento adequado de nutri-
entes e maior o peso do envolvimento emocional rela-
cionado s prticas alimentares. Portanto, fcil com-
preender que as reaes adversas aos alimentos cau-
sam muita angstia e preocupao e que, muitas
vezes, essas reaes envolvem problemas emocionais
que nada tem a ver com a ingesto alimentar. Por
outro lado, o enorme nmero de antgenos alimenta-
res, a presena de aditivos e contaminantes de
natureza qumica ou bacteriolgica podem facilmente
explicar a elevada freqncia de reaes adversas aos
alimentos. A verdadeira incidncia dessas reaes no
conhecida e os termos "reao adversa a alimentos",
"alergia alimentar", "hipersensibilidade a alimentos" e
"intolerncia alimentar" tm sido utilizados de forma
muitas vezes inapropriada no apenas por leigos, mas
tambm por profissionais de sade, por esse motivo,
a Academia Americana de Alergia e Imunologia
props as seguintes definies para as reaes adver-
sas aos alimentos:!5>i9
- Reao adversa aos alimentos: um termo
genrico, aplicado a qualquer reao indesejvel aps
ingesto de um alimento normalmente tolerado pela
maioria dos indivduos. As reaes adversas aos ali-
mentos podem ser secundrias alergia alimentar ou
intolerncia alimentar e englobam uma ampla varie-
dade de sinais e sintomas. Este termo no tem qual-
quer relao com a patognese das reaes e pode ser
aplicado tanto a reaes causadas por mecanismos
desconhecidos, como quelas claramente associadas a
processos metablicos, farmacolgicos ou imunol-
gCOS.!5
- Alergia alimentar ou hipersensibilidade aos
alimentos: o termo alergia utilizado quando uma
substncia, que no deletria por si mesma, provoca
uma reao imune com sintomas em alguns indivduos
e alergia alimentar um tipo de reao adversa aos ali-
mentos que envolve mecanismos imunolgicos, em
sua maioria caracterizados por reaes entre antgenos
e anticorpos ou entre antgenos e linfcitos sensibi-
lizados. Alergia atpica um tipo de reao de
hipersensibilidade medida por IgE.
22
importante distinguir antigenicidade de alergeni-
cidade. Antigenicidade definida como a habilidade
de uma substncia se combinar de forma especfica a
um anticorpo produzido por um organismo previa-
mente sensibilizado. O leite de vaca, por exemplo,
possui numerosas fraes proteicas que podem causar
uma resposta imune. Essas protenas so antignicas,
pois todas as crianas que ingerem leite de vaca apre-
sentam resposta imunolgica a essas fraes proteicas,
mensurveis por anticorpos sricos da classe IgG. A
alergenicidade, no entanto, caracterizada por uma
reao imune anormal que determina sintomas clni-
cos adversos.36
- Intolerncia alimentar: a denominao que se
aplica a qualquer reao adversa aos alimentos de
carter no imunolgico e que no apresente base psi-
colgica, podendo ser o resultado de diversos meca-
nismos etiolgicos e fisiopatolgicos.
25
A grande maioria das reaes adversas aos alimen-
tos causada por fatores no imunolgicos, como
contaminao, reaes farmacolgicas, txicas, meta-
blicas, neuropsicolgicas ou idiossincrsicas tratan-
do-se, portanto, de intolerncia alimentar e no alergia
alimentar.
6
'!536 Muitas vezes as manisfetaes da into-
lerncia alimentar so muito semelhantes s da alergia
alimentar, como o caso dos envenenamentos por ali-
mentos ricos em histamina, e nestes casos tem-se uti-
lizado os termos "falsa alergia alimentar" ou "rea-
o anafilactide".
Algumas vezes impossvel verificar a presena ou
ausncia do envolvimento do sistema imunolgico nas
reaes adversas aos alimentos e ainda existem muitas
controvrsias sobre a verdadeira incidncia das mani-
festaes alrgicas aos alimentos nas diversas popu-
laes. Embora a maioria das reaes adversas aos ali-
mentos seja devida a mecanismos no imunolgicos,
muitos estudos tm utilizado uma terminologia inade-
quada, classificando como "alergia alimentar" casos de
intolerncia alimentar, x
Alm disso, diversos trabalhos publicados a
respeito de reaes adversas aos alimentos tm sido
realizados de forma inadequada quanto ao desenho
da pesquisa, caracterizao dos sinais e sintomas,
nmero de casos e controle de fatores de erro.
Devido grande variedade de reaes adversas aos
alimentos e s dificuldades no diagnstico e tratamen-
to da alergia alimentar, neste trabalho optamos por
trazer ao pediatra geral uma sntese dos artigos que se
referem abordagem clnica e laboratorial da alergia
alimentar na infncia.
Alergia Alimentar na Infncia
A maioria das reaes aos alimentos de natureza
verdadeiramente alrgica se deve a reaes de
hipersensibilidade mediadas por IgE, mas os conheci-
mentos sobre a patognese da alergia alimentar ainda
so incompletos.
19
As manifestaes clnicas da alergia
alimentar dependem do rgo afetado, sendo mais
comuns os sintomas gastrointestinais, respiratrios e
cutneos. Os sinais e sintomas variam desde reaes
locais, como edema e prurido em lbios, nuseas,
vmitos, diarria, eczema e urticaria, at manifestaes
sistmicas graves de carter anafiltico.5
Incidncia e Prevalncia da Alergia Alimentar:
muito difcil estabelecer a verdadeira incidncia e
prevalncia de alergia alimentar pois, infelizmente, at
o momento no existe nenhum mtodo simples e
objetivo para a confirmao da alergia alimentar.
Existe uma grande variedade de sinais e sintomas
associados alergia e diversos testes laboratoriais tm
sido propostos para avaliao deste problema. No
entanto, o diagnstico das reaes alrgicas e into-
lerancias aos alimentos ainda feito em bases clnicas
e os testes com dupla-incgnita, envolvendo adminis-
trao do alimento suspeito e placebo, ainda so con-
siderados como "padro ouro".
15
>
21
A percepo da alergia alimentar pelos pacientes
muito diferente dos resultados obtidos por investi-
gadores com testes alimentares, tanto em freqncia,
como em relao aos principais alimentos alergnicos.
Altman et ai.
1
referem que, entre 3943 pessoas entre-
vistadas, os alimentos mais relacionados a reaes
alrgicas foram: leite de vaca (29,3%); peixe e produ-
tos do mar (21%); vegetais (19,7%); frutas (19,7%) e
chocolate (11%). A alergia ao amendoim, embora seja
muito comum nos EUA, foi relatada por apenas 5,5%
dos indivduos entrevistados. Esta percepo sobre as
manifestaes alrgicas aos alimentos que no con-
firmada por testes experimentais duplo-cegos tem sido
denominada "falsa alergia alimentar".
A incidncia de reaes graves ou fatais aos ali-
mentos tambm no conhecida, pois no existe um
cdigo especfico para "reao anafiltica aos alimen-
tos". Bock & Dorion
4
realizaram um estudo prospecti-
vo durante dois anos no Colorado (EUA) e identi-
ficaram 25 indivduos (2 a 71 anos) com reaes
graves aos alimentos, estimando que essas reaes
ocorram em l / 264.000 pessoas / ano. O amendoim
foi responsvel por 1/3 das reaes.
Sabe-se que em crianas existe uma maior freqn-
cia de reaes aos alimentos (10%) do que em adultos
(3%)
21
e que as crianas mais jovens, particularmente
aquelas com menos de um ano de idade, apresentam
maior incidncia tanto da alergia alimentar do tipo
sensibilidade imediata, como de outras intolerancias
alimentares com provvel patognese imunolgica.
Praticamente todos os casos de enteropatia associada
s protenas do leite de vaca surgem durante o pri-
meiro ano de vida.
1
?
A maioria dos relatos publicados no diferencia a
alergia alimentar da intolerncia aos alimentos, sendo
impossvel determinar a verdadeira prevalncia da
alergia alimentar. Tanto do ponto de vista clnico
como patognico, alergia e intolerncia alimentar so
diferentes, mas ambas apresentam maior incidncia
nos trs primeiros anos de vida, diminuindo com a
idade. No primeiro ano de vida a prevalncia de aler-
gia e/ou intolerncia alimentar de 15 a 25%, mas
quando checadas por testes duplo-cegos, s so con-
firmadas em 5%. A maioria se resolve espontanea-
mente.39
Segundo Crespo et ai.
10
, 48,8% das reaes alrgicas
aos alimentos do tipo imediato surgem durante o
primeiro ano de vida; 20,4% entre 12 e 24 meses, e
apenas 10,5% aps os 7 anos de idade. Raramente a
alergia alimentar manifesta-se pela primeira vez em
indivduos adultos e a histria natural da alergia
demonstra que muitos alimentos inicialmente sensibi-
lizantes para crianas passam a ser tolerados mais
tarde.!9
Alimentos mais Associados a Manifestaes
Alrgicas:
Mais de 90% das reaes alrgicas comprovadas
por trocas duplo-cegas, so causadas por poucos ali-
mentos: leite, ovos, legumes; trigo e nozes. Menos fre-
qentemente temos as reaes a peixes e comida do
mar, seguidas por reaes a frutas ctricas, meles,
tomates, aipo, arroz, mas e milho, entre outros.39
Crespo et ai.
10
estudando 525 reaes alrgicas do
tipo imediato (mediadas por IgE) em 355 crianas,
encontraram que 23,2% eram sensveis ao ovo; 20,6%
a peixe; 16,6% ao leite de vaca; 14,1% a frutas; 12,8%
a legumes. Leite, ovos e peixe so responsveis por
60% das manifestaes alrgicas mediadas por IgE em
crianas. Quanto idade de incio das manifestaes
clnicas, os mesmos autores observaram que 75% das
crianas alrgicas ao leite de vaca apresentaram mani-
festaes clnicas nos 6 primeiros meses de vida.
Qualquer tipo de alimento pode determinar mani-
festaes alrgicas mas, tanto o potencial alergnico
intrnseco, quanto o consumo podem modificar a fre-
qncia das manifestaes alrgicas nas diferentes
faixas etrias ou grupos populacionais. Assim, o leite
de vaca o alimento mais associado a manifestaes
alrgicas em crianas, mas ocupa o quinto lugar em
adultos, seguindo-se em ordem de importncia aos
ovos, peixes, mariscos e aipo.
21
De acordo com os hbitos de consumo alimentar
observam-se diferentes incidncias de manifestaes
alrgicas aos alimentos. No Japo, por exemplo,
comum a alergia soja, enquanto que na Sucia e
Finlndia so mais freqentes as alergias a peixe e fru-
tas ctricas e nos Estados Unidos a alergia ao amen-
doim.
4
-^
Fatores Predisponentes Alergia:
1. idade: A maioria das reaes alrgicas aos alimen-
tos manifesta-se em crianas de baixa idade. A alergia
ao leite de vaca afeta geralmente crianas com menos
de trs anos e o diagnstico geralmente feito antes
dos dois anos, entre 6 e 18 meses.3o,3i
A imaturidade da mucosa intestinal e a deficincia fi-
siolgica de IgA que ocorre no primeiro ano de vida
parecem ser os principais fatores associados maior
incidncia de manifestaes alrgicas em lactentes
jovens.
22
3o,36
2. hereditariedade: A tendncia a tornar-se alrgico
herdada e a maioria dos atpicos tm parentes de
primeiro grau (pais e/ou irmos) com sintomas seme-
lhantes, mas as reaes alrgicas no so limitadas aos
indivduos atpicos.
12
&
Savilahti et al.^o seguiram 183 crianas durante os dois
primeiros anos de vida detectando o surgimento de
manifestaes alrgicas em 33% das crianas com
histria familiar positiva para atopia, contra 16% nas
crianas com histria familiar negativa, sendo que a
hereditariedade foi considerada como o fator preditivo
positivo mais significativo para o surgimento de mani-
festaes alrgicas.
Os indivduos apresentam uma predisposio seletiva
para sntese de anticorpos da classe IgE a diversos
antgenos comuns. Essa produo aumentada de IgE
parece estar sob controle gentico e ser ligada a
antgenos de histocompatibilidade do tipo HLA.39
3. precocidade do contato com antgenos: Certos
alimentos (como leite, ovos, trigo) na presena de ima-
turidade da mucosa gastrointestinal, so mais alergni-
cos, pois suas fraes antignicas so mais absorvidas.
Vrios estudos tm demonstrado que as crianas ama-
mentadas ao seio por perodos prolongados apresen-
tam menor incidncia de alergia ao leite de vaca.
22
33,36
4. potencial alergnico dos alimentos: Os alimen-
tos diferem em seu potencial alergnico de acordo
com diversos fatores, entre os quais salientam-se o
peso molecular (geralmente entre 18.000 e 36.000 dal-
tons) e a resistncia ao calor e enzimas proteolticas.
Algumas substncias de baixo peso molecular (hap-
tenos) necessitam estar ligadas a carreadores para se
tornarem imunognicas, como o caso de muitos adi-
tivos e do nquel.
Em geral, os alrgenos de origem vegetal so ter-
molbeis, perdendo seu potencial alergnico aps o
cozimento, enquanto que os alrgenos de origem ani-
mal (exceto a albmina da carne) so termoestveis.
O leite de vaca possui mais de 25 fraes alergnicas,
sendo que as 5 mais freqentemente envolvidas em
processos alrgicos so: soro-albumina e y-globulina
bovinas (termosensveis); a-lactoalbumina (parcial-
mente sensvel ao calor) e (3-lactoalbumina e casena,
que constituem 80% das protenas do leite e so as
principais fraes alergnicas, pois resistem ao calor e
tambm aos processos digestivos.
A alergenicidade e antigenicidade das protenas do
leite de vaca podem ser reduzidas pelas modificaes
na estrutura das protenas, atravs dos processos de
pasteurizao e fervura ou da hidrlise enzimtica uti-
lizada na produo de frmulas. As frmulas adap-
tadas para uso infantil contm 60% de protenas do
soro e apenas 40% de casena. Entretato apesar de seu
menor potencial alergnico em relao ao leite in
natura, que contm muito mais casena, a especifici-
dade das protenas do soro do leite de vaca total-
mente diversa daquelas presentes no leite materno e
os processos utilizados para modificar as protenas do
leite de vaca, embora diminuam muito a capacidade
de sensibilizao, no eliminam totalmente os riscos
de alergia.
Muito raramente, estes processos podem levar ao sur-
gimento de novos eptetos antignicos, j tendo sido
descritas reaes clnicas em crianas sensibilizadas
at com frmulas hidrolisadas.n.^is.s^
5. estado imunolgico da criana: Infeces e
processos envolvendo o sistema imunolgico, tanto a
nvel local como sistmico, costumam elevar a fre-
qncia de sensibilizaes secundrias, provavel-
mente pela perda de integridade da mucosa intestinal,
que facilita a absoro de protenas, ou por interfe-
rncia na resposta imune da mucosa. Crianas com
diarria crnica de qualquer etiologa (inclusive alergia
ao leite de vaca) so mais propensas a desenvolver
alergia a mais de um alimento.
6. deficincia de IgA: A IgA secretora quantitativa-
mente o anticorpo mais importante do trato gastroin-
testinal e tem importante papel na reduo da pene-
trao mucosa do material antignico ingerido.
Crianas com deficincia de IgA apresentam maior fre-
qncia de reaes alrgicas aos alimentos.^ Existem
duas subclasses de imunoglobulina A: IgA l, que pre-
domina no soro e IgA 2, que predomina nas secrees.
A IgA produzida nas mucosas como um dmero e se
combina com um componente secretor, recobrindo a
superfcie das mucosas, como uma pelcula anti-spti-
ca que protege o organismo contra microrganismos
invasores, impedindo sua fixao mucosa e facilitan-
do a fagocitose. A IgA secretora, alm de impedir a
invaso de microrganismos, tambm inibe a pene-
trao de macromolculas estranhas, evitando o
desenvolvimento de alergia.
22
'
26
7. variao individual: Certamente, alm dos fatores
acima citados existem outros envolvidos na gnese da
alergia alimentar, pois muitos indivduos possuem
anticorpos IgE especficos contra determinados ali-
mentos e no desenvolvem sintomas aps contato
com os mesmos. No se sabe porque isso ocorre e
especula-se que os alrgenos alimentares devam
superar vrias barreiras, antes de atingir os rgos
alvo, podendo ser neutralizados durante os processos
digestivos, ou bloqueados pela IgA secretora ou pela
ao das clulas de Kupfer, que eliminam imunocom-
plexos.39
Manifestaes Clinicas:
Existe uma ampla variedade de manifestaes associ-
adas alergia alimentar, a maioria dos casos (87%)
caracterizada por reaes do tipo I dependentes de
IgE, tambm chamadas de hipersensibilidade ou do
tipo imediato; as reaes do tipo IV ocorrem em 9% e
outros mecanismos imunolgicos tambm podem
estar envolvidos.
21
As reaes do tipo I ou hipersensibilidade apresentam
duas fases, melhor estudadas no aparelho respiratrio
(asma), mas que se acredita tambm possam ocorrer
no sistema digestivo:
1. Fase precoce: ocorre 10 a 30 minutos aps a
ingesto do alimento ofensor e caracteriza-se por
vasodilatao, edema, aumento de permeabilidade
vascular, constrio de msculo liso (broncoespasmo)
e produo de muco em resposta s substncias libe-
radas pelos mastcitos. Nessa fase observa-se uma boa
resposta teraputica com anti-histamnicos e cro-
moglicato de sdio.
2. Fase tardia ou inflamatoria crnica: ocorre aps
4 a 8 horas. Os eosinfilos, neutrfilos e linfcitos
localizados no espao perivascular determinam
edema, eritema e hiperreatividade de vias areas que,
nas asma, no respondem bem a anti-histamnicos e
broncodilatadores, mas apenas a corticoesterides.
0 quadro clnico da alergia alimentar muito variado,
podendo ocorrer desde reaes locais, como edema e
prurido em lbios, at manifestaes sistmicas graves.
1 - REAES IMEDIATAS DE CARTER AUTO-
LIMITADO
A criana pode apresentar reaes poucos minutos
aps ingerir alimentos e apresentar edema de lbios,
prurido; garganta, nuseas e vmitos, urticaria, exa-
cerbao de eczema, bronco espasmo, diarria ou
mesmo uma reao anafiltica com risco de vida.
LI. A sndrome da alergia oral considerada uma
forma de urticaria de contato, limitada quase que
exclusivamente orofaringe, com sintomas de incio e
resoluo rpidos, mais associados ingesto de fru-
tas e vegetais frescos.
1.2. A anaflaxia gastrointestinal manifesta-se por
nuseas, vmitos, elicas, dor abdominal e diarria,
geralmente dentro de duas horas aps a ingesto dos
alimentos que determinam a hipersensibilidade media-
da por IgE. Pacientes com esta sndrome geralmente
apresentam nusea e vmito aps alimentao, dor
abdominal, diarria, falha no desenvolvimento ou
perda de peso.
L3- Urticaria e angioedema: esto entre as manifes-
taes mais comuns da alergia alimentar. Os sintomas
se iniciam segundos ou minutos aps a ingesto dos
seguintes alimentos: leite, ovos, peixes, mariscos,
nozes e amendoins.
1.4. Sintomas respiratrios: ocorrem dentro de
minutos a duas horas aps a ingesto de alrgenos, po-
dendo ocorrer eritema e prurido periocular, lacrimeja-
mento, rinorria, congesto nasal e, mais raramente, hi-
per reatividade brnquica. Raramente os antgenos ali-
mentares agravam a asma ou rinoconjuntivite crnicas.
1.5- Anafilaxia generalizada: alm dos sintomas
cutneos, respiratrios e gastrointestinais, o paciente
pode apresentar hipotenso, colapso cardiovascular e
disritmia cardaca. Esse quadro mais comum em indi-
vduos asmticos e que j apresentaram reaes
prvias ao alimento.
6
H - REAES CRNICAS
Existem diversas manifestaes crnicas associadas
alergia alimentar:
n.l. Gastroenteropatia alrgica eosinoflica: pode
estar associada ingesto de protenas do leite de
vaca, soja, peixe, ovos e outros alimentos. Manifesta-
se com diarria, vmitos, m absoro intestinal,
eczema atpico. Geralmente desenvolve-se tambm
intolerncia lactose e biopsia existem variveis
alteraes da mucosa jejunal. Esta reao pode estar
associada ou no a reaes mediadas por IgEA?
IL2. Colite associada ingesto do leite de vaca:
geralmente surge em lactentes jovens e caracteriza-se
por diarria mucossanguinolenta. Com a dieta de
excluso, geralmente a criana passa a tolerar o leite
de vaca aps os dois anos de idade.
15
A diarria crnica por alergia alimentar comum no
primeiro ano de vida, com incidncia entre 0,6 e 1,9%.
Existem duas formas:
1. incio agudo: nas primeiras 6 semanas de vida,
com fezes aquosas, com muco e as vezes com sangue.
Clicas, vmitos persistentes, sintomas sistmicos,
como febre e distenso abdominal.
s vezes difcil diferenciar o quadro inicial de gas-
troenterite viral. Nos quadros mais tardios, freqente
o encontro de desnutrio, anemia, hipoproteinemia.
Tambm so comuns os antecedentes de atopia (asma,
rinite, dermatite atpica e urticaria).
2. incio tardio: geralmente se inicia com sintoma-
tologia vaga: falha de desenvolvimento, distenso
abdominal, fezes volumosas (pode confundir com
doena celaca). Ocorre sensibilizao cruzada com
soja em 20%.?
IL3- Eczema atpico: est mais associado a antgenos
do peixe e ovos do que aos antgenos do leite de
vaca.!5 Geralmente o quadro de eczema atpico se ini-
cia na infncia e est associado a asma e rinite alrgi-
ca. Aproximadamente 30% das crianas com eczema
atpico apresentam sensibilidade a antgenos ali-
mentares e existe acentuada melhora com dietas de
excluso. Nos casos mais graves, at 60% so sensveis
a um ou mais alimentos testados por trocas duplo-
cegasA? Sampson et ai.
28
indicam a pesquisa de alergia
alimentar nas crianas com dermatite atpica menores
de 7 anos que no respondem ao tratamento habitual
com anti-histamnicos e corticoesterides tpicos, pois
encontraram mais de 50% com hipersensibilidade a
alimentos, especialmente ovos, leite e amendoim.
Procedimentos Diagnsticos
Os alimentos so misturas complexas de uma srie
de molculas alergnicas e, por este motivo, muitos
imunologistas consideram "um milagre o fato de o
homem sobreviver alimentao".
22
Alguns leigos e mdicos acreditam que qualquer
sintoma possa ser atribudo alergia alimentar,
incluindo vmitos, dor abdominal, alteraes do
hbito intestinal, enxaqueca, otite e problemas de
comportamento. Outros, raramente pensam nesta eti-
ologa e a falta de testes diagnsticos simples, obje-
tivos e reprodutveis para confirmar a alergia alimen-
tar uma das causas destas opinies conflitantes.
O primeiro passo para estabelecer ou excluir o
diagnstico de alergia alimentar uma cuidadosa
reviso da histria, pois os sintomas da alergia ali-
mentar ocorrem em vrias outras entidades clnicas,
como refluxo gastroesofgico, estenose pilrica, into-
lerncia lactose, intolerncia a glten (doena cela-
ca), entre outras. As crianas com alergia alimentar
com grande freqncia apresentam outras manifes-
taes de atopia e tm pais ou irmos atpicos.
Quando os sintomas ocorrem imediatamente aps
a ingesto de algum alimento suspeito, o diagnstico
fcil, mas quando as reaes ocorrem mais tardia-
mente ou quando os sintomas so crnicos, a pesquisa
diagnostica difcil e demorada.
Como os exames laboratoriais so pouco fidedig-
nos para estabelecer o diagnstico, as dietas de elimi-
nao so freqentemente utilizadas tanto para diag-
nstico como para o tratamento das alergias alimenta-
res, mas antes de se introduzir uma dieta restrita, deve-
se afastar outros problemas freqentes como intole-
rncia lactose, diarria por uso de alimentos osmti-
cos, problemas psicolgicos, otite mdia secretora e
asma brnquica.
22
Recomenda-se que na suspeita de alergia alimentar
seja feita uma anamnese detalhada e um exame fsico
completo, porm o valor da histria clnica depender
das informaes do paciente. Por isso, considera-se de
grande utilidade o uso de dirios onde o paciente
orientado a anotar todos os alimentos consumidos
durante um perodo determinado e todos os sintomas.
Esta avaliao feita de forma prospectiva, independe
da memria do paciente e est menos sujeita a erros
do que os recordatorios.
Sempre que possvel, deve-se confrontar a clnica
com testes duplo-cegos, em que se administra o ali-
mento suspeito e um placebo, de forma alternada,
para afastar interferncias psicolgicas.
Apesar da resposta s dietas de eliminao ser con-
siderada como teste padro para o diagnstico de aler-
gia alimentar, diversos estudos tm demonstrado que
menos de 50% das "reaes alrgicas" aos alimentos
so confirmadas por estudos de dupla-incgnita.
Para confirmao da alergia alimentar, deve haver
desaparecimento dos sintomas com excluso do ali-
mento e reaparecimento aps sua introduo. Nos
casos de urticaria, considera-se que deve haver uma
melhora clnica de pelo menos 80%, aps 3 semanas
de excluso.
Diversos testes diagnsticos tm sido propostos
para avaliar o paciente com alergia alimentar. A efic-
cia dos testes depende dos seguintes fatores: sensibi-
lidade, especificidade, reprodutibilidade e segurana.
Alm disso, tambm devem ser considerados con-
venincia e custo.
Na prtica clnica, os exames mais utilizados so os
testes cutneos, os de provocao oral e os imunolgi-
cos. Alguns autores recomendam fazer biopsia antes e
aps o teste de provocao oral para confirmao da
alergia alimentar, utilizando critrios clnico patolgi-
cos. Polanco et al.
2
5, referem que as biopsias no so
essenciais para o diagnstico de alergia alimentar,
porque nem sempre se observa uma boa correlao
entre a clnica e os achados histopatolgicos. Alm
disso, o quadro histolgico da enteropatia por leite de
vaca inespecfico, observando-se geralmente uma
atrofia leve a moderada da mucosa, com maior
reduo das vilosidades do que das criptas, com um
aumento moderado de linfcitos intra-epiteliais, o
mesmo pode ser observado na enteropatia ps-
enterite ocasionada por infeces por giardia, crip-
tospordios e Escherichia coli enteropatognica.37
As dosagens de liberao de histamina, transfor-
mao linfocitria, provocao sob endoscopia no
sero discutidos neste artigo, pois so indicados ape-
nas por especialistas.
1. Testes Cutneos
A segurana, sensibilidade e reprodutibilidade dos
testes cutneos j foi estabelecida. Os testes cutneos
podem ser realizados de vrias formas: arranhadura,
puno ou injeo intradrmica do extrato, sendo
estes ltimos mais sensveis, porm com maiores
riscos para o paciente.
Os testes cutneos so utilizados para verificar a
resposta mediada por IgE (tipo I), que do tipo ime-
diato e ocorre dentro de 15 minutos. Pode haver uma
fase tardia, mediada por IgE, em indivduos mais sen-
sveis, que ocorre aps 6 a 12 horas, mas que s ir
ocorrer em indivduos que tambm apresentem
resposta imediata. O fenmeno do tipo Arthus (reao
do tipo III) uma resposta mediada por IgG, que
ocorre 6 a 8 horas aps contato, no produzindo
reaes imediatas e a resposta alrgica do tipo IV
(hipersensibilidade retardada) s se inicia vrias horas
aps contato (24 a 48 horas). Portanto, as reaes alr-
gicas do tipo III e IV no podem ser avaliadas pelos
testes cutneos (Prick Test e teste dermatolgico).^
Entre os testes cutneos, o Prick Test considerado
um bom meio para identificao ou excluso de aler-
gia alimentar mediada por IgE, quando baseado na
histria clnica. Se os sintomas so consistentes com
reao alrgica mediada por IgE (anafilaxia, urticaria,
asma, rinite) o Prick Test deve ser feito utilizando-se
antgenos alimentares padronizados, controle positivo
com histamina e controle negativo com soluo salina.
Para realizao do teste o paciente no deve receber
drogas anti-histamnicas por pelo menos 3 a 5 dias
antes da realizao do teste, deve-se evitar altas con-
centraes do antgeno, que produzem reaes
inespecficas em 16 a 50% dos indivduos, geralmente
atribudas ao glicerol, usado como estabilizante. Alm
disso, deve-se verificar as condies tcnicas e o
tempo de leitura do teste, lembrando que algumas
reaes causadas por liberao de histamina tem pico
entre 10 e 12 minutos, enquanto que as reaes alr-
gicas ocorrem aps 15 minutos, devendo-se interpre-
tar os testes sempre de forma cautelosa. 3435
Considera-se o teste positivo quando se obtm um
halo eritematoso > 3 mm em relao ao controle ne-
gativo. Quando o resultado positivo, existe a possi-
bilidade de que a sintomatologia realmente se deve a
alergia, mas o valor preditivo positivo do teste baixo
(50%). Um resultado negativo, no entanto, um exce-
lente meio para afastar alergia alimentar mediada por
IgE, quando se utilizam extratos de boa qualidade,
pois o valor preditivo negativo do teste alto (>95%).
Resultados falso-negativos podem ser encontrados
quando se utilizam antgenos de frutas ou vegetais,
que so muito lbeis, e quando se faz o teste em cri-
anas com menos de dois anos.
2. Testes Imunolgicos
O teste imunolgico mais utilizado para deteco de
alergia alimentar o radiallergosorbent test (RAST),
que considerado positivo quando > 2+, mas que
apresenta maior especificidade quando > 3+. Existem
discrepancias na literatura sobre o valor do RAST.
Alguns investigadores relatam excelente sensibilidade
e especificidade para o RAST, achando-o superior aos
testes cutneos, enquanto que outros consideram o
RAST menos sensvel que o Prick Test. Ambos os
testes apresentam alto valor preditivo negativo (82 e
100%). O RAST tem a vantagem de poder ser realiza-
do em indivduos em uso de anti-histamnicos ou com
problemas dermatolgicos, como dermatite generali-
zada e dermografismo. Alm disso, por ser realizado
in vitro, muito seguro. Seus inconvenientes so a alta
incidncia de resultados falso-positivo e de falso-ne-
gativos, em torno de 25%, e o alto custo.
2
?
Isolauri et ai.
16
referem que o RAST pode continuar
positivo mesmo aps o indivduo desenvolver tolern-
cia clnica ao alimento alergnico.
3. Testes de Provocao Oral
At o presente os testes de provocao oral so con-
siderados como padro-ouro ou o mtodo mais
definitivo para o diagnstico de alergia alimentar,
devendo ser realizados experimentos duplo-cego e
controlados, para afastar os fatores de erro. A histria
no confivel, exceto para as reaes anafilticas
imediatas mais graves, mas pode auxiliar na identifi-
cao dos alimentos suspeitos. O alimento a ser testa-
do deve ter sido excludo da dieta por 7 a 14 dias
antes do teste. Geralmente quando o problema gas-
trointestinal espera-se um tempo maior (2 a 3 meses)
para a experimentao. Geralmente, indica-se a rein-
troduo do alimento suspeito somente aps os 6
meses de idade. Quando as manifestaes de alergia
ocorrerem em lactentes jovens, especialmente quando
os sintomas tiverem carter anafiltico (histria de
urticrica aguda, choque anafiltico), existe um maior
risco em fazer testes clnicos para confirmao diag-
nostica, recomendando-se aguardar para reintroduzir
o alimento suspeito aps um ou dois anos de idade e
nesta situao o alimento suspeito s deve ser reintro-
duzido sob rigorosa superviso mdica, usualmente
em ambiente hospitalar. A experincia do mdico em
diferenciar entre as diversas doenas que se manifes-
tam com sintomas semelhantes , portanto, muito mais
importante do que qualquer teste diagnstico in vitro
ou in vivo?
1
Se com a excluso do alimento suspeito os sintomas
no desaparecem, o diagnstico de alergia alimentar
muito improvvel.
O uso de anti-histamnicos deve ter sido interrompido
pelo menos 5 dias antes do incio do teste, que deve
ser realizado inicialmente com doses pequenas
(improvveis de causar sintomas), que devem ser
aumentadas a cada 15 ou 30 minutos.
Como existe a possibilidade de reaes de carter
anafiltico, estes testes s devem ser realizados sob
rigorosa vigilncia mdica. Raramente existem reaes
falso-negativas, que podem ocorrer quando se admi-
nistra quantidade insuficiente do antgeno ou quando
a liofilizao do antgeno alimentar altera os eptopos
antignicos. A experincia do mdico em diferenciar
entre as diversas doenas que se manifestam com sin-
tomas semelhantes , portanto, muito mais importante
do que qualquer teste diagnstico in vitro ou in vivo.
6
O diagnstico presuntivo de alergia alimentar baseado
apenas na historia, testes cutneos ou RAST no
aceitvel, devendo ser confirmado pelo teste de
provocao oral, exceto em casos de anafilaxia grave
aps ingesto de um alimento isolado. Sabe-se que
aproximadamente 30% das crianas desenvolvem tole-
rncia clnica aps um a dois anos com dieta de
excluso, poca em que se deveria testar a perda de
reatividade ao alimento alergnico.
6
Histria Natural da Alergia Alimentar
Existem poucos estudos sobre a histria natural da
alergia alimentar, a maioria dos estudos prospectivos
sobre as reaes ao leite de vaca. A prevalncia das
reaes adversas ao leite de vaca est em torno de l
a 3%, sendo que at os dois anos ocorre resoluo
espontnea em 60 a 90%. A maioria dessas reaes
no mediada por IgE, tratando-se de intolerncia e
no de alergia alimentar. Os poucos casos de verda-
deira alergia alimentar geralmente levam ao surgimen-
to de altos ttulos de anticorpos contra as fraes pro-
teicas do leite de vaca, que podem ser detectados pelo
RAST, e nestes casos mais difcil surgir tolerncia.
Por estes motivos, recomenda-se evitar a exposio
precoce a alimentos sabidamente alergnicos, espe-
cialmente em crianas com antecedentes pessoais ou
familiares de atopia e recomenda-se ofertar os alimen-
tos de origem animal, especialmente os mais alergni-
cos como o ovo, sempre cozidos. Os poucos casos de
verdadeira alergia alimentar, levam ao desenvolvimen-
to de altos ttulos de anticorpos detectados pelo RAST,
e parecem desenvolver tolerncia mais raramente do
que quando existe baixa produo de anticorpos.
Bock
2
, seguiu 87 crianas com alergia alimentar
confirmada por trocas duplo-cegas, e notou que entre
l e 7 anos de seguimento muitas deixavam de apre-
sentar reaes aos alimentos testados. Quando o diag-
nstico era realizado antes dos 3 anos de idade, 44%
passavam a ser tolerantes, e quando aps os trs anos,
apenas 19% passavam a tolerar o alimento. Sampson &
Mc Caskill
26
estudando crianas com dermatite atpica
e alergia alimentar, tambm notaram que muitas
desenvolviam tolerncia aps um a dois anos de
seguimento.
Preveno das Doenas Alrgicas na Infncia
Durante a infncia a acidez gstrica, a atividade
proteoltica, a produo e secreo do muco jejunal, e
o sistema imunolgico, tanto sistmico como gastroin-
testinal, sofrem um processo de maturao, que
diminui a permeabilidade intestinal a macromolculas.
Sabe-se que todas as crianas jovens desenvolvem
anticorpos do tipo preciptina aps ingerirem o leite de
vaca e que a produo de anticorpos tanto maior
quanto mais jovem for a criana^
Pesquisas em roedores tambm tm demonstrado
que a exposio a antgenos ainda durante o perodo
pr-natal pode levar sensibilizao e que, sob certas
condies, o prprio leite materno capaz de sensibi-
lizar a criana ou de causar sintomas em crianas pre-
viamente sensibilizadas. A forma pela qual o indivduo
se torna sensvel ou tolerante aos antgenos ainda
pouco conhecida, mas sabe-se que as manifestaes
alrgicas dependem no apenas da hereditariedade,
mas tambm de um grande nmero de fatores ambi-
entais. 33
Portanto, estimular o aleitamento materno, evitar a
exposio a antgenos durante a gravidez e a lactao
e retardar a introduo de alimentos slidos so os
principais fatores capazes de diminuir a incidncia de
manifestaes alrgicas em populaes de alto risco.
22
O uso profiltico de dietas hipoalergnicas, base
de soja ou de frmulas com hidrolizados proteicos,
como substitutos do leite de vaca, na impossibilidade
de manter o aleitamento materno exclusivo, ainda
objeto de estudos e controvrsias na literatura, deven-
do-se pesar cuidadosamente os riscos, benefcios e
custos destas dietas.?-
8
Concluses
Crianas com menos de 3 anos, quando apresen-
tam reaes adversas aos alimentos tendem a superar
o problema aps um perodo varivel de tempo com
dieta de excluso, mas observa-se que a alergia ali-
mentar mediada por IgE apresenta maior tendncia a
persistir de que a intolerncia alimentar.
A alergia alimentar ainda um problema no
resolvido no campo das doenas alrgicas devido ao
incompleto conhecimento sobre sua patognese e a
habilidade do mdico em avaliar clinicamente o
paciente e diferenciar as diversas patologias que
causam sintomas semelhantes tem mais valor do que
qualquer exame laboratorial na investigao de cri-
anas com suspeita de alergia alimentar.
Summary: Adverse food reactions in childhood:
Food intolerance and food allergy - An update
In this article the author discuss the pediatric
evaluation of children with adverse food reac-
tions and describes clinical approach and
assays, such as SKIN T E ST S (PRICK T E ST ) , BAST ,
and DOUBLE -BLIND, PLACE BO CONT ROLLE D
FOOD CHALLE NGE S. It's emphasized that the
skill of the physician in differentiating between
illness persisting with similar clinical patterns is
far more important than the result of any labo-
ratorial assay.
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Dra. Lcia Ferro Bricks
Inst. da Criana Prof. Pedro de Alcntara
do H.C. - FMUSP
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