UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

ACUPUNCTURA NO TRATAMENTO DA DERMATITE ATPICA CANINA

SABRINA GOLTSMAN TEIXEIRA

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI ORIENTADORA DOUTOR JOS CORREIA HENRIQUE DUARTE DRa. SILVINA MARIA BARRETO MAGNO GAMEIRO

DOUTORA MARIA ISABEL FAZENDEIRO DO CARMO DOUTOR JOS AUGUSTO FARRAIA E SILVA MEIRELES DRa. SILVINA MARIA BARRETO MAGNO GAMEIRO CO-ORIENTADOR DOUTOR JOS AUGUSTO FARRAIA E SILVA MEIRELES

2011 LISBOA

DEDICATRIA
Ao Lus, meu marido, e ao Gabriel, meu filho Que sigam sempre seus sonhos, contornando todas as pedras no caminho!

A maior parte das gaivotas no se querem incomodar a aprender mais do que os rudimentos do voo, como ir da costa comida e voltar. Para a maior parte das gaivotas, o que importa no saber voar, mas comer, como de resto a maior parte dos seres humanos. Porm, para esta gaivota, o mais importante no era comer, mas sim voar, saber mais, conhecer mais 'alto'. Ferno Capelo Gaivota

AGRADECIMENTOS
Quero agradecer a todos os que me possibilitaram voar mais alto: Ao Lus, meu marido, por todo o incentivo, motivao e apoio que recebi ao longo de todo o meu percurso acadmico. Por ter sempre acreditado e exigido mais e melhor. Por ter suportado todas as longas (e stressantes) pocas de exame. Por me ter dado o ombro sempre que precisei de chorar e por festejar comigo todos os momentos de alegria. Pelo apoio tcnico e informtico quando eu achava que nada mais tinha soluo (sempre que me via prestes a atirar o computador pela janela). Por me fazer feliz! Aos meus pais, Luiz Teixeira e Rebeca Teixeira, pelo surpreendente apoio quando, aps 3 anos de um curso, descobri que a minha verdadeira vocao era a Medicina Veterinria e tive que comear tudo novamente. Por terem acreditado em mim em todos os momentos de minha vida. Por terem estado sempre presentes e por todo o apoio financeiro que me proporcionaram sem nunca questionarem. Por me terem dado toda a liberdade e confiado em mim. Liberdade com responsabilidade!. Por me terem feito quem sou! A toda a minha famlia, pelo meu passado, presente e futuro, esto todos os dias no meu corao. Por me terem ensinado a amar. Aos meus animais (Lo, B, Preto e meus 7 piriquitos) por terem sido minhas cobaias sem reclamar, por me ensinarem cada dia mais um pouco. Por me acalmarem nas longas e loucas pocas de exames. Por me terem escolhido como dona! Aos meus amigos, por estarem sempre presentes. Por exigirem o melhor de mim (mesmo quando no o quero). Por me mostrarem que h vida alm do curso e por continuarem a ser meus amigos para alm das eternas ausncias das pocas de exame. Por me fazerem uma pessoa melhor! Liliane, alm de amiga, por todas as folhas para escrever nas aulas e por todos os apontamentos emprestados. Paula Joo, alm de amiga, pelas horas interminveis de estudo. A ambas, por me mostrarem sempre o melhor caminho, por acreditarem em mim, pelas longas e infindveis correces, sugestes, criticas construtivas e apoio nesta saga interminvel da tese de mestrado. Por tornarem todos os momentos desesperantes sempre dignos de alegria minha orientadora, Dra. Silvina Gameiro, por ter sido muito mais que uma orientadora. Por todo o conhecimento passado e ajudado a crescer profissionalmente e como pessoa. Por ter acreditado em mim mesmo quando eu duvidava. Por me ter incentivado a ser mais e melhor, por me ter criticado sempre que necessrio. Mas acima de tudo, por ter sido uma mestre e amiga! ii

Aos membros da Clnica Veterinria de Alverca, por terem feito do meu estgio, o melhor estgio possvel, tanto em termos de aprendizagem como em amizade. Pela confiana, pelo apoio, pelos risos, pelo conhecimento, pelas inmeras clementinas e pelo muito carinho. Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Jos Meireles, por ter sido o primeiro a acreditar em mim e no meu tema. Por me ter orientado com tanto conhecimento e rigor. Por toda a disponibilidade, carinho e apoio, mesmo numa altura to complicada. Por ter estado presente! Ao Dr. Joo Catarino, meu orientador na rea de Acupunctura, por me ter orientado sempre com grande conhecimento e experincia na rea da Medicina Tradicional Chinesa. Por ter acreditado! Dra. Mafalda Martins, pelo grande apoio, ensinamentos e toda a boa vontade, pela ideia e orientao para esta tese, por todo o esforo extra e motivao que demonstrou. Por me ter mostrado o caminho! sua estagiria na altura, Diana Rafaela Nbrega, pela sua importante ajuda para o meu estudo ao fazer o CADESI de maneira a ser outra pessoa que no eu a fazer a avaliao. Lua, Shiva, Rucca e Pipa, muito obrigado por me terem possibilitado o estudo, foram todos muito especiais e portaram-se lindamente! (Merecem vrios biscoitinhos saborosos). Um agradecimento especial ao Monstrinho, a minha primeira e melhor cobaia de Acupunctura e por quem tenho um enorme afecto. Ao Frum Veterinrio de Portugal pela grande ajuda para o inqurito e por todo a motivao para o meu rpido retorno. E finalmente, ao Gabriel, pelo empurro extra final e por todo o amor transmitido quando eu menos consegui dar ateno. Sem cada um de vocs e sem todos vocs ao meu lado, nunca o teria conseguido! Obrigada

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RESUMO
A Acupunctura praticada mundialmente apesar das dificuldades na conciliao do seu princpio com a medicina baseada na evidncia. Hoje em dia existem j vrios estudos cientficos e abordagens para a explicao dos seus mecanismos. A Dermatite Atpica Canina (DAC) uma doena de pele crnica, recorrente e pruriginosa, do foro alrgico e inflamatria. Tem predisposio gentica e considerada a segunda maior causa de prurido nos ces. Apesar de existir uma grande diversidade de mtodos de controlo desta doena, com excepo da Imunoterapia Alergnio-Especfica (IAE), no est estudado at ao momento qualquer outro mtodo de tratamento que permita uma alterao do curso da doena com baixo risco de efeitos secundrios, requerendo manuteno para o resto da vida do animal. No entanto, a sua eficcia para o tratamento humano da Dermatite Atpica controverso e encontra-se contra-indicada na Dermatite de Tipo Atpico (DTA). Apesar de no existirem ainda estudos de acupunctura direccionados para a DAC, diversos estudos em humanos demonstram a sua eficcia na Dermatite Atpica. Isto indica que poder ser uma terapia complementar segura para a DAC. Foi elaborado um estudo para observar a tolerncia de ces com hipersensibilidade cutnea Acupunctura e, simultaneamente, a evoluo clnica da DAC com a Acupunctura como tratamento complementar, com a durao de 11 semanas. Apesar de uma amostra reduzida, com apenas 2 casos clnicos, o estudo revelou alguma resoluo do prurido e inflamao. Tal aponta para a necessidade de estudos mais completos sobre Acupunctura em animais de companhia contando com uma maior amostra, grupo de controlo, avaliao cega e um maior tempo de tratamento para se conseguir avaliar a fundo a sua eficcia. O estudo de tolerncia desta terapia por ces com hipersensibilidade cutnea permitiu concluir que, apesar da hipersensibilidade e agitao caracterstica destes pacientes, o tratamento perfeitamente tolerado. Isto parece apontar para, em animais com pele saudvel, a tolerncia aos tratamentos de Acupunctura ser ainda maior.

Palavras-chave:

Acupunctura,

Acupunctura

Veterinria,

Dermatite

Atpica

Canina,

hipersensibilidade, terapias complementares iv

ABSTRACT
Acupuncture is practiced worldwide despite the difficulties in reconciling its principle with evidence-based medicine. Nowadays there are several scientific studies and approaches which explain its mechanisms. Canine Atopic Dermatitis (CAD) is a chronic, recurring, pruritic and inflammatory skin condition. There is a genetic predisposition and it is considered the second most common cause of pruritus in dogs. Despite the great diversity of methods available to control this disease, apart from allergenspecific immunotherapy no other treatment method is able to change its course with low risk of secondary effects, requiring life-long maintenance. However, its efficacy in the treatment of human Atopic Dermatitis is controversial and its contraindicated in the treatment of Atopic-Like Dermatitis. Despite there being as of yet no studies specifically tailored for CAD several studies have demonstrated its efficacy in human Atopic Dermatitis. This indicates it might be a safe complementary therapy for CAD. An 11-week study was elaborated in order to ascertain the tolerance of acupuncture by dogs with cutaneous hypersensitivity and, simultaneously, the clinical evolution of Canine Atopic Dermatitis when using acupuncture as a complementary treatment. Despite a small sample, two clinical cases only, the study revealed some improvement in terms of pruritus and inflammation. This indicates the need for further studies in companion animals with a bigger sample, control group, a blind study model and a longer treatment period so the efficacy of acupuncture can be accurately evaluated. The tolerance study in dogs with cutaneous hypersensitivity allowed for the conclusion that despite hypersensitivity and the restlessness that characterises these patients the treatment is very well tolerated. This seems to indicate that in subjects with healthy skin the treatment tolerance will be even higher.

Keywords: Acupuncture, Veterinary Acupuncture, Canine Atopic Dermatitis, hipersensibility, complementary therapies

vi

NDICE GERAL
Dedicatria Agradecimentos Resumo Abstract ndice Geral ndice de tabelas ndice de figuras Lista de abreviaturas Breve descrio das actividades desenvolvidas no estgio curricular INTRODUO i ii iv v vi xi xii xiv xvi 1

I.
1. 2. 3.

PARTE I: INTRODUO ACUPUNCTURA

Introduo Acupunctura Veterinria Histria da Acupunctura Veterinria Actualidades da Acupunctura 3.1. Portugal 3.1.1. A Acupunctura em Veterinria Estudos baseados na evidncia 4.1. Acupunctura Sham 4.2. Neurofisiologia da Acupunctura 4.2.1. Reaces locais 4.2.2. Reaces regionais 4.2.3. Sistema Nervoso Central 4.2.4. Reaco geral

3
4 6 9 10 11 14 15 17 18 19 21 21

4.

II. PARTE II: FUNDAMENTOS DA ACUPUNCTURA VETERINRIA REVISO BIBLIOGRFICA.

1. Fundamentos da Acupunctura 1.1. Descrio geral do conhecimento bsico da Medicina Tradicional Chinesa 1.1.1. Qi (chi) 1.1.2. Yin-Yang 1.1.3. Cinco movimentos 1.1.4. Zang-Fu 1.1.5. Energias do organismo 1.1.5.1. Energia Ancestral (JING)

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24 24 24 24 25 26 28 28

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1.1.5.2. Energia Alimentar (RONG) 1.1.5.3. Energia Defensiva (WEI) 1.1.6. Etiologia 1.1.6.1. Agentes internos 1.1.6.2. Agentes externos 2. Meridianos e pontos da Acupunctura 2.1. Meridianos 2.2. Pontos de Acupunctura 2.2.1. Pontos notveis 2.2.2. Pontos YUAN e LUO 2.2.3. Pontos Shu-Mu 2.2.4. Pontos Xi (de clivagem) 2.2.5. Pontos Janela do Cu 2.2.6. Pontos de Ligao (ou pontos-chave) 2.2.7. Pontos HUI 2.2.8. Pontos HE de aco especial 2.2.9. Pontos Raiz e N Regras da Acupunctura 3.1. Mtodos de diagnstico 3.1.1. Observao 3.1.2. Auscultao 3.1.3. Olfacto 3.1.4. Histria Pregressa 3.1.5. Palpao 3.2. Pontos de diagnstico 3.3. Unidade de Medida 3.4. Seleco de pontos 3.4.1. Pontos locais 3.4.2. Pontos distantes 3.4.3. Pontos sintomticos 3.4.4. Pontos de equilbrio 3.4.4.1. Membros posteriores e anteriores 3.4.4.2. Membros direitos e esquerdos 3.4.4.3. Equilbrio Yin e Yang 3.4.4.4. Equilbrio costas e abdmen 3.4.5. Pontos especiais 3.5. Nmero de pontos 3.5.1. Durao do tratamento 3.5.2. Frequncia de tratamentos Tcnicas e instrumentos da Acupunctura Veterinria 4.1. Tcnicas de puncturas 4.1.1. Agulhas normais 4.1.2. Sangramento 4.1.3. Aquapunctura 4.1.4. Pneumoacupunctura 4.2. Moxabusto 4.2.1. Moxabusto directa 4.2.2. Moxabusto indirecta 4.3. Dispositivos elctricos 4.3.1. terapia por Electropunctura 4.3.2. terapia por Laser de baixa potncia

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3.

4.

vii

4.3.3. Terapia por Magnetos 4.3.4. Terapia por infravermelhos 4.4. Implantes 4.5. Ventosas 5. 6. Indicaes da Acupunctura em Veterinria Segurana e potenciais riscos 6.1. Segurana 6.1.1. Preveno de infeces 6.2. Contra-indicaes 6.2.1. Gravidez 6.2.2. Emergncias mdicas e intervenes cirrgicas 6.2.3. Tumores malignos 6.2.4. Alteraes da hemostase 6.2.5. Electroestimulao e terapia a laser 6.2.6. reas que no devem ser puncturadas 6.2.7. Interaces 6.2.8. Tratamentos sintomticos 6.3. Potenciais riscos 6.3.1. Pneumotrax 6.3.2. Septicmia 6.3.3. Neuropatia 6.3.4. Posio da agulha 6.3.5. Leso de rgos 6.3.5.1. Trax, dorso e abdomen 6.3.5.2. Fgado, bao e rim 6.3.5.3. Sistema Nervoso Central 6.3.5.4. Outros pontos 6.3.5.5. Sistema circulatrio 6.3.6. Eventos adversos menores

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III.
1.

PARTE III: DERMATITE ATPICA CANINA

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60 60 61 63 63 63 63 64 64 65 66 66 66 67 70 70 70 72

Dermatite Atpica Canina na Medicina Ocidental 1.1. Introduo 1.2. Manifestaes clnicas e diagnstico 1.3. Princpios teraputicos gerais 1.3.1. Sintomatologia aguda 1.3.1.1. Identificao e eliminao das causas ambientais 1.3.1.2. Avaliao para a utilizao de terapia antimicrobiana 1.3.1.3. Tratamento e cuidados higinicos da pele e plos 1.3.1.4. Diminuio do prurido e leses cutneas com teraputica glucocorticide 1.3.1.5. Tratamentos pouco ou nada benficos 1.3.2. Sintomatologia crnica 1.3.2.1. Identificao e eliminao das causas 1.3.2.2. Melhoria da integridade cutnea e cuidado e higiene do pelo 1.3.2.3. Diminuio do prurido e leso epitelial com agentes farmacolgicos 1.3.3. Preveno da recorrncia dos sinais clnicos 1.3.3.1. Farmacoterapia profiltica 1.3.3.2. Implementao de imunoterapia alergnio-especfica (IAE) Dermatite Atpica Canina na Medicina Tradicional Chinesa

2.

viii

2.1. 2.2. 2.3.

Neurofisiologia da Acupunctura na Dermatite atpica Dermatite Atpica Canina na perspectiva da Medicina Tradicional Chinesa Tratamento da Dermatite Atpica Canina na Medicina Tradicional Chinesa

72 74 75

IV. PARTE IV: UTILIZAO DA ACUPUNCTURA NO TRATAMENTO DA DERMATITE ATPICA CANINA ESTUDO DE CASOS CLNICOS E DA TOLERNCIA ACUPUNCTURA. 76
1. Protocolo para a utilizao da Acupunctura no tratamento da Dermatite Atpica Canina 1.1. Introduo 1.2. Material e mtodos 1.2.1. Mtodos 1.2.2. MATERIAL 1.2.2.1. Material 1.2.2.2. Amostra 1.3. Protocolo de tratamento 1.3.1. Protocolo e localizao dos pontos de Acupunctura: 1.3.2. Avaliaes clnicas: Descrio dos casos clnicos e resultados 2.1. Caso clnico LUA 2.2. Caso clnico KIKO Viabilidade e tolerncia Acupunctura em Medicina Veterinria DISCUSSO CONCLUSO 77 77 77 77 78 78 78 80 80 82 83 83 84 86 91 94 96

2.

3. 4. 5.

BIBLIOGRAFIA

ANEXOS 107 ANEXO 1 - Eventos histricos e documentos da Acupunctura Veterinria 107 ANEXO 2 Lei do enquadramento base das teraputicas no convencionais 109 ANEXO 3 Despacho conjunto nmero 261/2005 113 ANEXO 4 - Notcias da Acupunctura em Portugal 115 ANEXO 5- Organizaes Internacionais de Acupunctura Veterinria 120 ANEXO 6 - Interaces Neurofisiolgicas da Acupunctura 121 ANEXO 7 - Mediadores envolvidos nas reaces locais provocadas pela Acupunctura 122 ANEXO 8 - Inqurito aceitao por parte da classe Mdico-Veterinria do uso de Acupunctura em Medicina Veterinria 123 ANEXO 9 - Resultados do inqurito de aceitao por parte da classe Mdico-Veterinria do uso de Acupunctura em Medicina Veterinria 124 ANEXO 10 - Inqurito de receptividade do pblico-alvo s Medicinas Alternativas 126 ANEXO 11 - Resultados do inqurito de receptividade do pblico-alvo s Terapias Alternativas 127 ANEXO 12 Os cinco movimentos 131 ANEXO 13 Lista dos pontos Shu antigos 132 ANEXO 14 Lista dos pontos Luo e Yuan 133 ANEXO 15 Lista dos pontos Shu-Mu 134 ANEXO 16 Lista dos pontos Xi e Janela do Cu 135 ANEXO 17 Lista dos Pontos de Ligao 136 ANEXO 18 Lista dos pontos Raiz e N 137 ANEXO 19 Lista dos Pontos Especiais 138

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ANEXO 20 Lista dos Pontos Sintomticos ANEXO 21 - Atlas Meridianos Principais caninos. ANEXO 22 Folheto Acupunctura Veterinria ANEXO 24 - Folheto do projecto Acupunctura na Dermatite Atpica Canina ANEXO 25 - CADESI-03 (International Task Force on Canine Atopic Dermatitis, 2004) ANEXO 26 - Escala analgica visual de avaliao do prurido/Visual Analogic Scale (VAS) ANEXO 27 - Termo de responsabilidade e certificado de autorizao ANEXO 28 - Resumo da comunicao oral apresentada no I encontro de formao da OMV 2010 ANEXO 29 - Inqurito de viabilidade e tolerncia dos animais Acupunctura em Medicina Veterinria ANEXO 30 - Resultados dos inqurito de viabilidade e tolerncia dos animais Acupunctura em MV ANEXO 31 - Diploma de oradora no Workshop de Acupunctura Veterinria na FMV-UTL organizado pela AE ANEXO 32 - Cartaz Do Workshop de Acupunctura Veterinria na FMV-UTL organizado pela AE

139 140 143 145 147 148 149 150 151 152 154 155

NDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Inervao simptica e parasimptica dos rgos e correlao com os pontos Shu-Mu da Acupunctura ............................................................................................................................. 20 Tabela 2 - Sinais clnicos e tratamentos de padres Yin e Yang ................................................... 25 Tabela 3 - MP e suas respectivas funes .................................................................................. 27 Tabela 4 - pontos Hui ................................................................................................................ 37 Tabela 5 - Leses comuns na DA e frequentes associaes ........................................................ 61 Tabela 6 - Exames de diagnstico que devem ser utilizados sistematicamente na prtica clnica 62 Tabela 7 - Diagnsticos diferenciais para a alopcia inflamatria, eritema, ppulas e colaretes epidrmicos e respectivos exames diagnsticos. ........................................................................ 62 Tabela 8 - Agentes internos e externos das afeces cutneas .................................................... 74 Tabela 9 - Organizaes internacionais de Acupunctura Veterinria e respectivos contactos. ....120 Tabela 10- Mediadores envolvidos nas reaces locais desencadeadas pela Acupunctura .........122 Tabela 11 - Classificao de acordo com os cinco movimentos.................................................131 Tabela 12 - Lista dos cinco pontos Shu dos meridianos Yin e Yang............................................132 Tabela 13 - Lista dos pontos Luo e Yuan ...................................................................................133 Tabela 14 - Lista dos pontos Shu-Mu ........................................................................................134 Tabela 15 - Lista dos pontos Xi e Janela do cu .....................................................................135 Tabela 16 - Lista dos pontos de ligao os oito pontos confluentes ........................................136 Tabela 17 - Lista dos pontos Raiz e N.....................................................................................137 Tabela 18 - Lista dos pontos especiais ......................................................................................138 Tabela 19 - Lista dos pontos sintomticos ................................................................................139

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NDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Agulha placebo ......................................................................................................... 16 Figura 2 - Tcnica de Acupunctura sham ................................................................................... 16 Figura 3 - Tcnica de Acupunctura real com agulha normal e cabo rgido ................................. 16 Figura 4 - Resumo das reaces locais provocadas pela insero de uma agulha de Acupunctura num ponto de Acupunctura........................................................................................................ 19 Figura 5 - Estimulao do reflexo somato-visceral pela Acupunctura ........................................ 19 Figura 6 Smbolo Yin-Yang ..................................................................................................... 24 Figura 7 - Lei da produo e lei da me e filho. ......................................................................... 26 Figura 8 - Lei da inibio. ......................................................................................................... 26 Figura 9 - Vista lateral esquerda no co mostrando a anatomia dos pontos de Acupunctura. ...... 32 Figura 10 - Atlas dos MC: VG e VC .......................................................................................... 33 Figura 11 - Vasos Luo................................................................................................................ 33 Figura 12 - Meridianos e colaterais e suas respectivas posies no espao ................................. 34 Figura 13 - Pontos notveis ....................................................................................................... 35 Figura 14 - Diagnstico pela lngua em MTC. ........................................................................... 39 Figura 15 - Avaliao do pulso em MTC humana ...................................................................... 41 Figura 16 - Avaliao clssica do pulso em MTC em ces ......................................................... 41 Figura 17- Avaliao adaptada do pulso em ces em MTC ........................................................ 41 Figura 18- Avaliao do pulso em cavalo em MTC ................................................................... 41 Figura 19 - Pontos de Alarme (Mu) e Associao (Shu) no co .................................................. 42 Figura 20- Medidas Cun para ces ............................................................................................ 42 Figura 21 - Tratamento de Acupunctura com agulhas normais Kiko ....................................... 46 Figura 22 - Exemplos de moxabusto indirecta ......................................................................... 48 Figura 23 - Aparelho de electropunctura .................................................................................... 49 Figura 24- Mapa lesional da DAC ............................................................................................. 61 Figura 25- Representao visual dos pontos utilizados no protocolo utilizado para o projecto Acupunctura no tratamento da Dermatite Atpica Canina ...................................................... 82 Figura 26 - Imagens de tratamentos de Acupunctura do Shiva ................................................... 88 Figura 27 - Imagens de tratamentos de Acupunctura da Pipa. .................................................... 88 Figura 28 - Imagens de tratamentos de Acupunctura da Rucca .................................................. 89 xii

Figura 29 - Imagens de tratamentos de Acupunctura da Lua ...................................................... 89 Figura 30 - Imagens de tratamentos de Acupunctura do Kiko .................................................... 90 Figura 31 - Eventos histricos e documentos da Acupunctura Veterinria ................................ 108 Figura 32 - Diagrama simplificado ilustrando as interaces fisiolgicas envolvidas na estimulao por acupuntura ..................................................................................................... 121 Figura 33 - Meridianos Principais do movimento gua. esquerda Meridiano do Rim e direita Meridiano da Bexiga ............................................................................................................... 140 Figura 34 - Meridianos Principais do movimento madeira. esquerda Meridiano do Fgado e direita Meridiano da Vescula biliar ......................................................................................... 140 Figura 35 - Meridianos Principais do movimento fogo. 1. Meridiano do Intestino Delgado; 2.Meridiano da Bexiga; 3. Meridiano do Pericrdio; 4. Meridiano do Triplo Aquecedor ......... 141 Figura 36 - Meridianos Principais do movimento terra. esquerda Meridiano do Bao e direita Meridiano da Estmago .......................................................................................................... 141 Figura 37 - Meridianos Principais do movimento metal. esquerda Meridiano do Pulmo e direita Meridiano do Intestino Grosso ..................................................................................... 142

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LISTA DE ABREVIATURAS
ABVA - Association of British Veterinary Acupuncturists/ Associao Britnica de Acupuncturistas Veterinrios AGE- cidos Gordos Essenciais Ags - Antignios APA-DA - Associao Portuguesa de Acupunctura e Disciplinas Associadas APPA - Associao Portuguesa de Profissionais de Acupunctura CADESI- Canine Atopic Dermatitis Extend Severity Index/ ndice de gravidade da Dermatite Atpica Canina Cm - Centmetro DA Dermatite Atpica DAC Dermatite Atpica Canina DAPP- Dermatite alrgica picada de pulga DTA - Dermatite Tipo-Atpica ELISA - Enzima Linked ImmunoSorbent Assay FMV - Faculdade de Medicina Veterinria HHA - Hipotlamo-Hipfise-Adrenal HVET Clnica Veterinria de Alverca IAE - Imunoterapia Alergnio-Especfica IFN - Interfero Gamma IFN - Interero Omega IgEs - Imunoglobulinas E IgGs - Imunoglobulinas G ILs - Interleucinas ITFCAD - International Task Force on Canine Atopic Dermatitis/ Fora Internacional de Combate Dermatite Atpica Canina IVAS- International Veterinary Acupuncture Society/ Associao Internacional de Acupunctura Veterinria Kg - Quilograma mA - Miliampre

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MC - Meridianos Curiosos MD - Meridianos Distintos MP - Meridiano Principal MTC - Medicina Tradicional\ Chinesa MTM - Meridianos Tendino-Muscular MV - Medicina Veterinria mW - MiliWatt NIH - National Health Institute /Instituto Nacional de Sade PET - Tomografia por emisso de positres RM - Ressonncia Magntica SI - Sistema Imunitrio SNA - Sistema Nervoso Autnomo SNC - Sistema Nervoso Central SNP - Sistema Nervoso Parassimptico SNS - Sistema Nervoso Simptico SPMA- Sociedade Portuguesa Mdica de Acupunctura TAC - Tomografia Axial Computadorizada TNF - Factor de Necrose tumoral UTL - Universidade Tcnica de Lisboa VAS - Visual Analogic Scale/ Escala analgica visual de avaliao do prurido WHO - World Health Organization / Organizao Mundial de Sade

Meridianos: B - Bao C - Corao E -Estmago F - Fgado ID - Intestino Delgado IG - Intestino Grosso P - Pulmo Pc - Pericrdio Rn - Rim TA - Triplo Aquecedor V - Bexiga (vescula) Vb - Vescula biliar VC - Vaso da Concepo VG - Vaso da Governao

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BREVE DESCRIO DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTGIO CURRICULAR

Embora esta dissertao tenha sido direccionada para a Acupunctura em Medicina Veterinria, o objectivo do estgio curricular a integrao dos conhecimentos maioritariamente tericos adquiridos ao longo do curso de Medicina Veterinria e a sua aplicao real. O estgio na rea de clnica foi essencial para a minha formao como Mdica Veterinria. O estgio curricular decorreu de Novembro de 2009 a Maro de 2010 na rea de Medicina e Cirurgia de animais de companhia e dos novos animais de companhia, tendo sido composto por um estgio curricular na Clnica Veterinria de Alverca (com um total de 570 horas) sob orientao cientfica da Dra. Silvina Gameiro e um estgio extra-curricular com a Dra. Ana Mafalda Martins, nas consultas de referncia de dermatologia do Hospital da Faculdade de Medicina Veterinria (UTL) (com um total aproximado de 200 horas), onde foi elaborado o protocolo para o estudo da utilizao da Acupunctura como terapia complementar da dermatite atpica canina (DAC). Foi ainda anteriormente realizado um estgio extra-curricular complementar na clnica anteriormente referida, no perodo compreendido entre 2 de Outubro de 2008 e 15 de Maio de 2009. As actividades por mim desenvolvidas durante todo o perodo de estgio curricular consistiram no acompanhamento de todas as actividades na respectiva clnica: o Consultas de Medicina Geral e Profilctica: Onde me foi possvel acompanhar e auxiliar as consultas, aplicar na prtica os conhecimentos adquiridos durante o curso terico efectuando, sempre que solicitado, a anamnese do paciente e respectivo exame de estado geral, discutir os diagnsticos diferenciais e respectivos tratamentos e preparar e administrar frmacos, vacinas, micro-chips, efectuando/assistindo a outros procedimentos clnicos (colocao de catteres endovenosos, venopuno, punes, algaliao, corte de unhas e necrpsias). o Cirurgia de Tecidos Moles: Acompanhei variadas cirurgias de tecidos moles, nas quais auxiliei nas consultas pr-cirrgicas, na preparao do material cirrgico e na preparao do paciente. Desempenhei ainda o papel de circulante, ajudante de cirurgio e anestesista, procedendo tambm ao acompanhamento e monitorizao ps-cirrgica dos animais intervencionados. Tive oportunidade de realizar esterilizaes electivas em ces e gatos, xvi

assim como praticar vrios tipos de suturas sob a vigilncia do cirurgio responsvel. o Internamento de Pequenos animais: Neste servio garanti a prestao de cuidados de higiene, enfermagem, alimentao e conforto a todos os pacientes que a ficaram internados. o Imagiologia: Auxiliei na realizao de radiografias simples e de contraste e ecografias abdominais. o Meios de diagnstico complementares: Realizei vrios tipos de diagnsticos complementares, tais como hematologia, bioqumicas sricas, citologias, esfregaos, raspagens cutneas, urianlise tipo II, anlise de sedimentos urinrios, bipsias e PAAF.

Foi-me proporcionada a oportunidade de assistir s consultas semanais de dermatologia de referncia no Hospital Veterinrio da Faculdade de Medicina Veterinria (UTL), onde auxiliei na recolha da anamnese, maneio de feridas e em diversos mtodos de diagnsticos: citologias cutneas e auriculares utilizao e interpretao da Lmpada de Wood realizao e interpretao de tricogramas realizao e interpretao de raspagens cutneas realizao e interpretao de bipsias cutneas realizao e interpretao de testes alrgicos intradrmicos interpretao de testes serolgicos realizao de uma vdeo-otoscopia

Ainda foi-me dada a oportunidade de discutir as diferentes abordagens teraputicas para as Afeces dermatolgicas. Em conjunto com a Dra. Mafalda Martins, foi discutido e elaborado o projecto Acupunctura no tratamento da Dermatite Atpica Canina e efectuada uma seleco criteriosa de pacientes para este estudo.

xvii

INTRODUO
A Acupunctura, uma antiga arte de curar, praticada mundialmente apesar das dificuldades na conciliao do seu princpio com a medicina baseada na evidncia. Hoje em dia existem j vrios estudos cientficos e abordagens para a explicao dos seus mecanismos. O National Institutes of Health (NIH) (Institutos Nacionais de Sade) e o World Health Organization (WHO) (Organizao Mundial de Sade) declararam existirem provas convincentes da eficcia da utilizao deste tratamento em diversas doenas. As indicaes da Acupunctura so variadas, embora seja principalmente utilizadas nas doenas crnicas ou dolorosas e doenas funcionais (como as paralisias e inflamaes no infecciosas, por exemplo do tipo alrgico). uma teraputica complementar com raros efeitos secundrios (International Veterinary Acupuncture Society, 2000) quando efectuada por indivduos qualificados. A Dermatite Atpica Canina (DAC) uma doena alrgica de pele crnica e recorrente, pruriginosa e inflamatria, geneticamente predisposta (Halliwel, 2006) e considerada a segunda maior causa de prurido em ces. Apesar de existir uma grande diversidade de mtodos de controlo desta patologia, com excepo da Imunoterapia Alergnio-Especfica (IAE) no est estudado at ao momento qualquer outro mtodo de tratamento que permita uma alterao do curso da doena com baixo risco de efeitos secundrios (Olivry, Foster, Mueller, McEwan, Chesney, & Williams, 2010), requerendo uma manuteno permanente. No entanto, a sua eficcia no tratamento da Dermatite Atpica (DA) controverso (Loewebstein & Mueller, 2009) requerendo manuteno para o resto da vida do animal, encontrando-se indicada apenas quando existe uma identificao dos alergnios. Apesar de no existirem ainda estudos direccionados para a DAC, diversos estudos demonstram a sua eficcia na DA humana (Boneberger, Rupec & Ruzicka, 2010; Chang & Gonzlez-Stuart, 2009) (Chen & Yu, 2003; Johnston, Bilbao & Graham-Brown, 2003; Pfab et al., 2010; Pfab et al., 2008). Isto parece indicar ser uma terapia complementar para a DAC segura. Na primeira parte desta dissertao ser dada a conhecer a histria da Acupunctura, nomeadamente da Acupunctura veterinria, assim como a sua situao actual no Mundo e, em particular, Portugal. Para tal, foram elaborados inquritos direccionados aos mdicos veterinrios e pblico-alvo para um melhor entendimento dos seus conhecimentos e receptividade Acupunctura. Sero, ainda, apresentados os estudos direccionados para a Acupunctura mais 1

relevantes no momento, bem como uma abordagem da sua neurofisiologia. Posteriormente, na segunda e terceira parte, ser feita uma breve reviso bibliogrfica da Acupunctura e da DAC na Medicina Ocidental e Oriental (respectivamente), dando um nfase particular a tratamentos. Finalmente, na quarta parte, sero apresentados dois casos clnicos de animais estveis tratados com Acupunctura, com um perodo de imunoterapia superior a 1 ano mas ainda com sintomas da DA. frequente clnicos e proprietrios pensarem que a Acupunctura no ir ser aceite pelos pacientes. Com o intuito de avaliar a veracidade desta crena, sero apresentados cinco casos clnicos que ilustram a tolerncia desta terapia por pacientes com hipersensibilidade cutnea. Apesar do crescente uso da Acupunctura como terapia complementar em todo o mundo, esta ainda raramente considerada na Medicina Veterinria portuguesa. O objectivo deste trabalho foi demonstrar de que forma a Acupunctura pode constituir uma mais-valia em termos de terapia complementar segura e acessvel em doenas de difcil maneio e com elevado desconforto para os animais, e facilitar a sua compreenso e aceitao.

PARTE I
INTRODUO ACUPUNCTURA
I. Parte I: Introduo Acupunctura

It matters not if medicine is old or new, so long as it can cure. It matters not if theories come from East or West, so long as they be true. Jen-Hsou Lin, Taipei

1. INTRODUO ACUPUNCTURA VETERINRIA

I have come to realize that trying to understand acupuncture in terms of western science is a little like reading a foreign-language poem in translation (Kendall D, 2002).

A palavra Acupunctura provm do latim: acus, que significa agulha e punctura, que significa penetrar. Envolve, portanto, agulhas e penetrao da pele e pode ser definida como a insero de agulhas em pontos especficos com o objectivo de cura (Sociedade Internacional Acupunctura Veterinria (IVAS), 2000). Um dos principais objectivos da Acupunctura produzir o mximo efeito benfico com o mnimo trauma (Lindley & Cummings, 2006). Continua a existir uma grande controvrsia entre o estudo da base neurofisiolgica da Acupunctura, ignorando 3000 anos de evidncia emprica, ou continuar a estudar a teoria da Medicina Tradicional Chinesa. Existem muitas formas e abordagens para a Acupunctura que se foram desenvolvendo ao longo dos sculos, incluindo a Chinesa, Americana, Europeia, Japonesa e Coreana. Ao longo desta ltima dcada, com o aumento do conhecimento da neurofisiologia, imunologia e endocrinologia, passou a ser possvel uma melhor compreenso e documentao da base fisiolgica da Acupunctura. Adicionalmente, a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) descreve padres de doenas que afectam o indivduo como um todo, descreve afeces para todos os sistemas do corpo e relaciona diferentes padres com ambiente que o rodeia. Muitos destes padres explicam e integram uma variedade de sintomas e sinais num animal, de uma forma correlacional nem sempre conseguida na Medicina Ocidental. (Schoen, 2001) De acordo com a filosofia da Medicina Tradicional Chinesa, a doena um resultado do desequilbrio energtico do organismo, acreditando-se que a Acupunctura capaz de equilibrar esta energia e, assim, auxiliar o prprio organismo a curar-se. Em termos ocidentais, a Acupunctura poder auxiliar o organismo a curar-se ao provocar certas mudanas fisiolgicas. Como por exemplo, na estimulao neuronal, aumento da presso sangunea, diminuio de espasmos musculares e libertao hormonal, como endorfinas (um dos mecanismos qumicos de controlo da dor) e cortisol (esteride natural). Embora muitos dos efeitos fisiolgicos da Acupunctura estejam estudados, muitos so ainda mal conhecidos (IVAS, 2000). O National Institutes of Health (NIH) (Institutos Nacionais de Sade) declarou existirem evidncias convincentes da eficcia do tratamento da osteoartrite e dores do sistema musculoesqueltico, e mostrou ser a Acupunctura til no tratamento de diversas afeces gastro4

intestinais, pulmonares (como por exemplo a asma) e reprodutivas. A imunomodulao provocada pela Acupunctura poder reduzir a inflamao e provocar um aumento do nmero de leuccitos e da produo de interleucinas-2 (IL-2). Embora grande parte dos estudos tenham sido direccionados para pacientes humanos, foram baseados em experimentao animal. Alm do mais, as afeces para as quais a NIH considera ser efectiva so as mesmas que as utilizadas em Acupunctura veterinria (National Institutes of Health, 1997). Os princpios da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e da Medicina Veterinria Ocidental podem parecer estar separados por um grande abismo, mas no so mutuamente exclusivos; construir uma ponte entre ambos um processo mental que deve ser elaborado por cada indivduo. Embora cada uma delas possua aspectos que as colocam em lados opostos do espectro, existe entre elas uma grande sobreposio (Xie & Preast, 2007).

2. HISTRIA DA ACUPUNCTURA VETERINRIA

O Homem descobriu empiricamente que interaces com o corpo podem ter efeitos teraputicos, desde um simples pressionar onde h dor at ao provocar uma distraco potente numa outra rea corporal. Provavelmente ter-se- concludo que quanto menor a rea mais intenso o estmulo, e mais eficaz o alvio da dor (Lindley & Cummings, 2006). Documentos histricos revelam que a Acupunctura e estmulos semelhantes Acupunctura se desenvolveram por todo o Mundo em sociedades isoladas, sem contacto entre si. Por outras palavras, a tcnica nem sempre foi transmitida por demonstrao ou descrio. Por exemplo, os Papyrus Ebers so antigos curandeiros egpcios que descrevem o uso de terapias semelhantes Acupunctura, assim como os Vedas, que so as escrituras mais antigas do hindusmo. Esta escritura ter 5000 a 7000 anos e referencia o uso da Acupunctura. Os primeiros instrumentos eram feitos a partir de rochas muito afiadas (Bian), sendo seguidos por ossos, bambu, cobre, ferro, prata, ouro e finalmente ao inoxidvel, que so os mais utilizados na prtica clnica moderna. Acupunctores modernos utilizam agulhas slidas, hipodrmicas, electricidade, calor, massagem, laser de baixa potncia para a estimulao dos acupontos. A Acupunctura mais associada China antiga, onde permanece como parte da Medicina Tradicional Chinesa (MTC). O primeiro registo de Acupunctura escrito encontrado no Huang-de-nei-jing (Clssico de medicina interna do Imperador Amarelo) e data de h mais de 2200 anos, sendo um dos mais antigos livros de medicina do Mundo. Contm as teorias de Shen Nung, o pai da MTC. Shen Nung documentou teorias sobre a circulao, pulso e o corao, mil anos antes de a Medicina Ocidental ter qualquer conceito acerca dos mesmos (Xie & Preast, 2007). Por volta de 1960, um grande grupo da comunidade rural, os chamados mdicos descalos, foi treinado por Mao Tse-Tung e o Partido Comunista para tratarem a plebe atravs da Medicina Tradicional Chinesa, tendo tambm uma base em Medicina Ocidental para tratar ferimentos simples, doenas e emergncias mdicas. No final da dcada de 1960, era estimado que 70 a 80% de todas as doenas da China fossem tratadas pelos mdicos descalos atravs da utilizao de Acupunctura ou fitoterapia (Schoen, 2001). Tal como na Acupunctura humana, as opinies sobre a idade e origem divergem na Acupunctura Veterinria. Referncias sobre a Acupunctura Veterinria podem ser encontradas por volta de 900 a.C. na Dinastia Chunqiu (ver ANEXO 1 - Eventos histricos e documentos da Acupunctura Veterinria), com um general de montaria, perito em Acupunctura e moxabusto que fazia 6

tratamentos em animais (Draehmpael & Zohmann, 1997). A primeira publicao Ocidental detalhada sobre Acupunctura Veterinria remonta ao ano de 1825, com Girard em Alfort, Frana (Draehmpael & Zohmann, 1997). Em 1828 foi publicado na revista The Veterinary Record o primeiro artigo cientfico sobre Acupunctura (Lindley & Cummings, 2006). A primeira tese a ser publicada no Ocidente sobre Acupunctura Veterinria foi em 1954, na Escola Veterinria de Alfort, Frana por Bernard. A analgesia cirrgica atravs de Acupunctura foi introduzida em 1950, tendo sido utilizada em cavalos e burros em 1969 (Schoen, 2001). Nos anos setenta, o Presidente Richard Nixon estabeleceu relaes diplomticas com a Repblica da China, abrindo as portas para a troca de informaes relativas s tcnicas mdicas. Os veterinrios apenas poderiam aprender Acupunctura se viajassem para a China, e um nmero surpreendente de veterinrios realmente assim o fez. Aps a formao da Sociedade Internacional da Acupunctura Veterinria (IVAS) em 1974, foram sendo organizadas cada vez mais cursos no Ocidente. Desde a sua fundao so realizados anualmente cursos bsicos de Acupunctura Veterinria de 120 horas (Lindley & Cummings, 2006). Em 1999, apesar de existirem contactos de Acupunctura Veterinria em mais de 40 pases, apenas em 17 existiam veterinrios certificados pelo IVAS, muito embora este conte com um total de 1400 acupunctores veterinrios membros. A American Veterinary Medical Association (AVMA) (Associao Mdico-Veterinria Americana) publicou em 1996 as directrizes para a Acupunctura Veterinria: A Acupunctura Veterinria agora considerada uma parte integral da Medicina Veterinria. Estas tcnicas devem ser encaradas como procedimentos mdico e/ou cirrgicos ao abrigo da legislao estadual que regulamenta o exerccio profissional (traduo livre (AVMA, 1996)). Um curso equivalente ao dos Estados Unidos da Amrica (EUA) foi criado pela Faculdade de Medicina Veterinria de Oslo, na Noruega, em 1997. Em 1997 a Association of British Veterinary Acupuncturists (ABVA) (Associao Britnica de Acupunctura Veterinria), formada em 1987, teve o seu primeiro curso de acreditao de Acupunctura Veterinria em conjunto com a Universidade de Exeter. Em 2000 a acreditao foi transferida para a famosa Universidade de Bristol (ABVA, 2011). O primeiro curso de ps-graduao de Acupunctura Veterinria especificamente para Mdicos Veterinrios nos EUA realizou-se em 1998 no Hospital Veterinrio da Universidade do Estado do Colorado, que se prepara agora para a integrao da Acupunctura no currculo do curso de Medicina Veterinria. 7

Foram formadas Associaes em diversos pases, como Finlndia (1980), Austrlia (fundada em 1986 e que hoje conta com mais de 300 acupuncturistas veterinrios associados), Alemanha (119 associados) e ustria em 1988, Canad, Japo, Brasil, Espanha, Frana, Pases Nrdicos, Irlanda, Itlia, Holanda, Blgica, etc. (ver ANEXO 5- Organizaes Internacionais de Acupunctura Veterinria). No Brasil, de acordo com Dra. Mrcia Valria Scognamillo, presidente da ABRAVET, a associao Brasileira de Acupunctura Veterinria, de acordo com a lei Brasileira da competncia privativa do mdico-veterinrio o exerccio liberal ou empregatcio das actividades e funes abaixo especificadas: a prtica da clnica em animais em todas as suas modalidades. E, de acordo com a sua opinio pessoal, t emos que levar em considerao que a fundamentao terica e prtica para realizao de Acupuntura em animais requer conhecimentos profundos na rea de anatomia, fisiologia, patologia, biofsica, bioqumica, diagnstico por imagem, obstetrcia, fisiopatologia da reproduo, enfermidades parasitrias, enfermidades infecciosas, cirurgia, semiologia e clnica mdica, especificamente em animais. Tambm temos de considerar que a nica profisso que apresenta formao universitria na rea clnica de animais a do Mdico Veterinrio. Alm disso, tambm temos de levar em conta que a conduta adotada no Brasil a mesma que a da maioria dos pases: a Acupuntura em animais tem sido atividade exclusiva de Mdicos Veterinrios na Europa, Amrica do Norte, Ocenia e Oriente (China, Japo e Coreia). (Scognamillo, comunicao pessoal, Fev. 15, 2011). Pelo menos trs universidades brasileiras, de acordo com Scognamillo, contam com uma disciplina curricular de tcnicas alternativas teraputicas em Medicina Veterinria, sendo que uma delas conta mesmo com a disciplina de Acupunctura Veterinria. Contam com diversos cursos de ps-graduaes ou especializao, normalmente com a durao de dois anos (Scognamillo, comunicao pessoal, Fev. 15, 2011). Embora o IVAS tenha, em 1999, acordado coordenar a educao da Acupunctura Veterinria em qualquer pas que escolha este percurso, desde a sua fundao que a inteno tem sido tornar a Acupunctura Veterinria uma parte integrante do currculo acadmico dos mdicos veterinrios.

3. ACTUALIDADES DA ACUPUNCTURA
There is much that we still do not understand. However, aspirin was used for years before we completely understood its mode of action (Allen Schoen, 2002)

Importantes organizaes a nvel mundial, como a WHO e o NIH, reconheceram oficialmente a Acupunctura como um tratamento eficaz para diversas doenas. Ainda assim, o grupo composto por cpticos e descrentes em diversos pases do Ocidente, que crem ser a Acupunctura um placebo baseado em sugesto ou uma forma de hipnose, muito maior do que aquele formado pelos que acreditam (Janssens L. , 1981). A WHO encoraja e apoia os Pases a identificarem remdios e prticas seguras e eficazes para serem utilizadas em servios pblicos e privados, acreditando que muitos elementos da medicina tradicional so benficos. Em 1991, a 44 Assembleia Mundial de Sade prestou particular ateno ao apoio investigao em Acupunctura e sua aplicao adequada e pressionou os Estados Membros sobre a urgncia da introduo de medidas para a sua regulamentao e controlo (Resoluo WHA44.34, citado em WHO, 1999). O Conselho Europeu, em 1999 aconselhou os pases a integrarem a Acupunctura no ensino mdico e um nvel superior de ensino para a Acupunctura (resoluo 1206) e, no mesmo ano, a WHO recomenda um conhecimento dos cuidados de sade convencionais e das medicinas complementares por todos os terapeutas convencionais e terapeutas das medicinas complementares de maneira a promover a melhor abordagem teraputica para o doente e prevenir interaces perigosas (WHO, 1999) A Clnica Mayo, existente no Arizona, Flrida e Minnesota, uma referncia internacional de medicina de vanguarda com os mais elevados padres de exigncia. Em 2001, foi criado o servio de consultas em Medicina Complementar e Integrada para responder ao crescente interesse dos seus clientes por estas novas reas, eficazes e com menos efeitos txicos. Em 2003 foi estimado que existam mais de um milho de acupunctores fora da China que utilizam a Acupunctura para o tratamento da dor crnica; destes, mais de 300.000 so mdicos. Num estudo recente das clnicas de dor alems foi descoberto que mais de 90% dos mdicos utilizam a Acupunctura. Nos Estados Unidos existem mais de 11.000 mdicos com interesse pela Acupunctura. Mais de 2.000 mdicos do Canad fizeram cursos da Fundao de Acupunctura do Canad. Para alm disto, existe um grande nmero de clnicos que utilizam exclusivamente a Acupunctura (Stux, Berman & Pomeranz, 2003).

3.1. PORTUGAL
Apesar dos dados anteriormente apresentados, Cristina Sales, mdica acupunctora e directora clnica de uma das primeiras clnicas mdicas integradas em Portugal (Medicina Funcional Integrativa), defende que Portugal o pas da Europa mais longe da integrao na medicina de teraputicas complementares, talvez por a sociedade ser to pouco permevel a ideias novas, embora se assista uma crescente procura das medicinas convencionais (Mendes D. , 2009). Em Portugal, apesar da existncia da lei do enquadramento base das teraputicas no convencionais (lei n 45/2003 de 22 de Agosto) (ver ANEXO 2 Lei do enquadramento base das teraputicas no convencionais), que especifica um grupo de representantes das teraputicas no convencionais e de representantes ministeriais - Comisso Tcnica Consultiva das Teraputicas no Convencionais - com o objectivo de estudar e propor os parmetros gerais de regulamentao do exerccio das teraputicas no convencionais, as medicinas

complementares esto por regulamentar h oito anos. Esta falta de regulamentao e de regime sancionatrio impede a certificao e a fiscalizao da actividade, para prejuzo dos mais de dois milhes de portugueses que procuram esta alternativa (Carneiro I. , 2011) Em Maro de 2007, o Ministrio da Sade manifestou interesse em estabelecer normas para uma Comisso que se encarregaria dos processos de credenciao/certificao dos profissionais, no quadro do art 6 da lei 45/2003. Este documento foi entregue a 3 de Abril de 2007 e a 27 de Abril de 2007 foi enviada uma carta ao Sr. Ministro da Sade pedindo a divulgao das propostas e a sua colocao em apreciao pblica. Aps um ano de espera de indicaes por parte do Ministrio da Sade foi pedida formalmente a divulgao pblica do documento ao Sr. Ministro da Sade pela prpria Comisso, em Abril de 2007, a qual s veio a ser autorizada j em 2008. O exerccio autnomo das profisses na rea da sade, nomeadamente a de Acupunctura, Lei 45/2003 artigo 5, requer um nmero de horas mnimas de formao compatveis com as exigidas ao nvel 5A da escala da Comunidade Europeia. Ao nvel da parte mdica, j est regulamentada a prtica de competncia de Acupunctura para mdicos desde 14 de Maro de 2002 por reflexo da Sociedade Portuguesa Mdica de Acupunctura (SPMA) e da sua aprovao pelo Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Mdicos e a formao de mdicos nesta rea assegurada pela SPMA em parceria com a Ordem dos Mdicos (OM).

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Numa altura em que se prev grande crescimento do nmero de mdicos a praticar Acupunctura, tornou-se urgente definir regras e critrios para a creditao dos mdicos para a referida prtica. So objectivos desta competncia o reconhecimento das habilitaes tcnico-profissionais consideradas necessrias para o exerccio desta actividade mdica. Esto j a funcionar trs psgraduaes de Acupunctura Mdica, tendo a primeira sido criada em 2002 no Porto (ICBAS), seguida em 2007 por Coimbra (FMUC) e em 2009 por Lisboa (UNL). Apesar da quase inexistncia das terapias complementares nas faculdades de medicina portuguesas, h por parte dos mdicos cada vez maior procura, existindo at 2009 um registo de 68 mdicos inscritos na ordem de mdicos com a competncia de Acupunctura. De acordo com a SPMA existe j um nmero bastante mais elevado de mdicos (cerca de 200) com a competncia de Acupunctura que ainda no foi solicitada a competncia mdica. Em Portugal, a primeira experincia de Acupunctura no Sistema Nacional de Sade foi entre 1983 e 1985 no hospital D. Estefnia. Hoje podemos encontrar consultas abertas nos Hospitais de Viseu, Universidade de Coimbra e no Porto, num total de seis unidades hospitalares por todo o pas em 2009 e em diversos centros de sade, contando com trs a quatro mil consultas de Acupunctura anuais at 2009 (Gomes, 2009) (Mendes D. , 2009) (Carneiro I. , 2011).

3.1.1.

A ACUPUNCTURA EM VETERINRIA

Apesar de a Acupunctura Veterinria j estar muito divulgada internacionalmente (ver ANEXO 5Organizaes Internacionais de Acupunctura Veterinria), em Portugal no existe ainda qualquer regulamentao para a prtica. O ensino da Acupunctura na Medicina Veterinria ainda quase inexistente, existindo apenas na Faculdade de Medicina Veterinria de Lisboa (UTL) uma disciplina opcional (Quadro das Medicinas Alternativas), uma ps-graduao para licenciados da rea de sade na Universidade de vora e no ICBAS (no sendo directamente direccionados Acupunctura Veterinria), um curso de Acupunctura Veterinria de acordo com o modelo internacional fornecido pelo Sunsimiao Medical Arts (Porto) e apoiado pelo Instituto Bioethicus (Brasil) e uma ps-graduao reconhecida e apoiada pelo IVAS pela Universidade Lusfona com acesso ao exame para o diploma do IVAS. De acordo com a Dra. Helena Ferreira, vice-presidente da SPMA, h dados suficientes na investigao bsica, especialmente em neurofisiologia e neurofarmacologia, assim como na investigao clnica que sustentam a eficcia da Acupunctura em diversas situaes clnicas, tanto no homem como no animal. Os mdicos veterinrios, imagem do que aconteceu com os mdicos da medicina humana devem ser conhecedores desta tcnica teraputica e obter o seu 11

reconhecimento na respectiva Ordem e Faculdades. As Universidades j reconhecem a Acupunctura Mdica. Falta propor um currculo atractivo e bem elaborado para que o Conselho Cientfico o aprove (Ferreira, comunicao pessoal, Fev. 08, 2011). Foi elaborado um inqurito aos Mdicos Veterinrios (MV) com a inteno de compreender a sua aceitao do uso da Acupunctura em Medicina Veterinria (ver ANEXO 8 - Inqurito aceitao por parte da classe Mdico-Veterinria do uso de Acupunctura em Medicina Veterinria). Este inqurito foi respondido por 141 MV de todo o pas (ver ANEXO 9 - Resultados do inqurito de aceitao por parte da classe Mdico-Veterinria do uso de Acupunctura em Medicina Veterinria), maioritariamente atravs do Frum Veterinrio de Portugal, sito no facebook, onde so aceites apenas mdicos veterinrios. Entre 51 a 52% dos MV em Portugal considera que os seus conhecimentos acerca da Acupunctura e de suas indicaes (respectivamente) so maus; 32 e 33% considera-os apenas razovel; e apenas 4% demonstra ter muito bons conhecimentos acerca da especialidade. Apesar da falta de conhecimentos, nenhum destes MV reage negativamente e apenas 17% mostram-se cpticos, a maioria reage positivamente (59%). Provavelmente devido ausncia de conhecimento e das indicaes da Acupunctura Veterinria, e apesar de uma reao positiva perante estas, 68% dos MV nunca a recomendaram aos pacientes. Diversos mdicos confessaram ter medo da reaco dos proprietrio dos animais sugesto. Dos MV que j fizeram esta recomendao, 62% afirmam terem tido uma reaco positiva e nenhum destes teve uma reaco negativa dos proprietrios de seus pacientes. Dos MV que nunca a recomendaram, 70% gostaria de a ter recomendado nalguma situao ou acha que poderia ter sido til nalguns casos. Foi igualmente elaborado um inqurito ao pblico-alvo (proprietrios de animais de estimao) para conhecer a sua receptividade Acupunctura nos animais de companhia (ver ANEXO 10 Inqurito de receptividade do pblico-alvo s Medicinas Alternativas). Foram obtidas 293 respostas de todo o territrio nacional (ver ANEXO 11 - Resultados do inqurito de receptividade do pblico-alvo s Terapias Alternativas), correspondendo a 52% que acreditam na eficcia da Acupunctura e a apenas 2% que no acreditam. Os restantes defendem que precisariam de provas ou mostram-se indecisos. Apesar de 71% do pblico-alvo nunca ter experimentado qualquer medicina complementar, 63% destes demonstram vontade de experimentar e apenas 11% no demonstram interesse. De todas as medicinas alternativas, a maioria com 69%, mostra-se mais confiante na 12

Acupunctura, seguindo-se a homeopatia com 38%. Apenas 8% do pblico-alvo afirma que no utilizaria qualquer medicina complementar nos seus animais de companhia e 51% afirmou que utilizaria em caso de recomendao de seu MV. Dos 92% que utilizariam uma medicina complementar nos seus animais de companhia em caso de necessidade ou recomendao, 85% tem preferncia pela Acupunctura, seguindo-se com 55% e 54% com preferncias pela homeopatia e fitoterapia, respectivamente. Destes resultados podemos concluir que, apesar de a maioria dos MV acreditar que a Acupunctura pode ser til nalguns casos, faltam conhecimentos de base acerca desta especialidade e suas principais indicaes para a poderem recomendar com confiana. Embora uma das grandes preocupaes dos MV seja tambm a reaco do seu pblico-alvo perante tal recomendao, a maioria do pblico-alvo mostra uma grande receptividade para a utilizao da Acupunctura, principalmente quando esta recomendada pelo prprio MV. Este facto demonstrado nas reaces principalmente positivas e nunca negativas s recomendaes dos MV que j sugeriram Acupunctura.

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4. ESTUDOS BASEADOS NA EVIDNCIA

to incorrecto acreditar de maneira no-crtica em um tipo de medicina sem nenhum fundamento cientfico quanto desacreditar na eficcia de terapias alternativas (como a Acupunctura) com dados cientficos esmagadores mas sem precedentes que constroem o seu fundamento (Janssens L. , 1981)

A Acupunctura praticada em todo o Mundo, apesar das dificuldades em conciliar os seus princpios com uma medicina baseada em evidncia (Goldman et al., 2010). A controvrsia, tanto na Acupunctura Veterinria como na Humana, est relacionada com a qualidade dos valores e dvidas sobre se a eficcia clnica ser vlida ou suficiente. A muitos dos artigos publicados sobre Acupunctura faltam controlo e anlise estatstica, podendo no corresponder aos critrios de uma avaliao cientfica. Mesmo considerando estas limitaes, muitos dos relatos clnicos podem fornecer informaes teis. Apesar de a Acupunctura ter as suas razes em tempos ancestrais, antes de estarem disponveis mtodos cientficos modernos para o seu estudo foram efectuados diversos estudos visando a sua compreenso. Existe um grande descontentamento com estudos que no so duplamente cegos, particularmente na Acupunctura, em que um procedimento sham (ver pgina 15) aceitvel ainda no tenha sido desenvolvido (Xie & Preast, 2007). Num mundo ideal, estudos controlados duplamente cegos poderiam beneficiar muitas reas diferentes da Medicina, como Cirurgia e Acupunctura. Contudo, muitas vezes esta poder no ser uma opo razovel. Por exemplo, ser razovel para um paciente cardaco humano ter uma cirurgia bypass placebo para ajudar a documentar a eficcia da cirurgia bypass? Ser razovel negar um tratamento de Acupunctura a um paciente at que todos os estudos duplamente cegos tenham sido efectuados em todos os aspectos da Acupunctura? (Schoen, 2001) No entanto, estudos em que os resultados no so baseados em dados subjectivos, mas sim em resultados de testes de valores mensurveis, no esto sujeitos ao efeito placebo. Assim sendo, muitos dos estudos de Acupunctura em animais so considerados vlidos cientificamente (Hrobjartsson & Gotzsche, 2001). Os estudos so geralmente realizados com animais de laboratrio para decidir a eficcia do tratamento para humanos. E para os animais domsticos, ser vlido extrapolar resultados de uma espcie para outra? Dado que o princpio fisiolgico se mantm interespcies, parece ser razovel a extrapolao. Idealmente, todos os estudos deveriam ser realizados dentro da espcie para a qual o tratamento ser desenvolvido, mas tal nem sempre possvel.

14

Existe a necessidade de uma maior investigao em Acupunctura Veterinria. Contudo, foram conduzidas investigaes com referncias includas. Algumas so baseadas principalmente em experincias clnicas e descritas com base em anos de eficcia clnica. No existe substituio para uma investigao bem documentada, mas estes anos de experincia clnica sero a base para investigaes futuras. (traduo livre, Schoen, 2001).

4.1. ACUPUNCTURA SHAM

A medicina baseada na evidncia necessita de estudos cientficos controlados com tcnicas de placebo que simulem todos os aspectos de uma interveno activa, embora inerte. A Acupunctura utilizada em todo o Mundo em afeces variadas, mas a falta de estudos cientficos com mtodos de controlo aceitveis tem constitudo um grande desafio metodolgico (National Institutes of Health, 1997) (Kreiner, Zaffaroni, Alvarez & Clark, 2010). Existem dois critrios essenciais para a escolha de um placebo: este deve ser dificilmente distinguido de um tratamento real e no dever provocar actividade fisiolgica de importncia, ou seja, deve ser inerte. Embora j tenha sido discutida a no-aceitao de procedimentos que impliquem a insero da agulha, so ainda comuns estudos cientficos em que o mtodo sham consiste na aplicao de no-pontos de Acupunctura (localizaes que no so conhecidas como pontos de Acupunctura) ou a utilizao da mnima estimulao subcutnea dos pontos de Acupunctura (Kreiner, Zaffaroni, Alvarez & Clark, 2010). O desenvolvimento de uma tcnica de Acupunctura sham credvel, simples e econmica ainda uma preocupao em estudos cientficos de Acupunctura (Kreiner, Zaffaroni, Alvarez & Clark, 2010). Foi demonstrado que procedimentos que impliquem a insero da agulha, mesmo a punctura mnima ou superficial, ou num ponto de no-Acupunctura, suscitam actividade cutnea em nervos aferentes pelo simples acto de toque, Esta actividade do nervo aferente tem efeitos pronunciados na conexo funcional do crebro, resultando numa resposta lmbica ao toque, podendo desencadear respostas neurobiolgicas no SNC a diversos nveis, inclusive ao nvel do crtex somatossensorial primrio e secundrio, crtex cingulado anterior e regio insular (Zhang, Cao & Lie, 2007) (Lund, Nslund & Lunderberg, 2009).

15

A agulha recomendada para a Acupunctura sham seria uma agulha de ponta cega e cabo retrctil que simula a Acupunctura (Kleinhenz, Streitberger, Windler, Gbacher, Mavridis & Martin, 1999). A maior limitao deste tipo de agulha o facto de, embora no penetrar, picar a pele. .

Figura 1 - Agulha placebo. (1. Cabo da agulha; 2. Agulha; 3. Anel de plstico; 4. Cobertura de plstico; 5. Ponta romba da agulha placebo; 6. Ponta da agulha de Acupunctura; 7. Pele; 8. Derme; 9. Musculo) (Kleinhenz, Streitberger, Windler, Gbacher, Mavridis & Martin, 1999)

A Acupunctura sham ideal deve simular todos os aspectos de uma sesso real de Acupunctura mas, ao mesmo tempo, ser inerte. Est em discusso o facto de uma agulha romba a picar a pele poder desencadear uma resposta biolgica. Em 2010 foi desenvolvido uma tcnica cega, apenas para o paciente, em que a pele no tocada (Kreiner, Zaffaroni, Alvarez & Clark, 2010).

Figura 2 - Tcnica de Acupunctura real com agulha normal e cabo rgido (Kreiner, Zaffaroni, Alvarez & Clark, 2010).

Figura 3 - Tcnica de Acupunctura sham, quando o cabo pressionado a agulha no toca na pele (Kreiner, Zaffaroni, Alvarez & Clark, 2010).

Embora inerte e eficaz como placebo, esta tcnica foi intencionalmente criada para a utilizao em indivduos nunca expostos ou com uma experincia limitada em Acupunctura. A Acupunctura real facilmente distinguvel da sham por um paciente mais experiente em Acupunctura. Tem sido longamente debatido se um animal poder ter qualquer reposta placebo. Na prtica da Acupunctura isso poder apenas querer significar que no devemos utilizar animais j

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anteriormente sujeitos a Acupunctura, uma vez que a simples memria da libertao de endorfinas durante um tratamento de Acupunctura poder desencadear esta mesma resposta na sala de espera, provocando uma resposta falso-positiva a um animal que poder estar no grupo de controlo (Hielm-Bjorkman, 2003). Embora em humanos possam ser necessrios mais estudos, do ponto de vista da autora, dado que a Acupunctura placebo no visaria o animal mas sim o seu dono e o avaliador da resposta (desde que este no fosse o prprio acupunctor), esta tcnica de Acupunctura sham poderia ser aceitvel para um grupo de controlo para estudos cientficos da Acupunctura em animais.

4.2. NEUROFISIOLOGIA DA ACUPUNCTURA

O sistema nervoso tem a capacidade de manter a homeostase, compensando as suas perturbaes (Davis & Bezprozvanne, 2001). Sistemas de auto-regulao controlam a actividade da rede neural, e podem ser influenciados atravs da estimulao neural perifrica (Day, 2000). A estimulao do sistema nervoso perifrico produz mudanas com resultados teraputicos atravs da resposta fisiolgica sinteticamente definida como neuromodulao, que se refere tanto a inibio quanto a excitao de estruturas neurais (Ng, Katims & Lee, 1992). Apesar de a terapia pela Acupunctura ter demonstrado ser eficaz em diversas reas clnicas, os mecanismos subjacentes Acupunctura em geral, e particularmente em relao analgesia, no so ainda devidamente compreendidos. Existem cada vez mais molculas novas e estudos neurofisiolgicos sobre os efeitos do stress, respostas anti-inflamatrias do sistema imunitrio e estudos baseados na resposta neuro-imune, e mais recentemente, estudos em Acupunctura baseados em neuro-imagens (Cho et al., 2006). Os mecanismos por detrs dos tratamentos de Acupunctura podero em breve ser analisados com a ajuda das novas tecnologias de imagens moleculares, como a tomografia por emisso de positres (PET), com um grande grau de resoluo e de sensibilidade, e a ressonncia magntica funcional com um campo de alta intensidade. Estas tcnicas possibilitam o estudo das respostas neuroqumicas e hemodinmicas (Cho et al., 2006). Estes estudos sustentam a hiptese de os mecanismos da Acupunctura poderem ser definidos em termos moleculares e neurofisiolgicos, especificamente pelo eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, que demonstrou ter um efeito na supresso das citoquinas e da dor em reas inflamadas e parece ter um papel chave no mecanismo da Acupunctura (Cho et al., 2006).

17

Esta hiptese no s substancia uma teoria que envolve opiides endgenos, como sugere ainda a conjuno de um mecanismo anti-inflamatrio com as vias neuro-imunes e mecanismos antiinflamatrios colinrgicos (Han, 2003). Ao fazer-se Acupunctura podem observar-se reaces locais, regionais, a nvel do Sistema Nervoso Central (SNC) e gerais.

4.2.1.

REACES LOCAIS

A insero de uma agulha de Acupunctura no ponto de Acupunctura atravs da pele e tecido muscular subcutneo desencadeia a primeira reaco nestes tecidos. Devido a diferentes concentraes de substncias possurem cargas elctricas diferentes (com baixa resistncia e alto potencial elctricos), quando os pontos so puncturados h uma estimulao de diferentes combinaes de receptores existentes nestes pontos em maior concentrao (tais como os nociceptores e receptores do tendo de Golgi, por exemplo). Aquando da insero da agulha, os tecidos danificados por esta libertaro substncias endgenas algognicas (ver ANEXO 7 Mediadores envolvidos nas reaces locais provocadas pela Acupunctura). Todos os nociceptores (receptores de dor) so terminaes nervosas livres que respondem a estmulos mecnicos, trmicos e qumicos associados a leso tecidular actual ou iminente. Podem responder a substncias endgenas como a bradicinina, serotonina, histamina, ies de potssio, acetilcolina (ACTH) e a enzimas proteolticas libertadas durante a leso celular. Os nociceptores esto associados s fibras nervosas aferentes A-delta e C, que transmitem os impulsos nervosos para a espinal medula. Os nervos cutneos possuem um grande nmero destas fibras e subtipos destes neurnios aferentes esto igualmente envolvidos na vasodilatao antidrmica, inflamao neurognica e na sensibilizao perifrica (axon reflex flare) (Steiss, 2001), tendo como consequncia uma hiperalgia primria pela diminuio do limiar de respostas e a um aumento da dor percebida no local.

18

Figura 4 - Resumo das reaces locais provocadas pela insero de uma agulha de Acupunctura num ponto de Acupunctura. Baseada em Cabioglu & Surucu, 2009.

4.2.2.

REACES REGIONAIS

Desencadeia uma reaco do arco-reflexo atravs da libertao de neurotransmissores a nvel da espinal medula. A Acupunctura estimula os reflexos viscerosomticos, somato-viscerais e msculo-cutneos. Os neurotransmissores (taquicinina, substncias P, neurocinina A, pptido relacionado com o gene da calcitonina, somatostina, encefalina, etc.) modulam a transmisso da informao nociceptiva para o SNC. O sistema nervoso autnomo (SNA) controla as funes viscerais do organismo, tais como presso arterial, pulso, controlo vesical, sudorese, produo do calor corporal, secrees e mobilidade digestiva e
Figura 5 - Estimulao do reflexo somato-visceral pela Acupunctura (Schoen, 2001).

19

funes metablicas. A aplicao da Acupunctura nos rgos viscerais estabelecida principalmente atravs dos pontos Shu dorsais (ver Pontos Shu-Mu).

Tabela 1 - Inervao simptica e parasimptica dos rgos e correlao com os pontos Shu-Mu da Acupunctura. Adaptado de Cabioglu & Surucu, 2009 e Janssens & Still, 1997.

O reflexo vscero-somtico uma sensao de dor, irritao e sensibilidade relacionada com um determinado rgo que se reflecte numa rea cutnea. Cada rgo interno e sua rea cutnea relacionada so inervados pelos mesmos segmentos da espinal medula. Ao utilizar os pontos shumu desperta-se o reflexo somato-visceral e provoca-se um efeito regulador no rgo que recebe a respectiva inervao autnoma do segmento (Teitelbaum, 2000). Os pontos shu-mu podem, assim, regular as actividades simpticas e parassimpticas que afectam os rgos viscerais (Cabioglu & Surucu, 2009). Como exemplos de reflexos cutneo-viscerais temos os seguintes pontos (Steiss, 2001): VG 26 - considerado um ponto do Sistema Nervoso Simptico (SNS). Ces anestesiados estimulados neste ponto demonstram um aumento da presso sangunea no antagonizada pela naloxona. No choque hemorrgico, a estimulao deste ponto ajuda ao restabelecimento da presso sangunea, aumentando o dbito cardaco. Estes efeitos levam a que o ponto VG 26 seja considerado um ponto de ressuscitao.

20

 St 36 - considerado um ponto do Sistema Nervoso Parassimptico (SNP). Este ponto sobrepe-se a um ponto motor do nervo fibular. Em ces provoca uma diminuio do dbito cardaco que pode ser bloqueada com a atropina, pode igualmente produzir efeitos no tracto gastro-intestinal. Alguns dos efeitos da Acupunctura mediados pelo SNA incluem as alteraes na libertao de catecolaminas da medula da adrenal, na temperatura corporal, na presso sangunea, aumento da aptido cardiovascular e o alvio de asma e nuseas. A Acupunctura aparentemente tambm promove a vasodilatao e aumenta o fluxo sanguneo local (Helms, 1995).

4.2.3.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O estmulo gerado pela insero da agulha de Acupunctura nos pontos de Acupunctura activa fibras nervosas de pequeno dimetro dos nervos perifricos, que fazem sinapse no corno dorsal e chegam ao crtex pela espinal medula e tronco cerebral. Activam trs regies do SNC, a espinal medula, o tronco cerebral e o hipotlamo-hipfise, activando, assim, o sistema de controlo da dor. Neurotransmissores, como a -endorfina, encefalina, serotonina e noradrenalina, so libertados por activao do centro da dor, provocando o seu aumento no SNC e plasma, e tendo um efeito analgsico e outros (Cabioglu & Surucu, 2009). Estudos da Acupunctura demonstram a sua capacidade de alterar a libertao de hormonas do crescimento atravs da estimulao de vias de opiides, libertao de prolactina, oxitocina e hormonas leuteinizantes, assim como a modulao da funo da tiride (Steiss, 2001).

4.2.4.

REACO GERAL

O aumento dos neurotransmissores no SNC e plasma afectam uma grande diversidade de rgos e sistemas e, acima de tudo, o prprio SNC (ver ANEXO 6 - Interaces Neurofisiolgicas da Acupunctura). J foram descritos efeitos no sistema nervoso (Takeshige et al., 1993), metabolismo (Cabioglu & Ergene, 2005; Chang, Lin, Chi & Cheng, 1999), sistema imunitrio (Yu, Kasahara, Sato, Asakano, Yu & Fang, 1998), aparelho gastro-intestinal (Jin, Zhou, Lee, Chang & Chey, 1996) e funo motora (Wong, Su, Tang, Cheng & Liaw, 1999) devido aplicao da Acupunctura. Foi demonstrado um aumento dos nveis de serotonina, -endorfina, met-encefalina e leu-

21

encefalina aquando de tratamentos de Acupunctura. Estes neurotransmissores possuem um efeito imunomodulador (Cabioglu & Surucu, 2009). A serotonina tem sido implicada no controlo do comportamento alimentar, peso corporal, emoes (induz euforia) e importante para o equilbrio psico-motor. presumido que a noradrenalina e a serotonina providenciem normalmente uma conduo ao sistema lmbico, proporcionando uma sensao de bem-estar. A -endorfina afecta o desenvolvimento de processos inflamatrios, a encefalina tem efeitos antidepressivos, anti-convulsivos e ansiolticos e a -endorfina, met-encefalina e leu-encefalina aumentam a actividade de clulas exterminadoras naturais ( Natural Killers cells), a produo de linfcitos T citotxicos, quimiotaxis de moncitos e a produo do interfero gama, interleucina (IL) 1, IL-2 e IL-6.

A hiptese de que a Acupunctura possa funcionar como um modulador do Sistema Imunitrio (SI) tem sido recentemente apoiada por diversas observaes, suspeitando-se que possua uma funo imuno-moduladora, mais especificadamente atravs do factor de necrose tumoral (TNF) e outras citoquinas (como por exemplo, IL-1) que existem no crebro e interagem directamente com o SI (Cho et al., 2006).

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PARTE II
FUNDAMENTOS DA ACUPUNCTURA VETERINRIA
II. Parte II: Fundamentos da Acupunctura Veterinria Reviso bibliogrfica.

- Reviso Bibliogrfica -

We build too many walls and not enough bridges (Isaac Newton)

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1. FUNDAMENTOS DA ACUPUNCTURA
Sometimes it seems that in order to work in the field of veterinary acupuncture one must have the capacity to embrace and enjoy mystery (Lindley and Cummings, 2005)

A Acupunctura prende-se com o porqu, onde, quando e como inserir as agulhas, mas torna-se impossvel dissociar a Acupunctura dos conceitos da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), uma vez que o diagnstico e a teraputica dependem desta. Praticantes de MTC reconhecem o corpo como uma estrutura integrada e energtica e que uma alterao na corrente energtica provoca uma patologia em todo o organismo. Quando uma patologia identificada, possvel restaurar o equilbrio e a sade ao induzir o organismo a regular-se a si prprio (Xie & Preast, 2007).

1.1. DESCRIO GERAL DO CONHECIMENTO BSICO DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

O conhecimento bsico da MTC inclui principalmente as teorias do Yin-Yang, cinco elementos, zang-fu, meridianos e colaterais, Qi, sangue e fluidos corporais, etiologias, mtodos de diagnsticos e tcnicas de tratamento.

1.1.1.

QI (CHI)

a energia ou fora vital omnipresente na natureza e est inerente vida e movimento. tanto inata como adquirida pela comida e respirao, acumulando-se nos rgos e circulando pelo organismo atravs de canais e meridianos. Deve circular ao longo dos meridianos num padro especfico, regulando as funes do organismo e nutrindo os seus rgos. Julga-se que a doena ocorre quando existe alguma disfuno na circulao desta energia, provocada pelo frio, vento, humidade ou calor, por exemplo ao puncturar os pontos ao longo do meridiano ser possvel influenciar a circulao do Qi.

1.1.2.

YIN-YANG

So opostos que se complementam num processo dinmico representado pelo to conhecido smbolo. Yang est representado como o lado iluminado e frtil da montanha, enquanto Yin simboliza a sua sombra, mostrando a dualidade que existe em todos os elementos e a procura pelo equilbrio.
Figura 6 Smbolo Yin-Yang

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PADRO Excesso de Yang (Calor cheio)

SINAL
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Incio agudo Curta durao Idade jovem Sem fraqueza generalizada Hiperactividade Febre alta Lngua vermelha ou prpura Pulso rpido e forte Patologia crnica Longo curso Animais mais velhos Fraqueza generalizada Sede Febre baixa Ansiedade ou inquietao Preferncia por zonas frescas Lngua vermelha e seca Pulso filiforme e rpido Inicio agudo Curta durao Geralmente jovens Sem fraqueza generalizada Dor Edema ou tumefaco Fezes lquidas Lngua plida ou prpura Pulso forte e lento Patologia crnica Longo curso Geralmente animais mais velhos Edema Fezes lquidas Incontinncia urinria Fraqueza/dores crnicas nas costas Fraqueza dos membros posteriores Infertilidade Lngua plida Pulso fraco e profundo

TRATAMENTO
Expelir o Calor Sedar o Yang

GV14, LI4, LI11

YANG

Deficincia de Yin (Calor vazio)

Expelir o Calor Nutrir o Yin

KID3

Excesso de Yin (Frio cheio)

Expelir o Frio

Moxa no GV4

YIN

Deficincia de Yang (Frio vazio)

Expelir o Frio

Moxa no Bai Hui

Tabela 2 - Sinais clnicos e tratamentos de padres Yin e Yang. Adaptado de Xie & Priest, 2002.

1.1.3.

CINCO MOVIMENTOS

O Yin e o Yang so teis para perceber processos polares; os cinco movimentos permitem a categorizao dos processos num percurso por fases. Os movimentos so a madeira, o fogo, a terra, o metal e a gua, estando cada um destes relacionado com rgos e vsceras, energias, partes do corpo, direco, evoluo, secrees, sabores e odores (ver ANEXO 12 Os cinco movimentos). Estes esto intimamente ligados e cada um estimula a fase seguinte, controlando ou inibindo o

25

ciclo, representado pelas seguintes leis fisiolgicas:

o

Lei da produo - a madeira produz o fogo, o fogo produz a terra, a terra produz o metal, o metal produz a gua e a gua produz a madeira.

o o

Lei da me e filho - o que produz a me e o que produzido o filho. Lei da inibio - O fogo inibido pela gua, a gua inibida pela terra, a terra inibida pela madeira, a madeira inibida pelo metal, o metal inibido pelo fogo.

Figura 7 - Lei da produo e lei da me e filho.

Figura 8 - Lei da inibio.

A lei da inibio impede um movimento uniformemente acelerado produzido pela lei da produo e consegue igualmente criar uma energia potencialmente acelerada. As leis patolgicas so leis que se podem verificar quando existem alteraes, a lei da destruio uma inibio excessiva e a lei do desprezo produz um efeito contrrio ao da inibio.

1.1.4.

ZANG-FU

Para os asiticos o organismo divide-se em rgo (Zang - Yin) e vsceras (Fu - Yang). As vsceras esto relacionadas com o exterior, so ocas e vazias e destinam-se a extrair energia dos alimentos. Os rgos esto relacionadas com o interior, so cheios e preenchidos e conservam a energia extrada pelas vsceras. A cada uma destas vsceras YANG ou gos YIN corresponde um Meridiano Principal (MP):

26

Meridianos Principais Yin rgos - Zang Pulmo (P)

Governa o Qi e a respirao Controla a descida do Qi e a disperso dos fluidos pelo organismo Regula a passagem de gua Abertura no nariz

Meridianos Principais Yang Vsceras - Fu Intestino Grosso (IG)

Controla o estgio final da transformao do alimento Separao final do puro e impuro

Bao (B)
Governa a transformao e o transporte (absoro e distribuio do alimento) Controla o sangue, msculos e membros Controla a ascendncia do Qi Abertura na boca e manifestao nos lbios

Estmago (E)
Controla o estgio primrio da digesto Origem dos fluidos corporais

Corao (C)
Governa o sangue e a circulao Controla os vasos sanguneos Controla o emocional (Shen) Abertura na lngua

Intestino Delgado (ID)

Controla a recepo e a transformao Separa o puro, alimento til, do impuro

Fgado (F)
Governa o fluxo suave do Qi, fortemente influenciado pelo estado emocional Controla tendes e ligamentos Armazena o sangue e regula a sua distribuio pelos tecidos Abertura nos olhos

Vescula Biliar (Vb)

Armazena a blis Protege o Fgado

Rim (Rn)
Governa a gua e produz a medula (inclusive a espinal e o crebro) Controla os ossos Armazena a essncia (Qi pr-natal, a base para o Yin e Yang de todo o organismo) Abertura na orelha

Bexiga (V)

Armazena a urina Estgio final da transformao do Qi dos fluidos

Pericrdio (Pc)

Triplo Aquecedor (TA)

Controla as passagens da gua e a distribuio dos fluidos pelo organismo Auxilia a funo do Rim de aquecer o organismo; Composta por trs elementos: Aquecedor superior: papel de absoro, assegura a funo respiratria e proteco energtica do Pulmo, Pericrdio e do Corao Aquecedor mdio: papel de transformao, assegura a funo digestiva e proteco energtica do Bao e Estmago Aquecedor inferior: papel na eliminao, assegura funo de reproduo e proteco energtica do Fgado e Rins

Governa o sangue (aco similar ao Corao) Protege o Corao Absorve os agentes patognicos antes que afectem o Corao

Tabela 3 - MP e suas respectivas funes (Schoen, 2001)

27

1.1.5.

ENERGIAS DO ORGANISMO

Existem diversos tipos de energia no organismo, mas para o mbito desta tese apenas sero apresentadas trs.
1.1.5.1. ENERGIA ANCESTRAL (JING)

Origina-se na fuso do espermatozide com o vulo (energia hereditria), sendo transmitida uma nica vez na sua totalidade. O seu potencial vai enfraquecendo medida que envelhecemos. Circula nos Meridianos Curiosos (MC) e a energia mais Yin.
1.1.5.2. ENERGIA ALIMENTAR (RONG)

Trata-se de uma energia alimentar responsvel pela homeostase, alimentando energeticamente todos os rgos. Tem origem nos alimentos ao nvel do Aquecedor mdio onde feita a extraco energtica, a fraco pura sobe e dirige-se ao Aquecedor superior e segue em direco aos Pulmes, onde ir associar-se energia respiratria para formar a energia Rong. Circula nos MP segundo um ciclo: P IG E B C ID V Rn Pc TA Vb F

Este ciclo percorrido 50 vezes por dia, estando a Energia mais intensa no rgo/vscera que est a percorrer. Nota-se que dois meridianos Yang so seguidos por dois meridianos Yin.
1.1.5.3. ENERGIA DEFENSIVA (WEI)

Com a funo de defesa do organismo contra agresses csmicas externas, circula principalmente nos meridianos superficiais (Meridianos Tendino-Musculares (MTM) e Meridianos Distintos (MD)). A Energia impura resultante da extraco energtica do alimento d irige-se ao Aquecedor inferior e, por intermdio do ID e IG, efectuada uma purificao. A Energia mais degradada ser eliminada sob a forma de urina e matria fecal, a Energia purificada encaminha-se para as glndulas adrenais, onde originar a Energia Wei. uma Energia Yang devido sua rapidez de circulao e superficialidade.

28

1.1.6.

ETIOLOGIA

Em ambas as medicinas, os factores etiolgicos podem ser divididos em 3 grupos principais: patologia gentica, agentes internos e agentes externos ou ambientais (Teppone & Avakyan, 2009; Wallis, 2008; Xie & Priest, 2002). Como para este trabalho tm relevncia apenas os agentes externos, apenas estes sero desenvolvidos em maior pormenor.

1.1.6.1.

AGENTES INTERNOS

So factores emocionais que incluem a alegria, raiva, preocupao, melancolia e medo. Estes existem naturalmente no dia-a-dia, quando estes fogem ao controlo e se tornam uma obsesso que podem provocar problemas. Pode ser complicado avaliar o estado emocional de um animal, embora em alguns seja bvio.

1.1.6.2.

AGENTES EXTERNOS

Os Antigos fizeram uma analogia entre as modificaes climatricas e os sintomas dos pacientes. Desenvolveram termos especiais que descreviam estas alteraes: calor, frio, vento, humidade, secura e o calor de vero (Teppone & Avakyan, 2009), podendo estas sofrer combinaes (vento + calor no caso das alergias), atacando o exterior do organismo e, aps a sua penetrao, o interior. As caractersticas e tenacidade dos agentes externos e a fora do sistema imunitrio ( Wei Qi) para defender o organismo contra os factores externos determinam a manifestao clnica da doena.
o

Vento - provoca sinais clnicos como tremores, prurido e convulses. Sinais intermitentes podero tambm ser provocados pelo vento.

Frio - o frio provoca a desacelerao de tudo e, portanto, uma circulao sangunea pobre, calafrios, lentido, apatia e fadiga. Normalmente estes animais tm maior preferncia por zonas de calor.

Calor - provoca uma acelerao do metabolismo. Como sinais clnicos podero apresentar-se o rubor e calor cutneo, pulso rpido, febre e inflamaes. Normalmente apresentam uma preferncia por zonas frescas e existe um maior consumo de gua.

Humidade - Geralmente onde existe um excesso de fluidos. Podero apresentar-se como sinais clnicos os edemas, tumefaces, fleumas, sensao de peso e letargia.

Secura - Caracteriza-se pela falta de hidratao. Pele ou pelo seco, pelos e unhas

29

quebradias, pelo bao, obstipao e concentrao e diminuio do volume de urina.

o

Calor de vero - Ocorre no vero devido a uma exposio excessiva ao calor intenso. Como sinais clnicos poderemos ter a febre alta, sede aguda e sudorese intensa, assim como fraqueza e falta de fora. Se grave o suficiente poder levar a convulses, ataxia e coma. Os golpes de calor so um exemplo do calor de vero, mas tambm se pode referir a uma infeco viral ou bacteriana que ocorre nos meses de vero.

Agentes txicos externos - estes so usualmente contagiosos e incluem agentes virais, bacterianos e fngicos. As caractersticas das infeces bacterianas so muito similares ao calor, as caractersticas das infeces fngicas correspondem humidade ou humidade-calor e infeces virais demonstram caractersticas variveis

Outros factores patolgicos: trauma, parasitas, toxinas, factores iatrognicos, congnitos, diettico e relacionados com actividade (em excesso ou em deficincia).

Factores etiolgicos secundrios Aps a penetrao dos factores etiolgicos no organismo, se o Wei Qi estiver enfraquecido ou a intensidade destes agentes patognicos for demasiada intensa, formam-se ento as substncias patolgicas. As substncias patolgicas incluem a estase do Qi, sangue e alimentar e a fleuma.
o

Estase do Qi - ocorre quando h bloqueio na sua circulao ou um decrscimo da sua actividade normal. Caracterizada por distenso, repleo e dor surda na rea afectada. As causas incluem problemas do foro emocional ou mental, ferimentos externos, frio ou humidade, estase sangunea ou deficincia do Qi.

Estase sangunea - ocorre quando h enfraquecimento ou interrupo da circulao sangunea normal, provocada por traumas, hemorragias, estagnao ou deficincia do Qi ou frio. Manifesta-se como dor aguda, tumefaces e massas.

Estase alimentar - ocorre quando um animal alimentado com uma dieta de baixa qualidade ou em caso de sobrealimentao. Como sinais clnicos pode haver diminuio do apetite ou averso alimentar, nusea e vmito, eructao, refluxo e dilatao gstrica, mau hlito, flatulncia, diarreia ou obstipao.

Fleuma - na Medicina Chinesa refere-se a um fluido viscoso que pode acumular-se por

30

todo

organismo,

causando

uma

grande

variedade

de

doenas.

Forma-se

secundariamente ao comprometimento do movimento e transformao dos lquidos orgnicos pelo Pulmo, Bao ou Rim ou devido ao aquecimento dos lquidos orgnicos pelo agente externo calor. Os sinais clnicos dependem da sua localizao. No Pulmo poder causar tosse, nos meridianos poder causar tumefaces ou entorpecimento, no Bao ou Estmago poder provocar distenso abdominal, diarreia e vmito.

31

2. MERIDIANOS E PONTOS DA ACUPUNCTURA

2.1. MERIDIANOS
O conceito da MTC descreve todo o corpo como estando conectado por canais e canais colaterais, mais conhecidos como meridianos, encontrando-se nestes os pontos de Acupunctura. Existem doze MP bilaterais e cada meridiano est ligado a um rgo. Existem oito meridianos extra que no esto associados a rgos, os mais importantes so o Vaso da Concepo (VC), que percorre a parte ventral do corpo, e o Vaso da Governao (VG), que percorre a parte dorsal do corpo, ambos na direco postero-anterior (Lindley & Cummings, 2006). Os meridianos so trajectos internos e externos, sem suporte anatmico, que servem para o transporte da energia. Foi efectuada uma correspondncia com os circuitos de ies no lquido intersticial que circula livremente pelo corpo, embora percorram trajectos preferenciais. Distinguem-se cinco tipos de trajectos energticos: Meridianos Principais - Considerados o esqueleto da circulao energtica num total de doze canais bilaterais. (Ver ANEXO 21 - Atlas Meridianos Principais caninos.)

Figura 9 - Vista lateral esquerda no co mostrando a anatomia dos pontos de Acupunctura (Janssens & Still, 1997).

32

 Meridianos Curiosos So oito meridianos com circulao energtica distinta. Tm como funo a circulao e distribuio da Energia Ancestral. Provm do Rim, o reservatrio da Energia Ancestral, exceptuando o Meridiano Dai Mai. Somente o VC e o VG possuem os seus prprios pontos, os restantes utilizam os pontos dos MP.

Figura 10 - Atlas dos MC: VG e VC (IVAS, 2000).

Vasos Luo (transversais e longitudinais) So 16 no total e anexos aos MP, embora mais profundos. Do ponto particular Luo partem dois vasos Luo de cada MP, o Vaso Luo Transversal e o Vaso Luo Longitudinal. Os Vasos Luo Transversais fazem ligao entre os dois meridianos acoplados (Yin e Yang, tendo como funo equilibrar a circulao da Energia Rong do mesmo movimento), indo sempre do ponto Luo para o ponto Yuan. Os Vasos Luo Longitudinais partem do ponto Luo de cada Meridiano e, paralelamente ao MP, unem o trajecto superficial
Figura 11 - Vasos Luo

respectiva vscera ou face, com excepo dos Vasos Luo Longitudinais do P e da Vb que se dirigem respectivamente para a palma da mo e para o peito do p. Meridianos Tendino-Musculares (MTM) So doze trajectos superficiais paralelos aos doze MP localizados abaixo da derme. Originam-se no ponto Jing do MP, sendo o ponto mais distante do centro do meridiano localizado na mo ou no p. Percorridos principalmente pela Energia Wei, desempenham um papel de defesa contra as perturbaes de origem externa.

33

 Meridianos Distintos (MD) Levam a Energia Wei para os rgos e vsceras Yang e levam a Energia Yin para a cabea. Percorridos pelas Energias Rong, Wei e ancestral. Formam doze trajectos secundrios mais profundos que os Vasos Luo, ligados aos MP.

Figura 12 - Meridianos e colaterais e suas respectivas posies no espao. Adaptado de Teppone, 1991.

34

2.2. PONTOS DE ACUPUNCTURA

So localizaes particulares situadas sobre os MP e Secundrios onde a energia se manifesta e se torna acessvel teraputica. A utilizao do termo ponto imprpria, sendo que este cobre uma superfcie cutnea no punctiforme de alguns milmetros e representa um poo que mergulha em profundidade, possuindo pelo menos trs nveis, obtendo assim um efeito diferente consoante a profundidade a que se pica. Os pontos dos MP permitem agir sobre a corrente energtica que neles circula, sendo os mais antigos e os mais utilizados. So, no total, 309 pontos bilaterais para os doze MP acrescentados de 24 pontos mediais para o Meridiano Curioso VC e 28 para o MC VG.

2.2.1.
Tambm

PONTOS NOTVEIS
conhecidos como pontos Shu antigos.

Constituem a base da manipulao da energia pela Acupunctura. Reflectem nos MP os cinco movimentos devido s suas posies distais (entre os cotovelos ou joelhos e os dedos). Tem como aplicao principal a determinao dos pontos de tonificao e de disperso dos MP (Ver ANEXO 13 Lista dos pontos Shu antigos). Como regra geral, para tonificar um meridiano estimulase o ponto Shu antigo do movimento que o precede e, no
Figura 13 - Pontos notveis

caso de excesso de energia, dispersa-se o ponto Shu antigo do movimento seguinte.

2.2.2.

PONTOS YUAN E LUO

Ponto YUAN So pontos que absorvem, segundo as necessidades do organismo, a Energia Wei defensiva do Aquecedor Inferior. Nos MP Yang (vsceras) o ponto imediatamente aps o ponto Shu antigo e nos MP Yin (rgos) confunde-se com o ponto Shu antigo, que acumula ento duas funes, Shu e Yuan.

Cada Meridiano Principal possui dois pontos de aco particular: os pontos Yuan e Luo.

Pontos LUO Situados ao nvel do antebrao ou perna. Do origem aos dois vasos secundrios, Luo longitudinal e Luo transversal (ver ANEXO 14 Lista dos pontos Luo e Yuan). Regularizam a circulao da Energia Rong entre os meridianos acoplados (Yin e 35

Yang). um sistema de regularizao interna, devendo-se-lhe recorrer com cautela e apenas em caso de agresso pelos agentes externos (ver p.29).

2.2.3.

PONTOS SHU-MU

Tambm denominados como Pontos de Alarme (Shu) e Pontos de Associao (Mu), e sero referidos nos pontos de diagnstico (ver p.42). So pontos onde emergem finos capilares que vm directamente do respectivo rgo pele. Os pontos Shu recebem a Energia Wei (Yang) e pertencem ao ramo interno do MP da Bexiga; os pontos Mu recebem a Energia Rong (Yin) e correspondem a pontos dos MP do trax e do abdmen (face Yin) e ao MC Ren Mai (ver ANEXO 15 Lista dos pontos Shu-Mu). Tm como funo a actuao directa de forma energtica no rgo correspondente, equilibrando as Energias Yin e Yang (Rong e Wei) das vsceras e dos rgos.

2.2.4.

PONTOS XI (DE CLIVAGEM)

Tm como funo a libertao da energia cuja circulao foi interrompida pelos agentes externos ou internos. Situam-se ao nvel das articulaes tendino-musculares (ver tabela ANEXO 16 Lista dos pontos Xi e Janela do Cu). Podem estar dolorosos em caso de alteraes energticas do rgo, bem como os pontos Luo, Mu e Shu, podendo ser utilizados como pontos diagnsticos. Ao exame clnico, a sensibilidade de todos estes pontos deve ser testada como orientao da teraputica.

2.2.5.

PONTOS JANELA DO CU

Situados na sua maioria na regio cervical (com excepo do 3P e do 1 MC) sobre o percurso dos MD (ver tabela ANEXO 16 Lista dos pontos Xi e Janela do Cu). Em caso de alteraes forma-se um obstculo para a ascenso das energias Yin, Yang, Rong e Wei.

2.2.6.

PONTOS DE LIGAO (OU PONTOS-CHAVE)

Regra geral so pontos Luo ou pontos Shu antigos (excepto 6 Rn e 62 V) que gerem os MC. So um total de oito, sendo que quatro se situam no membro superior, e quatro no membro inferior e esto agrupados aos pares de acordo com os meridianos curiosos (ver ANEXO 17 Lista dos Pontos de Ligao).

36

2.2.7.

PONTOS HUI

Regem cada um dos nove sistemas (energia, sangue, artrias, ossos, msculos, medula, rgos e vsceras). Energia 17 VC Sangue 17 V Artrias 9P Ossos 11 V Msculos 34 VB Medula 16 GI e 39 VB rgos 13 F Vsceras 12 VC

Tabela 4 - pontos Hui.

2.2.8.

PONTOS HE DE ACO ESPECIAL

Recebem um vaso do TA (39 V), do IG (37 E) e do ID (39 E) e actuam sobre estes.

2.2.9.
o

PONTOS RAIZ E N
Ponto Raiz ponto onde a concentrao de energia mnima (fim do Yang ou incio do Yin). Os pontos razes dos trs Yang e dos ts Yin so os primeiros pontos de cada. Ponto N ponto onde a concentrao de energia mxima, ligam os meridianos do p e da mo. Os trs pontos Yang encontram-se na cabea (concentrao de Yang) e os trs pontos Yin encontram-se na regio torcica.

So pontos onde acumula energia dos meridianos (ver ANEXO 18 Lista dos pontos Raiz e N).

37

3. REGRAS DA ACUPUNCTURA
3.1. MTODOS DE DIAGNSTICO
Ambos os sistemas tm por base a histria e o exame fsico para se fazer um diagnstico ou identificar uma patologia. O exame inicial de um paciente tem uma importncia fundamental na MTC. A observao, auscultao, palpao, olfacto e histria e so partes de um exame tradicional com o objectivo de formar um padro correlacionado com os aspectos da MTC, como os cinco elementos (gua, terra, madeira, metal e fogo) e os oito princpios ( Yin e Yang, calor ou frio, interno ou externo e deficincia ou excesso) (Schoen, 2001).

3.1.1.

OBSERVAO
poder indicar a deficincia de sangue e/ou de Qi e a vermelhido calor interno. Avalia-se a espessura da pele em que o aumento poder ser provocado pelo calor interno com consequente desidratao. A ictercia, se pronunciada, poder indicar calor e humidade.

o Cor da pele e textura - Observa-se no abdmen, axila, focinho, orelhas e esclera. A palidez

o Pelo - A ausncia do brilho poder indicar deficincia de sangue ou de Yin, presena de caspa ou escamas indica a deficincia de Yin, possivelmente dos Pulmes ou Rins, e pelos quebradios usualmente indica a deficincia de Qi ou sangue. o Corrimentos - Os tipos de corrimentos so caractersticos de perturbaes internas: os corrimentos oculares, nasais, auriculares e brnquicos. Corrimentos aquosos e finos so considerados do tipo Yin e frio, enquanto os corrimentos com alguma cor so considerados de calor. o Tipo corporal - O tipo corporal poder indicar-nos afeces subjacentes. Se um animal magro, dificuldade em ganhar peso e tendncia para ter sede, provvel uma deficincia de Qi ou Yin. Se um animal tem excesso de peso com tendncia a acumulao de lquidos e atitude letrgica, poder ter uma deficincia do Yang do bao.

38

o Lngua - Avalia-se a cor, a textura, largura, espessura, viscosidade e reas lesionais. A lngua divide-se em cinco seces, cada uma relacionada com um rgo interno. Uma lngua normal de uma tonalidade rosa escuro com uma fina cobertura branca, normalmente mais fina no co do que no gato. o

Figura 14 - Diagnstico pela lngua em MTC de acordo com a sua forma e representao da localizao dos zang-fu (Adaptado de Schoen, 2001) e de acordo com os padres (colorao e capa) conforme as afeces (Adaptada de AcuMedic.com) coam os sintomas relacionados.

3.1.2.

AUSCULTAO

Na MTC, antes de se utilizar o estetoscpio avaliado o som da voz, tosse e respirao. Um latido forte, especialmente de um co que ladra frequentemente, demonstra um padro de excesso. Num padro de deficincia, a voz tmida e quase inaudvel, em que o animal abre a boca e quase no se ouve o som. Respirao ruidosa, tosse forte e costas arqueadas so representaes de um padro de excesso; uma respirao fraca e superficial considerada um padro de deficincia.

3.1.3.

OLFACTO

Consideram-se, principalmente, odores do corpo e orelhas. Em geral, odores fortes so considerados excesso e calor.

39

3.1.4.

HISTRIA PREGRESSA

Alm das perguntas normais da Medicina Veterinria (MV) ocidental, colocam-se tipicamente outras questes, como por exemplo: o O animal prefere gua fria? - Saberemos assim o estado do Yin do animal, quanto mais frio se procura maior ser o calor interno, que pode ser provocado por uma deficincia dos fluidos corporais (Yin), infeco, Fgado em excesso ou desequilbrio do Corao. Se houver sede, deve observar-se a lngua para uma avaliao da sua capa. o O animal apresenta alguma preferncia de temperatura? - Uma procura de calor pode indicar frio interno ou deficincia de Yang. o O animal tem preferncia por algum tipo de superfcie? - Uma procura de superfcies moles poder indicar padres de excesso. o Qual o padro de personalidade demonstrado pelo animal? - Os animais agressivos tendem a ter um desequilbrio do Fgado. Timidez excessiva indica um desequilbrio do Rim. E uma expresso preocupada indica um padro de Bao.

3.1.5.

PALPAO

Para alm das palpaes utilizadas pela MV ocidental, utiliza-se ainda a palpao de tumefaces e leses, artrias para o pulso e pontos de diagnsticos. Tumefaces e leses: o Tumefaces quentes - indicam sndromes Yang causadas pelo calor no meridiano ou pelas suas conexes com os canais superficiais. o reas ulceradas - indicam uma progresso de uma afeco Yang para um estdio com afeco do sangue, considerado como calor no sangue, na qual o Bao no consegue controlar os vasos sanguneos ou tecidos drmicos. o Tumefaces frias - afeces Yin associadas a humidade, tambm consideradas como fleuma. o Tumefaces moles e mal definidas - indica estagnao do Qi, normalmente relacionada com o Fgado (P. ex., lipoma). Frequentemente mais fceis de resolver que massas slidas. A importncia das tumefaces o facto de impedirem uma boa circulao ao longo do meridiano e poderem formar-se massas no rgo correspondente.

40

Pulso: No diagnstico pela MTC em humanos, a leitura de pulsos tem um papel muito importante na avaliao do paciente. Na MTC o pulso avaliado na artria radial ao nvel do pulso. Existem 12 posies, 6 em cada pulso, 3 superficiais e 3 profundas, que correspondem aos 12 meridianos.

Figura 16 - Avaliao clssica do pulso em MTC em ces. Adaptado de (Janssens, 2004).

Figura 15 - Avaliao do pulso em MTC humana. Adaptado de (Allbright & Allbright, 2011).

O pulso avaliado de acordo com a sua fora, durao, frequncia, forma e qualidade. Historicamente, o pulso foi avaliado em cavalos, porcos e grandes e pequenos ruminantes. O local do pulso varia de acordo com a espcie, nos cavalos a palpao feita lateralmente traqueia, crnio-dorsalmente ao esterno. Em ces e gatos o pulso pode ser avaliado na artria femoral, ajudando o posicionamento por detrs do animal e a avaliao de ambas em simultneo.

Figura 17- Avaliao adaptada do pulso em ces em MTC (Xie & Priest, 2002).

Figura 18- Avaliao do pulso em cavalo em MTC (Schoen, 2001).

41

3.2. PONTOS DE DIAGNSTICO

O Qi dos zang-fu encontra-se infundido e distribudo pelos pontos Mu e Shu, como descrito anteriormente nos pontos Shu-mu. Como consequncia, estes sero ptimos indicadores de afeces, uma vez que em situaes patolgicas dos respectivos zang-fu estes pontos encontrarse-o mais sensveis. Podem ser igualmente bons pontos para tratamento devido ligao directa com o respectivo zang-fu (Xie & Preast, 2007).

Figura 19 - Pontos de Alarme (Mu) e Associao (Shu) no co (adaptado de Schoen, 2001).

3.3. UNIDADE DE MEDIDA

O Cun (pronunciado tsun) uma tcnica de medio de distncias em corpos de diferentes tamanhos. A medida definida por uma distncia anatmica no prprio corpo. Esta tcnica no relevante nas espcies veterinrias, onde as propores do corpo tomam precedentes (Lindley & Cummings, 2006).
Figura 20- Medidas Cun para ces (Xie & Preast, 2007)

42

3.4. SELECO DE PONTOS

3.4.1. PONTOS LOCAIS
Pontos que geram efeitos locais e so indicados para afeces localizadas.

3.4.2.

PONTOS DISTANTES

So pontos que esto localizados distncia. Podem ser baseados no meridiano que passa pela localizao da leso ou pelo rgo, ou ento na associao dos cinco elementos e fisiologia dos Zang-fu.

3.4.3.

PONTOS SINTOMTICOS

Baseados em extensa experincia clnica. So pontos que provocam alvio sintomtico (ver ANEXO 20 Lista dos Pontos Sintomticos).

3.4.4.
3.4.4.1.

PONTOS DE EQUILBRIO
MEMBROS POSTERIORES E ANTERIORES

Indicaes: o Sndrome Wei, fraqueza geral, parsia, paralisia: IG10+E36. o Vmito: Pc6+E36 o Dores de ombros (associados aos pontos locais ID9, IG15, TA14): Vb29 (oposto)+V54
3.4.4.2. MEMBROS DIREITOS E ESQUERDOS

Escolhe-se um ponto em cada lado do corpo para alcanar um equilbrio. Indicaes: o Paralisia facial esquerda: para os pontos E6 e IG4 do lado direito geralmente seleccionado em adio aos pontos E4, E6, IG4 e E7 do lado esquerdo. o Hemiplegia: Vb34, E36, IG11 do lado direito em adio dos pontos do lado direito. o Dores no ombro direito: TA14 do lado esquerdo. Podem ser utilizado para dores locais os pontos a-shi, pontos dolorosos, do lado oposto.
3.4.4.3. EQUILBRIO YIN E YANG

Para os tratamentos de deficincia do Qi do rim, displasia de anca e osteoartrite utiliza-se Rn1 (Yin) e V60 (Yang). Para dores agudas de estmago devem associar-se B2 (Yin) e E36 (Yang).

43

3.4.4.4.

EQUILBRIO COSTAS E ABDMEN

Para o tratamento de dores abdominais e dores de estmago utiliza-se VC12 (abdmen) e V21 (costas). Para o tratamento de fraqueza de coluna e insuficincia renal devem associar-se os pontos V26 (costas) e CV4 (abdmen).

3.4.5.

PONTOS ESPECIAIS

Incluem-se os pontos vistos anteriormente: Shu antigos, Yuan, Luo, Shu-mu, Xi, janela do cu, Hui, chave, He de aco especial e raiz e n.

3.5. NMERO DE PONTOS

O nmero de pontos pode ir de um nico ponto at 60. No entanto, entre cinco e dezanove pontos o mais comummente utilizado por sesso na prtica veterinria. Podem ser utilizados entre 20 a 60 pontos em situaes de padres de excesso, como conjuntivite, otites, prurido, ou doenas graves e dolorosas em localizaes mltiplas, como artrites. No se devem utilizar em pacientes geritricos, fracos ou em situaes de deficincia do Qi do sangue. A tcnica do ponto nico utilizado em situaes de diarreia em vacas e vitelos (VG1), para tranquilizar em situaes de stress (An-shen), na anorexia no co (shan-gen) ou cavalo (Tongguan), em tosse (VC22), clicas (Jiang-ya), convulses (Nao-Shu) e febre alta (VG14). Como estas situaes necessitam de um feedback acerca da sensao do Qi no so muito utilizadas em veterinria (Xie & Preast, 2007).

3.5.1.

DURAO DO TRATAMENTO

A durao do tratamento , geralmente, entre dez a trinta minutos. No entanto, em alguns casos podero ser necessrios tratamentos de durao de horas. possvel manter uma agulha no ponto de uma a trs semanas. Gros magnticos ou de ouro podero ser inoculados permanentemente para o tratamento de displasia de anca ou de epilepsia. Os pontos volta dos olhos, narinas e patas podem ser muito sensveis e devero ser mantidos apenas por segundos ou minutos.

3.5.2.

FREQUNCIA DE TRATAMENTOS

A frequncia das sesses de tratamento depende da natureza e gravidade da patologia. O mais comum ser uma sesso de Acupunctura a cada uma a quatro semanas. Um programa de

44

alta frequncia utiliza um tratamento em cada um a trs dias. utilizado em situaes agudas ou graves, quando os pacientes esto hospitalizados ou a receber tratamentos em casa. Os pacientes geralmente comeam por uma a trs sesses semanais durante quatro a seis semanas, sendo uma resposta positiva geralmente observada entre a terceira e a quinta sesso. Aps o pico de resposta positiva os tratamentos podero ser mais espaados aps os sinais clnicos desaparecerem ou a patologia curada, devendo fazer-se uma avaliao e sesso de manuteno a cada seis ou doze meses, para um reequilbrio do organismo. Animais de desporto beneficiam com um tratamento semanal (Xie & Preast, 2007) (IVAS, 2000).

45

4. TCNICAS E INSTRUMENTOS DA ACUPUNCTURA VETERINRIA

The journey of a thousand miles begin with one step

4.1. TCNICAS DE PUNCTURAS

4.1.1. AGULHAS NORMAIS

a tcnica mais utilizada em Medicina Veterinria. So agulhas filiformes de dimetro e comprimento que diferem de acordo com as espcies animais, tamanho, constituio,

afeces e tcnicas utilizadas.

Figura 21 - Tratamento de Acupunctura com agulhas normais Kiko (fotografia original)

4.1.2.

SANGRAMENTO

uma tcnica de punctura com a finalidade de provocar pequenas hemorragias controladas (uma a duas gotas) para drenagem sangunea e indicada apenas para pontos especficos ( Er-jian e Wei-jian) em situaes de estase sangunea, calor do sangue e desequilbrio por excesso de calor num animal robusto contra-indicado em animais fracos e debilitados com Qi ou sangue insuficiente, animais desidratados ou com uma grave deficincia do Yin.

4.1.3.

AQUAPUNCTURA

a injeco de fluidos ou solutos em pontos de Acupunctura. Soro fisiolgico, vitamina B12, anestsicos locais (farmacopunctura), remdios homeopticos (homeopunctura) ou o sangue do prprio paciente (hemopunctura). Anestsicos locais tambm so muito utilizados na prtica Ocidental. Na Medicina Tradicional Chinesa so utilizados extractos fisiolgicos de ervas (fitoterapia) com resultados muito positivos, mas no esto licenciados na maior parte dos pases ocidentais (Xie & Preast, 2007). utilizada para aumentar a fora e durao de um tratamento de Acupunctura, ou quando se saiba que o animal no ir permanecer quieto durante toda a durao da sesso. A injeco do sangue do prprio animal indicada para doenas auto-imunes e inflamatrias. O sangue geralmente retirado de um grande vaso (ceflica ou jugular), com uma seringa sem

46

aditivos, e o acupunctor tem aproximadamente um minuto para injectar o sangue no ponto apropriado (Xie & Preast, 2007).

4.1.4.

PNEUMOACUPUNCTURA

Mais utilizado em grandes animais (equinos), injecta-se ar nos pontos de Acupunctura ou em grandes reas. Injecta-se grandes quantidades de ar (aproximadamente 100ml) no tecido subcutneo. Deve-se sempre fazer refluxo para ter a certeza de que no est em algum vaso sanguneo para evitar o embolismo. O paciente dever ficar em repouso por alguns dias aps o tratamento para facilitar a difuso do gs sem provocar presso nos vasos e nervos prximos.

4.2. MOXABUSTO
uma tcnica de aplicao de calor na pele ou acima desta, atravs da combusto da moxa, um preparado de artemsia (Artemisia sinensis e/ou Artemisia vulgaris), sozinha ou em conjunto com outras ervas, que aps a preparao poder ser moldada em diversas formas. A artemsia tem a propriedade de aquecer em profundidade a pele; o calor e o aroma das ervas aquecem o Qi e o sangue nos canais e colaterais, aumentando o fluxo nas estases sanguneas. Revigora o Qi e o Yang e retira o frio e a humidade, remove bloqueios de energia e elimina igualmente algumas formas de toxinas de calor localizadas.

4.2.1.

MOXABUSTO DIRECTA

O p de moxa moldado em forma de cones, filamentos ou gros e colocado directamente na pele no ponto de Acupunctura. Na veterinria utilizado um material viscoso como cobertura da pele, tipo gel ou petrleo, para que o cone se fixe pele. Como na veterinria no h possibilidade de feedback acerca do calor, este mtodo no muito utilizado.

4.2.2.

MOXABUSTO INDIRECTA

Pode ser feito com uma agulha com moxa (agulha aquecida) ou com um charuto de moxa. A agulha aquecida feita atravs de uma bola de p de moxa colocada no topo da agulha prinserida. A moxa queimada e o calor passa assim para o ponto. Deve ser colocada uma folha de alumnio no ponto de punctura junto pele para evitar possveis queimaduras provocadas por pedaos de moxa queimadas que caiam na pele. O mtodo mais utilizado de moxabusto indirecta atravs de charutos de moxa pr-enrolados de Artemisia vulgaris com outras ervas (canela, gengibre desidratado, trevos, mirra e incenso). So

47

acesos numa das pontas e aproximados da pele de maneira a aquecer o ponto. Podem ser utilizado o indicador e o dedo mdio do acupunctor nas laterais do ponto a aquecer de maneira a controlar o calor transmitido. Em veterinria, para melhor tolerncia dos animais, pode ser tambm utilizada a moxa sem cheiro e sem fumo, com a desvantagem de um preo acrescido e um maior tempo para a combusto. A moxabusto contra-indicada em pontos prximos a grandes vasos sanguneos, a mucosas ou rgos sensoriais. utilizada com precauo na gravidez, no devem ser utilizados pontos da zona abdominal ou dorsal-lombar.

Figura 22 - Exemplos de moxabusto indirecta (imagem original)

4.3. DISPOSITIVOS ELCTRICOS

Estes dispositivos tm como grande vantagem obterem resultados mais rpidos com uma menor quantidade de trabalho. Tambm torna mais prtica a quantificao dos tratamentos para documentao, replicao e pesquisa.

4.3.1.

TERAPIA POR ELECTROPUNCTURA

a utilizao de uma corrente elctrica que passa atravs das agulhas previamente puncturadas.

Esta dever ser suficiente para a despolarizao dos nervos, que depende do dimetro do nervo, mas rondam os 20mA. Foi utilizada pela primeira vez em 1930 na China e tornou-se um mtodo de veterinria muito comum. Vantagens: o A estimulao elctrica simula a estimulao manual do acupunctor e, portanto, elimina o tempo perdido pelo acupunctor a manipular as agulhas. o A quantidade de estimulao pode ser medida por frequncias, amplitudes e durao conhecida. Permite assim uma replicao e uma correcta avaliao do tratamento o Permite ao acupunctor um nvel mais alto e contnuo de estimulao das agulhas facilitando os tratamentos para dor e para desordens neurodegenerativas. 48

A electropunctura indicada no tratamento da dor crnica e pode provocar alvio durante um longo perodo de tempo. Pode ser tambm utilizada para analgesia cirrgica (Lindley & Cummings, 2006).
o

Baixa frequncia/alta intensidade (abaixo do nvel de dor mas provocando contraces musculares) utilizada em doenas crnicas uma vez que seus efeitos e longa durao so cumulativos.

Figura 23 - Aparelho de electropunctura (imagem original).

Alta frequncia/baixa Intensidade (sensao vibracional agradvel) induz a produo de dinorfinas e tem uma curta durao, podendo ser utilizada em dores agudas ou dores cirrgicas.

4.3.2.

TERAPIA POR LASER DE BAIXA POTNCIA

A terapia atravs do laser uma tcnica no invasiva e indolor, com potencial anti-inflamatrio, analgsico e de cicatrizao. utilizada em baixa potncia (5-30 mW) helio-non ou instrumentos que utilizam diodo laser de 630-670 nm para a estimulao do ponto de Acupunctura. Recentemente chegou-se concluso de que o comprimento de onda de 635 nm poder ser o mais eficaz. A luz laser facilmente refracta nos primeiros 15mm do tecido humano, logo, o laser no consegue penetrar com preciso. A terapia laser tem a maior eficcia quando utilizada para o tratamento de pontos de Acupunctura em reas de tegumento fino. Muito utilizado na Acupunctura em aves, dado que sua pele mais fina, minimizando o trauma e a durao da aplicao. Existem lasers com potncia suficientes para uma melhor penetrao no tecido humano, estando actualmente em desenvolvimento orientaes de segurana para a sua utilizao. As desvantagens incluem as limitaes para reas mais extensas e inexistncia de informao adequada sobre a emisso ptima para cada efeito desejado (Xie & Preast, 2007).

49

4.3.3.

TERAPIA POR MAGNETOS

A terapia magntica utiliza pequenos dispositivos implantados superficialmente nos pontos de Acupunctura. Podem ser utilizados magnetos em barra ou pastilha, fabricados a partir de diversas ligas, ou bobinas metlicas que produzem um campo magntico na presena de corrente elctrica. As pastilhas magnticas podem ser implantadas directamente no ponto de Acupunctura ou estarem associadas a uma agulha. Geralmente, estes dispositivos so mantidos durante um a cinco dias. Os animais de companhia geralmente removem seus dispositivos durante as manutenes. Adesivos ou materiais de penso podero ser utilizados para a reteno do dispositivo. Alguns estudos apontam para a possibilidade de os magnetos slidos terem uma aco bioestimulante sobre tumores (Xie & Preast, 2007).

4.3.4.

TERAPIA POR INFRAVERMELHOS

A terapia por infra-vermelhos foi usada primariamente pela sua radiao, que promove um aumento da temperatura na zona corporal alvo. Tanto o modelo porttil como o fixo so utilizados para aumentar o fluxo sanguneo, reduzir a dor e melhorar o fluxo de Qi e sangue nos canais e meridianos. Geralmente, utiliza-se uma lmpada infra-vermelha de 250W ou lmpadas mais recentes que aquecem um prato de metal construdo a partir de inmeros substratos minerais. Estas lmpadas TDP (Teding Diancibo Pu que significa lmpada de bioespectro) foram desenvolvidas na China nos anos 80s. O efeito da maior parte dos dispositivos trmicos semelhante moxaterapia. O dispositivo emissor de calor colocado a 20-60cm da pele e utilizado at o paciente mostrar alguma percepo de calor. Deve ser tomado algum cuidado com os pacientes paralisados que no conseguem sentir ou afastar-se do calor, podendo assim provocar alguns danos fsicos. aconselhvel que o acupunctor acompanhe periodicamente o aumento da temperatura, tocando na pele do paciente (Xie & Preast, 2007).

4.4. IMPLANTES
Materiais diversos, desde fios cirgicos de catgut ao nylon e metais, tm sido implantados com o objectivo de prolongar a estimulao do ponto. Os antigos implantes veterinrios chineses eram geralmente materiais de baixo custo que estimulavam o ponto pelas suas caractersticas ligeiramente irritantes. So utilizados pontos localizados geralmente sob pele laxa, como no VG1 para a diarreia crnica. Passou a ser utilizado como padro em muitos dos pases ocidentais uma conta metlica de ouro. Os implantes mais comuns localizam-se na proximidade da articulao coxo-femoral para o 50

tratamento da dor crnica e fraqueza articular provocada pela displasia de anca. Os implantes de ouro para a epilepsia canina tambm so considerados vlidos como ltimo recurso. Os implantes metlicos podero interferir com testes de diagnstico por imagem como a RM e o TAC. A eficcia da punctura com a agulha dever ser comprovada com a reduo das convulses antes de o material ser implantado (Xie & Preast, 2007).

4.5. VENTOSAS
Esta tcnica utilizada em Humanos e est descrita em grandes animais. Nos animais de companhia no tem utilizao frequente e dever ser efectuada uma tricotomia antes da aplicao da tcnica. Consiste na aplicao de presses negativas nos pontos de Acupunctura atravs de aplicao de lcool no interior da ventosa e inflamado. criado um vcuo medida que o fogo consome o oxignio na ventosa, sendo a pele, juntamente com os tecidos subjacentes, puxada para o interior da ventosa (Altman, 2001).

51

5. INDICAES DA ACUPUNCTURA EM VETERINRIA

A Acupunctura no cura tudo, mas funciona muito bem quando est indicada (IVAS, 2000).

A MTC pode ser benfica para doenas crnicas, especialmente as que a Medicina Ocidental consegue apenas controlar mas no tratar (Xie's, 2007). A acupunctura indicada para os problemas funcionais, como os que envolvem paralisia, inflamaes no infecciosas (como alergias) e analgesia, e casos crnicos e/ou dolorosos. Seguidamente sero apresentadas algumas doenas que podero ser tratadas com a ajuda da acupunctura veterinria fornecida pela IVAS e pela British Veterinary Acupuncture Society (BVAS):

Afeces da coluna vertebral: espondilite ou espondiloses e afeces dos discos vertebrais

o o o o o

Artrite: ancas, joelhos, articulao tibio-trsica, cotovelos, ombros Displasia de anca Toro, distenso ou espasmos musculares e ligamentos Paralisia/Paresias Afeces gastrointestinais crnica s (como IBD, diarreia ou obstipao crnica, vmitos e nuseas)

o o o o o o o o

Afeces respiratrias crnicas (como, por exemplo, a asma felina) Afeces dermatolgicas crnicas (como, por exemplo, os granulomas por lambeduras) Incontinncia urinria e fecal Epilepsia Alteraes relacionadas ao stress (ansiedade por separao, eliminao inapropriada) Insuficincia renal crnica Disfuno Imunolgica (como alergias e doenas auto-imunes) Afeces do foro reprodutivo

De acordo com o IVAS, tratamentos regulares de Acupunctura podem ainda tratar leses menores de desporto assim que ocorrem e ajudam a manter os tendes e ligamentos mais resistentes s leses.

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6. SEGURANA E POTENCIAIS RISCOS

6.1. SEGURANA
Em mos competentes a Acupunctura , geralmente, um procedimento seguro com poucas contra-indicaes ou complicaes. A sua forma mais comum envolve penetrao da pele e compara-se a uma administrao subcutnea ou intramuscular. No entanto existe sempre um potencial risco de transmisso de infeces de um paciente para o outro ou de introduo de organismos patognicos. A segurana requer uma constante vigilncia na manuteno de uma prtica assptica, esterilizada e limpa. Existem, no entanto, outros riscos que no podem ser previstos, como agulhas partidas, dores ou desconforto, reaces idiossincrticas, leso inadvertida a um rgo importante e riscos associados a outras formas de Acupunctura. Existe tambm risco por um treino inadequado do acupunctor, que inclui seleco inapropriada de pacientes, erros tcnicos e incapacidade de reconhecer contra-indicaes e complicaes ou incompetncia em lidar com uma situao de emergncia (WHO, 1999). Na veterinria, a Acupunctura uma das intervenes mais seguras (Lindley and Cummings, 2006). Existe um relato de caso de formao de um abcesso na regio gltea profunda de um Teckel, embora seja muito incomum. Poder acontecer em pacientes imunodeprimidos se a rea estiver contaminada ou se a agulha penetrar uma rea de pele infectada. A sintomatologia clnica do animal pode piorar at 48h ps-tratamento, ou o animal pode tornarse sonolento ou letrgico at 24h aps a Acupunctura. Este efeitos so sinal de que existem modificaes fisiolgicas e so, maioritariamente, seguidos de uma melhoria da sintomatologia do animal (IVAS, 2000). Podero ocorrer pequenas hemorragias em alguns dos pontos de Acupunctura. Equimoses so igualmente possveis mas nos animais sero difceis de observar, e no constituem um problema esttico (Lindley & Cummings, 2006).

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6.1.1.

PREVENO DE INFECES

Assim como em qualquer injeco subcutnea ou intramuscular, para se evitar a infeco na Acupunctura requer-se (WHO, 1999): o Ambiente de trabalho limpo o Mos limpas o Preparao dos locais de punctura o Agulhas, equipamentos e locais do armazenamento estreis o Tcnica assptica o Destruio criteriosa de agulhas e compressas usadas

6.2. CONTRA-INDICAES
O objectivo da Acupunctura exercer uma aco reguladora, sendo difcil de estipular contraindicaes para esta forma de terapia. No entanto, por razes de segurana, o ideal seria evita-la nas seguintes situaes (WHO, 1999):

6.2.1.

GRAVIDEZ

A Acupunctura pode induzir o parto e, portanto, no dever ser realizada durante a gravidez, excepto com os devidos cuidados quando necessrio para outros propsitos teraputicos. O simples o acto de manipular certos pontos com tcnicas especficas podem causar fortes contraces uterinas e induzir um aborto. No entanto, a Acupunctura poder ser utilizada como meio de induo do parto ou tendo em vista a reduo do tempo de gestao. So usados, tradicionalmente, os pontos do abdmen inferior e a regio lombo-sagrada durante o primeiro trimestre da gestao. Aps o terceiro ms, devem ser evitados os pontos do abdmen superior e regio lombo-sagrada, assim como pontos que possam causar sensaes fortes.

6.2.2.

EMERGNCIAS MDICAS E INTERVENES CIRRGICAS

A Acupunctura contra-indicada em emergncias e no deve substituir uma interveno cirrgica necessria.

6.2.3.

TUMORES MALIGNOS

A Acupunctura no deve ser utilizada no tratamento de tumores malignos e a punctura de um tumor deve ser proibida. No entanto, a Acupunctura poder ser utilizada como uma medida complementar em combinao de outros tratamentos, com o objectivo de reduzir a dor ou outros 54

sintomas ou diminuir os efeitos secundrios da quimio ou radioterapia e aumento da qualidade de vida.

6.2.4.

ALTERAES DA HEMOSTASE

A punctura deve ser evitada em pacientes com alteraes sanguneas ou de coagulao, ou que faam terapia anticoagulante.

6.2.5.

ELECTROESTIMULAO E TERAPIA A LASER

A electroestimulao est contra-indicada durante a gestao, se o paciente tiver um pacemaker, em casos de m circulao, patologia arterial grave, febre no diagnosticada e leso dermatolgica grave. Deve ser feita uma monitorizao cuidadosa da estimulao elctrica para a preveno de danos neurais. A corrente Galvnica dever ser utilizada apenas em perodos curtos de tempo. Terapia com laser de baixa energia poder danificar a vista e tanto o paciente como o operador devero utilizar culos protectores.

6.2.6.

REAS QUE NO DEVEM SER PUNCTURADAS

Algumas reas no devero nunca ser puncturadas: a fontanela dos bebs, os rgos genitais, o umbigo e o globo ocular.

6.2.7.

INTERACES

No existe qualquer evidncia que sugira que qualquer terapia concomitante ir reduzir o efeito da Acupunctura. O nico cuidado que se deve ter ser em caso de terapia com corticoesterides e sua durao e a dose, devido a um possvel efeito imuno-supressor.

6.2.8.

TRATAMENTOS SINTOMTICOS

A Acupunctura poder oferecer um potente controlo sintomtico. Ser importante, sempre que possvel, estabelecer o diagnstico antes de iniciar o tratamento com Acupunctura, para evitar mascarar os sinais de doena grave e adiar o diagnstico. Alguns proprietrios podero ver a Acupunctura como uma forma de evitar procedimentos diagnsticos caros ou invasivos.

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6.3. POTENCIAIS RISCOS

Relatrios de efeitos adversos graves pela Acupunctura so raros. Apesar de haver casos notificados, a sua incidncia, quando realizados por um acupuncturista licenciado, de 0,05 para 10.000 tratamentos e de 0,55 para 100.000 pacientes individuais, muito inferior ao risco de uma reaco adversa grave na administrao de penicilina (Ernest & White, 1997; MacPherson, 1999; White, Hayhoe, Hart & Ernst, 2001; White, 2004). Estas situaes no foram reportadas na espcie veterinria mas devem ser consideradas, uma vez que no h razo para supor que sejam exclusivas da prtica da Acupunctura Humana.

6.3.1.

PNEUMOTRAX

a mais frequente, grave e potencialmente fatal em humanos provocada por Acupunctura torcica. Pressupe-se que, na altura da punctura, se forme uma bolha ou bullae no pulmo, dando origem a um pneumotrax de tenso (Peuker, 2004). Uma vez que muitos pontos e pontos dolorosos esto localizados no trax nas espcies veterinrias, seria sensato, se no imperativo, assumir uma abordagem responsvel evitando a punctura da pleura e pulmo, puncturando tangencialmente caixa torcica, superficialmente e/ou por cima de uma costela.

6.3.2.

SEPTICMIA

Pode ocorrer em pacientes humanos imunodeprimidos. Deve ter-se um especial cuidado com pacientes que esto a fazer quimioterapia, diabticos ou sofram de outras doenas que provoquem imunodepresso.

6.3.3.

NEUROPATIA

Foram relatados trs casos em humanos de neuropatia secundria Acupunctura. Um dos casos descritos foi causado por um fragmento da agulha no tnel carpal provocado por uma fractura da mesma. Um segundo relato descreve dois casos de paralisia do nervo fibular resultando em p cado (drop foot), um dos quais como resultado da Acupunctura.

6.3.4.

POSIO DA AGULHA

Os animais podem querer deitar-se durante o tratamento. Ao puncturar o ventre ser necessria uma boa conteno do animal para que a agulha no penetre no abdmen ou trax, ou que a sesso seja breve ou que no sejam deixadas agulhas por esquecimento.

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6.3.5.

LESO DE RGOS

Se utilizada correctamente, a Acupunctura no danificar nenhum rgo. No entanto, as leses podem ser graves. Devero ser tomados cuidados especiais na proximidade de rgos vitais ou reas sensveis. Na maioria dos casos os acidentes podero ser evitados se forem utilizadas as precaues adequadas (WHO, 1999).
6.3.5.1. TRAX, DORSO E ABDOMEN

Pontos nestas localizaes devem ser puncturados com cuidado, de preferncia horizontal ou obliquamente. Dever ter-se ateno direco e profundidade da insero da agulha.
6.3.5.2. FGADO, BAO E RIM

A punctura do fgado ou do bao poder causar hemorragia, dor localizada e aumento da sensibilidade local e rigidez dos msculos abdominais. Punctura do rim poder causar dor na regio lombar e hematria. Se os danos forem pequenos a hemostase ocorrer espontaneamente, mas se a hemorragia for grave poder causar choque com diminuio da presso sangunea.
6.3.5.3. SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Na manipulao inapropriada de pontos entre ou laterais s vrtebras cervicais superiores (como os pontos VG15 e VG16) a medula oblongata poder ser puncturada, tendo como efeitos secundrios dores de cabea, nusea, vmitos, bradipneia e desorientao, seguida por convulso, paralisia ou coma. Noutras vrtebras acima da primeira lombar uma insero demasiada profunda poder puncturar a medula espinhal, provocando uma dor hiperaguda sentida nas extremidades ou tronco, dependendo da localizao da punctura.
6.3.5.4. OUTROS PONTOS

Outros pontos potencialmente perigosos e que podem requerer maior experincia ou habilidade incluem: o V1 e E1, localizados nas proximidades do globo ocular; o VC22 em frente traqueia; o E9 nas proximidades da artria cartida; o B11 e B12, prximos artria femoral o P9 na artria radial

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6.3.5.5.

SISTEMA CIRCULATRIO

Devem ser tomados especiais cuidados ao puncturar reas com m circulao, onde existe um risco acrescido de infeco; e evitar a punctura de artrias que podero causar hemorragias, hematomas, espasmos arteriais ou complicaes mais graves quando outras afeces esto presentes (aneurisma, arteriosclerose). Geralmente, pequenas hemorragias devido punctura de vasos superficiais podero ser estancadas por compresso directa.

6.3.6.

EVENTOS ADVERSOS MENORES

Sncope O desmaio no raro em humanos, mas no foi reportado em veterinria Suores Mais comummente em cavalos, durante ou aps a Acupunctura. Dores Dores desagradveis podem ocorrer durante a puncturao, mas idealmente devem ser minimizadas. Podem resultar da estimulao excessiva de certas estruturas (pele, peristeo, camadas fasciais, ligamentos, tendes, vasos sanguneos ou nervos) ou de espasmos musculares em redor do local de punctura. A dor pode persistir aps a Acupunctura, mas habitualmente diminui aps algumas horas, no mximo aps alguns dias. Agulha presa as agulhas podem parecer presas ao msculo inserido. Geralmente, durante o tratamento h um relaxamento mas, ocasionalmente, a agulha pode ficar de tal maneira presa que no se consegue retir-la. Nestes raros casos pode inserir-se uma agulha na proximidade, conseguindo-se ento retirar ambas. Problemas com as agulhas As agulhas podem partir, embora com as agulhas de uso nico tal seja menos comum.

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PARTE III
III. Parte III: Dermatite Atpica Canina

DERMATITE ATPICA CANINA

- Reviso bibliogrfica Not only is the skin an organ with its own reaction patterns; it is also a mirror reflecting the milieu interieur and, at the same time, the capricios world to wich is exposed (Scott, Miller, & Griffin, 2000)

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1. DERMATITE ATPICA CANINA NA MEDICINA OCIDENTAL

1.1. INTRODUO
O termo Dermatite Atpica Canina (DAC) utilizado em dermatologia veterinria para descrever uma doena alrgica de pele, pruriginosa e inflamatria, geneticamente predisposta, com caractersticas clnicas associadas a uma reaco de anticorpos do tipo IgE geralmente dirigida contra alergnios ambientais (Halliwel, 2006), apresentando perodos de remisso e exacerbao dos sintomas. A maioria dos ces atpicos manifesta os primeiros sinais da doena entre os seis meses e os trs anos de idade. Os alergnios implicados na patogenia da DAC incluem os caros do p e do armazenamento, polns de relvas, rvores e ervas, esporos de fungos, antignios de epidermes, insectos e outros (Hill & Deboer, 2001). Esta nomenclatura revista tem tambm em conta ces com sinais clnicos de dermatite atpica (DA) mas no vinculada expresso de IgE, denominada de Dermatite do Tipo Atpica (DTA). Apesar de, at data, no existirem dados epidemiolgicos fidedignos, estima-se que 10 a 15% dos ces sejam afectados pela DA (Hillier, 2002) e que esta represente 21,6% das consultas de dermatologia (Hillier & Griffin, 2001), sendo a segunda maior causa de prurido em ces, a seguir dermatite alrgica picada de pulga (DAPP) (Scott, Miller & Griffin, 2001). Embora a DA seja uma doena geneticamente complexa, suspeita-se que um aumento to rpido de incidncia se deva a factores ambientais (DeBoer, 2004). De acordo com a Teoria de Higiene, ser provocada pela baixa estimulao do sistema imunitrio (SI) por componentes bacterianos e parasitrios e pelo aumento da exposio aos alergnios.

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1.2. MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO

As manifestaes clnicas da DAC foram bem descritas, com algumas variantes que reflectem as diversas dificuldades no reconhecimento dos sinais da DAC e excluso de outras afeces. Em geral, os ces apresentam uma histria de prurido com ou sem infeces de pele e otites (Olivry et al., 2010). Um co que apresente sintomas de DA frequentemente tem um problema mais complexo, podendo coexistir com hipersensibilidade alimentar ou DAPP (Griffin, 2008). Muitos dos casos apresentam-se com infeces secundrias, geralmente mistas, predominantemente por Staphylococcus pseudointermedius e Malassezia sp., como as otites por Malassezias, foliculites superficiais por Staphylococcus nas axilas e abdmen e pododermatites bacterianas. Muitas das leses observadas na DAC so secundrias ao prurido, piodermatite ou Malassezia, e no directamente resultantes da DAC (ver Tabela 5). LESES PRIMRIAS Dermatite Atpica*
Eritema Mcula eritematosa Papulas eritematosas Hiperpigmentao Descamao fina e branca

Prurido
Alopcia Plos cortados Liquenificao Manchas castanhoavermelhadas da saliva Hiperpigmentao Placas

LESES SECUNDRIAS Piodermite

Pstulas Ppulas crostosas Crostas Colaretes epidrmicos Hiperpigmentao Descamao Placas

Malassezia
Detritos de cerosos amarelados Exsudado viscoso Crostas Unhas manchadas de castanho-avermelhado Hiperpigmentao Descamao Placas

*Todas a leses de DA podem ser igualmente associadas a piodermite ou Malassezia, causando igualmente o prurido.

Tabela 5 - Leses comuns na DA e associaes frequentes (Griffin, 2008).

As zonas mais frequentemente afectadas so as patas, abdmen, regio inguinal, coxa medial, orelhas e face (Jaeger et al., 2010). No entanto, podem existir diferenas substanciais na gravidade das leses em certas localizaes. Alguns ces apresentam um padro localizado preferencial, enquanto 40% apresentam um quadro de prurido generalizado (Griffin & DeBoer, 2001). Adicionalmente, os tipos de leses variam conforme a existncia de cronicidade, infeces
Figura 24- Mapa lesional da DAC (original da autora)

secundrias, comprimento e densidade dos plos, entre outros (Roosje, 2006). Alguns ces podem, inclusive,

no apresentar leses primrias ou mesmo reas pruriginosas, tendo como sintomatologia nica a otite externa (Griffin & DeBoer, 2001).

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A dificuldade do diagnstico deve-se ao facto de nenhum dos sinais comuns da doena ser patognmico, tendo-se considerado durante muito tempo que o diagnstico poderia ser feito atravs da observao de testes alrgicos positivos a alergnios ambientais. No entanto, numerosos ces no alrgicos podem apresentar um teste positivo; e aproximadamente 20% dos ces atpicos apresentam um teste alrgico negativo (DeBoer & Hillier, 2001). Num estudo recente acerca das manifestaes clnicas e diagnstico da DAC (Favrot, Steffan, Wolfgang & Picco, 2010) foram propostos oito critrios com uma alta associao DAC com cinco critrios positivos:
1. 2. 3. 4. Idade dos primeiros sintomas < 3 anos Habitat principal no interior da casa Prurido com resposta ao corticide Infeco crnica ou recorrente de Malassezia 5. 6. 7. 8. Membros anteriores afectadas Orelhas afectadas Margens das orelhas no afectadas rea dorso-lombar no afectada

No entanto, a utilizao de apenas estes critrios pode, na prtica, levar a um diagnstico incorrecto, uma vez que no so excludas outras doenas pruriginosas. A lista de diagnsticos diferenciais possveis poder ser extensa devido a complicaes secundrias como infeco cutnea, otite interna e externa e seborreia. Alguns autores consideram que, na presena de alopcia inflamatria, eritema, ppulas e colaretes epidrmicos, a DAC deve ter um diagnstico de excluso com DAPP, hipersensibilidade alimentar (atravs de prova de excluso alimentar com a durao de, pelo menos, oito semanas (Hillier, 2002)), sarna sarcptica (ou outras sarnas), foliculite bacteriana pruriginosa, dermatite por Malassezia spp. e, menos frequentemente, dermatite por contacto e alteraes da queratinizao (DeBoer & Hillier, 2001; Patel & Forsythe, 2008) (ver Tabela 7).
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS PARA ALOPCIA INFLAMATRIA/ ERITEMA/ PPULAS /COLARETES EPIDRMICOS Demodecose Sarna sarcptica Infeces bacterianas secundrias o Dermatite por Malassezia o Piodermite superficial por Staphylococcus Dermatite atpica Hipersensibilidade picada de pulga Hipersensibilidade alimentar Dermatofitose EXAMES DIAGNSTICOS Raspagens cutneas Raspagens cutneas e resposta teraputica Citologia e resposta teraputica

EXAMES DIAGNSTICOS
SISTEMTICOS

Exame dermatolgico Exame auricular Citologia leses cutneas Citologia auricular Raspagens cutneas Exame citobacteriolgico de urina (se uso prolongado de corticoterapia)
Tabela 6 - Exames de diagnstico que devem ser utilizados sistematicamente na prtica clnica (Prlaud, 2005).

Presena de pulga e resposta teraputica Regime de excluso alimentar Lmpada de Wood e cultura de fungos

Tabela 7 - Diagnsticos diferenciais para a alopcia inflamatria, eritema, ppulas e colaretes epidrmicos (adaptado de Patel & Forsythe, 2008) e respectivos exames diagnsticos.

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1.3. PRINCPIOS TERAPUTICOS GERAIS

O tratamento da DAC dever basear-se numa estratgia multifactorial, que inclua a eliminao de agentes etiolgicos ambientais, reforo da barreira cutnea, interveno anti-inflamatria e antimicrobiana e imunoterapia alergnio-especfica. A importncia e a ordem destas fases da teraputica variam com o paciente (Olivry & Sousa, 2001) (Olivry et al., 2010). Devido componente gentica que no pode ser controlada, a cura da DAC muito rara e o paciente frequentemente apresentar dermatite para o resto da vida. Por esta razo, apesar de a DA poder estar aparentemente controlada, as medidas de higiene e os cuidados dietticos devem ser rigorosamente seguidos, bem como a profilaxia antiparasitria, banhos frequentes com champs emolientes, rao hipoalergnica em caso de hipersensibilidade alimentar concomitante e suplementao com cidos gordos (Prelaud, 2004). De acordo com as recomendaes do Grupo de Trabalho Internacional em DAC (International Task Force on Canine Atopic Dermatitis), a teraputica deve basear-se na estratgia seguidamente detalhada (Olivry et al., 2010).

1.3.1. 1.3.1.1.

SINTOMATOLOGIA AGUDA IDENTIFICAO E ELIMINAO DAS CAUSAS AMBIENTAIS

Agentes reconhecidos que possam causar sintomatologia incluem os alergnios ambientais, alimentares e as pulgas.
1.3.1.2. AVALIAO PARA A UTILIZAO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA

Infeco cutnea e otites so comuns em ces com DA. O tratamento antimicrobiano tpico (champs ou solues tpicas anti-bacterianas e /ou anti-fngicas), com ou sem a combinao oral, est indicado nos casos de diagnstico de infeco bacteriana ou por Malassezias spp. A utilizao de pomadas, cremes, gis ou toalhitas contendo anti-spticos (clorexidina), antibiticos (mupirocina, cido fusdico, clindamicina ou outros) ou anti-fngicos (miconazole, clotrimazole, ketoconazole e terbinafina) recomendada no tratamento de leses localizadas. O tratamento sistmico est indicado em caso de persistncia ou mesmo exacerbao dos sinais clnicos aps o tratamento antimicrobiano local. aceite, de uma forma geral que numa citologia com a presena de coccos o organismo envolvido ser o Staphylococcus Pseudointermedius, e que, devido sua estabilidade susceptibilidade antibitica, no ser necessria uma cultura bacteriana e teste de

63

sensibilidade antibitica no doente atpico canino (Scott, 2001). tambm aceite que, na maioria dos casos, o antibitico poder ser escolhido empiricamente (Noli, 2003). Foi realizado um estudo sobre a etiologia da infeco cutnea bacteriana e da susceptibilidade antimicrobiana em ces com dermatite atpica da rea da Grande Lisboa (Vieira, 2008). Concluiu-se que a espcie mais frequentemente isolada o S. Pseudointermdius, tanto nas piodermites como nas otites externas. A grande maioria dos isolados demonstrou susceptibilidade aos antimicrobianos de primeira linha (amoxicilina-clavulanato, cefalosporina, oxacilina, co-trimoxazol e

fluorquinolonas), o que est de acordo com o descrito na literatura (DeBoer, 2006; May, 2006). Na piodermite superficial o antibitico dever ser administrado durante pelo menos trs semanas, e mantido at pelo menos uma semana aps o desaparecimento das leses. Na piodermite profunda o tratamento dever durar pelo menos seis semanas e ser mantido at duas semanas aps a resoluo das leses (Noli, 2003).

1.3.1.3.

TRATAMENTO E CUIDADOS HIGINICOS DA PELE E PLOS

Um banho semanal de dez minutos com aplicao de um champ contendo lpidos, complexo de acares e antissptico leva, em 24h, diminuio do prurido em 25% dos ces (Loflath, Von Voigts-Rhetz, Jaeger, Schmidt, Kuechenhoff & Mueller, 2007).

1.3.1.4.

DIMINUIO DO PRURIDO E LESES CUTNEAS COM TERAPUTICA GLUCOCORTICIDE

Tratamento a curto prazo com glucocorticides tpicos

A utilizao de glucocorticides (GC) de aplicao tpica especialmente adequada quando as leses cutneas so localizadas e para tratamentos de curta durao (Nuttall et al., 2009). A sua utilizao a longo prazo deve ser estabelecida com precauo devido probabilidade de ocorrncia de efeitos secundrios adversos, tais como atrofia cutnea (com ou sem leses), comedes e quistos foliculares superficiais (Kimura & Dol, 1999). No caso do novo dister de GC, como o aceponato de hidrocortisona, este est indicado no tratamento das leses cutneas e prurido localizados. O risco de leses e atrofia cutnea com a sua utilizao baixo (Nuttall et al., 2009). No entanto, estudos experimentais recentes demonstram que estes efeitos secundrios podem ocorrer (Bizikova, Linder & Olivry, 2010), sendo considerado segura a sua utilizao at 70 dias de tratamento.

64

Tratamento a curto prazo com glucocorticides orais

No caso de os sinais clnicos serem demasiado intensos ou extensos para a utilizao de apenas um tratamento tpico, sugerido o tratamento com 0.5 mg/kg de prednisona, prednisolona ou metilprednisolona, uma ou duas vezes ao dia at sua remisso (Olivry , Foster, Mueller, McEwan, Chesney & Williams, 2010). Se os sinais clnicos estiverem muito exacerbados ou, ainda, se a remisso dos sinais clnicos no for conseguida rapidamente, recomenda-se a manuteno do tratamento a longo prazo, com doses ou frequncia de administrao mais baixas, de forma a controlar os sinais clnicos. A ausncia de sucesso teraputico aps a utilizao de glucocorticides orais dever levar o clnico a considerar outros diagnsticos diferenciais ou a presena de complicaes secundrias (tais como infeces cutneas, ectoparasitismo ou reaces de hipersensibilidade alimentar). A utilizao de glucocorticides orais est contra-indicada em casos de infeco cutnea generalizada ou profunda. Os efeitos secundrios so condicionados pela potncia do frmaco, dose e perodo de administrao. A utilizao prolongada de glucocorticides injectveis no tratamento da sintomatologia aguda no recomendada, uma vez que a maior parte dos ces apresentam sintomatologia que responde ao glucocorticide oral (Olivry et al., 2010).

1.3.1.5.

TRATAMENTOS POUCO OU NADA BENFICOS

Anti-histamnicos

Devido ao seu modo de aco, os anti-histamnicos comuns (como a hidroxizina, difenidramina e clorfeniramina) dificilmente sero benficos para o tratamento de sintomatologia aguda. A sua eficcia no tratamento de ces com sintomatologia discreta, ou na preveno de recorrncia dos sintomas, encontra-se ainda por determinar (Olivry et al., 2010). o Suplementao de cidos gordos essenciais (AGE)

Uma vez que o seu modo de aco se baseia na sua incorporao nas membranas celulares, requerem administrao durante vrias semanas. o Tacrlimus e ciclosporina

Possuem aco lenta, tornando-os inadequados no tratamento de quadros agudos.

65

1.3.2.
1.3.2.1.

SINTOMATOLOGIA CRNICA
IDENTIFICAO E ELIMINAO DAS CAUSAS

o Implementao de um regime alimentar de provas de restrio-provocao em ces com sintomatologia no sazonal o Implementao de uma profilaxia eficaz contra pulgas o Realizao de testes intradrmicos alergnio-especficos e/ou testes serolgicos de IgE o Implementao de medidas de controlo dos caros domsticos o Avaliao do uso de antibioterapia A escolha da antibioterapia deve ter em conta o nmero e virulncia dos agentes infecciosos e a resposta do hospedeiro. Uma grande percentagem de ces atpicos desenvolve uma reaco de hipersensibilidade mediada por IgE Malassezia spp. (Farver, Morris & Shofer, 2005) ou aos Staphilococcus spp. (Morale, Schuktz & DeBoer, 1994). A utilizao sistemtica de antibiticos e antifngicos no recomendada. A teraputica pulstil (intermitente) sistmica ou tpica deve ser considerada apenas em caso de infeces recorrentes.
1.3.2.2. MELHORIA DA INTEGRIDADE CUTNEA E CUIDADO E HIGIENE DO PELO

o Banhos com champs no irritantes provvel que um banho semanal com um champ suave e no irritante e gua morna tenha um efeito calmante, promova a remoo dos alergnios e agentes patognicos da superfcie cutnea e melhore a hidratao da pele. No caso de peles oleosas e seborreicas recomenda-se a utilizao de um champ anti-seborreico. Champs anti-spticos devem ser utilizados no caso de diagnstico de infeco cutnea. o Suplementao diettica de AGE A suplementao diettica de AGE, em especial os AGE ricos em mega-6, leva a uma melhoria da qualidade e brilho do pelo e a uma reduo da perda de gua transepidrmica (Marsh, Ruedisueli & Coe, 2000). Deve ter-se em conta que o potencial efeito da suplementao alimentar ser observado apenas dois meses depois. Nem todas as dietas ricas em AGE apresentam o mesmo efeito na melhoria da condio do plo, embora contenham em geral uma

66

maior quantidade de AGE comparativamente ao suplemento oral. o Formulaes lipdicas tpicas At data, no existe evidncia cientfica de que a utilizao de formulaes tpicas de AGE, leos essenciais ou misturas lipdicas complexas actuem na melhoria da qualidade da pele, da barreira epitelial ou apresentem qualquer outro benefcio para os ces com DA. No entanto, decorrem estudos sobre uma mistura lipdica complexa que demonstrou recentemente restaurar anomalias lipdicas ultra-estruturais pr-existentes num pequeno nmero destes ces (Piekutowska, Pin & Rme, 2008).
1.3.2.3. DIMINUIO DO PRURIDO E LESO EPITELIAL COM AGENTES FARMACOLGICOS

o Teraputica com glucocorticides tpicos ou com tacrlimus Vrios estudos tm demonstrado a eficcia dos glucocorticides tpicos no tratamento da dermatite atpica, nomeadamente a utilizao de um spray de triancinolona administrado em dose nica (Genesis, Virbac) (DeBoer et al., 2002) ou de aceponato de hidrocortisona administrado duas vezes por dia (Cortavance, Virbac) (Bryden, Burrows, Rme & Kelman, 2008) (Nuttall et al., 2009), com reduo gradual da dose. A sua aplicao est, como j foi referido, indicada no tratamento de leses focais ou multifocais por perodos de tempo relativamente curtos, uma vez que a aplicao prolongada poder conduzir a efeitos secundrios adversos (Kimura & Dol, 1999). Como alternativa, a pomada de tacrlimus 0,1% (Protopic, Astellas Pharma) aplicada duas vezes por dia, durante uma semana e, com descontinuao gradual do tratamento, tambm se tem mostrado eficaz no tratamento dos quadros crnicos. A administrao de tacrlimus pode dar origem a uma irritao local moderada e transitria, traduzida por tentativa de lamber a medicao imediatamente ou pouco aps a sua aplicao (Olivry , Foster, Mueller, McEwan, Chesney & Williams, 2010). o Teraputica com glucocorticides orais ou ciclosporina A administrao de glucocorticides orais ou ciclosporina est indicada no caso de ces com leses generalizadas de dermatite atpica e se causas prvias foram identificadas e eliminadas. Os efeitos secundrios de glucocorticides orais (como, por exemplo, poliria, polidipsia, polifagia, predisposio para infeces do tracto urinrio inferior) so comuns e normalmente a sua magnitude relaciona-se com a dosagem e durao de administrao. A utilizao a longo

67

prazo de glucocorticides pode resultar em calcificao cutnea (calcinosis cutis) e, por vezes, predispor ao desenvolvimento de demodecose (Olivry , Foster, Mueller, McEwan, Chesney & Williams, 2010). Estudos demonstram que a utilizao combinada de trimeprazina e prednisolona ( Vanectyl-P, Pfizer) apresenta uma maior eficcia antiprurtica do que a sua aplicao individual. Foi demonstrado que um suplemento de fitoterapia Chinesa (Phytopica, Intervet-Schering Plough Animal Health) permitiu uma reduo estatisticamente significativa da dosagem de metilprednisolona necessria para o tratamento de ces com DA grave a moderada (Schmidt, McEwan, Volk, Helps, Morrel & Nuttal, 2010) Animais tratados com ciclosporina modificada (Atopica, Novartis Animal Health) numa dose de 5mg/kg apresentam uma resposta positiva apenas quatro a seis semanas aps o incio do tratamento. Consequentemente, a resposta ao tratamento no dever ser avaliada, nem a sua dosagem modificada, antes de aquele perfazer um ms. Recomenda-se a administrao de um glucocorticide oral nas duas primeiras semanas de modo a obter-se uma melhoria da sintomatologia mais rapidamente. Efeitos adversos menores, como vmitos e diarreias, podem ser observados em cerca de 81% dos pacientes aps o incio do tratamento (Olivry, Foster, Mueller, McEwan, Chesney & Williams, 2010) mas tendem a atenuar-se com a continuao da toma. A administrao a longo prazo deve ser monitorizada cuidadosamente, especialmente se for utilizada uma dosagem mais alta, dado que, para alm de aumentar o risco de aparecimento de seus efeitos secundrios, causa, tambm, considervel imunossupresso, aumentando a susceptibilidade do animal a infeces oportunistas na pele e outros rgos. o Terapia com interfero(IFN) subcutneo Estudos envolvendo o IFN recombinante canino (Interdog, Toray Industries) demonstraram eficcia no tratamento da DA aps oito meses de tratamento. O regime de administrao baseouse em doses de 5000-10000 unidades/kg administradas por via subcutnea, trs vezes por semana durante quatro semanas, seguida de um tratamento de manuteno semanal durante um perodo de quatro semanas (Yasukawa et al., 2010). O acompanhamento clnico dos animais tratados revelou que, um ano aps o tratamento, 66.7% dos animais no apresentavam recorrncia dos sinais clnicos de DA, no sendo necessrio qualquer tratamento adicional. Ainda no se conhece com exactido o mecanismo do efeito a longo prazo, suspeitando-se que o IFN recombinate induza uma diminuio das citoquinas Th2, ajustando assim o equilbrio entre Th1/Th2 que est associado ao mecanismo da DA canina. Os efeitos secundrios so aparentemente mnimos,

68

podendo incluir diminuio da consistncia das fezes, vmito, diminuio do apetite e letargia. Foi observado edema facial, o que poder indicar uma reaco alrgica. O IFN felino (Virbagen Omega, Virbac) poder tambm ter alguma eficcia no tratamento da DA em ces, numa dose de um a quatro milhes de unidades por administrao, com dez administraes realizadas num perodo de seis meses (D3, D7, D14, D21, D35, D56, D90, D120 e D150). Novos estudos so necessrios para determinar se a administrao repetida de IFN recombinante felino em ces poder induzir uma resposta imune do hospedeiro contra uma protena heterloga. o Teraputicas com poucos ou nenhuns benefcios no tratamento da DA crnica pouco provvel que os anti-histamnicos de tipo I de primeira (sedativos) e de segunda gerao (no sedativos) tenham algum potencial de resposta em ces com leso de pele crnica. At data, os anti-histamnicos com algum efeito comprovado so a hidroxizina (2 mg/kg BID) e a cetirizina (0,5-1,0 mg/kg SID). Os anti-histamnicos devem ser utilizados de forma profilctica, isto , com administrao diria e seguindo a dose recomendada, de modo a manter os receptores H1 inactivados antes de a histamina ser libertada durante uma reaco alrgica. Apesar de os antihistamnicos no serem eficazes por si s, a administrao combinada de hidroxizina e maleato de clorfeniramina (Histacalmine, Virbac) demonstrou ter um efeito clnico benfico em ces com DA (Ewert & Daems, 2001). Desconhece-se ainda se existem outras combinaes eficazes envolvendo anti-histamnicos. Existe, ainda, alguma evidncia da eficcia anti-alrgica da pentoxifilina e do misoprostol oral. Contudo, a sua aco no suficiente para justificar o elevado custo e efeitos secundrios, no devendo este medicamento entrar na primeira linha de tratamento de ces com DA (Olivry, Foster, Mueller, McEwan, Chesney & Williams, 2010). Um ensaio clnico recente testou a eficcia da tepoxalina, um inibidor da cicloxigenase e 5lipoxigenase, em ces com DA. A melhoria limitada do prurido e das leses cutneas observada na maioria dos ces sugere que este frmaco poder no acrescentar vantagens ao tratamento (Hovarth-Ungerboeck, Thoday, Shaw & Broek, 2009). Para alm disso, a combinao de agentes anti-inflamatrios no-esterides e glucocorticides deve ser evitada devido ao risco de induo de ulcerao gstrica ou duodenal. Um estudo sistemtico recente confirmou a pouca ou nenhuma eficcia dos antagonistas dos leucotrienos, dextometorfano ou capsaicina, no tratamento de ces com DA (Olivry, Foster, Mueller, McEwan, Chesney & Williams, 2010). Outros medicamentos no foram estudados

69

suficientemente para permitir uma recomendao apropriada a favor de ou contra a sua utilizao em ces com DA.

1.3.3.
1.3.3.1.

PREVENO DA RECORRNCIA DOS SINAIS CLNICOS

FARMACOTERAPIA PROFILTICA

A administrao localizada intermitente de glucocorticides tpicos e de tacrlimus em humanos com DA tem-se revelado eficaz no retardamento dos sinais clnicos ou mesmo na preveno de quadros clnicos agudos. O tratamento tem-se caracterizado por uma boa relao custo-eficcia, oferecendo baixo risco. A administrao profilctica de anti-histamnicos do tipo I, compostos imunomoduladores, ou mesmo de suplementos (fitoterapia chinesa, AGE, etc.) poder ajudar a evitar a recorrncia aps a remisso dos sinais, embora ainda faltem estudos na Medicina Veterinria.

1.3.3.2.

IMPLEMENTAO DE IMUNOTERAPIA ALERGNIO-ESPECFICA (IAE)

A IAE consiste na administrao de um extracto de alergnio com um aumento gradual da sua quantidade, at atingir a dose de manuteno ou a dose mxima para aquele paciente, com o objectivo de atenuar os sinais clnicos associados exposio gradual ao alergnio causal (Griffin & Hillier, 2001). O diagnstico de reaces de hipersensibilidade a alergnios ambientais comuns possvel atravs da realizao de provas cutneas intradrmicas ou de provas alergolgicas in vitro. Este mtodo teraputico dever ser considerado em todos os ces diagnosticados com DA e cuja serologia ou testes intradrmicos tenham permitido a identificao dos alergnios envolvidos na etiologia da doena e cujo contacto inevitvel. Acredita-se que a IAE seja a nica forma de tratamento segura capaz de alterar o curso natural da reaco alrgica ao prevenir o desenvolvimento de uma futura alergia, e permitindo uma diminuio da frequncia do tratamento sintomtico. Nalguns casos, permite mesmo uma remisso prolongada dos sinais clnicos. As reaces adversas que colocam em risco a vida do paciente ocorrem raramente, no havendo registos de ocorrncias de efeitos adversos devido ao uso prolongado da IAE (Griffin & Hillier, 2001). 70

Entre 50% a 80% dos ces tratados por um perodo de seis a doze meses mostram uma reduo da sintomatologia e/ou diminuem a toma de medicao anti-inflamatria e anti-prurtica. A administrao temporria de anti-inflamatrios esterides permite manter a qualidade de vida do animal at que a IAE se revele eficaz (Loewenstein & Mueller, 2009).

71

2. DERMATITE ATPICA CANINA NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

A vida s pode ser compreendida se olharmos para trs; mas ela tem de ser vivida olhando-se para a frente SREN KIERKEGAARD

2.1. NEUROFISIOLOGIA DA ACUPUNCTURA NA DERMATITE ATPICA

Efeitos positivos atravs da Acupunctura em reaces de hipersensibilidade so do maior interesse para a prtica da Medicina Veterinria. Grande parte da frustrao e insatisfao do cliente devem-se ao tratamento, especialmente quando este constitudo por corticoesterides (Lindley & Cummings, 2006). Assim como a estimulao dos pontos de Acupunctura provoca modificaes nos padres neurofisiolgicos e musculo-esquelticos, tem tambm um profundo efeito no SI, provavelmente de maneira semelhante influncia do exerccio sobre o fortalecimento daquele. Estes efeitos no sero dramticos mas podero normalizar a resposta de um indivduo com maior sensibilidade (Lindley & Cummings, 2006). Foram efectuados extensos estudos sobre a aco dos pptidos opides no SI, tendo-se revelado a libertao destes opiides endgenos atravs da Acupunctura. Tal fornece algumas pistas sobre como o SI poder ser alterado com a ajuda da Acupunctura (Petti, Bangrazi, Linguori, Reale & Ippoliti, 1998) (Moss, 1987). possvel que a Acupunctura provoque uma modulao neuroendcrina do eixo hipotalmico-hipofisrio. Poder haver interaco entre os opiides libertados pela hipfise na circulao com as clulas do SI, modulando a funo desse mesmo sistema (Bianchi, Jotti, Sacerdote & Panerai, 1991; Mittleman & Gaynor, 2000). O papel dos opiides na funo do SI multifacetado. Actualmente, os opiides so considerados os meios de comunicao entre SNC e o SI, em parte devido ao facto de os receptores para estes pptidos serem encontrados em neurnios e linfcitos. Apesar de a maior parte dos estudos acerca da Acupunctura se centrar na analgesia, esta modalidade claramente tem outras utilidades, parcialmente pelo facto de os efeitos dos opiides estarem generalizados por todo o organismo (Mittleman & Gaynor, 2000). O tratamento com a Acupunctura durante a fase de inflamao aguda poder alterar as concentraes de mediadores inflamatrios, a habilidade de resposta a mediadores inflamatrios das clulas de defesa e ter efeito sobre as clulas endoteliais e exsudao do plasma. Portanto, a libertao dos opiides poder explicar o aumento nas contagens das clulas de defesa na 72

imunidade mediada por clulas e na actividade fagocitria aumentada durante a Acupunctura (Moss, 1987) . Alguns dos efeitos dos opiides na funo do SI esto relacionados com as prostaglandinas e interleucinas-2, que controlam a proliferao leucocitria e a citotoxicidade natural. As endorfinas potenciam o processo possivelmente ao bloquear um inibidor da reaco como a prostaglandina E2. Uma produo anmala da prostaglandina est frequentemente relacionada com anomalias no SI. Assim, se a Acupunctura promove a homeostasia em respeito produo da prostaglandina, compreender-se- que pacientes com afeces do SI possam dela beneficiar (Mittleman & Gaynor, 2000). Foi demonstrado no estudo de Kasahara que a electropunctura no ponto GV4 em ratos provocou a diminuio da inflamao produzida por um qumico, para o qual os ratos haviam sido sensibilizados, em 45 a 73% (Kahasara, Wu, Sakurai & Oguchi, 1992), sendo um resultado similar utilizao de opiides. Foi posteriormente demonstrado estar este mecanismo dependente da libertao de pptidos opiides e da glndula pituitria intacta (Kahasara, Amemiya, Wu & Oguchi, 1993). O prurido transmitido ao longo de fibras C, maioritariamente as mesmas fibras que transmitem a dor lenta. Pensou-se que o prurido pudesse ser um subestgio da dor, tornando-se dor atravs de uma estimulao mais intensa e contnua das fibras. Utilizando o mesmo argumento, foi postulado que, se a Acupunctura pode competir com a dor das fibras C no corno dorsal ao bloquear efectivamente a sua transmisso, dever ser igualmente capaz de bloquear as transmisses das fibras C sobre o prurido. Mas, uma vez que a Acupunctura no to eficaz na reduo do prurido como na da dor, dermatologistas desconfiam que o prurido seja transmitido por fibras C diferentes das que transmitem a dor (Schmelz, Schmidt & Bickel, 1997). O sucesso da utilizao da Acupunctura resulta de uma complexa interligao entre diversos factores nervosos, bioelctricos e humorais.

73

2.2. DERMATITE ATPICA CANINA NA PERSPECTIVA DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Apesar de a etiologia das afeces dermatolgicas poder ser dividida em causas externas e internas, a sua distino raramente clara na prtica e frequentemente ocorre sobreposio. Tradicionalmente, as causas externas so provocadas pelos factores etiolgicos externos primrios. Estes agentes no so considerados inerentemente patognicos, tornando-se significantes apenas quando existe uma fraqueza no organismo. As causas internas esto relacionadas com os factores secundrios.
1. Vento: urticria, erupo cutnea, rubor, prurido e secura de pele. Exs: alergia alimentar, DA, DAPP, dermatite de contacto. Humidade: Erupes papulares, leses exsudativas, eczemas, prurido, hot spots e eroses. Exs: dermatites com infeces secundrias, otites. Calor: vermelhido, hot spots, inflamao, infeco, erupo papular, prurido, dor, eroso.

Causas externas

2. 3.

1.

Causas internas

2. 3.

Estagnao: Qi do Fgado ou sangue. Exs: Patologias auto-imunes como Lpus discide eritematoso, lpus sistmico eritematoso, pemphigus foliaceus. Deficincia do sangue com vento e secura. Ex: desidratao geritrica ou problema dermatolgico crnico. Deficincia do Yin do Fgado e Rim. Ex: desidratao geritrica ou problema dermatolgico crnico.

Tabela 8 - Causas internos e externos das afeces cutneas. Adaptado de Xie & Preast, 2007.

O Rim tem um papel primordial no SI, fonte da energia Qi Pr-natal e origem da energia defensiva Wei Qi. Estas so apenas duas das muitas funes do Rim, embora no sejam necessrios sintomas de deficincia do Rim para este ser um diagnstico correcto. O facto de as alergias e muitas outras doenas relacionadas se manifestarem precocemente e terem uma grande componente gentica, suporta para uma deficincia de Rim subjacente. As afeces de pele so frequentemente resultantes de uma interrupo do fluxo de Qi ou de sangue nos meridianos. Apesar de o prurido ser tradicionalmente devido presena de vento, sempre que um agente patognico se aloja nos tecidos, obstrui o fluxo de Qi e sangue. A estagnao resultante poder causar sinais clnicos que variam desde uma sensao desconfortvel de prurido a uma forte dor refractria. Portanto, no tratamento do prurido, pontos para revigorao do fluxo sanguneo e do Qi so frequentemente indicados, em adio aos pontos de disperso do vento. O vento, calor e humidade encontram-se presentes em estadios precoces. Com o tempo, o Qi e 74

sangue comeam a estagnar e existe uma acumulao da fleuma. Eventualmente o Qi e sangue tornam-se deficientes, o que leva a uma exacerbao de todos os sinais clnicos acima mencionados (Schoen, 2001).

2.3. TRATAMENTO DA DERMATITE ATPICA CANINA NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Estudos comprovam que a punctura repetida em redor de uma rea de prurido induzido pode bloquear o prurido intenso induzido por libertao de histamina. O estudo sugere a utilizao de pontos adjacentes com adio de pontos ao longo do dermatomo envolvido para o tratamento de leses pruriginosas (Belgrade, Solomon & Lichter, 1984; Lorinez, 1979; Lundeberg, Bondesson & Thomas, 1987), que consistente com a seleco de pontos para a Acupunctura com base na teoria dos meridianos da MTC. Estes estudos sugerem que a Acupunctura poder ser til em afeces cuja etiologia primria seja a libertao de histamina. Nos estdios iniciais, o tratamento da DAC primariamente direccionado para a remoo do vento e do calor, resolvendo a humidade e acalmando o esprito. O tratamento da causa dever ser iniciado assim que possvel, para dar suporte aos Rins e tonificar o Qi e o sangue. O Wei Qi poder ser fortificado atravs da tonificao dos rgos que esto envolvidos na sua distribuio, como o Pulmo, o Bao e o Rim.

75

PARTE IV
Utilizao da Acupunctura no tratamento da Dermatite Atpica Canina IV. Parte IV: Utilizao da Acupunctura no tratamento da Dermatite Atpica Canina Estudo de casos clnicos e da
tolerncia Acupunctura.

- Estudo de casos clnicos e da tolerncia Acupunctura -

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1. PROTOCOLO PARA A UTILIZAO DA ACUPUNCTURA NO TRATAMENTO DA DERMATITE ATPICA CANINA

1.1. INTRODUO
A DAC uma doena de pele alrgica com predisposio gentica de carcter inflamatrio e pruriginoso, directamente relacionada com alergnios ambientais. Geralmente, tem uma evoluo crnica com perodos de remisso e exacerbao. Apesar de um aumento da prevalncia nas ltimas 3 dcadas nos pases industrializados, ainda no foi descoberta uma cura. Vrios estudos em Dermatite Atpica humana, controlados e aleatrios, demonstraram a eficcia do tratamento atravs da utilizao da Acupunctura (Boneberger, Rupec & Ruzicka, 2010; Chang & GonzlezStuart, 2009; Chen & Yu, 2003; Johnston, Bilbao & Graham-Brown, 2003; Pfab et al., 2008; Pfab et al., 2010) mas o seu estudo em Medicina Veterinria est pouco desenvolvido. Este estudo teve como objectivo observar a tolerncia punctura em ces com pele hipersensibilizada da dermatite atpica e, simultaneamente, a eficcia da Acupunctura como um tratamento complementar da dermatite atpica canina.

1.2. MATERIAL E MTODOS

1.2.1. MTODOS
O estudo foi planeado, supervisionado e analisado no servio de dermatologia veterinria do Hospital Universitrio da FMV da UTL, Portugal. O estudo conta tambm com o apoio da Associao Portuguesa de Acupunctura e Disciplinas Associadas (APA-DA) e da Associao Portuguesa de Profissionais de Acupunctura (APPA), onde foi estabelecido o protocolo de Acupunctura. Este foi um estudo clnico aleatrio, com a durao de onze semanas. Durante a primeira visita foram verificados os critrios de incluso e excluso e os proprietrios foram informados acerca do conceito do estudo. Os pacientes foram avaliados de acordo com o CADESI e VAS por um dos investigadores antes do primeiro tratamento e nas semanas trs, seis, nove e onze. O CADESI-03 um sistema validado de avaliao das leses clnicas (eritema, escoriaes, liquenificao e alopcia auto-induzida) em 62 regies anatmicas. As leses so pontuadas consoante a sua gravidade, de zero (normal) a cinco (muito grave), obtendo-se uma pontuao entre 0 (zero) e 1240 (Olivry, Marsella, Iwasaki, Mueller & ITFCAD, 2007; Olivry, Mueller, 77

Nuttall, Favrot & Prelaud, 2008). O VAS uma escala analgica visual de avaliao do prurido (Hill, Lau & Rybnicek, 2007; Plant, 2007). Nenhum tratamento foi interrompido e foram registados todos os tratamentos utilizados na durao do projecto, assim como as dosagens e frequncias.

1.2.2.
1.2.2.1.

MATERIAL
MATERIAL

Agulhas No pain needle descartveis esterilizadas de 0,25x25mm para ces de porte mdio e grande, e de 0,18x25mm para ces de porte pequeno. Agulhas fabricadas por Wujiang City C&D Medical Device CO., LTD. Jiangsu China.
1.2.2.2. AMOSTRA

Foram seleccionados pacientes caninos com diagnstico clnico de DA e sintomatologia clnica estvel h pelo menos um ms nas consultas de Dermatologia do Hospital Universitrio da FMV de Lisboa. Todos os proprietrios dos pacientes, antes de aderirem ao estudo, entregaram um consentimento informado por escrito. Os proprietrios eram livres de desistir do tratamento em qualquer altura.

Critrios de incluso: 1- Idade mnima de 18 meses 2- Sem resposta aps um perodo mnimo de seis semanas de dieta composta por alimentos novos (caseira ou comercial) ou dieta de excluso hidrolisada 3- Sem resposta a um regime de controlo de pulgas aprovado pelo veterinrio de, pelo menos oito semanas, e um controlo mensal das pulgas mantido durante o decorrer do ensaio 4- Excluso de sarna sarcptica por tratamento especfico e/ou serologia negativa 5- Permisso de utilizao de imunoterapia alergnio-especfica (IAE) se aplicada por mais de doze meses, com dose inalterada durante seis meses, regime mantido durante o ensaio 6- CADESI-03 50 e VAS 3 7- Declarao de autorizao e esclarecimento do dono, por escrito 78

Critrios de excluso: 1- Evidncia clnica de ectoparasitas 2- Evidncia clnica de infestao bacteriana ou fngica 3- Incio de tratamento antibacteriano ou prostaglandinas nos ltimos sete dias 4- Incio de tratamento com Anti-histamnico nos ltimos 14 dias 5- Inicio de tratamento com glucocorticides parentrais/orais/tpicos ou ciclosporina nos ltimos 28 dias 6- Incio de tratamento com cidos gordos essenciais h 28 dias 7- Gestao ou reproduo 8- Afeces simultneas que possam agravar-se durante o estudo

79

1.3. PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Cada paciente recebe dois tratamentos de Acupunctura semanal (com um total de 22 tratamentos) devendo todas as agulhas permanecer simultaneamente no paciente entre 15 a 20 minutos. Todo o local de punctura desinfectado com algodo e lcool previamente insero da agulha de Acupunctura e posteriormente remoo da mesma.

1.3.1.

PROTOCOLO E LOCALIZAO DOS PONTOS DE ACUPUNCTURA:

BILATERAIS: V23, V17, B10, V40, F13, IG11, Wei-Jian LINHA MDIA: HM1, VG20, VG14

Pontos bilaterais:

V17- Poro dorso-lateral do trax, 1,5 cun lateral ao bordo caudal do processo espinhoso dorsal da vrtebra T7 Inervao- Ramo lateral do ramo dorsal do stimo nervo torcico Mtodo- Insero angular medial com 0,5 a 1 cm de profundidade Funo- Ponto de influncia para o sangue, movimenta o fluxo sanguneo, arrefece o sangue e expele o vento V23- Poro dorso-lateral do trax, 1.5cun lateral ao bordo caudal do processo espinhoso dorsal da vrtebra L2 Inervao- Ramo lateral do ramo dorsal do segundo nervo lombar Mtodo- Insero perpendicular com 1 a 3 cm de profundidade Funo- Ponto de associao do rim V40- Poro dorsal do membro plvico, central fossa popltea Inervao- Nervo cutneo caudal da sura Mtodo- Insero perpendicular com 0,5 a 1,5cm de profundidade Funo- Ponto Hui da pele e ponto de expulso do vento B10- Poro medial do membro plvico, aquando da flexo tbio-femoral, 2 cun proximal e medial patela, na depresso cranial ao msculo sartrio Inervao- Ramos cutneos dos nervos femoral cutneo lateral e genitofemoral Mtodo- Insero angular proximal com profundidade de 0,5 a 1 cm de profundidade, ou insero perpendicular com 1 a 2 cm de profundidade Funo- Mar do sangue (dermatites e alergias), retira o prurido

80

F13- Poro ventro-lateral do trax, trmino distal da 12 costela Inervao- 11 nervo intercostal Mtodo Insero angular ventral com 0.5 a 1 cm de profundidade Funo- Ponto de alarme do Bao (sangue) e ponto HUI (influncia) dos rgos IG11- Poro lateral do membro torcico, com a articulao do cotovelo (humero-radial) flectida, lateralmente fossa cubital, entre o epicondilo lateral do hmero e o tendo do bcepede Inervao- Nervo cutneo cranial do antebrao Mtodo- Insero perpendicular com 1 a 2 cm de profundidade Funo- Limpar o calor, arrefece o sangue, elimina vento, retira o prurido, ponto de tonificao Wei-Jian- Poro convexa do pavilho auricular, sobre a veia auricular Mtodo- Insero perpendicular com 0,3 cm de profundidade hemopunctura Funo: Expulsa o calor

Pontos da linha mdia:

HM1- Poro dorsal mdia do crnio na linha imaginria que liga as fossas temporais Mtodo- Insero perpendicular com 0,3 cm de profundidade Funo- Reduo da ansiedade VG14- Poro dorsal do trax, na linha mdia entre a 7 vrtebra cervical e a 1 vrtebra torcica Inervao- Ramo dorsal do oitavo nervo cervical espinhal Mtodo- Insero perpendicular com 2 a 4 cm de profundidade Funo- Ponto de expulso de calor. Ponto com indicao para afeces do SI VG20- Linha mdia dorsal do crnio no cruzamento com a linha imaginria que passa no canal auricular e base do pavilho auricular Mtodo: Insero perpendicular ou oblqua com a profundidade de 0,5 cm Funo- Mar das medulas

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Figura 25- Representao visual dos pontos utilizados no protocolo utilizado para o projecto Acupunctura no tratamento da Dermatite Atpica Canina. Adaptada de IVAS (2000).

1.3.2.

AVALIAES CLNICAS:

A autora procedeu as avaliaes clnicas minuciosas antes do incio do projecto e aps o 6, 12, 18 e 22 tratamento com a Acupunctura, registando e investigando qualquer ocorrncia adversa de modo apropriado. Foi efectuada uma avaliao comparativa objectiva atravs do CADESI-03 em cada um dos pontos de observao, assim como uma avaliao comparativa subjectiva entre as quatro semanas anteriores ao tratamento com a Acupunctura e as ltimas quatro semanas de tratamento (entre o 18 e o 22 tratamento) da qualidade de vida do animal (incluindo dosagens e frequncias de outros tratamentos utilizados em simultneo) e uma avaliao subjectiva do prurido (VAS) pelo dono.

82

2. DESCRIO DOS CASOS CLNICOS E RESULTADOS

2.1. CASO CLNICO LUA
Lua, uma cadela de raa Labrador Retriever de 9 anos de idade na altura do incio do estudo (2010), apresentando sinais clnicos de Dermatite Atpica desde os 5 anos de idade (2006), com testes alrgicos positivos a Dermatophagoides pteronyssinus (caro domstico), Tyrophagus putrescentiae (caro de armazenamento), Camponotus pennsylvanicus (formiga), Rhizopus nigricanse (fungo) iniciando a imunoterapia aos 6 anos de idade (2007), no tendo sofrido melhoras significativas. Demonstra ainda uma reaco alrgica picada de pulga. Iniciou a terapia com ciclosporina aos 7 anos de idade (2008) e no final do ano de 2009 demonstrou uma reaco adversa mesma (papilomatose), o que levou suspenso da toma e incio dos tratamentos com Acupunctura em 2010. No incio do tratamento com a Acupunctura apresentava como sinais clnicos prurido grau de 7,5 (VAS), hiperqueratose nas almofadinhas plantares, zonas de alopcia, eritema e liquenificao generalizada. Devido suspenso da toma da ciclosporina algumas semanas antes do incio do estudo sofreu uma exacerbao dos sinais clnicos, o que provocou um aumento da pontuao do CADESI-03 de 100 para 120 em duas semanas. Iniciou o seu primeiro tratamento de Acupunctura com uma avaliao do prurido de 7,5 em 10 (VAS) pela dona. Na primeira avaliao, trs semanas aps o incio dos tratamentos da Acupunctura, embora tivesse havido apenas uma pequena melhoria na avaliao do prurido (7 em 10) a avaliao do CADESI passou de 120 para 60. A avaliao das leses pelo CADESI-03 manteve-se relativamente estvel at terceira avaliao (nove semanas aps o incio da Acupunctura) com uma avaliao de 50 no CADESI-03 e houve uma diminuio na avaliao do prurido (VAS) de 7 para 5,5. Infelizmente, nesta altura houve uma nova recada, possivelmente provocada por uma infeco por dermatfitos, provocando um novo aumento na avaliao final (onze semanas de tratamento) para 90 do valor do CADESI-03, apesar de o prurido ter-se mantido estvel com uma avaliao de 5. No final do 22 tratamento com a Acupunctura, demonstrou uma melhoria do prurido, passando de um grau 7,5 para 5 (VAS), o grau de eritema, liquenificao e alopcia auto-induzida mostraram-se mais concentrado na face ventral do pescoo, patas e cauda.

83

2.2. CASO CLNICO KIKO

Kiko, co de raa Golden Retriever de 3 anos de idade, tendo demonstrado sinais clnicos de DA no primeiro ano de idade, com teste serolgicos positivos para caros de armazenamento e para Dermatophagoides farinae e iniciando a imunoterapia em Maio de 2008. Apesar de ter respondido bem imunoterapia continuava com sintomas moderados de eritema, hiperpigmentao por lambedura, ligeiras zonas de alopcia auto-induzidas e liquenificao e um prurido de grau 4 (VAS), o que causava alguma ansiedade ao animal e aos proprietrios. Foi, assim, decidido iniciar-se um tratamento de Acupunctura. Ao incio do tratamento encontrava-se clinicamente estvel havia mais de um ms, iniciando a sua avaliao com 150 no CADESI-03 e 4 na avaliao do prurido (VAS) pelos proprietrios. Aps a terceira semana de tratamento de Acupunctura (na primeira avaliao), o CADESI-03 mostrou uma melhoria das leses de grave para moderado, passando de 150 para 50, mantendo-se com esta avaliao at terceira avaliao (aps nove semanas de tratamento). Na quarta avaliao houve uma nova melhoria das leses, sendo a sua dermatite avaliada como muito ligeira, com um total de 18 pelas pontuaes do CADESI-03. Apesar de o prurido se ter mantido estvel at stima semana de tratamento (entre 4 e 3), houve um decrscimo do prurido at quarta avaliao (onze semanas de tratamento) para 2. No final dos 22 tratamento, Kiko j no apresentava zonas de alopcias auto-induzidas ou de liquenificao, e apresentava uma substancial melhoria no eritema e hiperpigmentao cutnea e no grau de prurido, passando este de um grau 4 para um grau 2 (VAS).

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CADESI-03
160 140 120 100 80 60 40 20 0 pr-aval Aval t0 Aval t1 Aval t2 Aval t2.2 Aval t3 Aval t4
Grfico 1- Evoluo do grau das leses da DA do Kiko e da Lua ao longo das 11 semanas de tratamento pelo CADESI-03

LUA EMA KIKO TIMON

VAS
8
7 6

5
4 3 2 1 0 Aval t0 Aval t1 Aval t2 Aval t2.2 Aval t3 Aval t4
Grfico 2 - Evoluo do prurido avaliado pelos donos com o VAS.

LUA EMA KIKO TIMON

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3. VIABILIDADE E TOLERNCIA ACUPUNCTURA EM MEDICINA VETERINRIA

Apesar da crescente utilizao da Acupunctura como terapia complementar em medicina humana e de um reconhecimento cientfico como segura e eficaz, esta raramente considerada por mdicos veterinrios. Tal, em parte, deve-se percepo de que esta no seria tolerada pelos pacientes, associada a um escasso conhecimento e familiaridade com a Acupunctura e suas principais indicaes em veterinria. Alm dos casos clnicos acima indicados, foram seguidos ainda 3 casos de dermatite atpica, sendo que um destes (Shiva) pertencia inicialmente ao estudo mas teve de ser excluido aps o terceiro tratamento devido sua DA no estar controlada. Os casos da Pipa e Rucca (tambm casos de DA) no foram includos no estudo uma vez que tinham outras afeces concomitantes (Pipa - alergia alimentar e infeces recorrentes da glndula perianal; Rucca - afeces pulmonares) e os tratamentos da Acupunctura tiveram de ser adaptados. Embora nestes casos no possamos estudar a eficcia do tratamento da Acupunctura, aproveitamos para observar a viabilidade e tolerncia Acupunctura nos casos de hipersensibilidade cutnea. Em afeces de hipersensibilidade cutnea, toda a pele do animal se encontra mais reactiva e a tolerncia do animal est diminuda devido ao aumento da ansiedade e prurido. Devemos recordar que um tratamento de Acupunctura consta no s da insero das agulhas numa pele mais reactiva e inflamada, como tambm da manuteno destas por um tempo mdio de 20 minutos. Nos 5 casos observados de DA a Acupunctura foi feita na sua totalidade e, apesar de exibido algum desconforto em determinadas localizaes de punctura, principalmente a punctura auricular, aps a insero das agulhas os animais relaxaram por completo e aceitaram o tratamento com durao mdia de 20 minutos. Aps a remoo das agulhas, exibiram um aumento da excitao e retorno sua personalidade habitual. Foi elaborado um inqurito aos proprietrios destes cinco ces com hipersensibilidade cutnea devido DAC, sujeitos ao tratamento complementar com acupunctura, para responder a um inqurito acerca da aceitabilidade do seu co aos tratamentos de acupunctura. Em 60% dos casos os proprietrios consideraram os tratamentos de acupunctura positivos ou agradveis para o seu co e 40% consideraram-nos neutros e sem reaces (positivas ou negativas) do seu animal.

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Como descreveria os tratamentos de acupunctura do seu co?

Neutro

40%

Desagradveis /Negativos

Agradveis/ Positivos

60%

0%

Foi igualmente inquirido se, do ponto de vista do dono, a acupunctura teria ajudado o seu co de alguma forma, e 80% dos proprietrios referiram alteraes como diminuio do prurido ou da inflamao, diminuio dos sintomas de um modo geral ou da recorrncia destes (ver grfico a seguir).

Quais as alteraes que notou no seu co aps os tratamentos de acupunctura?

2 1 1 2

No prurido

Na inflamao

Recorrncia Diminuio de sintomas dos sintomas

Nenhum dos proprietrios referiu momentos desagradveis para o seu animal e, tendo mesmo um dos proprietrios, feito o seguinte comentrio: Decidi experimentar a acupunctura verificando que a reaco positiva e resolveu o problema, depois de todos os outros tratamentos de veterinria no terem apresentado resultados. Embora esta no seja uma amostra completamente representativa e se recomendarem estudos com uma amostra de pelo menos 20 animais, este estudo aponta para a tolerncia da Acupunctura por animais com hipersensibilidade cutnea. Podemos, ento, inferir que a Acupunctura em animais com pele saudvel seria ainda melhor aceite e tolerada, demonstrando assim a viabilidade da Acupunctura nos ces.

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Figura 26 - Imagens de tratamentos de Acupunctura do Shiva, crculos vermelhos assinalam agulhas visveis na fotografia (imagens originais).

Figura 27 - Imagens de tratamentos de Acupunctura da Pipa, crculos vermelhos assinalam agulhas visveis na fotografia (imagens originais).

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Figura 28 - Imagens de tratamentos de Acupunctura da Rucca, crculos vermelhos assinalam agulhas visveis na fotografia (imagens originais).

Figura 29 - Imagens de tratamentos de Acupunctura da Lua, crculos vermelhos assinalam agulhas visveis na fotografia (imagens originais).

89

Figura 30 - Imagens de tratamentos de Acupunctura do Kiko, crculos vermelhos assinalam agulhas visveis na fotografia (imagens originais).

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4. DISCUSSO
A DAC uma doena comum em ces, estimando-se que 10 a 15% dos ces sejam afectados, sendo a segunda maior causa de prurido nesta espcie a seguir DAPP. Aproximadamente 80% dos ces que desenvolvem sinais clnicos no sazonais requerem tratamento a longo prazo (Scott, Miller & Griffin, 2001) (Hillier, 2002). As opes teraputicas da DAC visam, essencialmente, a eliminao do alergnio ofensivo, AGE, maneio de infeces secundrias bacterianas e por malassezias, teraputica anti-pruriginosa tpica e sistmica (glucocorticides ou ciclosporina) e IAE. A IAE a teraputica de eleio da DAC, na medida em que a nica que permite alterar o curso natural da doena com um menor risco de efeitos secundrios (Olivry, Foster, Mueller, McEwan, Chesney & Williams, 2010). Apesar de a IAE ser considerada eficaz na manuteno da rinite alrgica humana, asma alrgica e hipersensibilidade picada de insectos, a sua eficcia para o tratamento da DA controverso (Loewebstein & Mueller, 2009). A IAE apenas indicada em ces com diagnstico de DA quando existe identificao dos alergnios pelo teste intradrmico ou pela serologia alergnio-especfica, sendo, portanto, inadequada para a Dermatite de Tipo Atpico (DTA) e ces jovens podero ainda desenvolver outros tipos de alergias, diminuindo a eficcia da IAE (Zur, White, Ihrke, Kass & Toebe, 2002; Loewebstein & Mueller, 2009). A eficcia da IAE a longo prazo no foi ainda avaliada em estudos controlados, embora tenha sido demonstrada em 45% dos casos uma melhoria superior a 50% do grau do prurido (na imunoterapia convencional). Willemse (1994) sugere que a avaliao da resposta poder ser restringida aos nove meses, afirmando que os animais que no responderam at esta altura dificilmente respondero mais tarde. Regra geral, a maioria dos ces requer administrao a cada 1 ou 2 meses para o resto da vida (Nuttall, 2008). Embora no existam ainda estudos na DAC, diversos estudos demonstram a eficcia da Acupunctura na DA humana (Boneberger, Rupec & Ruzicka, 2010; Chang & Gonzlez-Stuart, 2009) (Chen & Yu, 2003; Johnston, Bilbao & Graham-Brown, 2003; Pfab et al., 2010; Pfab et al., 2008).

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A Acupunctura uma teraputica complementar com raros efeitos secundrios, estando indicada para: o Ces com DTA, uma vez que apenas se poder utilizar uma teraputica sintomtica, ou que no respondem IAE o Permitir o aumento do intervalo entre aplicaes da IAE o Permitir a diminuio da dose ou frequncia de outros tratamentos sintomticos. o Permitir a diminuio da intensidade e frequncia de recorrncia da exacerbao dos sinais clnicos da DAC. Apesar de o presente estudo ter demonstrado uma evoluo positiva da DAC em ambos os casos, este ser apenas um ponto de partida para estudos mais completos, visando uma real avaliao da resposta da DAC. Dada a dificuldade em encontrar pacientes com DA estveis por perodos superiores a um ms, acrescentada dificuldade em obter voluntrios dispostos a tratamentos duas vezes por semana com Acupunctura, quer por falta de disponibilidade ou por no acreditarem que a Acupunctura poderia ser benfica para a patologia devido falta de estudos, o nmero de casos para o estudo foi muito reduzido, impossibilitando uma concluso generalizada. Devido ao pequeno grupo de estudo, no foi igualmente possvel estabelecer um grupo de controlo e uma avaliao cega, o que permitiria uma comparao entre os resultados da Acupunctura e a Acupunctura Sham. As avaliaes da Lua foram efectuadas por uma estagiria do servio de dermatologia, Diana Rafaela Ferreira da Nbrega, em conjunto para o projecto Cortavance para ces atpicos, exceptuando a ltima avaliao, e fectuada pela Dra. Ana Mafalda Loureno Martins. No Kiko, dada a dificuldade de, na altura, se obter uma avaliao por outro mdico veterinrio, esta teve de ser efectuada pela autora. Os resultados do estudo teriam beneficiado de uma avaliao efectuada por um mdico veterinrio exterior ao estudo. Apesar de ambos os animais terem demonstrado uma reaco muito positiva logo na primeira avaliao, o tempo de estudo dever ser aumentado para permitir uma avaliao a longo prazo. Sendo a DAC uma patologia crnica com perodos de remisso e de exacerbao, torna-se difcil uma avaliao num curto espao de tempo e com um nmero de tratamentos to reduzido. A recomendao para os tratamentos de Acupunctura em afeces crnicas seria de pelo menos um tratamento semanal durante 6 a 8 semanas consecutivas, diminuindo gradualmente o nmero de sesses at uma a duas manutenes anuais.

92

A diferena entre a qualidade de resposta aos tratamentos da Lua e do Kiko poder ser devida s seguintes razes:
o

Quantidade de alergnios a que possuem uma hipersensibilidade: sendo a Lua uma cadela que, alm da atopia a diversos alergnios, sofre de DAPP e hipersensibilidade alimentar, a sua resposta Acupunctura poder ser mais lenta que a do Kiko, com uma hipersensibilidade apenas a caros (caros de armazenamento e Dermatophagus farinae).

Tempo de doena: sendo a Lua uma cadela mais velha, com oito anos na altura, e possuindo atopia desde jovem, a doena mostra uma maior cronicidade. Mesmo em estudos de imunoterapia, conforme indicado anteriormente, foi demonstrada uma melhor resposta em animais mais jovens.

Reaco idiossincrtica: conforme indicado anteriormente, nem todos os indivduos respondem Acupunctura de igual modo, variando a sua prpria resposta fisiolgica.

Existem, igualmente, diversas limitaes para um estudo eficaz da Acupunctura, como uma enorme variedade de tcnicas (agulha simples, aquapunctura, electroestimulao, moxabusto, etc.), assim como o protocolo utilizado, podendo este variar de acordo com o mdico-acupunctor para uma mesma doena. Discute-se a utilizao de protocolos nicos em diferentes pacientes, uma vez que a Acupunctura encara o animal e as suas afeces como um todo, podendo ser utilizados, em sndromes semelhantes, protocolos completamente diferentes. No estudo da tolerncia dos ces com hipersensibilidade cutnea foi demonstrado, ao contrrio do esperado, uma grande tolerncia Acupunctura, apesar das suas diferentes personalidades e sensibilidade cutnea. O tratamento foi, em todos os casos, completado e teve a durao mdia de 20 minutos, no tendo havido em nenhum dos casos necessidade de interrupo. Apesar de uma menor tolerncia punctura em alguns pontos (como a pina da orelha) aps a punctura as agulhas foram muito bem toleradas pelos animais na totalidade do tempo. Todos os animais demonstraram um grande vontade e relaxamento durante o processo da Acupunctura.

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5. CONCLUSO
A escolha da Acupunctura em Medicina Veterinria como tema desta dissertao surgiu de uma combinao de interesse pessoal e de tomada de conscincia da sua importncia em diversas doenas em que apenas se podem oferecer tratamentos paliativos e, ainda assim, com diversos efeitos secundrios para o animal. Muitas vezes a cura poder no ser o objectivo principal, como no caso de tumores, insuficincia renal crnica e diversas outras, mas est comprovado que a sua utilizao no s poder beneficiar um animal no seu bem-estar geral, (P. ex, diminuio de vmitos e nuseas e maneio da dor), como poder aumentar a sua longevidade. Idealmente, a Acupunctura deve ser utilizada como um complemento da Medicina Ocidental, numa tentativa de ir um pouco mais alm, mas nunca em substituio daquela. A escolha de um estudo para o tratamento da DAC com Acupunctura deveu-se observao durante o curso e estgio do grande nmero de animais atpicos existentes, do desconforto destes e dos prprios donos e, muitas vezes, dos prprios clnicos por j no haver solues no paliativas para se tentar manter o animal o melhor possvel durante o maior perodo de tempo possvel. Infelizmente, muitos destes tratamentos paliativos causam efeitos secundrios srios quando efectuados a longo prazo. A existncia de estudos que comprovem a eficcia do tratamento na DA humana (Boneberger, Rupec & Ruzicka, 2010; Chang & Gonzlez-Stuart, 2009; Chen & Yu, 2003; Johnston, Bilbao & Graham-Brown, 2003; Pfab et al., 2010; Pfab et al., 2008) e a inexistncia de estudos equivalentes para a DAC levou ao interesse em estabelecer a sua eficcia nos ces. Infelizmente, a maior dificuldade deste estudo foi conseguir arranjar casos compatveis, o que me levou a ponderar a aceitao e receptividade dos mdicos veterinrios e pblico-alvo aos tratamentos com Acupunctura. Neste estudo conclu que, apesar de existir uma grande aceitao por ambas as partes aos tratamentos de Acupunctura, no existem por parte dos mdicos veterinrios conhecimentos sobre esta tcnica ou suas principais indicaes. Creio que seria proveitoso, no futuro, a incluso da Acupunctura em cursos, congressos e palestras direccionados para mdicos veterinrios e, inclusive, a sua insero no currculo acadmico como uma forma de tratamento complementar. Foi-me, tambm, possvel observar que outra grande preocupao dos mdicos veterinrios e pblico-alvo a tolerncia dos animais s agulhas e, principalmente, aos 20 minutos de tratamento seguintes. 94

O estudo de tolerncia dos ces com hipersensibilidade cutnea aqui apresentado permite concluir que, apesar da hipersensibilidade cutnea e grande agitao destes pacientes devido inflamao e prurido, o tratamento perfeitamente tolerado. Apesar de uma maior sensibilidade em alguns dos pontos, aps a insero das agulhas todos demonstraram um grande grau de relaxamento. Isto parece indicar que haver uma grande tolerncia dos animais com pele saudvel, embora deva existir sempre algum grau de seleco dos pacientes. Na minha experincia, e contra-intuitivamente, os animais mais complicados de tratar eficazmente so animais fbicos e submissos e no os agressivos. O estudo para a eficcia do tratamento da DAC com a Acupunctura, apesar de uma amostra reduzida, revelou alguma resoluo do prurido e inflamao. Tal aponta para a necessidade de estudos sobre Acupunctura em DAC mais completos, com uma amostra maior, grupo de controlo, avaliao cega e um maior tempo de tratamento para se conseguir avaliar a fundo a sua eficcia.

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106

ANEXOS
ANEXO 1 - EVENTOS HISTRICOS E DOCUMENTOS DA ACUPUNCTURA VETERINRIA

(continua)

107

(continuao)

Figura 31 - Eventos histricos e documentos da Acupunctura Veterinria (Schoen, 2001).

108

ANEXO 2 LEI DO ENQUADRAMENTO BASE DAS TERAPUTICAS NO CONVENCIONAIS

Lei n. 45/2003, de 22 de Agosto A Assembleia da Repblica decreta, nos termos da alnea c) do artigo 161. da Constituio, para valer como lei geral da Repblica, o seguinte:
CAPTULO I Objecto e princpios Artigo 1. Objecto

A presente lei estabelece o enquadramento da actividade e do exerccio dos profissionais que aplicam as teraputicas no convencionais, tal como so definidas pela Organizao Mundial de Sade.
Artigo 2. mbito de aplicao

A presente lei aplica-se a todos os profissionais que se dediquem ao exerccio das teraputicas no convencionais nela reconhecidas.
Artigo 3. Conceitos

1 - Consideram-se teraputicas no convencionais aquelas que partem de uma base filosfica diferente da medicina convencional e aplicam processos especficos de diagnstico e teraputicas prprias. 2 - Para efeitos de aplicao da presente lei so reconhecidas como teraputicas no convencionais as praticadas pela Acupunctura, homeopatia, osteopatia, naturopatia, fitoterapia e quiroprxia.
Artigo 4. Princpios

So princpios orientadores das teraputicas no convencionais: 1 - O direito individual de opo pelo mtodo teraputico, baseado numa escolha informada, sobre a inocuidade, qualidade, eficcia e eventuais riscos. 2 - A defesa da sade pblica, no respeito do direito individual de proteco da sade. 3 - A defesa dos utilizadores, que exige que as teraputicas no convencionais sejam exercidas com um elevado grau de responsabilidade, diligncia e competncia, assentando na qualificao profissional de quem as exerce e na respectiva certificao. 4 - A defesa do bem-estar do utilizador, que inclui a complementaridade com outras profisses de sade. 5 - A promoo da investigao cientfica nas diferentes reas das teraputicas no convencionais, visando alcanar elevados padres de qualidade, eficcia e efectividade.

109

CAPTULO II Qualificao e estatuto profissional Artigo 5. Autonomia tcnica e deontolgica

reconhecida autonomia tcnica e deontolgica no exerccio profissional da prtica das teraputicas no convencionais.
Artigo 6. Tutela e credenciao profissional

A prtica de teraputicas no convencionais ser credenciada e tutelada pelo Ministrio da Sade.

Artigo 7. Formao e certificao de habilitaes

A definio das condies de formao e de certificao de habilitaes para o exerccio de teraputicas no convencionais cabe aos Ministrios da Educao e da Cincia e do Ensino Superior.
Artigo 8. Comisso tcnica

1 - criada no mbito dos Ministrios da Sade e da Educao e da Cincia e do Ensino Superior uma comisso tcnica consultiva, adiante designada por comisso, com o objectivo de estudar e propor os parmetros gerais de regulamentao do exerccio das teraputicas no convencionais. 2 - A comisso poder reunir em seces especializadas criadas para cada uma das teraputicas no convencionais com vista definio dos parmetros especficos de credenciao, formao e certificao dos respectivos profissionais e avaliao de equivalncias. 3 - A comisso cessar as suas funes logo que implementado o processo de credenciao, formao e certificao dos profissionais das teraputicas no convencionais, que dever estar concludo at ao final do ano de 2005.
Artigo 9. Funcionamento e composio

1 - Compete ao Governo regulamentar as competncias, o funcionamento e a composio da comisso e respectivas seces especializadas, que devero integrar, designadamente, representantes dos Ministrios da Sade, da Educao e da Cincia e do Ensino Superior e de cada uma das teraputicas no convencionais e, caso necessrio, peritos de reconhecido mrito na rea da sade. 2 - Cada seco especializada dever integrar representantes dos Ministrios da Sade, da Educao e da Cincia e do Ensino Superior, da rea das teraputicas no convencionais a regulamentar e, caso necessrio, peritos de reconhecido mrito nessas reas.

Artigo 10. Do exerccio da actividade

1 - A prtica de teraputicas no convencionais s pode ser exercida, nos termos desta lei, pelos profissionais detentores das habilitaes legalmente exigidas e devidamente credenciados para o seu exerccio. 2 - Os profissionais que exercem as teraputicas no convencionais estoobrigados a manter um registo individualizado de cada utilizador. 3 - O registo previsto no nmero anterior deve ser organizado e mantido de forma a respeitar, nos 110

termos da lei, as normas relativas proteco dos dados pessoais. 4 - Os profissionais das teraputicas no convencionais devem obedecer ao princpio da responsabilidade no mbito da sua competncia e, considerando a sua autonomia na avaliao e deciso da instituio da respectiva teraputica, ficam obrigados a prestar informao, sempre que as circunstncias o justifiquem, acerca do prognstico e durao do tratamento.
Artigo 11. Locais de prestao de cuidados de sade

1 - As instalaes e outros locais onde sejam prestados cuidados na rea das teraputicas no convencionais s podem funcionar sob a responsabilidade de profissionais devidamente certificados. 2 - Nestes locais ser afixada a informao onde conste a identificao dos profissionais que neles exeram actividade e os preos praticados. 3 - As condies de funcionamento e licenciamento dos locais onde se exercem as teraputicas no convencionais regem-se de acordo com o estabelecido pelo Decreto-Lei n. 13/93, de 15 de Janeiro, que regula a criao e fiscalizao das unidades privadas de sade, com as devidas adaptaes.
Artigo 12. Seguro obrigatrio

Os profissionais das teraputicas no convencionais abrangidos pela presente lei esto obrigados a dispor de um seguro de responsabilidade civil no mbito da sua actividade profissional, nos termos a regulamentar.
CAPTULO III Dos utentes Artigo 13. Direito de opo e de informao e consentimento

1 - Os cidados tm direito a escolher livremente as teraputicas que entenderem. 2 - Os profissionais das teraputicas no convencionais s podem praticar actos com o consentimento informado do utilizador.
Artigo 14. Confidencialidade

O processo de cada utente, em posse dos profissionais que exercem teraputicas no convencionais, confidencial e s pode ser consultado ou cedido mediante autorizao expressa do prprio utilizador ou determinao judicial.
Artigo 15. Direito de queixa

Os utilizadores das prticas de teraputicas no convencionais, para salvaguarda dos seus interesses, podem participar as ofensas resultantes do exerccio de teraputicas no convencionais aos organismos com competncias de fiscalizao.
Artigo 16. Publicidade

Sem prejuzo das normas previstas em legislao especial, a publicidade de teraputicas no convencionais rege-se pelo disposto no Decreto-Lei n. 330/90, de 23 de Outubro, na sua actual redaco.

111

CAPTULO IV Fiscalizao e infraces Artigo 17. Fiscalizao e sanes

A fiscalizao do disposto na presente lei e a definio do respectivo quadro sancionatrio sero objecto de regulamentao por parte do Governo.
Artigo 18. Infraces

Aos profissionais abrangidos por esta lei que lesem a sade dos utilizadores ou realizem intervenes sem o respectivo consentimento informado aplicvel o disposto nos artigos 150., 156. e 157. do Cdigo Penal, em igualdade de circunstncias com os demais profissionais de sade.
CAPTULO V Disposies finais Artigo 19. Regulamentao

A presente lei ser regulamentada no prazo de 180 dias aps a sua entrada em vigor.
Artigo 20. Entrada em vigor

A presente lei entra em vigor no dia seguinte ao da sua publicao. Aprovada em 15 de Julho de 2003. O Presidente da Assembleia da Repblica, Joo Bosco Mota Amaral. Promulgada em 4 de Agosto de 2003. Publique-se. O Presidente da Repblica, JORGE SAMPAIO. Referendada em 8 de Agosto de 2003. O Primeiro-Ministro, Jos Manuel Duro Barroso.

112

ANEXO 3 DESPACHO CONJUNTO NMERO 261/2005

MINISTRIOS DA EDUCAO, DA CINCIA, INOVAO E ENSINO SUPERIOR E DA SADE Despacho conjunto n.o 261/2005.-A Lei n.o 45/2003, de 22 de Agosto, estabelece o enquadramento da actividade e do exerccio dos profissionais que aplicam as teraputicas no convencionais, tal como so definidas pela Organizao Mundial de Sade. Nos termos do disposto no n.o 1 do artigo 8.o do citado diploma legal, determinada a criao, no mbito dos Ministrios da Sade, da Educao e da Cincia, Inovao e Ensino Superior, de uma comisso tcnica consultiva com o objectivo de estudar e propor os parmetros gerais de regulamentao do exerccio das teraputicas no convencionais. Ao abrigo do n.o 1 do artigo 9.o da Lei n.o 45/2003, de 22 de Agosto, foi aprovado o regulamento da comisso tcnica consultiva das teraputicas no convencionais atravs do despacho conjunto n.o 327/2004, publicado no Dirio da Repblica, 2.a srie, n.o 125, de 28 de Maio de 2004. Nos termos deste despacho, a comisso tcnica consultiva funciona junto da Direco de Servios de Prestao de Cuidados de Sade, da Direco-Geral da Sade. A Direco-Geral da Sade coordenou o processo de escolha do representante na comisso tcnica consultiva de cada uma das teraputicas no convencionais reconhecidas pela Lei n.o 45/2003, de 22 de Agosto, e props os nomes de sete peritos de reconhecido mrito e o do representante do Ministrio da Sade para integrarem a referida comisso. Assim: Nos termos do n.o 2 do artigo 9.o da Lei n.o 45/2003, de 22 de Agosto, e do n.o 2 do despacho conjunto n.o 327/2004, publicado no Dirio da Repblica, 2.a srie, n.o 125, de 28 de Maio de 2004, determina-se o seguinte: 1- So designados membros da comisso tcnica consultiva das teraputicas no convencionais criada nos termos do disposto no n.o 1 do artigo 8.o da Lei n.o 45/2003, de 22 de Agosto: 1.1-Prof. Doutor Emlio Imperatori, como representante do Ministrio da Sade, que coordena. 1.2-Dr.a Maria Isabel Baptista, como representante do Ministrio da Educao. 1.3-Dr. Afonso Costa, como representante do Ministrio da Cincia, Inovao e Ensino Superior. 1.4-Como representantes de cada uma das teraputicas no convencionais reconhecidas pela Lei n.o 45/2003, de 22 de Agosto: a) Acupunctura-Dr. Jos Manuel Mendona Costa e Faro; b) Homeopatia-Dr. Orlando Valadares dos Santos; c) Osteopatia-Dr. Augusto Jos de Proena Baleiras Henriques; d) Naturopatia-Dr. Manuel Dias Branco; e) Fitoterapia-Dr. Joo Manuel Dias Ribeiro Nunes; f) Quiroprxia-Dr. Antnio Felismino Alves. 1.5-Como peritos de reconhecido mrito da rea da sade: a) Prof. Doutor Antnio Vaz Carneiro, da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; b) Prof.a Doutora Elsa Teixeira Gomes, da Faculdade de Farmcia da Universidade de Lisboa; c) Prof. Doutor Fernando Jos Martins do Vale, da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; d) Prof. Doutor Fernando Eduardo Barbosa Nolasco, da Universidade Nova de Lisboa; e) Mestre Alberto Matias, da Direco-Geral da Sade; 113

f) Licenciada Helena Pinto Ferreira, do Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento; g) Licenciado Jorge Gonalves, do Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar, da Universidade do Porto. 3 de Maro de 2005.-Pela Ministra da Educao, Diogo Nuno de Gouveia Torres Feio, Secretrio de Estado da Educao.-A Ministra da Cincia, Inovao e Ensino Superior, Maria da Graa Martins da Silva Carvalho.-Pelo Ministro da Sade, Regina Maria Pinto da Fonseca Ramos Bastos, Secretria de Estado da Sade.

..................................................

114

ANEXO 4 - NOTCIAS DA ACUPUNCTURA EM PORTUGAL

DIARIO DE NOTCIAS - SNS faz 3000 consultas de Acupunctura todos os anos
Tcnica da Medicina Tradicional Chinesa j ganhou forma enquanto competncia mdica. Ainda h poucos servios que a oferecem, mas j h 200 mdicos com ps-graduaes nacionais. Seis hospitais e um centro de sade tm consultas A Acupunctura uma tcnica da Medicina Tradicional Chinesa que muitos conhecem, mas a que acedem poucos. Habitualmente praticada em consultrios privados, mas j est a ser alargada aos centros de sade e hospitais do Servio Nacional de Sade (SNS). Calcula-se que, anualmente, sejam realizadas entre trs e quatro mil consultas, distribudas por seis hospitais e um centro de sade em Lisboa. Ainda a Acupunctura no era reconhecida pela Ordem dos Mdicos enquanto competncia (sub-especialidade) e j havia mdicos interessados em complementar os cuidados que prestavam com esta tcnica. De acordo com Gustavo Quaresma, presidente da Sociedade Portuguesa de Acupunctura Mdica, a "OM reconheceu-a em 2002 e definiu critrios para que os mdicos a possam executar". Neste momento, j h duas ps-graduaes reconhecidas, no Porto e Coimbra, e vai abrir uma em Lisboa, em Janeiro de 2009. Os anestesistas so os que mais se interessam pela rea, mas a formao aberta a todos os especialistas. Desde que faam "uma das ps-graduaes nacionais, a OM reconhece a competncia", diz. Ao todo, so 300 horas mais um exame". Quem tirar a formao noutro pas tem de a ver reconhecida pela OM. Actualmente, "h cerca de 200 mdicos formados, mas s cem tm a competncia. A estes, juntam-se 200 profissionais com outros cursos". A primeira consulta comeou no Hospital de Viseu, conta ao DN Almeida Ferreira, que fez um mestrado na rea h 27 anos em Frana. Hoje, o hospital recebe cerca de "300 doentes por ano, embora apenas haja uma consulta por semana" , em indicaes to diversas como os enjoos aps sesses de quimioterapia ou durante a gravidez, mas sobretudo em patologias que sejam dolorosas, como as que afectam os msculos e articulaes (ver texto ao lado). Os Hospitais Universitrios de Coimbra so os que mais consultas fazem. De acordo com a anestesista Paula Capelo, que recentemente comeou a tratar doentes na unidade de dor, "a consulta ainda embrionria" e ainda est a ser tutelada pelos mdicos do servio de medicina fsica e de reabilitao. Porm, no servio de Lus Andr, h duas consultas semanais. "So dois mdicos a fazer uma mdia de dez tratamentos por sesso". A juntar s cinco a seis que realiza, a unidade tem uma produo anual de 1300 consultas/ano. Em Lisboa, s h uma consulta e no Centro de Sade de Alcntara. Apesar de atender dez doentes uma manh por semana, a lista no pra de crescer. "Temos de seleccionar os casos mais graves ou aqueles em que a pode substituir medicamentos que os doentes no podem tomar", frisa. Pedro Nunes, bastonrio da Ordem dos Mdicos, defende que s os mdicos devem usar esta tcnica porque "tem de haver um diagnstico antes. Pode haver patologias complicadas que devem ser tratadas". E refere que no pode ser aceite sem formao mdica s pela filosofia gratuita. H pessoas que tm prejuzos porque recorrem a ela e no se tratam". (Mendes, 2009)

115

Jornal Pblico (11 Abril 2009)

116

117

118

Jornal de Notcias (29 Janeiro 2011)

119

ANEXO 5- ORGANIZAES INTERNACIONAIS DE ACUPUNCTURA VETERINRIA

The American Academy of Veterinary Acupuncture (AAVA) http://www.aava.org/ Associao Brasileira de Acupunctura Veterinria (ABRAVET) [email protected] Association of British Veterinary Acupuncture (ABVA) http://www.abva.co.uk/ Association of Veterinary Acupuncturists in Canada (AVAC) http://www.avac.ca Associacion de Veterinarios Acupunctores en Espana (AVAE) [email protected] Australian Veterinary Acupuncture Group (AVAG) http://www.acuvet.com.au Nordic Veterinary Acupuncture Society (NoVAS) http://www.novas.dk/ Samenwerkende Nederlandse Veterinaire Acupuncturisten (SNVA) http://www.acupunctuurbijdieren.nl The International Veterinary Acupuncture Society (IVAS) [email protected]
Tabela 9 - Organizaes internacionais de Acupunctura Veterinria e respectivos contactos.

Belgium Veterinary Acupuncture Society (BEVAS) http://www.bevas.net [email protected] German Acupuncture Veterinary Society (GERVAS) http://www.gervas.org/ Irish Veterinary Acupuncture Society (IrVAS) [email protected] Italian Veterinary Acupuncture Society (SIAV) http://www.siav-itvas.org Austrian Veterinary Acupuncture Society (AVAS) [email protected] Japanese Society of Veterinary Acupuncture and moxibustion (JSVAM) [email protected] Samenwerkende Nederkandes Veterinaire Acupuncturesten (SNVA) [email protected]

120

ANEXO 6 - INTERACES NEUROFISIOLGICAS DA ACUPUNCTURA

Figura 32 - Diagrama simplificado ilustrando as interaces fisiolgicas envolvidas na estimulao por acupuntura. Adaptado de Schoen, 2001. ECF-A: Factor quimiottico eosinfilo da anafilaxia; NCF-A: Factor quimiotctico neutroflico da anafilaxia; SCP: Substncia cinzenta periaqueductal; SRS-A: Substncia de reaco lenta da anafilaxia.

121

ANEXO 7 - MEDIADORES ENVOLVIDOS NAS REACES LOCAIS PROVOCADAS PELA ACUPUNCTURA

Tabela 10- Mediadores envolvidos nas reaces locais desencadeadas pela Acupunctura. Adaptado de Schoen, 2001.

122

ANEXO 8 - INQURITO ACEITAO POR PARTE DA CLASSE MDICO-VETERINRIA DO USO DE ACUPUNCTURA EM MEDICINA VETERINRIA
1. Como classifica o seu conhecimento acerca da Acupunctura? Muito bom ___ ; Bom ___ ; Razovel ___ ; Mau ___ ;

2. Qual a sua reaco perante os tratamentos com Acupunctura? Positiva ___ ; Neutra ___ ; Cptica ___ ; Negativa ____ ;

3. Como classifica o seu conhecimento das indicaes da Acupunctura em Medicina Veterinria? Muito bom ___ ; Bom ___ ; Razovel ___ ; Mau ___ ;

4. J alguma vez recomendou a Acupunctura a algum paciente? Sim ____ ; No ____

4.1. Se sim, qual foi a reaco dos donos? Positiva ___ ; Surpresa___ ; Neutra ___ ; Cptica ___ ; Negativa ____ ;

4.2. Se no, gostaria de ter recomendado ou pensaria ter sido positivo em algum dos casos?

Sim ____ ; No ____

123

ANEXO 9 - RESULTADOS DO INQURITO DE ACEITAO POR PARTE DA CLASSE MDICO-VETERINRIA DO USO DE ACUPUNCTURA EM MEDICINA VETERINRIA
Como classifica o seu conhecimento acerca da acupunctura?
4% 11% Muito bom Bom 33% 52% Razovel Mau

Como classifica o seu conhecimento das indicaes da acupunctura na medicina veterinria?

4%

13%
Muito bom Bom Razovel

50%

33%

Mau

Qual a sua reaco perante os tratamentos com a acupunctura?

60%

59% 24% 17% 0% Positiva Neutra Cptica Negativa

40%
20% 0%

124

J alguma vez recomendou a acupunctura algum paciente?

32% Sim 68% No

Se SIM, qual a reaco dos donos?

80% 60% 40% 20% 0% Positiva Surpresa Neutra Cptica Negativa 11% 13% 13% 0% 62%

Se NO, gostaria de ter recomendado ou pensaria ter sido til em algum caso?
29% 71% Sim No

125

ANEXO 10 - INQURITO DE RECEPTIVIDADE DO PBLICOALVO S MEDICINAS ALTERNATIVAS

Este inqurito tem por finalidade a compreenso da receptividade do pblico alvo (donos de animais de companhia) acerca da utilizao de medicinas alternativas na clnica veterinria. As informaes sero utilizadas para uma Tese de Mestrado sobre o tema A Acupunctura nos animais de companhia. Distrito de morada ___________________ 1. Quantos animais de estimao possui? E qual(is) a(s) espcie(s)?
1 ; 2-3 ; 4-6 ; >7 Co ; Gato ; Ave ; Rptil ; Pequeno mamfero ; Roedor

2. Com que periodicidade, em mdia, visita o veterinrio?

Mais que 1 vez por ms Mensal a semestralmente Semestral a anualmente Anual a trianualmente Somente em caso de doena

3. Acredita na eficcia de alguma destas terapias? Qual?

Acupunctura - Sim ; Estou indeciso(a) ; Fitoterapia - Sim ; Estou indeciso(a) ; Homeopatia - Sim ; Estou indeciso(a) ; Florais de Bach - Sim ; Estou indeciso(a) ; Outra _____________________ Precisaria de provas ; Precisaria de provas ; Precisaria de provas ; Precisaria de provas ; No ; No ; No ; No ; Desconheo Desconheo Desconheo Desconheo

4. J alguma vez experimentou em si alguma medicina alternativa? Qual?

Sim ; No, mas gostaria de experimentar ; Apenas se o mdico recomendasse ; No estou interessado(a) Acupunctura ; Fitoterapia ; Homeopatia ; Florais de Bach ; Outra _____________________

5. Utilizaria alguma medicina alternativa como tratamento para o(s) seu(s) animal(is) de companhia? Qual?

Sim ; Sim, se recomendado pelo mdico veterinrio ; Dependendo da situao ; No Acupunctura ; Fitoterapia ; Homeopatia ; Florais de Bach ; Outra _____________________

Agradeo o tempo dispensado, Sabrina Goltsman Teixeira

126

ANEXO 11 - RESULTADOS DO INQURITO DE RECEPTIVIDADE DO PBLICO-ALVO S TERAPIAS ALTERNATIVAS

Respostas por Distrito
0
Angra do Herosmo Aveiro Beja Braga Castelo Branco Coimbra vora Faro Funchal Guarda Leiria Lisboa NR Portalegre Porto Santarm Setbal Viana do Castelo Viseu

20 5 2 1 2 2 3 1

40

60

80

100

120

140

160

7
2 2 12 147 30 3 7

12
49 2 4

Quantos animais de estimao possui?

50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 1 2a4 4a6 7 ou mais

E quais as respectivas espcies?

20% 4% 10%

42%
31%

11%

Co Gato

7%

9%

11%

Ave

47% 73%

Pequeno Mamifero

127

Qual a periodicidade mdia anual de visita ao veterinrio?

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

39%

23%
16% 5%

16%

Mensal

Mensal a Semestral semestral a anual

Anual a trianual

Outro

Acredita na eficcia da acupunctura?

10% 21% 52%
Sim Indeciso Provas

Acredita na eficcia da fitoterapia?

3%

20%

23%
0%

2% 13% 1%

No Desconheo Outro

13%

42%

Acredita na eficcia da homeopatia?

17%
Sim Indeciso

Acredita na eficcia dos florais de bach?

0% 15% 10% 39%

21%

Provas No Desconheo Outro

33%
21% 0% 8%

24%

12%

128

J experimentou alguma MA?

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

45%

29% 16% 8% 2%

Sim

Gostaria de Se o mdico experimentar recomendar

No estou interessado

Outro

Qual a MA experimentada ou que gostaria de experimentar?

20%
4% 69%
Acupunctura Fitoterapia

38%

Homeopatia Florais Bach Outra

32%

129

Utilizaria alguma MA para o tratamento dos animais de companhia?

47%
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Sim

25% 20% 8% 0%
Se recomendado pelo MV Depende No Outro

Qual a MA?
28% 3%

85%
55%
Acupunctura Fitoterapia Homeopatia Florais Bach Outra

54%

130

ANEXO 12 OS CINCO MOVIMENTOS

Movimento rgo Vscera Energias Partes do corpo Secrees Sabores Odores Direco Evoluo Estao Emoes

MADEIRA Fgado Vescula biliar JUE YIN Msculos, tendes e ligamentos Lgrimas cido, acre Ftido Este Nascimento Primavera Raiva

FOGO Corao + MC Intestino Delgado + TR SHAO YANG + SHAO YIN Vasos sanguneos Suor Amargo Queimado, rano Sul Culminao Vero Alegria/Susto

TERRA Bao + Pncreas Estmago TAI YIN Tecido conjuntivo Saliva Doce Perfumado Centro Transformao Fim de vero Preocupao

METAL Pulmo Intestino Grosso YANG MIN Pele e plos Fluidos nasais Picante Nauseabundo, deslavado Oeste Declnio Outono Melancolia/ Tristeza

GUA Rim Bexiga TAI YANG Ossos, dentes, medula Urina Salgado Mofo, bolor Norte Estagnao Inverno Medo

Tabela 11 - Classificao de acordo com os cinco movimentos. (Xie & Preast, 2007), (Essentials of Chinese Acupuncture, 1993)

131

ANEXO 13 LISTA DOS PONTOS SHU ANTIGOS

RGO/VSCERA 3 YANG
Intestino Delgado (19p) (23p) (20p) (11p) (9p) (9p) (67p) (44p) (45p) (21p) (14p) (27p)

JING 1 1 1 11 9 9 67 44 *45 1 1 *1

YING 2 2 *2 10 8 8 66 43 44 2 *2 2

SHU 3 3 3 9 *7 *7 *65 41 43 3 3 3

JIING 5 6 5 8 5 4 60 *38 41 *5 4 7

HE *8 *10 11 *5 3 3 40 34 36 9 8 10

MO MO P P

Triplo Aquecedor Intestino Grosso Pulmes

3 YIN

Mestre do Corao Corao

3 YANG

Bexiga Vescula biliar Estmago Bao

3 YIN

Fgado Rins

Tabela 12 - Lista dos cinco pontos Shu dos meridianos Yin e Yang. * pontos de disperso, __ pontos de tonificao. Adaptado de Essentials of Chinese Acupuncture, 1993 e Xie & Preast, 2007.

132

ANEXO 14 LISTA DOS PONTOS LUO E YUAN

RGO/VSCERA
Pulmes Intestino Grosso Estmago Bao Corao Intestino Delgado Bexiga Rins Mestre do Corao Triplo Aquecedor Vescula Biliar Fgado

PONTOS LUO 7 6 40 4 5 7 58 4 6 5 37 5

PONTOS YUAN 9 4 42 3 7 4 64 3 7 4 40 3

Tabela 13 - Lista dos pontos Luo e Yuan (Xie & Preast, 2007)

133

ANEXO 15 LISTA DOS PONTOS SHU-MU

PONTOS SHU 13 V 14 V 15 V 16 V 17 V 18 V 19 V 20 V 21 V 22 V 23 V 24 V 25 V 26 V 27 V 28 V 29 V

RGO/VSCERA
Pulmes Mestre do Corao Corao DU MAI Diafragma Fgado Vescula Biliar Bao e Pncreas Estmago Triplo Aquecedor Rins e Supra-renais 6 VC Intestino Grosso 4 VC Intestino Delgado Bexiga Regio Sagrada

PONTOS MU 1P 17 VC 14 VC

14 F 24 VB 13 F 12 VC 12 VC 25 VB

25 E

4 VC 3 VC

Tabela 14 - Lista dos pontos Shu-Mu (Xie & Preast, 2007)

134

ANEXO 16 LISTA DOS PONTOS XI E JANELA DO CU RGOS

PULMO INTESTINO GROSSO ESTMAGO BAO CORAO ID BEXIGA RIM MESTRE CORAO TRIPLO AQUECEDOR VESCULA BILIAR FGADO VASO CONCEPO VASO GOVERNADOR Yang-quiao Yin-qiao Yang-wei Yin-wei 22VC 16VG BL59 KID8 GB35 KID9 Dores lombo-sacrais Ciclos irregulares em guas fullness of chest Hiperactividade 1MC 16TR 16,17ID 10V JANELA DO CU 3P 18GI 9E PONTOS XI 6P 7GI 34E 8Rt 6C 6IG 63V 5Rn 4MC 7TR 36VB 6F Indicaes pontos XI Infeces agudas do tracto respiratrio superior, hemoptise Dor abdominal aguda (borborgmos) Dor aguda epigstrica Dor abdominal, diarreia Dor cardaca aguda Dor aguda no ombro Dores de cabea, epilepsia ou convulses Anestro ou ciclo irregular Dor aguda no trax Epilepsia aguda ou convulso, surdez Aumento sbito do Yang do Fgado Hrnia

Tabela 15 - Lista dos pontos Xi e Janela do cu. Adaptado de Xie & Preast, 2007.

135

ANEXO 17 LISTA DOS PONTOS DE LIGAO

Membros superiores
YANG WEI YIN WEI REN MAI (VC) DU MAI (VG)
5 TR 6 MC 7P 3 IG

Membros inferiores
41 VB 4 Rt 6 Rn 62 V DAI MAI CHONG MAI

YIN CHIAO YANG CHIAO

Tabela 16 - Lista dos pontos de ligao os oito pontos confluentes. Adaptado de Essentials of Chinese Acupuncture, 1993.

136

ANEXO 18 LISTA DOS PONTOS RAIZ E N

Nveis Energticos Meridianos acoplados PONTO RAIZ PONTO N TAI YANG YANG SHAO YANG YANG MING TAI YIN YIN JUE YIN SHAO YIN (IG - V) (TR - VB) (GI - E) (Rt - P) (F - MC) (Rn - C) 67 V 44 VB 45 E 1 Rt 1F 1 Rn 1V 21 TR 1E 12 VC 18 VC 23 VC

Tabela 17 - Lista dos pontos Raiz e N (Xie & Preast, 2007).

137

ANEXO 19 LISTA DOS PONTOS ESPECIAIS MTODOS

Qi do rim

PONTOS ESPECIAIS
BL23 (SHU das costas do rim) KID3 (Yuan do rim) CV4 (tnico Qi geral) SP3 (Yuan do bao) CV6 (Qi-hai tnico Qi) ST36 (He-sea tnico Qi) SP10 (Mar do sangue) BL17 (influncia do sangue) KID3 (Yuan do rim) KID6 (Yin-Qiao beneficia urina) SP6 (ponto de crussamento dos tr Yin) GV3 (ponto tnico Yang) GV4 (porto da vida, tnico Yang) GB20; LI4 LI11; ST44, GV14 ST25, BL25; ST37 CV12; ST36 ST40 LIV3, pontos locais ou A-shi ST36 Ba-hui (tnico Yang) GV3 (tnico Yang) GV4 (Porto do fogo da vida) CV4 (Guan-Yuan) CV6 (Mar do Qi) WEI-jian (ponta da cauda), Er-jian (ponta orelha), GV14, LI11, LI4 Jing (poo) (eg. Sangrar LU11 para calor pulmo) e Ying (nascente) (eg. ST44 para calor no estmago) GV26 e pontos Jing Pontos locais utilizando hemoAcupunctura, TH1 para laminites Bai-hui, CV4, CV6, ST36 CV17, CV12, PC6, ST36, GB20, LIV3, GB34

Qi do bao

TONIFICAO

Sangue Yin Yang Exterior (vento frio/calor) Calor Constipao Estase da alimentao Fleuma Estagnao sangue

REDUO

AQUECER

Geral Zang-fu Golpe de calor Dor

ARREFECER

ASCENDENTE DESCENDENTE
Tabela 18 - Lista dos pontos especiais (Xie & Preast, 2007).

138

ANEXO 20 LISTA DOS PONTOS SINTOMTICOS

AFECES
Anemia Coma Constipao Diarreia Dores cardacas Dores no peito Epilepsia Fatiga Febre Hiperactividade Hipertenso Incontinncia urinria Ligamentos/tendes/sinovias Maxilas pressas Nusea/vmitos Prurido Suores noturnos Tosse e asma

PONTOS DISTANTES BL17, BL21, SP10 GV26, TH5 PC6, KID1 ST25, TH6 GV1 PC6, PC4 CV17, PC6 GV1 Moxa CV8 + CV4 GV14, LI11, LI4 BL15, HT7 Liv3, GB34 BL39, BL40 GB34, ST36, KID1 St6, LI4 PC6, ST36 LI11, SP10, SP9 SI3, KID7, HT6 CV22, Ding-chuan

Tabela 19 - Lista dos pontos sintomticos (Xie & Preast, 2007)

139

ANEXO 21 - ATLAS MERIDIANOS PRINCIPAIS CANINOS.

Figura 33 - Meridianos Principais do movimento gua. esquerda Meridiano do Rim e direita Meridiano da Bexiga (BenYakir, 2006).

Figura 34 - Meridianos Principais do movimento madeira. esquerda Meridiano do Fgado e direita Meridiano da Vescula biliar (Ben-Yakir, 2006).

140

Figura 35 - Meridianos Principais do movimento fogo. 1. Meridiano do Intestino Delgado; 2.Meridiano da Bexiga; 3. Meridiano do Pericrdio; 4. Meridiano do Triplo Aquecedor (Ben-Yakir, 2006).

Figura 36 - Meridianos Principais do movimento terra. esquerda Meridiano do Bao e direita Meridiano da Estmago (BenYakir, 2006).

141

Figura 37 - Meridianos Principais do movimento metal. esquerda Meridiano do Pulmo e direita Meridiano do Intestino Grosso (Ben-Yakir, 2006).

142

ANEXO 22 FOLHETO ACUPUNCTURA VETERINRIA

143

144

ANEXO 24 - FOLHETO DO PROJECTO ACUPUNCTURA NA DERMATITE ATPICA CANINA

145

146

ANEXO 25 - CADESI-03 (INTERNATIONAL TASK FORCE ON CANINE ATOPIC DERMATITIS, 2004)

147

ANEXO 26 - ESCALA ANALGICA VISUAL DE AVALIAO DO PRURIDO/VISUAL ANALOGIC SCALE (VAS)

Adaptado de Plant (2007) e Hill, Lau & Rybnicek (2007).

148

ANEXO 27 - TERMO DE RESPONSABILIDADE E CERTIFICADO DE AUTORIZAO Projecto:

Acupunctura no tratamento da Dermatite Atpica Canina

Proprietrio: Nome: _________________________________________________________________________ Morada:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ BI/CC n: __________________________ Telefone de contacto: _____________________

e-mail: ________________________________________

Animal: Nome:__________________________ Raa: _____________________ Idade: _______ Sexo: __ Identificao: ___________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DECLARAO
Eu, abaixo assinado, declaro que autorizo a aluna estagiria, Sabrina Teixeira, do Mestrado Integrado do curso de Medicina Veterinria da Faculdade de Medicina Veterinria, a aplicar a Acupunctura como mtodo de tratamento complementar para a Dermatite Atpica canina, e a utilizar os resultados para o projecto Acupunctura no tratamento da Dermatite Atpica canina. Fui informado(a) do protocolo a ser utilizado e que poderei desistir do projecto em qualquer altura. Por ser verdade assino a presente declarao de acordo com o meu documento de identificao.

Lisboa, ___ de ________________________ de ________ Ass: ___________________________________________________________________________

149

ANEXO 28 - RESUMO DA COMUNICAO ORAL APRESENTADA NO I ENCONTRO DE FORMAO DA OMV 2010

UTILIZAO DA ACUPUNCTURA NO TRATAMENTO DA DERMATITE ATPICA CANINA (DAC) - ESTUDO DE DOIS CASOS CLNICOS
Goltsman, S.; Catarino, J.D.B.1; Gameiro, S.M.B.M.2; Meireles, J.A.F.S.3
1 Universidade 2 Hospital

de Medicina Chinesa e Associao Portuguesa de Profissionais de Acupunctura. Veterinrio de Alverca. 3 Departamento Sanidade Animal da Faculdade Medicina Veterinria de Lisboa UTL.

A DAC uma doena de pele alrgica com predisposio gentica de carcter inflamatrio e pruriginoso, directamente relacionada com alergnios ambientais. Geralmente, tem uma evoluo crnica com perodos de remisso e exacerbao. Apesar de um aumento da prevalncia nas ltimas 3 dcadas nos pases industrializados, ainda no foi descoberta uma cura. Vrios estudos em Dermatite Atpica humana, controlados e aleatrios, demonstraram a eficcia do tratamento atravs da utilizao da Acupunctura, mas o seu estudo em Medicina Veterinria est pouco desenvolvido. Este projecto tem como objectivo observar a tolerncia dos ces com uma hipersensibilidade cutnea Acupunctura e, simultaneamente, a evoluo clnica da DAC atravs da utilizao de Acupunctura como tratamento complementar, com a durao de 12 semanas. O estudo foi planeado no servio de dermatologia veterinria do Hospital Universitrio da Faculdade de Medicina Veterinria de Lisboa (UTL), Portugal. Conta tambm com o apoio e superviso da Associao Portuguesa de Acupunctura e Disciplinas Associadas e da Associao Portuguesa de Profissionais de Acupunctura, onde foi estabelecido o protocolo de Acupunctura. Foram seleccionados dois pacientes caninos estveis com DAC h pelo menos 1 ms e, verificados os critrios de incluso e excluso. Os pacientes so objectivamente avaliados de acordo com o CADESI e subjectivamente avaliados pelos donos acerca do grau de prurido, antes do primeiro tratamento e nas semanas 3, 6, 9 e 12. So efectuados 24 tratamentos no total, com durao mdia de 15 a 20 minutos. Nenhum tratamento concomitante foi interrompido, tendo sido registados todos os tratamentos utilizados na durao do projecto, assim como as dosagens e frequncias. Os ces demonstraram uma tolerncia surpreendente Acupunctura, tanto em relao s puncturas como ao permanecer os 20 minutos com as agulhas, e 11 semana do tratamento foi j obtido um decrscimo no CADESI de, no caso da LUA, 123 para 57 e, no caso do KIKO, de 149 para 49. Embora os 2 candeos apresentem j uma evoluo clnica muito satisfatria, so necessrios estudos mais completos, contando com um maior nmero de animais, grupos de controlo, avaliao cega e um maior tempo de tratamento para se conseguir investigar a eficcia da Acupunctura.

150

ANEXO 29 - INQURITO DE VIABILIDADE E TOLERNCIA DOS ANIMAIS ACUPUNCTURA EM MEDICINA VETERINRIA

1. O seu co j recebeu ou est a receber tratamento de acupunctura

Sim ____ ; No ____

2. A sua primeira reaco perante a sugesto foi:

Surpreso(a) ___ ; Satisfeito(a) ___ ; Cptico(a) ___ ; Outra _________________

3. Como descreveria os tratamentos de Acupunctura do seu co?

Agradveis/Positivos ____ ; Desagradveis/Negativos ____ ; Neutro ____

4. A acupunctura ajudou ao seu co?

Sim ____ ; No ___

Se sim, como? No prurido ____ ; Na inflamao ____ ; recorrncias de sintomas ____ ; Diminuio dos sintomas ____

5. Houve algo que o seu animal no tenha gostado acerca dos tratamentos de acupunctura?

Descreva: ________________________________________________________________________

6. Tem algum outro comentrio que gostaria de fazer? ________________________________________________________________________

151

ANEXO 30 - RESULTADOS DOS INQURITO DE VIABILIDADE E TOLERNCIA DOS ANIMAIS ACUPUNCTURA EM MV

O seu co j recebeu ou est a receber tratamento de acupunctura?

No 0%

Sim 100%

A sua primeira reaco perante a sugesto foi:

3 1 1 0 Surpreso (a) Satisfeito (a) Cptico (a) Other

Como descreveria os tratamentos de acupunctura do seu co?

Neutro

40%

Desagradveis/ Negativos

Agradveis/ Positivos

60%

0%

152

A acupunctura ajudou o seu co?

4 Sim

No

1 Talvez

Se sim, como?
2 2

No prurido

Na inflamao

Recorrncia de sintomas

Diminuio dos sintomas

153

ANEXO 31 - DIPLOMA DE ORADORA NO WORKSHOP DE ACUPUNCTURA VETERINRIA NA FMV-UTL ORGANIZADO PELA AE

154

ANEXO 32 - CARTAZ DO WORKSHOP DE ACUPUNCTURA VETERINRIA NA FMV-UTL ORGANIZADO PELA AE

155