Perfil Nutricional de Pacientes Portadores de Neoplasias

___________________________________________________________ PERFIL NUTRICIONAL DE PACIENTES PORTADORES DE NEOPLASIAS SEGUNDO DIFERENTES INDICADORES
NUTRITIONAL PROFILE OF PATIENTS WITH NEOPLASMS ACCORDING TO DIFFERENT INDICATORS
DANIELE APARECIDA DA FONSECA Graduanda do Curso de Nutrio pelo Centro Universitrio do Leste de Minas GeraisUnileste-MG E-mail: [email protected] RVIAN RAIANY MOREIRA GARCIA Graduanda do Curso de Nutrio pelo Centro Universitrio do Leste de Minas GeraisUnileste-MG E-mail: [email protected] ADRIANA PEREIRA MEDINA STRACIERI Docente do Curso de Nutrio do Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais UnilesteMG E-mail: [email protected]
RESUMO O cncer caracterizado pelo crescimento descontrolado e pela disseminao de clulas anormais atingindo cerca de nove milhes de pessoas por ano. A desnutrio muito prevalente no paciente oncolgico e est associada diminuio da resposta ao tratamento especfico e qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil nutricional de pacientes portadores de neoplasias por meio de diferentes indicadores de avaliao nutricional. Foram avaliados 28 pacientes de ambos os sexos, hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico, situada em Ipatinga, Minas Gerais. A avaliao do estado nutricional foi realizada por meio dos seguintes instrumentos: Avaliao Subjetiva Global do Estado Nutricional Produzida pelo Paciente (ASG-PPP), ndice de massa corporal (IMC), prega cutnea tricipital (PCT), circunferncia do brao (CB) e circunferncia muscular do brao (CMB). Foi ainda aplicado um questionrio clnico e socioeconmico. A ASG-PPP revelou desnutrio em 57,15% dos pacientes avaliados, o IMC em 28,57%, a PCT em 53,58%, a CB em 57,15% e a CMB em 67,86%. Devido a elevada frequncia de desnutrio observada pelos diferentes mtodos de avaliao empregados neste estudo, sugere-se a necessidade da utilizao de vrios indicadores para que haja uma interveno nutricional adequada em tais pacientes. Palavras-chave: cncer, desnutrio, avaliao nutricional subjetiva.
ABSTRACT Cancer is characterized by uncontrolled growth and spread of abnormal cells reaching about nine million people per year. Malnutrition is very prevalent in cancer patients and is
_________________________________________________________________________________ NUTRIR GERAIS Revista Digital de Nutrio, Ipatinga, v. 3, n. 5, p. 444-461, ago./dez. 2009.
___________________________________________________________ associated with decreased response to treatment and quality of life. The objective of this study was to evaluate the nutritional status of patients with cancer using different indicators of nutritional assessment. We evaluated 28 patients of both sexes, housed in the Casa Support oncological patients, located in Ipatinga, Minas Gerais. The assessment of nutritional status was performed using the following instruments: Subjective Evaluation Produced by the patient (GSE-PBP), body mass index (BMI), triceps skinfold (TSF), arm circumference (CA) and arm muscle circumference (MCA). It also implemented a clinical questionnaire and socioeconomic status. The GSE-PBP showed malnutrition in 57,15% of patients, the BMI at 28,57%, 53,58% in the TSF, the CA in 57,15% and 67,86% in the MCA. Given the high frequency of malnutrition observed by different methods of assessment used in this study, suggests the necessity of using multiple indicators to ensure an adequate nutritional intervention in such patients. Key words: cancer, malnutrition, nutritional assessment.
INTRODUO
O cncer caracterizado pela replicao de clulas anormais at a formao de uma massa denominada tumor. Seu desenvolvimento envolve dano ao cido desoxirribonuclico (DNA) das clulas e, quando estas se encontram danificadas, seu mecanismo se altera iniciando um processo descontrolado de crescimento e disseminao de clulas neoplsicas. Quando identificado como maligno, interfere nas funes orgnicas no suprimento sanguneo de clulas normais (MAHAN; SCOTT-STUMP, 2004; ULSENHEIMER et al., 2007). Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) apontam que a cada ano o cncer atinge pelo menos nove milhes de pessoas e mata cerca de cinco milhes, sendo atualmente a segunda causa de morte por doenas na maioria dos pases (GERVAERD et al., 2008). Estima-se que em 2020 o nmero de novos casos anuais seja da ordem de 15 milhes. tambm conhecido que pelo menos um tero dos casos novos de cncer que ocorrem anualmente no mundo poderiam ser prevenidos (INCA, 2008). As neoplasias malignas comprometem o estado geral e nutricional, sendo a desnutrio protico-calrica a mais frequente co-morbidade evidenciada neste processo. Em suma, diversos fatores contribuem para a desnutrio em pacientes oncolgicos. Como possveis causas podem-se citar a anorexia secundria alterao do paladar, aumento da necessidade energtica devido a um maior catabolismo protico, tratamento utilizado, dose e frequncia das aplicaes de medicamentos, ocorrncia de nuseas, vmitos e estomatites,
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___________________________________________________________ alteraes no estado geral do paciente, dor e fatores psicolgicos como ansiedade, medo e depresso (DIAS et al., 2006; GEVAERD et al., 2008). A desnutrio grave associada anorexia denominada caquexia, sendo esse um processo complexo e de origem multifatorial, caracterizado por depleo de tecido adiposo e muscular, contribuindo para uma perda significativa do peso corpreo. A caquexia tambm est relacionada com a anemia, astenia, imunossupresso, alteraes metablicas, ingesto alimentar inadequada e menor absoro intestinal (CABRAL, 2004). O comprometimento do estado nutricional est associado ao aumento da morbimortalidade no cncer. Uma avaliao nutricional peridica deve fazer parte da rotina do tratamento, pois repercute na susceptibilidade a infeces, resposta teraputica e no prognstico. A identificao do risco nutricional feita utilizando-se parmetros antropomtricos, subjetivos, bioqumicos, e dietticos, visando um correto diagnstico do paciente. Segundo Pinho et al. (2004), a utilizao dos parmetros isoladamente produz resultados questionveis, devido aos erros impostos pelos mtodos (SILVA, 2005). As modalidades de tratamento do cncer podem incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou a combinao de ambos. Cada uma destas tambm pode resultar em efeitos colaterais que afetam o estado nutricional, interferindo na digesto, absoro e metabolismo ou por produzir algum metablito ativo. Os sintomas que podem afetar o estado nutricional incluem nuseas e vmitos, alteraes do paladar e olfato, alteraes intestinais, disfagia, odinofagia, anorexia, dor e fadiga (ALMEIDA, 1995; MAHAN; SCOTT-STUMP, 2004). A melhoria do estado nutricional aumenta a resposta do paciente terapia e tende a reduzir os efeitos colaterais do tratamento. Pacientes que recebem um atendimento nutricional adequado tm aumentado sua taxa de sobrevida e se adaptam melhor aos programas de reabilitao. Neste contexto, este trabalho tem como objetivo avaliar o perfil nutricional de pacientes portadores de neoplasias por meio da aplicao da Avaliao Nutricional Subjetiva Produzida pelo Paciente, realizao de avaliao clnica e socioeconmica e execuo de avaliao antropomtrica.
MATERIAIS E MTODOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva de delineamento transversal e abordagem quantitativa. Foram includos no estudo todos os pacientes adultos e idosos, hospedados na 446
___________________________________________________________ Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico, nos meses de novembro e dezembro de 2008 e janeiro de 2009, no municpio de Ipatinga, Minas Gerais. A Casa de Apoio uma entidade filantrpica ligada a uma Organizao No Governamental (ONG) Grupo Se Toque, que presta assistncia a pacientes que residem fora do municpio de Ipatinga e que necessitam de hospedagem para realizao do tratamento oncolgico no Centro de Oncologia e Radioistopos (COR). Na casa, os pacientes e os acompanhantes, recebem assistncia necessria, como alimentao e estadia durante o tratamento. Neste estudo, foram considerados critrios de excluso a presena de transtornos mentais e a recusa em participar da pesquisa. Como cuidados ticos todos os pacientes foram instrudos sobre a pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), antes do incio da coleta de dados. Para traar o perfil nutricional da populao estudada foram utilizados mtodos antropomtricos e subjetivos. A avaliao subjetiva foi realizada por meio do questionrio de Avaliao Subjetiva Global do Estado Nutricional Produzida pelo Paciente (ASG-PPP). O protocolo de avaliao subjetiva global (ASG) do estado nutricional foi desenvolvido durante a dcada de 1980, por Detsky e validado por Baker et al. (1982), apud Silva e Barros (2005). Em 1995, foi apresentado, no Congresso da Sociedade Americana de Nutrio Parenteral e Enteral, uma modificao da ASG, sendo esta especfica para pacientes oncolgicos. Esta ferramenta de avaliao composta por duas partes, sendo o paciente o responsvel por completar a primeira e as pesquisadoras a segunda. A primeira parte do questionrio auto aplicada, com perguntas sobre peso atual e perda de peso, alteraes da ingesto alimentar e funo e presena de sintomas de impacto nutricional. Este instrumento avalia sintomas especficos do pacientes com cncer, como xerostomia ou mucosite, disgeusia, saciedade precoce e dor. A presena destes sintomas no s aumenta o risco da desnutrio, como a sua identificao precoce pode orientar medidas dietticas que previnam o desenvolvimento de desnutrio nestes pacientes. A segunda parte do questionrio avalia a doena e suas necessidades nutricionais, assim como o aumento da demanda metablica (presena de febre ou uso de corticides). O exame fsico realizado avaliando as reservas de gordura, musculares e presena de edema atravs de inspeo e palpao (SILVA, 2006).
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___________________________________________________________ Para a avaliao antropomtrica, o peso e a estatura foram determinados por meio de uma balana de plataforma, com estadimetro acoplado, da marca Welmy, com capacidade de 150 Kg e preciso de 100g. Para aferir o peso e estatura os pacientes antes de subirem na balana, retiraram os sapatos e o mximo de peas extras de seu vesturio. Estes estavam em p, de costas para o marcador, mantendo os ps unidos no centro da balana, com o corpo ereto e com o peso distribudo igualmente nos dois ps, procurando ficar imvel, com os braos estendidos ao longo do corpo. A leitura do peso e estatura foi realizada logo aps o paciente descer da balana (MELO et al., 2006; ULSENHEIMER et al., 2007;). O ndice de Massa Corporal (IMC) foi calculado utilizando a diviso do peso (massa corporal em quilos) pelo quadrado da altura (em metros). Os pontos de corte utilizados para o diagnstico nutricional a partir do IMC foram os preconizados pela Organizao Mundial de Sade (1998) para adultos e de acordo com Lipschtz (1994) para idosos com idade igual ou acima de (sessenta) anos, citados por Cuppari (2005). A Prega Cutnea Tricipital (PCT) foi aferida a partir da utilizao do plicmetro, da marca Sanny, apresentando escala de 0 a 80 mm, resoluo de 0,5 mm, mola com presso constante de 10g/mm em qualquer abertura do compasso. O local da coleta da PCT situou-se na face posterior do brao no ponto mdio encontrado para aferio da circunferncia braquial. O paciente posicionou o brao direito de forma estendida e relaxada. A prega foi localizada pinando-se a pele e o tecido subcutneo, na direo horizontal, utilizando-se o polegar e o indicador do pesquisador para realizar tal procedimento. O plicmetro foi posicionado um centmetro abaixo dos dedos, tornando possvel assim a leitura da PCT. As medidas foram repetidas trs vezes, e foi utilizada a mdia dos dois valores mais prximos para leitura (HEYWARD; STOLARCZYK, 2000; CUPPARI, 2005). A circunferncia do brao (CB) foi avaliada com a utilizao de uma fita mtrica inelstica, sendo o indivduo colocado de p e em posio ereta, com o brao direito disposto em um ngulo de 90. O ponto mdio, localizado entre o acrmio da escpula e o olcrano da ulna foi marcado. Em seguida, o paciente estendeu o brao e o deixou relaxado. A fita mtrica foi passada sobre o ponto marcado e a leitura realizada em seguida (HEYWARD; STOLARCZYK, 2000; CUPPARI, 2005). Utilizando-se os dados de CB e da PCT foi obtida a circunferncia muscular do brao (CMB). Os resultados encontrados de PCT, CB e CMB para adultos, foram comparados ao percentil cinquenta (P50) de acordo com o sexo e idade preconizados por Frisancho apud 448
___________________________________________________________ Cuppari (2005), e para idosos os resultados foram comparados ao percentil 50 de acordo com sexo e idade preconizados pelo National Health and Nutrition Examination survey 1988-1991 (NHANES III) apud Cuppari (2005), sendo calculado o percentual de adequao e realizada classificao segundo Blackburn e Thornton (1979, apud CUPPARI, 2005). Foi realizada a avaliao socioeconmica e clnica pelas prprias pesquisadoras atravs da consulta de dados do pronturio e por intermdio de entrevistas ao prprio paciente ou ao seu acompanhante quando o mesmo se encontrava impossibilitado de responder ao questionrio. Este questionrio foi elaborado pelas prprias pesquisadoras e continha questes de identificao do paciente (idade, estado civil, cidade onde reside, escolaridade, renda familiar, tipo de neoplasia, tipo de tratamento, tempo de diagnstico, tempo de hospedagem na Casa de Apoio), histria clnica pregressa, patologia associada e sinais e sintomas. Para a anlise dos dados foi utilizada a estatstica descritiva inferencial, sendo os resultados expressos atravs de grficos e tabelas. Para tabulao dos dados foi utilizado o programa Microsoft Excel 2003. Para avaliar a presena de associao entre IMC e sinais e sintomas e ASG-PPP e sinais e sintomas foi utilizado o teste do qui-quadrado, sendo considerada a associao quando p<0,05. O programa utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 11.0.
RESULTADOS E DISCUSSO
Foram avaliados 28 pacientes portadores de neoplasias com idade mdia de 63,4 13,21, variando de 38 a 91 anos. Destes, nove (32,14%) eram do sexo feminino e 19 eram (67,86%) do sexo masculino. Observou-se que 20 (71,4%), dos internos eram idosos, ou seja, com idade superior a 60 anos. Conforme estudos de Oliveira Jnior e Cesse (2005), o risco de morte por cncer aumenta gradativamente a partir da faixa etria dos 50 aos 59 anos, atingindo 71% na faixa etria dos 70 aos 79 anos, confirmando assim a prevalncia do cncer nesta populao. Da mesma forma Ulsenheimer et al. (2007), ao avaliarem pacientes oncolgicos, encontraram em seu estudo maior prevalncia na faixa etria de 60 a 69 anos. A caracterizao dos pacientes segundo dados pessoais e socioeconmicos est descrita na Tabela 1. Percebe-se predominncia, em relao ao estado civil, de pacientes casados, seguidos por pacientes vivos, bem como, em relao ao grau de escolaridade, percentual elevado de indivduos analfabetos seguidos por pacientes que concluram apenas o 449
___________________________________________________________ primrio. Quanto renda familiar percebe-se ntida prevalncia de pacientes com renda de um a trs salrios mnimos, seguidos por pacientes com renda familiar de at um salrio mnimo. Estudo divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) no ano de 2007 confirmou a relao existente entre o grau de escolaridade e renda. Com base nos dados da Pesquisa de Oramento Familiar, o levantamento mostrou que as famlias nas quais as pessoas de referncia (principal responsvel pelas despesas) tinha 11 anos ou mais de estudo a renda familiar era em mdia cinco vezes maior do que as famlias cuja pessoa de referncia tinha menos que um ano de estudo.
Tabela 1 - Caracterizao socioeconmica dos pacientes hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico em Ipatinga, MG, nos meses de novembro e dezembro 2008 e janeiro de 2009. Variveis Estado Civil Solteiro Casado Vivo(a) Escolaridade Analfabeto Primrio Fundamental Superior Renda Familiar Nenhuma At 1 salrio mnimo De 1 a 3 salrios mnimos De 3 a 5 salrios mnimos Mais que 5 salrios mnimos Total n 5 16 7 16 9 2 1 1 11 15 1 28 % 17,86 57,14 25 57,14 32,14 7,14 3,57 3,57 39,29 53,57 3,57 100
Em relao cidade onde os pacientes residem, h prevalncia de indivduos provenientes do interior do estado de Minas Gerais, uma vez que a norma da instituio onde foi realizada esta pesquisa tem por critrio hospedar apenas indivduos que residem fora do municpio de Ipatinga, MG, e que no possuem parentes na cidade. Quanto ao tipo de neoplasia os pacientes avaliados apresentaram sete localizaes diferentes, sendo os mais prevalentes os de cabea e pescoo, prstata e esfago (Figura 1). Mundialmente os cnceres de cabea e pescoo correspondem a 10% dos tumores malignos e aproximadamente 40% dos cnceres desta localizao ocorrem na cavidade oral (INCA, 2002). Neste sentido, estudo de Melo et al. (2006) realizado com pacientes portadores de cncer de cabea e pescoo confirmam estes achados relacionando-os a diferentes fatores 450
___________________________________________________________ de risco, sendo os principais o tabaco e o lcool, por estarem associados ao desenvolvimento de carcinomas de clulas escamosas na cavidade oral e faringe. Outros fatores de risco tambm poderiam ter efeitos especficos na incidncia deste tipo de cncer, como o caso da dieta e nutrio, fatores ocupacionais e ambientais, higiene e sade oral, susceptibilidade gentica e algumas viroses.
50
40 % Porcentagem 32,14% (9) 30 28,57% (8)
20
17,85% (5)
10
7,14%(2)
7,14%(2) 3,57%(1) 3,57%(1)
0 Cabea e Prstata Pescoo Esf ago Estmago Mama Pele Fgado
Figura 1- Frequncia de diferentes neoplasias em pacientes hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico em Ipatinga, MG, nos meses de novembro e dezembro 2008 e janeiro de 2009.
Em relao ao cncer de prstata, dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA, 2008), estimaram para o sexo masculino, 49 mil novos casos de cncer de prstata, superado apenas pelo cncer de pele no melanona (56 mil novos casos). Seguindo esta tendncia, os resultados obtidos de Oliveira Jnior e Cesse (2005) indicaram maiores taxas de incidncia do cncer de prstata, sendo este 4,5 vezes mais incidente entre os grupos etrios 50-59 anos e 60-69 anos, justificando alta prevalncia deste tipo de neoplasia encontrada no presente estudo. Segundo Monteiro et al. (2009) e o Inca (2008), o cncer de esfago considerado como a sexta causa de morte por cncer no mundo, sendo que as estimativas para o ano de 2008 foram de 10.550 novos casos no Brasil. A etiologia deste tipo de cncer envolve interao de diversos fatores de risco como: idade, histria familiar, ingesto de lcool, tabagismo, ingesto excessiva de erva mate, algumas afeces como esfago de Barret, 451
___________________________________________________________ estenoses custicas do esfago, exposio em longo prazo poeira de slica, hidrocarbonetos aromticos policclicos e metais (GUERRA et al., 2005; MONTEIRO et al., 2009). No presente estudo observou-se grande nmero de tabagistas, fato este que pode estar associado ao alto percentual de portadores de neoplasia de esfago. Em relao ao tempo de diagnstico, observa-se a prevalncia de pacientes que relataram tempo de diagnstico inferior a um ano (Figura 2). Estudo realizado por Ulsenheimer et al. (2007) com 18 pacientes portadores de neoplasias internados e ambulatoriais tambm evidenciou um alto ndice de tempo de diagnstico inferior a um ano, correspondendo a 77,77% da amostra estudada. Da mesma forma Monteiro et al. (2009) em um estudo retrospectivo realizado no municpio de Ipatinga, Minas Gerais, identificaram que em 58,6% dos pacientes investigados o diagnstico foi confirmado seis meses aps o aparecimento dos primeiros sintomas e, aps o diagnstico o tratamento foi institudo em at 30 dias em 90,8% dos casos.
80 70 % Porcentagem 60 50 40 30 20 10 0
78,56% (22)
14,28% (4) 7,14% (2)
< 12 meses
12 - 24 meses
> 24 meses
Figura 2 - Frequncia apresentada pelos pacientes hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico relacionada ao tempo de diagnstico de neoplasia em Ipatinga, MG, nos meses de novembro e dezembro 2008 e janeiro de 2009.
Na tabela 2 esto descritos o tipo de tratamento a que os pacientes foram submetidos, bem como a realizao de algum tipo de cirurgia em decorrncia do cncer e ainda a prevalncia de sinais e sintomas neste grupo estudado. No que tange aos tipos de tratamentos realizados, percebe-se predomnio elevado (78,57%) de pacientes em radioterapia. Destaca-se ainda, que muitos pacientes (71,43%) no realizaram nenhum mtodo cirrgico como forma 452
___________________________________________________________ de tratamento. Neste mesmo aspecto comparativo, Monteiro et al. (2009) avaliando pacientes em tratamento oncolgico encontraram baixo percentual de tratamento cirrgico (1,9%), uma menor parcela em quimioterapia (38,3%) e quase totalidade dos pacientes submetidos radioterapia (98,1%).
Tabela 2 - Tipo de tratamento e realizao de cirurgias em decorrncia do tratamento entre os pacientes hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico em Ipatinga/MG, nov./dez.2008 e jan. 2009. Variveis n % Tipo de tratamento Radioterapia 22 78,57 Quimioterapia 1 3,57 Radioterapia e quimioterapia 5 17,86 Realizao de cirurgia decorrente do tratamento Sim 8 28,57 No 20 71,43
Contradizendo tais resultados, Melo et al. (2006) em estudo composto por 16 pacientes submetidos Terapia Nutricional Enteral e em tratamento oncolgico, verificaram que dentre estes, 81% apresentaram a cirurgia como tratamento primrio, enquanto 19% estavam em tratamento radioterpico. Corroborando com Melo et al. (2006) e Dias et al. (2006) ao estudarem 20 pacientes em tratamento quimioterpico encontraram que cerca de 50% da amostra havia realizado algum tipo de cirurgia como forma de tratamento oncolgico. Segundo Mahan e Scott-Stump (2004) e Oliveira et al. (2007), o tratamento antineoplsico pode resultar em efeitos colaterais que afetam o estado nutricional dos pacientes por interferir na funo do rgo onde est localizado. As cirurgias podem resultar em dor local, dificuldade de mastigao e deglutio, jejum prolongado, fstulas, infeco da ferida operatria, entre outros. A quimioterapia pode levar a mucosite, nuseas, vmitos, estomatites, fadiga, aumentando a susceptibilidade infeco, contribuindo para piora do estado nutricional. A radioterapia, dependendo da regio irradiada, pode ocasionar efeitos colaterais agudos ou tardios. A combinao de radioterapia e quimioterapia pode aumentar significativamente estes efeitos. Pacientes que apresentam cncer de cabea e pescoo e utilizam a radioterapia como tratamento so atingidos de forma muito agressiva, podendo ocasionar efeitos colaterais severos, como mucosite, xerostomia e necrose do tecido mole. Podem tambm ser sintomas do impacto nutricional da radioterapia do trax a azia e esofagite aguda caracterizada por
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___________________________________________________________ disfagia e odinofagia, sendo estes diretamente relacionados diminuio de ingesto alimentar (LOPES et al., 2006). Ao se avaliar o tipo de tratamento a que os pacientes foram submetidos e a realizao ou no de cirurgia em decorrncia do cncer, observou-se que dos oito pacientes que realizaram algum tipo de cirurgia, seis (75%) se encontraram apenas em radioterapia; 1 (12,5%) apenas em quimioterapia e um (12,5%) em quimioterapia e radioterapia. Em oposio aos resultados obtidos neste estudo, Ulsenheimer et al. (2007) ao avaliarem a associao entre os tipos de tratamento e a realizao de cirurgias, encontraram maior percentual de pacientes submetidos cirurgia e quimioterapia (38,89%), seguidos por aqueles submetidos cirurgia, radioterapia e quimioterapia (22,22%) e um menor percentual de submetidos somente cirurgia e radioterapia (11,11%). Em relao aos sinais e sintomas, percebeu-se que 53,57% dos pacientes apresentavam alguns dos seguintes sintomas: alterao de paladar ou ageusia, perda de peso, constipao, disfagia, xerostomia, nuseas, anorexia e odinofagia e outros (Tabela 3).
Tabela 3 - Sinais e sintomas apresentados pelos pacientes hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico em Ipatinga/MG, nov./dez.2008 e jan. 2009, em decorrncia do tratamento. N % Sinais e sintomas Sem problemas com a alimentao 13 46,43 Disgeusia 9 32,14 Perda de peso 9 32,14 Constipao 8 28,57 Disfagia 6 21,43 Xerostomia 6 21,43 Nuseas 5 17,86 Inapetncia 5 17,86 Ganho de peso 4 14,28 Odinofagia 4 14,28 Aumento da ingesto alimentar 2 7,14 Dificuldade de mastigao 2 7,14 Dor na boca 2 7,14 Mucosite 2 7,14 Distenso abdominal 1 3,57 Flatulncia 1 3,57 Vmitos 1 3,57 Cheiro da comida incomoda 1 3,57 Saciedade precoce 1 3,57
Dias et al. (2006) ao estudarem o grau de interferncia dos sintomas gastrintestinais no estado nutricional do paciente oncolgico, verificaram que 70% dos pacientes apresentaram de forma exclusiva ou associada, os sintomas: constipao, vmitos, nuseas, diarreia, 454
___________________________________________________________ anorexia, mucosite e desconforto abdominal. Em 50% destes, evidenciou-se a diminuio da ingesto alimentar, e em 60% alterao do paladar. Segundo Novaes e Pantaleo (2004), o tratamento antineoplsico est associado com sequelas agudas e tardias que afetam o estado nutricional. Estas podem estar associadas com a alterao de paladar, diminuio de apetite, anorexia e perda de peso, alm de outros efeitos colaterais como nuseas, vmitos, dor abdominal e m absoro. Ao avaliar a associao entre o IMC e a ASG-PPP com os sinais e sintomas evidenciou-se a associao apenas com a perda de peso (p<0,05). Para os sinais e sintomas como: ageusia, constipao, disfagia, xerostomia, nuseas, anorexia, no foi encontrada associao com o estado nutricional (p>0,05). Apesar de, neste estudo esta associao no ter sido demonstrada vale ressaltar que a presena de sinais e sintomas nos pacientes oncolgicos pode interferir com a ingesto, absoro de nutrientes, podendo inclusive aumentar o risco de desnutrio (DIAS et al., 2006). Jamnik et al. (1998) afirmaram que a perda de peso nos pacientes com cncer tem etiologia multifatorial, citando como possveis causas o aumento do consumo de energia, anorexia secundria a alterao do paladar e ainda a resistncia terapia. Neste sentido, o trabalho de Gevaerd et al. (2008) realizado com 95 pacientes oncolgicos em terapia nutricional enteral evidenciou perda de peso em 52,64% destes. A perda de peso tambm foi evidenciada por Dias et al. (2006) em 55 % dos estudados, em uma amostra composta por 20 pacientes portadores de neoplasias em tratamento quimioterpico. Os resultados da Avaliao Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) esto expressos na Figura 3, evidenciando alto percentual de desnutrio, representando cerca de 57,15%, quando somados o risco de desnutrio e severamente desnutrido. Corroborando estes resultados, Nascimento et al. (2006) ao analisarem prospectivamente 150 portadores de cncer encontraram percentual de desnutrio segundo a ASG-PPP na ordem de 46 % e no estudo de Ulsenheimer et al. (2007) 50% de pacientes foram classificados como desnutridos. Quanto anlise do IMC, observou-se maior prevalncia na amostra estudada de pacientes eutrficos, contudo percentuais relevantes de baixo peso e excesso de peso tambm foram encontrados (Figura 4). Estudo realizado por Gevaerd et al. (2008), com 95 pacientes em duas etapas distintas, evidenciou de acordo com IMC um elevado percentual de indivduos eutrficos, sendo na primeira avaliao 60% destes e em um segundo momento percentual de
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___________________________________________________________ 48,42%. Nota-se que mesmo havendo uma queda significativa no nmero de indivduos eutrficos, ainda h predomnio destes em relao ao baixo e excesso de peso.
50 42,86% (12) 40 % Porcentagem 30 20 10 0 Eutrofia
42,86% (12)
14,29% (4)
Risco de Desnutrio
Severamente Desnutrido
Figura 3 - Classificao do estado nutricional de pacientes hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico por meio da Avaliao Subjetiva Global do Estado Nutricional Produzida Pelo Paciente.
Ao comparar os dados obtidos neste estudo para a ASG-PPP com os do IMC, percebeu-se diferena entre os percentuais de desnutrio. Fato este semelhante ao estudo apresentado por Nascimento et al. (2006) que revelou para o IMC, 22% de desnutrio e 46% para ASG-PPP e ainda por Santoso et al. (2004, apud Nascimento et al., 2006) mostrando que apenas 9% dos pacientes apresentaram desnutrio quando o IMC foi utilizado versus 80% com o uso da ASG-PPP. Observa-se que a ASG-PPP um bom preditor de desnutrio devido a sua maior sensibilidade e que o IMC pode subestimar o percentual de pacientes desnutridos.
50 % Porcentagem
40 28,57%(9) 30
35,71% (10) 28,57% (9)
20
10
0 Baixo Pes o Eutrofia Exces s o de Pes o
Figura 4 - Classificao do estado nutricional de pelos pacientes hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico por meio do ndice de Massa Corporal.
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___________________________________________________________ No presente estudo foram tambm utilizados a PCT, a CB e a CMB para a avaliao do estado nutricional dos pacientes como demonstrado na Figura 5. Destaca-se o elevado percentual encontrado nos diferentes indicadores antropomtricos para desnutrio, sendo maior ndice apresentado pela CMB. Para classificao de eutrofia foram encontrados maiores valores para CB e CMB em contraposio ao baixo percentual para PCT. Ao avaliar excesso de peso entre PCT e CB, visto que a CMB no avalia ndice de obesidade, percebe-se significativo percentual para PCT. Contrariamente a estes achados, Ulsenheimer et al. (2007) encontraram percentual para desnutrio segundo os mesmo indicadores de 66,67% para PCT, 38,89% para CB, e 16,67% para CMB. Destaca-se como efeito comparativo a significativa diferena para CMB, sendo esta de 51,19%. Conforme Ikemori et al. (2003), apenas o peso corporal no indica claramente o seguimento corporal afetado, e por meio das pregas e circunferncias possvel verificar a quantidade de reserva muscular e adiposa. Sugere-se assim, a CB por representar o somatrio do tecido sseo, muscular e adiposo, a PCT, por indicar as reservas e/ou o comprometimento do tecido adiposo e a CMB, por avaliar a quantidade e/ou grau de depleo da reserva muscular.
70 60 % Percentagem 50 40 30 20 57,15%
67,86% PCT 53,58% CB CMB
35,71% 32,14%
35,71%
10,71% 10 0 Desnutriao Eutrofia Excesso de peso 7,14%
Figura 5 - Classificao do estado nutricional de pacientes hospedados na Casa de Apoio ao Paciente Oncolgico por meio da Prega Cutnea Tricipital, Circunferncia do Brao e Circunferncia Muscular do Brao.
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___________________________________________________________ Os pacientes com cncer apresentam elevao na taxa metablica basal (TMB). A TMB dos pacientes com tumores em fases iniciais praticamente similar dos pacientes sem cncer, entretanto, nos pacientes com doena mais avanada, essa taxa encontra-se elevada em cerca de 10%, fato este que contribui em perda de reserva energtica. Observa-se tambm, em pacientes portadores de neoplasias, o aumento do turn over de protenas de todo organismo, associado ao aumento na taxa catablica basal de protenas musculares. Os mecanismos envolvidos apresentam mobilizao das protenas muscoloesquelticas, com efluxo de aminocidos dos locais de armazenamento perifrico para o fgado e aumento na excreo de nitrognio urinrio. Tal fato decorre do aumento na atividade das enzimas envolvidas na degradao protica associada diminuio na atividade das enzimas envolvidas na sntese, levando a balano nitrogenado negativo (JAMINIK et al., 1998; IKEMORI et al., 2003). O dficit do estado nutricional, principalmente quando evidenciado pela perda de massa corporal magra, est associado ao aumento no tempo de hospitalizao e na morbimortalidade. Tal associao decorre do fato de que um aumento percentual na perda de massa magra est diretamente associado ao aumento de fatores de co-morbidade. Entre eles, reduo da imunidade, com aumento de infeces, prejuzos nos processos de cicatrizao, fraqueza muscular (ULSENHEIMER et al., 2007). Assim, ainda no existe mtodo de avaliao nutricional considerado padro ouro" em razo de suas limitaes e influncias de fatores independentes do estado nutricional, justificando assim, a necessidade de uma investigao mais completa do estado nutricional do paciente com cncer (DIAS et al., 2006).
CONCLUSO
Diante da falta de um mtodo que possa ser considerado padro ouro na avaliao nutricional, a utilizao da ASG-PPP tem se mostrado boa opo, principalmente em pacientes oncolgicos, nos quais se deseja avaliar realmente a presena de risco nutricional, uma vez que esta considera a perda de peso, a ingesto alimentar, os sintomas que podem prejudicar esta ingesto, a capacidade fsica e funcional, entre outros. A complementao da ASG-PPP com outros mtodos de avaliao nutricional, como o IMC, circunferncias e pregas cutneas sugerida, por considerar que apenas um mtodo no 458
___________________________________________________________ possui sensibilidade adequada para avaliar corretamente o estado nutricional. Neste contexto um correto diagnstico nutricional contribui para intervenes mais adequadas s necessidades do paciente oncolgico, promovendo assim, uma melhor qualidade de vida. REFERNCIAS
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Recebido em: 26/06/2009 Revisado em: 30/09/2009 Aprovado em: 02/12/2009
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___________________________________________________________ PERFIL NUTRICIONAL DE PACIENTES PORTADORES DE NEOPLASIAS SEGUNDO DIFERENTES INDICADORES

NUTRITIONAL PROFILE OF PATIENTS WITH NEOPLASMS ACCORDING TO DIFFERENT INDICATORS

40 % Porcentagem 32,14% (9) 30 28,57% (8)

7,14%(2) 3,57%(1) 3,57%(1)

0 Cabea e Prstata Pescoo Esf ago Estmago Mama Pele Fgado

14,28% (4) 7,14% (2)

50 42,86% (12) 40 % Porcentagem 30 20 10 0 Eutrofia

35,71% (10) 28,57% (9)

0 Baixo Pes o Eutrofia Exces s o de Pes o

67,86% PCT 53,58% CB CMB

10,71% 10 0 Desnutriao Eutrofia Excesso de peso 7,14%

Recebido em: 26/06/2009 Revisado em: 30/09/2009 Aprovado em: 02/12/2009

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